[宫血症]药人 宫血症_6C社区
[宫血症]药人 宫血症
[宫血症]药人 宫血症
我的体质观的形成“医道之难也，难于辨证，辨证之难也，难于验体，体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，病症之或浅或深，在脏在腑，亦可明悉，而后可以施治，此医家不易之准绳也”。辨体质，多从望诊和切诊入手，尤其是擅长使用“咽诊”与“脐诊”。常常或凝神直视，或按压腹部，或察看咽喉，临床思忖良久，而当机立断，说“此人要吃桂枝！”“此人要吃黄连！”“此人是桂甘龙牡汤证！”大胆地用药物名来命名体质，由此而形成了“药人”的概念。又将此“药人”概念为基础，整理成书，名《中医十大类方》。此时，我的体质论基本形成。以后，在临床上不断补充，成为本人临床处方用药的基本思路二、我所认识的“药人”所谓“药人”，就是适合长期服用某种药物及其类方的体质类型。这种体质，服用这种药及其类方，往往起效快，而且相对安全。我在《中医十大类方》中提出了五种“药人”，即“桂枝体质”“麻黄体质”“柴胡体质”“黄芪体质”“大黄体质”。后来，在临床上又发现了“半夏体质”等“药人”。遵循药人的经验识别，可以大致了解该体质患者可以考虑哪一类方。这些“药人”，虽然以单味的药名命名，但就其内涵来说，应该冠之以“某某类方体质”可能更合适。不过，就如《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”的提法一样，这种简约的提法，可能更便于记忆。下面，是我在临床常见的几种药人。“桂枝体质”：患者肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不干燥，口唇暗淡而不鲜红，体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，一般无浮肿，腹部平，腹部肌肉较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。多见于循环系统疾病、消化道疾病、营养不良患者。桂枝体质是适合长期服用桂枝以及桂枝汤类方的一种患者体质类型。代表方为桂枝汤、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。这类患者在疾病状态中多表现为心肾阳气的不足，或肝胃阴液的不足，易于表虚，易于阳越，易于气脱，易于气阴两虚。“柴胡体质”：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，四肢冷。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。多见于精神神经系统疾病、免疫系统疾病、呼吸系统疾病、胆道疾病患者。柴胡体质是适合长期服用柴胡以及柴胡类方的一种体质类型。代表方为小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散等。此类患者在疾病状态中多表现为气机的郁滞或逆乱，或外邪郁于半表半里不易透发，或肝胆胃的气机易于逆乱，或气滞，或血瘀。“麻黄体质”，患者体格粗壮，面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙。恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多。身体沉重，反应不敏感。咽喉多不红，舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力。多见于体格壮实的中青年和体力劳动者。呼吸道疾病、骨关节痛、寒冷、疲劳等常是这种体质患者患病的主要诱因。麻黄体质是适合较大剂量服用麻黄以及安全使用麻黄以及麻黄类方的一种体质类型。代表方为麻黄汤、麻黄附子细辛汤、葛根汤等。此类患者在疾病状态中多表现为寒气郁表，或肺气郁闭，或寒湿滞留经络之间，或表里俱实。“大黄体质”：体格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，但容易腹胀，或大便秘结，口唇红或暗红，舌苔多厚。皮肤易生疮痘。血压偏高，或血脂偏高，或血粘度偏高。精神状态饱满，易烦躁，易激动。消化系统疾病、代谢病、感染性疾病等多见这种体质。这种患者长期使用大黄比较有效而且安全。大黄体质多见于中老年人。代表方为大柴胡汤、三黄泻心汤、桃核承气汤、黄连上清丸、防风通圣散等。此类患者在疾病状态中多表现为积滞伤食，或腑气不通，或瘀热于内，或积热上冲，或积热逆于营卫之间。“黄芪体质”：其人多面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。浮肿貌，目无精彩。肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。易于浮肿，特别是下肢肿，手足易麻木。咽喉多不红，舌质淡胖，舌苔润。这种体质的形成，除与遗传有关外，尚与缺乏运动，营养不良，疾病、衰老等有关。患有心脑血管疾病、糖尿病、骨关节退行性病变、免疫系统疾病、血液病、呼吸道疾病、消化道疾病的中老年人多见黄芪体质。黄芪体质是适用长期服用黄芪及其类方的体质类型。代表方如黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、黄芪建中汤、玉屏风散等。此类患者在疾病状态中多表现为肺脾气虚，或表气不固，或气虚血瘀，或气虚湿阻，或中虚等。“半夏体质”：营养状况较好，肤色滋润或油腻，或黄暗，或有浮肿貌，但缺乏正常的光泽；形体並不羸瘦，肥胖者居多。主诉较多而怪异，多疑多虑，易于精神紧张，情感丰富而变化起伏大，易于出现恶心感、咽喉异物感、粘痰等。脉象大多正常，或滑利。舌象多数正常，或舌苔偏厚，或干腻，或滑苔粘腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，或有齿痕舌。半夏体质是适合与较长时间或大量服用半夏及其类方的体质类型。代表方为小半夏加茯苓汤、温胆汤、半夏厚朴汤等。此类患者在疾病状态中多表现为痰热内壅、痰气交阻、风痰上扰、痰湿内阻等此外，还有见人参体质、当归体质、芍药体质等。三、我所认识的“方人”“方人”，是近年来本人在药人的基础上提出的一个新的概念。特别提出适合使用本方的患者在体型体貌、心理行为特征、发病趋势等方面上的特征，并以此方命名此类患者，简称“方人”。也就是说，所谓“方人”，即对本方有效而且适合用长期服用此方的体质类型。比如我对那些服用温经汤有效，而且长期服用也比较安全的患者，常常称之为温经汤体质。所以，常常病人一来，大致就晓得该用何方。比起药人来说，方人更具体，范围更明确，往往与某些疾病或某类疾病相关，可以说，方人是体质与疾病的结合体。“温经汤体质”：羸瘦，肌肉松弛，腹壁薄而无力。口唇干燥而不红润，皮肤干枯发黄发暗，缺乏光泽，或潮红，或暗红，或黄褐斑。有些患者的手掌脚掌出现裂口，疼痛或发热感。指甲变薄变脆，缺乏光泽。还有的女性可以出现阴道炎、阴道干枯瘙痒，毛发出现脱落、干枯、发黄，易于折断。许多妇科疾病，特别是卵巢功能性疾病患者多见这种体质类型。“三黄泻心汤体质”：营养状态比较好，无明显虚弱表现，面部暗红，腹部充实有力，食欲较好，大便干结或便秘，多有出血倾向。咽喉多充血，唇色或舌质红或暗红，脉象滑数。体检血压、血脂、血液粘度、血尿素氮较高者。目前最多见于高血压、动脉硬化患者以及出血性疾病。“炙甘草汤体质”：羸瘦，面色憔悴，皮肤干枯，贫血貌。这种体质状态，多见于大病以后，或大出血以后，或营养不良者，或极度疲劳者，或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神萎靡，有明显的动悸感，并可伴有早搏或心房心室颤动等心律失常。消耗性疾病、呼吸道疾病，或循环系统疾病，或血液系统疾病等的患者多见这种体质类型。目前在临床上多见于肿瘤患者及老年病患者。“黄芪桂枝五物汤体质”：其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，平时缺少运动，食欲虽好，但经常疲乏，头晕，气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗，也有见暗红者，其舌质多淡红。头痛、胸痛、身痛、肢麻的中老年人多见这种体质类型。“桂枝茯苓丸体质”：患者体质比较强壮，面色多红或暗红、皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等。腹部大体充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛。多有头痛、便秘、腹痛腰痛、心悸等症状。妇科病、男性的生殖系统疾病，皮肤病、周围血管病变以及五官科疾病等的患者多见这种体质。此外，还有如桂枝加龙骨牡蛎汤体质、大柴胡汤体质、四逆散体质、当归芍药散体质、防己黄芪汤体质、防风通圣散体质等。四、几点说明体质的确定，是有效并且安全使用中药的基础。由于当前疾病谱的变化，中医的服务对象主要是慢性病患者，慢性病的治疗原则以调整体质状态为主，服用药物的周期长，如果不针对体质用药，常常会出现许多副作用。所以，“药人”“方人”的提出，也是有时代背景的。重视患者的体质特征，是古典中医学的基本思想。在《伤寒论》《金匮要略》两本书中，有许多有关患者的体貌体态特征及疾病的易趋性的记载。如尊荣人、失精家、亡血家、支饮家、中寒家、湿家、喘家、呕家、冒家、淋家、黄家、疮家、衄家、汗家、盛人、强人、瘦人等。这些病人的个体特征，为张仲景的处方用药提供了十分重要的参照及依据。“药人”与“方人”，很多都能从张仲景所说的那些“人”、那些“家”中找到影子，比如黄芪体质与尊荣人相似，桂枝体质与失精家相似，麻黄体质与湿家相似。一、温经汤(能否怀孕)原方：吴茱萸3两当归2两川芎2两芍药2两人参2两桂枝2两阿胶2两(另烊，是止血药)生姜2两牡丹皮2两甘草2两半夏半升麦门冬1升黄煌方：吴茱萸3~10g当归6~12g川芎6~12g白芍/赤芍6~12g党参6~12g桂枝6~12g/肉桂3~6g阿胶6~12g(另烊)生姜6~12g/干姜3~6g牡丹皮6~12g生/炙甘草6~12g姜制半夏6~12g麦门冬12~24g红枣15~30g(为了口感好)1.