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米索前列醇片和卡前列甲酯栓治疗药流的临床疗效比较
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米索前列醇片和卡前列甲酯栓治疗药流的临床疗效比较
官方公共微信孕134周疤痕子宫胎盘植入并失血性休克1例
孕134周疤痕子宫胎盘植入并失血性休克1例
福州市福兴妇产医院 韩福义
1．病历简介
尤某 女 38岁，住院号，患者停经134周，要求终止妊娠，于入院，查体见下腹部一长约8cm横切口手术瘢痕。妇检：外阴发育正常，已婚未产式，阴道畅，宫颈常大，无糜烂，宫口未开，宫体增大如孕134周。彩超示：宫内单活胎，胎儿大小约14周，胎盘低置状态，胎盘前壁下缘抵达宫颈内口。血常规示：WBC3.61&109/L，N61.9%，HGB
114g/L,PLT254&109/L，血型：A型，RH阳性，凝血四项正常。常规给予米非司酮50mg，2次/日，米索前列醇0.8cg分2次置阴道穹窿，12h后患者阴道出血如月经量，无腹痛，宫口1指松，可触及羊膜囊。在B超引导下行钳夹术，术中发现胎盘与宫腔粘连，胎盘组织无法清除，阴道大量血液流出，此时患者面色苍白，血压90/50mmg，脉搏84/分，给予米索前列醇片0.4mg纳肛、缩宫素60u，欣母沛，阴道出血减少，观察1小时余患者阴道出血逐渐增多，阴道出血量共计约2300ml，患者诉头晕，口渴，考虑早期失血性休克，考虑为胎盘植入或重度黏连的可能，急输悬浮红细胞8个单位，凝血因子8个单位，血浆800毫升。在次给予欣母沛，卡孕栓，缩宫素治疗，并将病情告知患者及家属，于12-10-13-35在全麻下行剖腹探查术。术中见子宫孕约3个月大小，子宫右侧壁与盆侧壁粘连，膀胱反折腹膜与子宫下段粘连，子宫下段疤痕处隆起呈紫蓝色，切开膀胱反折腹膜，钝性分离膀胱反折腹膜，下推膀胱。切开疤痕处见凝血块，清除凝血块后见部分胎盘组织植入疤痕处及宫腔下段达宫颈内口。切除子宫瘢痕组织及植入胎盘组织，清除宫腔下段达宫颈内口胎盘组织后见子宫下段活动性出血，子宫肌注射催产素20u、欣母沛250ug，卡前列甲酯栓1mg肛塞，同时1/0号可吸收线8字缝合宫腔下段创面止血，宫腔下段仍有少许渗血，条状纱布折叠填塞宫腔，观察出血少，用1/0号可吸收线间断缝合子宫切口全层，明胶海绵4个压迫止血，检查创面无渗血，子宫收缩尚好，腹腔放置引流管。生命征平稳。术中出血约1000ml，补液约4500mL。术中导尿约500ml。术中复查WBC8.40&109/L，N83.3%，HGB
65g/L,PLT162&109/L凝血4项结果示PT：19.6S。FBG：0.88g/L，APPT：45.7S，TT：25，3P试验阳性，凝血4项均有改变，考虑是否有DIC的可能，在手术室继续观察生命征及阴道出血情况1小时，患者处于清醒状态，一般状态尚可，见阴道仍少量出血，查血压101/60mmHg，HR80次/分，1小时估计出血约140毫升，术前、术中、术后出血共计3440毫升，患者要求转福州医大协和医院，排除DIC，医大协和医院经对症支持疗法治疗，5天后康复出院。
2、病例讨论
孕134周疤痕子宫，给予米非司酮和米索前腺素引产，由于阴道出血，故在B超引导下行钳夹术，术中发现胎盘与宫腔粘连较重，胎盘组织无法清除，患者出血较多，血压较低，考虑早期失血性休克。故急诊行剖腹探查术，术中见子宫下段疤痕处隆起呈紫蓝色，见部分胎盘组织植入疤痕处及宫腔下段达宫颈内口，切除子宫瘢痕组织及植入胎盘，见子宫下段活动性出血较多，给予子缩宫剂、纱布填塞，宫腔出血少，间断缝合子宫切口，关腹。术中出血约1000ml。该患者胎盘位于前壁，胎盘低置状态，下缘以抵达宫颈内口，瘢痕子宫胎盘组织易植入或粘连，术中极易大出血，瘢痕处穿孔，危机生命。子宫下段瘢痕肌肉菲薄收缩力差，胎盘剥离后血窦开放不宜闭合，止血困难状态，故应引起高度重视。该患虽有血红蛋白降低,血浆凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少，部分凝血酶原时间及凝血酶原时间延长，3P试验阳性。但血小板正常，阴道未见不凝血，周身未见出血点，无少尿，DIC症状及体征不明显，3P试验阳性可能是由于抽血不顺利，抗凝剂不足或不均匀，导管内抽血，标本放入冰箱或标本反复冻溶，水溶箱的温度不适宜，贫血等因素造成假阳性。
