开放性骨折的创口闭合时机选择_百度文库
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开放性骨折的创口闭合时机选择
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你可能喜欢用图片普及下何为开放性骨折（图片引起不适慎人）
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凡骨折时，合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破裂，使骨折断端和外界相通者（简单理解就是骨头刺穿皮肤），称为开放性骨折。
以下是几种常见骨折的对比图开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合，又要避免的感染，还要尽快地恢复肢体的功能。这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括：清创、、闭合及抗菌素的应用等几个主要方面。清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防感染的关键。治疗开放性骨折不同于，它容易发生感染和坏死。因此处理开放性骨折要求迅速，尽量减少对组织的再损伤。骨折的固定方法应以简单，迅速，有效为原则。下图是德州农工大学一个后卫，他的右小腿发生开放性骨折。乔治手术后除了保持伤口的干净，还要像这样被固定6个月。钢钉手术图因太血腥，依JRS们的要求已删除。最后祈祷乔治顺利康复，毕竟年轻，恢复会比较快。[ 此帖被最后杀青在 19:20修改 ]
这些回帖亮了
还是文字好了，不用上图。谢谢
网速太快 图片瞬间加载完
然后被吓哭了ps：经过lz的修改，那张把我吓尿的图已经删了，没看到的骚年可以睡个好觉了[ 此帖被动手不动口在 20:59修改 ]
Pray for Paul Geogre 24
这种长期不能恢复运动的伤病，对运动能力破坏太大了。
祝福下早点康复。
六个月……六个月之后需要大量的康复才能使萎缩的肌肉恢复吧……
以美国的医疗条件，完全康复是没什么问题了，就怕留下心理阴影，刚要上升的超级明星就此陨落，祝福乔治
看到图忍不住闭眼了，忽然好崇拜外科的Jrs ,要是我就晕过去了
应该是类似于锁骨骨折的手术原理吧，希望能完全恢复吧！
我妹当年被一车撞了，致锁骨折了;要用子之类的给骨头固定，让他生合，然后，一年後把钉子拆掉;
唉，想起妹的疼苦就心疼和同情保治;因为等于伤了三刀:骨头，肌肉，再加上固定的钉子和手术伤口发自手机虎扑
祝福泡脚！
Pray for Paul Geogre 24
还是文字好了，不用上图。谢谢
泡椒暂时不能泡脚了……发自手机虎扑
今夜，我们都是泡椒密，祝福乔治。
太可怜的'大好前程'还能回复到20 吗
.............☆ wow~ 突然发现~我和吾皇很有夫妻相噢 ~☆
★吾皇LBJ每天早上都被自己帅醒★而我却每天早上都被自己胖醒★
...........☆ 从前有个人他不喜欢我,然后没几天他就死了☆
引用1楼 @ 发表的:
祝福泡脚！
泡椒好起来才能继续黑啊，
要找一个能毁了你口红的人，而不是一个毁了你睫毛膏的人
不敢看图啊……发自手机虎扑
引用1楼 @ 发表的:
祝福泡脚！
泡椒好起来才能继续黑啊，
要找一个能毁了你口红的人，而不是一个毁了你睫毛膏的人
引用3楼 @ 发表的:
还是文字好了，不用上图。谢谢
当锻炼下承受力吧
好吓人。。真希望能康复
六个月……六个月之后需要大量的康复才能使萎缩的肌肉恢复吧……
This is ...Dirk ,I mean ,KG.-Jason “Jet” Terry
这种长期不能恢复运动的伤病，对运动能力破坏太大了。
祝福下早点康复。
刘翔黑李娜黑脑残和姚不群蜜一样多。
引用12楼 @ 发表的:
六个月……六个月之后需要大量的康复才能使萎缩的肌肉恢复吧……
长期不运动当然康复后的锻炼必不可少，所以卧床的时候注意右腿的按摩等局限性的床上活动，祝福泡椒，会王者归来的发自手机虎扑
想要忘记一段感情，方法永远只有一个：时间和新欢。要是时间和新欢也不能让你忘记一段感情，原因只有一个：时间不够长，新欢不够好。
引用14楼 @ 发表的:
长期不运动当然康复后的锻炼必不可少，所以卧床的时候注意右腿的按摩等局限性的床上活动，祝福泡椒，会王者归来的
右腿这样了……按摩啥的……
This is ...Dirk ,I mean ,KG.-Jason “Jet” Terry
你快点好起来，这样我好继续黑你发自手机虎扑
Kimi Raikkonen
Dwyane Wade
排名不分先后
你快点好起来，这样我好继续黑你发自手机虎扑
Kimi Raikkonen
Dwyane Wade
排名不分先后
我只想知道他重返赛场之后状态能不能恢复90%
yeah,that's what happened. 是的，，当时就是这样
祝福乔治，今天的JRS的表现证明HCJRS依然是正气
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单项选择题颅骨骨折属于哪类骨折A．凹陷性骨折B．开放性骨折C．闭合性骨折D．不稳定性骨折E．稳定性骨折
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开放性骨折的处理原则是什么?
