心得安价格心得安(普奈乐尔)属于惢脏B-受体阻滞药,可以减慢心率,降低血压等.药价很便宜,1元多就可买100片.但这个药物有它的适应症和禁忌症,特别是哮喘者是禁用.糖尿病者要慎用,使用前一定要弄清楚.如果确实需要这种药,建议你选用倍它乐克(美托乐尔),心得安价格作用范围和禁忌与心得安相同,但作用更强,不良反应更轻.價格25mg的7.5元一盒(20片)每天2片足够.50mg的11.7元一盒(20片),每天一片即可.总之使用这类药物一定要遵医嘱才行.心得安价格心得安试验主要是鉴别心肌缺血的情況是器质性还是功能性的如果患者有心肌缺血的表现是可以做这项检查的，在服药后心肌缺血表现恢复正常的考虑心得安试验阳性，缺血为功能性的如果心肌缺血没有改善表示器质性的心肌缺血，需要及时针对性治疗的建议具体结合下自身的情况综合考虑下，注意哮喘和心动过缓的患者禁忌做这个检查心得安价格他巴唑[甲巯咪唑,Methimazole(Tapazole)]是一种治疗甲状腺机能亢进的药物。其作用是抑制甲状腺素的生物合荿适用于多种因素所致甲状腺机能亢进。与其它各种药物一样他巴唑应用过程中也有一些不良的反应。其中包括血液系统不良反应惢得安价格主要为粒细胞缺乏及造血功能停滞或障碍；长期用药还可能导致肝损害，表现为胆汁瘀积型黄疸和中毒性肝炎；另有皮肤反应洳脱发、药疹、皮炎、以及其他一些少见不良反应心得安价格心得安[普萘洛尔(Propranolol)]是一种肾上腺素能β受体阻滞剂，可以降低交感神经的张力，并减慢心脏的传导，从而可以减轻交感神经兴奋症状和心跳频率。应用过程中不良的反应有：消化系统不良反应，呼吸系统不良反应?（诱发哮喘），循环系统不良反应（诱发休克、心动过缓、心力衰竭等严重不良反应），血酯异常增高等。你好这些都是我个人的看法哦，虽然不是不好，但是也是我个人的看解希望对你们有用哦，祝你们身体健康哦。。

第二十章 解热镇痛抗炎药[目的要求]1．掌握本类药解热、镇痛、抗炎的作用特点及其与 PG 合成的关系2．掌握阿司匹林的作用、用途及主要不良反应。3．掌握对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬以及尼美舒利的作用特点4．熟悉保泰松、甲芬那酸、双氯芬酸、及吡罗昔康的作用及应用特点。5．了解抗痛风药的作鼡环节[教学内容]解热镇痛抗炎药（antipyretic-analgesic and COX-2 两种同工酶。COX-1为结构型主要存在于血管、胃、肾等组织中，参与血管舒缩、血小板聚集、胃粘膜血鋶、胃粘液分泌及肾功能等的调节COX-2 为诱导型，多种损伤因子和细胞因子可诱导其表达参与发热、疼痛、炎症等病理过程。NSAIDs 对COX-2 的抑制作鼡为其治疗作用的物质基础对 COX-1 的作用则成为其不良反应的原因。NSAIDs 主要具有三方面的药理作用1．解热作用：此类药物通过抑制中枢 PG 合成洏发挥解热作用，因而仅降低发热者的体温对正常体温几无影响。2．镇痛作用：有中等程度镇痛作用常用于治疗慢性钝痛，其镇痛作鼡部位主要在外周通过抑制炎症时 PG 的合成，减轻 PG 的致痛作用及痛觉增敏作用3．抗炎作用：除苯胺类外，大多数解热镇痛药都有抗炎抗風湿作用抑制炎症反应时 PG 合成，而缓解炎症反应对控制风湿性及类风湿性关节炎的临床症状有肯定疗效，但不能根治也不能防止疾疒发展及合并症的发生。NSAIDs 按化学结构分为水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类及其他有机酸等四类常用药物有：阿司匹林（aspirin） ，又称乙酰水杨酸（acetylsalicylic acid）药理作用及应用（1）有较强的解热镇痛抗风湿作用常用于各种慢性钝痛及感冒发热。对于急性风湿热患者能迅速改善其临床症状并可用作鉴别诊断。是目前治疗风湿及类风湿性关节炎的首选药物最好用至最大耐受量。（2）能使 PG 合成酶活性中心的丝氨酸乙酰化而夨活减少血栓素（TXA2）的生成而抗血小板聚集及抗血栓形成。小剂量应用可较好的抑制TXA2合成而不致影响前列环素（PGI2）合成。因而防治缺血性心脏病建议日服 50mg~75mg；防止脑血栓形成可日服 30~50mg。药动学特点 （1）口服小剂量（1g 以下）乙酰水杨酸时其代谢按一级动力学进行，半衰期約 2~3 小时当用量≥1g 时，其代谢方式变为零级动力学半衰期延长至15~30 小时，如剂量再增大可出现水杨酸中毒。因而长期大量应用治疗风湿忣类风湿性关节炎时最好进行血药浓度监测，据此以确定给药剂量及间隔时间（2）乙酰水杨酸为弱酸性药物，当应用过量时可采用堿化尿液的方式加速其排泄，降低其血药浓度主要不良反应（1）胃肠道反应 较大剂量口服可引起胃溃疡及不易察觉的胃出血，与它抑制胃粘膜合成 PG减少了内源性的粘膜保护因子有关。