电子病历 解决医患纠纷的良方？
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●多互动医患才能共赢@毛开云@刘建国作为医疗机构，不会不知道病历中的问题，而是知道后，不想改正，不愿完善。其实，这也暴露出了在医疗机构行业中，缺乏自上而下的制度规范，更缺乏追责机制的兜底，根本无法警醒医疗机构及相关人员。对于重要的环节和内容，有必要通过立法的方式，作出明确规定，让病历管理有法可依、有章可循。@午光言在司法建议尚无明确法律效力的情况下，对司法建议的尊重暂时还无法和尊重司法、尊重法律画等号。也没有哪一条法律法规要求被建议对象必须对司法建议进行回复、落实。但从解决问题、堵塞漏洞的层面来看，司法建议如果不被重视，直接的后果就是司法投入变成了无效劳动。其实，被建议对象只要作出一份函复、表明一个态度，就意味着其接受了一次司法监督，认真审视了自身工作，这是其法治意识的体现。@陈科峰在依法治国的大背景之下，司法判决无疑要“以事实为依据，以法律为准绳”。而具体到医患关系领域，“病历”作为裁决医疗纠纷案件非常重要的物证不可或缺，在医院的日常经营中要求对其规范填写、保存，意义可想而知。@小刺猬如此重要的电子病历，如果完善遥遥无期，那它的诟病在现实医疗纠纷中就会不断冒出。等到公众一致声讨再来匆匆完善，卫生部门不仅被动，也加剧医患间的矛盾。但是，如果有了明确时间表，卫生部门就会积极部署，第一步该怎样，第二步，第三步又该怎么走，一切就可以有序进行。否则，缺乏紧迫感，缺乏科学统筹，一个“逐步完善”之后，方案就有可能被搁置。@张立美大多数医疗纠纷案件是经过卫生主管部门之手处理的。但是，卫生主管部门处理了这么多的医疗纠纷案件，却没有像基层法院那样对案件进行大数据分析，找出案件的共同点、不同点，为改善医患关系，减少医患纠纷提供决策参考，而是僵化的工作，遇到一起，处理一起。
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逼疯医生？美国医生怎么看电子病历
文/任祖恩（编译）
来源：健康界
广受推崇的可以提高医疗质量的电子健康记录（Electronichealthrecords,EHRs），实际上却增加了医生的工作量和管理负担。根据兰德公司的调查，医院系统过度监管是医生不满和生产力下降的主要因素。
最近，美国医学会做了一次研究调查，研究表明，让医生满意是能够给患者提供高质量医疗服务的主要动力。然而，导致医生不满的因素却变得越来越多。
目前广受推崇的可以提高医疗质量的电子健康记录（Electronic health records，EHRs），实际上却增加了医生的工作量和管理负担。正如调查显示，医生们经常抱怨电子病历的录入妨碍了他们与病人的面对面交流。医生们认为电子健康记录的功能显然被夸大了，因为其与实验室检查、影像学检查、药品管理系统兼容性欠佳。医生们每输入一个患者信息需要敲击30—40次键盘，这增加了医生的工作负担，占用了大量医生给患者诊治的时间。
然而，华盛顿（Washington）方面似乎已经被说服了，他们认为：科技才是最好的医疗。即使有医生告诉他们，尽管科技在诊断及确诊方面有一席之地，但建立在倾听患者、获取患者病史和体格检查的基础上的医疗才是最好的。医学博士凯文·冯（Kevinpho）指出，正如医生们证实的那样他们浪费了太多时间“在鼠标点击复选框上，仅仅为了满足记账和管理要求，这对病人没有任何好处”，只不过意味着留给病人的时间更少了。
美国急诊医学杂志（American Journal of Emergency Medicine）上的一项研究表明，录入信息花费了急诊科医生43%的时间，而与病人交流的时间只有28%。这意味着上班10小时，一个医生要点击鼠标约4000次。
美国国防部长罗伯特·盖茨（U.S. Defense Secretary Robert M.Gates）在他的最新自传中提到，国防部（Defense Department）青睐科技，却忽略了最重要的财富——人类的智慧。卫生公共服务部门（Department of Health and Human Services）推崇电子病历技术，认为它如同治疗水准一样重要，却低估了医生最重要的财富——知识、教育、实践及智慧。为达到政府将居民个人信息弄到海量数据库中的目的，医生被贬低成了键盘操作者。根据兰德公司的调查，医院系统过度监管是医生不满和生产力下降的主要因素。
