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[转]肾细胞癌诊断治疗指南（2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册）
话题：[转]肾细胞癌诊断治疗指南（2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册）
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一、&&&&&&&& 流行病学及病因学
二、&&&&&&&& 病理
三、&&&&&&&& 临床表现
四、&&&&&&&& 诊断北京大学第一医院泌尿外科李学松
五、&&&&&&&& 治疗
六、&&&&&&&& 手术并发症
七、&&&&&&&& 预后影响因素
八、&&&&&&&& 遗传性肾癌诊断和治疗
九、&&&&&&&& 随诊&
[名词解释]
无症状肾癌（incidental renal cell carcinomas）：无临床症状或体征，由B超或CT检查发现的肾癌，既往称为“肾偶发癌”。
副瘤综合征（paraneoplastic syndromes）：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群，既往称为“肾癌的肾外表现”。
局限性肾癌（localized renal cell carcinoma）：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期，习惯上称为“早期肾癌”。
局部进展性肾癌（locally advanced renal cell carcinoma）：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为Ⅲ期，既往称为“局部晚期肾癌”。
转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma）：2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。
保留肾单位手术（nephron-sparing surgery，NSS）：保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。
微创治疗（minimally invasive treatment）：文献中对微创治疗手段没有严格的界定，本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS，由于切除组织及范围同开放性手术，本指南中没有将其划为微创治疗范畴。
&&&&肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。
一、流行病学及病因学
&&& 肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家[1]。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县年肿瘤发病及死亡资料显示：①年、年、年3个时间段肾及泌尿系其它恶性肿瘤(肾盂、输尿管、尿道)恶性肿瘤的发病率分别为4.26/10万、5.40/10万、6.63/10万，肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病率呈现逐年上升趋势；②男女患者比例约为2∶1；③城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍[4-6]。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁。
&&& 肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟[7]、肥胖[8]、高血压及抗高血压治疗[9]等有关（证据水平Ⅱa），遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2~4%[1-3, 10]。不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法（推荐分级B）。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。
&&& 绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%~20%为多发病灶，多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者[10]。肿瘤多位于肾脏上、下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧发病者（先后或同时）仅占散发性肾癌的2%~4%[10]。
&&& 过去的20多年中，WHO共推出3版肾脏肿瘤分类标准，以往应用最广泛的是1981年WHO分类标准(第1版)，此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌、未分化癌5种病理类型。1997年WHO根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准[11](第2版)，此分类将肾癌分为透明细胞癌（60%~85%）、肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞癌（7%~14%）、嫌色细胞癌（4%~10%）、集合管癌（1%~2%）和未分类肾细胞癌（证据水平Ⅱa）。取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌2种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型[12,13]。
&&& 2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第3版)，保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌，对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准[14]（推荐分级B）。
㈢ 组织学分级
&&& 以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[15]。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准[11]（推荐分级B）。
&&& 推荐采用2002年AJCC的TNM分期和分期组合（表-2、-3）[16]（推荐分级B）。2002年AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结，如果淋巴结病理检查结果均为阴性或仅有1个阳性，被检测淋巴结数目＜8个，则不能评价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目≥2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。
表-2& 2002年AJCC肾癌的TNM分期
原发肿瘤（T）
原发肿瘤无法评估
未发现原发肿瘤
肿瘤局限于肾内，最大径≤7cm
T1a 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤4cm
T1b 肿瘤局限于肾内，4cm＜肿瘤最大径≤7cm
肿瘤局限于肾内，最大径＞7cm
肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜
T3a 肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和（或）肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜
T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉
T3c 肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁
肿瘤浸润超过肾周筋膜
区域淋巴结（N）
区域淋巴结转移无法评估
无区域淋巴结转移
单个区域淋巴结转移
一个以上区域淋巴结转移
远处转移（M）
远处转移无法评估
无远处转移
有远处转移
肾脏的区域淋巴结包括：肾门淋巴结、腔静脉周围淋巴结、主动脉周围淋巴结和肾周的腹膜后淋巴结。
表-3& 2002年AJCC肾癌分期组合
三、临床表现
&&& 目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%，有这些症状的患者在诊断时病情往往为晚期[1,10]。无症状肾癌的发现率逐年升高， 1995年~2005年国内文献报道其比例为13.8%~48.9%[17，18]，平均33%，国外报道高达50%[10]。10%~40%的患者出现副瘤综合征[19]，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。
&&& 肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需病理学检查。
⒈必须包括的实验室检查项目& 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（推荐分级C）。
⒉必须包括的影像学检查项目& 腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X线片（正、侧位）、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据（推荐分级A）。
⒊可选择的影像学检查项目& 腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图或IVU检查指证：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者；核素骨显像检查指证：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；胸部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节；②临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平Ⅰb)；腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。
⒋有条件地区及患者选择的影像学检查项目& 具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。
⒌不推荐的检查项目& 肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平Ⅲa)，不推荐作为肾癌患者的常规检查项目。对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期（1~3个月）随诊检查。对不能手术治疗的晚期肾肿瘤需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查。
&&& 综合影像学检查结果进行临床分期(clinical stage grouping，cTNM)，根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）评价，如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。
㈠局限性肾癌的治疗
外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术[20]（证据水平Ib，推荐分级A）。
⒈根治性肾切除手术& 是得到公认可能治愈肾癌的方法[21-23]。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。40多年来，对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了部分变化，特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识，治疗方式也不再是单一的开放性手术(如腹腔镜手术、微创治疗)。现代观点认为，符合下列4个条件者可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[24-28](证据水平Ⅲa)：①临床分期为Ⅰ或Ⅱ期；②肿瘤位于肾中、下部分；③肿瘤＜8cm；④术前CT显示肾上腺正常。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺[28]。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具优势[29]。根治性肾切除术的死亡率约为2%，局部复发率1%~2%[30-32]。不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞[33-39]（推荐分级B）。
⒉保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)& 推荐按各种适应证选择NSS（推荐分级B），其疗效同根治性肾切除术[40-43](证据水平Ⅲa)。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm(证据水平IIa)[44-46]，EAU的《肾细胞癌诊治指南》中认为只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率[2](证据水平Ⅲa)，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌[46-48]。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查[49,50]。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%[51]。NSS的死亡率为1%~2%[51]。
NSS适应证[1，10]：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。
NSS相对适应证[1，10]：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。
NSS适应证和相对适应证对肾肿瘤大小没有具体限定。
NSS可选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS[51] （证据水平Ⅱb）。
⒊腹腔镜手术& 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当[53，54] (证据水平Ⅲa)。腹腔镜手术也有一定的死亡率。
⒋微创治疗& 射频消融（radio-frequency ablation，RFA）、冷冻消融（cryoablation）、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）可以用于不适合手术、肿瘤较小的肾癌患者的治疗，尚无循证医学Ⅰ~Ⅲ级证据水平的研究结果，远期疗效尚不能确定，应严格按适应证慎重选择。不推荐将这3种微创治疗方法作为局限性肾癌治疗的首选治疗方案。
&&& 微创治疗适应证：不适于开放性外科手术、需尽可能保留肾单位功能、有全身麻醉禁忌、肾功能不全、肿瘤最大径＜4cm且位于肾周边的肾癌患者[55，56]。
⒌肾动脉栓塞& 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益，但尚无循证医学Ⅰ~Ⅲ级证据支持。肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐局限性肾癌手术前常规应用肾动脉栓塞。