本方是女性调经方，多用于闭经、不孕症、功能失调性子宫出血、习惯性流产(连续流产3次或3次以上)闭经：(1)原发性闭经-年满18岁，尚未初潮(占5%)(2)继发性闭经-月经已经来潮，而出现6个月月经不行者(占95%)两者皆可用温经汤，但按病变部位，可分子宫性、卵巢性、垂体性、下丘脑性闭经，其中子宫性、卵巢性闭经效果较好不孕症：”主妇人少腹寒，久不受胎”，多为无排卵者、月经量少、月经周期乱、基础体温呈单相型-日本经验：适用温经汤的妇女大部分伴有手掌皮肤干裂、角质化-目前临床所见闭经多与减肥药与过度饮食节制有关-本方服用期要三个月以上-适用于宫血症(功能性失调子宫出血)(阿胶止血全方为天然雌激素)2.可用于老年性阴道炎、外阴搔痒症、手足皲裂、指掌角质化、黄褐斑、口唇干枯、发枯黄脆等3.本方适应面较广，但必须用于羸瘦而干枯的女子温经汤体质：羸瘦而皮肤松弛、腹壁薄而无力、口唇干燥而不红润、皮肤干枯发黄发暗、缺乏光泽或潮红或暗红或黄褐斑、有些患者的手掌脚掌出现裂口、疼痛或发热感、还有的女性可能出现阴道炎4.为方便服用，可加进红枣、蜂蜜、冰糖等浓煎收膏，也是女性冬令进补的保健品平时多食用猪皮、羊肉、牛肉、猪肝等5.现代药理研究表明：温经汤可作用于下丘脑，促进促性腺素释放激素的分泌6.加减(1)腹痛明显：加大当归、白芍、牡丹皮、川芎的用量(2)出血者：加大阿胶的用量，还可加入生地(参考炙甘草汤)(3)头痛、关节疼痛者：加大吴茱萸、桂枝、生姜(4)大便干结、皮肤如鳞甲者：可加桃仁(5)闭经、基础体温低者：可加鹿角胶、制附子(6)使口味可口：可加入红枣、桂圆二、当归芍药散(保胎)→1.怀孕妇女；2.腹痛(金匮:妇人杂病20篇17条)原方：当归3两芍药1斤川芎半斤茯苓4两泽泻半斤白朮4两黄煌方：当归6~12g芍药10~20g川芎6~12g茯苓10~20g泽泻15~30g白朮10~20g※当归、川芎、芍药此三味药专治腹痛，若无明显头痛、腹痛量可减少※茯苓、泽泻、白朮有利水、消浮肿的作用，若有浮肿，药量可增加1.本方是古代的保胎方，最适用于妊娠腹痛、胎位不正(有转移胎位效果)2.本方也可用于以疼痛为特征的妇科疾病，如慢性盆腔炎、子宫附件炎、痛经等3.本方对闭经、不孕症也有效果4.本方还可以用于妇女常见黄褐斑、座疮、贫血等(缺铁性贫血亦可)5.最适合体质：面色黄、贫血浮肿貌、下肢常有浮肿、月经不调、经常腹痛、大便不成形(或先干后溏)、常常有头晕、头痛、心悸等6.本方原为散剂，并用酒调和后服用，现在可用胶囊、丸剂，如用汤剂时，要量应减至原方1/3为宜7.关于逍遥散，可以看作是四逆散和当归芍药散(胸肋苦满)的合方加减三、桂枝茯苓丸(生得下)(金匮:妇人杂病20篇2条)原方：桂枝茯苓牡丹皮芍药桃仁各等分黄煌方：桂枝10~20g/肉桂6~12g茯苓10~20g牡丹皮10~20g白/赤芍10~20g桃仁10~20g1.本方是古代的催生汤，现代临床常用的活血化瘀方(在古代营养不良、疲劳、颠簸、冲撞等，常导致妇女流产，在流产的妇女中，常有胎死腹中，常用本方治疗)(胎死服之可下)2.本方多用于妇科炎症及相关疾病，如慢性盆腔炎、慢性附件炎、子宫内膜炎、盆腔瘀血综合症、输卵管粘连不通、子宫内膜异位政、痛经、异位妊娠、卵巢囊肿、子宫肌瘤、葡萄胎、产后恶露不尽3.本方诊断要注重望诊和腹诊(瘀血体质)望诊→体质强壮、面色多红、暗红、皮肤干燥(查小腿)或起鳞屑、唇色暗红、舌质暗紫腹诊→腹部大体充实、脐两侧尤以左侧下腹更充实、触之有抵抗、主诉大多伴有压痛(腹肌紧)4.加减(1)便秘、腰痛、腹痛：加制大黄(2)腹痛：加当归、川芎(3)腰腿痛或下肢浮肿：加牛膝(4)浮肿、便溏：加白朮、茯苓、泽泻桂枝茯苓丸加减治瘀血脱发女，53岁。8月4日就诊。其人形体较充实。为脱发所苦多年，每秋季加重，近来每天掉发近百根。其人有酒糟鼻，血黏度偏高。最近时有头昏脸红，关节有晨僵感，下肢皮肤干燥，易烦躁，睡眠不安，唇色暗红。处以桂枝茯苓丸方加减：桂枝15g，赤芍15g，茯苓20g，丹皮10g，桃仁12g，制大黄5g，川芎10g，红花6g。半个月后复诊说药后脱发明显减少，药后一周每天掉六十多根，现在每天掉二十六根。睡眠好转，情绪改善。原方一直服用，现脱发已止，脸色润，心情好，下肢皮肤滋润。按：《金匮要略》中是将桂枝茯苓丸作为下死胎方来使用的，现其应用范围已经不限于女性，临床多用来治疗人体下部疾病如妇科疾病、男性的生殖系统疾病、下肢静脉血栓、下肢溃疡等。同时此方用来治疗麦粒肿、痤疮、面部脂瘤、酒糟鼻、银屑病、虹膜炎、眼底出血、中心性视网膜炎、结膜炎等也有报道。桂枝茯苓丸是用于瘀血型体质患者的。所谓瘀血型体质，其人就望诊而言，体质比较强壮，面色多红或暗红、皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等。腹诊而言，腹部比较充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，且大多有压痛。就此病人而言，据其血黏度高，唇色暗红，有酒渣鼻，下肢皮肤干燥，睡眠不安等断其头部血液循环不好，故用桂枝茯苓丸加制大黄、川芎、红花等以疏通渠道，来改善头面部及全身的血液循环，随着体质的改变，症状渐消。炙甘草汤加减治右肺癌脑转移冷呃不止男，55岁，9月10日就诊。因右肺癌脑转移冷呃不止求诊。门诊时见精神萎靡，表情呆滞，神情恍惚，已有神志障碍，体重下降。舌红苔白黏腻。处以炙甘草汤方：党参12g，麦冬30g，天冬30g，制半夏6g，肉桂10g(后下)，炙甘草3g，生地20g，阿胶12g(另烊)，龙骨20g，牡蛎20g，甘杞子20g，干姜6g，红枣30g。半个月后复诊时已经判若两人，其表情丰富，神情自然，思维敏捷，已宛如常人。能摸见其右锁骨下淋巴结肿大，舌嫩，苔薄有齿痕。服用炙甘草汤加减至今，已化疗33次，精神尚可，右锁骨下淋巴结渐小。按：炙甘草汤是一张集止血、强身为一体的大复方，张仲景多用此方来治疗因疲劳、出血、疼痛、寒冷、饥饿等原因，已处于奄奄一息的状态的体液缺乏患者。方中大剂量的生地黄、阿胶止血，人参、桂枝、炙甘草、麦冬强心定悸，30枚大枣给机体提供充足的能量，故而此方又称为“复脉汤”。将其视为营养滋补方，在临床常用来治疗那些肿瘤放化疗后以及其他一些疾病如肺结核、支气管哮喘、肺气肿、病毒性心肌炎、冠心病、心脏瓣膜病等病人表现为体质极度虚弱者。从此案可以看出，此方能改善人的整体状态，确有奇效，能配合放化疗，共同抵御癌症，是体虚患者的强壮方。大柴胡汤合桂枝茯苓丸病人，精气神俱足，腹部大多充实有力。不是高血压、高脂血症，就是便秘、头痛、腹胀；不是哮喘、胆石症、肥胖，就是闭经、痤疮；不是面红充血，就是脉实有力。而用下此方，大多通体舒坦，不仅病情可控制，而且常常能精力充沛，不是补药，胜似补药！为什么呢？细细思忖，当逢盛世，物质丰富史无前例，而工作节奏也史无前例，紧张、压力、过劳、过食，已经成为当代新的病因。在中医看来，气滞、血瘀、食积、郁热、湿毒、心肝火旺，构成当今人们体质的重要元素。不排毒，不通腑，不理气，不活血，不除烦，不解郁，焉能保持体内脏腑气血的和谐和调畅？经方大柴胡汤消食除积通便止痛，桂枝茯苓丸活血化瘀清热，两方相合，通理全身气血，是当今调理体质不可或缺的好方。视神经母细胞瘤与桂苓甘露饮视神经母细胞瘤是婴幼儿眼病中极为凶险的恶性肿瘤，发生于视网膜核层，具有家族遗传倾向，多发生于5岁以下，可单眼、双眼先后或同时罹患，本病易发生颅内及远处转移，常危及患儿生命。记得是去年夏天季女士抱着一线希望来诊的，其媳妇则一脸的不屑，认为中药不可能治疗此病，让孩子每天服药徒增痛苦。婆媳为此有口角。当时，患儿右眼充血突出，原本明亮的大眼睛竟如牛眼，十分可怜。我根据眼病大多用五苓散的经验，再看患儿肤白唇红舌嫩，询得平时喝水较多，确认有石膏证的存在，遂用五苓散加石膏、滑石、甘草的桂苓甘露饮。此方服用了很长时间，至少有半年以上，期间来过两次，每次均有好转，主要表现为眼睛变小，充血不明显。这次检查的结果则更能说明疗效。中药治疗视神经母细胞瘤的前景可喜。现在孩子们经常饮用各种饮料，过度食用鲜美肥甘，可能也是诱因的一部分。按中国人传统的生活经验，饮食过度鲜美肥甘常常导致体内水湿热毒积聚，本应明亮的眼睛居然白瞳、失明，或目痛、呕吐，目睛充血等，总是这些水湿热毒作祟！而五苓散是利水良方，再加上石膏、滑石清热，则有利于体质的调整，整体状况改善了，局部的病变也得到了控制。这可能是桂苓甘露饮治疗视神经母细胞瘤的机理假说。但是，视神经母细胞瘤有好几种类型，五苓散及其类方对哪种类型有效还要观察。除烦汤其实是栀子厚朴汤的加味方。栀子、厚朴、枳实、黄芩、连翘、半夏、茯苓、苏梗，基本药物仅八味，所以又名八味除烦汤。对消除焦虑，改善睡眠，特别是治疗春天的夜汗身热最有效果。如果有尿黄尿痛者，加入六一散。如果有心下痞痛者，加黄连。栀子厚朴汤是经典除烦方，《伤寒论》用于治疗“心烦腹满，卧起不安”，许多焦虑症、抑郁症患者常常有胸闷腹胀等躯体症状，用此方能宽胸膈，除腹胀，常常让患者神情气顺。“气火”一说，即气郁所化之火。此火一起，常常失眠胸闷，烦躁不安，头昏头痛，或呛咳不止，或咽痛口苦，或吐血，或衄血，或腹胀腹痛。(肝木不升，胆经不降。)所用之药，不能温补，不能养血，养阴润燥也不行，只能用山栀、黄芩、批杷叶、枳壳、厚朴、丹皮等，如脉数心烦者，当加黄连苦泄。现在看来，这些疾病，有的是焦虑症，有的是抑郁症，有的是神经症，有的是支气管炎或支气管扩张，有的是功能性胃病等。这种“气火”综合征，以春天最多。是春天肝旺所致。患者大多情绪不稳，急躁者多，郁闷者多。曾有患者咳嗽十多天，咳得两胁都胀痛，用除烦汤半剂就好啦！能美手的温经汤温经汤可以治疗女性手掌皲裂，是日本经验。他们用温经汤治疗不孕症、月经不调时，发现患者的手掌皮肤干燥开裂，随着月经状况的好转，手掌也变得滋润。这个发现很有趣，原来月经不调与手掌皮肤相关！后来，我在治疗女性月经不调时，也注意其手掌皮肤，一般来说，手掌皮肤滋润、嫩白者，大多月经正常，而手掌皮肤干燥，尤其是指端皮肤粗糙干裂，甚至擦手时沙沙作响者，大多有月经不调或闭经。有些虽然没开裂，但甲沟多毛刺，指甲脆裂者，也常常伴有月经异常。值得惊叹的是，张仲景在《金匮要略》中已经提及温经汤证有“手掌烦热”。所以，我常说温经汤是美容方，也是美手方。温经汤可用汤剂，也可以用膏剂。放上红枣、桂圆、冰糖或麦芽糖，可以使药味可口，便于常服。如加芝麻、核桃仁更香。鹿角胶是传统补肾填精的药物，对月经不调、不排卵等有调理作用，所以，我也常加入。我称之为温经膏。许多女性每天早晚各冲一汤匙，十分方便。服用以后，肤嫩，唇红，女人味更足。哮喘与大柴胡汤女支气管哮喘者，胸闷痰堵，非常痛苦。按之两胁疼痛，不敢多吃，唯恐饱食后胀闷。其痰黄而粘，量不少。察其舌暗红边有瘀斑，是痰郁在内，肌体供氧不足，解痉平喘化痰是关键。以大柴胡汤加连翘、山栀，方中柴胡用20克、枳壳枳实各用10克，赤芍白芍各用10克，并令泡服自制排痰散（枳实，桔梗，芍药），当茶不拘时服，服药当天痰即减，且易吐，气趋平缓，而大便不泻。