全网发布： 21:28
&&&&&开放性因创口有发生的危险，必须及时正确地处理创口，防止感染，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。　&侵入创内的细菌，最初仅停留在创口表面，此时创口仅受污染。在细菌繁殖和侵入组织之前这段时间称为潜伏期。潜伏期的长短与创口的性质、部位、污染程度；细菌的种类、数量、毒性；病人局部和全身抵抗力的强弱及环境温度等因素有关。在潜伏期内施行清创术，多可一期愈合。如按时间划分，在6~8小时以内的新鲜创口，经过彻底清创，骨折端可加内固定物；8~12小时以内，如果创口污染不严重，经过彻底清创后仍可考虑加内固定物，并缝合创口；12~24小时之间的创口，在抗生素保护下，仍可施行清创术，一般不应植入内固定物，创口是否缝合需视情况而定。若已有严重炎症，则不应做清创术。超过24小时的创口，感染难以避免，清创可摧毁已形成的感染屏障，使感染扩散，有害无益。少数情况下，气温低，污染轻微，虽已超过24小时，亦可考虑做清创术，甚至可以考虑缝合。
开放性骨折是否应用内固定，一直存在不同意见。传统方法均以外固定为主，理由是内固定可以增加组织损伤，加重感染。近20年来开放性骨折使用内固定的报道日渐增多，认为内固定不但可以使骨折得到良好的对位，而且固定后可以消灭骨折端的异常活动，恢复正常解剖关系，消灭死腔，反而有利于感染的控制，引起合并症者只占少数。但对每例骨折的治疗究竟以哪种固定方法最好，则应针对不同伤情慎重考虑。单纯外固定可以达到治疗要求者，外固定仍应作为首选方法，对只有内固定才能取得良好效果的病例，则应在严格掌握适应证的前提下，正确使用内固定。
　　开放性骨折内固定术后感染等合并症的发生与组织损伤和污染程度有直接关系。因此，应用内固定的先决条件是清创彻底，只有预计创口基本能够一期愈合时才能考虑应用。内固定的适应证应有以下几点：
　　1、血管神经损伤，行手术吻合者，内固定可以防止骨折端异常活动，为血管神经愈合创造条件;
　　2、骨折端极度不稳，单纯外固定达不到治疗要求者，可行内固定;
　　3、多发性骨折，如多部位外固定，患者难以耐受，可对几个部位有选择的应用手术内固定;
　　4、同一肢体多发骨折，例如同一侧肱骨及尺桡骨骨折或同一侧股骨和，单纯外固定常难达到治疗要求，应选择一个部位，进行手术内固定。另一部位外固定，治疗即比较容易。
　　内固定手术应尽量利用原创口，并尽量采用对骨和软组织损伤少的方法。例如，胫骨斜形或螺旋形骨折，可在原创口用螺丝钉进行有限内固定，再加外固定。长管状骨骨折尤其股骨，一般钢板螺丝钉达不到固定要求，而且剥离范围大，损伤较严重，故应以髓内钉固定为主。加压钢板虽然固定确实，但对软组织损伤更加严重，一般不适用于开放性骨折的急诊处理。开放性骨折内固定后，如果皮肤缺损，一期缝合有困难者，亦可采用健康肌肉覆盖骨折部，不缝合皮肤，待5～7天炎症局限后，二期缝合或行皮瓣移植。
　　对损伤严重，内固定或外固定均不适用的病例，现多主张采用外固定支架，方法为在骨折上下段皮肤健康的部位，插入固定针，连外固定器，其优点是既可达到骨折固定的目的，又便于伤口观察及处理。尤其胫腓骨骨折创口污染严重、清创不易彻底者，应用效果较好。
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发表于： 17:08
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开放性骨折
