病例分析(例题2)73_病例分析题-牛宝宝文章网
病例分析(例题2)73 病例分析题
呼吸内科病例分析病例1男性，59岁，慢性支气管炎已20年，三年前在劳动时，或上二层楼时出现气促、气急，二年来平地走路较急时也感气急，近半年来在家中活动甚至说话，穿衣，洗漱时亦有气促，气急，受凉感冒尤为严重。体格检查，发现胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺底下降，听诊呼吸音减弱，并可闻及少许水泡音。X线检查，肺透光度增强，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，膈肌下降，膈顶平坦。末梢血检查无异常。问题：⑴本病例特点？⑵诊断何病？⑶治疗原则？答：⑴本病例特点：①老年男性；②慢支已有20余年；③三年来出现逐渐加重的呼吸困难；④查体发现肺气肿体征；⑤X线表现典型的肺气肿征象。⑵诊断为；慢性阻塞性肺疾病⑶治疗原则：①治疗原发病；②加强腹式呼吸锻炼，缩唇呼吸改善呼吸功能增加通气量；③祛痰，镇咳，扩张支气管；④防止感染；⑤氧疗。病例2张某，男性25岁，咳嗽、喘息反复发作近20余年，昨日受凉“感冒”，咳嗽加重，于今天突然胸闷，呼气性呼吸困难，双肺哮鸣音，用舒喘灵气雾剂，喷吸两次，呼吸困难缓解，通气顺畅，一小时后，又发作，再吸入舒喘灵仍能缓解，第三次、第四次接连发生，直至目前持续发作，用氨茶碱配舒喘灵可以缓解，随即来院就医、咳痰为黄色，低热，末梢血白细胞：14.5×109/L，中性粒0.88，问题：⑴本病诊断是什么？⑵正确治疗应坚持那些原则？答：⑴本病诊断为支气管哮喘无疑，但治疗效果欠佳；⑵本次哮喘发作和受凉感冒，引起呼吸道感染有直接的关系，直接诱因--呼吸道感染使扩张支气管药物治疗效果不佳，本病人的治疗原则应坚持：①祛除病因及诱因-呼吸道感染；②缓解支气管痉挛扩张支气管；③在抗生素应用的同时使用激素如：二丙酸氯地米松气雾剂或粉末吸入剂；④对症治疗；祛痰、湿化气道、补充液体、吸氧等。病例3患者男性，24岁，五年来经常咳嗽，时重时轻，平时痰量多，为黄色脓痰，时有咯血，咯血量不等，从痰中带血到一次咯血达100余毫升。近三日来，因“感冒”发热（39.4℃）并有咯血每日约30-40ml，咳嗽黄痰较前加重，查体发现：杵状指趾，左下肺可闻及固定性水泡音，X线胸片左下肺野示肺纹理增重，紊乱呈卷发样，末梢血白细胞总数及分类均增高根据本病例特点如何诊断？治疗原则是什么？答：⑴本病人的特点：①青年男性；②慢性咳嗽，大量脓痰，反复咯血；③有杵状指趾，左下肺固定性湿罗音；④X线胸片显示左下肺肺纹理增重、紊乱呈卷发样；⑤因感冒症状加重，发热，白细胞增高。特点①②③④是诊断支气管扩张的有力依据，⑵治疗原则：有效抗生素控制感染，积极排出痰液（包括体位引流，药物祛痰等）注意休息、营养及提高机体抗病能力，如大咯血应尽快制止，若无禁忌症可用脑垂体后叶素。病例4患者，30岁，于两天前劳动中受寒，出现咳嗽、咳痰、胸痛及发热，体温高达40℃，单位门诊诊断为“上感”，注射“安痛定”1支，未见好转，来我院就诊。查体：急性病容，T39.5℃，P110次/分，R25次/分，BP19/12kPa，右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿性罗音，心脏（-），腹平软，肝脾未触及。生理性反射存在，病理性反射未引出。实验室检查：白细胞计数20×109/L，中性粒0.85，X线检查：右下肺可见片状致密阴影。问题：⑴初步诊断？⑵治疗原则？答：⑴初步诊断：肺炎球菌肺炎⑵治疗原则：①一般治疗：支持疗法；②抗菌治疗：青霉素为首选抗生素；③对症处理：止咳化痰，退热等。病例5患者女性，58岁，半月前口腔医院治疗牙痛后，一直有不规则发热，服中药十多剂效果不显著，近一周来咳脓痰，每天约100ml，以后体温减轻。查体：右下肺呼吸音低，伴有湿罗音，心音正常，律齐，余未见异常。血象显示白细胞16×109/L，中性粒细胞0.90问题：⑴初步诊断？⑵治疗原则？答：⑴初步诊断：原发性肺脓肿。⑵治疗原则：抗菌治疗，引流排痰，支持和对症治疗。病例6患者男性，55岁，工人，长期吸烟，有慢性咳嗽咳痰病史15年。二月前因受凉咳嗽咳痰加重，经常出现阵发性呛咳，咳痰不多，但痰中带血丝。感到疲乏无力，右胸及双肩隐隐作痛。经青霉素和庆大霉素治疗无效。体格检查：T36.7℃，浅表淋巴结不肿大，无桶状胸及过清音，在右肺3-4肋间锁骨中线附近呼吸音低并闻及少许干罗音。X线胸部透视：双肺纹理增多，右肺中野有局限性透亮度增加。血白细胞及分类正常，血沉25mm/h。问题：⑴初步诊断及诊断依据？⑵需进一步做哪些检查？答：⑴初步诊断：支气管肺癌。依据：①55岁男性，长期吸烟及慢性咳嗽病史；②近二月经常出现呛咳并痰中带血，痰量不多，不发热；③抗菌治疗无效；④右肺局限性干罗音和呼吸音减低；⑤胸透示右肺中野局限性透亮度增加。慢性支气管炎。依据①咳嗽、咳痰15年病史；②胸透双肺纹理增加。⑵进一步诊断措施：①胸片正侧位，必要时做CT检查；②多次痰脱落细胞检查；③支气管镜检查。病例7男性，65岁，慢性支气管炎30余年，加重3年，5天前游泳后发热，咳嗽加重，咔脓痰。下肢浮肿，行走气喘，卧床不起，多采取半卧位，今日早晨家属发现神志恍惚，嗜睡，送来急诊。体格检查；T38℃，R25次/分，半卧位，嗜睡状态，间有轻度躁动，紫绀，明显，颈静脉怒张，心音弱，节律齐，心率106次/分，胸廓呈桶状，叩诊过度反响，双肺散在湿罗音以左肺较多，偶有干罗音，腹软，可见剑突下明显搏动，肝肋下4cm，有触痛。下肢明显水肿，血气分析：PaO27kPa，PaCO27.3kPa。问题：⑴诊断为何病？⑵对患者的缺氧状态如何给氧答：⑴诊断：①慢性支气管炎②慢性阻塞性肺气肿③慢性肺原性心脏病④慢性呼吸功能衰竭II型，肺性脑病⑵采取控制性氧疗法，病人为II型呼吸衰竭，宜低流量（1-2L/分）低浓度（25-30%）持续供氧，这样既可以改善组织供氧，还可以防止迅速解除缺氧，从而避免缺氧对呼吸中枢的刺激作用，如高流量供氧则使呼吸转入抑制，通气减低，加重呼吸衰竭，甚至使呼吸停止。病例8女性，40岁，既往健康，两周前发冷、发热，咳嗽、脓血痰量较多，呼吸急促，紫绀，发病急。查体：右肺叩浊，可闻及中等水泡音，白细胞20×109/L，中性粒0.84有中毒颗粒，胸片右上肺大片阴影，密度高而不均匀，其中有四个圆形透光区，并有液平面，肋膈角消失，并有少量液体，两天后胸透右下肺亦有片状阴影，大量青霉素无效，改用新型青霉素后三天体温下降，症状缓解。问题：本病例的特点及诊断是什么？答：⑴本病人特点：①女性，40岁，发病急；②⑵全身中毒症状较重；③咳嗽、脓血痰多，呼吸困难，紫绀，右肺实变，及湿罗音；④白细胞及中性粒增高；⑤X线表现为多样性有大片浸润阴影，有空洞脓肿，胸腔受侵犯，病变多部位；⑥新型青霉素有效，青霉素G无效。⑵本病人应诊断为：金黄色葡萄球菌肺炎病例9患者女性，20岁，近日低热，乏力，胸痛，气促，盗汗。体格检查：右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，右下胸叩诊明显浊音，余未见异常。实验室检查：胸水比重1.020，利凡他试验阳性，白细胞计数4×109/L，淋巴细胞0.70，X线检查：右侧肋膈角明显变钝。问题：⑴本病例初步诊断是什么？⑵治疗原则是什么？答：⑴初步诊断：结核性渗出性胸膜炎⑵治疗原则：①一般治疗；②抗结核药物化疗；③胸腔穿刺抽液；④糖皮质激素治疗。病例10男性，58岁，慢性咳嗽、咳痰约10年，逐年加重，并时有发热，黄痰，经抗生素治疗可缓解。近3年来每受凉“感冒”，除有发热外，并伴有气促、气喘，用抗生素药物控制感染后，气促、气喘可减轻或缓解。问题：⑴本病人应做何诊断？⑵诊断依据是什么？答：⑴应诊断为：喘息型慢性支气管炎⑵诊断依据：①老年男性；②慢性咳嗽、咳痰逐年加重，经常有呼吸系统感染已有十年历史；③近三年来感染后病人有气喘；④可以除外其他疾病引起的咳嗽、咳痰。消化内科病历分析病例1病例摘要：女性，60岁，上腹痛2天。2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征荫性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：血Hb120g/L，WBC22×109/L，N86%，L14%，plt110×109/L。尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.0mmol/L。问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则答：⑴诊断及诊断依据诊断：急性重症胰腺炎诊断依据：①急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减；②查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象；③化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻；④既往有胆结石史⑵鉴别诊断：①溃疡病急性穿孔；②急性肠梗阻；③急性胃炎；④.