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验证码输入错误，请重新输入无症状颈动脉狭窄—手术与支架？或者都不好？ | 焦力群的 Zine 专栏Forget your password?How to become a Ziner ?Message宣武医院脑缺血血运重建的工作纪录无症状颈动脉狭窄—手术与支架？或者都不好？ISC2016结束了，恰好配合了新英格兰医学杂志的两篇文章，两个试验又被热烈关注，ACT-1与CREST的长期结果分析，都是针对于颈动脉狭窄，这次带给我们的是什么呢？非常高兴看到我们的进修医生—王飞医生在全文发表的24小时内即翻译出ACT-1的文章，这是非常重要的学习习惯，但，紧接着的问题来了，“这个试验说明了什么？仅仅是CEA与CAS的对比吗？”“CREST长随随访结果与ACT-1一期发表，有什么隐含的意义吗？”“这些试验的背后，到底想告诉我们什么？”。果不其然，短短的几天，原本以为是CEA与CAS之争的论述，变成了展望药物治疗的前景，这个转变有点快，真是吓死宝宝了?那就让我们一起看看关于无症状颈动脉狭窄那些事儿，到底有什么故事呢？首先，我们先看一下这两个试验发布的结果。现在这两个结果的信息被传的很多，我们就只是把其中最有代表性的几个数字摘录下来吧。ACT-1，前瞻性多中心随机对照研究，针对无症状颈动脉狭窄，比较CAS是不是不比CEA差，这个试验我们记住几个数字吧（1）术后30天，卒中率：CEA（1.4%）较CAS（2.8%）好，但没有统计学差异（2）术后1年，死亡、卒中、心梗的复合终点：CEA（3.4%）较CAS（3.8%）好，但没有统计学差异（3）术后5年内，同侧卒中比例极低：CEA（0.5%/年）比CAS（0.4%/年）似乎略差。CREST，前瞻性多中心随机对照研究，针对颈动脉狭窄（包括症状性与无症状性），比较CEA和CAS孰优孰劣，这次发表的是其长期随访研究，我们结合2010年最初的报告一起看一下几个相关的数字（1）术后30天，卒中率：CEA（2.3%）比CAS（4.1%）好，有统计学差异（2）术后10年，死亡、卒中、心梗的复合终点：CEA（9.9%）较CAS（11.8%）好，但没有统计学差异（3）术后5年内，同侧卒中比例极低：CEA（0.6%/年）比CAS（0.7%/年）似乎略好。第二，历史上，无症状颈动脉狭窄手术如何获得肯定的呢？早在CEA诞生之日起，无症状患者的治疗就时有发生。1978年，德克萨斯的J E Thompson发表了第一篇无症状颈动脉狭窄CEA手术的系统研究，在其文章中，132例无症状颈动脉狭窄患者接受了167例CEA手术，术后2例TIA和2例卒中发生，在长达184个月的随访中，4.5%出现TIA，2.3%出现卒中，2.3%死亡；而其另外选择了138例无症状颈动脉狭窄患者，并没有手术，观察其预后，随访期内，26.8%出现TIA，17.4%发生卒中，2.2%死亡。似乎CEA优势很明显啊。但那个时代，医生们还是对无症状颈动脉狭窄的手术治疗怀有疑虑，尤其是神经内科医生，直到1995年的ACAS和2004年的ACST两个研究，似乎才有了进一步的结论，那就是对于无症状重度狭窄患者而言，CEA较药物治疗更加有益。第三，药物治疗为何总是仍被关注呢？即便上述两个试验都是一级证据，仍然不能打消神经内科医生心中的疑虑，为什么呢？1、对于该类患者而言，CEA确实获益并不是很大。我们计算一下这两个试验如果放在实际临床实践中，能为多少病人预防卒中呢？