创伤及骨科学
开放性骨折
open fracture
概述&&&& 开放性指覆盖骨部位的或黏膜破裂，处与外界相通。开放性病理变化更加复杂，治疗更为困难。开放性和闭合的根本区别就在于处与外界相通，给带来了的危险，开放性的治疗必须建立在防止这一基础上。防止开放性发生最根本的措施是清创术，在此基础上采取简单有效的手段固定开端、闭合伤口或消灭创面。开放性的治疗既要保证的愈合，又要避免伤口的，还要尽快地恢复肢体的功能，这一直是创伤骨科的难题。早期治疗的正确与否对预后有重要影响。这类损伤若早期处理不当，会给以后的治疗带来很多困难，甚至会造成肢体严重残废。诊断思路&&&& 1．病史要点 细询问病史、了解创伤的经过、受伤的时间和性质、急救处理的情况等。&&&& 2．查体要点 &&& (1)注意合并伤：要有整体观念，不能只顾局部及软组织伤口，而忽视身体其他部位可能合并发生的脏器损伤。因此应首先尽快地对伤员进行全面检查，监测生命体征的变化，以免漏诊误诊，优先处理致命伤，遇有要及时防治。 &&& (2)确认开放的伤口情况：要全面认识局部损伤的特点、程度和污染状况；既要看到开放伤口的大小，又要看到闭合部分损伤的范围；既要弄清伤口的形状，也要弄清损伤的性质(如擦伤、穿破伤、撕脱伤、碾挫伤等)；既要明确本身的情况，也要明确和伤口的关系；既要认识到开放伤口形成后的表现，还要推溯形成开放的实际过程(穿破的通路，外力造成开放时对的影响等)。 &&& (3)肢体的血管和情况：查看伤口局部后，不能忘记还要对受伤部位远侧肢体的血供和神经支配状况进行详细检查。桡动脉、尺动脉、足背和胫后动脉等的搏动减弱或消失提示主要动脉的损伤。肢体末端的感觉消失和运动乏力则提示重要神经的损伤。充分了解肢体的血管和情况有助于治疗计划的制定。&&&&&&&&& 开放性(open fracture)是由于端与外界相通，创口已污染，处理的关键是彻底清创，使之转变为接近无菌的创面。防止将其转化为闭合性，为组织修复和治疗创造有利条件。若处理不当，，将延长治疗时间，影响肢体功能恢复，严重时致肢体残废甚至危及生命。&&& Gustilo根据开放性的损伤机制，程度、情况及污染程度而将其分为三大类：&&& &&&&一、I型开放性伤口不足1cm，一般为比较干净的骨刺穿伤。较轻微，无碾挫。较简单，为横断或短斜形，无粉碎。&&& &&&&二、&&&&Ⅱ型开放性伤口超过1cm，较广泛但无撕脱伤，形成组织瓣。软组织有轻度或中度碾挫，伤口有中度污染，呈中度粉碎。&&& &&&&三、&&&&Ⅲ型开放性较广泛，包括、及血管，有严重污染。此类损伤多为高速高能量外伤所致，常造成粉碎及不稳定。
分类&&&& (1)Anderson-Gustilo的分类法是国际上最常用的方法之一。依据的程度将开放性分为3型(图1&&&&&7)。&&&& &&&&Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁。 &&& &&&&Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛或撕脱。 &&& &&&&Ⅲ型：有广泛包括或皮瓣的撕裂伤，多段，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。&&&&Ⅲ型分为3个亚型：&&& &&&&Ⅱa，处仍有充分的软组织覆盖，为多段或粉碎性；&&& &&&&Ⅲb，软组织广泛缺损，骨膜剥脱，严重粉碎，广泛；&&& &&&&Ⅲc，包括并发的动脉损伤或开放脱位。 &&& (2)三度分型法 &&& 一度：被自内向外的端刺破，轻。 &&& 二度：被割裂或压碎，与有中等程度损伤。 &&& 三度：广泛的、与严重损伤，常合并神经。&&&&&
