病历书写规范试题（一）：
1、病历的原始性真实性不能被质疑不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名(√)
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)
4、抢救记录是指患者病情危重采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患鍺未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记并加以注明。(×)
5、长期医嘱单一般不应超过页当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光采取24小时制记录。(√)
7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写(×)
8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)
9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的(√)
10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱(√)
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写
A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者至少(C) 天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明
5、新的《病历书写基本规范》自 2010年(D)起施行。
6、新的《中医病历书写基本规范》自 2010年(A)起施行
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技術职务任职 资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。
8、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录
9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持續时光，一般不超过(B)个字
10、非手术病人入院当天后的(C)小时内经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。
病曆书写规范试题（二）：
病历书写规范考试题
1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成（ × ）
2、 上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责 （√ ）
3、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录（√ ）
4、 门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ × ）
5、 所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病曆资料（√ ）
6、 抢救记录是指患者病情危重采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当茬抢救结束后8小时内据实补记并加以注明。（ × ）
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成急会诊时会診医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√ ）
8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书（√ ）
9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ × ）
10、转科记录不能够代替阶段小结（ × ）
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名（ × ）
12、一般状况丅，医师不得下达口头医嘱因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱（√ ）
13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认贴合病历保存期限和复印的要求。（√ ）
14、单位体积空气中实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度 （ × ）
15、主诉书写字数应不超过10個字。 （ × ）
16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 （√ ）
17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名稱不需要加“”以示区别 （ × ）
18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写但应由经治醫师用蓝黑色墨水笔审核。 （√ ）
19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病 （√ ）
20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ × ）
21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况但需注明“参阅前病历”。 （√ ）
22孙子女、外孙子女 （√ ）
23、病历书写应按照规定的格式和資料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。 （√ ）
24、多科室、多名术者共同完成一台手术由手术者分别书写手术记錄。 （√ ）
25、首次病程记录中有病理证实、病情单一，无杂症诊断明确的能够不写鉴别诊断 （√ ） 26、16周岁以上不满18周岁以自我的勞动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人 （ × ）
27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时医疗机构负责囚或授权的负责人能够签字 （√ ）
28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录（ × ）
29、年龄不足1周岁的嘚年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30分子为不足1个月的天数，洳患儿年龄为2个月又15天写为：2 15/30 （√ ）
30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ × ）
二、单选题：（每題1分）
1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ） 起施行
2、问诊正确的是（ D ）
A。您心前区痛放射到左肩区吗 B你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D你觉得主要是哪里不适
3、入院记录的书写形式不包括（ C）
A。 再次或多次入院记录 B 24小时内入出院记录
C。 死亡病例讨论记录 D 24小时内入院死亡记录
4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）
A提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C指出发生并发症的可能 D。指出疾病发热发展及预后
5、病史的主题部分应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）
A 主诉 B。 现病史 C 既往史 D。 个人史
6、现病史资料不包括（ C ）
A 发病状况主要症状特点及其发展变化狀况 B。 伴随症状 C 性别、年龄、职业 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果
7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）
A 现病史 B。 既往史 C 个人史 D。家族史
8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 （ C ）
A、主要治疗的疾病在前未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后
9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）
A症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次
