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7?1&&四肢关节伤筋
7?1?1&&肩部伤筋
肩部是上肢运动的基础，它包括由肩胛骨、锁骨和肱骨通过韧带、关节囊和肌肉相互连接而形成的四个关节：肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸壁关节（图7-1）。 【解剖生理】
⑴&&肩部关节
①&肩肱关节：由肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的球窝关节，因肱骨头的面积远远地大于关节盂的面积，且韧带薄弱、关节囊松弛，故肩肱关节是renti中运动范围最大、最灵活的关节。
关节盂为一上窄下宽的长圆形凹面，向前下外倾斜，盂面上被覆一层中心薄、边缘厚的玻璃样软骨，盂缘被纤维软骨环即关节盂唇所围绕（图7-2）。在儿童盂唇和盂缘之间界线不明显，盂唇边缘和关节囊紧密联接；在cheng年人盂唇和盂缘之间界线明显，其形态和结构如半月软骨。分别为肱二头肌长头及肱三头肌长头附丽处。关节盂唇加深关节盂凹，有保持关节稳定的功能。当关节盂缘塌陷或缺损和关节盂唇前缘撕裂为造成习惯性肩脱位的原因。
肱骨头为半圆形的关节面，向后、上、内倾斜，仅以部分的关节面与关节盂接触（图7-3)&,&故极不稳定。肱骨大结节朝向外侧，构成结节间沟的外壁，小结节朝向前侧，成为结节间沟的内壁。肱二头肌的长健、经过结节间沟，并随着关节活动而上下滑行。成年至45&岁以后，由于骨质增生，结节间沟变窄常可继发肱二头肌健鞘炎。此外外伤、炎症，固定等因素可导致肱二头肌长腱粘连，从而影响肩关节活动。大结节骨折移位，冈上肌腱炎或肩峰下滑囊炎均为造成肩肱关节外展活动受限的原因。&&
肩肱关节囊的纤维组织构成的松弛的囊壁，环绕在关节的周围[图7-4（1）]。关节囊的后壁起始于关节盂唇和关节盂缘。远端止于肱骨解剖颈。前壁起始部依滑膜隐窝的有无而异。有隐窝者，其起点远离关节面；无隐窝者，关节囊起于关节盂唇、盂缘及附近骨质。关节囊远端的最高平面抵止于肱骨解剖颈的上缘，最低平面止于肱骨干骨膜。关节囊的内面衬以滑膜，向下沿肱骨解剖颈反折至肱骨头软骨面的周围。关节囊前部的滑膜松弛，滑膜沿着肩胛颈的前部伸延至喙突根部形成滑膜隐窝。在结节间沟内，滑膜向下延展，并沿肱二头肌健向上反转[图7-4（2）］。肩内收时关节囊成皱襞状，外展时皱襞逐渐减少以至消失。关节囊的上部被坚强有力的键袖加强。
肩关节滑液囊，有肩峰下滑液囊，肩胛下肌滑液囊，胸大肌、背阔肌和大圆肌肌腱止于肱骨结节间沟两侧的滑液囊，喙突下滑液囊，前锯肌下滑液囊等。其中肩峰下滑液囊有较大的临床意义（图7-5）。此囊紧密连于肱骨大结节和肌腱袖的上外侧，其项部与肩峰和喙肩韧带下面相接。肩部周围的肌肉有内外两层，外层为三角肌和大圆肌，内层为肌腱袖。肩峰下滑囊位于此两层组织之间，保证肱骨大结节顺利地通过肩峰下进行外展活正常肩峰下滑液囊与肩关节之间有肩袖相通，腱袖完全破裂时二者相互贯通。
肩肱关节的韧带主要有喙肩韧带、盂肱韧带、喙肱韧带。喙肩韧带是肩关节上部的屏障，以广阔的基底起于喙突外缘，逐渐变窄，在肩锁关节的前部止于肩峰的内缘（图7-6），把肩峰下滑囊与肩锁关节分开。上臂抬高时，肱骨大结节位于喙肩弓（喙肩韧带与肩峰）的下部，成为肱骨头外展的支点。喙肩弓下部的滑囊和附近疏松结缔组织，有利于浅深两层肌肉的滑动。切除此韧带后对肩关节活动影响不大。