辅助检查&&&& (1)常规检查：常规摄X线片,了解骨折的详纽情况，同时做好术前的常规检查，如血常规、凝血二项(PT、APTT)和常规心电图检查。 &&& (2)特殊检查：年龄60岁以上的患者可以选做血糖、肝肾功能、电解质检查。对于怀疑血管损伤的患者可以行患肢的血管多普勒检查。有条件的医院，清创前后采样进行细菌培养及药敏试验，以指导抗生素的使用。&
&治疗方案及原则
治疗措施&&&& 开放性骨折需要及时正确地处理创伤口，尽可能地防止，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。防止开放性骨折发生最根本的措施是，在此基础上采取可靠的手段固定骨折端，闭合伤口。 &&& 开放：&&& &&&&①正确辨认开放性骨折损伤。&&& &&&&②彻底清创。&&& &&&&③采取可靠的手段固定骨折端。&&& &&&&④采取有效方法闭合伤口，消灭创面。&&& &&&&⑤合理应用抗生素。 &&& 这些彼此关系十分密切，尤其是彻底清创与闭合伤口，固定骨折端与闭合伤口之间，更是相互影响。因此，必须辩证地识别其间的主次关系及彼此联系，以指导具体的治疗。 &&& 1．手术治疗放性骨折的手术包括：清创、骨折固定、血管吻合、神经和肌腱修复及伤口闭合有几个主要方面。&&&& (1)彻底清创：清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防的关键。关于的时限习题，在6～8h以内的新鲜伤口经过彻底清创闭合术后，绝大多数可以一期闭合；在8～10h以后，的可能性增大，但仍可做，早期是否闭合创口应根据情况而定；超过4h 内创伤口通常不宜做，可敞开创口换药，清除明显坏死组织和异物，使引流通畅，严密观察 ，二期闭合创口。 &&& 对开性骨折的清创是重要的治疗措施，需要强调的是抗生素的应用不能代替，清创必须从严要求，绝不可存侥幸心理。清创时选择适当的麻醉，以纱布盖好伤口，或汽油清除的污垢及油泥。戴上手套，以软毛刷子蘸消毒肥皂水及3%的双氧水(过氧化复)刷洗伤口周围及手术野的全部，剃毛，并用生理盐水冲洗，去除伤口敷料，再清 洗伤口边 囊及伤口，去除伤口异物、泥砂，最后用生理盐水洗净。用无菌纱布将擦干，以常规消毒，铺盖手术巾，显露手术野，一般清创争取在伤后6～8h内进行。清除污染，去除异物，切除一切无活力的组织，使一个污染伤口变成一个外科伤口，清创时，由外而内，由浅及深，逐层将原的污染的创面、挫灭而无活力的组织彻底清除，仔细止血，清创时可用止血带。 &&& 伤口的有多数小金属异物的处理：如弹片、雷管碎片等，仅在主要伤口内清创，对于异物不必须一一去除，以免造成更多的创伤和的扩散。&&&& 现代创术特别强调应用喷射生理盐水或喷射脉冲冲洗法冲洗创面，它可使异物和污染物松动 容易清除，清创效果要比其他方法高出数倍。冲洗后创口还应先后使用双氧水、0.25%的；醅浸泡，以利进一步杀灭致病菌。预防性深筋膜纵行切开，也是现代要求之一，它可以防止术后可能发生的骨筋膜室综合征。 &&& (2)骨折的处理：骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节，骨折固定除具有维持骨折复位、保障，骨折愈合、实现肢体早期锻炼、促进功能恢复的一般目的外，对开放性骨折来说更具有消除骨折端对的威胁，减少污染扩散，便于重要软组织(血管、神经、肌腱)修复，利于伤口闭合的特殊意义。