ACAS，5年卒中发生率降低5.9%，也就是说，你5年手术治疗1000个病人，可以预防59例次卒中，剩下的94%的病人，其实做不做手术都没事？就像下一个表中所述看到这里，有没有觉得自己在做无用功啊?？，我自己算了一下，我近5年做了1000多例CEA和1000多例CAS，这其中，无症状的患者仅占到30%左右，也就是说，这5年我做了600多例的CEA或CAS治疗无症状颈动脉狭窄，那么能够获益的人只有36个，剩下的都是白花钱白受罪了？每个外科或介入的医生都可以自己算算，很伤自信心的事啊?2、现在的预防策略越来越好了。的确如此，戒烟等治疗性生活方式改变措施，他汀等药物广泛应用，确实是在2000年后普遍发生的，拿1995年和2004年的两个试验来回答无症状颈动脉狭窄的治疗确实有点不合适了，我们看到很多单中心队列研究或回顾研究，认为ASA治疗足以控制颈动脉狭窄的卒中发作，但是，现在确实缺乏足够的证据强度。而另一方面，CEA或CAS的安全性也较以前大大提高了，我们对比一下ACT-1和前面的两个研究，虽然CAS的结果不太给力，但CEA确实较以前很大改善啊，这个矛盾恐怕真的需要一些针对性的研究才能够回答。3、美国预防工作小组就建议，不要对无症状颈动脉狭窄患者进行超声的筛查和治疗。这个内容在去年曾经在微信圈里广为流传，也有很多医生都在说，“你看人家美国都已经反对筛查了，我们有的部门还在劳民伤财的做......”，但我们还是应该看清楚再说，在USPSTF的建议中，大量引用了2005年之前的超声数据认为超声筛查无益，又引用了2008年后药物治疗的数据认为手术无益，这样的选择性偏倚让人很难完全相信得出的结论，其实在美国，这个建议与卒中指南中的建议存在分歧，没人当他是法律，只是表明一个态度和方向。所以，对于无症状颈动脉狭窄，国外的态度到底是什么呢，2008年，新英格兰医学杂志发表了一个个例，67岁的无症状颈动脉重度狭窄患者，在网站上征求医生们的治疗建议，汇总结果显示，药物治疗仍然是医生们的首选，这也许确实是主流的声音吧，但不一定就对啊?而对于无症状颈动脉狭窄的手术，欧美国家的态度差异也是比较大的，像德国、意大利，每年无症状患者占到所有手术的60-70%，澳大利亚、匈牙利、瑞士是在30-50%，英国和芬兰只有15%左右的患者是无症状的，而丹麦没有1例无症状患者接受了手术治疗，如此大的差异性也反映出各国医生、各专业医生理念和认识的差异。那么，为什么刚刚发表的这两篇文章明明说的是CEA和CAS，为什么会引发出药物治疗的期待呢？原因在于两个研究长期随访中的低卒中复发率，年卒中率在0.4-0.7%，这是血管重建的红利，还是药物维持的结果？我们无法回答，所有人都期待CREST-2的结果，只可惜，这个期待在5年内恐怕难以揭晓了。最后，作为与颈动脉狭窄相关的医生，我们从这两个试验中学到了什么呢？我已经看到有外科医生，认为CEA的数字还是比CAS好，所以在坚持自己的治疗选择，还是CEA更好；也看到了有的内科医生，引用Walter Newberry Kernan的观点，在无比期待药物治疗的良好预后。这样的态度都是对的，但并不是最重要的。其实，无论CEA还是CAS，针对卒中而言，现在的预防效果都已经很好了，但可能有些细节还需要注意，我们看几个小的数字，也许值得一部分医生关注。