盂肱韧带为关节囊前壁的增厚部。起于肱骨解剖颈的前下部，向上、内止于关节盂上结节和关节盂唇。分为盂肱上、中、下三个韧带（图7-7)，该韧带位于关节囊的内面，有限制关节外旋的功能。其中以盂中韧带最为重要，如此韧带缺如，则关节囊的前壁薄弱易发生关节脱位。
喙肱韧带起于肩胛骨喙突的外缘，向前下部发出，在冈上肌与肩胛下肌之间与关节囊同止于肱骨大小结节，桥架于结节间沟之上，为悬吊肱骨头的韧带。肱骨外旋时韧带纤维伸展，有约束肱骨外旋的作用。肱骨内旋时韧带纤维短缩，有阻止肱骨头脱位的作用。冻肩症的患者，此韧带固定于缩短的内旋位，限制了上臂外展外旋，从而影响肩肱关节功能。
②&胸锁关节：由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与第一肋骨间所形成的摩动关节（图7-8)，被关节囊及韧带围绕固定，其中包括胸锁前、后韧带以及与对侧锁骨相连的锁骨内韧带。因此，锁骨稳定而不易脱位。胸锁关节的后部为大血管、气管、食管及胸膜顶部，有丰富的静脉网，并有胸骨甲状肌及胸骨舌状肌附着于关节囊的后部。胸锁两骨之间有软骨盘将关节腔分为上下两部，盘的上部附着于锁骨，下部附着于第一肋软骨，周围与关节囊韧带融合，有减少肩肱关节活动时对胸骨的震荡，制止锁骨向内滑脱和调节关节旋转活动的功能。胸锁乳突肌位于关节囊前部的内侧，胸大肌的胸骨头及锁骨头在关节囊的前下部，两肌的协调作用保证了关节的稳定。胸锁关节参与肩部的各项活动。
& ③&肩锁关节：肩峰内端及锁骨肩峰端，借关节囊，肩锁韧带，三角肌、斜方肌腱附着部和喙锁韧带（锥状韧带及斜方韧带）等组织连接而成（图7-9）。有时关节内亦有软骨盘。
喙锁韧带为联系锁骨与肩胛骨喙突的韧带，起于喙突，向后上部伸展，止于锁骨外端下缘，分为斜方韧带及锥状韧带[参见图7-4(2）)。当锁骨旋转活动时，此韧带延长，上肢外展时，有适应肩锁关节20&活动范围的功能。
喙锁韧带是稳定肩锁关节的重要结构，当肩锁关节脱位手术整复时，此韧带必须修复。肩锁关节参与两组活动，即使肩胛骨垂直向上或向下和肩胛骨关节盂向前或向后，前者是耸肩活动，后者类似推铅球活动。锁骨与喙突之间有时形成喙锁关节，多数由于幼年时期肩部负重迫使锁骨与喙突之间构成关节，故其关节软骨由附近结缔组织转变而来。 ④&肩胛胸壁关节：肩胛骨与胸璧之间并无关节，但在功能上可视为肩关节的一部（参见图7-1）。此间隙被前锯肌分为前后二部，在肩胛下肌与前锯肌之间的前间隙为腋窝的延续部，含有疏松结缔组织，肩胛下动静脉、肩胛下神经及胸背神经干均在此间隙内通过。前锯肌和胸廓外部筋膜之间为后间隙，充填以蜂窝组织，肩胛骨即在此间隙沿胸壁活动。
⑵&&肩胛肌肉（图7-10）&&肩肱关节的关节囊松弛，韧带薄弱，关节盂较浅，主要依靠附近肌肉维持关节稳定。如果关节周围的肌肉发生萎缩瘫痪，必然引起关节半脱位，从而影响肩关节功能。
正常肩肱关节活动应具备两个条件：必须相当稳定；肱骨头必须与关节盂密切接触。前者需要肩胛部肌力的平衡；后者需要肌腱帽完整，以防止肱骨头半脱位。现将有关稳定和活动肩关节的重要肌肉叙述于下：
