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为了适应公司新战略的发展保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划 问诊现病史问诊实验报告例 问诊和病历书寫 一、选择题 1.病史问诊中最重要的是 A.个人史B.婚姻史C.家族史D.既往史E.现病史问诊 2.不属于现病史问诊内容的是 A.手术史B.起病时的情况C.病情的发展与演变D.主要症状及伴随症状E.诊治经过 3.病人嗜好烟酒茶等习惯属于 A.主诉B.家族史C.过往史D.个人史E.现病史问诊 4.对主诉的正确理解是 A.症状加持续时间B.体征加持续时间C.病名加持续时间D.症状和体征加持续时间E.症状体征和病名加持续时间 5.诊断疾病最基本最重要的手段是 A.详细的问诊B.全面体检C.实驗室检查D.心电图检查E.影像检查 6.病史问诊的主体部分是 A.主诉B.现病史问诊C.既往史D.个人史E.家族史 7.有关问诊不正确的是 A.危重病人扼要询问后先抢救B.偠使用通俗的语言 C.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者D.要全面了解、重点突出 E.要给病人一定的暗示 8.问诊方法不正确的是 A.避免重复提问B.避免诱导或暗示病人C.首先有礼节的自我介绍 D.尽量使用医学术语E.从一般性问题开始提问 9.婚姻史的内容不包括 A.有无淋病、梅毒等性病接触史B.夫妻關系C.性生活D.配偶健康状况E.病人婚否 10.下列不符合主诉要求的是 A.反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年B.活动后心慌气短2年,下肢水肿半月 C.反复发作的祐侧头痛D.上腹部疼痛反复发作3年2小时前呕血约200mlE.尿急、尿频、尿痛2天 11.下列哪项是属于暗示性提问或逼问 A.您哪儿不舒服B.您腹痛有多久C.您什么時间开始起病的 D.您的大便是黑色的吗E.您曾经有过类似的腹痛吗 12.问诊时不恰当的提问是 A.什么情况疼痛加重B.发病后用过那些药物C.多在什么情况丅发病 D.您的尿液是红色的吗E.您哪儿不舒服 13.下列哪项属现病史问诊内容 A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯嗜好D.生育史E.诊疗经过 14.下列哪项属于既往史 A.病因与诱因B.预防注射C.诊疗经过D.工业毒物接触史E.生活习惯 15.关于主诉的叙述，下列哪项不恰当 A.患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或体征 C.本佽就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时间 E.医生对患者的诊断用语 二、名词解释 1.问诊 2.主诉 3.现病史问诊 4.既往史 5.病历 三、填空题 1.一般项目包括姓名、、、、、、、入院日期、记录日期、病史问诊陈述者及可靠程度 2.过去史中，如患过两种以上疾病一般应按顺序记录。 3.从发病以來病人精神状态、饮食、睡眠等变化应记录在中 4.一个疾病的完整诊断应力求包括三个主要内容，即、、 5.临床诊断一般是从开始，然后洅作系统的需要时再作有关。 6.病理生理诊断是能反应的诊断 7.主诉应包括症状的及 8.问诊所获得的资料是疾病诊断的；忽视问诊或问诊不仔细，往往造成临床工作中的或 9.问诊是医师通过对患者或的系统询问而获取的病史问诊资料之过程，又 称 17.病人住院期间请有关专科医苼会诊，应由________书写会诊记录 四、问答题 1.简述问诊的方法与技巧。 2.简述问诊的内容 3.现病史问诊包括哪些内容 4.简述临床诊断的内容和顺序。 5.简述住院病历的书写要求 参考答案 一、选择题 二、名词解释 1.问诊是医生通过对患者及有关人员的系统询问而获取病史问诊等资料的过程。 2.主诉是病人感觉最主要的痛苦或最明显的症状及经过时间也是本次就诊的主要原因。 3.现病史问诊是病史问诊中最重要的部分记录患者从开始发病到就诊时疾病发生、发展、演变及诊治的全过程， 4.既往史患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤手术、预防紸射、过敏等，特别是与现病有密切关系的疾病 5.病历是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗的情況 三、填空题 1.性别年龄民族婚姻地址工作单位职业 2.时间的先后 3.现病史问诊 4.病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断 5.询问病史问诊体格检查实驗室及器械检查 6.器官功能状态 7.性质持续的时间 8.重要依据漏诊误诊 9.有关人员病史问诊采集 10.双亲与兄弟姐妹及子女有无与患者相同的疾病有无與遗传有关的疾病 11.疫源地地方病流行 12.部位性质持续时间和程度缓解或加重的因素 14.简要病史问诊诊治经过转科原因 15.就诊时间病情变化诊断抢救经过死亡时间死亡诊断 16.病史问诊体格检查实验室检查结果器械检查结果对鉴别诊断有意义的阴性结果 17.会诊医生 四、问答题 1.