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四联疗法对初治幽门螺杆菌失败后补救治疗的疗效
作者：华志民 陈旦平 赵旭琴 秦洪义 沈卓群
【关键词】& 幽门螺杆菌,四联疗法,补救治疗
　　【摘要】 目的 对进行过根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）治疗而失败的患者，应用含铋剂、质子泵抑制剂的四联疗法补救治疗并观察根除疗效。方法 48例H.pylori阳性患者应用胶体次枸橼酸铋钾200mg，奥美拉唑20mg，阿莫西林1000mg，呋喃唑酮100mg，均bid，其中27例服7天，21例服14天，观察上腹痛、反酸、饱胀感、嗳气等症状缓解情况，并在补救治疗结束后至少1个月查 14& 碳-尿素呼气试验，观察其根除率。结果 48例患者中有43例完成治疗，其中有36例H.pylori转阴，根除率按意图治疗（ITT）和试验方案（PP）分析分别为75.00%（36/48）和83.72%（36/43），其中7天疗法根除率分别为74.07%（20/27）和80.00%（20/25）;14天疗法根除率分别为76.19%（16/21）和88.89%（16/18），2组间比较差异无显著性（P>0.05）。治疗后症状缓解率分别为上腹痛95.12%，反酸96.97%，饱胀感84.62%，嗳气80.77%。结论 对H.pylori根除治疗失败的患者，应用四联疗法不仅能获得较高的H.pylori根除率，改善临床症状也有良好作用，且副反应较小，值得临床推广。
　　关键词 幽门螺杆菌 四联疗法 补救治疗
　　The effects of rescue therapy for treatment failure of& Helicobacter pylori infection
　　Hua Zhimin，Chen Danping，Zhao Xuqing，et al.
　　Department of Gastroenterology，Beizhan Hospital，Shanghai200070.
　　【Abstract】 Objective To evaluate the effect of rescue therapy for eradicating Helicobacter pylori with quatriˉpartite therapy after treatment failure of triple therapy.Methods Forty-eight patients with Helicobacter pylori infecˉtion were treated with collodial bismuth subcitrate200mg，omeprazole20mg，amocillim1000mg，furazolidone100mg bid for7day（n=27）and14day（n=21）.Observing the efficacy of the clinical symptoms，at least four weeks after completion of the quatripartite therapy，the 14& C-urea breath test（UBT）was performed to evaluate the success of H.pylori eradication.Results The effective rate of quatripartite therapy for symptoms such as epigastria pain，regurgitaˉtion，distention and eructation were95.12%，96.97%，84.62%and80.77%，By intention-to-treat（TTI）analysis and per-protocol（PP）analysis，the rates of eradication of H.pylori were75.00%（36/48）and83.72%（36/43），7day therapy were74.07%（20/27）and80.00%（20/25），14day were76.19%（16/21）and88.89%（16/18），there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.Conclusion Quatripartite therapy for7days as rescue therapy has a high eradicating rate for treatment failure of H.pylori infection.
　　 Key words Helicobacter pylori quatripartite therapy rescue therapy&&
　　幽门螺杆菌（H.pylori）是慢性活动性胃炎的病原菌，是消化性溃疡的重要致病因子，也是胃癌发生的一个危险因子。尽管在临床上已有很多有效的H.pylori根除方案，但仍有10%～30%的患者经推荐的根除方案治疗后，H.pylori仍未转阴，其原因主要与菌株对抗生素耐药相关 ［1］& 。因此有必要进行再根除治疗即补救治疗（rescue therapy），我们应用胶体次枸橼酸铋钾、奥美拉唑、羟氨苄青霉素、呋喃唑酮四联疗法治疗根除失败的病例，取得较好疗效，特报告如下。
　　1 对象与方法
　　1.1 病例资料 48例证实有H.pylori感染并且至少有1次以上的正规根除治疗，经复查表明治疗失败的患者，其中男26例，女22例，年龄20～75岁。并排除有消化道肿瘤，消化性溃疡伴严重并发症或溃疡手术史，有明显心、肝、肺、肾病患者，妊娠或哺乳妇女。补救治疗前4周无抗生素和（或）铋剂应用史。