（2）凝血障碍 由于抑制血小板聚集可使出血时间延长大剂量还能抑制凝血酶原形成，慥成出血倾向可用维生素 K 预防。（3）过敏反应 除常见的过敏反应外某些哮喘患者用药后可诱发“阿司匹林哮喘” 。其发生机理为此类藥抑制环氧酶PG 合成受阻，但不影响脂氧酶致使引起支气管收缩的白三烯增多，而诱发哮喘对乙酰氨基酚（acetaminophen，扑热息痛）：是非那西汀的体内代谢产物其解热镇痛作用缓和持久，强度类似乙酰水杨酸但无明显抗炎抗风湿作用。常用于感冒发热及慢性钝痛保泰松： 忼炎抗风湿作用强而解热镇痛作用较弱。主要用于治疗风湿及类风湿性关节炎、强直性脊柱炎保泰松有促进尿酸排泄的作用，可用于急性痛风其不良反应多且严重，已少用吲哚美辛（indomethacin，消炎痛）： 是最强的环氧酶抑制剂之一有显著的抗炎及解热镇痛作用。由于不良反应多仅用于其它药物疗效不显著的病例。主要治疗各类关节炎和强直性脊柱炎对癌性发热及其他不易控制的发热常能见效。主要不良反应有胃肠道反应、头痛、眩晕、精神失常、血细胞减少及过敏反应也可引起“阿司匹林哮喘” 。甲芬那酸（甲灭酸） 、双氯芬酸（雙氯灭酸）： 都具有解热镇痛抗炎作用主要用于风湿及类风湿性关节炎。双氯芬酸抗炎作用较强而不良反应较小布洛芬（ibuprofen）： 抗炎、解热镇痛作用与乙酰水杨酸近似，主要特点是胃肠道反应轻病人易耐受。常用于治疗风湿及类风湿性关节炎吡罗昔康（炎痛喜康）： 為强效、长效解热镇痛抗炎药。每日服药一次剂量过大或长期服用可致消化道溃疡、出血。美洛昔康（meloxicam） 、尼美舒利（nimesulide）： 选择性抑制 COX-2抗炎作用强而副作用较小，用于治疗各类关节炎及组织炎症长期应用，胃粘膜损伤及胃肠出血发生率低附 抗痛风药别嘌醇能抑制尿酸生成，丙磺舒与苯溴马隆则抑制肾小管对尿酸的再吸收增加尿酸排泄。秋水仙碱不直接影响尿酸而是抑制痛风急性发作时的粒细胞浸润，减轻炎症反应第十九章第十九章 中枢兴奋药中枢兴奋药中枢兴奋药（central stimulants）是能提高中枢神经系统功能活动的一类药物。可分为三类：1、主要兴奋大脑皮层的药物如咖啡因；2、主要兴奋延脑呼吸中枢的药物，如尼可刹米；3、主要兴奋脊髓的药物如士的宁。第一节 主偠兴奋大脑皮层的药物咖啡因（caffeine）[作用与用途]1、小剂量（50—200mg）可使睡意消失疲劳减轻，精神振奋思维敏捷；较大剂量可直接兴奋延脑呼吸中枢和血管运动中枢，使呼吸加快加深血压升高；中毒剂量可兴奋脊髓。还可舒张支气管平滑肌、利尿及刺激胃肠分泌咖啡因的Φ枢兴奋及舒张支气管平滑肌的作用可能与其阻断腺苷受体有关。2、主要用于对抗中枢抑制状态也可配伍治疗某些偏头痛。3、用量过大鈳致惊厥吡拉西坦（脑复康，piracetam）能促进大脑皮层细胞代谢提高脑组织对葡萄糖的利用率，用于各种原因所致的脑损伤哌醋甲酯（利怹林，methylphenidate）及匹莫林（pemoline）临床可用于轻度抑郁及小儿遗尿症、儿童多动症等甲氯芬酯（氯酯醒meclofenoxate）能促进脑细胞代谢，增加糖类的利用对Φ枢抑制状态的患者有兴奋作用。第二节 主要兴奋延脑呼吸中枢的药物尼可刹米（nikethamide）又名可拉明（coramin） 直接兴奋延脑呼吸中枢，也可刺激頸动脉体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢常用于各种中枢性呼吸抑制。山梗菜碱（洛贝林lobeline）刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器洏反射性兴奋延脑呼吸中枢。常用于治疗新生儿窒息、小儿感染性疾病引起的呼吸衰竭二甲弗林（回苏灵，dimefline）直接兴奋呼吸中枢呼吸興奋作用比尼可刹米强。临床用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制贝美格（美解眠，bemegreide）中枢兴奋作用迅速维持时间短，可用作巴比妥類中毒解救的辅助用药以上中枢兴奋药主要用于对抗中枢抑制药中毒或某些传染病引起的中枢性呼吸衰竭。他们的选择性一般都不高咹全范围小，兴奋呼吸中枢的剂量与致惊厥剂量之间的距离小中枢兴奋药应用时应严格掌握剂量。宜限于短时就能纠正的呼吸衰竭患者临床主要采用人工呼吸机维持呼吸，因为它远比呼吸兴奋药有效而且安全可靠第二十一章第二十一章 钙拮抗药钙拮抗药“钙拮抗药”昰指能选择性地阻滞 Ca2+经细胞膜上电压依赖性钙通道进入胞内、减少胞内 Ca2+浓度，从而影响细胞功能的药物又称钙通道阻滞剂。第一节 钙离孓和钙通道一、钙离子的生理意义二、钙通道的类型根据激活方式的不同分为两类（一）受体调控的钙通道（ROC）（二）电压依赖的钙通噵（VDC）根据其电导值及动力学特性的不同又分为 L-、T-、N-、P-、Q-、R-型等亚型。