三天后基本无咳喘，但尚有白痰。再服原方，觉甚苦，大便不成形，日数次。年轻时曾患心肌炎，肤白唇暗淡，以前咳喘发作常用桂枝汤加味，而不能用麻黄，此次虽有变化，但基本体质未变，便停大柴胡汤，为其煎服姜枣浓汤送服排痰散，次日即诸症悉除。此案提示，第一，大柴胡汤不仅仅是用于治疗胰胆疾病，还可以用于哮喘，其解痉平喘的功效值得重视；第二，中病即止，有是证用是方，无是证即停是方。用大柴胡汤是治疗咳喘，而非调理体质。止血经方：泻心汤及黄连阿胶汤患干燥综合征、血小板减少性紫癜的女患者，丰腴白皙，一直身体很好，从未生病，但今年夏天突发心动过速，在医院检查发现血小板只有16000,后确诊为干燥综合征引起的血小板减少性紫癜，然后又做了脾脏切除手术，术后同时服用激素，血小板一直维持在3万左右。她下肢紫癜，每天肌肉注射以后往往瘀紫一片且难退。同时异常口渴，饮水多，晚上睡眠差，身上出汗，手足心热，视物模糊，四肢麻木，大便干结如栗，询得月经半月一行，量多，有血块。舌暗红，舌面干燥，脉滑数，102次/分。处方：黄连6克，黄芩20克，制大黄10克，生地40克，白芍30克，阿胶20克。药后两周后复诊，药后一周查血小板上升到98000，同时患者皮下紫癜消失，大便畅快，盗汗消失，视力亦恢复，睡眠佳，针眼恢复快，期间经来血块消失，激素使用量减少，脉滑90次/分。将生地加至50克，白芍加至40克嘱咐患者继续服用，并停服激素。经过一个多月的治疗，她的血像已经恢复正常。她所用的配方是经方三黄泻心汤与黄连阿胶汤的合方。泻心汤又名三黄泻心汤，由大黄、黄连、黄芩三药组成，起源甚古，据说《史记》中记载的“火齐汤”就是本方。泻心汤的首见于《金匮要略》，用于治疗“吐血衄血”，后世也沿用治疗出血，效果灵验。我用泻心汤治疗出血，如蛛网膜下腔出血、脑溢血、鼻衄、血小板减少性紫癜、上消化道出血等，屡用屡效。黄连阿胶汤最早记载在《伤寒论》，原文主治很简单，就“心中烦，不得卧”六个字，但以方测证，此方必定用于出血，因为出血用阿胶，是仲景的用药的惯例，如胶艾汤、温经汤等均有阿胶。为什么要加生地？不是用来养阴，也是止血。生地是古代的止血药，炙甘草汤用大量生地，就是去其止血作用。另外，在《金匮要略》内补当归建中汤条下，有“崩伤内衄不止，加地黄六两、阿胶三两”的记载。生地用于止血，量要大，一般宜30克以上，最多用达80克。东方的阿司匹林本来要装心脏起搏器的患者，原来入夜的噩梦以及流口水明显减少。面色已经不潮红，下肢浮肿虽有但程度已经大大减轻。用药很简单，就是桂枝茯苓丸加牛膝大黄方，但其中桂枝和肉桂分别用10克。张仲景用桂枝治疗“气上冲”，其实就是循环系统的疾病。患者面色潮红，不是实热证，而是古人所说的“戴阳”，因为其红色发暗，缺少光泽，而且下肢浮肿。对于许多心血管疾病，我常常使用桂枝肉桂，效果不错。牛膝，用怀牛膝，用来治疗下肢浮肿，对患者的前列腺增生，夜尿多也有好处。其经常便秘，故用制大黄。桂枝茯苓丸具有良好的活血化瘀强心通脉功效，仅仅将此千古良方锁定在妇科病上，是令人惋惜的。可以说，桂枝茯苓丸是具有东方色彩的阿司匹林，而且是具有强心作用的阿司匹林。寻常型银屑病——桂枝茯苓丸女患者，三十余岁。得银屑病多年，身上红黄色丘疹点点片片，询得月经周期正常，但色黑有块，并有腹痛。大便干结难解。问其体大虚否？答曰：体无抓之脱屑或出血。久治不愈。秋天来诊。其人面部暗红，虚而有瘀，需长期服用中药调整体质状态，古方桂枝茯苓丸可治。遂用桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、川芎、丹参。先服半月后，丘疹有减少趋势，且大便通畅。后原方服用3月,躯体下肢皮损基本消失，唯两肘后有黄豆大一二处，头枕部发际有一处。银屑病，俗称牛皮癣。古代的中医书上还称为“干癣”“松皮癣”“风癣”等。本病分寻常型和非寻常型两大类型，上述患者所患的就是寻常型银屑病。寻常型银屑病最为常见，大多急性发病，迅速扩延全身。初起损害往往是红色或棕红色的丘疹、或斑丘疹。以后逐渐扩展，成为棕红色的斑块。皮损上覆盖干燥的鳞屑。刮去鳞屑可出现点状出血。有些病人的鳞屑又厚又硬，呈蛎壳状，可以影响皮肤的伸缩。在关节面上的厚硬的鳞屑很容易破裂，使皮肤发生皲裂而感到疼痛。寻常型银屑病可泛发全身各处，但以四肢伸侧最为常见，特别是肘部，膝部，可对称发生。皮损一般冬天重夏天轻，常常容易复发。本病病因目前不清楚，大约11-20%的患者与遗传有关。西医治人的病，中医治病的人。那么，这个患者是什么样的“人”呢？换句话说，她属于何种体质状态呢？皮肤位于体表面积最大的器官，也是反映体质状态最清晰的镜子。皮肤的色泽如何？湿润如何？脱屑有无？常常可以判定其该用何方何药。比如本案患者皮肤干燥，头屑多，特别是冬天，情况更严重，两下肢的皮肤会更干燥，如薄薄的鱼鳞片。这种情况，用张仲景的术语表述，叫“肌肤甲错”，这是使用桃仁等活血药的一个指征。瘀血，也称之为“干血”，有瘀血的人，其皮肤绝不可能如凝脂，不是干枯，就是暗红。另外，患者比较结实，面色皮肤偏红，毛孔较粗。这也是内有瘀血在面部的表现。所以说，她属于瘀血型体质。瘀血型体质应该用何方调理？桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸是古代的妇科方，张仲景曾用来治疗“癥痼害”的妇科病。这种疾病，可能就是死胎。因为原文说“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”，显然，这是先兆流产。日本汉医也用此方来治疗胎死腹中。《类聚方广义》说“孕妇颠仆，子死腹中，下血不止，少腹挛痛者，用之胎即下”。但是，桂枝茯苓丸为何可以用于银屑病呢？这是因为这张经方是活血化瘀方，按中医的理论，只要是有瘀血的人，都可以考虑使用桂枝茯苓丸加减。“本方不仅能治妇人癥病下血，且无论男女因瘀血而下血或其它血证，不宜桃核承气汤的攻下者，大多宜本方”。桃核承气汤是比桂枝茯苓丸下瘀血更强烈的经方，大多需要伴有精神症状或腹痛者，服用以后可以导致腹泻等。而桂枝茯苓丸就要平和些，不会出现腹泻。所以，这张经方在临床也是常用的，现在，不仅有现成的丸药出售，还有软胶囊等新型剂型，一般药房均有售。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹、芍药、桃仁。原文规定剂量为各等分，研为末，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。临床也可改用汤剂内服。特别是需要有所加减者，汤剂就比较合适了。如本案患者就加入了丹参和川芎两味活血药。用川芎，因她时有头痛和腹痛。川芎本是痛证使用的。丹参，古代也是用于心痛的药物。有时，我还加也有活血作用的红花。方中芍药有赤白两种，按传统用药习惯，有瘀血者，一般用赤芍。本人推荐汤剂用量如下：桂枝12克、茯苓12克、牡丹皮10克、赤芍12克、桃仁12克。水煎，日分2-3次服用。猪苓汤加山栀子。此方曾经治好了一位中年妇女多年的膀胱炎尿血。那病非常烦人，一累就发，尿血尿痛，腰痛腹坠，甚至还有发热的。桂枝茯苓丸加怀牛膝，改丸为汤。患者小便潴留久治不愈身材高大，体格强健，面色红黑，认定是瘀血在下，于是用此方。竟然服药三天即拔除了导尿管，遂出院。人皆视为奇方，许多患有前列腺病的老人争相传抄。柴苓汤加连翘。用于肿瘤手术化疗以后调理用的常用方。组成很简单，但效果确实不错，服用以后，患者不易感冒，食欲增加，大便转成形。对减轻化疗的不良反应也有效果。服用的人很多。有位患肺癌三年的中年患者说手术后三年服用本方，从未间断，服药后自我感觉很好，每天能步行10余里而不疲惫。原来肿大的纵隔淋巴结已经消失，各项检查指标均正常。天然的雌激素一位双下肢疼痛的中年女性，四十多岁，比较瘦弱，皮肤憔悴，双下肢疼痛病史二三年，除了腰椎间盘轻度突出外，均无异常，先前已经用过八味解郁汤、大柴胡汤、小建中汤、黄芪桂枝五物汤、芍药甘草汤加牛膝、木瓜等，效果不明显。患者主诉双下肢疼痛难忍，行走不便，疼痛以双侧腓肠肌为主，有牵挚感，用手按压疼痛明显，伴有双脚心发热感，易汗，多汗，腰酸疼，大便七八天一次，排便费力，每次排出少许细小软便。她的手掌皮肤也比较粗糙。我给她用的是温经汤。考虑到接近更年期，皮肤粗糙、手足烦热，面容消瘦憔悴，是温经汤体质，遂不管何病，但治其人，居然有效。这可能是“肝气下注”，而之所以下注，也是肝血不足的缘故。温经汤是传统的养血方，是天然的雌激素。伏热体质与膀胱癌患者4月份因患膀胱癌作了膀胱以及前列腺的切除术，手术很成功，术后恢复也很好，精神食欲睡眠均正常，看上去，红光满面，虽已近古稀之年，但身板硬朗，两眼炯炯有神。妻子洗衣服时发现丈夫内裤上有血迹，而且连续出现三天，就去医院检查，便很快确诊。口中有异味，眼睛易发红，并有眼屎。其唇色较红，有鼻衄但不多。大便很好，但以前有肛裂。原来有前列腺肥大，每天早晨食用生姜，坚持两年，回来检查说已经不明显了。他的体质状态属于伏热型无疑。而长期的食用生姜，可能也是招致膀胱癌的帮凶。虽然说，生姜有抗癌作用，动物试验也证实。不过，从中医的角度看，生姜辛温，长期服用也是有偏性的，尤其是对于伏热型体质的人来说，应该是不适宜的。用三黄泻心汤合黄连解毒汤，再加六一散、连翘，药味不多，量也不大，但需服用两三个月。并嘱其停服生姜，并避免食用含有辛辣的菜肴，平时喝绿豆粥、菊花茶，多吃点苦味的蔬菜。不能说就此方一定抗癌，但通过清热解毒的配方，让机体达到一个和谐的状态，可能会摧毁导致癌症的体质基础。抽动症与麻黄附子细辛汤患者正读高中，时常甩头晃肩，无法自控，非常自卑。个头一米八以上，长得熊腰虎背。先用柴胡加龙骨牡蛎汤、温胆汤等，效果有，但不明显。后改用麻黄附子细辛汤加大黄、甘草、姜枣，煎汤送服自制的定风胶囊（半夏、天麻、全蝎、蜈蚣），药后症状很快控制，患者本人也信心陡增，坚持服用近半年而愈。当时用麻黄附子细辛汤的依据，一是患者肤色偏暗，是麻黄体质，二是性格不活跃，话语不多，三是睡眠很好，从无失眠之苦。既然清热潜阳镇静无效，干脆反其道而行之，用发散剂，让其兴奋一下看看，到底是否能否出现“其人如狂”的反应，不料竟然顽疾得止。这也是让人喜出望外的。有许多经方家治疗精神病，也使用麻黄附子剂，没有充分的兴奋，哪有充分的抑制呢？抽动症的孩子，除配以合适方药外，常常嘱家长让其多增加运动量，最好每天有大汗淋漓一场。这也是从此得到的启发。乳癌患者手术后已经复发，局部脓水淋漓，而且肺部已经转移。咳嗽，盗汗，小腹胀，食欲差，烦躁不安，无法片刻入睡。她病前体质很好，大眼浓发，体型丰腴，至今肤色尚润泽，但一头假发，因手术后伤疤牵拉，无法抬头，且左乳切除以后，左手臂肿胀，其痛苦之情可见一斑。