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。兰某诉宜州某医院医疗损害纠纷案
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兰某诉宜州某医院医疗损害纠纷案
作者：佚名&&&&文章来源：本站原创&&&&点击数：&&&&更新时间： &&&&&&&&&&★★★
《兰某诉宜州某医院医疗损害纠纷案》
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &桂三力律师事务所 孔燕飞
一、案情介绍： &&& 案件发生经过：日，原告兰某因为分娩困难，从宜州市石别卫生院转入被告宜州市某医院治疗。在入院检查中，原告的各项生命体征正常。被告决定对原告施行剖宫产手术，原告在手术中出现了大出血，而被告没有能够有效采取为原告止血、输血及其他有效抢救措施，导致原告失血过多而造成缺血缺氧性脑病，变成“植物人”状态。原告日向河池市中级中级人民法院提起诉讼，诉请被告赔偿原告各项经济损失共：元，一审法院作出（2009）河市民一终字第10号民事判决：判决由被告赔偿原告损失元。原告对一审判决不服，向广西壮族自治区法律援助中心申请法律援助，由法援中心指派本律师作为其二审代理人，代为向广西壮族自治区高级人民法院上诉，二审法院审理后作出（2010）桂民一终字第82号民事判决：判决由被上诉人（被告）赔偿上诉人（原告）各项损失元。 &&&&& 一审法院审理查明：日14时左右，原告出现腹痛，到宜州市某乡卫生院待产，试产过程中出现宫颈、会阴水肿，18时，原告及家属要求转院到被告医院。19时，被告救护车将原告接入该院。入院时检查，原告生命体征正常，精神差，心肺检查未见异常，腹部隆起如孕妇足月,会阴II。陈旧性裂伤，高度水肿，充血。因外阴高度水肿，胎头下降停滞，阴道助产损伤大，有急诊手术指征，无明显手术禁忌症。被告将手术风险、意外及并发症告知兰某及其家属，签手术知情书后于21时43分送手术室在硬膜麻下行剖宫手术，21时50分取出正常男婴。缝合子宫时出血800ml,胎盘娩出后检查发现因子宫消肿，组织质脆，子宫下段右侧角下裂约4cm，子宫复旧差，创面渗血。宜州市中医院进行了热盐水热敷子宫，宫腔堵塞，追加缩宫素、米索前列醇片纳肛约1200ml，出现面色苍白、四肢冰冷、恶心、烦躁不安、血压下降等休克体征。被告立即备血，进行抗体休克等抢救，并通知医院抢救小组及产科急救中心，经约10分钟的抢救，兰某生命体征平稳，但子宫复旧差，被告决定对原告行子宫切除术，与原告家属沟通后签字手术，并下病危通知书。24时10分，原告心跳骤停，经胸外心脏按压，注射阿托品、肾上腺素，24时20分血压回升。术中出血约为3500&ml，补液6250&ml，有尿6250ml。24时26分输红细胞2u。次日1时55分输入红细胞1.5u,2时输入红细胞1.5u，3时输入红细胞1u，共输入红细胞8个单位，血浆600&ml。原告于10月15日5时15分被送回病房，同时出现抽搐，7时30分抽搐未见缓解，被告于8时30分请院内大会诊，诊断为：1、失血性休克；2、产后失血；3、全子宫切除术后；4、缺血缺氧性脑病。因病情危急，请产科急救中心会诊，同意以上会诊，但其考虑急救中心对缺血缺氧性脑病的后期治疗条件有限，其建议转上级医院治疗。经河池市第一人民医院会诊后，于15日13时20分转入河池市第一人民医院，原告现仍在河池市第一人民医院住院治疗。2009年4月，原告自行委托河池市一舟司法鉴定所对其伤残程度、护理依赖等级、劳动能力丧失程度、损失工作日进行鉴定，河池市一舟司法鉴定所作出（2009）临鉴字第52号《法医学鉴定书》，结论为：原告评定为一级护理依赖，全部丧失劳动能力，植物状态存在所致损失工作日为6000天。日，原告向河池市中级人民法院提起诉讼，请求判令被告赔偿其医疗费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、护理费、精神损害赔偿费共计人民币元。在一审审理期间，对于被告申请对其诊疗行为是否存在过错及与原告的损害后果是否存在因果关系及责任大小进行司法鉴定而不申请医疗事故鉴定，原告表示认可。经双方协商，双方同意一审法院委托广西科桂司法鉴定中心进行司法鉴定。