重症急性胰腺炎的手术时机和手术方法选择-医学教育网-青年人
临床医学专科
医学影像及其他
您现在的位置：&&>>&&>>&&>>&&>>&&>>&正文
重症急性胰腺炎的手术时机和手术方法选择
来源：青年人()&更新时间： 16:22:19 &【字体： 】
　摘要：目的　探讨治疗重症急性胰腺炎(SAP)的手术时机和手术方法。方法　分析78例SAP患者的临床资料。结果　手术治疗67例。经腹腔穿刺抽出血性腹水的患者按双盲法随机分为两组：单纯腹腔置管术组(35例)。经腹壁向腹腔内置管，手术后采用闭式灌洗。35例中4例手术后因成人型呼吸窘迫征(ARDS)死亡，31例存活，其中6例出现假性囊肿；改良手术组(32例)。行胆囊切除、胆总管探查、空肠造瘘及大网膜切除术，手术中尽可能不干扰胰腺。32例患者全部存活，均未行第2次手术，无假性囊肿形成。非手术治疗11例，经腹腔穿刺未抽出明显腹水者，采用保守治疗，全部存活。结论　当SAP患者腹腔穿刺抽出血性腹水(不论颜色深浅)就应该及时手术，手术尽可能不干扰胰腺，保持胰腺的完整性。　　关键词：胰腺炎/诊断；胰腺炎/外科学；胰腺炎/并发症；急性病　　中图分类号：R576；R657.5　　文献标识码：A　　文章编号：00)03-0206-04
The timing and procedure of operation for severe acute pancreatitis
WANG Xun-shi,JIN Wei-dong,ZHANG Zhao-lin,CAI Xun,CAO Ting-jia,CAO Jun,FENG Min-ling(Department of General Surgery,Wuhan General Hospital of PLA,Wuhan 430070,China)
　　Abstract:Objective　To study the timing and procedure of operation for severe acute pancreatitis(SAP).Methods　The clinical data of 78 cases of SAP was analysed retrospectively.Results　(1) Surgical treatment:67 cases with abdominal blood liquid were randomly divided into two groups:(a) simple abdominal dranage groups:35 patients.They were lavaged from the tubes.Four patients with ARDS were dead after operations, (b) modified operation group:32 patients.The operation consisted of cholecystectomy,choledochostomy,jejunostomy and gre the pancreas was not operated.All of the patients survived.(2) No-operation group:11 patients without any liquid in abdomen were treated with non-operation treatment.All of the 11 patients survived.Conclusions　The surgical treatment should be performed on the SAP patient with abdominal blood liquid,but the pancreas should not be operated to keep the integrity of pancreas.　　Key words：PANCREATITIS/PANCREATITIS/surg；PANCREATITIS/compl；ACUTE DISEASE　　CLC number： R576；R657.5　　　Document code： A