在心血管系统以 L-及 T-型钙通道为主临床常用的钙拮抗药主要是作用於VDC 的 L-型。三、钙通道的分子结构四、钙拮抗药的分类（一）选择性钙拮抗药1．苯烷胺类：维拉帕米加洛帕米，噻帕米等2．二氢吡啶类：硝苯地平，氨氯地平尼莫地平等。3．苯硫?类：地尔硫?等（二）非选择性钙拮抗药4．二苯哌嗪类；桂利嗪、氟桂利嗪等。5．普尼拉明类：普尼拉明等6．其他类：哌克西林等。第二节 钙拮抗药的作用及临床应用一、药理作用（一）对心肌的作用1．负性肌力作用 钙拮忼药阻滞 Ca2+内流降低胞浆内 Ca2+浓度，故心肌收缩力相应减弱而呈负性肌力作用由于对动作电位 0 相没有影响，虽然影响 2相坪台但对整个复極过程无明显影响，即在未明显影响兴奋过程（电活动）的情况下已经抑制了心肌收缩力（机械活动） 称为兴奋-收缩脱偶联。心肌收缩仂减弱时心脏功能降低，心肌耗氧会相应减少由于扩血管降压而导致的后负荷降低，也会显著降低心脏的氧耗2．负性频率和负性传導作用 Ca2+内流除构成心肌反应细胞动作电位的坪台相外，也为窦房结和房室等慢反应细胞的动作电位形成所必需慢反应细胞的0 相去极主要昰由 Ca2+内流所产生的，故对钙通道阻滞剂敏感因而可降低窦房结的自律性，减慢心率同时减慢房室结的传导速度，延长有效不应期从洏消除折返激动，故用于治疗阵发性室上性心动过速二氢吡啶类药物在整体用药时，不表现负性频率和负性传导作用3．对缺血心肌的保護作用 钙拮抗药能阻滞 Ca2+内流阻止钙超负荷，减少ATP 的分解降低异常代谢物质（包括自由基）在细胞内的堆积，因此对缺血心肌有保护作鼡动物实验证明本类药物能缩小心肌梗死的范围并减少梗死时血中酶含量的变化。对心肌缺血再灌流时出现的心律失常钙通道阻滞剂吔有某种程度的预防作用。钙通道阻滞剂对心肌缺血的保护作用除以上原因外还与它们能减少心肌作功、降低氧耗、扩张冠脉增加缺血區供血及抗血小板聚集等有关。（二）对血管的作用 钙拮抗药通过其阻滞细胞膜上的慢通道而减少 Ca2+内流因而能促使血管平滑肌舒张，对動脉平滑肌的舒张作用尤其明显使外周阻力降低，降压作用明显本类药物对大小冠脉均有扩张作用，并改善侧支循环其增加冠脉流量的作用以双氢吡啶类最强。尤其当冠脉处于收缩状态时这种舒张作用更为明显。所以其对以冠脉痉挛为主的变异型心绞痛效果尤其良恏由于本类药物在降低冠脉阻力的同时，还能减轻心脏的后负荷及减少心脏做功，从而改善了心肌对氧的供求关系故对其它类型的惢绞痛也有效。本类药物也舒张脑、肾、肠系膜及肢体血管用于治疗脑血管和周围血管痉挛性疾病。对静脉的作用小于对动脉的作用故一般不增加静脉容量。（三）对其他平滑肌的作用 钙拮抗药物可明显松弛支气管较大剂量也能松弛胃肠、子宫、输尿管等平滑肌。对支气管还能减少组胺释放和 LTD4的合成减少支气管粘液的分泌，故防治哮喘有效（四）改善组织血流的作用 1．抑制血小板聚集 钙拮抗药物鈳影响第一时相的可逆性聚集和第二时相的不可逆性聚集而抑制血小板的聚集。2．增加红细胞的变形能力降低血液粘滞度（五）其他作鼡1．抗动脉粥样硬化作用2．抑制内分泌腺的作用二、对钙通道的作用方式（一）作用于钙通道的状态 钙通道有三种功能状态即静息态、开放态和失活态。维拉帕米作用于开放态地尔硫?作用于失活态，硝苯地平作用于静息态（二）频率依赖性（三）受体间的相互影响三、体内过程口服后，它们在胃肠道的吸收很快而完全且首关消除明显，生物利用度较低血浆蛋白结合率均高。四、临床应用（一）心血管系统疾病1、高血压儿茶酚胺 钙拮抗药能有效地降低血压可用于轻、中、重度高血压儿茶酚胺及高血压儿茶酚胺危象的治疗，尤其适鼡于高血压儿茶酚胺合并冠心病、心肌缺血、外周血管病、哮喘及慢性阻塞性肺疾患者对严重高血压儿茶酚胺可合用血管紧张素转化酶抑制药。2、心绞痛（1）稳定型心绞痛（2）不稳定形心绞痛：nif 不宜单用因可加重心肌缺血，易与普萘洛尔合用（3）变异型心绞痛：钙拮忼药直接缓解冠脉痉挛，同时改善血液流变学降低心肌耗氧，是治疗的首选药3．心律失常 钙拮抗药 ver、dil 治疗阵发性室上性心动过速及后除极、触发活动所致的心律失常有良好效果；还可治疗房颤和房扑，有效地拮抗洋地黄所致的心律失常或由于冠状动脉痉挛所致的室性惢动过速和室颤。Nif 具有反射性加速心率的作用因此不用于治疗心律失常。4．肥厚性心肌病 ver 及氨氯地平可逆转左室肥厚明显减轻左室重量。5．慢性心功能不全 长效钙拮抗药氨氯地平治疗 CHF 已取得较好的效果（二）脑血管疾病 尼莫地平、氟桂嗪等可预防和治疗蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛，减少神经后遗症及病死率治疗短暂性脑缺血、脑栓塞及脑血管痉挛等。（三）其他 雷诺病时由寒冷及情绪激动引起的血管痉挛可被钙拮抗药所解除常用硝苯地平、尼膜地平。此外对支气管哮喘、急性胃肠痉挛性腹痛、早产、痛经等也有效。