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入院护理评估单(新生儿科)修后
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新生儿的饮食问题大谈论
的饮食大谈论 吃喝实际上在谈新生儿的问题，可能常常提的问题，喂养可能优点都不用说，大家都知道，从营养成份、营养配比、营养素的活性、抗感染的能力、对母亲的好处、对孩子情绪情感的好处，都是其他代乳品不能比拟的，是非常好的，所以各种渠道、各种媒体、各种来源都知道这个优点，所以我们在新生儿喂养的时候首选一定要选择母乳喂养。 知道这个好处以后还强调一点，母乳喂养，
第一，对孩子脑发育有好处，因为母乳喂养的孩子是让孩子聪明，母乳喂养是让孩子聪明最最好的手段，而且应该是最方便解决的手段，而且是孩子应该获得的权利，孩子被母亲孕育就应该有喝奶的权利。而且人类历史长河发展这么多年的历史，突然阻断一个生理需求的话，其实危害更多。所以母乳喂养的信念一定要坚定，包括孩子的妈妈，包括家里面的所有人，都要给妈妈一个很好的支持，去完成母乳喂养。
母乳喂养的方法，第一，早开奶，保证母乳喂养成功和持续分泌好的方法，有些方法会对这个有帮助，因为母亲比如说心里面很想母乳喂养，但是做不到，由于方方面面的原因，造成奶不足，不能进行母乳喂养，这是很遗憾的事情。所以现在我们新生儿从产科的时候就已经很注意母乳喂养，做母亲从就已经很注意这个问题了，到的时候比如妈妈乳头不是很长，或者有点乳头凹陷，可能影响母乳喂养的话，产科医生或者儿保医学就告诉妈妈要做一些乳头的护理，比如做乳头的牵拉，帮助孩子出生以后很好的含接这个乳头，含得住、叼得好，才能正常的吃奶。
另外，早开奶。半小时候开奶，孩子还光溜溜的，就趴在目前的前胸，用脑袋寻找妈妈的乳头，就开始第一次吸吮，这个对妈妈乳汁分泌是非常好的。
另外，按需，随饿随味，要相信你的孩子会逐渐跟你形成非常好的默契，到一定的时候逐渐逐渐恢变成有规律的事情，比如逐渐过渡到两个小时、两个半小时、三个小时，都逐渐形成规律。比如孩子这边一饿，妈妈那边奶胀就开始射乳了，或者妈妈要射乳了，孩子就醒了。但是这个按需不是无序的，是很自然的走入一种很有规律的状态。
另外，吸吮次数一定要保证。每天8到12次，是保泌乳持续非常好的方法。在孩子吸到乳头的5到10分钟，催产素的作用是非常高的，催产素的作用是保证妈妈乳汁的分泌，就是催产素突然的增高，因为催产素伴随期很短，保证乳房的排空。吃奶以后5到10分钟奶量增高，停奶20分钟以后奶量下降，所以吸吮几次就应该有几个周期出现，这个对乳房排空是非常有好处的。
第二，吸吮的时候，孩子会有对泌乳素直接的调节作用，所以在吸吮的时候泌乳素增高是保证第二天的乳汁排泌。如果喂奶次数少的话，妈妈会有一种感觉乳汁会一天比一天少，泌乳素足够的话会随着孩子喂奶量增加乳汁会越来越增多。另外催产素，做过妈妈的人有体会，喂奶的时候妈妈会肚子疼，而且恶露会增多，催产素射乳出现了，另外是子宫收缩，所以催产或者子宫恢复不了的时候，要注射催产素的，所以这就是生理性的调节，非常好。
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新生儿补液原则
蓁蓁【采编】
胎龄、体重越小需液量越大视丢失量大小不同决定补液量依照合并症的病情和代谢情况调整补液量根据体重变化，血钠、血HCT，尿量修正补液量液体：早产儿补液出生体重
液体量（ml/ Kg）Kg
＞48h＜1.0
140-190 1.0-1.5
120-160 ＞1.5
120-160 5日法：早产儿足月儿 80
150 （糖速4-6mg/kg.min）葡萄糖：~750g： 4mg/kg.min
每天↑0.5 mg/kg.min
12mg/kg.min~1500g：4-6mg/kg.min每天↑1.0mg/kg.min
12mg/kg.min足月儿：6-8 mg/kg.min周围静脉Glucose浓度：早产儿<12%，足月儿<12.5%钠：一般第2天开始补，足月儿1-4 mmol/kg/d，即10%NaCL 0.6-2.4ml/kg/d早产儿3-5 mmol/kg/d，即10%NaCL 1.8-3.0ml/kg/d根据血钠结果调整钾：一般第3天开始补，1-2 mmol/kg/d，即10%KCL 0.75-1.5ml/kg/d根据血钾结果调整1） 电解质：Na+ 3-4mmol/kg.d