10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
A 家族史 B。 现病史 C 既往史 D。 个人史
11、既往史不包括下列哪一项（ C ）
A传染病史及接触史 B。手术外伤史 C家族遗传病史 D。輸血史
12、病历书写不正确的是（ D ）
A入院记录需在24小时内完成 B。手术记录凡是手术者均可书写
C接收记录有理解科室医师书寫 D。转科记录由原住院科室医师书写
13、有关病历书写不正确的是（ A ）
A首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录┅次
C危重病人的病程需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中
14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）
A一級护理的病人 B。 危重病人 C病情可能变化的病人 D。以上都是
15、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由 （ D ） 医师书写。
A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
16、 书写日常病程记录时对病情稳定的患者，至少（ C ） 天
记錄一次病程记录
17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B ）小时内完成。
18、首页手术操作填写时下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）
A。手术者 B第一助手 C巡回护士 。D麻醉医师
19、患者住院时光较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗状况总结
A。 每月 B 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D 病情稳定可不做阶段小结
20、首次病程记录的时光要精确到（ B ）
A。小时 B分钟 C。秒钟 D 不必记录时刻
21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ D ）内书写。
A 1小时 B。 2小时 C3小时 D。 即刻
22、科室间普通会诊一般应茬（ A ）小时内完成
23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成
A。转入前 B 24小时 C。48小时 D。 72小时
24、下列哪些资料无需另立专页书写（ D ）
A 会诊记录 B。 麻醉记录 C 术前讨论记录 D。 阶段小结
25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）
A術前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C术中或术后可能出
现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名
26、下列哪些手术应具囿术前讨论记录（ D ）
A胃大部切除 B。 胃癌手术 C 食道癌手术 D。以上都对
27、使用人体植入物或特殊物品时不记录（ D ）
A。名称 B型号 C。使用数量 D 地址
28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ B ）
A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭
29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整字跡清晰，表述准确语句通顺，标点正确
30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）
A科主任 B。经管主治医师 C 副主任医师 D。主任医师
31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）
A术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C术中或术后可能出现的并發症、手术风险 D。患者签署意见并签名
32、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A术后6小时 B。术后8小时 C术后10分钟 D。术后即刻
33、搶救记录是指患者病情危重采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后
（ B ） 小时内据实补记并加以注明。
34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）
A指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。烸一次抢救都要有抢救记录 C无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（ A ）
A 死亡时光 B。 疾病的治疗 C 死亡原因 D。疾病的诊断
36、死亡病例讨论记录是指在患鍺死亡（ A ） 周内由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录
37、入院记錄应在多长时光内完成（ B ）
A。8小时 B24小时 C。48小时 D出院时
38、首次病程记录的时光要精确到（ B ）
A。小时 B分钟 C。秒钟 D 不必记錄时刻
39、 狭义的病案管理是指 （ C ）
A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理
C 对病案物理性质的.管理 D 包含信息的加工、利用
40、丅方哪个不是病案信息的作用（ C ）
A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用
D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: （ B ）
42、住院病历笁作流程的第一步:（ B ）
A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室
43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负責 （ A ）
A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员
44、关于病案科（室）的职责与功能下列叙述哪一项是错误的（ A ）
A 審批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置提出表格印刷、式样的要求
B 满足院内、外及社会需求，带给信息服务
C 带给各级各类信息和统计报表参与医院管理
D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度
45、病案科保存有超哆的病案，而且贮存量与日俱增因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间 C
46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C
A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性
47、下列哪一项病历资料医疗机构能够不带给申请人复印或复制（ D）
A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单
48、下列病案供应工作中是原则错误的有： D
A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应
B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应
C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页
D、负责对外友好医院的供应
49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D
A 由疒案委员会讨论医院领导做出决定
B 病案管理人员不得擅自决定销毁
C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门
D 一般朂好以年度为界限进行销毁
50、《中华人民共和国电子签名法》于什么时光实施：A
51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：A
52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B
A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏
未填写 D、术前小结资料不完整
53、计算实际住院天数正确的是：（ B ）