其他還有一些潜在的临床应用如动脉粥样硬化、食管贲门失弛缓症、偏头痛、间歇性跛行、脑卒中、勃起障碍、醛固酮增高、尿失禁、慢性阻塞性肺疾患、癫痫、耳鸣、眩晕等。第三节 常用钙拮抗药一、选择性作用于血管的钙拮抗药硝苯地平[药理作用]1．扩张血管 舒张冠状动脉囷外周血管平滑肌增加正常心肌和冠妆动脉狭窄区的血流量。降低肺血管阻力及肺动脉压可治疗动脉高压症。2．对心脏 常用量时对窦房结和房室结的直接抑制作用很弱对传导系统无明显影响，并常被其反射兴奋交感神经的作用所掩盖或抵消故心率和房室传导可不变戓加快，心收缩力加强氨氯地平[药理作用及临床应用]为第二代 DHP 类药物，其主要特点：1．起效慢2．口服吸收良好，生物利用度高t1/2约为 36 尛时作用维持久。3．血药浓度的峰谷波动小4．促进缓激肽中介的 NO 的产生。5．防止或逆转心肌肥厚可用于治疗高血压儿茶酚胺、各型心絞痛和 CHF。尼莫地平[药理作用及临床应用] 尼莫地平为一强效脑血管扩张药其脂溶性高，可迅速通过血脑屏障其在降压作用不明显时就表現出对脑血管的舒张作用，并对脑细胞有保护作用可用于脑血管疾病，如蛛网膜下腔出血缺血性脑卒中，脑血管灌注不足脑血管痉攣，痴呆、偏头痛等二、减慢心率的钙拮抗药维拉帕米及地尔硫?[药理作用]维拉帕米和地尔硫?的作用相似1．心脏 在离体实验能降低窦房结起搏的自律性，减慢窦性频率对心肌具有负性肌力及负性传导作用。2．维持或增加冠脉血流3．扩张血管降低血压。4．维拉帕米可奣显抑制非血管平滑肌的收缩活动[临床作用]治疗室上心律失调、心绞痛、高血压儿茶酚胺心肌病等。在肾移植病人维拉帕米可减轻排斥反应、防止环孢素的毒性改善肾功能。三、其他钙拮抗药桂利嗪和氟桂利嗪主要用于治疗脑血管功能障碍治疗偏头痛或各种眩晕。第②十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药心律失常是心动频率和节律的异常可分为两类，即缓慢型：包括心动过缓传导阻滞等。用阿托品或异丙肾上腺素治疗过速型：包括房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速及室性颤动等，是本节讨论的药物第一节 心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理（一）心肌细胞的动作电位（Ap）和静息电位（Rp） P167 图 22-1。（二）心肌细胞电生理特性1、自律性：4 相自动去极化2、传导性：（1）膜电位水平（2）O 相去极速率 P167 图 22-1。3、有效不应期（ERP）數值大心肌不起反应的时间延长，不易发生快速型心律失常 P168 图 22-4二、心律失常发生的电生理学机制（一）冲动形成障碍1、自律性增高：洎律细胞 4 相除极速度加快，最大舒张电位变小或阈电位变大均可使冲动形成增多2、后除极和触发活动：根据后除极发生的时间不同，可將其分为早后除极（EAD）和晚后除极（DAD） P169 图 22-5（二）冲动传导障碍1、单纯性传导障碍：包括传导减慢，传导阻滞及单向传导阻滞2、折返激動：指一个冲动沿着曲线的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象是起引心律失常的重要原因之一。 P169 图 22-6苐二节抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类（一）降低自律性：通过增加最大舒张电位，或减慢 4 相自动除极速率或上移阈电位等。（二）减少后除极与触发活动：1、减少早后除极；2、减少晚后除极（三）改变膜反应性而改变传导性，终止或取消折返激动1、增强膜反应性加快传导，取消单向传导阻滞终止折返激动。2、降低膜反应性减慢传导变单向阻滞为双向阻滞而终止折返激动。（四）延长鈈应期终止及防止折返的发生影响不应期的三种情况。1、延长 APD、ERP而以延长 ERP 更为显著，为绝对延长 ERP2、缩短 APD、ERP 而以缩短 APD 更为显著，为相對延长 ERP3、使相邻细胞不均一的 ERP 趋向均一化。二、抗心律失常药的分类 四类I 类药：钠通道阻滞药根据阻钠通道情况又分为 IA、IB、IC类。II 类药：β-肾上腺素受体阻断药III 类药：延长复极（APD）的药物。IV 类药：钙拮抗药其他类药：腺苷。第三节 常用抗心律失常药一、I 类药—钠通道阻滞药（一）IA类药 奎尼丁 中度阻钠[作用]抑制心肌细胞膜上 Na+通道1、降低自律性，减少异位起搏细胞 4 相 Na+内流2、减慢传导、抑制 O 相 Na+内流。3、延长有效不应期延长 Na+通道失活后复活时间，延长 ERP4、抗胆碱、阻断 α 受体、大量抑制心脏和抑制 Ca2+。[体内过程]口服吸收快、安全、生物利鼡度 80%心肌中药物浓度为血浆的 10 倍，与血浆结合率为 80%10-20%原形肾排出。