1.2mmol/kg.d 具体根据电解质调整2）酸碱平衡：5％SB量=（-BE）*0.5*BW
先用总量的一半，具体根据血气分析调整 一些病理状况下的补液注意事项超低出生体重儿（ELBWI）的补液* 生后1-3天暖箱湿度70-90%，可从60-80 ml/kg开始，以后根据体重、尿量、电解质、肾功能决定补液量，每天约增加10～20 ml/kg ,一般不超过150 ml/ /kg/d 。* 生后1 周内最重要原则是防止发生肺水肿和肺外水肿，防止PDA开放，维持水电解质负平衡,限制水和盐类摄入，生理性体重下降控制在出生体重的10% ～15%之间。* 生后1 个月内随时注意避免水分过多摄入* ELBWI 应用机械通气时, 若吸入气水分饱和、温度接近体温, 则经呼吸道丢失的水分几乎为零。* 不能过度限制液体, 否则将影响营养支持和体重增长。* ELBWI生后1 ～2 d钠摄入限制在1 mmol / kg·d ,等液体平衡后, 钠的需要量3 ～5 mmol / kg·d ,生后2 ～6 周可因钠从尿中持续丢失而发生低钠血症。应注意补充钠，达到钠的正平衡以保证生长发育需要, 监测血钠维持在130 ～150 mmol /L。 早产儿PDA：限制液体量,总量最高不超过120～150 ml/ (kg ·d) 。呼吸窘迫综合征(RDS)：早期限制液体支气管肺发育不良(BPD)：生后最初几天水、钠大量摄入可增加BPD的发生率和严重程度，ELBWI 在生后1 个月内限制水分摄入。置辐射抢救台：增加10-30 ml /kg光疗箱：液体摄入量在原有的基础上增加10-20 ml /kg发热、排泄丢失等需增加液体量心、肺、肾功能不全时需控制液体量。HIE：足月儿3天内限制液体60ml/kg, 发生SIADH者更严格限制液体。NEC：限制液体胃肠减压引流：注意电解质补充，一般用0.45%NS(以5-10%GS化)+K 液体治疗的监测（1）体重：测体重qd ，生后1 周内生理性体重下降控制在出生体重的10% ～15%之间,每天体重丧失
<2% 提示补液过多。临床观察有无脱水或浮肿。（2）尿量与尿比重：< 12hr ：任何尿量均属正常；12 -24hr：尿量 >0.5ml/kg/hr ，比重 1.008 - 1.015 ；24-48hr：尿量 1 -2 ml/kg/hr>48hr ：尿量可增加到 3 - 3.5ml/kg/hr。（3）血液动力学的监测a. 心率（P）：140 - 160 bpmb. 血压（BP）：足月儿＞90/60mmhg，早产儿＞80/50mmhg。＞90%新生儿高血压与肾脏有关。c. 中心静脉压（CVP）：通过高位脐静脉导管测定正常范围4 - 6 mmHg 或 6 - 250pxH2O（4）Na，正常范围： 135 - 145 mmol/LNa>145 mmol/L：提示补 Na 过多或脱水Na<135 mmol/L：提示补 Na 过少或补液过多由于 ELBWI 易致脱水或应用NS反复冲洗动、静脉管道，在最初 5 天内易致高钠血征。（5）其他：Hct 、BUN、白蛋白和渗透压亦可指导补液。 新生儿营养原则* 热卡：维持体重:50～60 kcal/( kg ·d) ;要获得体重增长:足月儿100～120 kcal/ (kg ·d) ,早产儿110～150 kcal/ (kg ·d) 。* 葡萄糖 4 kcal/g,
蛋白质 4 kcal/g,
小儿氨基酸溶液为6 % ,1g=16.6ml ,输注时配制浓度1.5 %～2 %,避免高渗输入。脂肪
10 kcal/g,20% intralipid， 1g= 5ml ，为等渗溶液足月儿配方奶 67 kcal/100ml* 早产儿营养支持的目标：在恢复至出生体重后,体重增长20～30 g/ d ,≤1500 g的早产儿应15～20 g/ ( kg·d) ,身长增长0.8～1 cm/周头围增长0.5～0.8 cm/周3）能量：日龄（天）
10%GS（ml/kg）
