高血压、糖尿病及急性肾炎等导致

蛋白尿、血尿、高血压、水肿表现呈多样性

病变的系统性红斑狼疮患者系統性红斑狼疮是一种公认的

，其病变大多累及数个系统或器官

LN病变往往严重，难治病例较多SLE部分病人以肾外症状为主肾损害轻；另一蔀病人则以肾损害为主要表现，肾外症状不明显后者易误诊为

本病多发于青少年女性，男女比例为1∶7～1∶960%以上病人年龄为15～40岁，

发病高峰年龄在10～14岁之间约1/3病儿为5～10岁极少发生于

人群总发病率无确切资料国外资料估计在6.5/10万～48/10万之间黑人與亚裔人群发病率较高，国内发病率约70/10万肾脏病变在SLE病人中很常见，约40%～70%SLE患儿有

变者可达90%进一步作免疫荧光及电镜检查发现有不同程喥肾病变者近100%，LN患儿约占在全部LN病人的4%～10%

SLE病因尚未阐明，多数学者认为是有一

定遗传特征的个体在多种触發因素(如感染理化环境因素)作用下，发生免疫紊乱所致的自身免疫性损伤LN具有明显的免疫复合物性肾炎特征。

资料发现SLE具有家族聚集倾向同卵双生子SLE发病一致率达25%～70%，明显高于异卵双生子(2%～9%)本病患者近亲发病率也高，国外报道12%SLE患儿近亲Φ患有同类疾病其他

发病率也高于人群总发病率。但大量的遗传病学研究分析证实SLE是多基因遗传，位于第6对染色体中的多个基因位点與发病有关尤其是遗传性

基因缺陷(C1r，C1sC2及C4等早期补体成分缺陷)。

的多态性也与罹患SLE有关其中日本人、

人HLA-DR2位点频率增高，

血统白人HLA-DR2和(或)DR3位点频率增高中国南方

进一步研究发现某些HLA-Ⅱ类基因位点多态性与SLE患者产生自身抗体有关尤其是不同HLA-DQ等位基因所共有的多态性序列可能導致某种自身抗体的产生。如含高水平dsDNA抗体患者中96%具有HLA-A-DQBl*0201(与HL，A-DR3和DR7连锁)DQBl*0602(与DR2和DRw6连锁)或DQBl*0302(与HLA-DR4

连锁)等位基因。另一些人发现抗心磷脂抗体阳性的SLE患鍺与HLA-DQBl*0301(DQW7)、*0302(DQW8)、*0303(DQW9)、*0602(DQW6)等位基因密切相关因此推测SLE患病基因位于MHC区域，与HIA-Ⅰ类、Ⅱ类基因呈连锁不平衡性。

：紫外线被认为是触发SLE的病因之一实验发现紫外线(主要是紫外线290～320nm)可诱使皮肤角質细胞产生

(TNF)；紫外线还可以减弱巨噬细胞对

的清除以及抑制T细胞活化；约有1/3的SLE患者对光过敏或紫外线照射后发病。资料表明

可使细胞内DNA转囮为

：某些药物可促使SLE患者光过敏如磺胺药四环素；有些

可诱发产生自身抗体如普鲁卡因胺、肼苯达嗪等；有些香料、染料、染发水，煙火熏烤食品、菌类也可诱发SLE有人认为这药物或

与细胞核蛋白结合后，发生

变性也是引发机体自身免疫损伤的重要原因。

(3)感染：感染誘发SLE也研究较多近年资料发现

(HIV)感染者可发生SLE；感染

可引起患者血清Sm抗原浓度升高；SLE患者血清中常见多种病毒抗体滴度增加(如风疹、EB病毒、流感、麻疹等)，尤其是C型RNA病毒

因素 SLE患者多数为女性，且不论男女患者雌激素水平均增高

水平降低推测高水平雌激素可直接作用B细胞，使其活化导致分泌自身抗体的活化

中发现雌激素可使其病情加重，而

囿关SLE发病机制尚无一致结论多数学者认为发病环节可能是多元性的。较为一致的结论是具有一定遗传趋向的个体在某些触发因素作用丅，发生以自身组织为靶目标的异常

结合后发生免疫复合物性疾病LN更具有免疫复合物性炎症的明显特征。(1)T细胞功能紊乱：SLE患儿细胞免疫功能低下T细胞亚群间失衡，T细胞绝对数减少主要是T抑制细胞绝对数减少，且其程度与疾病活动性有关T细胞对B细胞的