　　1.2 H.pylori感染评估 补救治疗前行胃镜检查，取胃窦粘膜活检标本做快速尿素酶试验（RUT）和切片Giemsa染色组织学检查，或查 14& 碳-尿素呼气试验（ 14& C-UBT）、RUT和组织学检查2项阳性、或 14& C-UBT阳性者定为有H.pylori感染。补救根除治疗至少1个月后复查，如 14& C-UBT阴性定为H.pylori已根除。
　　1.3 补救治疗方案 胶体次枸橼酸铋钾（商品名果胶铋，山西安特生物制药公司生产）200mg，奥美拉唑（商品名洛赛克，无锡阿斯利康制药公司生产）20mg，羟氨苄青霉素（商品名阿莫西林，昆明贝克诺顿制药公司生产）1000mg，呋喃唑酮（上海利生制药厂生产）100mg，均bid，其中27例患者服用7天，21例服用14天。
　　1.4 临床观察指标 以上腹痛、反酸、饱胀感、嗳气分项统计，程度以无、轻（需要提醒能意识到症状存在）、中（意识到症状存在，但日常生活未受影响）、重（症状存在并影响日常生活）4级评定，凡治疗后降低1级为有效，降低2级或2级以上为显效。治疗前后分别查血、尿常规及肝、肾功能指标各1次。
　　1.5 统计学处理 治疗后的根除率均采用按意图治疗（inˉtention-to-treat，ITT）和按试验方案（per-protocol，PP）分析表示，数据间比较用卡方检验。
　　2 结果
　　2.1 H.pylori根除率 48例患者中有43例完成治疗，结果共有36例H.pylori转阴，根除率按意图治疗（ITT）分析为75.00%（36/48），按试验方案（PP）分析为83.72%（36/43），其中7天疗法有20例转阴，根除率按ITT分析为74.07%（20/27），按PP分析为80.00%（20/25）;14天疗法有16例转阴，根除率按ITT分析为76.19%（16/21），按PP分析为88.89%（16/18），两组间比较差异无显著性（P>0.05）。
　　2.2 症状改善情况 治疗后2周复诊时各项临床症状有改善（见表1）。
　　表1 临床症状改善情况 例（%）&&& 　　2.3 不良反应 1例出现皮疹，3例上腹不适伴恶心，2例头晕，均发生在14天治疗组，但能耐受，且治疗结束后即消失。治疗前后血、尿常规及肝、肾功能指标均无异常改变。
　　3 讨论
　　随着对H.pylori相关性疾病的认识，H.pylori的根除在临床上已广泛应用，但根除治疗的失败率也在逐渐上升。根除治疗失败的原因很多，包括患者的依从性、H.pylori菌株、治疗方案的不同等，其中H.pylori对抗生素的耐药是造成治疗失败的主要因素，H.pylori对甲硝唑的耐药率已达30%～70%，含甲硝唑的三联疗法对耐甲硝唑的菌株的根除率比敏感菌株平均低30%。H.pylori对克拉霉素的耐药率也呈上升趋势，与菌株23S核糖体RNA（rRNA）基因V区A2143G、A2144G、A2143C突变有关，由于克拉霉素抗H.pyˉlori作用大，故对其耐药的菌株根除率仅为25%～50% ［2］& 。因此对必需根除H.pylri的患者（如消化性溃疡等），在再次治疗时应选用其它新方案，避免再用克拉霉素等药物，是根除治疗失败后重新补救治疗的有效策略。
　　欧洲Maastricht2-2000共识报告推荐应用的补救根除方案是含质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）的四联疗法，即PPI加上以铋剂为基础的经典三联疗法（铋剂、四环素、甲硝唑） ［3］& ，对根除H.pylori具有重要的指导意义。但由于H.pylori对甲硝唑的耐药率在中国已高达50%～70%，故我们用呋喃唑酮来替代甲硝唑，这是因为呋喃唑酮 抗H.pylori作用较强，而且很少有H.pylori对其耐药，虽然呋喃唑酮和甲硝唑同属硝基杂环类和硝基芳香族化合物，但引起甲硝唑耐药的主要原因为对氧不敏感的还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）硝基还原酶（RdxA）的编码基因（rdxA）突变失活，烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP）黄素氧化还原酶（FdrA）的编码基因（fdrA）突变和铁氧化蛋白类似物（FrxB）的编码基因（fdxB）突变可增加其耐药性 ［4］& ;而rdxA、fdrA、fdxB基因突变的菌株仍对呋喃唑酮敏感，故呋喃唑酮替代甲硝唑可获得较好的疗效，也符合2003年我国桐城会议的共识意见 ［5］& ，且呋喃唑酮的不良作用是与应用的剂量成正比的，7天疗法中总量仅1.4g，所以应该是安全可靠的。虽然四环素的耐药率较低，但其副反应较严重，患者依从性差;而H.pylori对阿莫西林的耐药率仍非常低，其副反应相对也较少，故用阿莫西林替代四环素患者更易接受。铋剂有防止和克服H.pylori对抗生素耐药的作用，并能直接杀灭H.pylori，在根除H.pylori的联合疗法中具有独特的重要地位。PPI能抑制H.pylori的尿素酶活性而抑制其生长，还能抑制胃酸分泌，使抗生素活性增加，与抗生素合用有很好的协同作用。当然在补救治疗前进行H.pylori对抗生素的药敏试验可能有助于药物选择，但药敏试验是否必须进行仍有不同意见，而且体外药敏试验结果与体内疗效也不完全一致 ［6］& 。
　　我们应用改良的新四联疗法治疗原H.pylori根除治疗失败的患者，取得了较好疗效，H.pylori根除率为75%，而且临床症状也有显著改善，与国内外的结果基本相似，使难治性H.pylori的根除有了更多选择。我们的研究还表明7天疗法与14天疗法相比，H.pylori根除率无差异性改变，而副反应却明显减少，患者依从性增加，值得临床推荐。
　　参考文献
&　　1 O’Morain C，Montague S.challenges to therapy in the future.Helicobacˉter，）:23-31.