慢性胆囊炎急性发作⑶进一步检查：①腹部B超和CT扫描；②若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定；③血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-；④血气分析、血清正铁白蛋白；⑤肝肾功能。⑷治疗原则：①减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素；②对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）；③抗生素；④支持疗法：输液、营养支持、镇痛；⑤必要时手术治疗。病例2病例摘要：男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。化验：Hb82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隐血强阳性。问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则答：⑴诊断及诊断依据诊断：①胃溃疡，合并出血；②失血性贫血，休克早期；诊断依据：①周期性、节律性上腹痛；②呕血、黑便，大便隐血阳性；③查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小；④Hb82g/L（&120g/L）⑵鉴别诊断：①胃癌；②肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血；③出血性胃炎⑶进一步检查：①急诊胃镜；②X线钡餐检查（出血停止后）；③肝肾功能 ⑷治疗原则：①对症治疗；②抗溃疡病药物治疗；③内镜止血、手术治疗病例3病例摘要：男性，52岁，上腹部隐痛不适2月。2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则答：⑴诊断及诊断依据诊断：①胃癌诊断依据：①腹痛、食欲下降、乏力、消瘦；②结膜苍白、剑突下深压痛；③上消化道造影所见；④便潜血2次（+）⑵鉴别诊断：①胃溃疡；②胃炎⑶进一步检查：①胃镜检查，加活体组织病理；②CT：了解肝、腹腔淋巴结病例分析(例题2)73_病例分析题情况；③胸片⑷治疗原则：①开腹探查，胃癌根治术；②辅助化疗病例4病例摘要：女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL。问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则答：⑴诊断及诊断依据诊断：结肠癌诊断依据：①排便习惯改变，便次增加；②暗红色血便，便潜血（+）；③右下腹肿块；④伴消瘦、乏力⑵鉴别诊断：①炎症性肠病；②回盲部结核；③阿米巴痢疾⑶进一步检查：①钡剂灌肠造影；②结肠镜检；③腹部B超⑷治疗原则：①病理证实后行根治性手术；②辅助化疗病例5病例摘要：男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。 问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则答：⑴诊断及诊断依据诊断：胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）诊断依据：①突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征；②十二指肠溃疡病史⑵鉴别诊断：①胆囊炎，胆囊结石急性发作；②急性胰腺炎；③急性胃肠炎；④急性阑尾炎⑶进一步检查：①立位腹部平片；②B超检查；③重复血尿淀粉酶测定⑷治疗原则：①禁食，胃肠减压，作好术前准备；②开腹手术：穿孔修补术病例6病例摘要：男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服雷尼替丁有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37℃，P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则答：⑴诊断及诊断依据诊断：①上消化道出血；②食管静脉曲张破裂出血可能性大；③肝硬化门脉高压、腹水诊断依据：①有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）；②出血诱因明确，有呕血、柏油样便；③腹部移动性浊音（+）⑵鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡；②胃癌；③肝癌；④胆道出血⑶进一步检查：①肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规；②影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影；③内镜检查⑷治疗原则：①禁食、输血、输液；②三腔二囊管压迫；③经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血；④贲门周围血管离断术病例7男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST211U/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30μmol/L，DBIL12μmol/L，血钙①75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则答：⑴诊断及诊断依据诊断：①急性胰腺炎：急性弥漫性腹膜炎；②胆囊炎、胆石症诊断依据：①急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧；②全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征；③WBC升高，血钙下降；④影像学检查所见：B超、腹平片⑵鉴别诊断：①消化道穿孔；②急性胆囊炎；③急性肠梗阻⑶进一步检查：①血尿淀粉酶；②腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定；③腹部CT⑷治疗原则：①禁食，胃肠减压；②适当应用抗生素及生长抑素类制剂；③密切观察病情，有感染征象时，可手术探查备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L病例8病例摘要：男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院。患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常实验室检查：WBC6.0×109/L，BHb161g/L，尿胆红素（-），TBIL（总胆红素）29.8mmol/L，（正常值1.7-20.00），DBIL（直接胆红素）7.3mmol/L（正常值&6.00）B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则答：⑴诊断及诊断依据诊断：梗阻性黄疸：胆总管结石诊断依据：①间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧；②餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现；③有胆囊结石病史；④实验室检查有轻度黄疸所见；⑤B超示胆总管可疑扩⑵鉴别诊断：①内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸；②肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主⑶进一步检查：①发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查；②影像学检查：CT、钡餐；③必要时以ERCP或内镜超声协助⑷治疗原则：①开腹探查总胆管切开探查，引流；②或EPT手术备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石病例10病例摘要：女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233mmol/L，BDIL141.2mmol/L。