　　　重症急性胰腺炎(SAP)的手术时机和手术方法，一直是普通外科争论的热点［1］。目前认为SAP不宜早期手术，因为手术并不能阻止病情发展，同时手术创伤还可加重患者病情，使多数患者不能度过休克期。然而何　时手术、选择何种手术等尚无定论。1992年7月～1999年8月，　我们对78例SAP患者的手术时机和手术方式进行了探讨。在较为正确地掌握治疗SAP的手术时机和手术方式后，取得良好效果，报告如下。1　临床资料1.1　一般资料　　男35例，女43例。年龄27～68岁，中位年龄48岁。78例均符合国内1991年制订的SAP临床诊断及分级标准［2］。1.2　治疗方法1.2.1　手术治疗　78例中67例经腹腔穿刺抽出血性腹水的患者按双盲法随机分为2组：　　(1)单纯腹腔置管术组　35例。从发病到手术平均时间约22.41h±6.62h，经腹壁向腹腔内置管，手术后采用闭式灌洗［3，4］。　　(2)改良手术组　32例。其中25例经腹腔穿刺抽出血性腹水时行急诊剖腹手术。从发病到手术平均时间为27.56h±5.37h；另外7例在手术前并未确诊，术中见胰腺发黑、质硬、大网膜上有大量钙化而诊断为SAP。手术为经右侧腹直肌切口进腹，行胆囊切除、胆总管探查、空肠造瘘及大网膜切除术，但不对胰腺作任何处理，尽可能不骚扰胰腺，术中分别于胰腺下缘和盆腔内放置双套引流管各1根，从腹壁另造口穿出，术后治疗同单纯腹腔置管术组［3，4］。手术后采用高渗液体行腹腔灌洗［3］，以及营养治疗和抗感染治疗。1.2.2　非手术治疗　11例。为经腹腔穿刺未抽出血性腹水者，但B超及CT检查均提示胰腺肿大、周围有少量渗出。本组主要采用禁食、抑制胰腺分泌及抗感染等原则治疗。2　结　果2.1　手术治疗2.1.1　单纯腹腔置管术组　35例中4例在术后因成人型呼吸窘迫征(ARDS)死亡；31例存活，其中6例出现假性囊肿，后行手术治愈。腹腔灌洗平均6.2d±2.3d(附表)。2.1.2　改良手术组　32例全部存活。手术后第3～4d经双套管灌洗后，引出液由暗红色或黑色逐渐转清，腹腔灌洗平均5.7d±1.6d。均无腹腔内感染发生，双套管内无坏死组织排除。全部患者均未行第2次手术，无假性囊肿形成(附表)。　　该两组患者均在手术后第10～14d开始进食流质或经空肠造瘘管注入流质饮食。7例术后第15～18d CT或B超检查示胰腺水肿消退，形态结构趋于正常。
附表　手术治疗2组术后情况比较
假性囊肿形成(例)
腹腔灌洗(±s天)
腹腔置管组
改良手术组
　　注：L 与改良手术组及非手术组比P&0.05　2.2　非手术治疗　　11例。全部患者存活，未发生任何并发症，平均住院时间为21.57d±4.72d。3　讨　论　　大量研究表明［1］，保守治疗，延期手术、单纯腹腔引流，可以明显提高SAP患者的存活率，认为SAP不宜早期手术，但如保守治疗无效应及时手术。另外以往在手术治疗SAP时，均采取切开胰腺被膜，广泛游离胰腺及周围组织，甚至切除部分胰腺，并进行栽葱式引流，如果1次不行有时还需多次手术［5～7］。然而其结果并不理想，手术后死亡率仍然很高［8］。我们认为，目前在手术治疗SAP时存在两个误区：一是手术时间难以确定，二是手术方式不太合理。　　