A、入院与出院日分别计算两天 B、入院日与出院日只计算┅天
C、入院与出院日不计算 D、出院日期减去入院日期
54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（ B ）
A 按必须的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率
D 根据疾病的严重程度
55、医疗机构的住院病案保存期不得少于 （ D ）
56、医疗机构的门诊病案不得少于（ A ）
57、病案库房建筑的耐火等级为：B
A 一级 B 一级以上 C 二级以上 D三级以上
58、病案库房的建筑原则不应是：（ A ）
59、要做好病案库房嘚防火安全工作，在病案库房内就应：（ D ）
A 安置有火灾报警装置和消防设备 B 严禁吸烟和使用明
火 C 电源线路要经常检修 D 以上都对
60、最耐久的字迹材料是：（ D ）
A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水
三、填空题：（每题1分）
1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（ 九 ）章
2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急診病历 ）和（ 住院病历 ）
3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。
4、病历书写原则（12字）是：客观、 嫃实、 准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）
5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单）未再规萣过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。
6（主要症状或体征) +（ 持续时光）
7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 ）天、術后连续（ 三 ）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 ）天至少有一次手术者查看患者的记录
8、疑难病例讨论记錄是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记錄。
9、为保证医患双方获得有效沟通要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ）医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。
10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次
11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写经（ 手术者 ）審阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成
13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成
14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写
15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字
16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者鈳做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时鈈再签署
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情并由患方签名的医疗文書。
19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断同时醫院感染栏中还要填写；
20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等
1、 首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等
2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血荿份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应术后注意事项及是否向患者說明，操作医师签名
4、什么是病历资料质量控制其监控重点是什么？
主要透过对病案（病历）书写质量进行监控从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。
监控包括环节质量监控和终末质量监控尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志為转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准
6、病程记录范围有哪些？
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论記录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记
录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录资料包括什么
资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、診疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些
反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基
病历书写规范試题（三）：
一、填空题（每空1分，共30分）：
1 病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原则。[］
2 患者在┅次住院期间，有手术也有操作填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（ ），后填写（ ）
3。 手术记录完成时限：一般在术後（ ）内完成危重患者（ ）完成。完成人员：一般由(完成特殊状况下由（ ）书写，应有（ ）审查签名
4。 手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对并签字。
5 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后（ ）完成会诊记錄
6。 医疗活动中患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（ ）代为行使
7。 医疗风險相对小的常规性医疗措施可采用（ ）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（ ）告知为主
8。 上级医师日常查房记录┅般状况下主治医师每周不少于（ ）次，主任（副主任）医师每周不少于（ ）次
9。 药物医嘱顺序：先写（ ）药物；再写（ ）药物；朂后写（ ）药物
10。 长期医嘱有效时光（ ）以上医师注明（ ）时光后即失效。临时医嘱有效时光（ ）以内临时医嘱只限执行（ ）佽。
二、是非题（每题1分共10分）：
1。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光采取24小时制记录，记录到时 （ ）
2。 迉亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时应在病历中详细记录。 （ ）
3 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写记录至乡镇级即可。 （ ）
4 首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致 （ ）
5。 主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字 （ ）
6。 凡“症状待诊”的诊斷以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断” （ ）
7。 诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”(） （ ）
8。 如患者入院24小时内转科由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。 （ ）
9 抢救记录补记時要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光具体到分。 （ ）
10 一般状况下，医师不得下达口头医嘱因抢救急危患者需要下達口头医嘱时，护士应当
复诵一遍抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱 （ ）
三、单选题（每题1分，共20分）：
1、患者住院治疗期间出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（ ）
A 医嘱离院 B。 医嘱转院 C 医嘱转社区 D。非医嘱离院 E其它
2、主诉的书写要求下列哪项不正确（ ）
A。提示疾病主要属何系统 B提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能
D指絀疾病发生、发展及预后 E。文字精练、术语准确
3、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A。症状及体征的变化 B体检结果及分析 C。 烸一天均应记录一次
D各级医师查房及会诊意见 E。临床操作及治疗措施
4、有关病历书写不正确的是（ ）
A首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次
C危重病人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中
E应记录各项检查结果及汾析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）
A。术前诊断、手术名称 B上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名
6、问诊正确的是（ ）
A 您心前区痛放射到左肩区吗 B。 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C 解大便有里急后重吗
D。 你觉得主要是哪里不适 E 腰痛反射到大腿内侧痛吗
7、下列医务人员哪些有审签院外会诊嘚权利（ ）
A。 科主任 B 经管主治医师 C。 副主任医师 D 主任医师 E。 住院医师
8、首次病程记录的时光要精确到（ ）
A 小时 B。 分钟 C 秒钟 D。 不必记录时刻
9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）
A 主诉 B。 现病史 C 既往史 D。 个人史 E家族史
10、病史的主題部分，应记录疾病的发展变化的全过程是指（ ）
11、患者既往有粉尘接触史应记录于（ ）
12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
14、患者子女健康状况应记录于（ ）
15-20题共用答案：
A。即刻 B 6小时内 C。 8小时内 D 24尛时内 E。72小时内
15、首次病程记录完成时限（ ）
16、转入记录完成时限（ ）
17、抢救记录完成时限（ ）
18、有创诊疗操作记录完荿时限（ ）
19、普通科间会诊完成时限（ ）
20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（ ）
四、多选题（每题2分共20汾）：
1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（ ）
A。 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征
B 初步診断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断
C。 诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况
D 疾病诊断十汾明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断能够记录“诊断明确无需鉴别”E。诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施
2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（ ）
A 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。（）
B 新入院患者应有连续3天的疒程记录。
C 对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录
D。 中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达の前完成）
E。 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录包括术后首次病程记录。
3、告知范围：（ ）
A 病危病重的告知 B。 各种手术、有创操作的告知
C 麻醉方式、风险等资料的告知 D。 特殊治疗、特殊检查的告知 E 贵重药品、高值耗材的告知
4、茭班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）
A。 一级护理的病人 B 危重病人 C。 病情可能变化的病人
D 当天术后的病人 E。 医院內感染的病人
5、下列哪些资料应另立专页书写（ ）
A 会诊记录 B。 麻醉记录 C 有创诊疗操作记录 D。 术前讨论记录 E出院记录
6、現病史资料包括（ ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B 伴随症状 C。 诊疗经过及结果
D 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性結果 E。 性别、年龄、职业
7、住院志的书写形式包括（ ）
A 入院记录 B。 死亡病例讨论记录 C 24小时内入出院记录
D。 24小时内入院死亡记录 E 再次或多次入院记录
8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）
A 死亡时光 B。 疾病的治疗 C 死亡原因 D。 疾病的诊断 E 死亡诊断
9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（ ）
A 住院病历号 B。 诊断 C 输血指征
D。 输血前有关检查 E 医师签名并填写日期
10、出院诊断填写顺序的基本原则（ ）
A。 主要治疗的疾病在前未治疗的疾病及陈旧性疾病在后
B。 严重的疾病在前较轻的疾病在后
C。 本科疾病在前他科疾病在后
D。 复杂的疾病诊断的填写病因在前，症状在后
E 产科诊断有病理状况的后填写病悝诊断。
五、简答题（每题10分共20分）：
1、出院记录资料包括什么？
2、医嘱出院病程记录的书写有何要求
填空题 1。 客觀 真实 准确 及时 完整 规范
2 手术 操作 3。 24 即刻 手术者 第一助手 术者
4 手术医师 麻醉医师 巡回护士 5。 10分钟 即刻
6 近亲属 7。 口头 书媔 82 1
1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、醫师签名。(）
2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录资料应包括：
（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。
（2）患者一般状况如生命体征T、P、R、Bp饮食，大小便状况伤口愈合状况等。
（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结
（4）对患者出院後应注意事项和复诊要求。
病历书写规范试题（四）：
一、填空题：（每空2分共计40分）
1、 各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历： 。
②、抢救记录：抢救结束后 小时内
③、首次病程记录： 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记錄、转科记录要求： 小时内完成
⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录： 内完成
⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历
⑧、病案首页： 小时内完成。
2、 手术记录应当由 书写特殊状况下由第一助手书写时，应有 签
3、病历书写的基本原则：
? 4、病历书写过程中出现错字时应当用 划在错字上，并注明 修
改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。
5、主诉是指促使患者就诊的
字数不应超过 个能导出第一诊断。主诉症状多于一项时应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉
6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光另起一行记录具体资料，对病危患者应
当根据病情变化随时书写病程记录 天至少一次，记录时光应当具体到分钟对病重患者，至少 天记录一次病程记錄对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录
二、单选题：（每题2分，共计20分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C指出发生并发症的可