问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则答：⑴诊断及诊断依据诊断：梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤胆道结石待除外诊断依据：①黄疸伴有大便颜色变浅；②血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性；③B超示肝内胆管扩张；④胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛⑵鉴别诊断：①内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎；②胆道炎症或结石；③肝胰肿瘤⑶进一步检查：①影像学检查：CT或MRI；②必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助⑷治疗原则：①手术探查切除肿瘤或引流；②体外引流：经皮经肝胆道引流 备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌10.病例摘要：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月 半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及，Mruphyssign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30mmol/L，DBIL10mmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则答：⑴诊断及诊断依据诊断：肝癌（原发性，肝细胞性）诊断依据：①右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降；②乙型肝炎病史；③巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升；④B超所见⑵鉴别诊断：①转移性肝癌；②肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等⑶进一步检查：①上消化道造影，钡灌肠检查；②CT；③必要时行肝穿刺活检⑷治疗原则：①手术；②介入治疗；③肝移植内分泌内科病例分析题病例1李××，女，30岁，农民，住院号19896。因怕热多汗、易饥、多食伴体重下降6月余入院，患者自诉6个多月前开始无明诱因情况下出怕热多汗，特别是活动时或进食时明显；心悸，做工时明显；手抖，精神紧张更甚；易饥多食，每天进食5~6餐，每餐进食量也明显增加，但消瘦，体重下降10Kg。并有大便次数增加。查T36.5℃，P118次/mim，R20次/mim，BP130/65mmHg。双眼稍突出，甲状腺II度肿大，质软，无结节，可闻及血管杂音。心界不大，心率118次/分，律齐，伸手细颤。问题：⑴该患者的诊断及诊断依据是什么？⑵应与哪些疾病鉴别？⑶应进一步做哪些检查？⑷该患者应用哪一种药物治疗？答：⑴诊断：弥漫性甲状腺肿伴有甲状腺机能亢进症诊断依据：①青年女性。②怕热多汗、心悸、手抖、易饥多食伴消瘦6月余；③体检：P118次/mim，BP130/65mmHg，眼球突出，甲状腺II度肿大，质软，无结节，可闻及血管杂音。心界不大，心率118次/分，律齐，伸手细颤。⑵鉴别：单纯性甲状腺肿伴神经官能症、甲状腺炎、甲状腺癌⑶应进一步做检查：甲功测定、甲状腺B超、甲状腺摄碘率测定、心电图、血常规⑷治疗：ＭＭ或ＰＴＵ，也可用131I治疗。病例2黄××，男，66岁，教师，住院号186879。因口渴多饮、多尿、多食、体重下降6年，双下肢麻木、疼痛6月余入院。患者自诉6年前开始无明显诱因出现口渴多饮，每天饮水3000ml左右，多尿，每天尿量约2500ml左右，多食，每天进食4~5餐，零食也增多，但消瘦，体重下降12kg。6个月来出现双下肢麻木、疼痛。查T36.5℃，P86次/mim，R20次/mim，BP160/95mmHg。颜面部轻度水肿，双下肢触痛明显。化验：空腹血糖22.6mmol/L，HbA1C15.0%，尿糖（4+），尿蛋白（3+），血清胆固醇9.2mmol/L，LDL-C4.68mmol/L。问题：⑴该患者的诊断及诊断依据是什么？⑵应与哪些疾病鉴别？⑶应进一病例分析(例题2)73_病例分析题步做哪些检查？⑷该患者应用哪一种药物治疗？答：⑴诊断：①糖尿病、糖尿病神经病变、糖尿病肾病；②高血压病诊断依据：①老年男性；②口渴多饮、多尿、多食、消瘦6年，双下肢麻木、疼痛6月余；③体检有BP160/95mmHg。颜面部轻度水肿，双下肢触痛明显。④1化验空腹血糖22.6mmol/L，HbA1C15.0%，尿糖（4+），尿蛋白（3+），血清胆固醇9.2mmol/L，LDL-C4.68mmol/L。⑵应与以下疾病⑵鉴别：继发性糖尿病、甲亢等。⑶应进一步检查：馒头餐试验、胰岛素释放试验及C肽释放试验，其他检查。 ⑷治疗用胰岛素。病例3李××，男，12岁，因多饮、多尿、多食、体重下降2月入院。患儿母亲代述近两月来患儿口渴多饮，每天饮水2500ml左右，多尿，每天尿量约2000ml左右，多食，每天进食4~5餐，零食也增多，但体重下降8kg。未诊治今第一次来就诊。化验：空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小时血糖25.0mmol/L，HbA1C15.0%，尿糖（4+）。问题：⑴该患者的诊断及诊断依据是什么？⑵应进一步做哪些检查？⑶哪些是此型疾病的诊断金标准？答：⑴诊断：1型糖尿病：诊断依据：①青少年发病；②症状：有典型三多一少：多饮、多尿、多食、体重下降；③FBS7.0mmol/L；PBS11.1mmol/L。⑵应进一步做：馒头餐试验、胰岛素释放试验及C肽释放试验，其他检查。 ⑶此型诊断金标准是：血循环中会出现三种自身抗体即：①胰岛细胞自身抗体（ICAs）②胰岛素自身抗体（IAA）③谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD6⑸病例4李××，女50岁，农民。因怕热多汗、易饥、多食伴体重下降3年余心慌1月入院。近3年余来出现怕热多汗、易饥、多食伴体重下降、颈粗。曾与外院拟诊甲亢间断不规则治疗，近1月心慌而到我院就诊。查体：甲状腺II度肿大，质软，无结节，可闻及血管杂音。心界向左扩大，HR122次/分，律不齐，心音强弱不一。问题：⑴该患者的诊断及诊断依据是什么？⑵应进一步做哪些检查证实？ 答：⑴诊断：甲状腺功能亢进症；甲亢性心脏病；心房纤颤诊断依据：①中年女性②症状：有怕热多汗、易饥、多食伴体重下降、颈粗。③查体：见甲状腺II度肿大，质软，无结节，可闻及血管杂音。心界向左扩大，HR122次/分，律不齐，心音强弱不一。⑵应以下检查进一步证实：甲功、131I摄取率、心电图、心脏彩超等。病例5王××，女，45岁，农民。因怕热多汗、易饥、多食4年余发热2天腹泻10余次入院。近4年余来出现怕热多汗、易饥、多食伴体重下降、颈粗。未予注意，近2天发热并腹泻10余次、呕吐8次，乏力明显而就诊。查体：神志模糊，心界不大，HR152次/分，律齐。问题：⑴该患者的诊断及诊断依据是什么？⑵此病的治疗原则有那些？ 答：⑴诊断：甲状腺功能亢进症；甲亢危象⑵治疗原则有：①针对病因②抑制甲状腺激素合成③控制心率④糖皮质激素⑤清除和降低甲状腺激素⑥降温⑦支持对症处理。病例6吴×，女，40岁，工人。因诊断甲亢服碘后4年反复全身水肿6月余入院。述4年前诊断甲亢并于当年服碘治疗，近6月余反复全身水肿伴乏力明显而就诊。化验：FT3.FT4均明显降低，TSH明显升高。问题：⑴该患者最可能的诊断是什么？⑵该患者查体可能见哪些符合该诊断的体征？答：⑴诊断：甲状腺功能减退症⑵该患者查体可能会有以下体征：脉搏慢、贫血貌、水肿、甲状腺肿、心率慢等。病例7万×，男，42岁，干部。发现血糖高8年，夜尿增多伴下肢肿1月余入院。8年来发现血糖高并已诊断糖尿病但未规则治疗及监测血糖，近1月余夜尿增多伴下肢水肿而就诊。测血糖空腹13.0mmol/L，餐后20.6mmol/L。尿蛋白+++。问题：⑴该患者最可能的诊断是什么？⑵应进一步做哪些检查？⑶该患者治疗上原则首选哪一种药物治疗？答：⑴诊断：2型糖尿病并糖尿病肾病⑵进一步做以下检查：24小时尿白蛋白测定、血BUN、Cr⑶治疗上原则首选：胰岛素。病例8姚××，女，37岁，农民。因怕热、多汗、易饥、多食1年余入院。查T36.3℃，P124次/mim，R20次/mim，BP130/65mmHg。双眼稍突出，甲状腺II度肿大，质软，无结节，可闻及血管杂音。心界不大，心率124次/分，律齐，伸手细颤。辅检：FT3.FT4均明显升高，TSH明显降低。问题：⑴该患者最可能的诊断是什么？⑵针对此症治疗有几种方法？⑶药物治疗常见副作用有哪些？答：⑴诊断：甲状腺功能亢进症。⑵针对此症治疗有三种方法：服用抗甲状腺药物、手术、131I治疗。服用抗甲状腺药物⑶常见副作用有：①白细胞下降②肝功能受损③过敏。病例9林××，男，62岁，因多饮、多尿、多食、体重下降2年入院。