呼吸系统疾病
呼吸系统疾病
内蒙古民族大学
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第 七 章& 呼吸系统疾病
上呼吸道及肺部炎症性疾病&&&&&&&&&&&&&肺硅沉着症
鼻炎、鼻窦炎&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & 肺石棉沉着症
咽、喉炎&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & 慢性肺源性心脏病
急性气管支气管、细支气管炎&&&&&&&&& &呼吸窘迫综合症
肺炎&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 成人呼吸窘迫综合症
细菌性肺炎&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&& 新生儿呼吸窘迫综合症
病毒性肺炎&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & 呼吸系统常见肿瘤
支原体肺炎&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&& &鼻咽癌&&&&
慢性阻塞性肺疾病&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&喉癌&&&&&&&&
慢性支气管炎&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 肺癌&&&&&&
支气管哮喘&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 胸膜疾病&&&&&&&&
支气管扩张症&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 胸膜炎
肺气肿&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &胸腔积液
肺尘埃沉着症&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&胸腔间皮瘤
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&& 呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管和肺。以喉环状软骨为界将呼吸道分为上、下两部分。
&&& 上呼吸道粘膜血液供应丰富，对吸入的空气有加温和湿润作用。粘膜分泌的粘液和浆液能粘附较大的粉尘或颗粒，并将其排出体外。
下呼吸道自气管逐级分支为支气管、小支气管、细支气管至终末细支气管，共同构成气体出入的传导部分；继终末细支气管之后为管壁有肺泡开口的呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊直至肺泡，构成肺的呼吸部分。肺动脉和支气管动脉的分支伴随支气管分支走行至肺泡间隔。终末细支气管直径小于1mm，管壁被覆单层纤毛柱状上皮（无杯状细胞），腺体和软骨消失。3～5个终末细支气管连同它们的分支及肺泡构成肺小叶(lobule)。相邻肺小叶由小叶间静脉、淋巴管和少量纤维组织间隔。肺小叶内的Ⅰ级呼吸性细支气管及其远端肺组织称为肺腺泡（pulmonary acinus），是肺的基本功能单位。每个肺小叶约有15～25个肺腺泡。肺泡由肺泡上皮覆盖，其中Ⅰ型上皮细胞覆盖肺泡内表面的90%以上。该细胞胞体扁阔，与毛细血管内皮细胞和基膜共同构成的气血屏障是肺组织气血交换的场所。Ⅱ型肺泡上皮细胞数量较少，呈立方形，镶嵌于Ⅰ型 上皮细胞间，通过分泌表面活性物质降低肺泡表面张力，防止肺泡塌陷。肺泡壁上有肺泡间孔（Cohn孔），使相邻肺泡彼此相通。
&&& 肺的传导部分除喉及声带被覆复层鳞状上皮外，其余均被覆假复层或单层纤毛柱状上皮，这些纤毛与管壁杯状细胞及粘液腺分泌的粘液共同构成粘液―纤毛排送系统。随空气进入的粉尘颗粒（直径2～10&m）和病原体沉积或粘附于气管、支气管表面的粘液层，由纤毛摆动自下向上排送，直至咳出而被清除。进入肺泡腔内的小粉尘颗粒（直径小于2&m）及病原物由肺泡腔内巨噬细胞吞噬、降解。肺泡巨噬细胞还能合成分泌多种生物活性物质如γ-干扰素、TNFα、溶菌酶等加强对病原物的杀灭作用；并能摄入抗原物质将抗原信息呈递给呼吸道的淋巴细胞，激发细胞免疫和体液免疫反应。当上述清除、防御功能受损或进入的病原物、有害粉尘数量过多和毒力过强或肺处于高敏状态时，将导致呼吸系统疾病发生。
第一节 上呼吸道及肺部炎症性疾病
&&& 呼吸系统是人体与外界相通的主要门户，随空气进入呼吸道的病原微生物及有害物质常可导致炎症性疾病的发生。炎症性疾病是呼吸系统最常见的一类疾病。主要包括鼻炎、鼻窦炎、咽炎、喉炎、气管支气管炎、细支气管炎和肺炎等。
一、鼻炎、鼻窦炎
&& （一）鼻炎
&&& 鼻炎（rhinitis）是鼻的常见疾病，有急性鼻炎和慢性鼻炎两类。
&&& 1． 急性鼻炎& 根据病因可分为急性病毒性鼻炎和过敏性鼻炎。
&& （1）急性病毒性鼻炎：常为呼吸道病毒性疾病的一部分，可由各种呼吸道病毒引起，最常为鼻病毒，其次为冠状病毒、副流感病毒等。着凉、过劳、全身慢性疾病和鼻中隔偏曲等可致机体抵抗力降低或鼻粘膜防御功能削弱而导致病毒入侵、繁殖而发病。本病潜伏期约为1～３天。初期，鼻粘膜充血、水肿（鼻塞），浆液渗出（浆液性卡他）。继而，寄生于鼻粘膜的链球菌、葡萄球菌增生繁殖，常常使病毒性鼻炎转化为粘液化脓性炎，表现为脓性卡他。粘膜上皮纤毛粘结，部分上皮脱落，2～3天后上皮开始再生，约2周后经修复痊愈。未发育完善的婴幼儿由于抵抗力和免疫力低下，有时可伴发鼻窦炎、中耳炎、肺炎、急性心肌炎等，产生严重后果。
&& （2）过敏性鼻炎：属于Ⅰ型变态反应性疾病，最常见的变应原为吸入的花粉及草类、谷物和某些树木的粉尘、室内尘螨、动物的毛屑等；也可由碘、油漆、药品、某些食物和化妆品引起。镜下可见鼻粘膜上皮层内杯状细胞增多、纤毛受损，基膜增厚，间质水肿，肥大细胞增多，并有大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。
&&& 2．慢性鼻炎
&& （1）慢性单纯性鼻炎：是由于鼻腔血管的神经调节功能紊乱，导致以鼻粘膜血管扩张、腺体分泌增多为特征的慢性炎症。病变表现为鼻粘膜肿胀，血管扩张、充血，粘液分泌增多，间质内淋巴细胞和浆细胞浸润。
&& （2）慢性肥厚性鼻炎：是由鼻腔血管神经调节功能障碍，过敏和激素的影响或粉尘、气候和职业等因素引起的以鼻粘膜肥厚、鼻甲肿胀为特征的慢性鼻炎。镜下除见粘膜肿胀、杯状细胞增多、小血管增生、内皮细胞肿胀和慢性炎性细胞浸润外，尚有粘膜上皮增生、鳞状上皮化生和粘膜下结缔组织增生等。这些改变使鼻粘膜长期肥厚，有时尚可伴有息肉形成。鼻甲骨和骨膜亦可增生、肥大。
&& （3）慢性萎缩性鼻炎：目前病因尚不确定，可能与遗传因素有关。患者常伴有骨萎缩，缺铁性贫血，汗腺减少等疾病。该病多始于青春期，女性较男性多见。患部鼻粘膜萎缩，嗅觉障碍或消失，鼻腔内有痂样苔膜形成且易为腐败菌沾染并分解而产生恶臭，故又名臭鼻症。病变特点为粘膜上皮广泛鳞状上皮化生，小血管呈闭塞性脉管炎改变，粘膜和腺体萎缩，甚而鼻甲骨亦萎缩，纤维结缔组织增生。
&& （4）特异性鼻炎：多为全身性疾病，如结核、麻风、梅毒、结节病等在鼻粘膜形成的慢性肉芽肿性炎，常可破坏鼻粘膜乃至软骨和骨质，导致鼻和面部变形。
&& （二）鼻窦炎
&&& 鼻窦炎（sinusitis）是较常见疾病，以上颌窦炎的发病率最高，其次为筛窦炎、额窦炎和蝶窦炎。如所有鼻窦受累则称为全鼻窦炎（pansinusitis）。本病多由鼻源性细菌感染引起，偶为牙源性或血源性感染。除病原菌的类型和毒力外，全身抵抗力降低、气压变化、鼻窦引流、通气障碍等在鼻窦炎发病中也起重要作用。
&&& 病理变化
急性浆液性卡他性鼻窦炎时，鼻窦粘膜充血水肿，粘膜上皮尚完整。发展为急性化脓性鼻窦炎时，鼻窦粘膜固有膜层内除有大量嗜中性粒细胞浸润外，尚有粘膜上皮细胞坏死脱落。慢性鼻窦炎时粘膜增厚，固有膜水肿，血管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞，间质内有较多圆形细胞浸润。急性化脓性鼻窦炎转入慢性期后，部分粘膜被破坏，常伴有鳞状上皮化生和肉芽组织形成，固有膜明显增厚，其内有大量淋巴细胞、浆细胞浸润。局部可有息肉形成。
&&& 并发症
&&& 鼻窦炎性病变严重时，可扩散并侵犯邻近组织，引起骨髓炎、眼眶蜂窝织炎、软脑膜炎和脑脓肿等，甚至导致败血症。
&& 二、咽、喉炎
&& （一）咽炎
&&& 咽炎（pharyngitis）是咽部粘膜及淋巴组织的炎症，急性咽炎常为上呼吸道感染的一部分，多由柯萨奇病毒、腺病毒和副流感病毒引起，也可由链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌等细菌感染引起。病变可表现为单纯性咽炎和急性化脓性咽炎。由溶血性链球菌引起的急性脓毒性咽炎，局部和全身症状及病变都较严重，甚至可发生脓毒败血症。
&&& 慢性咽炎是由急性咽炎迁延不愈、反复发作所致，也可因长期吸烟或吸入有害气体引起。根据病变特点，慢性咽炎可分为①慢性单纯性咽炎：咽部粘膜充血、腺体增生，分泌增多伴圆形细胞、淋巴细胞浸润；②慢性肥厚性咽炎：粘膜增厚，淋巴组织及纤维结缔组织明显增生，常于咽后壁形成颗粒状隆起；③慢性萎缩性咽炎：多由慢性萎缩性鼻炎蔓延而来，主要表现为粘膜和腺体的萎缩。
&& （二）喉炎
&&& 1．急性喉炎（acute laryngitis）大多由病毒和细菌感染引起，常继发于感冒之后。病变因病原体的不同有所差异。由感冒病毒引起者，主要表现为急性卡他性喉炎，早期粘膜充血水肿，随后出现中性粒细胞浸润伴粘液脓性分泌物形成。白喉杆菌引起者表现为假膜性炎，且多由咽白喉蔓延而来。流感所致喉炎可有假膜形成，但最常表现为出血性炎，若加杂葡萄球菌和链球菌感染，常导致粘膜坏死和溃疡形成。
另外，理化因素如粉尘、有害气体、过敏反应、过度吸烟，异物或检查器械所致的损伤均可引起急性喉炎。
&&& 2．慢性喉炎（chronic laryngitis）可由急性喉炎迁延而来，也可由吸烟、粉尘吸入，用声过度或发音不当及鼻咽腔慢性炎症等长期慢性刺激而引起。患者主要症状为声嘶，咽部干燥、异物感，发音时喉痛，时有痉挛性咳嗽。