⒍术后辅助治疗& 局限性肾癌手术治疗后尚无可推荐的辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上，不推荐术后选用辅助治疗。pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移[57，58]，手术后辅助的放、化疗不能降低复发率和转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。有待探索有效的辅助治疗方案。
㈡局部进展性肾癌的治疗
&&& 局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。术后尚无标准辅助治疗方案。
⒈& 区域或扩大淋巴结清扫术& 早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义 （证据水平Ⅰb）；由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移，手术后需联合内科治疗，区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。
⒉ 肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗& 多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系[59]。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。
&&& 静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）的五级分类法[60]：0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。
3．术后辅助治疗& 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，不推荐术后对瘤床区常规进行放疗，但对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中或术后放疗或参照转移性肾癌的治疗。
㈢ 转移性肾癌（临床分期Ⅳ期）的治疗
&&& 转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma, mRCC）应采用以内科治疗为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。
⒈& 手术治疗&
⑴肾原发病灶的手术治疗：对体能状态良好、低危险因素（见表-4）[61]的患者应首选外科手术，切除肾脏原发灶可提高IFN-α或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效（证据水平Ⅰb）[62-64]。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。
⑵转移灶的手术治疗：对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行[65]。
&&& 肾癌骨转移的治疗原则：临床研究结果显示，由RCC引起的转移部位中，骨转移占20%~25%[66]。而尸检发现在死于RCC的患者，骨转移率为40%[14]。肾癌骨转移多伴有内脏转移，预后差，宜应采用以内科为主的综合治疗，骨转移最有效的治疗是手术切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变（不合并其他转移病灶）的患者，应进行积极的外科治疗。骨转移伴有承重骨伴有骨折风险的患者应进行预防性内固定，避免骨折。已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列3个条件者应首先选择骨科手术治疗：①预计患者存活期＞3个月；②体能状态良好；③术后能改善患者的生活质量，有助于接受放、化疗和护理。
⒉& 内科治疗& 过去20多年中，随机对照研究未能证明LAK细胞、TIL细胞、IFN-γ治疗转移性肾癌有效。二十世纪90年代起，中、高剂量IFN-α或（和）IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案，有效率约为15%。大量临床研究证实中、高剂量IFN-α对低、中危转移性肾透明细胞癌患者有效（证据水平Ⅰb）[67，68]，结合我国的具体情况，推荐将中、高剂量IFN-α作为治疗转移性肾透明细胞癌的基本用药（推荐分级A）。2006年起NCCN、EAU将分子靶向治疗药物（索拉菲尼，舒尼替尼，Temsirolimus，贝伐单抗联合干扰素-α）[69-72]作为转移性肾癌的一、二线治疗用药（证据水平Ⅰb）。
⑴细胞因子治疗
&&& 2004年7月至2006年6月间，在我国进行了单药重组人源化IL－2（Proleukin）皮下注射治疗转移性肾癌的Ⅲ期临床研究[73]，该研究为开放、多中心、非对照临床研究。入组41例经病理确诊的转移性肾癌患者。第一周接受IL-2 9MIU Q12h d1-5,后三周9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5，休一周后重复。5周为1个周期，共2-4个周期。5例因毒副反应出组，36例可评价客观疗效，CR 0例，PR 7例（19.4％），SD 16例（44.4％），PD 13例（36.1%），疾病控制率63.9％，中位无疾病进展时间（progression-free survival, PFS）尚未到达，但超过12个月。严重不良反应（≥3级）少见，主要表现为多系统1-2级的轻中度不良反应，分别为疲乏感（100%），发热（82.9%），注射部位皮下硬结（68.3%），皮疹/脱屑（43.9%），腹泻（24.4%），呕吐（17.1%），转氨酶升高（39%），血肌酐升高（39%），尿素氮升高（22%），贫血（12.2%），呼吸困难（12.2%）等，大多数不良反应为可逆性。研究结果显示中低剂量IL-2治疗中国人转移性肾癌的疗效与国外报道有相同，且能延长患者生存，不良反应以轻中度为主，患者能够耐受。
IL-2推荐剂量：18 MIU/d& IH.& 5d/W × 5~8周（推荐分级B）[73,74]
&&& IFN-α推荐治疗剂量（推荐分级A）：IFN-α：每次9MIU，i.m.或IH.，3次/周，共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。治疗期间每周检查血常规1次，每月查肝功能1次，白细胞计数＜3×109/L或肝功能异常及其它严重不良反应时应停药，待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受每次9MIU剂量，则应减量至每次6MIU甚至每次3MIU。
虽然IFN-α联合IL-2可提高对mRCC治疗的有效率，但不能改善PFS。
⑵分子靶向药物治疗
&&& 2006年4月至2007年8月间，进行了索拉非尼治疗中国晚期肾细胞癌患者安全性及疗效分析的研究，该研究为开放、多中心、非对照临床研究，共入组62例晚期肾癌患者（既往接受过至少一个全身治疗方案），5例因副反应退出试验，57例患者可评价。全组中位年龄53岁，男性43例，接受索拉非尼400mg bid至少2月。结果CR1例（1.75%），PR 11例(19.3%)，SD 36例（63.16%），疾病控制率达84.21%，中位PFS时间41周，中位总生存期(overall survival,OS)未达。3-4级毒副反应包括手足皮肤反应（16.1%），腹泻（6.45%），高血压（12.9%），白细胞减少（3.2%），高尿酸血症（9.7%）。其疾病控制率（CR+PR+SD）与国外的索拉非尼III期随机双盲对照研究（TARGET试验）的报道一致[75]。
&&& 推荐索拉非尼用量400mg bid/日（推荐分级B）
&&& 近2年国内的临床经验显示：索拉非尼增量(600mg~800mg bid/日)[76]或索拉非尼(400mg bid)联合IFN-α(3MIU i.m.或IH.每周5次)[77]方案可提高治疗晚期肾癌有效率(证据水平Ⅲb)，但相关的毒副反应发生率高于索拉非尼400mg bid/日的治疗方案。