①&肌腱袖（参见图7-6）：肌腱袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌所组成的腱性组织，以扁宽的腱膜牢固的附着于关节囊的外侧肱骨外科颈、有悬吊肱骨、稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节的功能。冈下肌及小圆肌均起于冈下窝，两者收缩使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收缩时肱骨内旋。冈上肌起于冈上窝，有外展肩关节的功能。当冈上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂时即可导致腱袖松弛而引起习惯性肩关节脱位。并可引起肩关节外展，内收、内旋、外旋诸功能的减退或丧失。
②&三角肌：三角肌为肩关节外最坚强有力的肌肉，起点广泛，远端以扁腱止于肱骨干的三角肌结节（参见图7-10)，其肌束分为前、中、后三部，上臂外展运动主要由三角肌中部纤维和冈上肌协同作用，其前部肌纤维同时可内旋及屈曲上臂。后部肌纤维可以外旋及伸展上臂，三角肌瘫痪时其功能部分可由冈上肌代偿，但此时肩关节只有20&～30&的外展功能，同时三角肌瘫痪时，由于上肢的重力作用，可发生肩关节半脱位。
③&胸大肌：胸大肌的起点分为锁骨部，胸肋部和腹部，肌腹呈扇形，逐渐移行成为扁腱，止于肱骨结节间沟外侧唇（参见图7-10）。该肌主要作用为内收、内旋、屈曲肩关节。此肌瘫痪时肩肱关节功能影响较小。
& ④&背阔肌：背阔肌为一三角形的肌肉，发自躯干背部，止于肱骨结节内侧的底部（图7-11)，有内收，内旋和后伸肩关节的功能。
⑤&肱二头肌长腱：该肌起于盂上结节及关节孟的后唇，向下越过肱骨头进入结节间沟，沟的前侧有横韧带防止长肌滑脱（图7-12），此腱有悬吊肱骨头，防止肱骨头向外向上移位的作用。前臂旋后及肘关节屈曲时，腱的紧张力增加，但并不沿结节间沟滑动。此腱断裂后，可影响肩部的稳定。肩关节活动时长腱沿结节间沟上下滑动。二头肌腱鞘发炎时，由于肌腱腱鞘肿胀，因此外展及内外旋均受累，且活动时局部疼痛。肱二头肌除了有屈肘功能外，对于肩肱关节前屈也起一定作用。
⑶&肩部关节活动&&肩部关节的运动比较复杂，各关节既有单独运动，又有相互间的协同运动，肩部关节有内收、外展、前屈、后伸、内外旋转诸运动，以及由这些运动综合而成的旋转运动。肩部各关节在运动时形成一完整的统一体，因此在处理肩部损伤时必须有整体观念。
上臂的外展与前屈活动系由肩肱关节和肩胸关节共同完成，其中最初30&外展和60&前屈是由肩肱关节单独完成。当外展、前屈继续进行时，肩胸关节开始参与并以与肩肱关节活动成一比二的比例活动。即肩部每活动15&，其中肩肱关节活动10&，肩胸关节活动5&。正常的肩胸关节有60&活动范围，肩肱关节有120&活动范围，两者之和为180&，所以当肩胸关节活动完全丧失时，肩部活动至少丧失三分之一。在上臂外展的前90&范围内，锁骨有40&抬高范围，即上臂每抬高10&锁骨约抬高4&。正常肩锁关节有20&活动范围，部分活动在上臂外展最初30&范围内完成，部分于上臂外展到135&以上时完成。
胸锁（40&）与肩锁（20&）两关节活动范围的总合，等于肩胸关节的活动范围（60&）。
肩胸、胸锁及肩锁三个关节中，以胸锁和肩锁两关节与整个肩关节的运动关系较为密切。因此，在临床处理时须注意保留此两关节的活动功能。
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