我用大柴胡汤、桂枝茯苓丸、黄连解毒汤、还有生石膏30克，力挫其邪势，药进五天，即能安睡，脓液减少，腹胀消失；再进一周，咳减，痰也没有。虽未收功，但给其精神为之一振。一般乳癌患者大多经手术化疗多呈虚象，而此人依然属实证热症，故用药与前方全然不同。酸奶调服当归芍药散经方中散剂很多，如五苓散、四逆散、当归芍药散、枳实芍药散、排脓散、侯氏黑散等。如何调服？古代有不少调服法，五苓散、四逆散用白饮，可能是米汤，当归芍药散用酒调服，枳实芍药散用麦粥调服，排脓散用鸡蛋黄调和和用水送服，侯氏黑散用酒调服。但现在临床，也可以用其他辅料送服，比如，当归芍药散用酸奶调服，很好入口，不会出现呛咳，且味道很好。酸奶的种类很多，有原味，有水果味，有低脂，有高钙等，可以供各种口味喜好及不同体质的人选用。胃癌、肝转移——炙甘草汤60余岁，男性。秋因贲门癌作胃切除术，又作化疗两次，因体力不支而作罢。整日卧床，年后腹泻频作，每日五六次，在当地治疗无效，精神更委顿，食欲更差，经复查提示胃癌肝转移。病人无力下床。见其形容枯槁，满脸皱纹，舌质淡红。语音低沉，有气无力。遂处炙甘草汤加龙骨、山药，另嘱每日食用煨至极烂的红烧蹄膀。腹泻竟止，大便成形，再服余药，气力渐生，能下床，而红烧蹄膀亦觉味极美。惟上腹部尚有隐痛，此乃癌肿作祟。后继续服用此方，维持至10月中旬去世。当时看这个病人，就如同收拾残局。病人形容枯槁，贫血、消瘦，因为食欲不振，再加上腹泻，已经严重的营养不良。从中医看，其人正气已经消磨殆尽，胃气尚存一息。这时候，不可能指望那些抗癌的中药起效，“留人治病”。所谓的留人治病，就是不管他所患的什么癌，什么病，现在只管他的整体状况的改善，食欲要有，腹泻要止，就有生存的希望。“人赖胃气以生，药亦赖胃气以运”。老中医也常常说，“有胃气则生，无胃气则死”。这个胃气，就是指的生命力，活力，而生命力的在外表现，首先是消化吸收的能力。如何留人？如何改善患者的整体状况？当时这个病人已经呈现中医所说的气血俱虚的地步。其特征是羸瘦形容枯槁。这种情况，经验是用炙甘草汤。为什么说炙甘草汤用于羸瘦的人？依据是：第一，方中的人参、麦冬、甘草都是用于羸瘦之人的。先说人参，这是传统的补益药。张仲景都是用于剧烈的发汗、吐下以后的疾病。比如过汗以后脉沉迟，是桂枝汤加人参，名新加汤；发热、大汗、烦渴者，是白虎汤加人参，名白虎加人参汤；下利不止，脉伏不出的，是四逆汤加人参，名四逆加人参汤。经过汗、吐、下以后，体液大量丢失，人都脱水了，哪能滋润呢？而且，张仲景时代兵荒马乱，连年饥荒，那时的病人又几个是脑满肠肥的呢？人本来就瘦。再说麦冬，麦冬是一种多年生常绿草本植物，以其块根入药。其块茎如枣核，味清香，能养人。“治羸瘦短气，久服轻身不老”。“又治老人津枯枯槁，食物难咽，似膈症者”；“治虚痨咳逆，手足烦热，羸瘦骨立者，或咳血衄血者”。以上都将羸瘦作为一个重要指征。再说甘草，甘草用于瘦人，古时候就有这个经验。甘草能“长肌肉”。《伤寒论》的甘草制剂大都用于大汗大吐大下以后各种病症，如肌肉拘挛，或气逆上冲，或心下痞硬，或往来寒热，或动悸等。在大量体液丢失以后，其人必然形瘦肤枯。白头翁加甘草阿胶汤主治“产后下利虚极”。产后亡血，复加下利，津液更为不足，患者羸瘦至极，故为“虚极”。这种羸瘦，多为皮包骨头、肌肉萎缩、肤色干枯。用甘草粉蜜丸，可以治疗小儿羸瘦。其实，大人羸瘦，也是可以用甘草治疗的。《外台秘要》就记载用小便煮甘草数沸服，治疗大人羸瘦。女人枯瘦，服用甘草能增加体重，去除皱纹。甘草中的甘草甜素有延缓肌肉营养不良发展的效果。羸瘦，可以看作是使用甘草的重要客观指征。凡羸瘦之人的疾病，大多可以使用甘草及甘草类方。人参、麦冬、甘草，是炙甘草汤中的主要药物，都用于羸瘦之人，那炙甘草汤绝对不可能用于肥胖之人了。第二，从张仲景应用炙甘草汤的历史场景推测。炙甘草汤是古代的止血强壮方。因为张仲景所处的时代是战争十分频繁的时代。那么，这个社会上的优良资源必然要为军事服务。也就是说，作为名医的张仲景必然会看军人的疾病。推测张仲景当年可能用于治疗那些出血的伤员。冷兵器时代的战伤，多以出血为主。许多伤员经过辗转多时，才能送到张仲景处就诊，这时，许多伤员因为疲劳、出血、疼痛、寒冷、饥饿，已经处于奄奄一息的状态，“脉结代，心动悸”，这一在脉象上反映出的循环衰竭的重要信号。炙甘草汤是一张集止血、强心、强壮为一体的大复方。方中的大剂量的生地黄、阿胶是重要的止血药，人参、桂枝、炙甘草、麦冬是强心定悸药，30枚大枣能给机体充足的糖分能量。这对于那些已经处在体液匮乏几绝的伤员来说，炙甘草汤无疑是一支有效的强心剂和强壮汤。所以，这张配方有称之为“复脉汤”。第三，原文的提示。在《伤寒论》中，炙甘草汤的原文仅有一条，而且非常简略。“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”（177），脉结代、心动悸，是指脉象出现跳跳停停，患者自我感觉心悸心慌。但从这个条文，看不出是用于羸瘦而极度虚弱的人。但《千金翼方》中有一条，就说得比较清楚些。内容稍微多一些。原文是“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”虚劳，是古代的病名。虚，指羸瘦；劳，指无力。不足，是指形体枯槁，肌肉萎缩。当时这个患者与《千金翼方》的描述很相似。而且提示患者的预后不良，不出百日，甚至十一日就会死亡。这个描述就和这个患者很近似了。第四，后世也有应用经验的提示。炙甘草汤被后世定为养阴的祖方。所谓“养阴”，主要指纠正体内营养物质的匮乏的状态。阴，主要指有形的血液和肌肉等，所以，所谓的阴虚，也主要表现为羸瘦肤枯。四十岁妇女，伤寒后，心中动悸甚，咽喉时迫急而少气，咽喉外壅肿如肉瘤（甲状腺肿大），脉虚数，形体羸瘦如柴，腹内虚软如贴（腹部凹陷），饮食不进。用炙甘草汤加桔梗，连服其方，数旬动悸渐安，肌肉大生，咽喉壅肿自减，气息爽快。用炙甘草汤比较强调其整体状态，形容枯槁，羸瘦是客观指征。这种体质状态，多见于大病以后，或大出血以后，或营养不良者，或极度疲劳者。目前在临床上多见于肿瘤患者及老年病患者。肿瘤患者在经过手术、多次化疗放疗以后，出血、食欲下降、高度恐惧和抑郁，再加上有些刻意控制饮食，使许多患者的肉体和精神均遭受巨大创伤，非常容易导致炙甘草汤证。用炙甘草汤治疗肿瘤也取得很好的效果。首先是食欲的改善，然后营养状况好转。可将面色是否红润，体重是否稳中有升，作为炙甘草汤的评价指标。随着体质的改善，不仅极大地鼓舞患者与疾病抗争的信心和勇气，而且也会今后的化疗或放疗打下很好的物质基础。配合炙甘草汤的是红烧猪蹄，这是食疗方。这猪蹄一定要有皮的，且要用上好的黄酒，加上葱、姜、桂皮、冰糖、文火慢慢炖，一般要3-4小时，至猪蹄软烂，可撇去熬煮后渗出的油，放大火收至汤汁浓稠，这时的猪蹄色红油亮，香气四溢，猪蹄甜咸，入口即化，如同上等阿胶。所以，这红烧猪蹄，简直就是美食的炙甘草汤！据说，猪皮中富含的胶原蛋白可促进毛发、指甲生长，保持皮肤柔软、细腻，指甲有光泽。经常食用猪蹄，还可以有效地防止进行性营养障碍，对消化道出血、失血性休克有一定疗效，并可以改善全身的微循环，从而能预防或减轻冠心病和缺血性脑病。对于手术及重病恢复期的老人，有利于组织细胞正常生理功能的恢复，加速新陈代谢，延缓机体衰老。许多肿瘤患者都是喜欢吃红烧猪蹄的。特别是食道癌、、胃癌患者，或者那些被所谓的饮食禁忌套住长期不敢使用肉食者，当得知可以吃红烧猪蹄的回答以后，笑容也有了，眼睛都放光了！而且，许多人吃了以后，确实感觉很好。但也要防止过量导致消化不良。用炙甘草汤治疗肿瘤几点经验，一是全方的用量无需过大，过大量会导致腹胀。曾治疗一例肾癌患者，贫血、低热不退，用炙甘草汤，生地量为30克，麦冬30克，服用一周后出现舌苔厚，不想吃东西。后改为每两天服用一剂，结果很适应，体温也正常了，人也胖了。至今尚健在，已经存活近半年了。如果汤液比较浓厚粘稠，还可以用开水稀释后服用。还有甘草的量不能过大，治疗心律不齐，可能甘草的量要大些，但对于肿瘤患者，甘草量大可以导致浮肿。所以，一般3—6克就可以了。第二点经验，是煎煮的经要求，就是煎煮的时间要久些，要用文火慢慢煎，所以，一开始煎煮，水要多放些，以免烧干。还有煎煮时要加酒。这是经典要求。本方煎煮时加“清酒”久煎，清酒，为古代的米酒，酒精含量不高，且经煎煮后，仅酒精挥发后，则剩下酒内营养物质。民间也有产后用米酒煮熟核桃仁作为补益保健的习惯。另椐现代药理研究，加酒久煎，有利于药物有效成分析出。观仲景用地黄入煎剂，多用酒煎煮，此也是经方定例。第三，本方汤液浓缩以后，可以稠如膏，所以如在冬季可改用膏滋剂型，以方便服用。本方营养丰富。据报道，对本方煎出液中19种氨基酸含量进行测定，结果表明含有丰富的氨基酸，9种人体必须的氨基酸含量明显高于牛乳、鸡蛋、肉类、面粉和大米。第四，我经常加枸杞、天冬、山药等药物在炙甘草汤中，这些药物都具有营养滋补作用，如果有心悸心慌者，加龙骨、牡蛎；恶心者，加半夏。1　以经方为本,注重加减用经方注重灵活加减。经方的结构非常严谨,药味稍变或只是剂量稍变则主治功效即随之而变,如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤3剂仅剂量稍变则主治功效便不同。经方的加减包含着很深的学问,仲景原文中对小柴胡汤、四逆散、小青龙汤等方的加减变化作了很详尽的描述,示后人以规矩法则。只有真正掌握经方加减的规律,才能正确运用经方,并能在临床适时地根据具体病证而创制新方,不至于陷于一知半解地套用经方。如原文中小柴胡汤的加减变化虽多,但柴胡、甘草始终未减,可知柴胡、甘草是本方的核心,抓住这一特点,才能更进一步掌握该方的加减变化及临床运用。又如,桂枝汤或加黄芪或加大黄,而无黄芪、大黄同用之方;白虎汤可加人参而不配黄芪等。这是经方加减的上乘境界,是深入研究运用经方的关键所在。2　坚持六经辨证中医的辨证体系虽多,但对学习运用经方来说,还是六经辨证最为适用。六经辨证最显著的特点就是据证用药,不揣度用药,即所谓“有是证用是药”。经文中多半是对病证的直接描述,几个典型症状的组合便予以某方某药,或据某一症而加或减某药。如仲景使用附子多见脉微细,但四逆散证亦可见此脉,不可因此而用附子。亦不可一见项背强??便加葛根,所谓“但见一证便是”不可机械地去理解。再如经文中常提到悸,而仲景或用黄连,或用龙骨牡蛎,或用桂枝、茯苓,都应仔细区别。临证应特别重视经文中所描述的各种症状,如恶风、汗出、心下痞、少腹不仁、心悸、脐下悸、气上冲胸等。这些症状的出现与否对西医的治疗往往并无甚意义,而对正确应用经方却有着极大的价值,这是决定经方疗效的一个重要因素。如心下痞满,按之痛甚则不论身体虚羸与否皆不宜单用补法。