述近两年来口渴、多饮，每天饮水4000ml左右，多尿，每天尿量约3500ml左右，多食，每天进食4~5餐，零食也增多，但体重下降13kg。曾诊断糖尿病。入院时化验：空腹血糖20.6mmol/L，餐后2小时血糖35.0mmol/L，HbA1C12.0%，尿糖（4+）。予胰岛素治疗一周后连测2天早上空腹血糖分别为15.5mmol/L，23.0mmol/L。问题：⑴该患者空腹血糖高最可能的原因是什么？⑵应进一步做哪些检查加以鉴别？答：⑴该患者空腹血糖高最可能的原因：①胰岛素不足②Somoygi效应③黎明现象。⑵进一步检测夜间血糖（如0AM、2AM、4AM、6AM时间段）。病例10黄××，男，22岁，因多饮、多尿、多食、体重下降10年神志模糊4小时入院。近10年有口渴多饮，每天饮水4000ml左右，多尿，每天尿量约3500ml左右，多食，每天进食5餐，零食也增多，但体重下降8kg。原诊糖尿病并接受胰岛素治疗，入院前2天自行停药治疗近4小时神志模糊家属送入院。化验：随机血糖35.0mmol/L，尿糖（4+），动脉血气PH7.0。问题：⑴该患者最可能的诊断是什么？⑵针对此症治疗原则包括哪些？ 答：⑴诊断：1型糖尿病并糖尿病酮症酸中毒⑵针对此症治疗原则包括：①输液：是首要和最关键的措施。②小剂量胰岛素治疗；③纠正电解质及酸碱平衡失调；④处理诱发病和防治并发症；⑤护理。 血液内科分析题病例1主诉：间断右上腹疼痛部疼痛2年，黑便3个月，乏力面色苍白1周。现病史：于2年前无明显诱因出现右上腹部灼痛，尤以空腹为著，伴反酸、嗳气、少许进食后疼痛缓解，无恶心、呕吐及黑便。到医院经胃镜检查诊为十二指肠球部溃疡，给予甲氰咪呱口服（剂量不详），右上腹逐渐缓解而停药。2年以来，有时上腹疼痛，尤以春秋季为著，自服甲氰咪呱均可缓解。近3个月上述症状再度出现并较前严重，伴恶心及柏油样便。于当地医院诊断为十二指肠球部溃疡、上消化道出血给予泰胃美口服，症状有所缓解，但仍间断黑便。一周前开始头晕乏力，无下肢浮肿及夜间阵发性呼吸困难。无皮肤黏膜及齿龈出血，无尿频、尿急、尿痛及酱油色尿。为进一步诊治，今来我院门诊查血常规：RBC3.8×1012/L，血红蛋白78g/L，WBC，PLT正常，以贫血待查收入我院。既往史：否认结核、肝炎病史。个人史：生于市郊。无外地居住史。无烟酒嗜好及偏食。家族史：父母健在，否认遗传病史。弟妹无同类疾病。体格检查：血压120/70mmHg，脉搏88次/分，呼吸16次/分，体温36.5oC。发育正常，营养中等，慢性病容，贫血貌，神志清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤苍白，无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，舌乳头萎缩，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹平坦，右上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿，指（趾）甲菲薄，有条纹隆起，双侧膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性。辅助检查：血常规WBC5.6×109/L。中性粒细胞70%，单核细胞2%，淋巴细胞28%，RBC3.8×1012/L，血红蛋白78g/L，平均红细胞体积67fL，平均红细胞血红蛋白含量24pg，平均红细胞血红蛋白浓度28%，红细胞体积分布宽度20.5%，网织红1.5%，PLT146×109/L。便潜血（++），虫卵（-）。肝肾功能和尿常规正常。骨髓细胞学检查红系增生活跃，约占有核细胞42.5%，以中、晚幼红为主，胞体小边缘不规整，胞浆量少，呈深蓝色。可见红系有丝分裂，嗜碱性点彩及双核红。成熟红细胞大小不等，以小为主，中心淡染区扩大。粒、巨两系正常。细胞外铁阴性，内铁4%。心电正常心电图。B超肝脾不大。胸部X片心、肺、膈无异常。胃镜十二指肠球部后壁可见一直径约1.0cm圆形溃疡，边缘规整，底平坦，覆有灰白苔。周围黏膜皱嬖向溃疡集中。问题：⑴诊断；⑵诊断依据；⑶鉴别诊断；⑷进一步检查；⑸治疗原则 答：⑴初步诊断：十二指肠溃疡；上消化道出血：缺铁性贫血⑵诊断依据：间断右上腹疼痛部疼痛2年，黑便3个月，乏力面色苍白1周。慢性病容，贫血貌，舌乳头萎缩。右上腹部轻压痛。指（趾）甲菲薄，有条纹隆起。血常规：RBC3.8×1012/L，血红蛋白78g/L，平均红细胞体积67fL，平均红细胞血红蛋白含量24pg，平均红细胞血红蛋白浓度28%，红细胞体积分布宽度20.5%，网织红1.5%，PLT146×109/L。便潜血（++）。骨髓象：骨髓红系增生活跃，约占有核细胞42.5%，以中、晚幼红为主，胞体小边缘不规整，胞浆量少，呈深蓝色。可见红系有丝分裂，嗜碱性点彩及双核红。成熟红细胞大小不等，以小为主，中心淡染区扩大。细胞外铁阴性，内铁4%。胃镜：十二指肠球部后壁可见一直径约1.0cm圆形溃疡，边缘规整，底平坦，覆有灰白苔。⑶鉴别诊断：①铁粒幼细胞白血病。②海洋性贫血。③慢性炎症。⑷进一步检查：①血清铁，缺铁性贫血时降低&8.95umol/L。②总铁结合力，缺铁贫血时增高&8.95umol/L。③转铁蛋白饱和度，缺铁性贫血时降低&15%。⑸治疗原则：促进溃疡愈合，补充铁剂，止血，对症治疗。病例2主诉：头晕、乏力3个月，加重伴巩膜黄染1周。现病史：患者于3个月前无明显诱因出现头晕、乏力，尿色较前有所加深。因不伴有其他不适，未予诊治。但头晕乏力逐渐加重，并出现活动后心悸气短及面色苍白。无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无下肢浮肿及夜间阵发性呼吸困难，无发热及皮肤黏膜出血。无腹痛、恶心、呕吐及黑便。在当地医院诊为贫血，给予“红桃K”口服，病情无缓解。近1周上述症状明显加重，难以从事日常工作，同时发现尿呈黄色及巩膜黄染。为明确诊断及治疗今来我院以溶血性贫血可能性大收入我院。病后食欲睡眠欠佳，大便如常，无明显消瘦。既往史：平素健康，否认肝炎结核病史。个人史：生于吉林省，无外地久居史。无烟酒嗜好及毒物接触史。经期规则，经量正常。家族史：父母健在，兄妹健康无同类疾病史，否认相关家族遗传病史。体格检查：血压105/50mmHg，脉搏102次/分，呼吸18次/分，体温36.6OC。发育正常，营养中等。慢性病容，贫血貌。神志清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，睑结膜苍白，巩膜无黄染。口唇苍白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直。双肺呼吸音清，未闻及干湿簟Ｐ慕缥蘩┐螅穆102次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下1.5cm，质中等硬，无触痛。肝脾区扣击痛阴性。双下肢无浮肿，四肢无畸形，活动自如，指（趾）甲苍白。双侧膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性。辅助检查：1.血常规WBC10.0×109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞22%，RBC2.1×1012/L，HGB70g/L，网织红细胞26%。2.肝、肾功能正常，乙肝三对阴性，TBIL68umol/L，IBIL64.6umol/L，DBIL3.41umol/L。，3.Coombs试验阳性。Ham试验阴性，尿胆原（+）。4.骨髓细胞学检查骨髓增生明显活跃，粒：红比例1：1.5。红系明显增生，占有核细胞59%，以中、晚幼红为主，大小形态正常，可见红系有丝分裂，嗜碱性点彩及双核红细胞，粒、巨两系正常。5.心电图示心肌劳损。6.B超肝大小形态正常，脾厚4.7cm，肋下1.5cm。7.胸部X片心、肺、膈无异常。问题：⑴诊断；⑵诊断依据；⑶鉴别诊断；⑷进一步检查；⑸治疗原则 答：⑴初步诊断：自身免疫性溶血性贫血（温抗体型）⑵诊断依据：主诉：头晕、乏力3个月，加重伴巩膜黄染1周。贫血貌，巩膜轻度黄染。脾肋下1.5cm。血常规Hb70g/L，网织红细胞26%。尿胆原（+），Coomb’s试验（+）。骨髓象示畿系明显增生，以中晚幼红为主，红系有丝分裂，嗜碱性点彩、双核红细胞易见。⑶鉴别诊断：①阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。②遗传性球形红细胞增高症（HS）。⑷进一步检查：查找病因，除外继发性温抗体型自身免疫性溶贫血。①淋巴瘤等造血系统疾病。②结缔组织病。③感染性疾病。④免疫缺陷病。⑤溃疡性结肠炎等胃肠道疾病。⑸治疗原则：糖皮质激素，支持、对症治疗。病例分析(例题2)73_病例分析题病例3主诉：头晕、乏力、面色苍白2个月，加重伴间断鼻衄1周。现病史：于2月前无明显诱因自觉头晕乏力，尤以劳累后为著，并发现面色苍白。