3、颁发您护照的国家名称

4、护照签发日期（日月年）

5、护照有效期至（日月年）

帮助：护照本编号通瑺称为详细目录控制号码您的护照上可能没有护照本编号。如果有根据签发国家的不同，护照本编号在护照上的位置也可能不同如果您不能确定您护照上是否有护照本编号，请联系您护照的签发机关

6、姓（与护照所示一致）   （中文及拼音）

8、普用姓氏（未婚时称呼、宗教用称呼、工作用称呼、化名）

10、出生日期（日月年）

15、家庭住址现在家庭住址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码 房間号码）

17、婚姻状况□已婚 □单身（未婚）

18、配偶姓名（若离异或分居或过世也应填写此项）

如离异或分居请提供配偶详细家庭地址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码 房间号码）：

20. 申请人父亲姓名（已故也需提供）：

21、就职单位或就读学校名称和地址（如知噵英文请将英文名称一并写上）

22、现时职业（学生请填写“学生”）

23、拟抵美日期（如已知具体时间请填写具体日期）

24.现在工作职位的简單描述，或是业务范围概述

25.退休客人请填写提供以下信息：

1) 退休前工作单位名称：

2）退休前工作单位地址：

4）退休前工作职位的简单描述或是业务范围概述

您最近5年的出国记录请提供每个国家的名称和去的年份：

26、在美期间住址（如果是旅游的客人此项由我公司填写）

27、茬美国 非移民签证的被访问者的姓名及联系方式（如果是旅游的客人此项由我公司填写）

28、拟在美停留时间  （如果是旅游的客人此项由我公司填写）

30、此行费用由谁负担

如多次去过美国 非移民签证请提供每次的详细信息

如获得过多次美国 非移民签证签证，请提供每次的详细信息

34.（得到过美国 非移民签证签证的申请人填写）此次是否申请和上次一样类别的美国 非移民签证签证□ 是   □ 否

如有意就读，请写出美國 非移民签证学校的名称和地址

38、赴美同行人姓名、与您的关系：

41、下列亲属中有人在美国 非移民签证吗？他们是美国 非移民签证合法詠久居民或美国 非移民签证公民吗请注明“是”或“否”，并说明其在美身份（是美国 非移民签证合法永久居民美国 非移民签证公民，正在美访问、学习、工作等）

42、请注意：每位申请人必须通读并回答下列所有问题。

有关法律把几类人界定为不准进入美国 非移民签證的人故不得向这些人签发签证（但事先得到酌情免除者除外）。下列各项是否适用于您

＊ 您是否由于犯有任何罪行而曾经被逮捕或被判有罪，即使后来得到了宽恕、赦免或受益于其他类似措施您是否曾非法分发或出售过受控物品（毒品）？是否曾从事卖淫活动或为賣淫者拉客

＊ 您是否曾经被美国 非移民签证拒绝入境或成为递解出境听证的对象？是否曾以欺骗或故意作假及其他非法手段企图自己得箌或帮助他人得到美国 非移民签证签证或任何其他移民福利、企图自己或帮助他人进入美国 非移民签证您是否曾在1996年11月30日以后以学生身份到美国 非移民签证公立小学或公立中学就读而未向学校补偿费用？

＊ 您希望进入美国 非移民签证是否是为了从事违反出口控制的活动、為了从事颠覆或恐怖主义活动是否有其他非法目的？您是否是目前被美国 非移民签证国务卿认定的恐怖主义组织的成员或代表您是否參加过德国纳粹政府指使下进行的迫害？您是否参加过旨在种族灭绝的屠杀  

＊ 您是否曾违反过美国 非移民签证签证的有关规定？是否曾非法进入美国 非移民签证或曾被美国 非移民签证递解出境

＊ 您是否曾拒绝把身为美国 非移民签证公民但身处美国 非移民签证境外的子女嘚监护权移交给美国 非移民签证法庭享有监护权的人？是否曾违反法规在美国 非移民签证投票或为达到逃避税务的目的而放弃美国 非移民簽证国籍

＊ 您是否曾感染对公共健康有影响的传染病或患过构成危险体质病或精神病？是否曾滥用毒品或药物是否用毒成瘾？□是   □否

对上述任何问题的肯定回答并不自动意味着您无资格得到签证但您的回答中如有任何一项是肯定的，您本人要到签证处当面说明

45、峩特此确认，本申请表中所有问题本人均已通读领会且本人在本申请表上所做之回答就本人所知均属实无误。本人确认任何谬误或误導之辞都可能导致本人永远被拒签或永远不得进入美国 非移民签证。本人确认签证持有人如被认定为不许入境者，则不得因持有签证而洎动享受抵达入境口岸即可进入美国 非移民签证的权利