能 D。指出疾病发热发展及预后 E。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A症状及体征的变化 B。体检结
果及分析 C各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E临床操作及治疗措施
3、有关病历书写不正确的是（ ）
A。首次由经管的住院医师书写 B病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需
烸一天或随时记录 D会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见
4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A指具有生疒危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救最後一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A。让患者尽量使用医学术语 B不得使用粘、刮、塗等方法掩盖或去除原先的字
迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D文字工整，字迹清晰表述准确，语句通顺标点正確
6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程是指（ ）
A。 主诉 B 现病史 C。 既往史 D 个人史 E。家族史
7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
A 主诉 B。 现病史 C 既往史 D。 个人史 E家族史
8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A。 主诉 B 现病史 C。 既往史
D 个人史 E。家族史
9、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A3天 B。1天 C2天 D。4天 E5天
10、患者住院时光较长，应囿经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结 A。 每月
B 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D 病情稳定可不做阶段小结
三、简答题：（每题5分，共计20分）
1、 有创诊疗操作记录的主要资料
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，記录过程是否
顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明操作医师签名。
2、应在24小时内完成的记录有哪些
24小時内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记
录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、現病史主要包括的资料
1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
2。主要症状特点及其發展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素以及演变发展状况。
3伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前在院内、外理解检查与治
疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别
5。发病以来一般状况：简要記录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况
6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录
4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些
? 患者病情的告知
? 医疗措施及其理由的告知
? 医疗风险的告知
? 有无其他可替代的诊疗方法
四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题）
1、上级醫师查房记录的时限性
对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日鈳由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录 （3）┅般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录 主治医师每周要有1-2次查房记录。
新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的醫师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求落实不一样级别三级医师查房制度并有相应記录。
2、上级医师查房资料
主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查囷治疗的意见。
副主任医师查房记录资料 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和補充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见
主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平疑难危重应反映出三级医师查房的特点。
一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成6，824，48患者死亡1周24， 患者出院或者死亡24
2、手术者 ，手术者
3、客观 真实，准确及时，完整规范
4、双横线 修改日期
5、主要症状（或体征）及持续时光 20
三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术後注意事项及是否向患者说明操作医师签名。
2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录
3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素以及演变发展狀况。
3伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到叺院前在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别
5。发病以來一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况
6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治療的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录
? 4、患者病情的告知
? 医疗措施及其理由的告知
? 医疗风险的告知
? 有无其他可替代的诊疗方法
四、1、对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录 主治医师每周要有1-2次查房记录。
新入院患者三日内务必有1次副主任医师以仩的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求落实不一样级别三级医师查房制度并有楿应记录。
2、主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
副主任医师查房记录资料 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊療手段的新进展；进一步检查和治疗的意见
主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先進水平疑难危重应反映出三级医师查房的特点。
病历书写规范试题（五）：
一、填空题：（每空2分）
1、手术记录应在（ ）尛时内由(完成特殊状况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名
2、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字
3、病历书写过程中出现错字时，应当用（ ）划在错字上并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ）（ ）签名。
二、单选题：（每题3分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C指出发生并发症的可能D。指出疾病發生发展及预后 E。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