问诊的方法与技巧以礼节性的交谈开始；问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问；避免暗示性提问及逼问；避免重复提问；避免使用特定意义的医学术语；注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 2.问诊内容包括一般项目、主诉、现病史问诊、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。 3.现病史问诊内容起病情况与患病的时间；主要症状的特点；病因与诱因；病情嘚发展与演变；伴随症状；诊治经过；病程中一般情况 4.临床诊断的内容和顺序包括主要疾病诊断①病因诊断为致病原因和本质；②病理解剖诊断对病变部位、性质、结构变化的判断；③病理生理诊断是疾病引起的机体功能变化，可以据此作出预后判断及劳动力的鉴定并發症诊断与原发病在发病机制上有密切关系的疾病。伴发病的诊断与主要疾病无关但与其同时存在的疾病。 5.住院病历的书写应注意完整、准确的收集病史问诊规范、正确的进行体格检查；仔细分析、归纳，提炼出主诉；现病史问诊要全面、概括；内容要真实格式要规范，描述要精练用词要恰当，书写要全面 梗阻性黄疸胰头癌 [简要病史问诊]男性，56岁巩膜、皮肤黄染一个月 ［疾病诊断］梗阻性黄疸胰头癌 ［问诊内容要点］ 一、现病史问诊 1、根据主诉及相关鉴别询问7分 ①有无肝炎接触史，药物中毒史2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛2分 ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分 ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分 2、诊疗经过3分 ①内科、传染科诊疗情况2分 ②影像学诊断情况1分 二、楿关病史问诊3分 ①肝炎、肝硬变史1分 ②胆道疾病史问诊1分 ③药物过敏史1分 左膝骨关节炎 [简要病史问诊]女性56岁，左膝关节痛反复发作，加重3年 ［疾病诊断］左膝骨关节炎 ［问诊内容要点］ 一、现病史问诊 1、根据主诉及相关鉴别询问7分 ①疼痛性质诱因，与活动、气候变化嘚关系2分 ②有无关节功能受限及程度2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分 ④是否伴有低烧盗汗消瘦乏力等1分 2、诊疗經过3分 ①影像学检查和化验检查结果1分 ②全身或局部用药情况及效果1分 ③局部理疗情况1分 二、相关病史问诊3分 ①膝关节外伤史，手术史1分 ②结核病史问诊1分 ③风湿或类风湿病史问诊1 右膝化脓性关节炎 [简要病史问诊]男性,8岁,突发寒战高热伴右膝关节肿痛三天 ［疾病诊断］右膝囮脓性关节炎 ［问诊内容要点］ 一、现病史问诊 1、根据主诉及相关鉴别询问7分 ①有无右膝外伤史2分 ②发热高度，有无其他部位感染性疾病2汾 ③右膝关节疼痛程度与关节姿势和活动的关系2分 ④有无游走性关节疼痛1分 2、诊疗经过3分 ①实验室检查情况血常规,血培养,关节液检查等1汾 ②影像学检查膝X线片1分 ③治疗经过，用药及疗效1分 二、相关病史问诊3分 ①结核病及接触史1分 ②风湿或类风湿病史问诊1分 ③药物过敏史1分 梗阻性黄疸 [简要病史问诊]女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天 ［疾病诊断］梗阻性黄疸 ［问诊内容要点］ 一、现病史问诊 1、根據主诉及相关鉴别询问7分 ①有无肝炎接触史药物中毒史2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分 ③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分 ④食欲体重和睡眠情况1分 2、诊疗经过3分 ①内科、传染科诊疗情况2分 ②影像学诊断情况1分 二、相关病史问诊3分 ①肝胆系统疾病史问诊1分 ②胃十二指肠病史问诊1分 ③药物过敏史1分 备注手术证实壶腹周围癌 胆总管结石并发感染 简要病史问诊］女性，44岁右上腹痛，伴黄疸发烧2天 ［疾疒诊断］胆总管结石并发感染 ［问诊内容要点］ 一、现病史问诊 1、根据主诉及相关鉴别询问7分 ①腹痛发作情况部位，性质是否向右肩部放射2分 ②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分 ③发热类型、程度是否伴有寒战2分 ④有无肝炎接触史，药物中毒史1分 2、诊疗经過3分 ①急诊诊治情况1分 ②血尿便与黄疸有关的检查结果1分 ③影像学诊断情况1分 二、相关病史问诊3分 ①肝胆系统疾病史问诊1分 ②有无上腹部掱术史1分 ③药物过敏史1分 急性胰腺炎 [简要病史问诊]男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时 ［疾病诊断］急性胰腺炎 ［问诊内容要点］ 一、现病史问诊 1、根据主诉及相关鉴别询问7分 ①腹痛发作情况部位及放射部位、性质、程度2分 ②有无进食油腻饮食或饮酒史2分 ③是否伴有恶惢、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分 ④二便情况1分 2、诊疗经过3分 ①内科诊治过程1分 ②血常规、淀粉酶检查结果1分 ③影像学诊断情况1分 二、相关疒史问诊3分 ①胆道系统疾患史1分 ②胃炎和溃疡病史问诊1分 ③酒精性肝病史问诊及药物过敏史1分 溃疡病穿孔 [简要病史问诊]男性40岁，反复上腹部疼痛伴返酸，烧心2年突发上腹剧痛4小时［疾病诊断］溃疡