无发热咳嗽，无尿频，尿痛及酱油色尿，无腹痛、腹泻。因不影响日常工作未予治疗，但上述症状一直未缓解，且于近1周内明显加重，稍一活动即感心悸气短，伴失眠多梦，食欲减退。并出现间断鼻衄5次，每次量约10~30ml不等，自行棉球压迫后可止血。无皮肤、齿龈出血，无肉眼血尿及黑便。为明确诊断及治疗，今来我院查血常规：WBC3.0×109/L，HGB60g/L，PLT30×109/L，以“全血细胞减少待查”收入我院。病后二便如常，无明显消瘦。既往史：平素健康，否认肝炎结核病史。个人史：生于吉林省长春市，无外地久居住史。无烟酒嗜好及特殊药物服用史，否认化学物质及放射线接触史。家族史：父母健在，一妹，均无类似疾病史。体格检查：血压110/60mmHg，脉搏90次/分，呼吸18次/分，体温36.8oC。发育正常，营养中等，慢性病容，贫血貌，神志清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤苍白，无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。睑结膜苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻前庭无血迹，口唇苍白，口腔黏膜未见出血点，齿龈无肿胀及出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，气管居中，甲状腺无肿大。心率90次/分，律整，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。四肢活动自如。指（趾）甲苍白。双侧膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性。辅助检查：1.血常规：WBC3.0×109/L，中性粒细胞38%，单核细胞2%，淋巴细胞60%，RBC2.0×1012/L HGB60g/L，PLT3.0×109/L，网织红细胞0.03%。尿常规，肝、肾功能及血胆红素正常。2.骨髓细胞学检查：骨髓增生减低，有核细胞显著减少，油滴增多，粒系增生减低，形态及各阶段比例大致正常。红系占有核细胞13%，以碳样核晚幼红为主。淋巴细胞比例相对增高，非造血细胞团易见。全片查到巨核细胞1个，血小板散在可见，细胞外铁（++），内铁58%。3.骨髓活检：骨髓增生减低，脂肪髓增多约占造血面积为60%，未见到巨核细胞。4.心电、胸片正常。5.B超肝脾无肿大。问题：⑴诊断；⑵诊断依据；⑶鉴别诊断；⑷进一步检查；⑸治疗原则 答：⑴初步诊断：慢性再生障碍性贫血。⑵诊断依据：头晕、乏力、面色苍白2个月，加重伴间断鼻衄1周。血常规：WBC3.0×109/L，淋巴细胞60%，RBC2.0×1012/L，血红蛋白60g/L，PLT3.0×109/L，网织红细胞0.03%。骨髓细胞学检查：骨髓增生减低，粒、红两系增生减低，非造血细胞团易见，全片查到1个巨核细胞。骨髓病理示：骨髓增生减低，脂肪髓增多，约占60%未见到巨核细胞。⑶鉴别诊断：①阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。②骨髓增生异常综合征的难治性贫血型。③急性造血功能停滞。④急性白血病。⑤巨幼细胞性贫血。⑷进一步检查：①骨髓干细胞培养和阳性细胞检测。②Ham试验、糖水试验、热溶血试验及尿Rous试验。③中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率和积分检测。④外周血CD4.CD8淋巴细胞检测。⑸治疗原则：雄激素刺激骨髓造血，支对症治疗。病例4主诉：发热，皮肤、齿龈出血、鼻衄3天。现病史：于天前回晨起着凉后出现发热，体温38.7.℃，伴头晕、乏力、畏寒、咳嗽，咯少量白色黏痰，同时伴右下脸色部闷痛，尤以深呼吸及咯时为重，无咯血、多汗及盗汗。到当地医院胸透示：右下肺片状影，诊为右下肺肺炎，给予青霉素800万U每日1次静点及止咳对症治疗，体温暂短下降后再度升稿，最高达39.8。头晕乏力加重，并出现面色苍白及活动后心悸气短。无尿量减少及下肝浮肿，可平卧。近3天发现躯干和四肢皮肤点、片状出血，并有齿龈少量渗血。鼻衄2次，出血量不多，共约40亳升，经棉球压近后止血。不伴有肉眼血尿及便血，无骨痛。为求进一步诊治来我院。查血常规：WBC11.8×109/L，血红蛋白80/L，PLT20×109/L，以全血细胞减少待查收入院。病后食欲不振、睡眠、精神欠佳。二但如常，体重减轻约4.0Kg。既往史：平素健康，否认结核、肝炎病史，无过敏史外伤及手术史。个人史：生于吉林省，无外地久居史。职业为教师，否认有毒物及放射线接触史。月经规则，经量正常，孕1产1。家族史：父母健在，否认遗传病史，兄妹无类似疾病。体格检查：BP120/80mm/Hg，脉搏108次/分，呼吸20/次，体温39℃发育正常，营养中等。急性病容，贫血貌，自主体位，神志清晰，查体合作。皮肤苍白，无黄染，躯干及四肢可见散在的淤点、淤斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，双侧瞳孔等大同圆，对光及调节反射灵敏。鼻腔无血迹，口唇苍白，齿龈无肿胀但有少许血迹。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，甲状腺无肿大，气管居中。胸骨下端叩击痛阳性。双肺底可闻及中等量湿罗音。腹平坦，全腹无压痛、肥跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿，四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，双膝腱反射正常引出，双侧巴彬期基征未引出。辅助检查：1.血常规WBC12.4X109/L，分类原粒+早幼粒占27%，RBC2.56×1012血红蛋白978g/L，PLT20X10/L。2.肝、肾功能及尿常规正常，便潜血（-）。3.骨髓象增生极度活跃，粒：红为9：1。粒系明显增生，占有核细胞78%，以原粒及早幼粒为主，其中原粒46%，胞体呈圆形，大小不等，核圆形或椭圆形，染色质较细，可见2~5个小核仁。部分细胞内可见Auer小体。原单+幼单+成熟单为11%。红系增生爱抑，占有核细胞9%。全片查到颗粒巨核2个，未见产板型巨核。过氧化酶染色呈强阳性。4.心电图窦性心动过速。5.肝脾B超肝大小形态正常。脾厚4.5cm，肋下（-）。6.胸部X片右下肺可见小片状阴影。问题：⑴诊断；⑵诊断依据；⑶鉴别诊断；⑷进一步检查；⑸治疗原则 答：⑴初步诊断：急性非淋巴细胞白血病（M2型）；右下肺肺炎。⑵诊断依据：发热、咳嗽、头晕、乏力7天。皮肤、齿龈出血、鼻衄3天。体温39OC，贫血貌，胸骨下端叩击痛阳性，右下肺可闻及中小水泡音。]血常规：WBC12.4X109/L，分类原粒+早幼粒占27%，RBC2.56×1012/L，血红蛋白78g/L，PLT20X109/L。骨髓象：增生极度活跃，粒系占有核细胞78%，以原粒及早幼粒为主。其中原粒46%，胞体呈圆形，大小不等。核圆形或椭圆形，染色质较细，可见到2~5个核仁。部分细胞内有Auer小体。单核细胞占有核细胞11%。巨红两系受抑制。过氧化酶染色强阳性。胸部X片：右下肺小片状阴影。⑶鉴别诊断：①骨髓增生异常综合症（MDS）。②类白血病反应。③传染性单核细胞增多症。④再生障碍性贫血。⑤巨幼细胞贫血。⑥特发性血小板减少性紫癜（ITP）。⑷进一步检查：①完善MICM分型。②痰细菌学检测，指导抗炎治疗。⑸治疗原则：[DA]方案联合化疗，抗炎、支持对症治疗。病例5主诉：乏力，腹胀2个月，左上腹肿物1周。现病史：于2个月前无明确诱因出现疲乏无力，伴上腹部胀满不适，尤以餐后为著，无恶心、呕吐及反酸嗳气。无腹痛、腹泻及黑便，伴发热盗汗，体温波动在37.5~38℃之间。无咽痛、咳嗽及胸痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，在当地医院诊为上呼吸道感染，给予抗炎、对症治疗（具体不详）病情无好转。乏力、腹胀逐渐加重，伴食欲不振及进行性消瘦。因可从事日常工作，未继续诊治。1周前无意中于左上腹部触及一肿物，表面光滑、质硬、无压痛。再次到当地医院，查血常规：WBC260×109/L，血红蛋白120g/L，PL340×109/L。B超示脾大平脐。为求进一步诊治而来我院，门诊以可疑性慢性粒细胞白血病收入院。病后无皮肤、齿龈出血及鼻衄，无骨、关节疼痛。睡眠尚可，二便如常，体重下降给8Kg。既往史：平素体健，否认结核、肝炎等传染病史。个人史：出生于吉林省，无外地久居史。无烟酒嗜好，无化学物质及放射线接触史。家族史：父母健在，一兄体健，均无类似病史。体格检查：血压120/80mmHg（16.0/.10.7Kpa），脉搏88次/分，呼吸16次/分，体温37.6℃。发育正常，营养中等，慢性病容。神志清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直。