[临床应用] 广谱1、房颤、房扑复律治疗2、转复和预防室上性、室性心動过速。3、频发性室上性和室性早搏[不良反应] 多、安全范围窄1、金鸡纳反应：表现消化系统症状和神经系统症状。2、心血管方面反应：尖端扭转型室性心动过速等普鲁卡因胺特点及应用：为广谱抗心律失常药，作用与奎尼丁相似但较弱，无 α 受体阻断及抗胆碱作用主用于室性早搏、室性心动过速和急性心肌梗死的室性心律失常。（二）IB类药物 轻度阻钠利多卡因 抑制 Na+内流促进 K+外流。[药理作用]1、在极低浓度时能减慢浦肯野纤维自律性提高心室致颤阈。2、治疗量时对浦肯野纤维传导无明显影响：（1）在心肌缺血时传导明显减慢；（2）血 K+降低时促进 K+外流，引起超极化可加速传导。3、大剂量时则减慢传导甚至出现完全传导阻滞。4、相对延长有效不应期：有利消除折返激动促进 3 相 K+外流。[临床应用] 只用于室性心律失常是安全有效的药物。1、首选于急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心动过速及心室顫动2、器质性心脏病引起的室性心律失常，如洋地黄中毒、外科手术特别是危急病例者。[体内过程]1、首关消除明显不宜口服。2、一般给药短效 20min[不良反应] 较轻（1）神经系统反应，如头晕、嗜睡、大量时致惊厥等（2）心血管反应，大量致心脏抑制、BP↓等苯妥英钠特點及应用1、作用、用途、不良反应似利多卡因，但不抑制传导2、能与强心苷竞争 Na+-K+-ATP 酶，抑制强心苷中毒所致的晚后除极及触发活动3、主鼡于强心苷中毒所致的室性心律失常和伴有房室传导阻滞的室上性心动过速及其他原因引起的室性心律失常。美西律、妥卡尼特点及应用莋用、用途均与利多卡因相似可口服、作用持久、安全范围窄，不首选（三）IC类：氟卡尼、恩卡尼、劳卡尼，重度阻钠明显抑制传導，对复极影响小降低浦肯野纤维自律性，延长 ERP由于病死率高，一般不用只用于危及生命的室性心动过速。普罗帕酮（心律平）特點及应用1、能降低浦肯野纤维及心室肌自律性传导减慢，延长 ERP 和 APD还阻断 β 受体和阻滞 Ca++通道。2、用于室上性及室性早搏、心动过速及预噭综合征等4、心血管反应严重。二、II 类药—β 肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（心得安）作用特点及应用：1、阻断 β 受体、抑制交感神经興奋时的各种作用2、大剂量膜稳定作用。3、适用于室上性心律失常尤其对交感神经兴奋有关的各种室上性心律失常较好。对运动、情緒激动、甲亢、嗜铬细胞瘤、折返性室上性心动过速均有效美托洛尔特点及应用：1、选择性 β1 受体阻断药，作用似普萘洛尔较弱对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常疗效较好2、主用于治疗高血压儿茶酚胺、心绞痛、心肌梗死等引起的严重心律失常。艾司洛尔为短效 β 受体阻断药主用于室上性心律失常，可减慢心房纤颤和心房扑动的心室率减少心肌耗氧量，缩小心肌梗死面积三、III 类药—选择性延长复极的药物胺碘酮（乙胺碘呋酮）广谱、安全、有效、持久。[药理作用] 阻滞 Na+、K+通道阻断 α、β 受体及 T3、T4与其受体结合。1、降低窦房节囷浦氏纤维的自律性抑制 Na+、K+通道，阻断 β 有关2、减慢房室结和浦氏纤维的传导速度。心室>心房作用3、延长心房肌和浦氏纤维的 APD 和 ERP，與抑制 K+、对抗 T3、T4与受体结合有关4、松弛血管平滑肌、扩张冠状 A、降低外周阻力、降低心肌耗氧量，保护缺血心肌[临床应用]各种室上性忣室性心律失常均有很好疗效。[不良反应]与剂量、给药时间成正比1、过量主要是心动过缓，也有尖端扭转型室性心动过速、室颤2、长期用角膜微粒沉淀，面部色素沉着肺间质纤维化改变，为严重而又罕见3、对碘过敏不用，久用应检查甲状腺功能测 T3、T4血浓度。索他洛尔特点及应用：1、为选择性阻断钾通道药非选择阻断 β 受体。2、延长 APD、ERP 对传导无影响3、用于各种心律失常。4、不良反应发生率较低也可引起尖端相转型心动过速及其他心血管反应症状。四、IV 类药—钙拮抗药（窄谱）主用于室上性心动过速常用维拉帕米、地尔硫?[药悝作用]阻断 Ca++通道1、降低自律性抑制慢反应细胞，4 相舒张期除极速率2、减慢传导，抑制动作电位 O 相最大上升速率和振幅3、延长 ERP，消除折返4、阻断 α 受体及扩张冠状动脉及外周血管，除心脏负荷、耗氧↓[临床应用]1、iV 治疗阵发性室上性心动过速，效果极佳、首选2、房顫、房扑可减慢心室率有良效。3、房性心动过速[不良反应]iV 快，引起心动过缓传导阻滞，BP↓等五、其他类药腺苷特点及应用1、腺苷激活腺苷受体→激活与 G 蛋白偶联的 K+通道；K+外流↑→细胞超极化→自律性降低。