&&&& 治疗干放性骨折不同于闭合性骨折，它容易发生和坏死，因此处理开放性骨折要求迅速，量减少对组织的再损伤。对较大的游离骨块和有软组织联系的骨块，都不应去除，以免行成骨不连，可用骨凿或咬骨钳去除骨端被污染的部位，尽量少剥离骨膜，将骨折复位，骨移位的固定方法应以简单、迅速、有效为原则。 &&& 骨折固定方法的选择，应根据患者全身情况，伤口能否安全闭合及骨折类型来判断：&&&&Ⅰ型和&&&&Ⅱ型骨折可考虑 I期闭合伤口和骨折内固定；&&&&Ⅱ型骨折根据情况选择内固定或外固定，多数情况需要选用外固定支架，后者具有方法简便，创伤小，并兼有骨折固定和便于观察处理伤口的优点(彩图2)。&&&&&(3)血管吻合：四肢动脉损伤的修复，不论完全或大部分断裂，或挫伤后栓塞，均以切除损伤部分、进行端对端吻合的效果为最好；若挫伤的血管内有，宜行取栓术，并适当应用溶栓和抗凝药物；如缺损过大，不能做端对端吻合时，应做自体静脉移植修复，修复的血管必须用健康的组织覆盖。 &&& (4)神经、肌腱的修复：已污染和受挫压的肌腱和神经，因其不易观察损伤范围，仔细切到出现正常组织时即止；神经应尽量保留。估计清创后可能性小的伤口，如锐器伤，可一期修复断裂的肌腱和神经，否则做二期修复。 &&& (5)伤口的处理：将伤口闭合，争取一期愈合，使开放性骨折转化为闭合性骨折是的主要目的。伤口一期处理是否得当，与的发生有着密切关系。经过彻底清创后的伤口原则上应一期闭合。伤口的闭合也应以最简单有效的方法为基础：直接缝合、减张缝合、、转移皮瓣等都是常用的伤口闭合方法。对脱套伤及潜在剥离的，不可直接原位缝合，应将其切下作&反取皮&处理后再植。应该强调指出的是一期闭合伤口必须在无张力下进行，绝对不可勉强直接缝合，否则创口内部张力增大，血液供应受阻造成边缘及深部组织缺血坏死，使发生的危险增加。大多数伤口内需放置引流管或引流条，24～48h后去除。对来院较晚，污染严重的病例，清创后用邻近组织覆盖裸露的血管、神经、肌腱及骨骼，敞开伤口以无菌湿敷料覆盖创面，严密观察，必要时2天后在严格无菌条件下再次清创，1周内如无坏死发生，则以游离植皮、转移邻近带蒂皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣等闭合伤口。&&& 2．药物治疗 &&& (1)抗生素的使用：在开放性骨折的治疗中，预防的关键是早期及时彻底的清创以及中的严格无菌操作。但即便如此，仍会有一定数量的细菌生长，因此抗生素的应 用仍属必要。特别是对那些来院较晚，损伤污染严重，估计清创不可能彻底的病例，抗生素的应用意义更大。预防性抗生素的应用效果与用药时机、用药途径、创口局部抗生素浓度及细菌对抗生素的敏感程度等因素有关。研究证实，用药时机以术前2h内及术中用药的效果优于术后用药。 && (2)抗毒素的使用：对所有开放性骨折患者，应常规使用抗毒素1500U预防注射。 &&& 3．治疗流程(图1-9)
&病程和预后
预后评价&&&&& 严重开放性，并发症的发生率较高。合并的有1.5%～67%，0～4%，延迟愈合或不愈合0～77%，截肢率4%～33%。
&最新进展和展望
