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硬膜外注射治疗椎间盘突出症的临床观察
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&&目​的​探​讨​椎​间​盘​突​出​症​行​硬​膜​外​注​入​消​炎​镇​痛​液​的​疗​效​。​方​法​选​取​腰​椎​间​盘​突​出​症0​例​及​颈​椎​间​盘​突​出​症例​患​者​。​常​规​行​硬​膜​外​穿​刺​,​穿​刺​成​功​后​注​入​消​炎​镇​痛​液～ ​m​L​.​结​果​所​有​病​例​经​硬​膜​外​注​入​消​炎​镇​痛​液​后​,​除例​因​腰​椎​间​盘​突​出​严​重​,​且​为​两​个​椎​间​盘​突​出​,​症​状​没​有​明​显​改​善​,​改​为​经​皮​穿​刺​C​T​下​行​三​氧​溶​盘​术​外​,​余6​例​患​者​均​取​得​满​意​疗​效​,​总​有​效​率​达5​.%​.​结​论​经​硬​膜​外​注​入​消​炎​镇​痛​液​治​疗​椎
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硬脊膜穿破硬膜外注射致角弓反张一例
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硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症疼痛的临床疗效观察
作者：车光龙，余梅&&&&作者单位：611130 成都，成都警备区温江干休所
　　目的　探讨硬膜外注射对腰椎间盘突出症的疗效。方法60例腰椎间盘突出患者随机分为硬膜外注射组30例和常规治疗组30例，治疗前、治疗后1天、1周及出院前应用目测类比定级法（VAS）对疼痛进行评估，应用腰椎疾患治疗成绩评分表对治疗前后腰椎功能状态进行临床评定。结果硬膜外注射治疗效果明显，治疗优良率占83.4%，平均改善指数及改善率均高于常规组，并可明显缩短住院时间。结论硬膜外注射对椎间盘突出症有较好的临床疗效。
【关键词】& 腰椎间盘突出症；硬膜外注射；治疗
　　腰椎间盘突出症临床症状主要是腰部及下肢疼痛、活动受限，严重时需要卧床休息。手术及非手术治疗效果不佳。为探讨减轻患者痛苦的有效方法，我们对30例腰椎间盘突出症患者采用硬膜外注射治疗，取得了较好疗效，报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料病例为2000年1月~2009年12月我们治疗的腰椎间盘突出症患者60例，其中男性42例，女性18例，年龄25~65岁，平均40.2岁，病程3月~25年。相关研究拟如下标准：（1）腰痛伴下肢放射痛，活动受限，咳嗽及排便时可加重疼痛。（2）检查有相应棘突及棘旁压痛，患侧直腿抬高试验及加强试验阳性，患侧下肢可有肌力、感觉及反射方面的异常。（3）腰椎CT或MRI结果提示相应椎间盘突出。（4）排除结核、肿瘤等因素造成的腰腿痛,60例患者均行腰椎CT检查，突出部位在腰4/5 42例，腰5/骶1 11例，腰4/5+腰5/骶1/7例。患者随机分为硬膜外注射治疗组30例和常规治疗组30例。
　　1.2治疗方法常规治疗组（简称常规组）治疗方法包括卧硬板床、腰部手法复位、按摩、腰椎牵引、腰部超短波及中频电疗。腰椎牵引采用仰卧位，牵引物从30~60kg逐渐增加；手法复位方法主要包括侧卧斜扳法和腰后伸扳法。超短波应用微热量，腰腹对置；中频电疗给予耐受量，腰背并置。各治疗项目视患者具体情况制定方案，牵引、理疗及按摩每日1次，10~15次为一疗程。
　　硬膜外注射治疗组（简称治疗组）。入院即给予硬膜外注射治疗。患者取侧卧位，屈膝曲髋，选腰4~5或腰5骶1椎间隙穿刺，成功后置硬膜外导管。后注入配制药液：生理盐水100ml,甲基强地松龙混悬液25mg，利多卡因40mg，注射用糜蛋白酶400单位，庆大霉素注射液8万单位，维生素B1 100mg，维生素B12 1mg，注射后休息。静脉滴注甘露醇250ml及抗生素。一周内视患者情况连续或间断给予3~5次。