日广西科桂司法鉴定中心作出《广西科桂司法鉴定中心司法鉴定意见书》（科桂司法鉴定中心[2009]法鉴字第267号）结论为：1、患者兰某剖宫产后发生缺血缺氧性脑病与医方（宜州市某医院）诊疗不当有一定的因果关系；2、过程程度为部分医疗过错。日，原告以鉴定书论述不清，鉴定结论不公，明显偏袒医方为由，申请重新鉴定。该院认为原告的申请不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第二十七条关于重新鉴定的条件，未准许。 &&&&& 原告诉称：由于被告在对原告治疗过程中，没有按照医疗操作规程进行，术前准备不充分，术中抢救不及时，原告的“植物人”病状完全由于被告的过失造成，为此提诉讼请人民法院判决被告赔偿原告各项经济损失共：元，其中：1、医药费52160.66元；2、住院伙食补助费40元×240天＝9600元（日计至日）；3、护理费2138×12个月×20年×1人＝513120元；4、残疾赔偿金9627元×30年＝288810元；5、被抚养人生活费2985元20年÷2人＝29850元；6、精神损害赔偿费100000元；7、误工费2138元÷20.83天×6000天＝元；8、交通费1000元；9、鉴定费1900元。诉讼费用由被告承担。 &&&&& 被告辩称：一、本案应以《医疗事故条例》作为赔偿标准；二、广西科桂司法鉴定中心作出的鉴定结论应作为本案定案依据；三、原告的部分诉讼请求没有法律依据，陪护费应按计算实际住院天数。医疗费没有正规票据的部分不能支持。残疾赔偿金应按宜州市农村居民平均生活费计算，原告的小孩一人已经满16岁，不应再支付抚养费。精神损害赔偿费要求10万元过高。误工费要求预付今后6000天没有法律依据；四、被告应承担30%以下的赔偿责任。原告发现这样的后果很大程度上与其病情发展迅猛有关。原告要求被告承担全部责任没有依据。 &&&&& 一审判决的依据及结果：一审法院根据广西科桂司法鉴定中心作出的鉴定结论鉴，认为被告对赔偿项目及数额的辩护意见部分成立，一审法院予以部分支持。一审法院认为原告的诉讼请求合理部分包括：&1、医药费51060.66元；2、误工费6634.55元（13997元÷365天×173天）；3、住院伙食补助费8400元（40元×210天）；4陪护费14966.7元（2138元÷30天×210天）；5、残疾生活补助费110700元（3690元×30年）；6、被抚养人生活费31342.5元[盘俊（15岁）抚养费：2985元/年×3年÷2人＝4477.5元、盘恒（0岁）抚养费2985元/年×18年÷2人＝26865元]；7、鉴定费5400元；8、精神损害赔偿费11070元（3690元×3年）；合计元。一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项的规定，并参照《医疗事故处理条例》第五十条的规定，作出（2009）河市民一终字第10号民事判决：一、被告赔偿原告各项损失元的60%，即元（计算到日原告起诉时止）。二、驳回原告的其他诉讼请求。 &&&&& 二审法院查明的事实与一审相同。 &&&&& 上诉人上诉诉称：&一、一审判决避重就轻，对被上诉人的过错轻描淡写，主观猜测，判决由上诉人承担40%的赔偿责任是错误的。1、上诉人到被上诉人医院的入院检查明示，上诉人的各项生命体征正常，没有任何证据证明上诉人在剖宫产手术前存在缺血缺氧性脑病，而病历等证据证明上诉人发生缺血缺氧性脑病是在手术后。上诉人变成“植物人”是因被上诉人没有及时、足量输血导致。2、广西科桂司法鉴定中心的鉴定书不应成为本案唯一的定案依据，应结合其他证据及查明事实来认定。该鉴定结论明显偏袒被上诉人，认证过程与论证结论不能有效统一。一审判决以此为据认定上诉人承担40%的责任有失偏颇。3、上诉人主观上无过错，一审判决无过错方自行承担40%的损害赔偿责任，有违民法精神。从法院查明的宜州市中医院在诊疗过程中存在过错，其过错行为与上诉人的损害结果有因果关系的事实看，被上诉人应承担因侵权产生的全部直接损失和间接损失。二、一审判决适用法律错误。本案的医疗行为由司法鉴定机构进行司法过错鉴定，结论是存在医疗过错，是侵权行为，故应适用《民法通则》及最高人民法院《关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》的规定计算损失数额，一审判决参照《医疗事故处理条例》规定的项目和标准计算损失是错误的。