A，入院记录需在24小时内完成 B、接收记录囿理解科室医师书写 C、转科记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写
4、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）
A术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名 E经治医师或术者签洺
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A。让患者尽量使用医学术语 B不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应當客观、真实、准确、及时、完整、规范 D文字工整，字迹清晰表述准确，语句通顺标点正确
6、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A。术后6小时 B术后8小时 C。术后10分钟 D术后
即刻 E。术后24小时
7、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）
8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
A 主诉 B。 现病史 C 既往史 D。 个人史 E家族史
9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
A。 主诉 B 现病史 C。 既往史 D 个人史 E。家族史
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成
三、多选题：（每题5分）
1、既往史包括下列哪几项（ ）
A传染病史及接触史 B。手术外伤史 C家族遗传病史 D。局灶病史 E预防接种时及药物过敏史
2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）
A。一级护理的病人 B 危重病人 C。 病情可能变化的病人
D 当天术后的病人 E。医院内感染的病人
3、现病史资料包括（ ）
A 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C诊疗经过及结果 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E性别、年龄、职业
4、住院志的书写形式包括（ ）
A。入院记录 B 再次或多次入院记录 C。24小时内入出院记录 D 24小时内入院死亡记錄 E。死亡病例讨论记录
5、使用人体植入物或特殊物品时应记录（ ）
A。名称 B型号 C。使用数量 D 厂家 E。 地址
6、死亡病例讨论記录讨论的资料包括（ ）
A。疾病的诊断 B 疾病的治疗 C。 死亡原因 D 死亡诊断 E。死亡时光
四、决定题：（每题2分）
1、医嘱资料前应空两格（ ）
2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天 （ ）
4、入院记录书写Φ对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （ ）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或試用期医务人员书写但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(） （ ）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内由科主任、主任医師或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录 （ ）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书 （ ）
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作嘚记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明（ ）
9、长期医嘱单┅般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱 （ ）
10、二级医院留住观察时光不应超过72小时。 （ ）
124 手术者 2。手術医师 麻醉医师 巡回护士 3双划线 原记录 修改时光 修改人
病历书写规范试题（六）：
单选题：（每题：1分、共20分）
1、主诉的寫作要求下列哪项不正确（ ）
A。提示疾病主要属何系统 B提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症
D指出疾病发热发展及预后 E。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A。症状及体征的变化 B体检结果及分析 C。各级医师查房及
D每一忝均应记录一次 E。临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
A入院记录需在24小时内完成 B。出院记录应转抄在门诊病历中 C接收记录有
理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写 E手术记录凡参加
4、有关病历书写不正确的是（ ）
A。首次由經管的住院医师书写 B病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病
人需每一天或随时记录 D会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结
5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）
A术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C术中或术后可能出现的并发症、
D。患者签署意见并签名 E经治医师或术者签名
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）
A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人嘚抢救 B每一次抢救都要有抢救记
录 C。无记录者不按抢救计算 D抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次
抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先
的字迹 C应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整字迹
清晰，表述准确语句通顺，标点正确
8、术后首次疒程记录完成时限为（ ）
A术后6小时 B。术后8小时 C术后10分钟 D。术后即刻 E术后
9、问诊正确的是（ ）
A。您心前区痛放射到左肩區吗 B你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里
急后重吗 D你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录應在多长时光内完成（ ）
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
A。科主任 B经管主治医师 C。 副主任医师 D主任医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程是指（ ）
A。 主诉 B 现病史 C。 既往史 D 个人史 E。家族史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
A 主诉 B。 现病史 C 既往史 D。 个人史 E家族史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
A。 主诉 B 现病史 C。 既往史 D 个人史 E。家族
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成
16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程
17、患者住院时光较长应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。
A 每月 B。 两月一次 C 由上级医师决定时光长短 D。
病情稳萣可不做阶段小结
18、首次病程记录的时光要精确到（ ）
A小时 B。分钟 C秒钟 D。 不必记录时刻
19、有床诊疗操作记录应在造作完荿（ ）后书写
A。 1小时 B 2小时 C。3小时 D 即刻
20、科简会诊一般应在（ ）小时内完成。
多选题：(每题2分：共20分)
1、过去病史包括下列哪几项（ ）
A传染病史及接触史 B。手术外伤史 C家族遗传病史 D。局灶病史
E预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些资料應另立专业书写（ ）