根据病理变化，慢性喉炎可分为：①慢性单纯性喉炎：喉粘膜充血水肿，镜下见粘膜及粘膜下组织血管扩张、充血、间质水肿、淋巴细胞浸润；②慢性增生性喉炎：喉部粘膜增厚，镜下表现为粘膜上皮增生，甚至可角化，粘膜下纤维结缔组织明显增生，大量淋巴细胞、浆细胞浸润，可有淋巴滤泡形成。部分病例由于长期慢性炎症刺激可导致粘膜呈瘤样增生，形成息肉和小结，临床表现为声带息肉或声带小结。二者的病变基本相同，而发生部位不同。声带息肉常发生于声带前1/3和2/3交界处，多为单侧性，呈息肉状；声带小结多发生于声带前1/3和前联合处，呈小结节状。二者表面均被覆鳞状上皮且多有不同程度的萎缩而变薄（有时棘细胞层明显增厚），角化不全或角化。早期病变主要表现为上皮下结缔组织水肿，小血管扩张；晚期以纤维组织增生为主，有时可见数量不等的淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。间质中常有淀粉样物质沉积。
三、急性气管支气管、细支气管炎
&& （一）急性气管支气管炎
&&& 急性气管支气管炎（acute tracheobronchitis）是呼吸道常见疾病，多见于儿童及老年人。常在寒冷季节继上呼吸道感染发病，主要在流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒等感染的基础上继发细菌（如肺炎球菌、流杆嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等）感染。在少数情况下，吸入各种有害气体（如氯气、二氧化硫）、粉尘、异物也可引起急性气管支气管炎。
&&& 气管和支气管的病变相同，且二者常常联合发生。肉眼观，粘膜红肿，表面粘附白色或淡黄色粘性分泌物，重症病例可出现粘膜坏死和溃疡形成。根据病变特点可分为：①急性卡他性气管支气管炎（acute catarrhal tracheobronchitis）：粘膜及粘膜下层充血、水肿，可有少量中性粒细胞浸润。管腔表面覆有较稀薄的粘性黄色分泌物，通常可被咳出，有时也可堵塞支气管腔；②急性化脓性气管支气管炎(acute suppurative tracheobronchitis)：多由急性卡他性炎发展而来，此时分泌物转变为脓性，粘膜及粘膜下层有大量嗜中性粒细胞浸润，炎症也可经细支气管累及邻近肺泡；③急性溃疡性气管支气管炎（acute ulcerative tracheobronchitis）：多为病毒感染合并化脓性炎引起，病情较重，早期管腔粘膜发生浅表性坏死、糜烂，继而形成溃疡。损伤程度轻时，炎症消退后损伤的粘膜上皮由基底层细胞增生修复，可完全痊愈，溃疡侧由肉芽组织修复后形成疤痕。
&&& 特殊类型的气管支气管炎有白喉时的假膜性炎和麻疹时的巨细胞支气管炎等。
&& （二）急性细支气管炎
&& 急性细支气管炎（acute bronchiolitis）是指管径小于2mm的细支气管的急性炎症，常见于4岁以下的婴幼儿，特别是1岁以内的婴儿，约占患儿的90%。多在冬季发病，主要由病毒（如呼吸道合胞病毒、腺病毒和副流感病毒）感染引起。婴幼儿小气道狭窄，气流速度慢，病原微生物易于停留和聚集；加之免疫功能发育不完善，粘膜表面的IgA水平很低，故易发生病毒性感染。此外，细支气管管壁又无软骨支撑，故炎症时易于发生管腔阻塞，导致通气障碍，呼吸困难，严重&&& 者可出现呼吸衰竭和窒息。
&&& 病理变化表现为细支气管粘膜充血肿胀，单层纤毛柱状上皮坏死脱落，代之以增生的无纤毛柱状上皮或扁平上皮，杯状细胞增多，粘液分泌增加，管壁内有淋巴细胞和单核细胞浸润。管腔内充满由纤维蛋白、炎性细胞和脱落的上皮细胞构成的渗出物，使管腔部分或完全阻塞而导致小灶性肺萎缩或急性阻塞性肺气肿。此外，由于细支气管管壁薄，炎症易扩散到周围的肺间质和肺泡，形成细支气管周围炎（peribronchiolitis）或局限性肺炎（focal pneumonitis）。当病变程度较轻、范围较局限时，炎症消退后渗出物被吸收或咳出而痊愈。少数病变严重者，管壁的损伤由疤痕修复，腔内的渗出物发生机化，阻塞管腔，形成纤维闭塞性细支气管炎（bronchiolitis fibrosa abliterans）。
&&& 肺炎（pneumonia）通常指肺的急性渗出性炎症，是呼吸系统的常见病、多发病。根据病因不同，由各种生物因子引起的肺炎分别称为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎和寄生虫性肺炎；由不同理化因素引起的，又分别称为放射性肺炎、类脂性肺炎和吸入性肺炎或过敏性肺炎等。根据肺部炎症发生的部位，如发生于肺泡者称肺泡性肺炎，发生于肺间质者称间质性肺炎。根据病变累及的范围又可称为大叶性肺炎、小叶性肺炎和节段性肺炎。按病变的性质又可分为浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、干酪性及肉芽肿性肺炎等。临床上通常选用最能反映肺炎特征和本质的名予以冠名。
&& （一）细菌性肺炎
&&& 1．大叶性肺炎（Lobar pneumonia）是主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，病变通常累及肺大叶的全部或大部。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒战高热，咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰，有肺实变体征及外周血白细胞增多等。一般经5~10天，体温下降，症状和体征消退。
&&& 病因和发病机制
&&& 大叶性肺炎90%以上是由肺炎链球菌引起，其中1、3、7和2型多见，但以3型毒力最强。此外，肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌也可引起，但均为少见。肺炎链球菌存在于正常人鼻咽部，带菌的正常人常是本病的传播源。当受寒、醉酒、疲劳和麻醉时呼吸道的防御功能减弱，机体抵抗力降低，易致细菌侵入肺泡而发病。进入肺泡内的病原菌迅速生长繁殖并引发肺组织的变态反应，导致肺泡间隔毛细血管扩张、通透性升高，浆液和纤维蛋白原大量渗出并与细菌共同通过肺泡间孔（cohn孔）或呼吸性细支气管向邻近肺组织蔓延、波及部分或整个肺大叶，而肺大叶之间的蔓延则是经叶支气管播散所致。
&&& 病理变化及临床病理联系
大叶性肺炎的主要病理变化为肺泡腔内的纤维素性炎，常发生于单侧肺，多见于左肺或右肺下叶，也可同时或先后发生于两个或多个肺叶。典型的自然发展过程大致可分为四期：
&& （1）充血水肿期：发病的第1~2天，病变肺叶肿胀，暗红色。镜下见肺泡间隔内毛细血管弥漫性扩张充血，肺泡腔内有多量的浆液性渗出液，其内混有少量的红细胞、嗜中性粒细胞和巨噬细胞。渗出液中常可检出肺炎链球菌。此期病人因毒血症而寒战、高热及外周血白细胞计数升高等。胸部X线检查显示呈片状分布的模糊阴影。
&& （2）红色肝样变期：一般于发病后的第3~4天，肿大的肺叶充血呈暗红色，质地变实，切面灰红，似肝脏外观，故称红色肝样变期。镜下见肺泡间隔内毛细血管仍处于扩张充血状态，而肺泡腔内则充满纤维素及大量红细胞，其间夹杂少量嗜中性粒细胞和巨噬细胞。其中纤维素丝连接成网并穿过肺泡间孔与相邻肺泡内的纤维素网相连接。此期渗出物中仍能检测出多量的肺炎链球菌。X线检查可见大片致密阴影。若病变范围较广，患者动脉血中氧分压因肺泡换气和肺通气功能障碍而降低，可出现发绀等缺氧症状。肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素随痰液咳出，致使痰液呈铁锈色。病变波及胸膜时，则引起纤维素性胸膜炎，发生胸痛，并可随呼吸和咳嗽而加重。
&& （3）灰色肝样变期：发病后的第5~6天，病变肺叶仍肿大，但充血消退，由红色逐渐转变为灰白色、质实如肝，故称灰色肝样变期（图7-1）。镜下见肺泡腔内渗出的纤维素增多，相邻肺泡纤维素丝经肺泡间孔互相连接的现象更为多见（图7-2）。纤维素网中有大量嗜中性粒细胞，因肺泡壁毛细血管受压迫，肺泡腔内几乎很少见到红细胞。
此期肺泡虽仍不能充气，但病变肺组织内因肺泡间隔毛细血管受压，血流量显著减少，使静脉血氧含量不足反而减轻，故缺氧状况得以改善。患者的其它临床症状开始减轻，咳出的铁锈色痰逐渐转为粘液脓痰。渗出物中的致病菌除被嗜中性粒细胞吞噬杀灭外，此时机体的特异性抗体业已形成，故不易检出细菌。
&& （4）溶解消散期：发病后一周左右进入该期。此时机体的防御功能显著增强，病菌消灭殆尽。肺泡腔内嗜中性粒细胞变性坏死，并释放出大量蛋白水解酶将渗出物中的纤维素溶解，由淋巴管吸收或经气道咳出。肺内实变病灶消失，病变肺组织质地较软。肺内炎症病灶完全溶解消散后，肺组织结构和功能恢复正常，胸膜渗出物亦被吸收或机化。病人体温下降，临床症状和体征逐渐减轻、消失，胸部X线检查恢复正常。此期约历时1~3周。
&& 大叶性肺炎的上述病理变化是一个连续的过程，彼此无绝对的界限，同一病变肺叶的不同部位亦可呈现不同阶段的病变。现今常在疾病的早期即开始对病人使用抗菌素类药物，干预了疾病的自然经过，故已很少见到典型的四期病变过程。病变常表现为节段性肺炎，病程也明显缩短。
&&& 并发症
&&& 大叶性肺炎的并发症现已少见。
&& （1）肺肉质变：亦称机化性肺炎。由于肺内炎性病灶中嗜中性粒细胞渗出过少，释放的蛋白酶量不足以溶解渗出物中的纤维素，大量未能被溶解吸收的纤维素即被肉芽组织取代而机化（图7-3）。病变肺组织呈褐色肉样外观，故称肺肉质变（pneumonary carnification）。
&& （2）胸膜肥厚和粘连：大叶性肺炎时病变常累及局部胸膜伴发纤维素性胸膜炎，若胸膜及胸膜腔内的纤维素不能被完全溶解吸收发生机化，则致胸膜增厚或粘连。
&& （3）肺脓肿及脓胸：当病原菌毒力强大或机体抵抗力低下时，由金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌混合感染者，易并发肺脓肿，并常伴有脓胸。
&& （4）败血症或脓毒败血症：严重感染时，细菌侵入血液大量繁殖并产生毒素所致。
&& （5）感染性休克：见于重症病例，是大叶性肺炎的严重并发症。主要表现为严重的全身中毒症状和微循环衰竭，故又称中毒性或休克性肺炎，临床较易见到，死亡率较高。
&&& 2．小叶性肺炎（lobular pneumonia）是主要由化脓性细菌引起，以肺小叶为病变单位的急性化脓性炎症。病变常以细支气管为中心，故又称支气管肺炎（bronchpneumonia）。主要发生于小儿、体弱老人及久病卧床者。
&&& 病因和发病机制