1、CEA手术的医生应该看到的数字：（1）颅神经损伤：在以前的研究中，一般认为是3-13%的比例，ACT-1中，这个比例仅为1.1%；（2）术区血肿：CAS术后穿刺点出血0.3%，CEA术后刀口出血1.1%；（3）术后心梗：CEA是0.9%，CAS是0.5%我们的外科医生应该做到更低的颅神经损伤率，术中应该更精确的止血，减少术后血肿，另一方面，正视手术给心脏带来的负担和打击，最大限度的控制心肌缺血，借用华山医院神经外科毛颖教授的一句话，“我们神经外科医生可以有效借助显微镜，做CEA就应该更加精细，没有渗血，没有引流管“，就是以最小的创伤换取最大的利益。2、CAS的医生也要关注的（1）术后小卒中：ACT-1中，CEA仅为1.1%，CAS高达2.4%；CREST中，CEA仅为1.4%，CAS高达2.9%（2）脑组织以外的出血事件：CAS是1.9%，而CEA是1.6%而对于做CAS的医生呢，术后小卒中的发生是无法完全避免的，而双抗带来的其他部位出血事件也是必然会增加的，我们同样要正视这些，减少这些，而不是像很多医生反复强调的”小卒中无危害“之类的话，做支架的医生是不是对所有支架和保护装置的特点都了然于胸？是不是术前评估了斑块的性质？而这些与术后的小卒中可能密切相关。再借用另外一位专家的话语，长海医院神经外科刘建民教授，他认为应该要求“所有的CAS都不瘫痪、都不死人”，虽然这是很难完全做到的，但只有对自己有这样要求的医生，才会认真对待每一个病例，每一个并发症，才不会草率的认为小卒中无可避免，或者简单地认为术后出血都是所谓“过度灌注”，我们需要的是更深入的了解病变，更细致的对待这个所谓简单的操作。每次一个大型的临床试验发布后，都会有很多讨论，有意思的是，我们似乎都在盯着对方手段的不足，并对不利于自己的结果，进行着有利的解释，其实大没有必要如此，临床试验只是一个研究，是基于一个假设的推演过程而已，不是真理，不是法律，在每个医生脑海中存留的个例里，你都能找到与临床试验结果相悖的病例，因为临床试验说到底，是数字的游戏，是概率大小的比较，绝非黑与白的对比，所以，我们回到现实世界来，当你面对一个病人，你还是会纠结，何去何从，这也许需要更精准的评价、更细致的实际工作来回答，而不是那些被玩坏了的的数字。感谢我们的王飞医生，他及时翻译了ACT-1的报告，逼着我又看了几篇文献，涨了一些知识，那么最后的结语，简单总结几句：1、颈动脉狭窄，我们一定要分清楚症状性与无症状性，不妨再看看所有试验中症状性的定义（对侧肢体运动或感觉障碍，或同侧黑曚），这非常重要，如果我有颈动脉狭窄，伴有咳嗽，那可不是症状性狭窄啊?。2、现有指南推荐的指证，还是有意义的，无论症状与否，CEA与CAS都可以做到较低的并发症，也只有这样，才能体现出优于药物治疗的优势；虽然我们可以展望药物治疗，但既然还没有一级证据，眼前的事实还是应该先尊重一下滴?3、要知道药物治疗也有很好的预后，要知道你的手术和支架其实很脆弱，脆弱到不小心一个并发症，可能就会使全年的并发症超过要求，如果这样，还不如给病人踏踏实实用药呢。4、有些东西可能值得我们期待，像CREST-2、ECST-2、SPACE-2，但就像很多大片的续集是烂片一样，有的“-2”的研究也很“贰”，SPACE-2似乎已经无法期待了，其他两个呢？在预期终点差异很小的今天，去比较三种治疗方法，还是多中心的随机对照，真的很难很难。扫扫二维码，随身浏览文档
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颈动脉狭窄的治疗现状
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如何理解颈动脉超声和颈动脉斑块——患者常问的十个问题