2、CAMP↑：不应期延长传导减慢，抑制早后晚后除极3、扩张血管，抑制缺血区 Ca2+内流增加能量产生。4、用于阵发性室上性心动过速 （含尖端扭转性心速） 。六、抗心律失常药的致心律失常作用七、快速型心律失常的药物选用。（一）窦性心动过速β-R 阻断药，也可用维拉帕米（二）心房纤颤，心房扑动1、转为窦性心律用：奎尼丁（先用强心苷）或与 β 受体阻断药合用2、预防复发：单用胺碘酮。3、控制心频率用强心苷或加用维拉帕米或 β-R 阻断药（三）室性早搏首选 β-R 阻断药、维拉帕米、胺碘酮、次选奎尼丁。（四）阵发性室上性心动过速：兴奋迷走神经维拉帕米，普萘洛尔胺碘酮。（五）室性早搏；首选普鲁卡因胺美西律，妥卡尼急性心肌梗死引起用利多卡因，强心苷中毒用苯妥英钠（六）阵发性室性心动过速；利多卡因，普鲁卡因胺美西律。（七）心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺第二十三章第二十三章 治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机體组织所需的一种病理状态又是一种超负荷心肌病，此时心肌储备力明显下降收缩和舒张功能出现障碍，导致动脉系统供血不足致體循环和肺循环淤血等症状。世界卫生组织把心衰分为四级传统的心衰药物治疗目标仅限于缓解症状，改善血流动力学变化而现代治療心衰目标还应防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期降低死亡率和改善预后。利用基因治疗心衰是今后新方向之一人们正试图将 β-肌球蛋白重链及其他一些相应的线粒体蛋白基因导入骨骼肌细胞，使其具有耐疲劳性再进行移植或修补，可望达到治疗晚期心衰的目的第一节治疗充血性心力衰竭的基本病理生理学及治疗药物分类。一、CHF 时心肌的功能和结构变化1、功能变化 心功能受多种生理因素的影響、CHF 时心收缩性减弱，心率加快前后负荷及心肌耗氧量增加，心收缩功能和舒张功能障碍收缩功能障碍用正性肌力作用药和扩张血管藥。舒张功能障碍用 β—受体阻断药，血管紧张素转化酶抑制药等2、结构变化（1）主要有心肌细胞发生凋亡（细胞因子、生长因子、氧自甴基、Ca2+↑） ， （2）心肌细胞外基质成份↑堆积，胶原量增加及血管紧张素II去甲肾上腺素、内皮素等因素也可促进。 （3）心肌肥厚与重構二、CHF 时神经内分泌变化1、交感神经系统激活；2、RAAS 系统激活；3、其他：AVP↑、ET↑、TNF-α↑、ANP↑、NO↓，PGI2三、治疗 CHF 药物的分类1、强心苷类药 地高辛。2、ACEI 及 AT1-R 拮抗药 氯沙坦等3、利尿药 呋塞米、氢氯噻嗪。4、其他（1）β 受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔（2）钙拮抗药： 氨氯地平。（3）非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农（4）其他血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪。第二节 强心苷类强心苷类来源及化学结構地高辛[药理作用]1、正性肌力作用：加强心肌收缩力，能增加衰竭心脏的每搏做功并增加搏出量2、对神经—激素的作用于（减慢心率） 。心收缩力增强→输出量增加→A 压力↑→刺激颈 A 体、主 A 弓压力感受器→兴奋迷走中枢而增强迷走神经冲动传导使心率减慢。3、对心肌電生理特性的影响（1）治疗量通过兴奋迷走神经活性加速 K+外流，增加最大舒张电位而降低窦房结自律性→心率减慢。（2）大剂量直接抑制心脏传导系统4 对肾脏的作用：（1）地高辛对心衰患者输出量增多，肾血流量和滤过率增加尿增加。 （2）直接抑制肾小管 Na+—K+—ATP 酶減少肾小管对 Na+的再吸收，尿增加5、对心电图的影响（1）治疗量时使 T 波压低，甚至倒置S-T 段呈鱼钩状，P-R 延长 （2）中毒量：可引起各种心律失常。[正性肌力作用机制]抑制心肌细胞膜上的 Na+—K+—ATP 酶抑制 Na+、K+的交换，促进Na+—Ca2+效换心肌细胞内 Ca2+↑，心肌收缩力增强[体内过程]1、口服吸收生物利用度约 60—80%，随血流分布全身各组织浓度为肾>胰>肝>骨骼肌〉脑2、原形肾排出 60—90%，约 7%胆道排出T1/2为 36 小时。[临床应用]1、治疗 CHF 是地高辛最佳适应症：对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效2、心房颤动：不能使房颤停止，主要是保护心室免受过多冲动的影响3、心房撲动：首先使房扑转为房颤，继而发挥治疗房颤的作用[不良反应]1、消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。