小叶性肺炎大多由细菌引起，常见的致病菌有葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌、绿脓杆菌及大肠杆菌等。小叶性肺炎的发病常与上述细菌中致病力较弱的菌群有关，它们通常是口腔或上呼吸道内的常驻菌。其中致病力较弱的4、6、10型肺炎球菌是最常见的致病菌。当患传染病或营养不良、恶病质、昏迷、麻醉和手术后等状况下，由于机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能受损，这些细菌就可能侵入通常无菌的细支气管及末梢肺组织生长繁殖，引起小叶性肺炎。因此，小叶性肺炎常是某些疾病的并发症，如麻疹后肺炎、手术后肺炎、吸入性肺炎、坠积性肺炎等。
&&& 病理变化
&&& 小叶性肺炎的病变特征是以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症。
肉眼观，双肺表面和切面散在分布灰黄、质实病灶，以下叶和背侧多见。病灶大小不一，直径多在0.5~1cm左右（相当于肺小叶范围），形状不规则，病灶中央常可见病变细支气管的横断面（图7-4）。严重病例，病灶可互相融合成片，甚或累及整个大叶，发展为融合性支气管肺炎（confluent bronchopneumonia），一般不累及胸膜。
&&& 镜下，不同的发展阶段，病变的表现和严重程度不一致。早期，病变的细支气管粘膜充血、水肿，表面附着粘液性渗出物，周围肺组织无明显改变或肺泡间隔仅有轻度充血。随病情进展，病灶中支气管、细支气管管腔及其周围的肺泡腔内出现较多嗜中性粒细胞、少量红细胞及脱落的肺泡上皮细胞。病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出，部分肺泡过度扩张（代偿性肺气肿）（图7-5）。严重时，病灶中嗜中性粒细胞渗出增多，支气管和肺组织遭破坏，呈完全化脓性炎症改变。
&&& 临床病理联系
&&& 因小叶性肺炎多为其它疾病的并发症，其临床症状常被原发疾病所掩盖，但发热、咳嗽和咳痰仍是通常最常见的症状。支气管粘膜受炎症及渗出物的刺激引起咳嗽，痰液往往为粘液脓性或脓性。因病变常呈小灶性分布，故肺实变体征不明显，X光检查则可见肺内散在不规则小片状或斑点状模糊阴影。由于病变部位细支气管和肺泡腔内含有渗出物，听诊可闻及湿簟
&&& 结局和并发症
&&& 经及时有效治疗，本病大多可以痊愈。婴幼儿、年老体弱者，特别是并发其他严重疾病者，预后大多不良。
小叶性肺炎的并发症远较大叶性肺炎多，且危险性也大，较常见的有呼吸功能不全、心力衰竭、脓毒血症、肺脓肿和脓胸等。
&&& 3．军团菌肺炎& 军团菌肺炎（legionella pneumonia）是由嗜肺军团杆菌（legionella pneumophilia）引起的，以肺组织急性纤维素性化脓性炎为病变特点的急性传染病。1976年首次暴发流行于参加美国费城退伍军团会议的人员而得名。本病呈世界性分布，我国亦有散发病例。患者常起病急，病情较严重，除高热伴呼吸道症状外，尚可有消化系统及神经系统症状；严重者可出现肺脓肿、胸膜炎、心肌炎、呼吸衰竭、肾功能衰竭、心功能不全等。由于临床表现复杂且缺乏特异性症状和体症，X线检查亦难与其它肺炎鉴别，故给早期诊断及治疗造成困难。病死率可高达15%左右，尤以老年人、免疫缺陷者及伴有其它疾病（糖尿病、肿瘤）者死亡率高。
&&& 病因及发病机制
&&& 军团菌属为70年代末发现的新菌属，现已确定有40余个菌种（近70个血清型），临床分离到的90%是嗜肺军团杆菌。军团菌为需氧的多形革兰氏阴性菌，广泛存在于自然环境中，其传染源是人、水源和空调系统，通过空气传播。现已证实人群中不存在带菌状态，故一旦从可疑患者体内分离出该菌即可确定诊断。该菌常规染色不能发现，须由改良Dieterle饱和银染色法或直接免疫荧光法才能检出。
军团菌常从呼吸道侵入人体，也可由创面进入，主要侵犯肺泡和细支气管。当其侵入体内后即与嗜中性粒细胞和巨噬细胞粘附，并被吞噬。进入胞浆内的军团菌不仅不能被杀灭，反而增生繁殖，导致细胞破裂，产生和释放酶类及细胞毒因子，损伤肺组织。此外，军团菌尚可产生和释放多种毒素引起肺的持续性损伤，并进入血流引起肺外器官和组织的病变。
&&& 病理变化
&&& 病变肺体积增大，质较硬，表面粗糙，可有纤维素附着。切面病灶呈片状或团块状，边缘模糊，呈暗灰色、实性。早期病变常限于单个肺叶，晚期可波及多个肺叶，约65%患者可出现双肺多叶病变。严重病例可见肺脓肿形成。镜下，大多数病例（95%）表现为肺组织的急性纤维素性化脓性炎。早期病变以大量纤维素和中性粒细胞渗出为主，常伴有肺组织和细支气管的坏死，崩解的组织及细胞碎片中常可见较多的单核细胞和巨噬细胞。病变晚期主要表现为渗出物及坏死组织的机化和间质纤维化。
约有1/3病例累及胸膜，可见大量纤维素和中性粒细胞渗出为主的炎性细胞浸润，严重病例可有胸膜坏死。
本病一旦确诊，及时选用红霉素、大环内酯 抗生素类药物治疗，病死率可降低80%以上。
&& （二）病毒性肺炎
&&& 病毒性肺炎（viral pneumonia）常由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，引起该类肺炎常见的病毒有流感病毒，其次为呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒及巨细胞病毒等。除流感病毒、副流感病毒外，其余病毒所致肺炎多见于儿童。此类肺炎发病可由一种病毒感染，也可由多种病毒混合感染或继发于细菌感染。临床症状差别较大，除有发热和全身中毒症状外，还表现为频繁咳嗽、气急和紫绀等。
&&& 病理变化
&&& 病毒性肺炎主要表现为肺间质的炎症。肉眼观，病变常不明显，病变肺组织因充血水肿而轻度肿大。镜下通常表现为肺泡间隔明显增宽，其内血管扩张、充血，间质水肿及淋巴细胞、单核细胞浸润，肺泡腔内一般无渗出物或仅有少量浆液（图7-6）。病变较严重时，肺泡腔内则出现由浆液、少量纤维素、红细胞及巨噬细胞混合成的渗出物，甚至可见肺组织的坏死。由流感病毒、麻疹病毒和腺病毒引起的肺炎，其肺泡腔内渗出的浆液性渗出物常浓缩成薄层红染的膜状物贴附于肺泡内表面，即透明膜形成。细支气管上皮和肺泡上皮也可增生、肥大，并形成多核巨细胞。如麻疹性肺炎时出现的巨细胞较多，又称巨细胞肺炎。在增生的上皮细胞和多核巨细胞内可见病毒包涵体。病毒包涵体呈圆形或椭圆形，约红细胞大小，其周围常有一清晰的透明晕，其在细胞内出现的位置常因感染病毒的种类不同而异，腺病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒感染时，病毒包涵体出现于上皮细胞的核内并呈嗜碱性（图7-7）；呼吸道合胞病毒感染时，出现于胞浆（嗜酸性）；麻疹肺炎时则胞核和胞浆内均可见到。检见病毒包涵体是病理组织学诊断病毒性肺炎的重要依据。
&&& 病毒性肺炎若为混合性感染引起，如麻疹病毒合并腺病毒感染，或继发细菌性感染，则其病变更为严重和复杂，病灶可呈小叶性、节段性和大叶性分布，且支气管和肺组织可出现明显的坏死、出血，或混杂有化脓性病变，从而掩盖了病毒性肺炎的病变特征。
&&& 严重急性呼吸综合征
&&&& 严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome,SARS）是新近由世界卫生组织命名的以呼吸道传播为主的急性传染病。根据主要临床症状，曾称为“非典型性肺炎”（atypical pneumonia）。本病传染性极强，自2002年11月我国广东发现第一个病例起，仅数月时间内便在世界30余个国家和地区，特别是国内一些省市和港台地区呈暴发流行趋势。现已确定本病的病原体为一种新型的冠状病毒。SARS病毒以近距离空气飞沫传播为主，直接接触病人粪便、尿液和血液等也会受感染，故医务人员为高发人群，发病有家庭和医院聚集现象。发病机制尚未阐明，可能与病毒直接损伤呼吸系统及免疫器官有关。SARS起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38℃，偶有畏寒，可伴头痛、肌肉和关节酸痛；干咳，少痰，严重者出现呼吸窘迫。外周血白细胞计数一般不升高或降低，常有淋巴细胞计数减少。X线检查，肺部常有不同程度的块状、斑块状浸润性阴影。
&&& 病理变化
&&& 现有部分SARS死亡病例尸检报告显示该病以肺和免疫系统的病变最为突出；心、肝、肾、肾上腺等实质性器官也不同程度受累。
&&& 1、肺部病变& 肉眼观双肺呈斑块状实变，严重者双肺完全性实变；表面暗红色，切面可见肺出血灶及出血性梗死灶。镜下，以弥漫性肺泡损伤为主，肺组织重度充血、出血和肺水肿，肺泡腔内充满大量脱落和增生的肺泡上皮细胞及渗出的单核细胞、淋巴细胞和浆细胞。部分肺泡上皮细胞胞浆内可见典型的病毒包涵体，电镜证实为病毒颗粒。肺泡腔内可见广泛透明膜形成，部分病例肺泡腔内渗出物出现机化呈肾小球样机化性肺炎改变。肺小血管呈血管炎改变，部分管壁可见纤维素样坏死伴血栓形成，微血管内可见纤维素性血栓。
&&& 2、脾和淋巴结病变& 脾体积略缩小，质软。镜下见脾小体高度萎缩，脾动脉周围淋巴鞘内淋巴细胞减少，红髓内淋巴细胞稀疏。白髓和被膜下淋巴组织大片灶状出血坏死。肺门淋巴结及腹腔淋巴结固有结构消失，皮髓质分界不清，皮质区淋巴细胞数量明显减少，常见淋巴组织呈灶状坏死。
&&& 心、肝、肾、肾上腺等器官除小血管炎症性病变外，均有不同程度变性、坏死和出血等改变。
&& 本病若能及时发现并有效治疗大多可治愈；不足5%的严重病例可因呼吸衰竭而死亡。其中并发症及后遗症有待进一步观察确定。
& （三）支原体肺炎
&&& 支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原体引起的一种间质性肺炎（interstitial pneumonia）。寄生于人体的支原体有数十种，但仅有肺炎支原体对人体致病。儿童和青少年发病率较高，秋、冬季发病较多，主要经飞沫传播，常为散发性，偶尔流行。患者起病较急，多有发热、头痛、咽喉痛及顽固而剧烈的咳嗽、气促和胸痛，咳痰常不显著。听诊常闻及干、湿性簦夭X线检查显示节段性纹理增强及网状或斑片状阴影。白细胞计数轻度升高，淋巴细胞和单核细胞增多。本病临床不易与病毒性肺炎鉴别，但可由患者痰液、鼻分泌物及咽拭培养出肺炎支原体而诊断。大多数支原体肺炎预后良好，死亡率为0.1~1%。
&&& 病理变化
&&& 肺炎支原体感染可波及整个呼吸道，引起上呼吸道炎、气管炎和支气管炎及肺炎。肺部病变常累及一叶肺组织，以下叶多见，也偶可波及双肺。病变主要发生于肺间质，故病灶实变不明显，常呈节段性分布。肉眼观呈暗红色，切面可有少量红色泡沫状液体溢出，气管或支气管腔可有粘液性渗出物，胸膜一般不被累及。镜下见病变区内肺泡间隙明显增宽，血管扩张、充血，间质水肿伴大量淋巴细胞、单核细胞和少量浆细胞浸润。肺泡腔内无渗出物或仅有少量混有单核细胞的浆液性渗出液。小支气管、细支气管壁及其周围间质充血水肿及慢性炎性细胞浸润，伴细菌感染时可有嗜中性粒细胞浸润。严重病例，支气管上皮和肺组织可明显坏死、出血。
第二节 慢性阻塞性肺疾病