&&& 用于治疗mRCC的主要化疗药物有吉西他滨(gemcitabine)、氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨(Capecitabine)、顺铂(cisplatin)，吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的mRCC；吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的mRCC；如果肿瘤组织中含有肉瘤样成份，化疗方案中可以联合阿霉素。化疗有效率约10%~15%。化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。
&&& 推荐将化疗作为转移性非透明细胞癌患者的一线治疗方案（证据水平Ⅲ）[3]。
&&& 推荐采用新的实体瘤疗效评定标准（RECIST）[78]评价肾癌免疫治疗或化疗的疗效。
⒊放疗& 对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗（γ刀、X刀、三维适形放疗、适形调强放疗）对复发或转移病灶能起到较好的控制作用，但应当在有效的全身治疗基础上进行。
&&& 肾癌脑转移的治疗原则：尸检结果显示，死于肾癌的患者中15%有脑转移[14]，60%~75%脑转移的患者有临床症状或体征，主要表现为头痛(40%~50%)，局灶性神经症状(30%~40%)及癫痫(15%~20%)等症状和体征[79]。肾癌脑转移患者的治疗应采用以内科治疗为主的综合治疗，但对伴有脑水肿症状的患者应加用皮质激素；脑转移伴有其他部位转移的患者，激素和脑部放疗是治疗的重要手段。对行为状态良好、单纯脑转移的患者首选脑外科手术（脑转移灶≤3个）或立体定向放疗（脑转移瘤最大直径≤3~3.5 cm）或脑外科手术联合放疗[79]。
六、手术并发症
&&& 无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤（肝、脾、胰腺、胃肠道）、胸膜损伤、肺栓塞、肾功能衰竭、肝功能衰竭、漏尿等并发症，应注意预防和适当处理。严重者可致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。
七、预后影响因素
&&& 影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，此外，组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死、一些生化指标的异常和变化等因素也与肾癌的预后有关。既往认为肾癌的预后与组织学类型有关，肾乳头状腺癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；肾乳头状腺癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型；集合管癌预后较透明细胞癌差[80-82]。但一项有关细胞亚型与RCC患者预后的了多中心研究结果[83]显示，与TNM分期、癌细胞分级和体能状态评分相比，组织学亚型并不是独立的预后因素，在肿瘤的分期、分级相同情况下各亚型之间的预后没有显著性差异（证据水平Ⅱa）。但不同组织学类型的mRCC对细胞因子治疗的反应率不同，透明细胞癌型患者的反应率约为10%~20%，而肾乳头状腺癌和嫌色细胞癌细胞因子治疗效果差[82，84]。转移性肾癌预后的危险因素评分见表4[85]。
表4 影响转移性肾癌预后的危险因素评分
乳酸脱氢酶
> 正常上限1.5倍
女性< 11.5g/L男性< 13g/L
＞10 mg/dL
确诊原发癌至开始内科治疗的时间
Karnofsky评分
注：低危：0；中危：1~2个危险因素；高危：≥3个危险因素。
表5 体能状态评分标准
Karnofsky评分 (KPS，百分法)
Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法)
正常，无症状和体征
能进行正常活动，有轻微症状和体征
症轻状，生活自在，能从事轻体力活动
勉强可进行正常活动，有一些症状或体征
生活可自理，但不能维持正常生活工作
能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%
生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助
常需人照料
肿瘤症状严重，白天卧床时间超过5%，但还能起床站立，部分生活自理
生活不能自理，需要特别照顾和帮助
生活严重不能自理
病重，需要住院和积极的支持治疗
病重卧床不起
重危，临近死亡
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&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 八、遗传性肾癌诊断和治疗
&&& 已明确的遗传性肾癌包括[10]：①VHL综合征；②遗传性肾乳头状腺癌；③遗传性平滑肌瘤病肾癌；④BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征。
（一）遗传性肾癌的诊断要点
①患病年龄以中、青年居多，有/无家族史；②肾肿瘤常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点；③有上述综合征的其他表现，如VHL综合征可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变；④检测证实相应的染色体和基因异常。
（二）遗传性肾癌的治疗
VHL综合征报道较多，其他类型的遗传性肾癌仅见个案报道或小样本病例报道。大部分遗传性肾癌与VHL综合征的治疗方法和原则相近。
VHL综合征肾癌治疗原则：肾肿瘤直径＜3cm者观察等待，当肿瘤最大直径≥3cm时考虑手术治疗，以NSS为首选，包括肿瘤剜除术。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 九、随诊
&&& 随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。尚不能确定经济、合理的随诊内容和随诊时限，主管医师可结合当地医疗条件、患者病情等参考以下内容进行。
&&& 第一次随诊可在术后4~6周进行[1,2]，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后4~6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用[2]。
&&& 常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③血常规和血生化检查：肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标，如术前血碱性磷酸酶异常，通常需要进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如果有碱性磷酸酶异常升高或（和）有骨转移症状如骨痛，需要进行骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现；④胸部X线片（正、侧位）。胸部X线片检查发现异常的患者，建议行胸部CT扫描检查；⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3~T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查，可每6个月1次，连续2年，以后视具体情况而定。
&&& 各期肾癌随访时限：①T1~T2：每3~6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次；②T3~T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访一次，以后每年随访一次；③VHL综合征治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查。}