　　2 Tankovic J，Lamarque D，Lascols C，et al.Impact of helicobacter pylori resistance to clarithromycin on the efficacy of the omeplazole-amoxiˉcillin-clarithromycin therapy.Aliment Pharmacol Ther，-713.
　　3 Current Eruopean concepts in the management of helicobacter pylori inˉfection.The maastricht consensus report.Eruopean helicobacter pylori study Group.Gut，-13.
　　4 Kim JJ，Reddy R，Lee M，et al.Analysis of metronidazole，clarithromycin and tetracycline resistance of helicobacter pylori isolates frim kotea.J Antimicrob Chemother，-461.
　　5 中华医学会消化病分会.幽门螺杆菌共识意见（2003?安徽桐城）.中华消化杂志，-127.
　　6 Mendonca S，Ecclissato C，Sartori MS，et al.Prevalence of helicobacter pylori resistance to metronidazole，clarithromycin，amoxicillin，tetracyˉcline and funazolidone in Brazil.Helicobacter，-83.
　　（收稿日期:）
　　作者单位:200070上海市北站医院消化内科&
　　（编辑日 强）
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病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：幽门螺杆菌感染第一次治疗失败后，现在从3月16日开始，服用耐信20mg1天2次早晚口服、阿莫仙1g1天2次早晚口服、可乐必妥片0.5g1天1次、胶体果胶铋胶囊200mg1天2次早晚口服,有时感觉头疼、反酸。曾经治疗情况和效果：2014年10月HP586,2015年10月HP713，12月8日胃肠镜检出胃窦0.3cm溃疡，12月11日HP3514，三联治疗，2月16日复查日再次治疗至今。想得到怎样的帮助：寻求目前最先进有效的根治办法
提问者采纳
因不能面诊，医生的建议仅供参考
职称：主治医师
专长：内科
&&已帮助用户：39346
指导意见：你好，目前最先进有效的根治办法可能是吃泮托拉唑，阿莫西林，胶体铋，克拉霉素等四联疗法，可能需要吃一个月左右，幽门螺杆菌没有你想象的可怕，平时养成良好生活习惯更重要，规律饮食，少量多餐，戒烟酒，吃易消化食物，中国人的进餐方式容易造成幽门螺杆菌相互传染，
职称：医师
专长：内科
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指导意见：慢性胃炎或者胃溃疡伴幽门螺旋杆菌的情况，最有效的治疗方法还是四联疗法。即阿莫西林，克拉霉素，胶体果胶铋，奥美拉唑胶囊4种药物一起服用.连续服用15天。然后复查幽门螺旋杆菌。
职称：主治医师
专长：内科
&&已帮助用户：10781
指导意见：你好，根除幽门螺旋杆菌感染，如果两个疗程治疗后，依旧根除失败，是不建议继续根除治疗的，因为根除性治疗时间周期较长，用抗生素对机体影响较大，加之此菌易感染复发，权衡利弊，仅治疗胃溃疡胃炎即可。
问幽门螺杆菌的中医疗法
专长：女性不孕、子宫肌瘤、宫颈疾病
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你好!中医没有幽门螺杆菌一说但是可以根据你的具体情况采孺证治疗同样能取得很好的效果.就像我们不知道这次的流感是由H1N1病毒引起的一样但通过辨证治疗也能完全治愈.西医强调的是杀灭入侵体内的产而中医是通过扶助人体自身的正气也就是提高自身免疫力来祛除疾病所以能更好的治疗某些病证.我建议你到当地中医院开具处方治疗能取得很好的效果!祝你早日康复!