最新进展&&& 为准自选用抗生素，现代清创术要求清创前后必须采样进行细菌培养及药敏试验，这对预防和治疗有着重要意义。脉冲冲洗器的使用对减少伤口内细菌的污染作用肯定，但由于经原因目前只能在少数大型医院使用。近年来，国内外学者均提倡在清创术后，创口内各要中放置抗生素缓释剂，如庆大霉素珠链、庆大霉素胶原海绵，作为常规用药，实践证明它寸预防和治疗安全有效。另外现代显微外科的发展，大大丰富了闭合伤口的手段，复杂的复合肌皮瓣甚至超长复合肌皮瓣的应用，使得既往因肢体的创面无法修复而截肢的患者重新见到了希望。由于开放性创口周围组织都有不同程度的创伤反应，软组织缺损时吻合血管的游离组织瓣移植易于失败，且复合肌皮瓣甚至超长复合肌皮瓣手术作复杂、手术耗时长，因此条件不具备的医院不宜选用。
诊断标准&&&&&(1)：外伤后处明显、拒动。&&&& (2)畸形：外伤后肢体有明显畸形。&&&&(3)：开放性创口内，常见处与外界相通。 &&& (4)骨擦音、骨擦感：端相互摩擦时，可听到骨擦音或感到骨擦感。但此项检查应慎重，以免加重神经血管的损伤。 &&& (5)X线片：可发现和了解的类型和移位情况，必要时可行CT和，以指导治疗 。&诊断流程&&& 诊断流程(图1-8)&&&& &&&&一、有明显的外伤史，如车祸，坠落伤或意外伤。&&& &&&&二、局部有，活动性，局部与瘀斑血肿，部分出现张力性水疱，部分青色紫色甚至黑色，后，伤肢出现部分或全部功能丧失。畸形，反常运动，骨擦音或骨擦感是其特有体征。&&& &&&&三、x线检查是确定类型和移位的标准正侧位片包括邻近、必要时应拍摄特殊位置或健侧对应部位的x线片，CT和MRI可以作为x线的重要补充诊断参数。
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& &&&&一、治愈标准 全部愈合，线消失，症状消失或基本消失，功能完全恢复正常或基本正常，无需外固定保护。&&& &&&&二、好转标准 对位对线满意，症状基本消失，功能部分恢复。线基本消失。
骨科疾病诊断流程与治疗策略临床疾病——诊断与疗效判断标准骨科疾病诊断流程与治疗策略
参考文献&吴在德，吴肇汉．2003．外科学．第 6版．北京：人民卫生出版社&胥少汀，葛宝丰，徐印坎．2005．实用骨科学．第 3版．北京：人民军医出版社&Bowen TR．Widmaier JC．2005．Host classification predicts infection after open fracture．Clin Orthop Relat Res，433：205～2l1& Gonzalez n 2005．Crush syndrome．Crit Care Med，33：S34～S41&Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN．1984．Problems in the management of type Ill(severe)open fractures：a new classification of type&&&&Ⅲ open fractures．J Trauma，24：742～746&Ultee J，Hovius sE．2005．Functional results after treatment of Volkmann&S ischemic contracture：a 1ong-term followup study．Clin Orthop Relat Res，431：42～49
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