&&& 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一组慢性气道阻塞性疾病的统称，其共同特点为肺实质和小气道受损，导致慢性气道阻塞、呼吸阻力增加和肺功能不全，主要包括慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张和肺气肿等疾病。
一、慢性支气管炎
&&& 慢性支气管炎（chronic bronchitis）是发生于支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎性疾病，是一种常见病、多发病，中老年人群中发病率达15%~20%。主要临床特征为反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息症状，且症状每年至少持续3个月，连续两年以上。病情持续多年者常并发严重影响健康的肺气肿及慢性肺源性心脏病。
&&&&病因和发病机制
&&& 慢性支气管炎由多种因素长期综合作用引起发病，已确定的致病因素包括：①病毒和细菌感染：慢性支气管炎的发病与感冒密切相关，多发生于冬春季，凡能引起上呼吸道感染的病毒和细菌在慢性支气管炎病变的发展过程中都可起重要作用，鼻病毒，腺病毒和呼吸道合胞病毒是致病的主要病毒，而上呼吸道常驻菌中，肺炎球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等则可能是导致慢性支气管急性发作的主要病原菌；②吸烟对慢性支气管炎的发病也起重要作用，吸烟者患病率较不吸烟者高2~10倍，且患病率与吸烟量呈正比，香烟烟雾中含有的焦油、尼古丁和镉等有害物质能损伤呼吸道粘膜，降低局部抵抗力，烟雾又可刺激小气道产生痉挛，从而增加气道的阻力；③空气污染与过敏因素：工业烟雾、粉尘等造成的大气污染与慢性支气管炎有明显的因果关系，过敏性因素与慢性支气管炎也有一定关系，喘息型慢性支气管炎患者往往有过敏史；④机体内在因素如机体抵抗力降低，呼吸系统防御功能受损及内分泌功能失调等也与本病的发生发展密切相关。
&&& 病理变化
&&& 早期，病变常限于较大的支气管，随病情进展逐渐累及较小的支气管和细支气管。主要病变为：①呼吸道粘液―纤毛排送系统受损，纤毛柱状上皮变性、坏死脱落，再生的上皮杯状细胞增多，并发生鳞状上皮化生；②粘膜下腺体增生肥大和浆液性上皮发生粘液腺化生，导致分泌粘液增多；③管壁充血水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润；④管壁平滑肌断裂、萎缩（喘息型者，平滑肌束增生、肥大），软骨可变性、萎缩或骨化（图7-8）。
&&& 慢性支气管炎反复发作必然导致病变程度逐渐加重，累及的细支气管也不断增多，终将引起管壁纤维性增厚，管腔狭窄甚至发生纤维性闭锁；而且，炎症易向管壁周围组织及肺泡扩展，形成细支气管周围炎。细支气管炎和细支气管周围炎是引起慢性阻塞性肺气肿的病变基础。
&&& 临床病理联系
&&& 患者因支气管粘膜受炎症的刺激及分泌的粘液增多而出现咳嗽、咳痰的症状。痰液一般为白色粘液泡沫状，在急性发作期，咳嗽加剧，并出现粘液脓性或脓性痰。支气管的痉挛或狭窄及粘液和渗出物阻塞管腔常致喘息。双肺听诊可闻及哮鸣音，干、湿性簟Ｄ承┗颊呖梢蛑苷衬ず拖偬逦酰晕跣云苎祝置谖锛跎俣盗考跎倩蛭尢怠Ｐ∑赖南琳妥枞芍伦枞酝ㄆ习耸焙羝枇Φ脑黾哟笥谖弥狗喂瘸淦尾衅棵飨栽龆喽⒎⒎纹住
二、支气管哮喘
&&& 支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是一种由呼吸道过敏引起的以支气管可逆性发作性痉挛为特征的慢性阻塞性炎性疾病。患者大多具有特异性变态反应体质。临床表现为反复发作的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、咳嗽或胸闷等症状。发作间歇期可完全无症状。严重病例常合并慢性支气管炎，并导致肺气肿和慢性肺源性心脏病。
&&& 病因和发病机制
&&& 本病的病因复杂，诱发哮喘的过敏原种类较多，如花粉、尘埃、动物毛屑，真菌（曲菌）、某些食品和药品。这些物质主要经呼吸道吸入，也可由食入或其它途径进入人体。呼吸道感染和精神因素亦可诱发哮喘发作。其发作机制复杂，尚未完全明了。除过敏原方面的影响和机体本身的状态外，其发作过程主要涉及多种细胞（淋巴细胞、单核细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞等）表面的受体及他们合成和分泌的多种介质和细胞因子，并经过信息的接受、传递和调控等复杂步骤共同完成全部反应过程。如过敏原可激活T淋巴细胞分化为Th1和Th2两个亚群，它们能释放多种白细胞介素（ILs）。Th2可释放IL-4和IL-5，IL-4可促进B细胞产生IgE，促进肥大细胞生成，并由IgE包裹的致敏肥大细胞与抗原反应，引发哮喘；而IL-5则可选择性的促使嗜酸性粒细胞分化、激活并滞留于炎症灶内，在气道上皮损伤、平滑肌细胞收缩、成纤维细胞增生和细胞外基质的形成等方面发挥重要作用。一般在接触过敏原后15分钟左右哮喘发作称为速发性反应，而4~24小时发病则称为迟发性反应。
&&& 此外，机体的特应性（atopic）、气道壁的炎性增生和气道的高反应性均导致对过敏原的敏感性增高，以致轻微的刺激即可使气道发生明显的收缩，引起气道阻力显著增高，也是哮喘发病的重要环节。
&&& 病理变化
&&& 肺因过度充气而膨胀，常伴有灶性萎陷。支气管管腔内可见粘液栓，偶尔可见支气管扩张。镜下见粘膜上皮局部脱落，基底膜显著增厚及玻璃样变，粘膜下水肿，粘液腺增生，杯状细胞增多，管壁平滑肌增生肥大。管壁各层均可见嗜酸性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。在管壁及粘液栓中常可见嗜酸性粒细胞的崩解产物夏科―雷登（charcot-Leyden）结晶。
&&& 临床病理联系
&&& 哮喘发作时，因细支气管痉挛和粘液栓阻塞，引起呼气性呼吸困难并伴有哮鸣音。症状可自行缓解或经治疗后缓解。长期反复的哮喘发作可致胸廓变形及弥漫性肺气肿，有时可合并自发性气胸。
三、支气管扩张症
&&& 支气管扩张症（bronchiectasis）是以肺内小支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚为特征的慢性呼吸道疾病。临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰及反复咯血等症状。
&&& 病因和发病机制
&&& 支气管扩张症多继发于慢性支气管炎、麻疹和百日咳后的支气管肺炎及肺结核病等。因反复感染，特别是化脓性炎症常导致管壁平滑肌、弹力纤维和软骨等支撑结构破坏；同时受支气管壁外周肺组织慢性炎症所形成的纤维疤痕组织的牵拉及咳嗽时支气管腔内压的增加，最终导致支气管壁持久性扩张。
&&& 此外，先天性及遗传性支气管发育不全或异常时，因支气管壁的平滑肌、弹力纤维和软骨薄弱或缺失，管壁弹性降低易致支气管扩张，如巨大气管支气管扩张症。常染色体隐性遗传性胰腺囊性纤维化病常合并肺囊性纤维化（pulmonary cystic fibrosis），患者因末梢肺组织发育不良，细小支气管常呈柱状及囊性扩张，且腔内有粘液栓塞，故常继发肺部感染和间质纤维化。
&&& 病理变化
&&& 病变肺切面可见支气管呈圆柱状或囊状扩张，常累及段支气管以下及直径大于2mm的中、小支气管，有时可累及肺内各段支气管，使肺呈蜂窝状（图7-9）。受累的支气管也可仅限于少数或个别的支气管分支，或局限于一个肺段、一个肺叶、一侧肺甚或双侧肺均被累及。一般下叶多见，特别是下叶背部，左肺多于右肺。扩张的支气管腔内常含有粘液脓性或黄绿色脓性渗出物，若继发腐败菌感染可散发恶臭，偶可有血性分泌物。扩张支气管周围肺组织常有不同程度的萎陷、纤维化或肺气肿。
&&& 镜下，支气管壁明显增厚，粘膜上皮增生伴鳞状上皮化生，可有糜烂及小溃疡形成。粘膜下血管扩张充血，淋巴细胞、浆细胞甚或嗜中性粒细胞浸润，管壁腺体、平滑肌、弹力纤维和软骨不同程度遭受破坏，萎缩或消失，代之以肉芽组织或纤维组织。邻近肺组织常发生纤维化及淋巴组织增生。
&&& 临床病理联系
&&& 患者因支气管受慢性炎症及化脓性炎性渗出物的刺激，常有频发的咳嗽及咳出大量脓痰，若支气管壁血管遭破坏则可咯血，大量的咯血可致失血过多或血凝块阻塞气道，严重者可危及生命。患者常因支气管引流不畅或痰不易咳出而感胸闷、憋气，炎症累及胸膜者可出现胸痛。少数患者尚可合并肺脓肿、脓胸及脓气胸。慢性重症患者常伴严重的肺功能障碍，出现气急、发绀和杵状指等，晚期可并发肺动脉高压和慢性肺源性心脏病。
四、肺气肿
&&& 肺气肿（pulmonary emphysema）是末梢肺组织（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）因含气量过多伴肺泡间隔破坏，肺组织弹性减弱，导致肺体积膨大、功能降低的一种疾病状态，是支气管和肺部疾病最常见的合并症。
&&& 病因和发病机制
&&& 肺气肿常继发于其它肺阻塞性疾病，其中最常见的是慢性支气管炎。此外，吸烟、空气污染和尘肺等也是常见的发病原因。其发病机制主要与下列因素有关。
&&& 1．阻塞性通气障碍& 慢性支气管炎时，因慢性炎症使小支气管和细支气管管壁结构遭受破坏及以纤维化为主的增生性改变导致管壁增厚、管腔狭窄；同时粘液性渗出物的增多和粘液栓的形成进一步加剧小气道的通气障碍，使肺排气不畅，残气量过多。
&&& 2．呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低& 正常时细支气管和肺泡壁上的弹力纤维具有支撑作用，并通过回缩力排出末梢肺组织内的残余气。长期的慢性炎症破坏了大量的弹力纤维，使细支气管和肺泡的回缩力减弱；而阻塞性肺通气障碍使细支气管和肺泡长期处于高张力状态，弹性降低，使残气量进一步增多。
&&& 3．α1-抗胰蛋白酶水平降低& α1-抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin, α1-AT）广泛存在于组织和体液中，对包括弹性蛋白酶在内的多种蛋白水解酶有抑制作用。炎症时，白细胞的氧代谢产物氧自由基等能氧化α1-AT，使之失活，导致嗜中性粒细胞和巨噬细胞分泌的弹性蛋白酶数量增多、活性增强，加剧了细支气管和肺泡壁弹力蛋白、Ⅳ型胶原和糖蛋白的降解，破坏了肺组织的结构，使肺泡回缩力减弱。临床资料也表明，遗传性α1-AT缺乏者因血清中α1-AT水平极低，故肺气肿的发病率较一般人高15倍。
由于上述诸因素的综合作用，使细支气管和肺泡腔残气量不断增多，压力升高，导致细支气管扩张，肺泡最终破裂融合成含气的大囊泡，形成肺气肿。