强调要正确理解这些症状含义,并能在临证时准确识别,选方用药才不致误入歧途。3　明辨方证药证药证是药物的应用指征,方证是方剂的应用指征。弄清了方证、药证,辨证论治才能有的放矢。仲景使用茯苓,多见于眩悸、口渴、小便不利,使用白术多见于口渴、小便不利、眩晕、四肢沉重、疼痛、心下逆满、浮肿等证。而未言脾虚用何药、气虚用何药。强调要从病人的客观指标上对病情进行认识,避免主观臆测与推理。除上述药证外,使用白术、茯苓多见于淡嫩胖大之舌。黄芪、人参通常都认作是补气药,两者的药证有较大的区别,不可混用。黄芪主治汗出而肿,且见形体黄胖、肉松软、腹壁软弱无力等证。而人参主治体液不足,多见形体消瘦、腹肌坚紧之人,证见心下痞硬、呕吐脉沉迟烦渴等。临床不可忽视两者的鉴别运用。不能认为某患者是气虚则随便用人参或黄芪。4　强调体质辨证不同的体质是产生证型的物质基础,所以体质为本,证候为标,因此辨别体质是第一位。某些药物与特定的体质有着相对应的关系。临床常见的5种体质类型,即“桂枝体质、柴胡体质、麻黄体质、大黄体质、黄芪体质”。体质的识别,主要是根据患者体型、肤色、脉象、腹证、舌象等比较客观的体征,结合患者平时好发的症状来判断。不同体质类型的人具有对不同疾病的易感性和不同的反应状态。所以辨别不同的体质是临床取效的关键所在,为正确选方用药提供了捷径。如证见体型偏瘦、面色青黄、缺乏光泽、皮肤干燥、肌肉坚紧、舌质坚老暗而有紫点、脉弦细等属柴胡体质,若并见寒热往来、胁满、口苦等柴胡证则可选用以柴胡为主的方剂。5　重视运用腹诊腹诊是中医四诊的重要组成部分,不可偏废。在仲景原文中,可以看出不少腹诊内容,历代名医亦有阐述。通过腹诊能够更直接、更迅速、更客观、更真实地反映脏腑经络、气血津液等方面的病理变化。尤其在诊断和鉴别胸腹部疾病、辨别证候、指导治疗等方面更具有其它诊法所无法替代的作用。如仲景所论述的大小结胸证、痞证、蓄血证、胸胁苦满证等,都只有靠腹诊才能做出正确的诊断和鉴别;而且腹诊还具有客观性强、重复性高的特点,可补舌诊、脉诊之不足。《中医十大类方》、《张仲景50味药证》、《医案助读》等影响深远体质辨证———着眼于病的人,而非人的病重视体质辨证,他探求病人的体质与用药之间的关系,发现某些体质的出现与用药有明显的联系,在此基础上,为了便于理解与研究,提出了“柴胡体质”、“黄芪体质”、“桂枝体质”等概念。另外,对于临床某些特异性体质与用药关系,诸如“柴胡带”、“大黄舌”、“附子脉”、“芍药足”等作为体质辨证的重要补充。这些内容多体现在《中医十大类方》一书中。“西医治人的病,而中医治病的人”病人的精神状态更为重要,如大黄证的精神兴奋,附子证的精神萎靡,不要在病名上寻找枝叶,要在病人身上探求选方用药的真正依据一般认为大柴胡汤为少阳阳明二经并病的主方,对其适应证的认识诸多医籍均停留在仲景原文的症状上。1体质证。性格偏内向,平时比较关注自己的身体状况,喜静不好动,情绪易紧张、焦虑,对外界的各种刺激感受性强而适应性差,表现为痛阈低,睡眠、饮食、情绪易受外界的影响而波动,肌肉易于紧张,不易出汗,肩颈部常有酸重、拘挛感。望诊可见四方脸,嘴较阔,唇较厚,唇色暗红,肤色偏黑,皮肤较干燥,肌肉比较坚紧,体格较壮实,颈部粗短,上腹角偏宽。上述体征均属于紧张性体质。2主诉证。发热或往来寒热,便秘,尿黄或下痢,或呕吐,或黄疸,或头痛等。3舌脉证。舌苔黄白、干燥,脉滑数或弦而有力。4腹证。《伤寒杂病论》有关大柴胡汤腹证的描述是“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”。“急”是指症状出现的急迫和剧烈;“满”乃他觉症状,说明腹部脂肪较多,外形较圆,呈饱满状,季肋下压迫无凹陷;“痞硬”亦是他觉症状,即用手触之质地较硬,有紧绷感;“痛”乃自觉症状,包括心下或腹部的疼痛。临床考虑用大柴胡汤时可不拘胖瘦,但必须有“心下硬痛”的腹证,即肥胖者腹部厚实不松软,瘦者腹直肌紧张,压之深部均有抵抗感且疼痛。5结合西医诊断。肝、胆、胰、胃疾病如脂肪肝、肝硬化、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃食道反流病、胆汁反流性胃炎、糖尿病胃轻瘫、功能性消化不良等,大柴胡汤亦是的对之方。值得注意的是,临证在选用大柴胡汤时,以上方证并非都要兼备,更多情况下是舍体(体质证)从证(主诉证),或舍证从体,或单凭腹证而选用大柴胡汤。在无证可辨的情况下,还可辨病(即西医诊断)用方。总之,在于医者的灵活权变,慧心独运。大柴胡汤验案3则1　高脂血症　女,45岁,7月4日初诊。主诉:胃脘部不适、便秘半年,发现血脂高1个月。诊见:形体偏胖,肤色偏黑,嘴阔唇厚,颈部较粗短,皮肤干燥,平时不易汗出,怕风、时有胃冷感,炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感肩背部酸重不适,纳可,夜寐多梦,口干欲饮水,口中有异味,胃脘胀闷疼痛,大便3日～4日1行,干结难解,小便黄,舌红,苔黄偏干,脉弦。1个月前体检发现CHO6.7mmol/L,TG2.1mmol/L,HDL-L1.2mmol/L。腹诊:上腹角较宽,腹部稍膨隆,腹部脂肪丰厚坚紧,心下部触之疼痛且有抵抗感,季肋下压之无凹陷。处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,白芍10g,制大黄10g,生姜3片,红枣6枚。日1剂,水煎服。两个星期后,口中异味消失,大便顺畅,怕风畏冷改善,胃脘部不适缓解,继以原方服用两个月后诸症皆除。复查:CHO5.2mmol/L,TG1.8mmol/L,HDL-L1.38mmol/L。按:此患者的外观所见、主诉症状和西医诊断都是属于比较典型的大柴胡汤证。对于“怕风畏冷”一症,医者往往据“有一分恶寒便有一分表证”而给予疏风散寒之品如荆芥、防风等品。我们要用现代的语言去破解它,并加以引申和发挥。《伤寒杂病论》中有关柴胡类方“往来寒热”一症,可以这么理解:张仲景时代所谓的“热”并非指体温的升高,所谓的“寒”也非单纯的畏冷一症,“寒热”应是患者自我感觉过敏的一种状态,“往来”是指症状出现的时作时止。就该患者而言,平素“怕风畏冷”呈偶作而非持续性,这显然与太阳病持续性“恶寒”一症有别。“炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感不适”一症,为患者对温度变化感觉敏感的一种状态。上述二症即为我们现代理解的“往来寒热”。方证相应,所以患者服药后诸症得到缓解。2　慢性胆囊炎　女,36岁,9月21日初诊。患者3年前出现右上腹部疼痛,行B超检查显示:胆囊炎,肝囊肿。间断服用西药或中成药,症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1个月而就诊,诊见:形体中等,脸色偏暗,皮肤粗糙,上腹部疼痛,纳呆,口有异味,夜寐多梦,腹胀,大便溏,日2次～3次,自觉慵倦,舌红苔黄,脉弦。腹诊:腹部平坦,上腹部触之即痛,压之有明显的抵抗感,腹直肌紧张,两季肋下压之不适。处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,枳实10g,白芍10g,制大黄5g,生姜3片,红枣6枚。7天后复诊,患者诉服药后诸症明显缓解,精神好转,大便成形,日1次,继以原方服14剂,诸症均平。按:西医诊断和腹诊所见是使用大柴胡汤的主要依据。患者初诊时便溏,在服用有大黄的大柴胡汤后却转为正常。经方组方严密,临床应用时不得随意删减。大柴胡汤中用大黄的指征并不在于大便秘结与否,关键在于腹诊的“心下硬痛”这一重要特征。观仲景原文“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”,就明确的指出下利而见心下痞硬者,大柴胡汤主之。应用大柴胡汤,在识证明确的前提下,一般用大柴胡汤原方,只是对生、制大黄的取舍及剂量作适当的调整而已。3　胃大部切除术后倾倒综合征　男,54岁。6月患胃癌,行胃大部切除术,并3次化疗后出现倾倒综合征,表现为上腹饱胀,恶心,呕吐,失眠,纳呆,不能进荤食,腹胀痛,便溏,精神疲惫,心下痞,体重下降。予小剂量半夏泻心汤加桂枝调整3个月后,诸症明显缓解,体重增加了2kg,其后患者间断服用上方,至9月19日复诊:诉10来大便3日～4日1行,干结难解,脉弦细。腹诊:心下痞硬,压之有抵抗感。予大柴胡汤治疗,处方:柴胡6g,制半夏10g,黄芩6g,党参10g,枳壳10g,白芍12g,干姜6g,肉桂5g,制大黄5g,生姜3片,红枣10枚。日1剂,水煎服。患者服药7剂后告之上述症状均明显缓解。按:该患者初诊时不仅有胃失和降的症状,而且还有脾虚的表现,所以选用半夏泻心汤加桂枝进行调理。随着患者服药后病情的改善,脾虚的症状缓解,胃失和降的症状较突出,腹诊由心下痞转为心下硬痛,故转投大柴胡汤加味以通腑降气从而取得了较好的疗效。大柴胡汤可视为柴胡类方中的泻下剂。方中含有枳实芍药散,可治“腹痛,烦满不得卧”,同大黄一起以促进胃肠道的蠕动,减少胆汁反流。虽然该患者未用制酸的左金、乌贝或理气的香砂等药,但泛酸苦水、腹胀等症同样得到了缓解。1．白虎汤的方证白虎汤历来被广泛应用于治疗温热病。对于白虎汤的适应证，虽历代医家认识不一，但一般均以“大热、大汗、大渴、脉洪大有力”为应用依据，这种归纳比较简略，不便于初学，要认识白虎汤证，必须要了解石膏证与知母证。1．1石膏证根据《伤寒论》、《金匾要略》原文，仲景使用石膏有大小剂量之分，其小剂量多配麻黄，治汗出而喘，或无汗而烦躁，或汗出而一身尽肿;大剂量多为0.5kg，主治身热汗出而大渴，脉滑数或浮大、洪大者。身热汗出，是不恶寒反恶热，且皮肤湿润，时时汗出;大渴，为渴感强烈，并能大量喝水，甚至喜喝冷饮，而不是象白术、茯苓、泽泻证的口渴，而不欲饮水，或虽饮不多且喜热饮。脉滑数、浮大、洪大，见于白瘦之人身热汗出之时。所以，使用石膏的客观指征为:①形瘦面白，皮肤粗糙;②舌面干燥，舌苔薄;③脉形大，有时重按少力;①腹或胀大，腹皮较急而按之缺乏底力。1．2知母证根据原文，知母主治汗出而烦。所谓汗出而烦，指其人或自汗，或盗汗，或黄汗，同时心烦不安，甚至不得眠。知母所治的此种心烦，与大黄、黄连、栀子所主之烦不同。大黄之烦，因腹中结实，痛闭而烦;黄连之烦，因心下痞痛，悸而烦;栀子之烦，因胸中窒塞，舌上有苔而烦，皆有结实之证。而知母之烦，肠胃之中无有形邪气，临床无胸腹痛窒症状，故有“虚烦”之说。使用知母应注意以下的客观指征:①身体赢瘦。认为桂枝芍药知母汤证比较强调这个指征。身体赢瘦而脚肿如脱，肿在一处，全身反瘦，所谓“独足肿大”，可以使用知母。再有，酸枣仁汤证的虚劳，本有“面色薄”、“酸削不能行”等证，故也属赢瘦之列。