这项研究也显示，医生希望与医生而非电脑合作。然而，电子健康系统的应用，让医院剥夺了医生的临床自主性，并且限制了他们与病人交流的内容和时间。医生们深知每一个病人病人都是活生生的个体，而非体现在电子病历上的某一个代号。但不幸的是，医院电子病历的使用的增加，限定了医生可能花在病人身上的时间。德勤（Deloitte）报告了从2000年到2010年期间，医院聘请的医生数量增加了45%，而实际上医院在每个医生身上的损失每年达$250，000，但是这并未阻止医院聘请更多的医生。
调查研究的结果很明显，钱并不能驱使医生工作，但是稳定的收入和公正的待遇（包括政府）能提升他们的满意度。如果问任何一个医生Ta的目标是什么，他们都会回答“尽可能为病人提供最好的医疗服务”。医疗的原本目的是提供更好的医疗，而不是收集更多患者的个人信息，政府的介入使得它背离了原有的方向。
在国内，电子病历对应的英语词组有两个：Electronic Medical Record(EMR)和Electronic Health Record(EHR)，但是它们是同一套系统的不同发展阶段。2005年9月，HIMSS Analytics顾问机构发布了《Electronic Medical Recordsvs.Electronic Health Records：Yes，There is a Difference？AHIMSS Analytics White Paper》，明确指出它们不是同概念。（见下表）
EMR组成与HER组成及它们之间的区别
小编马后炮：尽管电子健康记录在中国还未充分实施，但我们也应意识到，其发展是必然趋势。电子病例作为一种手段，其结构和内容尚存在很多改善的余地，并应多适应医疗的需要，而不是屈从于行政部门的要求。技术本身并不会成为障碍，不当使用技术才会成为障碍，因此，真正把医生逼疯的，在医生们看来，似乎是电子病历这一技术性因素，但其实行政部门的过度监管才是问题的真正根源，这会增加医生的工作量及管理负担，影响诊疗质量，对患者来说是很不公平的。电子病历或可尝试由具备医学知识的医生助理来完成，而非全部由医生操作，以便充分利用医生资源、有效提升医疗效率。
文章来源：1.Louis Goodmanand Tim Norbeck. Technology is interfering with your doctor's visit and it's driving physicians crazy. Forbes thought of today.2014.2.Dave Garets and Mike Davis.Electronic Medical Recordsvs. Electronic Health Records：&Yes，There is a Difference？AHIMSS Analytics White Paper.2005.
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摘要: 附表、电子病历反馈问题及有关规定
有关规定及要求
1、科内质控中，主治医师或副主任医师书写病历，同时又是质控员时，无法质控自己病历，做不到科内二级质控。
主治医师和副主任医师既管病人又是质控
附表、电子病历反馈问题及有关规定
有关规定及要求
1、科内质控中，主治医师或副主任医师书写病历，同时又是质控员时，无法质控自己病历，做不到科内二级质控。
主治医师和副主任医师既管病人又是质控医师时，遇此情况，病历应交科室另一质控员进行交叉质控。
2、转科病人，病历质控如何进行，由转出科室质控还是转入科室质控。
患者转出前，转出科室两级质控必须完成；如果患者病情突然加重紧急转科的，转出科室应在24小时内完成病历质控。
3、门诊患者未处理完成医生下班，接班医生继续处理这份病历。此类情况如何处理。
首诊医师完成病历，接班医师另写简要病历和处理意见。
4、周末或者节假日，病历无法按时完成，拖欠病历延后日期如何推断？
科室应及时完成出院病历出科归档。
5、产科出院病人出院病历是否需要维护一个模板，书写出院情况。
出院记录一式二份，一份随门诊病历即可。
6、产科三个科室共用二线医生，书写病历后，病历如何质控。