&&&& 根据病变部位、范围和性质的不同，可将肺气肿分为下列类型：
&&& 1．肺泡性肺气肿（alveolar emphysema）& 病变发生在肺腺泡（acinus）内，因其常合并有小气道的阻塞性通气障碍，故也称阻塞性肺气肿（obstructive emphysema）,根据发生部位和范围，又将其分为：
&& （1）腺泡中央型肺气肿（centriacinar emphysema）：位于肺腺泡中央的呼吸性细支气管呈囊状扩张，而肺泡管和肺泡囊扩张不明显。
&& （2）腺泡周围型肺气肿（periacinar emphysema）：也称隔旁肺气肿（parsaeptal emphysema），呼吸性细支气管基本正常，而远侧端位于其周围的肺泡管和肺泡囊扩张。
&& （3）全腺泡型肺气肿（panacinar emphysema）：呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡都扩张，含气小囊腔布满肺腺泡内。肺泡间隔破坏严重时，气肿囊腔融合形成直径超过1cm的较大囊泡，则称囊泡性肺气肿。
&&& 2．间质性肺气肿（interstitial emphysema）& 肋骨骨折、胸壁穿透伤或剧烈咳嗽引起肺内压急剧增高等均可导致细支气管或肺泡间隔破裂，使空气进入肺间质形成间质性肺气肿。气体出现在肺膜下、肺小叶间隔，也可沿细支气管壁和血管周的组织间隙扩散至肺门、纵隔形成串珠状气泡，甚至可在上胸部和颈部皮下形成皮下气肿。
&&& 3．其它类型肺气肿：包括①疤痕旁肺气肿（paracicatricial emphysema）：系指出现在肺组织疤痕灶周围，由肺泡破裂融合形成的局限性肺气肿，因其出现的具体位置不恒定且大小形态不一，故也称为不规则型肺气肿，若气肿囊腔直径超过2cm，破坏了肺小叶间隔时，称肺大泡（bullae long），位于肺膜下的肺大泡破裂可引起气胸；②代偿性肺气肿（compensatory emphysema）：是指肺萎缩及肺叶切除后残余肺组织或肺炎性实变病灶周围肺组织的肺泡代偿性过度充气，通常不伴气道和肺泡壁的破坏或仅有少量肺泡壁破裂；③老年性肺气肿（senile emphysema）：是因老年人的肺组织弹性回缩力减弱使肺残气量增多而引起的肺膨胀。
&&& 病理变化
&&& 肺气肿时肺的体积显著膨大，色灰白，边缘钝圆，柔软而缺乏弹性，指压后压痕不易消退。切面因肺气肿类型不同，所见囊腔的大小，分布的部位及范围均有所不同（图7C10）。
&&& 镜下见肺泡扩张，肺泡间隔变窄并断裂，相邻肺泡融合成较大的囊腔（图7-11）。肺泡间隔内毛细血管床数量减少，间质内肺小动脉内膜纤维性增厚。小支气管和细支气管可见慢性炎症改变。肺泡中央型肺气肿的气囊壁上常可见柱状或低柱状的呼吸上皮及平滑肌束的残迹。全肺泡型肺气肿的囊泡壁上偶见残存的平滑肌束片段，而较大的囊泡腔内有时还可见间质和肺小动脉构成的悬梁。
&&& 临床病理联系
&&& 患者除咳嗽、咳痰等慢性支气管炎症状外，常因阻塞性通气障碍而出现呼气性呼吸困难，气促、胸闷、发绀等缺氧症状。严重者因长期处于过度吸气状态使肋骨上抬，肋间隙增宽，胸廓前后径加大，形成肺气肿病人特有的体征“桶状胸”。因肺容积增大，X线检查见肺野扩大、横膈下降、透明度增加。后期由于肺泡间隔毛细血管床受压迫及数量减少，使肺循环阻力增加，肺动脉压升高，最终导致慢性肺源性心脏病。
第三节& 肺尘埃沉着症
&&& 肺尘埃沉着症（pneumoconiosis）简称尘肺，是长期吸入有害粉尘在肺内沉着，引起以粉尘结节和肺纤维化为主要病变的常见职业病。临床常伴有慢性支气管炎、肺气肿和肺功能障碍。按沉着粉尘的性质将其分为无机和有机尘肺两大类。国内最常见的无机尘肺主要有硅肺、石棉肺和煤矿工人肺尘埃沉着症。有机尘肺是吸入各种具有抗原性有机尘埃，如含真菌孢子的植物粉尘、细菌产物和动物蛋白等所诱发的肺组织变态反应性炎症，如农民肺、蔗尘肺、皮毛尘肺等。
&& 一、肺硅沉着症
&&& 肺硅沉着症（silicosis）简称硅肺（曾称矽肺），是长期吸入含游离二氧化硅（SiO2）粉尘沉着于肺组织所引起的一种常见职业病。长期从事开矿、采石、坑道作业及在石英粉厂、玻璃厂、耐火材料厂、陶瓷厂生产作业的工人易患本病。患者多在接触硅尘10~15年后发病，病程进展缓慢，即使脱离硅尘接触后，肺部病变仍继续发展。晚期重症病例呼吸功能严重受损，常并发肺源性心脏病和肺结核病。
&& 病因和发病机制
&&& 吸入空气中游离二氧化硅粉尘是硅肺发病的主要原因。发病与否与吸入二氧化硅的数量、颗粒大小及其形状密切相关。当吸入硅尘数量超出正常肺的清除能力或肺清除能力受呼吸道疾病的影响降低时均能使硅尘沉积于肺内。现有研究表明虽然不同形状的二氧化硅结晶都可致病，但以四面体的石英结晶致纤维化的作用最强。硅尘颗粒的大小是致病的又一决定因素，一般认为硅尘颗粒5&m者经过上呼吸道时易附着于粘膜表面，大多被粘液―纤毛排送系统清除出体外；而5&m者则可被吸入肺内直达肺泡并被聚集于肺泡间隔或支气管周围的巨噬细胞吞噬，形成早期硅肺的细胞性结节。硅尘颗粒越小致病力越强，其中以1~2&m者致病性最强。间质内部分吞噬了硅尘的巨噬细胞也可穿过淋巴管壁随淋巴回流至肺门淋巴结，引起淋巴结的同样病变。
&&& 硅尘颗粒引起硅肺的发病机制目前认为主要与SiO2的性质和巨噬细胞有关。当硅尘被巨噬细胞吞入后，SiO2与水聚合形成硅酸，一种强的成氢键化合物，其羟基与吞噬溶酶体膜上的磷脂或脂蛋白上的氢原子形成氢键，使溶酶体膜通透性升高或破裂；被激活的巨噬细胞形成的氧自由基也可以直接损伤细胞质膜。溶酶体破裂后释放的多种溶酶体酶导致巨噬细胞崩解自溶，同时释放出硅尘，游离的硅尘又可被其它巨噬细胞再吞噬。另外崩解的和已被激活的巨噬细胞均可释放多种细胞因子和炎症介质，如巨噬细胞生长因子（MDGF）、白细胞介素（IL）、纤维连接蛋白（FN）和肿瘤坏死因子（TNF）等引起肺组织的炎症反应、成纤维细胞增生和胶原沉积，导致肺纤维化。反复吸入并沉积在肺内的硅尘，特别是因巨噬细胞破裂再释放出的硅尘使肺部病变不断发展和加重，即便患者在脱离硅尘作业环境后，肺部疾病仍会继续发展。
&&& 免疫因素在硅肺的发病中也可能发挥作用，现有证据表明玻璃样变的硅结节内含较多的免疫球蛋白，病人血清中也出现IgG、IgM及抗核抗体等的异常，但确切机制尚未明了。
&&& 病理变化
&&& 硅肺的基本病变是硅结节（silicotic nodule）的形成和肺组织的弥漫性纤维化。
&&& 1．硅结节& 硅结节为境界清楚的圆形或椭圆形结节，直径3~5mm，色灰白，触之有砂砾感。硅结节形成的早期阶段是由吞噬硅尘的巨细胞聚集形成的细胞性结节。随病程进展，结节内成纤维细胞增生，结节发生纤维化遂形成纤维性结节。其内胶原纤维呈同心圆或旋涡状排列（图7-12），部分结节中胶原纤维发生玻璃样变。结节中央常常可见到管壁增厚，管腔狭窄的小血管。相邻的硅结节可以融合形成大的结节状病灶，其中央常因缺血、缺氧发生坏死和液化，形成硅肺性空洞（silicotic cavity）。偏光显微镜可观察到硅结节和病变肺组织内的硅尘颗粒。肺门淋巴结内也可有硅结节形成，致淋巴结肿大变硬。
&&& 2．肺组织弥漫性纤维化& 病变肺组织内除见硅结节外，尚可见范围不等的弥漫性纤维化病灶，镜下为致密的玻璃样变胶原纤维。晚期病例纤维化肺组织可达全肺2/3以上。胸膜也可因弥漫性纤维化而广泛增厚，厚度可达1~2cm。
&&& 硅肺的分期和病变特点：
&&& 根据肺内硅结节的数量、大小、分布范围及肺纤维化程度，将硅肺分为三期：
&&& I期硅肺：主要表现为肺门淋巴结肿大，有硅结节形成和纤维化改变，肺组织内硅结节数量较少，主要分布于双肺中、下叶近肺门处，结节直径一般为1~3mm。X线检查肺门阴影增大，密度增强，肺野内可见少量类圆形或不规则形小阴影。肺的重量、体积和硬度无明显改变。胸膜可有硅结节形成，但增厚不明显。
&&& Ⅱ期硅肺：硅结节数量增多，体积增大，伴有较明显的肺纤维化。结节性病变散布于双肺，但仍以中、下肺叶近肺门部密度较高，总的病变范围不超过全肺的1/3。X线检查肺野内见较多直径小于1cm的阴影，分布范围较广。肺的重量和硬度增加，体积增大，胸膜也增厚。
&&& Ⅲ期硅肺（重症硅肺）：硅结节密度增大并与肺纤维化融合成团块，病灶周肺组织常有肺气肿或肺不张。X线检查肺内可出现直径超过2cm的大阴影。肺门淋巴结肿大，密度高，可见蛋壳样钙化。肺重量和硬度明显增加，新鲜肺标本可竖立（图7-13），入水可下沉。切开时阻力大，有砂砾感，大团块病灶的中央可见硅肺空洞。
&&& 并发症
&&& 1．肺结核病 硅肺患者易并发结核病，称硅肺结核病（silicotuberculosis）。可能是由于病变组织对结核杆菌的防御能力降低。硅肺病变愈严重，肺结核并发率愈高，Ⅲ期硅肺患者并发率可高达70%以上。硅肺病灶与结核病灶可以单独分开存在，也可以混合存在。此类患者结核病变的发展速度和累及范围均比单纯肺结核病者更快、更广，也更易形成空洞，导致大出血而死亡。
&&& 2．慢性肺源性心脏病& 约有60%~75%的晚期硅肺患者并发慢性肺心病。肺组织弥漫性纤维化使肺毛细血管床减少，肺小动脉闭塞性脉管炎及缺氧引起的肺小动脉痉挛等均可导致肺循环阻力增大，肺动脉压升高，最终发展为慢性肺心病。患者可因右心衰竭而死亡。
&&& 3．肺部感染和阻塞性肺气肿& 患者抵抗力低下，呼吸道防御功能减弱，易继发严重的细菌和病毒感染，导致死亡。晚期硅肺患者常合并不同程度的阻塞性肺气肿，也可出现肺大泡，若破裂则形成自发性气胸。
二、肺石棉沉着症
&&& 肺石棉沉着症也称石棉肺（asbestosis），是长期吸入石棉粉尘引起的以肺组织和胸膜纤维化为主要病变的职业病。患者多为长期从事石棉矿开采、选矿、运输、石棉加工及成品制作的工人。患者主要临床表现为咳嗽、咳痰、气急和胸痛等。晚期出现肺功能障碍和慢性肺心病的症状和体征，痰内可查见石棉小体。
&&& 发病机制
&&& 石棉是一种天然的矿物结晶，是含有铁、镁、铝、钙和镍等多种元素的硅酸复合物，其致病力与被吸入的石棉纤维数量、大小、形状及溶解度有关。石棉纤维有螺旋形和直形两种，二者都有致纤维化和诱发石棉肺的作用，但直形纤维因在呼吸道的穿透力强，故致病性更强，其中尤以长度8mm，厚度0.5mm者对肺组织造成的损伤最严重。
&&& 吸入的石棉纤维停留在细支气管的分支处，随后穿入粘膜下间质及肺泡；也有少量纤维吸入后直接抵达肺泡腔，然后被间质和肺泡内的巨噬细胞吞噬。被激活的吞噬细胞释放炎症介质和纤维化因子引起广泛的肺间质和胸膜的炎症及纤维化。纤维化形成的确切机制尚未完全阐明，由石棉纤维直接刺激成纤维细胞，促使脯氨酸羟化为羟脯氨酸从而加速胶原纤维合成，可能是纤维化形成的重要机制之一。
&&& 病理变化
&&& 肺石棉沉着症的病变特点为肺间质弥漫性纤维化（内含石棉小体）及胸膜脏层肥厚和胸膜壁层形成胸膜斑。