②脉浮大。白虎汤及白虎加人参汤证均有脉浮，或浮大，或洪大，若脉沉弱者，不宜使用石膏、知母。③舌红苔薄。瘦人舌本红，如有汗出而心烦，则舌更红;苔薄，表示肠胃中无有形邪气。白虎汤以石膏、知母同用，则其方证是以两药的药证为主体的，即以烦躁、强烈的渴感、身热汗出、脉形洪大为基本症状。作为客观指证，形瘦面白、皮肤粗糙的体型以及脉象洪大与舌红苔薄干燥等特点，体型特征的提出，对正确的诊断帮助很大。使“证”与“人”结合了起来，充分体现了中医的整体观。重视白虎汤原有的处方结构，临床使用白虎汤，甘草是必用的，仲景使用石膏的处方中均有甘草，这是前人积累的宝贵经验，不可轻视;方中用粳米也不可缺少，当然也可用富含淀粉的山药代。临床根据不同的兼证，白虎汤可作相应加味，如食欲不振、头昏、舌苔少者，加人参、党参、沙参等以养阴生津，但不可配黄芪。并认为黄芪健脾利水，仅适用于面黄身肿而汗出之人，与白虎汤证正相反。胸腹悸动、盗汗者，可以配龙骨、牡蛎，或龟版、鳖甲，以滋阴潜阳，平冲降逆;出血加阿胶、地黄以滋阴复脉。白虎汤不单是治疗急性热病的处方，即使内伤杂病，只要具有白虎汤证，也可使用白虎汤，这就是“有是证用是药”这一中医治病的基本原则。用白虎汤合麦门冬汤治军团菌肺炎的持续高热，用白虎加人参汤治糖尿病的烦渴，用白虎汤合竹叶石青汤治小儿夏季热等。2．验案举例2.1甲状腺机能亢进症女，16岁，学生，9月14日初诊。2年前因消瘦烦渴多饮，甲状腺肿大，某医院诊断为甲状腺机能亢进症。服他巴唑治疗效果不明显，病情日益加重，上课无法集中注意力，不能坚持上学。患者形体消瘦，两眼球突出，颈部弥漫性肿大，舌面干燥无津，舌苔少，脉浮大而数重按无力.询知患者恶热喜冷，口渴，每天必饮大量冷开水或冰淇淋，常感心悸动，汗多。8月2日化验:T3:2.8ng/ml，T4:199ng/ml。心电图示:频发房早。处方:生石膏50g，知母12g，龙骨15g，牡蜗30g，山药15g，天花粉15g，天冬10g，麦冬10g，北沙参15g，生甘草3g。服7剂于9月21日复诊:药后烦渴多汗等症状好转，舌脉同前，原方知母加至20g。之后效不更方，惟知母的用量均在20g以上，牡蜗用量在40g以上，服药期间停服西药，并坚持上学，共服药百余剂后，症状基本消失，甲状腺恢复至正常大小，突眼也明显减轻，早搏消失，面色红润，学习成绩明显提高，体重增加。日复查:T3:1.8ng/ml，T4：105ng/ml，已属正常范围。此证以烦热为主症，故当重用知母，以清其气分之热。其甲状腺肿大，不必用海藻、昆布软坚，清降其气火即可。患者虽无烦躁的主诉，但其学习注意力分散，即可视为烦躁。牡蛎主治胸中动悸，其频发房早、心动悸不安是牡蛎证，故当重用牡蛎。本例共服用石膏达5000g，知母达2400g，牡蜘达5000g，虽大剂寒凉重镇，患者毫无所苦，尚觉微有甘味，可见药证的对，用可放胆。2.2暴崩女，14岁，学生，5月28日初诊。患者全身皮肤出现密集针尖大小出血点，以躯干部为多，同时常常鼻衄，出血量多。在某医院行骨穿术等检查，诊断为血小板减少性紫瘫(血小板计数始终在10～20×109/L范围波动)。月经初潮，之后每月经量极大，血色素降至30g/L，不得不住某妇产医院输血治疗。5年中虽迭经中西医治疗均无明显效果，曾用党参、黄芪、大黄、参三七、云南白药、水牛角以及各种炭药，亦无见寸功。近阴道出血10天不止，血色鲜红，无血块，无腹痛。因贫血严重，稍一活动即心悸，由其父亲背至二楼诊断室。诊见面色苍白，无光泽，舌质淡白而舌面干燥无津，脉洪大而无力。时未值酷暑，但不时取出随身携带的冷开水饮用。检查血小版20×109/L，血色素60g/L，白细胞1.2x10g/L。处方:生石膏30g，知母10g，山药15g，龟版12g，龙骨15g，牡蛎30g，阿胶12g，生地15g，天冬12g，山萸肉10g，生甘草3g，糯米12g。服药1剂后，出血量大减，3剂后血止。后以此方续服，每日1剂，1月后月经来潮时出血量明显减少，7天经净。服至1996年1月，复查血小板90×109/L，血色素100g/L，白细胞4.5×109/L，月经大出血已经完全控制，面色红润，体重也见增加。随访至今正常。按:患者面色苍白，很容易误诊为血虚，但舌面干燥无津，口渴，脉洪大，则属白虎汤证无疑。石膏大寒，人皆畏之，但只要对证下药，石膏何尝不是滋阴生津药?此例前后共服用石膏达6kg之多，使出血量多得以控制。灵活运用白虎汤的经验由此可见一斑。半夏厚朴汤1．声带麻痹案男，49岁，11月15日初诊。患者声带麻痹半年余，每遇精神负担过重时症情加重，经多方治疗仍发音困难。有胆结石、萎缩性胃炎等病史。刻下:声音嘶哑，心烦，寐差，咽喉暗红，舌稍暗，苔薄白，脉滑。用半夏厚朴汤加味:姜制半夏10g，川朴6g，苏梗10g，获等15g，枳壳6g，山栀10g，连翘12g，黄芩6g，生甘草5g。水煎服，每日1剂，分2次服。并嘱其多参加室外活动。服3剂后，喜来告之，上午发音已正常，下午稍有嘶哑。继用原方20余剂而安。2．顽固性失眠案男，29岁，2月28日初诊。患睡眠障碍2年，曾经当地医院及精神病院治疗，未见好转。刻下:入睡困难，多梦，早醒，每日睡眠4h～5h，恶心，胸闷，干咳，痰白粘不多，咽中如有物阻，大便每日2行，时干时溏，尿频，舌暗，苔薄黄，脉弦滑。用半夏厚朴汤加味:姜制半夏10g，获等12g，川朴10g，苏梗10g，山栀10g，连翘12g，滑石12g，积实6g，生甘草39。服7剂后复诊，入睡已不困难，但仍多梦、胸闷、心烦。效不更方，原方去滑石、枳实，继服14剂而愈。3．顽固性胶痛案女，30岁，1月3日初诊。患腹痛年诊为缺铁性贫血，曾服红桃K等药物未效。刻诊:腹泻，夜寐不安，多梦，醒后有汗，口干而粘，尿频急色赤，面青黄不泽，消瘦，唇白，舌苔厚微黄，脉细数。处方:姜制半夏10g，茯苓15g，川朴10g，苏梗10g，山栀6g，滑石15g，生甘草5g，黄茶3g，连翘10g。5剂。药后腹痛即止。1个月后因情志不遂致腹痛又作来诊予原方7剂。随访至今腹痛未作。4．焦虑性神经官能症案男，34岁，2月28日初诊。患经常性头昏多年，多方求治未效。刻下:患者头昏，尤以餐后明显，心悸，时有早搏，夜寐欠佳，右胁按之硬满，手足汗出，厌甜食及辛辣，喜冷饮，餐后胰岛素增高，甲状腺肿大，但功能尚正常。B超提示:胆囊息肉、脂肪肝。血脂2.0～3.5mmol/L，黄疸指数20单位～30单位，转氨酶正常或稍高。舌尖红，脉细弦滑。用半夏厚朴汤合四逆散加减:姜制半夏10g，柴胡10g，茯苓15g，苏梗12g，川朴10g，山栀10g，连翘12g，黄芩6g，生姜3片，红枣10枚。7剂。药后头昏明显改善，已有正常上班，精神状态亦佳。效不更方，原方7剂继服巩固。3．按:半夏厚朴汤由半夏、厚朴、获荃、紫苏、生姜等药组成，具有行气解郁、降逆化痰之功，仲景用本方名疗气郁痰凝之“妇人咽中如有炙育”的病证。主用本方的指证有三:①咽喉不利，包括咽喉部异物感咽痛、失音等;②恶心呕吐胸闷腹胀;③眩悸，眩即耳晕，如坐舟中;悸指跳动，如心下悸、脐下悸、肌肉跳动等。对食道炎、支气管炎、哮喘、更年期综合症小儿厌食症、帕金森氏综合症等具有上述指征的患者，动用本方加减治疗，均取得了令人满意的疗效。临证还发现，患者服用本方后，常易出现心烦不安、胸闷、寐差早醒、多梦易惊、咽红痛或暗等烦躁证，应加山栀、连翘、黄芩、甘草清心除烦，疗效卓著，称此加味方为“除烦汤”。《伤寒论》第317条有“病皆与方相应者，乃服之”的训示。前两案，病虽不同，但皆有痰气交阻所致的“咽喉不利”这一经典指征，所以从仲景投半夏厚朴汤，又均见烦躁诸症，宗仲景之训兼以除烦。药证的对，效如桴鼓。案3出现腹胀痛、口干粘、苔厚等气郁痰凝的脾胃症状，合半夏厚朴汤的运用指征，随证加味而获难求之效。案4病症繁多，证情复杂，除肝气郁滞而出现的右胁硬满的柴胡四逆散证、热扰心神的烦躁证外，似难再觅头绪。予半夏厚朴汤，思忖良久---头昏、心悸乃痰气交阻、蒙闭清窍的“眩悸”证，顿时心中释然。运用本方指征的精妙，方证药证的研究之深可见一斑。并使本方在运用上突破了“治疗梅核气专方”这一陈规，扩大了本方的临床适用范围。现代药理研究证实:厚朴、紫苏有抑制喉反射的作用，半夏、生姜、紫苏均有祛痰作用，生姜、紫苏有健胃、促进胃液分泌及肠管蠕动作用，半夏、厚朴、茯苓均有镇静作用，厚朴有解痉作用等等。这些药理充分的验证了运用本方指征的科学性。由于本方在临床上还未受到足够的重视，所以本方的药理还只停留在单味药物的研究上，对合方的药理还有待进一步研究。4．运用人参、黄芪的经验提要：人参，黄芪用于临床有严格的区别。人参益气生津，适用于气虚津液不足证;患者多为脾胃虚弱、气液不足的偏瘦型体质。而黄芪益气利水、固表止汗，用于气虚水液泛滥之证;患者多为形体肥胖的疾湿型体质。而且二者应用的腹征不同，前者为方舟状腹，后者为蛙状腹。1．一亏一滥看水液水液是构成生命的基本物质，许多疾病均可引起水液代谢失常，其主要表现为津亏液涸与水饮泛滥。机体水液的代谢情况应当成为运用人参与黄芪的重要参考。人参，益气生津，适于汗吐下太过、温热病后期及久病摄入不足，津失化源所致的气虚津液不足证。其证轻则烦渴多饮，重则精神萎靡，头昏眼花，察其舌必干燥少苔，脉多沉迟无力。如《伤寒论》中主治多汗伤津之桂枝新加汤、白虎加人参汤及主治误吐下之“寒格”的干姜黄芩黄连人参汤，方中用人参即是针对吐下伤津而设。黄芪，益气利水、固表止汗，多用于气虚之水液泛滥诸证。仲景谓之水气病，其表现多种多样，或为在表之黄汗，或为肢肿之皮水，不一而论。黄芪所主者，均以汗出与浮肿为常见。其汗量多，远较桂枝汤证为甚，常湿透内衣，周身如浸水中，所出之时，或昼或夜，或于小劳之后，或于进餐之中;其肿多为凹陷性，晨起颜面肿甚，暮则下肢肿，轻则微凹，重则没指。体内水液过多，故其人多口渴而不欲饮，尿少而便塘，或先干而后塘，观《金匮要略》芪芍桂酒汤，不难见仲师用芪之心法。2．一瘦一胖观体质形体的肥胖与瘦弱对指导运用参芪也同样具有重要意义。人参所主之气虚，总以形单而肉削、面色苍白或萎黄，皮肤松薄而欠润泽为特征，由外揣内，其人必脾胃虚弱，气液不足，故先贤谓“瘦人多燥”，《伤寒论》中竹叶石膏汤即以人参配麦门冬益气生津，主治“伤寒解后，虚赢少气”，“虚”者津亏，“赢”者瘦也。黄芪所用，恰与人参相反，其人必形体肥胖，外观特征为面色黄白、或黄暗、或黄红隐隐，均缺乏光泽，目无精彩。其胖乃虚胖，多肌肉松软，皮肤潮湿。谓之“盛水的皮囊”。外表虽胖内里实虚，故平素常感身体困重乏力，动辄气喘汗出，易受风而感冒。《金匾要略》血痹篇所载之“尊荣人”即是此类体质的真实写照。3．一硬一软辨腹证腹诊乃仲景辨证的特色之一，运用人参要把握“心下痞硬”的腹证特点。