目前大多数学者认为SAP早期不宜手术，即使从腹腔内抽出血性腹水也不手术；但当保守治疗无效，患者出现发热、血压下降，或者在CT，B超定位下，通过细针穿刺，抽出脓液时，就应及时手术［9］。然而，其手术时机十分含糊，且很难实现。SAP患者经受着原发病的第1次打击，在保守治疗过程中出现严重休克，或者从腹腔内抽出脓液，表明此时患者病情异常危重，体质异常虚弱，如果在这个时候再行手术，必然使患者经受手术创伤的第2次打击，可能加速SAP患者死亡。我们认为，对于SAP及时住院的患者，经腹腔穿刺抽出多量血性或啤酒样浑浊腹水时，无论在发病后多久(数小时至数天)均应该及时手术［10］。因为腹腔内的大量腹水表明胰腺出血坏死严重，坏死因子已遍及腹腔，如果不及时清除，腹腔内的大量血性腹水大多不会自行吸引，同时也是造成腹腔内严重感染的重要因素［3］。此时任何保守治疗都无济于事。如果腹腔穿刺阴性，不论CT或B超的检查显示胰腺损害的程度如何，都可行保守治疗，这表明胰腺坏死因子仅局限在胰腺周围和小网膜囊内。本组资料显示，11例患者B超或CT检查提示，胰腺肿大、周围有少量渗出，但腹腔穿刺未抽出明显腹水，全部经保守治疗痊愈。经腹腔穿刺抽出血性腹水的67例中，在及时置管灌洗或手术清除腹腔内毒素后，仅有4例死亡，63例存活。死亡者全为单纯置管者，这可能与单纯置管灌洗清除腹腔内毒素不彻底有关。　　SAP的手术方式是决定患者术后是否存活以及有无并发症的关键。传统的手术方式均对胰腺产生大规模干扰，包括胰腺被膜广泛切开，充分游离胰腺及周围组织，甚至切除部分胰腺，以期达到使肿胀的胰腺减压或清除坏死胰腺的目的。近年的文献报道［1，5～9］也未离开这一原则。殊不知附着于胰腺表面的胰腺被膜和后腹膜，在维持胰腺正常形态结构，阻止激活的酶原从胰腺细胞中大量释放起着重要作用；广泛干扰胰腺，甚至切除部分胰腺，使胰腺完整性遭到严重破坏，被激活的胰酶和胰酶坏死因子大量释放，必然会加重病情，造成手术后严重感染，使有自愈功能的胰腺恢复困难，手术后患者往往难以渡过感染关，腹腔内的坏死组织常常需要多次开腹清除、引流，而这样的结果往往使患者难以承受，最终死亡［3，8］。因此，我们认为，无论在任何时期、不论在肉眼观胰腺发生怎样的充血、水肿，甚至发黑(但无腐肉状组织或脓肿形成)，都不要轻易干扰胰腺，更不要对胰腺本身进行规则性或不规则性切除［3］。这是因为：①已有资料表明，胰腺的微循环障碍是急性胰腺炎的始动因素。胰腺缺血，组织灌流不足先于动脉血压下降和心输出量减少，同时也不会因周围循环的改善而增加，因此有效的组织灌流在胰腺恢复上起着极其重要的作用［11］。传统的手术将胰腺被膜广泛切开，胰腺周围组织充分松解，本意是想胰腺减压，达到减少胰腺坏死的目的，而实际上加重了胰腺缺血，病理胰腺的血循环进一步减少，从而加重了胰腺炎的发展，使患者处于难以恢复的境地。本组资料表明，采取不干扰胰腺的手术方式，患者全部存活；②手术切除表面“坏死”的胰腺，不能阻止腺腺炎的发展。目前已证明，在SAP的初期，肉眼难以辨别胰腺是否真正坏死，因此行规则性或不规则性切除胰腺，只能加重病情［12］；③对胰腺大范围干扰是手术后发生严重感染的根本原因。传统的大规模干扰胰腺的手术方法，不仅破坏了胰腺的完整结构，使有自愈能力的胰腺难以修复，同时也成为肠道细菌移行的场所，造成手术后胰腺进一步缺血，坏死，腹腔内严重感染，因此在第1次手术后患者往往需要多次手术，而再次手术使患者的死亡率达到40%～100%［8］。　　