三、一审判决对赔偿项目认定及数额的计算错误。1、一审判决参照《医疗事故处理条例》计算陪护费错误。上诉人没有请求陪护费，而是请求护理费，上诉人自手术后完全失去自理能力，需专人护理，护理费应根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定计算，即2138元×12个月×20年×1人＝513120元。2、一审判决精神损害抚慰金过低，不足以抚慰上诉人的亲属巨大痛苦。请二审法院支持上诉人的上诉请求。 &&&&& 被上诉人辩称：一审判决正确，上诉人上诉缺乏事实和法律依据，其上诉请求和理由不成立，请求二审法院维持一审判决，驳回上诉。 &&&&& 二审法院判决的依据及结果：一、认为广西科桂司法鉴定中心是法定鉴定机构，是具有从事医疗过错司法鉴定的资质的机构，鉴定人员亦有从业资质，该鉴定结论程序合法，可以作为本案定案依据。一审判决根据该鉴定结论确定被上诉人承担60%的过错责任并无不当。二、由于被上诉人主动选择司法鉴定机构做医疗过错责任鉴定，放弃申请医疗事故鉴定，上诉人也同意了被上诉人的选择，意味着本案双方当事人均同意按一般民事侵权损害赔偿的相关法律规定和标准确定赔偿数额，故本案在赔偿标准和数额的认定应统一适用最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，并参2009年度《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》的统计数据执行。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律适用法律若干问题的解释》第十七条规定的人身损害就医治疗的各项费用及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾生活补助费、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等。计算得出：1、医疗费52160.66元+元（起诉至二审开庭新产生的医药费，被上诉人同意在本案中一并处理）；2、误工费17448.87元（从接受的医疗机构证明确定计算至定残日的前一天，即2138元/月÷20.83天×170天）；3、住院伙食补助费9600元（40元×240天）；4陪护费513120元（2138元/月×12个月×20年×1人）；5、残疾赔偿金73800元（3690元×20年）；6、被抚养人生活费31342.5元[盘俊（15岁）抚养费：2985元/年×3年÷2人＝4477.5元、盘恒（0岁）抚养费2985元/年×18年÷2人＝26865元]；&7、精神损害赔偿费酌情定为3万元；、8鉴定费7300元；合计元，被上诉人应对此承担60%的赔偿责任，即元。二审法院认为，上诉人的上诉部分有理，二审法院予以支持。一审判决适用国务院的《医疗事故处理条例》认定本案的赔偿标准与本案当事人的诉请和争议不一致，本院予以纠正。根据最高人民法院根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的第十九条、第二十条、第二十五条、第二十八条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十五条第一款第（一）项、第（二）项的规定，作出（2010）桂民一终字第82号判决：一、维持一审判决第二项；二、撤销一审判决第一项；三、被上诉人赔偿上诉人医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾生活补助费、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费，合计元（计算至日止）。&&&&& 二、法理解析& 　&&在目前的审判实践中，人民法院审理的以侵权损害赔偿为由起诉的医疗纠纷案件，有的适用民法通则，有的适用《医疗事故处理条例》，出现了法律适用的“双轨制”。 在本案中，&双方当事人一致同意选择司法鉴定机构做医疗过错责任鉴定，放弃申请医疗事故鉴定，因而确定了本案的案由为医疗损害赔偿纠纷。本律师认为，一审法院以《医疗事故处理条例》来调整本案的医疗损害赔偿法律关系，是错误的。表现在：《医疗事故处理条例》属于行政法规。