所谓心下痞硬，是指患者胃脘部有闷胀堵塞的不适感觉，医者以手按压剑突下，虽有压痛、抵抗感，但无反跳痛。此种心下痞硬，多伴饮食不振、少气乏力，仲景常以人参配甘草、大枣治之，如旋复代赭汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤都含此药对，所主均有“心下痞硬”。此种腹证多见于舟状腹者，其人瘦弱，腹陷如舟，皮下脂肪少，腹肌也因此而反应强烈。黄芪所用者，以腹部膨隆，状如蛙腹，脐窝深陷为特点。此乃皮下脂肪过多地堆积于脐周所致，故按之既无胀痛感，也无抵抗感。《金匾要略》防己茯苓汤用黄芪利水消肿，主治皮水，仲景云“皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓……”“其腹如鼓”即当视为此种腹证的旁注。人参，多与半夏相伍治呕吐而心下痞硬者，与麦门冬相伍治气津两虚者，与石膏、知母相伍治身热、大汗、口渴多饮者。而黄芪则多与防己、茯苓、白术配伍以利水消肿。二者虽都可与桂芍相伍，黄芪伍之以治多汗兼肢体麻木;而人参伍之则主治大汗后身疼痛，其人未必出汗，且无肢体麻木。至于参芪之间，则不宜合用，观仲景之方，参芪亦罕有相伍者。基于上述经验，人参与黄芪的运用，要严格把握各自指征，若用之不当，则可引起诸多不良反应，诸如胸闷腹胀之类，而后世医家也常伍陈皮、砂仁之属以防壅阻气机，但若是药证相对，又何必多此顾虑而加理气之品呢?由此可见，人参与黄芪的运用是不能不加选择的。大柴胡汤治验1　颈椎病肩臂痛案女,56岁,教师。日诊。患者右肩背连及上臂疼痛2年余。曾在某院以颈椎病治疗,经针灸、推拿治疗2个月余而效果不明显。检查:体质较壮实,呈痛苦面容,右肩背部疼痛,颈项及上肢活动受限,右上腹、右季肋部按之拘急疼痛。夜间疼痛较甚而睡眠不安。头痛、头晕,食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不适。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实。有胆囊炎病史1年。予大柴胡汤和解少阳、内泻热结。处方:柴胡10ｇ,生大黄8ｇ,黄芩10ｇ,制半夏10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,自觉右肩背疼痛大减,其它头晕、头痛等症状也明显改善,大便2日1行。继以原方,生大黄加至10ｇ,再服1周。复诊时患者神清气爽,各项症状已不明显,大便日行2～3次。2　郁证心慌失眠案女,64岁,10月13日诊。自诉失眠、心慌2月余。患者早年丧失老伴,一直独居外地,最近来宁与女儿居住。患者体型略胖,体质较壮实。诊见面容憔悴,目光呆滞,情绪悲观,数问才有一答。夜晚难以入睡,多梦,身热汗出,时感心慌,不欲饮食,胃脘部胀满不适。大便4～5日一行,干结不畅。上腹部按之满痛。舌质坚老暗红,舌苔黄腻,脉数。有胆囊切除史5年。予以大柴胡汤,加川朴、黄连、山栀,和解少阳、清热泻火。处方:柴胡12ｇ,黄芩10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,制半夏10ｇ,生大黄10ｇ,川朴12ｇ,黄连2ｇ,山栀10ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,诸症减轻,入睡较以前快,心慌感减轻,心情较以前轻松,食欲有所增加,大便1日2～3行,但仍有汗出。续以原方,川朴减为10ｇ,再服2周。再诊时和以前判若两人,面色红润,诸症已不明显,入睡如常、安稳,心慌感已不明显,并能主动与医生打招呼。3　高脂血症肥胖体倦案女,45岁,10月25日诊。自觉疲乏困倦,伴有体重增加3月余,之前体重63ｋｇ。患者体型略胖,体质较壮实,体重68ｋｇ。检查:上腹部按压较充实,有轻度压痛。大便干结,3～5日一行,夜间有盗汗。舌质淡红边有齿痕,苔薄腻,脉细数。血液生化检查:血清总胆固醇(ＴＣ)859ｍｍｏｌ/Ｌ,血清甘油三酯(ＴＧ)277ｍｍｏｌ/Ｌ。诊断为高脂血症。予以大柴胡汤加川朴和解少阳、行气消结。处方:柴胡10ｇ,黄芩10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生大黄6ｇ,川朴10ｇ,制半夏10ｇ,生姜3片,红枣6粒。服药1周后复诊,自感全身轻松,药后大便变稀,1日2次。原方去川朴,柴胡改为12ｇ,黄芩改为12ｇ,再服7剂。1周后盗汗已止,体重未再上升。原方再服2周,体重降为65ｋｇ。血液生化检查:ＴＣ431ｍｍｏｌ/Ｌ,ＴＧ113ｍｍｏｌ/Ｌ,脂浊度(-),各项指标全部正常。4　讨论大柴胡汤出自《伤寒论》及《金匮要略》,是和解少阳、内泻热结之剂。目前关于本方治疗消化系疾病如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、溃疡病急性穿孔等疾病有较多报道。以上3例虽不是消化系统疾病,但都用大柴胡汤为主治疗取得良好效果,其中的道理是值得我们深思的。3例不同的疾病用之均有效,其本质在于病不同但证相同。药证与方证是临床处方遣药的指征和证据,临床疗效的有无,往往取决于药证方证是否相应。他认为,有是证用是药,有是证用是方,这是中医辨证论治的基本精神。这也就是人们常说的“对症下药”。大柴胡汤的方证是--患者体质比较壮实,营养状况良好,肌肉坚紧;胁腹部满痛,按之充实、有压痛感或不适感;舌苔黄白且比较干燥;有胆囊炎、胆石症、胰腺炎病史者。如病例1,形似颈椎病却不以活血通络之剂,而抓住了患者的上腹部、胁部硬满疼痛的特点,再结合其它兼症、既往史,故予以大柴胡汤;病例2虽有心悸失眠,似当用养心安神之法,但有上腹部按之满痛,再加上有胆病史,用大柴胡汤加味就能取得较好的疗效;病例3还是抓住了上腹部按压有充实感、压痛感这个特征,而使用大柴胡汤,虽不用楂、曲等消食导滞之品,其血脂却下降很明显。运用大柴胡汤的特点是药物加减不多,但有时也随证加减,如川朴、黄连、山栀等。如病例2见腹满、川朴;心中烦和心下痞并见加黄连,但舌象很重要,可见舌质坚老暗红、舌苔黄腻而厚;见烦热而胸中有闷塞感加山栀。不主张用甘草,因其助湿壅气,多食令人中满。至于大黄的运用,以大便日行2～3次为度。应用黄连阿胶汤的经验黄连阿胶汤出自《伤寒论》,原主治:“少阴病,得之二三日,心中烦,不得卧”(303条),此方组成为黄连四两,黄芩二两,芍药二两,阿胶三两,鸡子黄二枚。上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,纳胶烊尽,小冷,纳鸡子黄,搅令相得”。用此方调治内、妇科常见疾病,屡收良效。5．1　烦躁失眠案患者薛某,女,62岁,日初诊。主诉烦躁不安,夜不通寐月余。其后背自觉有蒸笼感,伴有头晕、耳鸣,饥不欲食,大便干结,矢气多,舌质干,有裂纹,脉细数。继往患者有胆结石病史。此患者失眠乃因烦躁而起,且在失眠的同时伴有头晕、耳鸣、大便干结等症状,其舌质干,有裂纹,症属肝肾阴虚,阴虚阳亢之失眠。治疗既不可清热平肝,亦不可潜阳温肾,而宜用养阴清热之黄连阿胶汤。拟方黄连3ｇ,黄芩6ｇ,白芍12ｇ,阿胶12ｇ(烊化),党参12ｇ,生甘草3ｇ,山栀10ｇ,生鸡蛋1枚(冲)。服以7剂,烦躁自除,夜寐乃安,且胃中嘈杂亦有改善。继服药半月后未再复发。2　崩漏案女,48岁,有糖尿病史10年。4月月经净后复来,淋沥不尽,专科医院欲作诊刮,遭拒绝,改服中药。此时月经已经半月未净,色暗红,挟有血块,患者睡眠障碍,每夜仅3ｈ左右,头昏,口干苦,舌质红苔剥,食欲不振,上腹部不适,有痞闷重压感,按之疼痛。用黄连3ｇ,黄芩12ｇ,白芍12ｇ,阿胶15ｇ(烊化),生地30ｇ,生甘草3ｇ。2剂而血止,睡眠也好转。后常服此方,血糖值亦趋正常。3　失语案80岁,5月头晕头痛,自服止痛片无效来诊,形体消瘦,面色虚浮,而舌质红绛无苔,嘱ＣＴ检查,经医院检查发现两处脑梗塞,即入院治疗,经使用抗凝、扩张血管等药物治疗近1月,无明显疗效,进一步发展为失语,遂改服中药。其舌质依然如故,思维尚清晰,但无法言语。询得患者食欲全无,入夜难寐,整日焦躁不安,给与黄连阿胶汤加生地、麦冬、甘草,1周后复诊,睡眠改善,烦躁明显好转,食欲也增加,又以此方续服半月,能简单言语。后持原方回归故里无锡。4　讨论心肾不交,阴虚阳亢所致之烦躁是应用黄连阿胶汤的重要指征,以上3则验案病情不一,表现各异,但均出现了烦躁症状。案1患者烦而焦虑,心下痞;案2患者烦而月经不调,出血不止;案3患者烦而失语。以上3者表现为烦躁不安的同时多见精神萎靡,脉细数,舌红少苔,且有入夜烦躁,而白昼稍安的特点。前人认为此烦躁是为少阴病烦,乃君火热化为阴烦,非阳烦也。黄连阿胶汤乃少阴泻心汤也。黄连阿胶汤方证如下:①心中烦,不得眠。②出血倾向或诸血证。③面色苍白,精神萎靡,口燥咽干,手足心热,耳鸣头昏,小便短黄,口舌糜烂。④心下痞,腹痛。⑤舌质红或深红,苔薄黄或花剥、起裂,脉细数。本方应加减应用治疗血证时,多与大剂量生地30～60ｇ配用。生地味甘,性微寒,生地、阿胶、甘草配用,其凉血止血,养阴清热的作用尤佳。除此方外,生地还可用于黄土汤、胶艾汤、内补当归建中汤、薯蓣丸等方,有止血滋阴之功。临床伴有心下痞,不思饮食者,可加用党参、半夏,寓半夏泻心汤之苦辛通降之意。如伴有心悸、心慌者,则常与炙甘草汤合方。而火邪上炎较盛者,可加重黄连、黄芩用量,还可加用栀子、连翘,乃与黄连解毒汤合方之义。还可用此方治疗消渴、热痹、热痢、头痛等患者。古方的学习与应用《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格,有是证,则用是药;无是证,则无是药,加药或减药,都以临床见证的变化而变化。故恶风、汗出、脉浮用桂枝汤。如汗出多,恶寒关节痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则主治咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,但桂枝加桂汤的桂枝5两,其主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹中急痛,方名也改为小建中汤。又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101条),“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之”(15条)。这种用药法,即方证相应法,《伤寒论》所谓“病皆与方相应者,乃服之”(317条)。又《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”“病形象桂枝”等说法,都为药证相应、方证相应的体现。