我们认为，对于胆源性SAP的合理手术方式应该是：①彻底清除腹腔内的血性腹水；②切除有或无钙化斑的大网膜，减少手术后潜在感染的因素；③切除胆囊，行T管引流，消除发生胆源性胰腺炎的始动因素；④行空肠造瘘，便于手术后早日行肠道内营养，避免食物经胃后刺激胰腺分泌；⑤不论术中发现胰腺有任何改变，如充血、水肿，甚至发黑，都不要处理胰腺，不要切开胰被膜，松解胰腺周围组织，更不要切除胰腺，仅在胰腺下缘放置双套管，便于术后的局部高渗灌洗；⑥盆腔内放置引流管，便于引流术中腹腔内的残余积液。而对于非胆源性SAP的患者，可以不做胆囊切除，不行总胆管探查。本组资料显示，经过这样的处理，患者未发生腹腔内严重感染，即使SAP的发展过程改变为休克期和恢复期，均未行第2次手术，胰腺局部灌洗时间平均为5.7d±1.6d，肠道功能在第4～5d恢复。　　SAP的治疗一直是普通外科的难题，多年来尚无突破。造成这一现象的根本原因在于手术者难以掌握治疗SAP的手术时机及合理方法。我们认为，SAP的手术时机是：无论何时只要腹腔内抽出血性腹水(不论腹水颜色的深浅)就应及时手术；手术时无论采用何种术式，都应该尽可能不干扰胰腺，以保持胰腺的完整性。这样可以大大提高SAP患者的治愈率。
作者简介：汪训实(1957-)，男，湖北武汉人，广州军区武汉总医院副主任医师，硕士，从事胰腺炎及胰腺肿瘤方面的研究。汪训实(广州军区武汉总医院普外科，湖北　武汉　430070)金炜东(广州军区武汉总医院普外科，湖北　武汉　430070)张兆林(广州军区武汉总医院普外科，湖北　武汉　430070)蔡逊(广州军区武汉总医院普外科，湖北　武汉　430070)曹庭嘉(广州军区武汉总医院普外科，湖北　武汉　430070)曹钧(广州军区武汉总医院普外科，湖北　武汉　430070)冯敏灵(广州军区武汉总医院普外科，湖北　武汉　430070)
参考文献：
［1］田雨霖.急性胰腺炎重度判定标准及预后估计［J］.实用外科杂志，)：619-620.［2］中华医学会外科学会胰腺外科学会.重症胰腺炎临床诊断标准及分级标准［J］.中华外科杂志，)：496-497.［3］汪训实，张兆林，汤聪，等.保持完整的胰腺被膜治疗早期重症胰腺炎［J］.中华肝胆外科杂志，1999，(1)：137-138.［4］蔡逊，张兆林，汪训实.简易闭式腹腔灌洗在SAP的早期应用［J］.肝胆胰外科杂志，)：243-228.［5］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，95.［6］Beger HG.Surgical management of nerotizing pancreatitis［J］.Sug Clin North Am,):529-550.［7］Becker H,Heise JW.Acute pancreatitis:chirurgische intervention-indikation und verfahrensweise［J］.Deutsche Medizin,):13-15.［8］Bosscha K,Hulstaert PT,Hennimpman A,et al.Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis results of open management of the abdomen and “Planned” reoperation［J］.J Am Coll Surg,):255-262.［9］黄筵庭，刑墨儒.急性坏死性胰腺炎手术指征和手术时机［J］.中华外科杂志，)：291-203.［10］汪训实.重症胰腺炎：如何掌握手术指征和手术时机［J］.中国医学论坛报，)：7.［11］周总光，张肇达，严律南.胰腺微循环障碍与急性坏死性胰腺炎［J］.国外医学外科学分册，)：201-203.［12］黄筵庭，杨尹然.关于急性胰腺炎分类的一些问题［J］.中华外科杂志，)：135-137.