气管居中，甲状腺无肿大。胸骨叩击痛阴性。心肺听诊无异常。腹部略膨隆，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾大，甲乙线18.2cm、甲丙线16.7cm、丁戊线+2.0cm，表面光滑、质中等，无触痛。双下肢无浮肿，四肢无畸形，运动自如。双侧膝膛反射无增强及减弱，双侧巴彬期基征阴性。辅助检查：1.血常规WBC220×109/L，分类示中幼粒占21%，晚幼粒占36%，杆状核占17%，分叶占19%，嗜酸粒细胞占5%，嗜碱粒细胞占2%，淋巴占1%。RBC5.15×1012/L，血红蛋白质142g/L，PLT420×109/L。LDH386IU/L，尿酸480umol/L.2.骨髓象增生极度活跃，粒：红比例为39：1。粒系以中幼粒，晚幼粒及杆状增生为主，原粒占4%，嗜酸占6%，嗜碱占3%。红系相对受抑制，全片查到巨核细胞50个。NAP阴性。3.肾功及尿常规正常。4.肝脾B超脾大平脐。5.胸部X片心、肺、膈未见异常。6.Ph染色体（+）K，bcr/abl融合基因（+）。问题：⑴诊断；⑵诊断依据；⑶鉴别诊断；⑷进一步检查；⑸治疗原则 答：⑴初步诊断：慢性粒细胞白血病慢性期。⑵诊断依据：乏力，腹胀2个月，左上腹肿物1周。慢性病容，脾肿大，甲乙线18.2cm、甲丙线16.7cm、丁戊线+2.0cm，表面光滑、质中等、无触痛。血常规：WBC220×109/L，分类可见到幼稚细胞，以中晚幼粒为主。血红蛋白142g/L，PLT420×109/l。骨髓象：增生极度活跃，粒：红比例39：1。粒第以中晚幼粒，杆状核以分叶为主。嗜酸，嗜碱粒细胞易见。NAP阴性。Ph染色体阳性，bcr/abl融合基因阳性。B超：脾大平脐。⑶鉴别诊断：①类白血病反应。②骨髓纤维化。③其他原因引起的脾肿大。 ⑷进一步检查：①骨髓活检明确是否并骨髓纤维化。②细胞遗传学检测有无其他染色体畸变。⑸治疗原则：羟基脲化疗，预防高尿酸血症，对症支持治疗。病例6主诉：右颈部淋巴结肿大2个月，气促干咳1周。现病史：自述2个月前无诱因发现右颈部淋巴结肿大，呈进行性增大，并出现夜间盗汗，体重下降，降约10斤，近1周出现气促、干咳，无咯血，无畏寒、发热，无鼻腔出血及流涕等。曾在当地医院按结核抗痨治疗一个月，无好转而到我院就诊，门诊拟右颈部淋巴结肿大查因收住院。既往史、个人史无特殊。体格检查：右颈部可扪及肿大淋巴结，约4×3cm，质地中等，边界清，无压痛，固定，表面无结节，两侧腹股沟均可扪及多颗肿大淋巴结，最大约2×3cm，性质同上，右侧胸腔积液征，肝、脾肋下2cm均可触及，质地中等，无触痛及扣击痛。辅助检查：1.血常规：正常，肝功能正常。2.鼻咽部CT无异常，肝脾CT示肝脾肿大，未见占位性病变，肺CT示右侧胸腔积液。3.颈淋巴结活检发现大量分化不良淋巴细胞，且淋巴结结构破坏。问题：⑴诊断；⑵诊断依据；⑶鉴别诊断；⑷进一步检查；⑸治疗原则 答：⑴初步诊断：恶性淋巴瘤⑵诊断依据：右颈部淋巴结肿大2个月，气促干咳1周，盗汗，体重下降右颈部可扪及肿大淋巴结，约4×3cm，质地中等，边界清，无压痛，固定，表面无结节，两侧腹股沟均可扪及多颗肿大淋巴结，最大约2×3cm，性质同上，右侧胸腔积液征，肝、脾肋下2cm均可触及，质地中等肝脾CT示肝脾肿大，未见占位性病变，肺CT示右侧胸腔积液。颈淋巴结活检发现大量分化不良淋巴细胞，且淋巴结结构破坏。⑶鉴别诊断：①肺结核感染②鼻咽癌淋巴结转移、肝转移③肝癌淋巴结转移、肺转移④肺癌肝、淋巴结转移⑤急性淋巴细胞白血病⑥慢性淋巴细胞白血病⑷进一步检查：①病理免疫组化检查②骨髓细胞学检查⑸治疗原则：化疗及对症、支持治疗病例7主诉：月经增多伴发热1周。现病史：于1周前无明显诱因出现月经量增多伴头晕乏力，尤以劳累后为著，并发现面色苍白。同时出现发热，具体体温不详，无畏寒，发热无规律性，伴咳嗽，咳黄色脓痰，无尿痛及酱油色尿，无腹痛、腹泻。为明确诊断及治疗，今来我院查血常规：WBC1.5×109/L，HGB45g/L，PLT18×109/L，以“全血细胞减少待查”收入我院。病后二便如常，无明显消瘦。既往史：平素健康，否认肝炎结核病史。个人史：生于百色市苹果县城，无外地久居住史。无烟酒嗜好及特殊药物服用史，否认化学物质及放射线接触史。家族史：父母健在，一妹，均无类似疾病史。体格检查：血压110/60mmHg，脉搏90次/分，呼吸18次/分，体温38.8oC。发育正常，营养中等，急性病容，重度贫血貌，神志清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤苍白，无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。睑结膜苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻前庭无血迹，口唇苍白，口腔黏膜未见出血点，齿龈无肿胀及出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，气管居中，甲状腺无肿大。双肺底可闻及少许湿罗音，心率90次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。四肢活动自如。指（趾）甲苍白。双侧膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性。辅助检查：1.血常规：WBC1.5×109/L，中性粒细胞38%，单核细胞2%，淋巴细胞60%，RBC1.45×1012/LHGB45g/L，PLT18×109/L，网织红细胞0.013%。尿常规，肝、肾功能及血胆红素正常。病例分析(例题2)73_病例分析题2.骨髓细胞学检查：骨髓增生极度减低，有核细胞显著减少，油滴增多，粒系增生减低，形态及各阶段比例大致正常。红系占有核细胞13%，以碳样核晚幼红为主。淋巴细胞比例相对增高，非造血细胞团易见。全片未见巨核细胞，血小板散在可见，细胞外铁（++），内铁58%。3.骨髓活检：骨髓增生极度减低，脂肪髓增多约占造血面积为60%，未见到巨核细胞。4.心电、胸片正常。5.B超肝脾无肿大。6.肺CT示双肺部感染问题：⑴诊断；⑵诊断依据；⑶鉴别诊断；⑷进一步检查；⑸治疗原则 答：⑴初步诊断：急性再生障碍性贫血。⑵诊断依据：月经增多、头晕、乏力、面色苍白伴发热1周。急性病容，重度贫血貌，双肺底可闻及少许湿罗音。血常规：WBC1.5×109/L，中性粒细胞38%，单核细胞2%，淋巴细胞60%，RBC1.45×1012/L。肺CT示双肺部感染。骨髓细胞学检查：骨髓增生减低，粒、红两系增生减低，非造血细胞团易见，全片查到1个巨核细胞。骨髓病理示：骨髓增生极度减低，脂肪髓增多，约占60%未见到巨核细胞。 ⑶鉴别诊断：①阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。②骨髓增生异常综合征的难治性贫血型。③急性造血功能停滞。④急性白血病。⑤巨幼细胞性贫血。⑷进一步检查：①骨髓干细胞培养和阳性细胞检测。②Ham试验、糖水试验、热溶血试验及尿Rous试验。③中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率和积分检测。④外周血CD4.CD8淋巴细胞检测。⑸治疗原则：免疫抑制剂治疗及对症支持治疗病例8主诉：皮肤反复出现紫癜、月经增多1年。现病史：于1年前无明显诱因出现皮肤出血点、紫癜，未予任何处理，约4-5天慢慢减少而消失，此后反复出现4次伴月经增多，偶有牙龈出血，量少，能自止，无畏寒、发热、咳嗽，无脱发、光过敏及关节疼痛，无尿痛及酱油色尿，无腹痛、腹泻。为明确诊断及治疗，今来我院查血常规：WBC6.5×109/L，HGB125g/L，PLT28×109/L，以“血小板减少待查”收入我院。病后二便如常，无明显消瘦。既往史：平素健康，否认肝炎结核病史。个人史：生于百色市田东县城，无外地久居住史。无烟酒嗜好及特殊药物服用史，否认化学物质及放射线接触史。家族史：父母健在，一妹，均无类似疾病史。体格检查：血压110/60mmHg，脉搏90次/分，呼吸18次/分，体温36.8oC。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤散在出血点、紫癜，无黄染及浅表淋巴结无肿大。睑结膜充血良好，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻前庭无血迹，口唇红润，口腔黏膜未见出血点，齿龈无肿胀及出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，气管居中，甲状腺无肿大。心率90次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝肋下未触及，脾左肋下1cmk可及，质地较软，无压痛。四肢活动自如。双侧膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性。