　　1.3评估方法治疗前后应用目测类比定级法（visual analogue scale,VAS）对疼痛进行评估，线段长度为10cm，按mm定出刻度，让患者用笔根据自己的疼痛程度在线段上划上相应的点，不求十分准确，以能反映患者自觉的疼痛程度为准。
　　采用日本整形外科学会于1984年制定的《腰椎疾患治疗成绩评分表》［1］对自觉症状、临床检查、日常生活动作、膀胱功能、自我满意程度、精神状态等方面进行评分。根据治疗前后评分计算改善指数、改善率。疗效判定标准为：改善率100%为治愈，大于60%为显效，25%~60%为有效，小于25%为无效。
　　1.4统计方法计量资料用&s表示，计数资料采用&2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
　　治疗前后1天、1周及出院前应用目测类比定级法对疼痛进行评估，结果显示治疗组治疗后第1天疼痛已明显减轻（t=2.387,P﹤0.05），活动能力改善，常规组在治疗1周后疼痛显著减轻（t=2.371,P﹤0.05）.与常规治疗比较，硬膜外注射治疗在治疗后第1天（t=2.416,P﹤0.05）及第1周即止痛效果显著（t=2.573,P﹤0.05），明显缩短了疼痛时间，见表1。表1治疗前及治疗后VAS评估结果(略)注：治疗后与治疗前配对t检验：a；P﹤0.05;两组间比较:b:P＜0.05
　　60例患者经治疗后症状及体征均有明显改善，其中治疗组优良率（治愈率+显效率）83.4%，常规组优良率73.4%，治疗组平均住院时间（17.5&3.4）天，常规组平均住院间（21.6 &4.2）天，治疗组疗程明显短于常规组（t=2.245,P﹤0.05）。治疗组平均改善指数及平均改善率均高于常规组（P﹤0.05），见表2、表3。表2治疗组与常规组疗效比较［n(略)］表3治疗组与常规组平均改善指数和平均改善率（略）注：两组间比较&2检验&2=4.137,P＜0.05
　　腰椎间盘突出的主要症状就是腰部及下肢的剧烈疼痛而导致活动受限，严重时患者卧床不敢随意翻身。致痛的机理有人认为是由于腰椎间盘突出时有损伤性炎症反应，肿胀和充血等三种病理改变。非手术治疗的目的是改善血液循环，增强新陈代谢，促进肿胀充血和炎症的吸收，松解粘连，缓解肌肉痉挛，加速损伤组织的修复。另外可通过纠正不良姿势和恰当的锻炼，促使突出的椎间组织回纳或改变其与神经根的关系。
　　本方法椎间隙穿刺硬膜外给药旨在使上述药物直接作用病变部位，以发挥这些药物的改善局部血液循环，减轻神经根的水肿、充血，促进炎症吸收，松解粘连，营养神经。配以甘露醇静滴，使局部的炎症、水肿脱水的效应，更有助于椎间盘突出症的缓解。
　　硬膜外注射配制液中的甲基强地松龙有局部抗炎、消肿的作用。利多卡因注射液有缓解疼痛，解除肌肉痉挛，阻断恶性循环；糜蛋白酶具有松解粘连，庆大霉素有抗炎和防止感染的作用；维生素B12、维生素B1可促进损伤神经的修复。甘露醇静滴能使局部的炎症水肿脱水，硬膜外腔注入麻醉药物及少量激素，可抑制神经末稍的兴奋性，同时改善局部血液循环，使局部代谢产物易从血液循环中带走，减轻局部酸中毒，从而达到消炎止痛的目的。无菌性炎症的减轻可快速缓解疼痛，使活动受限改善。但硬膜外腔充满脂肪组织，易发生操作后感染，有报道术前硬膜外注射皮质激素可导致腰椎间盘术后感染，其发生率2.8%，故要严格进行无菌操作［2］。必要时可静滴抗生素以防止感染。硬膜外注射可迅速解除急性腰椎间盘突出症患者的疼痛，疗效可靠，可缩短治疗时间，值得临床推广。
【参考文献】
& 　　［１］余维豪，霍速.介绍一种腰椎功能评定方法［J］.中国康复医学杂志,);214-215.
　　［2］陈文昌.术前硬膜外注射皮质激素导致腰椎间盘术后感染4例报告［J］.中国脊柱脊髓杂志，):178-179.