药证相应与方证相应,体现了古方的极为严格的经验性,这是中医辨证论治的基本内容。“方证相应”是《伤寒论》《金匮要略》的基本精神。清代伤寒家柯韵伯说:“仲景之方,因证而设,……见此证便与此方,是仲景活法”。其所以为“活法”,是因不同于辨病论治,常常是异病同方或同病异方。不理解者,则谓中医不规范,难以掌握,但从另一角度看,方证相应则是以不变应万变的方法,如徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方》自序)。可见,这种方法是相当规范的,问题是从什么角度去认识。2　西医治“人的病”,中医治“病的人”张仲景医学的又一特征是着眼于“人”。如果说西医是治“人的病”,那么,中医是治“病的人”。这个“人”,就是整体,就是全身。中医没有去寻找在器官细胞水平上的病理变化,古代也无法看到天地间的各种致病微生物,但我们的先人却能从宏观上把握住机体的变化,找到消除病痛的办法。清代伤寒家钱潢说得好:“受本难知,发则可辨,因发知受”。这就是张仲景医学的疾病观。这个“发”是“人”在疾病中出现的全身性的反应,张仲景是如何着眼于“人”的呢?其一,望形。如强人、羸人、尊荣人、失精家等。尊荣人骨弱肌肤盛,即为缺少运动,肌肉松软,稍动即易汗出伤风的体质类型;失精家则为男子面色白,瘦弱,脉大而无力者。其二,切脉。脉浮、脉沉、脉微细、脉沉迟……不表示某种病,而是患者全身的反应状态。所以《伤寒论》《金匮要略》中的脉象,主要是用于辨“病的人”而不是辨“人的病”。换句话说,脉象可以辨人的寒热虚实表里,而不可辨食道癌、胃炎、痔疮、关节炎等疾病。所以脉象不可不重视。其三,辨析人体基本生理活动的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、不大便或下利、能食或不能食等。以上三点,均体现在张仲景的医学中,如五苓散主治口渴而小便不利者,麻黄汤主治无汗而喘者,桂枝龙骨牡蛎汤主治失精家的腹痛里急而脉极虚芤迟者,黄芪桂枝五物汤主治尊荣人的身体不仁,新加汤主治发汗后身疼痛、脉沉迟者。需要指出,后世比较重视的舌诊和日本的腹诊,其本质也是辨体质状态,辨寒热虚实,故在临床应用古方时,是完全应当使用的。古方的舌证,散见于后世各家医著中,代表性的有清代张登的《伤寒舌鉴》、叶天士的《外感温热论》、俞根初的《通俗伤寒论》、梁玉瑜的《舌鉴辨正》等。在经方家的医案中这方面的内容尤为丰富。古方的腹证,日本汉方家研究较深,其中古方家吉益东洞的《类聚方》以及稻叶克文礼和久田寅叔虎的《腹证奇览》记载较详,值得参考。未识方证,先辨“药人”。即寻找和辨别某种药证方证的出现频率比较高的体质类型,以此作为辨方证的先导。《中医十大类方》中提出了五种“药人”,即所谓“桂枝体质”、“麻黄体质”、“柴胡体质”、“大黄体质”和“黄芪体质”。“药人”决不止五种,以上五种仅是临床常见的。这些体质类型的识别,主要是运用中医传统的望诊、切诊、问诊来观察患者的体型、皮肤、脉象、舌象而完成的。书中有“附子脉”、“黄连舌”、“桂枝舌”的提法,是为了更为直观地反映“病着的人”与药物的对应点,便于记忆和临床应用。若使用中医方剂,唯以辨病为主,不诊脉,不看舌,没有脉舌上的指征,那就失去了中医的特色。3　黄芪对心血管系统、血液系统、肾功能、物质代谢以及肿瘤等均有良好作用,可使减少的血细胞数恢复正常,可扩张冠状动脉,改善心脏功能,增加抗缺氧能力,防止脂质过氧化,改善肾脏功能,防止肝糖元减少,抗衰老等。但是否临床上所有心血管疾病、肾病、肿瘤都可以使用黄芪呢?显然是不符合临床实际的。古方的疗效确切,如桂枝龙骨牡蛎汤治咳喘胃痛、防己黄芪汤治疗汗出而肿的糖尿病、黄连阿胶汤治疗漏下不眠、白虎加人参汤治出血等。6．药证是以“病的人”为前提和背景的。所以《伤寒杂病论》中有“其人”、“瘦人”、“中寒家”、“湿家”、“尊荣人”、“强人”、“羸人”、“冒家”、“失精家”的诸多提法。药证是客观的。(1)最简方研究:由于《伤寒论》、《金匮要略》中多采用复方,则与该药物配伍最简单的方证中包含的药证的可能性极大。如桂枝甘草汤证对桂枝证的研究,桔梗汤证对桔梗证的研究,四逆汤证对附子证的研究,都具有特别的意义。(2)最大量方研究:凡在同一剂型的处方中某药的用量最大者,则该方证中包含的该药物的药证可靠性较大。如黄芪的最大剂量方为《金匮要略》芪芍桂酒汤,其主治“身体肿,发热汗出而渴……汗出沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉”,则可见黄芪证必有汗出。桂枝的最大量方为桂枝加桂汤,主治气从少腹上冲心者,则提示桂枝证当有气上冲。另外,最大量方与小剂量方的比较,也能看出量与证的关系。如葛根的最大剂量方为葛根黄芩黄连汤,葛根用半斤,其主治“利遂不止”,而葛根汤的葛根用量仅4两,主治“自下利”,指未经攻下而大便自然溏薄者,其下利的程度要比“利遂不止”为轻,则可见下利为葛根证之一。7．(3)加减方研究:如桂枝加桂汤为何要加桂?桂枝去桂加茯苓白术汤为何要去桂?仲景什么时候要加人参?什么时候要加芍药?都对研究药证有用。(4)类方研究:同一类方,其共同的指证是什么?如柴胡类方中,凡大剂量柴胡与黄芩同用,其指证都有往来寒热,并有呕而胸胁苦满。如除去黄芩证,则柴胡证自明。8．2　方证相应说的基本内容2.1　关于方　独参汤治气促汗出、心悸胸闷、脉弱舌嫩的元气欲脱证;甘草汤治咽痛干燥。这就是方为证立。9．2.2　关于方证　证,字义证据、证实、证验、症状。方证是以方为名的证。方证就是用方的指征与证据。这个证,是以人的外在表现为依据的。古代的方证属于用望闻问切采集到的患者的外在表现。特别是《伤寒论》、《金匮要略》的方证在描述上更朴实而形象。如黄连阿胶汤证“心中烦,不得卧”,勾画出一位焦虑不安、转辗反侧、心火旺盛的病人形象。桂枝甘草汤证“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按”则勾画出了一位心悸动、冷汗出的心阳虚病人的形象。大黄?虫丸证的“羸瘦腹满……肌肤甲错,两目黯黑”,则勾画了瘀血患者的形象。这些方证虽然属于定性的指标,但能帮助人们从整体上把握住疾病的本质,有利于正确地处方用药。方证的着眼点是“人”而不是“病”。所以,《伤寒论》、《金匮要略》中经常使用“其人……”、“……者,……汤主之”的句型,以及“酒客”、“湿家”、“失精家”、“尊荣人”、“冒家”、“淋家”等提法,就是古方证重视“人”的反映。如桂枝汤证以脉弱自汗为主证,麻黄汤以恶寒无汗而肿为主证。有这些主证的任何疾病都可使用本方。柯韵伯说“桂枝汤为伤寒中风杂病解外之总方也。凡脉浮弱、汗自出而表不解者,咸得而主之也”、“头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病,但见一症即是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳”(《伤寒来苏集》)。所以,桂枝汤可以用于治疗心脏病、发热性疾病、呼吸系统疾病、皮肤病等多种疾病。所谓兼证,或称客证,是常伴随主证出现的一些症状或体征,如桂枝汤证多兼发热、关节痛、鼻鸣、干呕等,麻黄汤证多兼见浮肿、气喘、鼻塞等。主证与兼证的关系是主客的关系,没有主证,兼证就不能成立。例如,如果没有脉弱自汗的皮肤病,是不能随便使用桂枝汤的。所谓类证,是指临床表现相类似的方证。其中有近似证,如小建中汤证与桂枝加芍药汤证、柴胡桂枝汤证与柴胡桂枝干姜汤证、麻黄汤证与麻黄加术汤证等;也有证相同,而程度不同者,如桂枝加芍药汤证与桂枝加大黄汤证、苓桂术甘汤证与真武汤证;更有表现酷似而性质完全相反者,如四逆散证与四逆汤证。类证需要比较鉴别。2.3　即使是那些病因尚不明确或无特效疗法的疾病,中医学依然有其治法。目前用黄连解毒汤治疗脑血管意外,用白虎汤治疗乙型脑炎,用半夏泻心汤治疗幽门螺旋菌感染,用小柴胡汤治疗艾滋病等报道,均能说明这一人体的天然药物的传统使用(煎剂、丸剂、散剂的传统剂型),其可靠性是值得怀疑的。更何况,我们让患者服用的是饮片,是没有分离过的天然药物,而且使用的大多是复方,少则三五味,多则一二十味,经过传统的煎煮以后,几乎所有的药物成分均要下咽,所以,希望其中某种成分起作用只是良好的愿望,事实如何又是另一回事了10．1　药证柴胡主治往来寒热和胸胁苦满。仲景使用柴胡量最大的方是小柴胡汤,为“半斤”。原书指征:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”,“往来寒热,休作有时,默默不欲饮食……小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文提示,小柴胡汤在使用中需根据症状进行加减变化。根据小柴胡汤中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减去,惟柴胡、甘草不可去的经验,可以认为小柴胡汤所主治的“往来寒热、胸胁苦满”与柴胡的主治十分相关。另外《伤寒论》中证名“往来寒热”者有6处,1处无方,5处有方者分别为小柴胡汤3,柴胡桂枝干姜汤1,大柴胡汤1。可见,往来寒热与柴胡相关。所谓往来寒热,主要指患者的自我感觉,即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷,肌肤粟起,忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒,或上部热而下体寒,或半身寒,半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏,如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之,对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以,临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。需要说明,往来寒热与体温高低不成正相关,其中有体温高者,如感冒发热、疟疾,但也有体温正常者,所以,不能简单地将寒热理解为发热。往来寒热中,“往来”也有特殊意义。一指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律。二指没有明显的节律,但表现为时发时止,不可琢磨,比如癫痫以及一些神经性官能症。临床上,凡具有“往来”“休作有时”特征的疾病也可使用柴胡类方。清代名医费}