Na+ (mmol/L)
K+( mmol/L)
65(2.5-3ml/kg.h)
1.0-1.5（48h后）4-7
1.5-2.05天后热卡达不到50千卡，输入脂肪乳。l 经口喂养；先禁食两天，给予蒸馏水试喂，如不呕吐给予1：1稀释奶，5天后给予早产儿配方奶。奶量出身体重(g)初始奶量（ml/kg.d）每天增加奶量（ml/d）800-100010-20203030-404010-2020-303030-4040-50每日分8-12次，奶量按60%计入液体总量，早产儿奶量达144-170 ml/ Kg.d能满足早产儿的生长发育需要，总奶量如超过140ml/kg.d，停止输液。早产儿肠道喂养* 早期微量肠内喂养:ELBWI提倡早期微量喂养
,方法为平均开奶时间为生后第1 天开始,奶初始量0. 5～1 ml/ 次 (5-20 ml/kg ·d)，间隔2～3 h ,可用微泵注入。5-10天维持不变* ELBWI不能耐受间断喂养(1次喂奶时间< 15 min) 者,可部分或全部改为持续喂养* ELBWI 生后吞咽和吸吮动作不完善,1～2 周内或更长时期需用鼻饲胃管喂养,待胎龄> 34 周体重增至1500 g ,可试经口喂养。使体重增加达到15～20 g/ d，肠道营养热量供给可达120 kcal/ (kg.d)* 时时注意NEC的发生可能，选择母乳。* 重度窒息患儿延迟喂养3-5天，以防NEC* VitD：早产儿生后2周始添加,预防剂量400-800IU/day* 铁：早产儿6-8周开始补,4mg/kg/d* VitE：早产儿0.7 -25 IU/kg/day* 喂养不耐受：残留奶量>喂养量的50 %, 减量或停喂一次。呕吐，胃残余奶量增加、腹胀、腹部皮肤变色,肠鸣音消失,血便或大便潜血阳性,提示感染或NEC,应立即禁食。 新生儿肠道喂养~ 750g：0.5ml/kg.h 10h off 2h
↑0.5ml/kg.h~1300g：1.0ml/kg.h q2-3h or 10h off 2h
↑1.0ml/kg.h~2500g：20ml/kg.d q2-3h
↑20ml/kg.d~3000g：30ml/kg.d q3h
↑30ml/kg.d 新生儿胃肠外营养(TPN)———————————————————————————————————————碳水化合物：脂肪：氨基酸各占热卡40%~50%：<55%：7%~16%（50：40：10）碳水化合物（周围静脉Glucose浓度：早产儿<12%，足月儿<12.5%,中心静脉<20-25%）（40%~50%）：~750g：4mg/kg.min 每天↑0.5 mg/kg.min
12mg/kg.min~1500g：4-6mg/kg.min每天↑1.0mg/kg.min
12mg/kg.min足月儿：6-8 mg/kg.min脂肪（慎用于：黄疸、严重感染、出血、呼吸困难、严重肝肾功能不全）早产儿：0.5g/kg.day
↑ 0.5g/kg.day
3.0g/kg.day足月儿：1.0g/kg.day
↑ 1.0g/kg.day
4.0g/kg.day氨基酸（>40Kcal/kg.day）早产儿：0.5g/kg.day
↑ 0.5g/kg.day
3.5g/kg.day足月儿：1.0g/kg.day
↑ 1.0g/kg.day
4.0g/kg.day水乐维他（Sulavita）：1ml/kg/day10%Calc Glucose：2ml/day磷：…… * 病情稳定的患儿，应在第 2 - 3天进行静脉营养（氨基酸可在第一天就开始），持续到患儿能进行完全胃肠道喂养* 小儿氨基酸溶液为6 % ,输注时配制浓度2 %～3 %,生后尽早开始(第1 个24 h)* 20%脂肪乳剂在生后 48 hr 开始使用，从 0.5g/kg/day 开始，每天增加 0.5mg/kg/day，同时监测甘油三脂* 较长时间静脉营养需监测TG <1.7 mmol/L(肉眼观察是否脂浊)、肝功能、白蛋白、钙磷、BUN、Cr等，TG>2.26 mmol/L暂停* 每日计算热卡* 葡萄糖:静脉输注速度足月儿从6～8 mg/ (kg ·min)开始,ELBWI葡萄糖输注速度自4～5 mg/ ( kg ·min)开始,生后1 周内可达6～8 mg/ (kg ·min) ,维持血糖水平3～6 mmol/ L 。