病变肺体积缩小、色灰、质硬。早期病变主要限于双肺下部和胸膜下肺组织，病变处纤维组织增生明显，切面呈网状。晚期肺组织弥漫性纤维化，常伴有明显的肺气肿和支气管扩张，使肺组织切面呈蜂窝状。胸膜脏层增厚，早期常以下部增生明显，愈至晚期纤维性增厚的范围愈广泛，胸膜的壁层往往也出现纤维性斑块和广泛的纤维化。晚期胸膜腔闭塞，全肺被灰白的纤维组织所包裹。胸膜壁层凸起的局限性纤维瘢痕斑块称为胸膜斑（pleural plaquse），灰白，质硬，半透明，状似软骨，常位于中、下胸壁，双侧呈对称性分布。
镜下，早期病变为石棉纤维引起的脱屑性肺泡炎，肺泡腔内出现大量脱落的肺泡上皮细胞和巨噬细胞，部分巨噬细胞胞浆内可见吞噬的石棉纤维。细支气管管壁、细支气管和血管周围的结缔组织以及肺泡间隔内有多量淋巴细胞和单核细胞浸润，也可有嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润。肺组织的纤维化始于细支气管周围，逐渐向肺泡间隔发展，随后肺泡遭破坏，由纤维组织取代，最终全肺弥漫性纤维化。细支气管和小血管亦被包裹于纤维组织之中，此时小动脉常呈闭塞性动脉内膜炎改变。尚未发生纤维化的肺泡上皮增生呈立方状，称腺样肺泡。在增生的纤维组织内可见多数石棉小体，系由铁蛋白包裹的石棉纤维（铁反应阳性），黄褐色，多呈棒状或蝌蚪形，有分节（图7-14）,长短不一，长者可超过100&m，短者仅数微米。石棉小体旁可见异物巨细胞。石棉小体的检出是石棉肺的重要病理诊断依据。
&&& 并发症
&&& 1．恶性肿瘤& 动物实验和临床观察已证实石棉具有明显的致癌作用。石棉肺患者并发恶性肿瘤的种类按发生率的高低依次为恶性胸膜间皮瘤、肺癌、食管癌、胃癌和喉癌。有资料表明50%~80%以上恶性胸膜间皮瘤患者有石棉接触史。石棉肺并发肺癌的比例亦比一般人高出数倍至数十倍。石棉致瘤的机理尚不清楚，动物实验表明细长型的石棉纤维较短粗型更易致瘤，提示可能与石棉纤维的物理性状有关。
&&& 2．肺结核病与肺源性心脏病& 石棉肺合并肺结核病的机率远较硅肺低，约10%。石棉肺患者晚期常并发肺源性心脏病。
第四节& 慢性肺源性心脏病
&&& 慢性肺源性心脏病（chronic cor pulmonale）简称肺心病（cor pulmonale），是因慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病变引起肺循环阻力增加，肺动脉压升高而导致以右心室壁肥厚、心腔扩大甚或发生右心衰竭的心脏病。本病在我国常见，患病率接近0.5%。北方地区更为常见，且多在寒冷季节发病。患者年龄多在40岁以上，且随年龄增长患病率增高。
&&& 病因和发病机制
&&& 1．肺疾病& 最常引起肺心病的是慢性阻塞性肺疾病，其中又以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最常见，约占80%~90%，其后依次为支气管哮喘、支气管扩张症、肺尘埃沉着症、慢性纤维空洞型肺结核和肺间质纤维化等。此类疾病时肺毛细血管床减少，小血管纤维化、闭塞，使肺循环阻力增加。由于阻塞性通气障碍及肺气血屏障破坏使气体交换面积减少等均可导致肺泡气氧分压降低，二氧化碳分压升高。缺氧不仅能引起肺小动脉痉挛，还能使肺血管构型改建，即发生无肌细动脉肌化、肺小动脉中膜增生肥厚等变化，更增大了肺循环阻力而使肺动脉压升高，最终导致右心肥大、扩张。
&&& 2．胸廓运动障碍性疾病& 较少见。严重的脊柱弯曲、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及其它严重的胸廓畸形均可使胸廓活动受限而引起限制性通气障碍；也可因肺部受压造成肺血管扭曲、肺萎陷等增加肺循环阻力引起肺动脉压升高及肺心病。
3．肺血管疾病& 甚少见。原发性肺动脉高压症及广泛或反复发生的肺小动脉栓塞（如虫卵、肿瘤细胞栓子）等可直接引起肺动脉高压，导致肺心病。
&&& 病理变化
&&& 1．肺部病变& 除原有肺疾病（如慢性支气管炎、尘肺等）所表现的多种肺部病变外，肺心病时肺内的主要病变是肺小动脉的变化，特别是肺腺泡内小血管的构型重建，包括无肌型细动脉肌化及肌型小动脉中膜增生、肥厚，内膜下出现纵行平滑肌束等。此外，还可见肺小动脉炎，肺小动脉弹力纤维及胶原纤维增生，腔内血栓形成和机化以及肺泡间隔毛细血管数量减少等。
&&& 2．心脏病变& 以右心室的病变为主，心室壁肥厚，心室腔扩张，扩大的右心室占据心尖部，外观钝圆（见7-10右图）。心脏重量增加，可达850g。右心室前壁肺动脉圆锥显著膨隆，右心室内乳头肌和肉柱显著增粗，室上嵴增厚。通常以肺动脉瓣下2cm处右心室前壁肌层厚度超过5mm（正常约3~4mm）作为诊断肺心病的病理形态标准。镜下可见右心室壁心肌细胞肥大，核增大、深染；也可见缺氧引起的心肌纤维萎缩、肌浆溶解、横纹消失，间质水肿和胶原纤维增生等。
&&& 临床病理联系
&&& 肺心病发展缓慢，患者除原有肺疾病的临床症状和体征外，逐渐出现的呼吸功能不全（呼吸困难，气急、发绀）和右心衰竭（心悸、心率增快、全身淤血、肝脾肿大、下肢浮肿）为其主要临床表现。病情严重者，由于缺氧和二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒等可导致脑水肿而并发肺性脑病，出现头痛、烦躁不安、抽搐，嗜睡甚至昏迷等症状。
&&& 预防肺心病的发生主要是对引发该病的肺部疾病进行早期治疗并有效控制其发展。右心衰竭多由急性呼吸道感染致使肺动脉压增高所诱发，故积极治疗肺部感染是控制右心衰竭的关键。
第五节& 呼吸窘迫综合征
一、成人呼吸窘迫综合征
&&& 成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory disdress syndrome,ARDS）是指全身遭受严重创伤、感染及肺内严重疾患时出现的一种以进行性呼吸窘迫和低氧血症为特征的急性呼吸衰竭综合征。现认为这是一种急性肺损伤的严重阶段，并常和全身多器官功能衰竭同时出现。因本病多发生在创伤和休克之后，故也称休克肺或创伤后湿肺；又因可由弥漫性肺泡毛细血管损伤而引起，故又称弥漫性肺泡损伤。本病起病急，呼吸窘迫症状不仅重而且难以控制，预后极差，病死率高达50%~60%。
&&& 病因和发病机制
&&& 本病多继发于严重的全身感染、创伤、休克和肺的直接损伤，如败血症，大面积烧伤、溺水、药物中毒、大量输血或输液、体外循环、透析以及弥漫性肺感染、肺挫伤、吸入性肺炎、吸入有毒气体等，它们均能引起肺毛细血管和肺泡上皮的严重损伤。毛细血管的损伤使管壁通透性升高，导致肺泡内及间质水肿和纤维素大量渗出。肺泡上皮，特别是Ⅱ型上皮损伤后，使肺泡表面活性物质缺失，导致肺泡表面透明膜形成及肺萎陷。上述改变都能造成肺内氧弥散障碍，气/血比例失调而发生低氧血症，引起呼吸窘迫。
ARDS的确切发病机制尚未阐明，现认为肺毛细血管内皮和肺泡上皮的损伤是由白细胞及某些介质（如白细胞介素、细胞因子、氧自由基、补体及花生四烯酸的代谢产物等）所引起。如由严重感染引发的ARDS病例，血中细菌毒素除造成直接损伤外，还可激活巨噬细胞和嗜中性粒细胞并增强肺毛血管内皮细胞粘附分子的表达。大量粘附于肺毛细血管内皮细胞上的活化巨噬细胞和嗜中性粒细胞释放氧自由基、蛋白水解酶（如胶原酶、弹力蛋白酶）、血管活性物质（如前列腺素、白细胞三烯、血栓素A2）和血小板激活因子（PAF）等均可导致肺毛细血管广泛而严重的损伤。此外，其中部分介质尚有血管收缩和血小板凝集作用，则进一步减少肺泡血流灌注、加剧气血交换障碍。
&&& 病理变化
&&& 双肺肿胀，重量增加，暗红色，湿润，可有散在出血点或出血斑。切面膨隆，含血量多，可有实变区或萎陷灶。镜下主要表现为肺间质毛细血管扩张、充血，肺泡腔和肺间质内有大量含蛋白质浆液（肺水肿）。在肺呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡的内表面可见薄层红染的膜状物被覆，即透明膜形成。透明膜的成分为血浆蛋白及坏死的肺泡上皮碎屑。间质内可有点状出血和灶状坏死，微血管内常见透明血栓和白细胞栓塞，肺泡上皮弥漫性损伤。电镜下见损伤的Ⅱ型肺泡上皮细胞的线粒体因嵴被破坏而呈空泡变，内质网扩张，板层小体变性、坏死。发病数日后即可见肺间质内成纤维细胞及Ⅱ型肺泡上皮大量增生，透明膜机化和胶原沉着，导致肺泡和肺间质弥漫性纤维化。患者常在上述病变的基础上并发支气管肺炎而死亡。
二、新生儿呼吸窘迫综合征
&&& 新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome,NRDS）是指新生儿出生后仅出现数分钟至数小时的短暂自然呼吸便发生进行性呼吸困难、发绀等急性呼吸窘迫症状和呼吸衰竭综合征，多见于早产儿，过低体重儿或过期产儿。NRDS以患儿肺内形成透明膜为主要病变特点，故又称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease of newborn）。该病有家族遗传倾向，预后差，病死率高。
&&& 病因和发病机制
&&& 新生儿呼吸窘迫综合征的发生主要与肺发育不全、缺乏肺表面活性物质有关。胎龄22周至出生时，Ⅱ型肺泡上皮合成肺表面活性物质的能力渐臻完善，分泌量也达最高水平，以保证在胎儿期肺发育的主要阶段肺泡能充分发育和肺容积增大；若在此期间胎儿缺氧或血液中有毒物质损伤Ⅱ型肺泡上皮，使其胞浆内板层小体减少或缺如，则严重影响肺表面活性物质的合成和分泌（包括数量减少、活性降低和成分异常），引起肺泡表面张力增加，使肺泡处于膨胀不全或不扩张状态。由此引起的肺通气和换气功能障碍必然导致缺氧、CO2潴留和呼吸性酸中毒，使肺小血管痉挛、血流灌注不足。严重的缺氧使肺毛细血管内皮受损伤，通透性增高，导致血浆纤维蛋白渗出至肺泡腔。同时，内皮细胞释放的TNFα也能促进血浆蛋白渗出。渗出到肺泡腔内的血浆纤维蛋白凝聚为透明膜并贴附于呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡壁内层，加重了呼吸功能不全和肺损伤，使肺表面活性物质的形成障碍进一步加剧。如此恶性循环，导致病情越来越严重。
&&& 病理变化
&&& 双肺质地较坚实，色暗红，含气量少。镜下见呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡壁内表面贴附一层均质红染的透明膜。所有肺叶均有不同程度的肺不张和肺水肿。严重病例肺间质及肺泡腔内可见较明显的出血。部分病例可见吸入的羊水成分（鳞状上皮细胞和角化物质等）。
第六节& 呼吸系统常见肿瘤
&&& 一、鼻咽癌