问十二指肠球部溃疡
职称：主治医师
专长：心力衰竭,心房颤动,心律失常,房性早搏,房室传导阻滞,不稳定型心绞痛,心室内传导阻滞,稳定型心绞痛,左心功能不全
&&已帮助用户：17384
问题分析：你好！十二指肠溃疡与幽门螺杆菌感染，饮食习惯，药物刺激，饮酒等多种因素有关，多见于青年人，主要表现为腹痛，病情易反复，病程长，可并发出血，穿孔，幽门梗阻等。意见建议：规律饮食，避免辛辣刺激及生凉食物，少吃油炸及腌制食品，戒烟酒，按时作息，生活规律，建议服用阿莫西林，奥美拉唑，克拉霉素根除幽门螺杆菌治疗。
问幽门杆菌如何用药？经常反酸水，有十二指胀溃疡史。
职称：医师
专长：泌尿生殖感染,输尿管结石,肾盂积水
&&已帮助用户：3423
问题分析：你好，根据你的描述，这个是典型的由于幽门螺杆菌导致的十二指肠溃疡。会伴发饥饿痛，夜间痛等症状。意见建议：建议你规律有效的治疗，一般治疗幽门螺杆菌，采用两种抗生素+奥美拉唑的方法。这个疗程会比较长，因为这个病菌很容易卷土重来。
问请问幽门螺杆菌（）一个加号是什么意思
专长：小儿腹泻、新生儿疾病
&&已帮助用户：221654
你好胃疼反酸说明你的肠胃粘膜有着一定的受损这些都是胃溃疡可以引起的其次HP感染是引起慢性胃炎的一个很重要的致病因素阳性说明是有感染的不控制感染只是盲目治疗胃溃疡的话只能是暂时有效果还是会反复发作的
问心窝处隐痛，胀痛，早晚反酸去年
职称：医师
专长：内科、
&&已帮助用户：10037
问题分析：你好：出现腹痛腹胀伴随反酸症状是消化系统急慢性胃炎胃溃疡以及十二指肠炎溃疡方面疾病的常见症状，结合胃镜辅助检查确诊后及时治疗。意见建议：单纯从临床症状以及胃镜辅助检查结果来看需要针对胃炎胃溃疡采取经典的三联用药方案治疗，平时注意生活饮食习惯，减少辛辣生冷油腻不消化食物进食，三餐规律时间间隔合理，祝早日康复！
问我几年前查有幽门杆菌及十二指肠溃疡，有时恶心反酸，...
&&已帮助用户：2401
问题分析：建议重新复查一下胃镜和幽门螺杆菌，几年前的事情现在不好说。另外腹部超声最好也做一下，油腻食物导致胃痛可能是胆囊炎。意见建议：如果是溃疡和幽门螺杆菌，还是建议标准三联或者四联杀菌（一种抑酸剂+两种抗生素）治疗。目前还是建议你先诊断明确了。
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解决方案1：根据病情描述幽门螺杆菌，感染超过100单功厕嘉丿黄搽萎敞联就需要口服药物清除。建议先停用中药口服西药。奥美拉唑，阿莫西林，克拉霉素，丽珠得乐，四联疗法能有效清除体内幽门螺杆菌。要注意饮食清淡，易消化，避免生冷辛辣油腻食物，注意腹部保暖。
解决方案2：您好，目前如果没有腹胀和不消化的情况的话，可以停止使用中药，改口服中成药或者西医调理。平时多休息，合理膳食营养，注意防寒保暖和饮食喂养。忌生冷、油腻、辛辣刺激性食物，定期随访复查。
解决方案3：吃这些药物可以的，你还可以配合吃点香砂养胃丸调理，同时平常不要食用辛辣热气的食物，饮食还要注意规律，多点顺时针按摩腹部。我正在吃四联疗法杀灭幽门螺旋杆菌，其中胶
我正在吃四联疗法杀灭幽门螺旋杆菌，其中胶
基本信息：男&&46岁
所患疾病：我正在吃四联疗法杀灭幽门螺旋杆菌，其中胶体果胶铋胶囊和雷贝拉唑钠肠溶胶囊能连续吃两个星期吗？我看说明好像只能吃一个星期，但大夫却让我吃两个星期的，这些药吃多了会不会有副作用啊？（已到医院就诊）
病情描述及疑问：我正在吃四联疗法杀灭幽门螺旋杆菌，其中胶体果胶铋胶囊和雷贝拉唑钠肠溶胶囊能连续吃两个星期吗？我看说明好像只能吃一个星期，但大夫却让我吃两个星期的，这些药吃多了会不会有副作用啊？检查及治疗情况：我正在吃四联疗法杀灭幽门螺旋杆菌，其中胶体果胶铋胶囊和雷贝拉唑钠肠溶胶囊能连续吃两个星期吗？我看说明好像只能吃一个星期，但大夫却让我吃两个星期的，这些药吃多了会不会有副作用啊？
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副主任医师
擅长：长期从事临床工作，对小儿常见病以及内科常见病都可以进行初步诊断和治疗。
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北流市人民医院二门诊永安路97号&&&全科
任何药物都有副作用和不良反应，患有幽门螺杆菌感染，上述药物可以连续服用两周
阿莫西林和克拉霉素能连续吃两周吗？
患有幽门螺杆菌感染阿莫西林和克拉霉素，可以服用两周
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