辅助检查：1.血常规：WBC6.5×109/L，中性粒细胞68%，单核细胞2%，淋巴细胞30%，RBC4.65×1012/L，HGB122g/L，PLT28×109/L，网织红细胞0.1。尿常规，肝、肾功能及血胆红素正常。2.骨髓细胞学检查：红系占45%，且巨核细胞增多，以颗粒巨核细胞为主，产板巨核细胞少见。4.心电、胸片正常。5.B超脾轻度肿大。问题：⑴诊断；⑵诊断依据；⑶鉴别诊断；⑷进一步检查；⑸治疗原则 答：⑴初步诊断：慢性ITP⑵诊断依据：皮肤反复出现紫癜、月经增多1年。全身皮肤散在出血点、紫癜。血常规：PLT28×109/L，红系及粒系正常。腹部B超：脾轻度肿大。骨髓细胞学检查：红系占45%，且巨核细胞增多，以颗粒巨核细胞为主，产板巨核细胞少见。⑶鉴别诊断：再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDS、SLE、白血病、药物性免疫性血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、感染继发的血小板减少性紫癜。⑷进一步检查：自身免疫九项⑸治疗原则：一般治疗，糖皮质激素治疗，对症、支持治疗，必要时免疫抑制治疗病例9主诉：牙龈出血、皮肤出现紫癜5天，加重1天。现病史：于5天前感冒后出现牙龈出血、皮肤紫癜，无关节疼痛及腹痛、解血便，亦无脱发及光过敏，刚开始未予任何处理，今日牙龈出血加重难于自止、皮肤出血点加重，为明确诊断及治疗，今来我院查血常规：WBC6.5×109/L，HGB125g/L，PLT16×109/L，以“血小板减少待查”收入我院。病后二便如常，无明显消瘦。既往史：平素健康，否认肝炎结核病史。个人史：生于百色市田东县城，无外地久居住史。无烟酒嗜好及特殊药物服用史，否认化学物质及放射线接触史。家族史：父母健在，一妹，均无类似疾病史。o体格检查：血压110/60mmHg，脉搏90次/分，呼吸18次/分，体温36.8C。发育正常，营养中等，急性病容，神志清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤密集分布出血点、紫癜，压之不褪色浅表淋巴结无肿大。睑结膜充血良好，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻前庭无血迹，口唇红润，口腔黏膜可见出血点及血泡，齿龈亦有出血点。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，气管居中，甲状腺无肿大。心率90次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝肋下未触及，脾左肋下1cmk可及，质地较软，无压痛。四肢活动自如。双侧膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性。辅助检查：1.血常规：WBC6.5×109/L，中性粒细胞65%，单核细胞2%，淋巴细胞30%，RBC4.65×1012/LHGB122g/L，PLT16×109/L，网织红细胞0.1。尿常规，肝、肾功能及血胆红素正常。2.骨髓细胞学检查：红系占45%，且巨核细胞增多，以幼稚巨核细胞为主，产板巨核细胞少见。4.心电、胸片正常。5.B超脾轻度肿大。问题：⑴诊断；⑵诊断依据；⑶鉴别诊断；⑷进一步检查；⑸治疗原则 答：⑴初步诊断：急性ITP⑵诊断依据：牙龈出血、皮肤出现紫癜5天，加重1天。全身皮肤密集分布出血点、紫癜，压之不褪色血常规：PLTPLT16×109/L，红系及粒系正常。腹部B超：脾轻度肿大。骨髓细胞学检查：红系占45%，且巨核细胞增多，以幼稚巨核细胞为主，产板巨核细胞少见。⑶鉴别诊断：再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDS、SLE、白血病、药物性免疫性血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、感染继发的血小板减少性紫癜。⑷进一步检查：自身免疫九项、⑸治疗原则：一般治疗，糖皮质激素治疗，对症、支持治疗，必要时免疫抑制治疗病例10主诉：头晕、乏力3个月，加重1周。现病史：患者于3个月前无明显诱因出现头晕、乏力，因不伴有其他不适，未予诊治。但头晕乏力逐渐加重，并出现活动后心悸气短及面色苍白。无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无下肢浮肿及夜间阵发性呼吸困难，无发热及皮肤黏膜出血。无腹痛、恶心、呕吐及黑便，无酱油样尿及血尿。在当地医院诊为贫血，给予“红桃K”口服，病情无缓解。近1周上述症状明显加重，难以从事日常工作。为明确诊断及治疗今来我院以贫血查因收入我院。病后食欲睡眠欠佳，大便如常，无明显消瘦。既往史：平素偏食现象严重。个人史：生于吉林省，无外地久居史。无烟酒嗜好及毒物接触史。经期规则，经量正常。家族史：父母健在，兄妹健康无同类疾病史，否认相关家族遗传病史。体格检查：血压105/70mmHg，脉搏82次/分，呼吸18次/分，体温36.6OC。发育正常，营养中等。慢性病容，贫血貌。神志清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，睑结膜苍白，巩膜无黄染。口唇苍白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直。双肺呼吸音清，未闻及干湿簟Ｐ慕缥蘩┐螅穆102次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下1.5cm，质中等硬，无触痛。肝脾区扣击痛阴性。双下肢无浮肿，四肢无畸形，活动自如，指（趾）甲苍白。双侧膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性。辅助检查：1.血常规WBC10.0×109/L，中性粒细胞74%，淋巴细胞22%，RBC2.1×1012/L，HGB70g/L，网织红细胞26%，MCV：112fl，MCH33pg，MCHC32%。2.肝、肾功能正常，乙肝三对阴性3.Coomb，s试验阴性。Ham试验阴性，尿胆原（-）。4.骨髓细胞学检查骨髓增生明显活跃，粒：红比例1：1.5。红系明显增生、巨幼样，粒细胞也有巨幼样，成熟粒细胞多分叶，巨核细胞体积增大，分叶过多。骨髓铁染色正常。5.血红蛋白分析无异常。6.B超肝、脾大小形态正常，7.胸部X片心、肺、膈无异常。问题：⑴诊断；⑵诊断依据；⑶鉴别诊断；⑷进一步检查；⑸治疗原则 答：⑴初步诊断：巨幼细胞贫血中度⑵诊断依据：头晕、乏力3个月，加重1周。既往史：平素偏食现象严重。慢性病容，贫血貌。血常规：RBC2.1×1012/L，HGB70g/L，网织红细胞26%，MCV：112fl，MCH33pg，MCHC32%。骨髓象：骨髓细胞学检查骨髓增生明显活跃，粒：红比例1：1.5。红系明显增生、巨幼样，粒细胞也有巨幼样，成熟粒细胞多分叶，巨核细胞体积增大，分叶过多。骨髓铁染色正常。⑶鉴别诊断：①造血系统肿瘤性疾病：M6.红血病、骨髓增生异常综合征②有红细胞自身抗体的疾病：温抗体型自身免疫性溶血性贫血、Evens综合征、免疫相关性全血细胞减少。⑷进一步检查：①电子胃镜②血清叶酸、维生素B12浓度的测定⑸治疗原则：原发病治疗；补充缺乏的营养物质。肾内科病例分析病例1患者男性，13岁。主诉：咽部疼痛14天，颜面浮肿3天。现病史：病人于14天前无明显诱因下因出现咽部疼痛、不适，并且伴有发热、咳嗽症状，测体温38.5℃，无寒战、胸痛。曾服用板兰根、阿莫西林一周，剂量不详，病情明显好转，体温降至36.3℃左右。近3天来，病人自觉晨起时颜面浮肿，同时出现全身乏力、头晕、视物模糊、腰部钝痛、食欲减退，曾排肉眼血尿一次。偶有恶心、无呕吐、尿频、尿急、尿痛、尿量减少及烦渴、多饮、多食、多尿、消瘦、长期低热、盗汗、皮疹、皮肤出血点、淤斑症状，未给予任何处置。为明确诊断与治疗，来我院就诊。病程中尿量正常，睡眠、大便、饮食正常。既往史：既往体健.否认有其他病史及传染病史和手术、外伤史。个人史：出生于广西百色市，否认到过流行病、传染病疫区，无不良嗜好，个人生活规律。家族史：否认家族中有家族性、遗传性疾病史。体格检查：血压160M95mmHg脉搏86次M分体温36.4℃呼吸20次M分。呈慢性病容，颜面及眼睑浮肿，巩膜无黄染。咽部红肿充血，扁桃体无肿大。颈软、颈静脉无怒张、甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无变窄及增宽，双肺呼吸音清晰，心率86次/分，节律规整，心瓣膜听诊区未闻及病例性杂音。腹平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。