根据《立法法》第八条的规定，民事基本制度只能制定法律，因此《医疗事故处理条例》将医疗损害赔偿法律关系纳入到行政管理的范围内，没有法律依据。医疗纠纷属于民事行为，与此相应的民事纠纷处分权是消极的、被动的，不告不理、程序公正和中立等是处理医疗民事纠纷最基本的原则。《医疗事故处理条例》把医疗纠纷纳入行政权，不但超越了行政权的范围，也违背了民事纠纷处理中程序公正、中立等原则。《医疗事故处理条例》把处理医疗民事纠纷纳入到行政管理的范围，既没有法律依据，也没有行政管理权能上的需要，属于行政立法权的超越。同时，《医疗事故处理条例》仍不能涵盖所有的医疗损害，医疗事故技术鉴定程序不能解决所有的医疗损害赔偿的鉴定问题，以及医疗事故损害赔偿项目少、标准低等诸多不足。 &&&&& 无论是医疗事故损害赔偿还是其他医疗损害赔偿，确定赔偿范围和数额，虽然分别适用不同的实体法，但均应以统一的民事侵权法原则为基础，即必须让受害人获得公平的赔偿，该赔偿应在相当程度上弥补受害人受到的精神和物质。基于这一原则，如果按照《医疗事故处理条例》的赔偿标准和赔偿范围，确定的赔偿数额对受害人明显过低，且不足以弥补受害人的损害的，法院可以按照公平、公正、诚实信用的民法法理，参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，对赔偿项目及赔偿数额进行合理的调整。 &&&&& 三、律师代理技巧 &&&& 在损害赔偿方面。一般医疗损害赔偿和医疗事故损害赔偿的最显著区别就表现在赔偿项目、赔偿系数和赔偿数额上的不同。《医疗事故处理办法》规定：“医院出现医疗事故，给予患者一次性补偿”。而司法实践已突破此项规定将医疗过失纳入我国民法通则进行调整，按照过错责任原则，比照侵权行为对人身的伤害进行赔偿。一审依据国务院《医疗事故处理条例》第五十条规定的项目和标准来计算赔偿数额，得出的计赔偿数额较低的，只有14万元。本律师从双方当事人选择司法鉴定上入手，认为《医疗事故处理条例》的规定，该条例是为了正确处理医疗事故而制定的，并非为了处理所有“医疗纠纷”而制定。如果本案医疗行为经过医学会鉴定，结论构成医疗事故，则适用《医疗事故处理条例》确定的赔偿标准；非医疗事故案件不应适用《医疗事故处理条例》。本案的医疗行为由司法鉴定机构进行司法过错鉴定，结论存在医疗过错的，是侵权行为，既然是侵权行为医院就应当赔偿，应适用《民法通则》及最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释》之规定计算赔偿数额。 &&&&& 二审法院采信本律师的观点，按一般民事侵权损害赔偿的相关法律规定和标准确定赔偿数额，故本案在赔偿标准和数额的认定统一适用最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，遂作出以上50多万赔偿的判决结果。&
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病情描述：
我女朋友怀孕3个月，在医院吃了3片米索前列醇片，医生说6个小时有反应，但是到第二天还是没有反应，早上医生查床又让喝3片，到下午2点没有反应，医生又让喝2片，到第三天早上还是不行，医生又给往肚子上打一针
依沙吖啶针
，这都48个小时了还是没有反应，前天做超生肚子里已经是死胎了，医生说她对药物不敏感，是不是只能做抛妇产了。医生说孩子大了引产怎么做，是吃药吗？那就是不用剖腹产了，刚才医生又检查了下，她说什么又软了，让在吃两片药现在没有了，谢谢
患者资料：
相关疾病：
[]&最新相关问题：
&&主治医师
科室：妇产科
医院：邯郸第五医院
主治：无痛流产、剖腹产、卵...
医生回复：
不是把剖腹产，可以做引产
(大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请到医院在医生指导下进行！)
患者追问：
医生说孩子大了
是的，越大越不好掉的
患者追问：
引产怎么做，是吃药吗？
有药物，也可以手术
患者追问：
患者追问：
那就是不用剖腹产了，
请问还有问题吗
患者追问：
刚才医生又检查了下，她说什么又软了，让在吃两片药
根据情况决定
患者追问：
请问还有问题吗
患者追问：
现在没有了，谢谢
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