&&& 鼻咽癌（nosapharyngeal carcinoma）是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤。本病可见于世界各地，但以我国广东、广西、福建等省，特别是广东珠江三角洲和西江流域发病率最高，有明显的地域性。男性患者多于女性，发病年龄多在40~50岁之间。临床症状为鼻衄、鼻塞、耳鸣、听力减退、复视、偏头痛和颈部淋巴结肿大等。
&&& 鼻咽癌的病因尚未完全阐明。现有的研究表明鼻咽癌的发病与下列因素有关。
&&& 1．EB病毒& 已知EB病毒（Epstein-Barr Virus,EBV）：与鼻咽癌的关系密切，其主要证据为瘤细胞内存在EBV-DNA和核抗原（EBNA）。90%以上患者血清中有EB病毒核抗原、膜抗原和壳抗原等多种成分的相应抗体，特别是EB病毒壳抗原的IgA抗体（VcA-IgA）阳性率可高达97%，具有一定的诊断意义。但EB病毒如何使上皮细胞发生癌变的机制尚不清楚，因而EB病毒是引发鼻咽癌的直接因素，还是间接或辅助因素还不能确定。
&&& 2．遗传因素& 流行病学调查已表明鼻咽癌不仅有明显的地域性，部分病例亦有明显的家族性。高发区居民移居国外或外地后，其后裔的发病率仍远远地高于当地人群，提示本病可能与遗传因素有关。
&&& 3．化学致癌物质& 某些致癌的化学物质，如亚硝酸胺类、多环芳烃类及微量元素镍等与鼻咽癌的发病也有一定关系。
&&& 病理变化
&&& 鼻咽癌最常发生于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝，前壁最少见；也有同时发生于两个部位，如顶部和侧壁。
&&& 早期鼻咽癌常表现为局部粘膜粗糙或略隆起，或形成隆起粘膜面的小结节，随后可发展成结节型、菜花型、粘膜下浸润型和溃疡型肿块（图7-15）。其中粘膜下浸润型之表面粘膜尚完好或仅轻度隆起，而癌组织在粘膜下已广泛浸润甚或转移至顶部淋巴结，故此类患者常以颈部淋巴结肿大为最常出现的临床症状。鼻咽癌以结节型最多见，其次为菜花型。
&&& 组织学类型& 鼻咽癌绝大多数起源于鼻咽粘膜柱状上皮的储备细胞，少数来源于鳞状上皮的基底细胞。柱状上皮中的储备细胞是一种原始的具有多向分化潜能的细胞，既可分化为柱状上皮，又可分化为鳞状上皮，以致鼻咽癌的组织构象复杂，分类意见难以统一，迄今尚无完善的病理学分类。现将较常见的鼻咽癌组织学类型按其组织学特征及分化程度分述如下：
&&& 1．鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）& 根据癌细胞的分化程度可将其分为分化性和未分化性两类。
&&& （1）分化性鳞状细胞癌：又可分为角化型和非角化型鳞癌。前者也称高分化鳞癌，其癌巢内细胞分层明显，可见清晰的棘细胞和细胞内角化，棘细胞间有时可见细胞间桥，癌巢中央可有角化珠形成（图7-16）。非角化型鳞癌又称低分化鳞癌，其癌巢内细胞分层不明显，细胞大小形态不一，常呈卵圆形、多角形或梭形，细胞间无细胞间桥，无细胞角化及角化珠形成。此型为鼻咽癌中最常见类型，且与EB病毒感染关系密切。
&&& （2）未分化性鳞状细胞癌：有两种形态学表现，其一为泡状核细胞癌（vesicularnucleus cell carcinoma），癌细胞呈片状或不规则巢状分布，境界不如分化性癌清晰。癌细胞胞浆丰富，境界不清，常呈合体状。细胞核大，圆形或卵圆形，空泡状，有1~2个大而明显的核仁，核分裂像少见（图7-17）。癌细胞或癌巢间有较多淋巴细胞浸润。该型占鼻咽癌总数10%左右，对放射治疗敏感。另一类未分化鳞癌的癌细胞小，胞浆少，呈小圆形或短梭形，弥漫分布，无明显的巢状结构。此型易与恶性淋巴瘤及其它小细胞性肿瘤如未分化横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤等混淆，必要时可分别作CK（细胞角蛋白）、LCA（白细胞共同抗原）、desmin(结蛋白)和NF（神经微丝蛋白）等的免疫组化染色或电镜检查以资鉴别。
&&& 2．腺癌（adenocarcinoma）& 少见，主要来自鼻咽粘膜的柱状上皮，也可来自鼻咽部小腺体。高分化者表现为柱状细胞腺癌或乳头状腺癌。低分化腺癌癌巢不规则，腺样结构不明显，癌细胞小。也有极少病例为粘液腺癌。
&&& 1．直接蔓延& 癌组织呈侵袭性生长，向上蔓延可破坏颅底骨质侵入颅内，损伤Ⅱ~Ⅵ对脑神经；向下侵犯梨状隐窝、会厌及喉上部；向外侧可破坏耳咽管侵入中耳；向前可蔓延至鼻腔甚或眼眶，也可由鼻腔向下破坏硬腭和软腭；向后则可破坏上段颈椎、脊髓。
&&& 2．淋巴道转移& 鼻咽粘膜固有膜内淋巴组织丰富，富含淋巴管网，故早期常发生淋巴道转移。癌细胞经咽后壁淋巴结转移至颈上深淋巴结，患者常在胸锁乳头肌后缘上1/3和2/3交界处皮下出现无痛性结节，并有一半以上的患者以此作为首发症状而就诊。此时，原发病灶尚小，其相关症状缺如或不明显。颈淋巴结转移一般发生在同侧，对侧极少发生，后期可双侧都受累。若相邻淋巴结同时受累则可融合成巨大肿块。颈部肿大淋巴结还可压迫第Ⅳ~Ⅺ对脑神经和颈交感神经引起相应症状。
&&& 3．血道转移& 较晚发生，常可转移至肝、肺、骨以及肾、肾上腺和胰等器官和组织。
&&& 鼻咽癌因早期症状常不明显易被忽略，确诊时已多是中、晚期，常有转移，故治愈率低。本病的治疗以放疗为主，其疗效和预后与病理组织学类型有关。恶性程度高的低分化鳞状细胞癌和泡状核细胞癌对放疗敏感，经治疗后病情可明显缓解，但较易复发。
&&& 二、喉癌
&&& 喉癌（carcinoma of the larynx）是上呼吸道常见的恶性肿瘤。患者年龄多在40岁以上，大约96%为男性。长期大量吸烟或酗酒以及环境污染是主要危险因素。声嘶是喉癌（声带癌）患者常见的早期症状，发生于声带外侧者可无声嘶症状。
&&& 病理变化
&&& 根据喉镜检查，按喉癌发生的解剖部位分为四型：① 声带型（声带癌），占全部喉癌的60%~65%，肿瘤起源于真声带，且最常位于声带前1/3；② 声门上型，占全部喉癌的30%~35%，包括假声带、喉室、会厌的喉面和舌面及喉气囊肿发生的癌，其中发生于会厌者约占1/3；③ 跨声门型，占全部喉癌的5%以上，指肿瘤跨越喉室，淋巴结转移率高达52%；④ 声带下型，不足5%，包括真声带肿瘤向下蔓延超过1cm和完全局限于声带下区的肿瘤。
喉癌的主要组织学类型是鳞状细胞癌，占95%~98%，腺癌少见，约为2%。按鳞状细胞癌发展程度可分为三型：
&&& 1．原位癌：癌仅限于上皮内，上皮全层均癌变但不突破基底膜。该型甚少见，有的原位癌可长期保持，不发展为浸润癌。
&&& 2．早期浸润癌：一般由原位癌发展而来，部分癌组织突破上皮基底膜向下浸润，在固有膜内形成癌巢。
&&& 3．浸润癌：根据喉镜检查所见将其分为浸润癌和疣状癌两型。浸润型喉癌最常见，癌组织已浸润喉壁。组织学上将其分为高分化、中等分化和低分化鳞状细胞癌三型，其中以高分化型多见，癌细胞间可见细胞间桥，有细胞角化和角化珠形成。低分化者细胞异型性大，常以梭形细胞为主，且弥散分布不成巢状，似肉瘤结构。疣状癌（verrucous carcinoma）少见，仅占喉癌的1%~2%，是一种高分化鳞状细胞癌。癌组织主要向喉腔呈疣状突起，形成菜花状或息肉状肿块。镜下呈乳头状结构，癌细胞分化较好，可有不同程度的局限性浸润。疣状癌生长缓慢，大都不发生转移。
&&& 扩散途径
&&& 喉癌常向粘膜下浸润蔓延，侵犯邻近软组织。向前可破坏甲状软骨、颈前软组织、甲状腺，向后扩散可累及食管，向下蔓延至气管。
喉癌转移一般发生较晚，常经淋巴道转移至颈淋巴结，多见于颈总动脉分叉处淋巴结。血道转移较少见，主要转移至肺、骨、肝、肾等处。
&&& 肺癌（carcinoma of the lung）是最常见的恶性肿瘤之一，半个世纪以来肺癌的发生率和死亡率一直呈明显上升趋势。据统计在多数发达国家居恶性肿瘤首位，在我国多数大城市肺癌的发病率和死亡率也居恶性肿瘤的第一位或第二位。90%以上患者发病年龄超过四十岁。近年来由于女性吸烟者不断增多，肺癌发病的男女之比已由4:1上升到1.5:1。
&&& 肺癌的病因复杂，目前认为主要与以下因素有关。
&&& 1．吸烟& 现世界公认吸烟是肺癌致病的最危险因素之一。大量研究已证明吸烟者肺癌的发病率比普通人高20~25倍，且与吸烟的量和吸烟时间的长短正相关。香烟燃烧的烟雾中含有的化学物质超过上千种，其中已确定的致癌物质有3、4苯并芘、尼古丁、焦油等。此外，放射性元素210钋、14碳及砷、镍等也都有致癌作用。通过降低焦油含量或加用过滤嘴使烟草中致癌成分发生改变，则肺癌的组织学类型也能发生变化，更证明吸烟与肺癌发生密切相关。
&&& 2．空气污染& 大城市和工业区肺癌的发生率和死亡率都较高，主要与交通工具或工业排放的废气或粉尘污染空气密切相关，污染的空气中3、4苯并芘，二乙基亚硝酸胺及砷等致癌物的含量均较高。有资料表明，肺癌的发病率与空气中3、4苯并芘的浓度呈正相关。此外，吸入家居装饰材料散发的氡及氡子体等物质也是肺癌发病的危险因素。
&&& 3．职业因素& 从事某些职业的人群，如长期接触放射性物质（铀）或吸入含石棉、镍、砷等化学致癌粉尘的工人，肺癌发生率明显增高。
目前已知，各种致癌因素主要是作用于基因，引起基因改变而导致正常细胞癌变。已查明肺癌中约有20种癌基因发生突变或抑癌基因失活，如在小细胞肺癌和肺腺癌中发生突变的主要癌基因分别是c-myc和k-ras，二种类型肺癌中都存在抑癌基因p53的失活。
&&& 病理变化
&&& 1．大体类型& 根据肿瘤在肺内分布部位，可将肺癌分为中央型、周围型和弥漫型三个主要类型。这种分型与临床X线分型基本一致。
&& （1）中央型（肺门型）：肺癌发生于主支气管或叶支气管，在肺门部形成肿块。此型最常见，约占肺癌总数的60%~70%。早期，病变气管壁可弥漫增厚或形成息肉状或乳头状肿物突向管腔，使气管腔狭窄或闭塞。随病情进展，肿瘤破坏气管壁向周围肺组织浸润，扩展，在肺门部形成包绕支气管的巨大肿块（图7-18）。同时，癌细胞经淋巴管转移至支气管和肺门淋巴结，肿大的淋巴结常与肺门肿块融合。
&& （2）周围型：此型起源于肺段或其远端支气管，在靠近肺膜的肺周边部形成孤立的结节状或球形癌结节，直径通常在2~8cm之间，与支气管的关系不明显（图7-19）。该型约占肺癌总数的30%~40%，发生淋巴结转移常较中央型晚，但可侵犯胸膜。
&& （3）弥漫型：该型较少见，仅占全部肺癌的2%~5%。癌组织起源于末梢的肺组织，沿肺泡管及肺泡弥漫性浸润生长，形成多数粟粒大小结节布满大叶的一部分或全肺叶；也可形成大小不等的多发性结节散布于多个肺叶内，易与肺转移癌混淆。