脊柱、四肢正常，双下肢呈轻度凹陷性浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：1.血常规白细胞9.2×109/l，中性杆状核粒细胞7％，中性分叶核粒细胞78％，淋巴细胞15％，RBC430×1012/l，HGB135g/l。2.尿常规蛋白++，潜血+++，红细胞满视野，白细胞1～3/HP，透明管型1～3/HP，血尿素氮：9.8mmol/l，血CO2CP：20.1mmol/l，CRE178μmol/L，K+4.8mmol/l，Na+142.3mmol/l。3.乙肝三对HBsAg（－），HBeAb（－），HBcAg（－），HBcAb-IgM（－）。4.肝功AST20IU/L，丙氨酸基转移酶：23IU/L，γ-GT42IU/L，LDH128IU/L，T-BIL19.0μmol/L，LD-BIL6.5μmol/L，I-BIL13.0μmol/L，胆碱脂酶：8439IU/L，总胆汁酸9.19μmol/L，总蛋白：73.1g/L，白蛋白：43.0g/L，球蛋白：30.1g/L，5.心电图大致正常。6.B超肝、胆、脾、胰、肾未探及异常。7.胸X线片心、肺、膈未见异常。问题：⑴诊断；⑵诊断依据；⑶鉴别诊断；⑷进一步检查；⑸治疗原则 答：⑴初步诊断：上呼吸道感染；急性肾小球肾炎⑵诊断依据：①发病14天前有上呼吸道感染史②偶排一次血尿，蛋白尿，管型，血清C3下降，血清ASO滴度高，肾功能轻度异常③查体：一过性高血压，浮肿④病情有自愈倾向⑶鉴别诊断：①新月体肾炎②心源性水肿③肝源性水肿④IgA肾病⑷进一步检查：①总补体，C3.C4；②ASO，ESR⑸治疗原则：保护肾功能，卧床休息，消除隐匿感染，利尿，降压，以及对症、支持治疗。急性肾功能衰竭并有透析指征时，应及时给予透析，并给予富含维生素的低盐饮食。肾功能正常者蛋白质摄入量应保持正常，约1g/Kg.d，有肾功能不全者应限制蛋白摄入，并给予优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。水肿重且尿少者，应控制入水量。病例2患者女姓，34岁。主诉：反复畏寒，发热，腰痛6天，加重1天。现病史：病人于6天前无明显诱因下因出现畏寒、发热、测体温39.5℃，腰痛，阵发性，以右侧明显。伴全身乏力、头痛、恶心、呕吐。发病后曾服用布洛芬2片，体温降至36.3℃左右。但仍反复发作。伴有轻微尿频、尿急、尿痛，病例分析(例题2)73_病例分析题无尿量减少及烦渴、多饮、多食、多尿、血尿，无消瘦、盗汗、皮疹、皮肤出血点、淤斑症状，无下肢浮肿，无咳嗽，咳痰，无黄染，厌油。入院前1天再发加重，为明确诊断与治疗，来我院就诊。病程中尿量正常，睡眠、大便、饮食正常。既往史：既往有右肾小结石病史3年.无染病史和手术、外伤史。个人史：，否认到过流行病、传染病疫区，无不良嗜好，个人生活规律。 家族史：否认家族中有家族性、遗传性疾病史。体格检查：血压115M75mmHg脉搏125次M分体温39.4℃呼吸23次M分。呈急性病容，颜面及眼睑无浮肿，巩膜无黄染。咽部无红肿充血，扁桃体无肿大。颈软、颈静脉无怒张、甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无变窄及增宽，双肺呼吸音清晰，心率125次/分，节律规整，第一心音有力，心瓣膜听诊区未闻及病例性杂音。腹平软，肝脾未触及，各输尿管点无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。两侧肋脊角压痛，肾区叩痛，双下肢无凹陷性浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：1.门诊血常规白细胞19.2×109/l，，中性粒细胞89％，淋巴细胞11％，RBC430×1012/l，HGB135g/l。2.门诊尿常规白细胞+++，蛋白+，潜血+，红细胞2-4/HP，白细胞4～6/HP，白细胞管型3～5/HP，血尿素氮：5.6mmol/l，血CO2CP：20.1mmol/l，CRE78μmol/L，K+4.8mmol/l，Na+142.3mmol/l。3.中段尿细菌培养：大肠杆菌阳性问题：⑴诊断；⑵诊断依据；⑶鉴别诊断；⑷进一步检查；⑸治疗原则；⑹真性细菌尿的定义是什么？答：⑴初步诊断：急性肾盂肾炎；尿石症⑵诊断依据：①畏寒、发热、腰痛，阵发性，以右侧明显。伴全身乏力、头痛、恶心、呕吐等症状②查体：体温39.4℃，肋脊角压痛，肾区叩痛③中段尿细菌培养：大肠杆菌阳性⑶鉴别诊断：①肾结核②急性膀胱炎③尿道综合征⑷进一步检查：①泌尿系B超②IVP⑸治疗原则①一般治疗卧床休息，多饮水，勤排尿②碱化尿液碳酸氢钠片1.0Tid③抗菌治疗联合抗生素④纠正引起尿路不畅的因素⑹真性细菌尿的定义是什么？①再排除假阴性的前提下，清洁中段尿细菌定量的培养≥105／ml；如无临床症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿，且为同一菌种。②膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。病例3患者男，26岁。主诉：反复双下肢浮肿1月余现病史：病人于1月余前无明显诱因下因出现双下肢踝关节浮肿，晨起减轻，午后明显。逐渐浮肿加重，出现腹胀及颜面，眼睑浮肿。伴乏力，尿量减少，每日约500～800ml，无尿频、尿急、尿痛、血尿；无消瘦、盗汗；无皮疹、皮肤出血点、淤斑；无发热，畏寒，咳嗽，咳痰；无关节肌肉疼痛。发病后曾服用“草药”（不祥），浮肿可有所减轻，但仍反复发作。为明确诊断与治疗，来我院就诊。病程中精神，睡眠、大便、饮食正常，体重增加5KG。既往史：平时体健，无染病史和手术、外伤史。个人史：出生于广西百色市，否认到过流行病、传染病疫区，无不良嗜好，个人生活规律。家族史：否认家族中有家族性、遗传性疾病史。体格检查：血压115M75mmHg脉搏75次M分体温36.4℃呼吸20次M分。呈肾病面容，颜面及眼睑轻度凹陷性浮肿，巩膜无黄染。咽部无红肿充血，扁桃体无肿大。颈软、颈静脉无怒张、甲状腺无肿大。胸廓对称，两下肺肋间隙增宽，语颤减弱，叩呈浊音，呼吸音减弱，两中上肺未见异常。心率75次/分，节律规整，心瓣膜听诊区未闻及病例性杂音。腹稍隆，肝脾未触及，各输尿管点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。两侧肋脊角无压痛，肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：1、门诊血常规白细胞4×109/l，，中性粒细胞73％，RBC430×1012/l，HGB135g/l。2、门诊尿常规白细胞+，蛋白＋＋＋，潜血+＋，红细胞2-4/HP，白细胞0～1/HP，血尿素氮：5.6mmol/l，血CO2CP：20.2mmol/l，CRE73μmol/L，K+3.8mmol/l，Na+136.3mmol/l。3.肝功AST20IU/L，丙氨酸基转移酶：23IU/L，γ-GT42IU/L，LDH128IU/L，T-BIL19.0μmol/L，LD-BIL6.5μmol/L，I-BIL13.0μmol/L，胆碱脂酶：8439IU/L，总胆汁酸9.19μmol/L，总蛋白：40.1g/L，白蛋白：23.0g/L，球蛋白：27.1g/L，问题：⑴诊断；⑵诊断依据；⑶鉴别诊断；⑷进一步检查；⑸治疗原则 答：⑴初步诊断：原发性肾病综合征⑵诊断依据：①浮肿②大量蛋白尿③低蛋白血症④高脂血症⑶鉴别诊断：①过敏性紫癜肾炎②系统性红斑狼疮③乙肝相关性肾炎④糖尿病肾病⑤肾淀粉样变性⑥骨髓性肾病⑷进一步检查：①血脂全套，24小时尿蛋白定量，乙肝六项②ANAds-DNA抗－SM③血糖④肾活检⑤泌尿B超⑥胸片⑸治疗原则：①一般治疗卧床休息，高热量优质低蛋白低盐饮食②利尿消肿③减少蛋白尿：ACEI或ARB④抑制免疫与炎症反应：糖皮质激素，细胞毒药物（CTX等），环孢素，MMF，中药（雷公藤总苷）⑤防治并发症病例4患者男性，53岁，因颜面、下肢浮肿2月余入院。查体：BP180/100mmHg，慢性病容，轻度贫血貌，皮肤粘膜苍白，无黄染、皮疹，眼睑浮肿，心、肺检查未见异常，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，双下肢凹陷性水肿。门诊血常规示血红蛋白89g/L，尿常规示蛋白3+、颗粒管型+，血BUN18.7mmol/L、Cr337umol/L。问题：⑴根据以上特点，该患者初步诊断什么？⑵要与哪些疾病相鉴别？⑶治疗原则是什么？病例5患者女性，46岁，因反复关节痛、浮肿6月余入院。查体：T38.3℃，P110次/min，R20次/min，BP140/90mmHg，慢性病容，贫血貌，皮肤粘膜稍苍白，颜面可见点状红斑，四肢大关节不同程度压痛，双下肢凹陷性水肿。门诊血常规示WBC3.6×109/L、Hb85g/L、PLT74×109/L，尿常规示蛋白3+、红细胞2+。问题：⑴该患者诊断考虑什么？⑵还应进一步检查什么项目？欢迎您转载分享：
更多精彩：}