* 胃肠外营养早期60 kcaL/ (kg ·d) 、蛋白质2. 5 g/ (kg ·d) 便可。后期热量供给可达80 kcaL/ (kg ·d), 糖、脂肪、蛋白质热量来源比值为50 ∶40 ∶10 液体计算：1、无静脉营养的液体计算①计算总液量ml/kg/d（均计算至次日9：00护士换新液体时），扣除奶量，算出总静脉补液量②决定糖速度（mg/kg.min），根据液体量决定糖浓度（5%、7.5%、10%...），③计算电解质 Na、K④计算出输液速度ml/h 2、含静脉营养的液体计算① 每日根据总液量ml/kg/d，扣除奶量，算出总静脉补液量？ml② 计算20% Intralipid
？ml③ 计算AAco
？ml④ 计算加10% NaCL ？ml、
10% KCL ？ml
……⑤ 选加Soluvita、Vitalipid……⑥ 计算热卡⑦ 余液量用GS补全，根据热卡选GS量（50%GS），检查GS浓度是否在允许范围内（周围静脉GS浓度：早产儿<12%，足月儿<12.5%,中心静脉<20-25%）⑧ 中心静脉加肝素0.5-1 U/ml⑨ 计算出输液速度ml/h 3、每日在医嘱旁以铅笔标明，以备次日在前一日基础上递增或递减。① 总液量（ml/kg/d）② 糖速度（mg/kg.min）③ 热卡（Kcal/kg）④
Intralipid、AAco量（g/kg/d）
血糖低血糖< 2.2- 2.6mmol/L(有争议), 严重反复发作、持续时间较长者将影响智力发展，可致永久性脑损害，故低血糖需及早、积极纠正。理想的血糖应>3.0mmol/L*有症状的孩子当血糖< 2.6mmol/L需干预，使之>3.0mmol/L*有高危因素但尚无症状的孩子< 2.2mmol/L需干预处理 1. 找寻病因：早产？SGA？IDMS？耗糖↑，高Ins……2．监测：有无神经系统症状，CT/MRI3．10%GS
2ml/kg.dose iv
2~3min续以
GS 6→8→10→12 mg/kg.min（周围静脉GS浓度：早产儿<12%，足月儿<12.5%,中心静脉<20-25%）4．监测血糖低血糖处理后q30’ 监测，若仍低，↑2mg/kg.min，再次10%GS
2ml/kg监测q30’×3次，稳定后，监测q1-2h×3次， 之后q2~4h，继而 Bid监测5．有高危因素的孩子即使首次血糖正常，亦需连续监测3天6．血糖< 1.1 mmol/L者禁食，纠正后早开奶，7．补充 GS仍不能纠正>2.2 mmol/LHydrocortison(氢化可的松) 5-10mg/kg/day ivgtt
一天最多不2次，每次4-5h（可用10%GS 50ml一起输液，5-10ml/h）。Prednisone(强的松)
2 mg/kg/day
p.o.Glucagons(胰高血糖素) 0.3-1mg/kg
iv8．3-5天不能纠正，需考虑非暂时性的病因：各种激素、先天代谢性疾病、综合征…高血糖>7 mmol/L，可引起糖尿（利尿）处理 1. 找寻病因：如应激，感染2．监测：血糖、尿糖、尿量…3. 持续高血糖,①降低葡萄糖输注速度(mg/kg/min)降输液速度，会影响补液量（ml/kg/day）或降GS浓度,不影响补液量，但需护士重新化液（10%→7.5%→5%）②若GS输注速度降至4mg/kg·min 以下仍无效,或血糖> 14 mmol/L 可给慎重使用：胰岛素0.01-0. 03 U/kg/h 静脉滴注,最大0.1 U/ kg/h ,同时密切监测血糖(q30’)、K ，维持血糖7-10mmol/L、谨防低血糖。
电解质---钾* <48hr
K： 4-8mmol/L*第3~5天开始补钾：1~2mmol/kg/day，维持血 K
3.5 --5mmol/L高钾 : > 5.5 -6mmol/L 为危急症ELBWI生后1 周的非少尿性高钾血症，应动态监测电解质的情况, 密切注意尿量的变化,及时发现高钾血症。处理 1. 排除溶血等原因后，明确诊断及其病因2．监测：血 K q 4 - 6 hr，EKG监护，尿量、肾功能等3.