病历流转按照科内医生分组及质控流程流转,如二线医生不在分组或流程内的,开通二线医生大科所有病人的病历浏览及处置医嘱权限,如涉及相关二线医生的手术、抢救及重要操作的医疗文书书写者应“变更书写方式”授权给相应的处置二线医生，参与处置的二线医生本人应及时浏览相关医疗文书是否准确，并凭密码调用签名签署相关医疗文书。
7、需要填写操作与治疗项目：
（1）腰穿是操作也是治疗，多次操作该写几次病程？
（2）穿刺较多，均填写不现实。
（3）一般小的操作等级是必填项目，怎么填？
（4）操作部位如何填写：如腰椎穿刺、肺泡灌洗、电子支气管镜要求必填部位，系统找不到？
（1）病程记录每次均必须记录；
（2）首页填写原则是：第一次腰穿或治疗必须填写，如果腰穿次数过多的话，应选择填写体现治疗效果突出的腰穿，同时要按时间顺序填写；
（3）一般小的操作无法选择级别时，选为“其它”即可；
（4）选择填写“其它”即可。
8、病情告知书过于繁琐，较多病人仅住院几天或者几个小时，要写三个病情告知书？
一般住院患者病情告知至少3次，住院时间不足24小时视病情而定，不限制告知次数。
9、门诊病历中，医嘱内容(用药，检查，检验)无法按组插入到病历中。
可以插入病历中。
10、介入手术后，填写介入材料表格，反复填写，不能复制黏贴；知情同意书，格式复杂不体现重点。
每个介入手术患者所用耗材规格、数量、厂家不一，核实后必须认真填写。
11、门诊产科电子病历使用率低，因为孕12周后填写《西安市孕产妇、新生儿保健手册》占门诊就诊人数60%以上。
计算机中心在统计电子病历使用率时给予考虑。
12、门诊病历很容易丢失，一页纸不好保存。
就诊结束，病历完善后打印装门诊病历袋中即可。
13、科室危急值每天都有，有些已经有好转，每天都写危急值病程记录，到头来都比普通病程记录多。
危急值病程记录必须在接到危急值报告后6小时内完成；如果多次报告危急值变化不大或治疗方案基本相近时，可在日常病程记录概括记录；危急值有特殊变化或治疗方案改变时必须书写危急值病程记录。
14、科室病人输血较多，这样输血病程记录太多。
每输血一次，必须写输血病程记录一次。
15、抢救记录希望不要设置那么多元素，目前删除元素，然后自己写。抢救记录要求上级医生签字不合理。
元素是必须的质控点，不能删除。根据病历书写规范，抢救记录必须是主治医师（含主治医师）以上职称人员参与抢救并审核签字。
16、与ICU共管的病人，希望病历按照书写时间排序。
软件支持按照书写时间自动排序。
17、新生儿年龄显示问题。
24小时内按“小时”计算，24小时以上按“天”计算，时间滚动。
18、门诊病历不能共享。
单次就诊的门诊电子病历由当班医生完成，为避免纠纷不建议共享，如确实需要多人书写一份门诊电子病历的，上班医生通过“变更书写方式”将病历共享给接班医生书写。
19、血液科、肿瘤科、重症医学科、肾内科大部分人病人危急值超标准范围较大，怎样操作？
系统按照国家标准危急值范围正常提醒，检验科按照科室自定义的危急值范围电话通知相关科室，科室应关注系统提醒特别是接检验科通知后，按13条根据病人病情处置。
20、夜间抢救病人无主任参与，只有主治医和住院医师行不？
夜间抢救病人必须是主治医师以上（含主治医师）人员在场主持组织抢救。并做好相关记录。
Powered by电子病历护理记录中的问题分析及对策--《中国医院协会病案管理专业委员会第二十二届学术会议论文集》2013年
电子病历护理记录中的问题分析及对策
【摘要】：目的分析探讨使用护理电子病历系统书写护理病历存在的问题,对问题进行统计分析,加强管理,提高护理病历质量。方法调查我院使用护理电子病历后,运行及质控时发现的问题。结论护理电子病历系统的应用护士书写病历的时间减少,护理病历整体质量和书写效率提高,对提高临床护理质量有积极作用,同时要加强监管和质控力度。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R197.32【正文快照】：
护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现与凭证,护理病历记录反映了护理工作内涵;护理电子病历系统不仅是一种电子化形式的文件记录,而且是处理护理信息的一种基本的、新的方法,利用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录,更
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