全网发布： 19:11
近期，有越来越多的人会主动就诊神经内科门诊，主动要求进行颈动脉超声的筛查。这反应了百姓对健康的重视，从这个角度来讲是一件好事。但是作为一名工作在一线的医生，也越来越体会到很多人其实并没有真正理解颈动脉超声检查的意义所在，反倒带来了不必要的焦虑和恐慌，造成了过度要求检查和治疗。本文主要教您如何理解颈动脉超声检查的意义，希望帮助您更好地进行医疗保健。1.&颈部血管超声可以检查哪些颈部血管？可以检查哪些疾病？超声可以检查颈部的多支血管，包括颈动脉系统和椎动脉。通常“颈动脉超声”说的是颈动脉系统。颈动脉系统根据部位不同又分为颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，在这些血管中，颈内动脉是最重要的，颈内动脉分为左右两侧，分别供应左右大脑半球大部分（前部2/3）。颈部血管超声可以同时检查椎动脉，椎动脉分为左右两侧，供应大脑半球后部的后1/3、脑干和小脑。由于椎动脉起源于锁骨下动脉（多数情况下），两者关系密切，有时也会检查锁骨下动脉。颈部血管超声可以检查的疾病有：最常见的疾病是颈部血管的动脉粥样硬化，包括斑块形成，严重时造成的血管狭窄甚至闭塞。其次还可以检查：某些类型的血管炎（如大动脉炎）、血管夹层（如颈动脉夹层、椎动脉夹层）、放疗后颈部血管狭窄、纤维肌发育不良、动脉瘤、颈静脉疾病等。2.&如何看颈动脉超声报告？报告一般会描述颈动脉内中膜厚度（IMT），一般超过0.10cm诊断内中膜增厚。还会描述血管壁有无动脉粥样硬化斑块（以下简称“斑块”），斑块的部位、数目、大小、形态、回声特性，斑块大小常常用“长度cm X厚度cm”表示。如果斑块严重到一定程度，就会导致血管狭窄，这时报告中会描述狭窄的部位、程度等，狭窄程度一般以百分率（%）表示。还有一些其他更为专业的参数如管径、血流速度、其他血流动力学参数等，没有医学专业背景者就很难自己看懂了。3.&什么是内中膜增厚？什么是动脉粥样硬化斑块？什么是血管狭窄？内中膜增厚、斑块、血管狭窄的关系？血管壁包括内膜、中膜和外膜三层，内中膜厚度（IMT）指的是血管壁内膜和中膜的厚度，随着年龄增加IMT逐渐增加。IMT反应了血管的年龄，打个比方说，就像皮肤会随年龄增长皱纹一样，IMT增厚反应了血管壁的老化。平均年龄每增长10岁，IMT增加0.01cm。超过0.10cm诊断内中膜增厚。动脉粥样硬化是一个复杂的过程，简单讲就是脂质在血管壁沉积造成斑块，也是血管壁的一种病理性老化过程。打个比方说，就像水管内壁生锈、管壁增厚一样。各种病因可以导致血管腔狭窄，最常见原因是动脉粥样硬化。打个比方说，就像水管壁生锈、管壁增厚、水管内径会变细狭窄一样。三者关系：内中膜增厚经常是动脉粥样硬化的早期表现，增厚到一定程度就是动脉粥样硬化斑块了（但是内中膜增厚并非都是动脉粥样硬化的早期表现，并不一定会发展成斑块。内中膜增厚还见于病、老龄等）。斑块严重到一定程度，或者斑块破裂继发血栓形成，就会导致血管腔狭窄。比较小的斑块不会导致狭窄，此时不需计算狭窄率。4.&血管狭窄70%是什么意思？为何要计算血管狭窄率？如何计算？ 简单讲，血管狭窄70%就是指“堵了70%，还通30%”。血管狭窄率有很多种计算方法，比如管径法（残余管径和原始管径比较）、面积法（横断面上残余管腔面积和原始管腔面积比较）。管径法和面积法虽然直观，容易理解，但是也有自己的局限性。