收稿日期：
修订日期：
&&&&责任编辑：想飞&
上一篇文章： 下一篇文章：
【字体： 】【】【】【】【】【】
┊ 热线:029- 传真:029-
投诉意见,或24小时QQ热线：. Copyright & 2005- All Rights Reserved 陕ICP备百度拇指医生
&&&普通咨询
您的网络环境存在异常，
请输入验证码
验证码输入错误，请重新输入重症急性胰腺炎的临床表现是患者非常关心的问题，只有了解了该病的症状才能在治疗中做到对症治疗，重症急性胰腺炎在临床上常表现为急性上腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，下面请胰腺炎网为大家做详细介绍。
　　重症急性胰腺炎的临床表现和实验室检查有以下异常：
　　1、腹痛
　　腹痛是重症急性胰腺炎的主要临床表现之一，持续时间较长，如有渗出液扩散人腹腔内可致全腹痛。但有少数病人，尤其是年老体弱者可无腹痛或仅有轻微腹痛，对于这种无痛性重症急性胰腺炎应特别警惕，很容易漏诊。
　　2、呼吸异常
　　重症急性胰腺炎的早期可有呼吸加快，但无明显痛苦，胸部体征不多，易被忽视。如治疗不及时，可发展为急性呼吸窘迫综合征。
　　3、神志改变
　　重症急性胰腺炎可并发胰性脑病，表现为反应迟钝、谵妄，甚至昏迷。
　　4、呼吸异常
　　重症急性胰腺炎的早期可有呼吸加快，但无明显痛苦，胸部体征不多，易被忽视。如治疗不及时，可发展为急性呼吸窘迫综合征。
　　5、神志改变
　　重症急性胰腺炎可并发胰性脑病，表现为反应迟钝、谵妄，甚至昏迷。
　　6、黄疸
　　如黄疸呈进行性加重，又不能以急性胆管炎等胆道疾病来解释时，应考虑有重症急性胰腺炎的可能。
　　7、休克
　　重症急性胰腺炎常有程度不同的低血压或休克，休克既可逐渐出现，也可突然发生，甚至在夜间发生胰源性猝死，或突然发生休克而死亡。部分病人可有心律不齐、心肌损害、心力衰竭等。
　　8、高热
　　在急性胰腺炎感染期，由于胰腺组织坏死，加之并发感染或形成胰腺脓肿，病人多有寒战、高热，进而演变为败血症或霉菌感染。
　　9、消化道出血
　　重症急性胰腺炎可并发呕血或便血。上消化道出血多由于急性胃黏膜病变或胃黏膜下多发性脓肿所致;下消化道出血多为胰腺坏死穿透横结肠所致。
　　10、腹水
　　合并腹水者几乎全为重症急性胰腺炎，腹水呈血性或脓性，腹水中的淀粉酶常升高。
　　11、皮肤黏膜出血
　　重症急性胰腺炎病人的血液可呈高凝状态，皮肤黏膜有出血倾向，并常有血栓形成和局部循环障碍，严重者可出现弥散性血管内凝血(DIC)。
　　12、脐周及腰部皮肤表现
　　部分病人的脐周或腰部皮肤可出现蓝紫色斑，提示腹腔内有出血坏死及血性腹水。脐周出现蓝紫色斑者称为Cullen征，腰部皮肤出现蓝紫色斑者则称为Grey-Tumer征。
　　13、B超
　　B超检查可发现胰腺明显肿大、边缘模糊、不规则、回声增强、不均匀等异常，胰腺中还可有小片状低回声区或无回声区。
　　14、CT
　　CT检查是诊断重症急性胰腺炎的重要手段，准确率可达70%~80%，可显示胰腺和胰腺后的图像。重症急性胰腺炎可见肾周围区消失、网膜囊和网膜脂肪变性、密度增厚、胸腔积液、腹水等病变。
　　15、血清正铁血红蛋白( MHA)
　　当腹腔内有游离血液存在时，MHA可呈现阳性，这有助于重症急性胰腺炎的诊断。但应注意的是，坏死性出血性肠炎、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管阻塞时也可以出现MHA阳性，应注意加以鉴别。
　　16、腹部X线平片
　　如有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻，常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在。前者称为警哨肠曲征，后者称为结肠切割征，多与重症急性胰腺炎有关。
　　17、血、尿淀粉酶
　　一般急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶均升高，若在升高的基础上又突然明显降低，则提示预后不良。此外，尚有10%的病人在整个病程中血清淀粉酶始终正常。当病情严重程度与淀粉酶升高幅度不成正比时，应给予重视并采取相应处理。
　　重症急性胰腺炎的临床表现已经为您一一介绍了，希望对您有所帮助，提醒，重症急性胰腺炎多是由于酗酒和暴饮暴食引起，因此，大家特别是男性一定不要酗酒，不暴饮暴食，养成良好的饮食习惯，预防重症急性胰腺炎的发生。
如果本文帮到了您，请分享到朋友圈或推荐给好友！
关于 临床表现 重症急性胰腺炎 的更多资讯}