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论文写作技巧硬膜外注射右美托咪定对妇科手术患者镇痛和镇静效果及应激反应的影响(R)网聚医学的力量，源自中国医学论坛报
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硬膜外注射右美托咪定对妇科手术患者镇痛和镇静效果及应激反应的影响
&&&&&&&&&　　近期，湖北省咸宁市中心医院研究人员发表论文，旨在观察硬膜外应用右美托咪定（Dex）对行妇科手术患者镇痛和镇静效果及应激反应的影响。研究指出，硬膜外应用Dex1g/kg用于妇科手术可增强患者镇静效果，并可减轻术中应激反应。该文发表在2015年第05期《现代中西医结合杂志》上。 　　将硬膜外麻醉下择期行妇科手术患者40例随机分成Dex组（D组）和对照组（C组）。D组硬膜外腔一次性注射Dex1g/
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　　近期，湖北省咸宁市中心医院研究人员发表论文，旨在观察应用（Dex）对行患者镇痛和效果及的影响。研究指出，硬膜外应用Dex&1&g/kg用于妇科手术可增强患者镇静效果，并可减轻术中应激反应。该文发表在2015年第05期《现代中西医结合杂志》上。
　　将硬膜外麻醉下择期行妇科手术患者40例随机分成Dex组（D组）和对照组（C组）。D组硬膜外腔一次性注射Dex&1&g/kg复合0.5%罗哌卡因15&m&L；C组等量罗哌卡因液。记录给药前（t0）、切皮前即给药后10&min（t1）、切皮后（t2）、手术开始后15&min（t3）、手术开始后1&h（t4）及术毕（t5）患者HR、MAP、VAS评分、Ramsay镇静评分；并于t0、t3～t5时采集动脉血样，采用ELISA法检测去甲肾上腺素（NE）和肾上腺素（E）浓度；取指尖血检测血糖（Glu）。
　　t1～t4时D组HR、MAP明显低于t0时和C组，t1～t5Ramsay镇静评分低高于t0时和C组（P&0.05）；t3～t5时2组的NE、E、Glu浓度明显高于t0，但低于C组（P&0.05）。
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邮&&&&箱：硬膜外注射类固醇治疗腰椎管狭窄症无效？
作者：紫川秀第二
腰椎管狭窄是老年人群最为常见的脊柱相关性疾病。腰椎结构退变可以导致椎管狭窄和神经根压迫，从而诱发腰痛，腿痛，下肢麻木，肌力减弱等。治疗腰椎管狭窄的方式仍存在争议，包括手术和非手术方式。 按临床治疗原则，腰椎管狭窄首先会选择保守治疗。保守治疗方案主要是硬膜外注射激素类和局麻类药物，有研究认为，注射激素可以减轻神经根炎症，水肿，缺血等情况，从而缓解临床症状。 过去20年间，临床上行硬膜外激素注射保守治疗腰椎管狭窄的患者数量已经翻番。尽管大量的非对照研究结果提示硬膜外注射激素类药物可以在短期内缓解患者的症状，但因缺乏大样本的随机，对照研究支持，目前该结论仍备受争议。 近期，由华盛顿大学学者Friedly学者牵头的一项随机，对照研究就此问题进行了详细的阐述，相关结论发表在权威的医学类杂志NEJM上。 该随机对照研究由美国16个医学中心合作完成，研究者共纳入400例腰椎管狭窄的患者。按照双盲分配方法，将患者分配进入两组：实验组，激素联合利多卡因硬膜外注射组；对照组，单独利多卡因硬膜外注射组，两组患者的人口统计学数据无显著差异。因多个中心不同医生操作，硬膜外注射分为两种入路：经椎间孔（118例）或经椎板注射（282例）。 在第一次注射后6周内对患者进行随访，随访的主要指标为：RMDQ评分，患者臀部，髋部，腿部的疼痛程度。 研究的次要指标包括：达到最低临床功能改善评分（minimal clinically meaningful improvement，改善超过30%）的患者比例，有显著临床功能改善评分（substantial clinically meaningful improvement，改善超过50%）的患者比例，BPI（Brief Pain Inventory），SSSQ（Swiss Spinal Stenosis Questionnaire），身体机能，EQ-5D，GAD-7（Generalized Anxiety Disorder 7 scale）等。 同时记录患者注射后的不良事件和皮质醇水平。 在术后随访3周时，两组患者的RMDQ评分和疼痛评分有显著差异，但在术后6周随访时，上述差异消失，但实验组和对照组患者RMDQ评分各组较术前均有改善。 在最低临床功能改善评分和显著临床功能改善评分患者比例方面，两组无差异。 其他次要指标，如BPI，SSSQ，身体机能，EQ-5D， GAD-7评分等方面也无显著差异。 注射后并发症方面，试验组为21.5%，对照组为15.5%（p=0.08），但试验组平均每位患者的并发症数要高于对照组。而皮质醇水平，试验组患者的水平要显著低于对照组。 研究者在讨论中认为，本双盲，随机，对照试验的结果提示，激素联合利多卡因硬膜外注射的短期效果（6周）和单纯硬膜外注射利多卡因相比并没有优势。并且，注射激素组的患者，潜在的并发症发生率更高；激素水平抑制明显，对人体的潜在影响更多，临床医生需要慎重对待。 对注射激素或利多卡因后患者症状得到改善，作者也分析了可能的原因：安慰剂效应；腰椎管狭窄疾病本身的自然进程；其他原因，如经医师指导后进行了其他的保守治疗，利多卡因的神经麻醉作用等。
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