目前国际上公认的超声判断狭窄程度的标准是——综合各种参数做出狭窄程度判断，更多的被使用是，将狭窄程度分为&50%、50%-69%、70%-99%、100%（完全闭塞）。& p=&&&计算血管狭窄率的主要目的在于指导下一步治疗、选择治疗方案。比如无症状颈动脉狭窄70%以上，需要考虑手术或介入支架治疗；症状性颈动脉狭窄50%以上，需要考虑手术或介入支架治疗；闭塞者一般不能再做手术或支架治疗，除少数例外情况；不管手术或介入支架治疗，一般都需要同时进行内科药物治疗。5.&为什么超声检查和其他检查手段报告的狭窄率不完全一致？常用的脑血管检查手段超声、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、数字剪影脑血管成像（DSA），这些检查方法原理不同、狭窄率计算方法不同，最后报告的狭窄率也不会完全一样。不同的检查方法和计算方法各有优势和不足，他们之间有一定的转换规律，临床医生会根据不同影像表现做出综合判断。6.&颈动脉超声正常是否就不会得脑卒中？颈动脉超声正常也只是说明颈部这一部位超声所查到的血管是正常的，还有其他部位的血管没有查到，比如心脏的冠状动脉、除颈部之外的脑血管等等。那些没有查到的部位不一定也是完全正常的，可能也有或多或少的问题。而且脑卒中的原因有很多种，动脉粥样硬化只是其中常见的一种原因。所以颈动脉超声正常和是否发生脑卒中并没有百分之百的对应关系。7.&颈动脉斑块是否会脱落导致脑卒中？ 很多人都会问这个问题，为此过度焦虑担忧，实际上绝大多数较小的颈动脉斑块都不太可能脱落。比较严重的斑块有发生破裂、继发血栓形成、血栓脱落导致脑卒中的风险。8.&颈动脉粥样硬化斑块如何内科治疗？（1）针对生活方式危险因素：饮食控制、适当运动、戒烟、限酒、超重或者减体重。（2）针对疾病危险因素：血压、血糖、血脂、高同型半胱氨酸血症等。在高胆固醇血症方面主要是他汀类降脂药。（3）要进行心脑血管病风险评估，风险相对较高的患者要服用抗血小板药物，最常用的是肠溶阿司匹林。选择何种药物还要综合考虑患者的其他基础疾病，年龄也很重要。9.&斑块治疗能消退吗？根据研究报告，长期严格地控制各种危险因素，经过超声监测随诊观察，发现有些患者的斑块可以缩小（也称为“逆转”）。但是这是很难的，完全消退基本是不太可能的。一般争取达到的治疗目标是——不随着年龄进展或者进展较慢。10.&颈动脉超声的临床意义？动脉粥样硬化是全身血管的疾病，颈动脉超声只是一个窗口，在一定程度上反应了动脉硬化的程度。我们筛查血管超声的目的在于针对脑卒中高危人群，发现血管狭窄，选择进一步更加积极的治疗方法。比如发现颈动脉重度狭窄者进行颈动脉内膜切除术或支架术治疗，以预防可能发生的比较严重的卒中。但是血管重度狭窄者毕竟占极少数，更多数情况是发现有动脉粥样硬化斑块，此时提醒我们要干预那些不健康的生活方式、治疗相应的疾病危险因素。可以用疾病链来比喻脑卒中的发病，生活方式危险因素（吸烟、、酗酒、久坐缺乏运动、饮食不均衡等）→疾病危险因素（、高血糖、高血脂等）→血管硬化、斑块、狭窄→心脑血管病（脑卒中、）。上医医未病，不管有没有狭窄，有没有斑块，都要注意控制危险因素，包括生活方式危险因素和疾病危险因素。颈动脉超声发现斑块就惶惶不安过度焦虑，是完全不必要的；而颈动脉超声没有问题的就万事大吉，继续不健康的生活方式（比如继续抽烟、继续不运动）更是错误的。本文系孙葳医生授权好大夫在线（）发布，未经授权请勿转载。
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