SB: 2-3 mmol/kg补钙10%Calc Glucose1-2ml/kg 慢推糖＋胰岛素；葡萄糖1g＋Ins 0.3U（监测血糖）促钾排出：利尿、导泻腹膜透析、血透低钾：<3.5 mmol/L处理 1. 明确病因，对因处理2．监测：血 K q 4 - 6 hr，EKG监护，肌张力，肠鸣音等3．增加日补钾量4-5 mmol/kg.d，静脉液体钾浓度最高0.3%，静脉补钾速度：一般0.2 mmol/kg.hr, 不超过0.2 mmol/kg.hr,严重低钾者不超过0.5mmol/kg.hr口服补钾2-3 mmol/kg.d，分3-4次，加入奶中po，补4-6天电解质—-钠* 一般第2天开始补，足月儿1-4 mmol/ kg ·d，早产儿3-5 mmol/kg ·d，根据血钠结果调整* ELBWI生后1 ～2 d钠摄入限制在1 mmol / kg·d ,等液体平衡后, 钠的需要量3 ～5 mmol / kg·d ,生后2 ～6 周可因钠从尿中持续丢失而发生低钠血症。应注意补充钠，达到钠的正平衡以保证生长发育需要, 监测血钠维持在130 ～150 mmol /L。* 血钠浓度是决定渗透压的重要因素,血清钠浓度的突然改变通常伴随着血清渗透压的改变, 可导致中枢神经系统严重损害。纠正血钠异常需谨慎, 应逐步进行, 24 h 内纠正血钠浓度低钠
Na<130mmol/L处理 1. 明确病因：如稀释性低钠血症（水过多）应以限制水分摄入为主2．监测：血Na、CL、K，血压，尿量、出入量平衡、尿Na，血浆渗透压，水肿、体重、神经系统表现3．①稀释性低钠血症: 限液!②所需钠量（mmol/L）=（140-血钠）mmol/L×0.7×Wt(kg)先给1/2, 24-48h补足③Na<125mmol/L，有症状：3%NaCL（ml）= (125-血钠) mmol/L×0.7×Wt(kg)÷0.5可先给1/2简易算法：补3%NaCL 12-14ml/kg 可提高↑Na
10mmol/L高钠
Na>150mmol/L处理 1. 明确病因：如高渗性脱水2．监测：神经系统表现、血压，血Na、CL、K，尿量、出入量平衡，血浆渗透压，体重3．纠正高钠血症勿过快，否则易诱发脑水肿和惊厥。纠正脱水，等张→2/3张→1/2张→1/3张→维持液 新生儿低钙血症Ca <1.75mmol/L，或游离Ca<0.9mmol/L处理 1. 明确病因：2．监测：神经肌肉兴奋性、血Ca、P、Mg、白蛋白、血气、摄片（持久低钙者）3．10% Calc Glucose
1-2ml/kg/dose *3day （1day q8h；2 day bid；3day qd）, 稀释一倍慢静推（1ml/min），注意心率，若药液外渗可致组织坏死 新生儿低镁血症Mg <0.6mmol/L处理 1. 明确病因：2．监测：神经肌肉兴奋性、血Ca、P、Mg3．MgSO4①ivgtt:
25%MgSO4稀释10倍成2.5%浓度后ivgtt,2.5%MgSO4 2ml/kg/次 (= 50mg/kg MgSO4)ivgtt（<1ml/min）6-8hr可重复3-4次，注意BP、血Ca、P、Mg变化②PO: 10% MgSO4 1-2ml/kg/次 Bid or tid, 注意腹泻，7-10天 新生儿代谢性酸中毒处理 1. 明确病因：如感染、缺氧、微循环障碍等2．监测：血气、血电解质（尤其血K、Ca）、BP、CRT3．微循环障碍者，以补液改善循环为先，NS 10ml/kg iv。生后6-8h 内轻度代酸，BE<-6（或-8） mmol/L者，可能随补液好转。慎补碱，以免矫枉过正4. 纠酸方法：NaHCO3 (mmol)
=BE×Wt(Kg)×0.3或5% NaHCO3 (ml) =BE×Wt(Kg)×0.3×1.7ml = BE×Wt(Kg)×0.5先用1/2量，以5%、10%GS稀释成1.4%
ivgtt 《新生儿液体疗法》的一些换算数据血压：
Kpa×7.5→mmHgmmHg×0.133→Kpa葡萄糖： mmol/L×18→mg/dl胆红素： mg/dl×17 →mmol/L6 %19AA-I
=16.7ml20%Intralipid
1gIntralipid
=5ml热卡：葡萄糖 4 kcal/g蛋白质 4 kcal/g脂肪
10 kcal/g足月儿配方奶 67 kcal/100mlKCL：
KCL1 mmol KCL
10% KCLNaCL:
NaCL 1ml = 1.67mmol
NaCL1 mmol NaCL=
10%NaCL3% NaCL 1ml = 0.5mmol
NaCLNaHCO3 :5%NaHCO3
NaHCO31 mmol
NaHCO3= 1.7ml
5%NaHCO3Calc Glucose: 10%Calc Glucose 1ml=9mg元素钙=0.25mmol元素钙葡萄糖酸亚铁：含元素铁12％
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