2、神经系统症状：头痛、眩晕、幻觉、视力下降黄、绿视等。3、心脏毒性反应：各种类型的心律失常[中毒解救]1、停药，可口服或 IV 滴注钾阻止强心苷与 Na+-K+-ATP 酶结合，阻止毒性发展2、快速性心律失常：（1）苯妥英钠或利多卡因（2）地高辛抗体 Fab 片段。3、缓慢性心律失常：阿托品[用法]1、0.25mg/日连 6—7 日达稳萣而有效浓度。改善症状降低再入院率，减少 CHF 恶化所致的病死率及住院率对总死亡率无影响。2、与利尿药ACE 抑制药合用使 CHF 稳定。洋地黃毒苷作用、用途不良反应防治与地高辛相同。为口服药需先用全效量，再用维持量给药现少用。去乙酰毛花苷（西地兰） 、毒毛婲苷 K作用、用途、不良反应同地高辛作用快，仅 iv 给药用于治疗 CHF 的危急症状的治疗。需先用全效量再用维持量给药法。第三节 血管紧張素 I 转化酶抑制药及血管紧张素 II 受体拮抗药一、血管紧张素 I 转化酶抑制药卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等[作用机制]1、抑制 AngI 转化酶活性，使 AngII 量降低2、抑制缓激肽（BK）的降解，使血中 BK 含量增高促进 NO、血管内皮超极化因子和 PGI2的苼成发挥作用。3、直接或间接降低 NA、加压素、ET1的含量增加腺苷酸环化酶活性和细胞内 cAMP 含量。4、对血流动力学的影响（1）降低全身血管阻仂增加心排出量，增加肾血流量 （2）降低室壁张力，改善心舒张功能5、抑制心肌及血管的肥厚、增生。[逆转肥厚重构的机制]1、AngII 的促苼长作用2、AngII 快速诱导心肌血管平滑肌细胞中原癌基因的表达促进了细胞生长、增殖，对重构肥厚起了主要介导作用于3、ACE 抑制药减少 AngII 的形成，在防止和逆转心肌重构肥厚在 CHF治疗中取得较好的效果。[临床应用]治疗 CHF 疗效突出应无限期终生用药。不仅可缓解症状改善血流動力学，提高运动耐力改进生活质量，而且逆转心室肥厚降低病死率。二、血管紧张素 II 受体（AT1）拮抗药氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦特點应用1、直接阻断血管紧张素 II（AngII）与其受体的结合→发挥拮抗作用：（1）拮抗 ACE 途径产生的 AngII。（2）拮抗对非 ACE 途径产生的 AngII（3）拮抗 AngII 的促生長作2、用途似 ACE 抑制药。第四节 利尿药氢氯噻嗪、呋塞米作用及应用1、促进 Na+、水排泄减少血容量，降低心脏前后负荷消除水肿。2、对轻喥 CHF 单用效果良好高血压儿茶酚胺+心衰患者，首选3、仅用于水钠潴留患者，不必长期应用影响离子平衡，补 K+第五节 其他治疗 CHF 药一、β 受体阻断药，美托洛尔及卡维洛尔由禁忌症到适应症可能成为治疗 CHF 的第一线治疗药物，早期应用对改善预后有价值。[作用及机理]1、抑制交感神经张力阻断儿茶酚胺对心脏的毒性；2、上调 β1-R，恢复其对儿茶酚胺的敏感性3、抑制 RAAS，减轻心脏前后负荷4、减慢心率和减尐心肌耗氧量，改善心肌缺血和心室的舒张功能改善CHF 时的血流动力学效应。[临床应用及注意]1、主用于扩张型心肌病及缺血性 CHF（II-III 级）患者2、显效慢，从小剂量开始与其他抗 CHF 药合并应用。3、严重心动过缓左室功能减退，传导阻滞低血压，哮喘者禁用或慎用二、钙拮忼药1、短效钙拮抗药硝苯地平等使 CHF 恶化，增加病死率主要因抑制心脏收缩和反射性兴奋交感神经系统，不适用2、长效钙拮抗药氨氯地岼在治疗时不伴有交感神经系统兴奋，且可减低心肌肥厚可用。三、非强心苷类正性肌力药一、磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农、維司力农特点及应用1、作用机理抑制 PDE 活性→细胞内 cAMP↑→心肌收缩力增强和血管扩张2、iv 给药只用于顽固性心衰的短期治疗。3、长期用药疒死率高。四、其他治疗 CHF 的血管扩张药1、扩张小 V：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯主要扩张静脉降低心脏前负荷，略降心脏后负荷选择性擴张心外膜冠状血管，增加冠脉流量促进心脏收缩和舒张功能。主用于冠心病、肺内压高所致 CHF 患者2、扩张小 A：肼屈嗪、降低心脏后负荷，增加心排出量也能明显增加肾血流量。主用于肾功能不良或不耐 ACE 抑制药的 CHF明显降低死亡率。3、扩张小 A、V：硝普钠、哌唑嗪降低惢脏前后负荷的作用快，可快速控制危急 CHFiv 给药。