早期肺癌和隐性肺癌& 近年来国内外对早期肺癌和隐性肺癌进行了较多研究。一般认为若发于段支气管以上的大支气管者，即中央型早期肺癌，其癌组织仅局限于管壁内生长，包括腔内型和管壁浸润型，后者不突破外膜，未侵及肺实质，且无局部淋巴结转移。发生于小支气管者，又称周边型早期肺癌，在肺组织内呈结节状，直径小于2cm，无局部淋巴结转移。隐性肺癌一般指肺内无明显肿块，影像学检查阴性而痰细胞学检查癌细胞阳性，手术切除标本经病理学证实为支气管粘膜原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移。
&&& 2．组织学类型& 肺癌组织学表现复杂多样，分类方法长期以来未能取得一致，目前较为完善的是1999年由世界卫生组织（WHO）提出的肺癌分类。该分类方法将肺癌分为鳞状细胞癌p腺癌p腺鳞癌p小细胞癌p大细胞癌和肉瘤样癌等6个基本类型，能较好的反映不同组织学类型肺癌的临床特点及预后，并能指导治疗方法的选择，因而有较高的临床应用价值。实际上，部分肺癌并非仅表现为单一的组织学形态，而有多种组织学表现混合存在，此类病例常以其主要组织学表现归类。
&& （1）鳞状细胞癌：为肺癌中最常见的类型，约占肺癌手术切除标本的60%以上，其中80%~85%为中央型肺癌。患者绝大多数为中老年人且大多有吸烟史。该型多发生于段以上大支气管，纤支镜检查易被发现。根据分化程度，又可分为高分化、中分化和低分化鳞癌。高分化者，癌巢中有角化珠形成，常可见到细胞间桥；中分化时有细胞角化，但无角化珠形成，可有细胞间桥；低分化鳞癌癌巢界限不甚明显，细胞异型性大，无细胞内角化及角化珠。电镜下可见鳞状细胞特征性的张力微丝束及细胞间桥粒连接，数量多少不等，分化愈好，数量也愈多。免疫组化染色高分子角蛋白（keratin）阳性。
&& （2）腺癌：肺腺癌的发生率仅次于鳞癌，近年来统计资料表明其发生率有明显升高趋势，部分地区二者的发生率已不相上下。肺腺癌女性患者相对多见，约占一半以上。肺腺癌通常发生于较小支气管上皮，故大多数（65%）为周围型肺癌。肿块通常位于胸膜下，境界不甚清晰，常累及胸膜（77%）。腺癌伴纤维化和瘢痕形成较多见，有人称此为瘢痕癌，并认为是对肿瘤出现的间质胶原纤维反应。肺腺癌临床治疗效果及预后不如鳞癌，手术切除后5年存活率不到10%。镜下癌组织分化程度不等，分化最好者为细支气管肺泡癌（bronchioalvolar carcinoma）。此型肉眼观多为弥漫型或多结节型，镜下见癌细胞沿肺泡壁、肺泡管壁，有时也沿细支气管壁呈单层或多层生长、扩展，形似腺样结构，常有乳头形成；肺泡间隔大多未被破坏，故肺泡轮廓依然保留（图7-20）。分化中等的肺腺癌常有的形态学特征是有腺管或乳头形成及粘液分泌，根据它们在癌组织中所占比例又可分为腺泡型、乳头状和实体粘液细胞型等亚型。低分化肺腺癌常无腺样结构，呈实心条索状，分泌现象少见，细胞异型明显。肺腺癌电镜下主要特征为癌细胞内有微腔形成，表面有微绒毛；胞浆内见分泌颗粒或粘液颗粒，细胞间见连接复合体。免疫组化染色低分子角蛋白、EMA、ECA呈阳性。
&& （3）腺鳞癌：较少见，约占肺癌总数10%左右。肺癌组织内含有腺癌和鳞癌两种成分，且在数量上大致相等。现认为此型肺癌发生于支气管上皮的具有多种分化潜能的干细胞，故可分化形成两种不同类型的癌组织。
&& （4）小细胞癌：小细胞肺癌又称小细胞神经内分泌癌，过去称为小细胞未分化癌，现已废用。此类型占全部肺癌的10%~20%。患者多为中、老年人，80%以上为男性，且与吸烟密切相关。这是肺癌中恶性程度最高的一型，生长迅速，转移早，存活期大多不超过1年。手术切除效果差，但对放疗及化疗敏感。小细胞癌多为中央型，常发生于大支气管，向肺实质浸润生长，形成巨块。镜下，癌细胞小，常呈圆形或卵圆形，象淋巴细胞，但较大；也可呈梭形或燕麦形，胞浆少，似裸核，癌细胞呈弥漫分布或呈片状、条索状排列，称燕麦细胞癌（图7-21）；有时也可围绕小血管形成假菊形团结构。电镜下66%~90%病例的癌细胞胞浆可见神经分泌颗粒，故认为其起源于支气管粘膜上皮的Kulchitsky细胞，是一种异源性神经内分泌肿瘤。免疫组化染色显示癌细胞对神经内分泌标记如NSE、CgA、Syn及Leu7等呈阳性反应，角蛋白亦可显示阳性。
&& （5）大细胞癌：大细胞肺癌又称为大细胞未分化癌，约占肺癌总数15%~20%。半数大细胞癌发生于大支气管，肿块常较大。镜下癌组织常呈实性团块或片状，或弥漫分布。癌细胞体积大，胞浆丰富，通常均质淡染，也可呈颗粒状或胞浆透明。核圆形、卵圆形或不规则形，染色深，异型明显，核分裂像多见。光镜下癌组织无任何腺癌或鳞癌分化的组织学形态特点，但电镜证实其为低分化腺癌或鳞癌，其中前者更多见。也有部分大细胞癌呈神经内分泌分化，故又称之为大细胞神经内分泌癌。大细胞肺癌恶性程度高，生长迅速，转移早而广泛，生存期大多在1年之内。
&& （6）肉瘤样癌：为近年来WTO新列出的一种肺癌类型，少见，高度恶性。癌组织分化差，根据其细胞形态特点和构成成分又可分为多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌和癌肉瘤等多种亚型。
&&& 扩散途径
&&& 1．直接蔓延& 中央型肺癌常直接侵犯纵隔、心包及周围血管，或沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周围型肺癌可直接侵犯胸膜并侵入胸壁。
&&& 2．转移& 肺癌淋巴道转移常发生较早，且扩散速度较快。癌组织首先转移到支气管旁、肺门淋巴结，再扩散到纵隔、锁骨上、腋窝及颈部淋巴结。周围型肺癌时癌细胞可进入胸膜下淋巴丛，形成胸膜下转移灶并引起胸腔血性积液。血道转移常见于脑、肾上腺、骨等器官和组织，也可转移至肝、肾、甲状腺和皮肤等处。
&&& 临床病理联系
&&& 肺癌常因早期症状不明显而失去及时就诊机会。部分患者因咳嗽、痰中带血、胸痛、特别是咯血而就医，此时疾病多已进入中晚期。病人的症状和体征与肿瘤部位、大小及扩散的范围有关，癌组织压迫支气管可引起远端肺组织局限性萎缩或肺气肿；若合并感染则引发化脓性炎或脓肿形成；癌组织侵入胸膜除引起胸痛外，还可致血性胸水；侵入纵隔可压迫上腔静脉，导致面、颈部浮肿及颈胸部静脉曲张。位于肺尖部的肿瘤常侵犯交感神经链，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小和胸壁皮肤无汗等交感神经麻痹症状；侵犯臂丛神经可出现上肢疼痛和肌肉萎缩等。
神经内分泌型肺癌，因可有异位内分泌作用而引起副肿瘤综合症。尤其是小细胞肺癌能分泌大量5-羟色胺而引起类癌综合症，表现为支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻和皮肤潮红等。此外，患者还可以出现肺性骨关节病、肌无力综合症和类Cushing综合症等。
肺癌患者预后大多不良，早发现、早诊断、早治疗对于提高治愈率和生存率至关重要。40岁以上，特别是长期吸烟者，若出现咳嗽、气急、痰中带血和胸痛或刺激性咳嗽、干咳无痰等症状应高度警惕并及时进行X线、痰液细胞学检查及肺支纤镜检查及病理活体组织检查，以期尽早发现，提高治疗效果。
第七节& 胸膜疾病
一、胸膜炎
&&& 多种原因可引起胸膜炎症，但较常见的是肺的炎症性疾病蔓延至胸膜，按病因可分为感染性胸膜炎（如细菌性、霉菌性）和非感染性胸膜炎（如类风湿性、淀粉样变性等）。胸膜炎大多表现为渗出性炎症，根据渗出物的性质可分为浆液性胸膜炎、纤维素性胸膜炎及化脓性胸膜炎。
&&& 1．浆液性胸膜炎& 又称湿性胸膜炎，主要表现为多量淡黄色浆液聚积于胸膜腔。常见于肺炎及肺结核病初期，也可是类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病时全身性浆膜炎的局部表现。胸腔内渗出液过多可导致呼吸困难。
&&& 2．纤维素性胸膜炎& 又称干性胸膜炎，渗出物主要为纤维素伴不等量嗜中性粒细胞浸润。多见于肺炎、肺结核、尿毒症、风湿病和肺梗死。渗出的纤维素附着于胸膜的腔面，因呼吸运动被牵拉成绒毛状，临床听诊可闻胸膜摩擦音，并出现胸痛。晚期若纤维素不能被溶解吸收，则发生机化，导致胸膜纤维性肥厚和粘连，严重者胸膜厚度可达数厘米，使呼吸运动明显受限。
&&& 3．化脓性胸膜炎& 常继发于肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等化脓性细菌引起的肺炎、肺脓肿，也可由血型播散引起。脓性渗出液积聚于胸腔形成脓胸。肺结核空洞破裂穿入胸腔可形成结核性脓胸。
二、胸腔积液
&&& 胸腔积液（hydrothorax）由胸膜炎症时渗出的液体聚积形成，也可由非炎症性疾病时胸膜的漏出液引起，如心力衰竭、肾病以及肿瘤等压迫引起局部淋巴回流障碍等。肺癌累及胸膜和恶性胸膜瘤等也可引起胸腔积液，但多为血性胸水；肺结核和肺梗死也可引起血性胸水。胸水的细胞学检查常常对病因的诊断有一定帮助，如血性胸水中检出瘤细胞，结合临床症状，有助于确定恶性肿瘤的诊断。
三、胸膜间皮瘤
&&& 胸膜间皮瘤（pleural mesothelioma）是原发于胸膜间皮的肿瘤，系由被覆胸膜的间皮细胞发生。间皮细胞具有分化为上皮和纤维组织的双向分化能力，故由间皮细胞发生的间皮瘤也具有双向分化特征。根据肿瘤的性质将间皮瘤分为良性和恶性两类，恶性者相对多见，但其发病率远低于肺癌，二者之比约为1:1000。
&&& 1．良性胸膜间皮瘤& 罕见，多呈局限性生长，故也称良性局限性胸膜间皮瘤。瘤体常为有包膜的圆形肿块，基底部可较小，有蒂与胸膜相连，或广基性与胸膜相连。有的瘤体可呈分叶状，坚实。大多数瘤体较小，平均直径1~3cm，也有直径达12cm以上者。镜下瘤组织大多由梭形的成纤维细胞样瘤细胞组成，排列方式似纤维瘤。部分肿瘤在纤维样细胞内出现由上皮性瘤细胞形成的乳头状、腺管状或实体结构，称双向性间皮瘤。
&&& 此瘤生长缓慢，易于手术切除。切除后极少复发，临床预后良好。
&&& 2．恶性胸膜间皮瘤：为高度恶性肿瘤，肿瘤沿胸膜表面弥漫浸润扩展，故也称恶性弥漫性胸膜间皮瘤。此瘤多见于老年人，现已证明其发病与吸入石棉粉尘密切相关。典型病例表现为气急、胸痛和胸腔积液，胸水常为血性。肉眼观特征性的表现为胸膜弥漫性增厚呈多发性结节状，结节界限不清，灰白色，大小不等（图7-22），孤立性结节肿块相当罕见。肿瘤常累及一侧胸膜的大部分，也可扩散到对侧胸膜、肺叶间、心包膜、胸壁、膈肌甚至肺组织，少数病例可延及腹膜。镜下组织学构象复杂，按肿瘤主要细胞成分的不同，将瘤细胞形成管状和乳头状结构者称为腺管乳头状型；由梭形细胞和胶原纤维构成者称肉瘤样型；上述两种成分混合构成者称为混合型（或双向型）。其中混合型和腺管乳头状型约占该瘤总数70%以上，又以混合型最多见。各型肿瘤细胞均有不同程度异型性，核分裂多少不等。
恶性胸膜间皮瘤预后差，若能手术切除大部分肿瘤并配合放、化疗，患者可存活两年以上。
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