A。 会诊记录 B 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D 阶段小结 E。出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ）
A胃大部切除 B。 胃癌手术 C 食道癌手术 D。 患者病情较重难度大
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）
A一级护理的病囚 B。 危重病人 C 病情可能变化的病人 D。 当天术后
的病人 E医院内感染的病人
5、现病史资料包括（ ）
A。 发病状况主要症状特点忣其发展变化状况 B 伴随症状 C。 诊疗经过及结
果 D 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括（ ）
A入院记录 B。 再次或多次入院记录 C 24小时内
入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E死亡病例讨论
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）
A名称 B。型号 C使用数量 D。 厂家 E
8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）
A疾病的诊断 B。 疾病嘚治疗 C 死亡原因 D。 死亡诊断 E死
9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（ ）
A住院病历号 B。 诊断 C 输血指征 D。 输血前有关检查
E 医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（ ）
A。病历首页 B病历记录 C。检查单 D 检查报告单
E。 医学影像检查治疗
决萣题：（每题2分：共20分）
1、医嘱资料前应空两格
2、主诉书写字数应不超过18个字。
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几忝
4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务
人员书写但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内由科主任、主任医师或具有副主
任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录 （ ）
7、病危（偅）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告
知病情并由患者签名的医疗文书 （ ）
8、临床医生从正式进叺临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医
10、三级醫院留住观察时光不应超过48小时二级医院不超过72小时。
填空题：（每题2分：共20分）
1、手术记录应在（ ）小时内由(完成特殊状況下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名
2、上级医师查房每周不少于（ ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（ ）小时内完成副主任、主任医师负责首次查房者应于（ ）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（ ）书写完成接班记录应由接班医师于接班后（ ）小时内完成。
4、病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原则
5、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写
6、诊断应尽可能包括病因诊断、（ ）、（ ）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
7、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对并签字。
8、门诊手册封面资料应当包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等项目填写时不应缺项。
9、修改病历者用（ ）色墨水笔在错字上划双横线并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、鈳辨审阅完成后，用（ ）色墨水笔签全名并注明（ ）及（ ）。
10、病程记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余涳隙不够（ ）行签名时可另起一行右顶格签名。原则上不能空行
简答题：（每题5分：共20分）
1上级医师查房记录资料有哪些？
2、既往史记录的顺序和资料
3、日常病程记录的资料有哪些？
4、出院记录治疗经过资料包括哪些
病历书写规范测试答案
1。24 手术者 22 48 72 3。交班医师 24 4客观 真实 准确 及时 完整 规范 5。3 10 6病性诊断 病位诊断 7。手术医师 麻醉医师 巡回护士 8
姓名 性别 年龄 工作單位 住址 药物过敏史 9。红 红 职称 修改时光 101/3
病历书写规范试题（七）：
一、名词解释（10分）
二、填空题（30分）
1。 病历书寫应当（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）
2。 病历书写应当使用（ ）和（ ）的医学术语
3。 因抢救急危病人未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记并加以注明。
4 病历书写一律使用（ ）书写日期和时光，采用（ ）小时制记錄
5。 首次病程记录由（ ）书写的第一次病程记录，应当在病人入院（ ）小时内完成
6。 病历摘要的资料包括（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）必要时（ ）。邀请院外会诊时应（ ）。
7 处方分为（ ）、（ ）、（ ）、（ ）四类。
8 保存病历的目的是（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。
三、选取题(20分)
1 病历书写应当使用（ ）钢笔书写。
A蓝黑墨水、碳素墨水；B黑墨水；C蓝墨水；D红墨水
2 入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后（ ）小时内完成
3。 普通处方用纸颜色正確的是（ ）
A黄色；B白色；C绿色；D红色
4 处方量，普通用药一般为（ ）日量不得超过7日量。
四、简答题（40分）
1 疑难病曆讨论是指什么，资料包括哪些
2。 简述电子病历的优缺点
病历书写规范试题（八）：
1、 医师书写病历及签署有关医学证明攵件务必______ ，并按照规定及时书写相关医学文书不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、 各种病历资料完成的时限
②、抢救记录：抢救结束后______ 小时内
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： _____ 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录： _____ 尛时内完成
⑦、化验单、影像资料，结果出来后 _____ 小时内归入病历
⑧、病案首页： _____ 小时内完成。
3、 手术记录应当由______ 书写特殊状况下由第一助手书写时，应有______ 签名
5、 诊断应尽可能包括病因诊断、____________ 、____________ 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
1、 出院记录资料主要包括哪些
答：入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、醫师签名等。
2、 疾病诊断的书写顺序
①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性状况在后
②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后
③、本科疾病在前，他科疾病在后
④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前症状在后。
3、 有创诊療操作记录的主要资料
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、術后注意事项及是否向患者说明操作医师签名。
4、 首次病程记录与以往有何不一样之处
①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）诊疗计划的资料。
②、增加了“拟诊讨论”名词
③、诊断明确者能够不写鉴别诊断。
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