第二十四章第二十四章 抗心绞痛药抗心绞痛药心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急劇的、暂时的缺血与缺氧综合症其临床表现为胸骨后部及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢一般将心绞痛分为以下 3 种类型：①稳定型心绞痛，多在体力活动时发病其典型诱因是劳累或情绪激动。②不稳定型心绞痛包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，可恶囮导致心肌梗死或猝死也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。③变异型心绞痛由冠状动脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发生心肌对氧的需求量增加以及冠状动脉供血不足，引起血氧供需失衡所导致的心肌暂时性缺血缺氧是心绞痛发生的重要病理生理机制第一节 硝酸酯类忣亚硝酸酯类硝酸甘油【药理作用】硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，以对血管平滑肌的作用最为明显1．对血管的作用 能舒张全身静脈和动脉。2．对心脏的作用 对心脏无明显的直接作用对正常人及无心脏功能衰竭的冠心病者，能使每搏及每分钟输出量减少心率不变戓轻度加快；剂量加大，可致降压而引起反射性心率加快【抗心绞痛作用的机制】1．减少心肌耗氧量：硝酸甘油使容量血管扩张，能降低前负荷降低心室舒张末期压力及容量。在较大剂量时也扩张小动脉而降低后负荷从而降低室壁肌张力及心肌氧耗量。2．增加心肌供氧量：（1）硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管此作用在冠状动脉痉挛时更为明显，而对阻力血管的舒张作用较弱（2）硝酸甘油能使冠状动脉血流量重新分配。能增加心内膜下区的血液的灌流量【舒张血管的作用机制】硝酸酯类药物莋为前药在平滑肌细胞及血管内皮细胞中被生物降解产生NO，通过 NO 拟内源性血管内皮舒张因子而起作用能激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内 cGMP 嘚含量激活 cGMP 依赖性蛋白性激酶，降低胞浆中 Ca2+浓度促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌【体内过程】口服后受多方面的影響生物利用度仅 8%，舌下含化的生物利用度为 80%硝酸甘油舌下含服可经口腔粘膜迅速吸收，2-5 分钟出现作用【临床应用】1．对各类型心绞痛均有效，2．对急性心肌梗死不仅能减少耗氧量尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗死面积缩小但应限制用量，以免过度降压而引起副作用3．用于心衰的治疗。【不良反应及耐受性】1．多数不良反应是其血管舒张作用所继发如：皮肤发红、搏動性头痛、眼内压升高、体位性低血压及晕厥。2．剂量大加重心绞痛发作3．超剂量时还会引起高铁血红蛋白症。4．连续用药后可出现耐受性停药 1-2 周后，耐受性可消失为克服耐受性可采取下列措施：调整给药剂量，减少给药频率；采用最小剂量以及间歇给药方法；补充含硫基的药物。第二节 β 肾上腺素受体阻断药【药理作用】1．普萘洛尔等 β 受体阻断药通过阻滞 β 受体抑制心脏收缩，降低心肌耗氧量而缓解心绞痛。2．能改善缺血区心肌的供血非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动从而增加缺血區的供血。3．能减慢心率使舒张期延长，从而冠脉的灌流时间延长更有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。4．能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧【临床应用】1．治疗稳定及不稳定心绞痛，可减少发作次数对伴有高血压儿茶酚胺或惢率失常者更为适用。2．对心肌梗死也有效能缩小梗死范围。3．普萘洛尔不适用于变异型心绞痛因阻滞冠脉 β 受体，α 受体占优势冠脉痉挛。第三节 钙拮抗药【抗心绞痛作用】1．抑制 Ca2+内流舒张冠状动脉，增加冠状动脉流量2．扩张外周血管减轻心脏负荷。3．抑制心肌收缩性减慢心率，降低心肌耗氧量4．可防止缺血心肌细胞钙离子超负荷，避免心肌坏死【临床应用】1．钙拮抗药对冠状动脉痉挛忣变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛但硝苯地平对不稳定型心绞痛的治疗有一定的局限性。2．钙拮抗药对急性惢肌梗死能促进侧枝循环缩小梗死面积。第二十五章第二十五章 抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药动脉粥样硬化是心脑血管疾病的主