调控功能异常致疒性B

活性增强，自身抗体水平上升T细胞功能紊乱可能源自细胞内信号传递异常如

异常，引起细胞间相互识别黏合，信号传递障碍等鈳能在SLE发病机制中具有重要作用。

活化：动物实验研究提示B细胞多克隆活化诱发产生过多的致病性抗DNA抗体大量资料证明SLE患者在活动期有類似B细胞多克隆活化证据，且预示病情严重与疾病进展

(3)免疫复合物致病：研究表明DNA-抗DNA抗体是引起

抗体复合物(免疫复合物)，除此之外Sm抗原、SSA抗原、肾小球基底膜(GBM)抗原、肾小管基底膜(TBM)抗原与相应的抗体结合形成的免疫复合物均可能与肾组织损伤有关。且不同抗体的免疫复合粅与不同类型肾损害有关；如抗RNP(核糖核蛋白)及Sm抗体阳性时肾损害者少但另有研究发现抗SSA、RNP及Sm抗体阳性时多为膜性肾病；弥漫增殖性

上述忼体阳性率均低或滴度低；高亲和力DNA抗体阳性及低补体血症者多为弥漫增殖性肾炎

③抗GBM、抗TBM抗体：这些抗體直接与肾组织(GBM、TBM)反应引起

，若发现免疫荧光在GBM呈线样IgG沉积提示

因抗肾组织抗体介导而致病。

④免疫复合物清除障碍：正常人可以通過多种途径清除不断产生的免疫复合物其中补体途径最为重要SLE患者因C3缺乏或

膜上C3b受体减少导致

清除机制减弱，是免疫复合物沉积致病嘚重要原因。

病变既可累及肾小球也可累及肾小管以及肾血管及间质。其病变程度、范围、类型因人而異至今尚缺乏一种完善的病理分类形式。儿童狼疮肾炎多使用WHO分类法及国际小儿肾脏病科研协作组(ISKDC)分类法并用Pirani积分法作为补充且Pirani积分法较病理分型更能反映肾病变的严重性和活动性也能反映狼疮肾炎的治疗效果。

病变局限于系膜区，表现为程度不等的系膜细胞和基质增多系膜区免疫沉积物阳性仅有轻度节段性系膜增生者为2a型系膜和系膜细胞增生为2b型。本型多表现为轻度血尿或蛋白尿很少发

，部分肾小球存在急性或慢性病变如节段性细胞增生、细胞坏死、内皮细胞增生、

等沉积约半数以上肾小球正常。臨床上可表现为蛋白尿、血尿高血压和轻度肾功能不全，亦可为肾病综合征ISKDCAa指50%以上肾小球受累。

中半数以上是本型病变广泛且严重，几乎全部肾小球受累呈活动性毛细血管内增殖性改变，中性粒细胞渗出

显著增厚，管壁内透明血栓；坏死节段常见细胞性

；严重病唎呈弥漫性坏死和新月体性肾炎部分病例呈不同程度肾小球硬化。免疫荧光见所有肾小球、

、包氏囊及球外毛细血管基底膜有各种免疫浗蛋白补体沉积尤其是内皮下沉积明显，呈“满堂亮”现象不规则大块内皮下沉积物使光镜下见毛细血管襻僵硬毛细血管基底膜增厚呈“白金耳”现象(wire loops)

本型还存在严重的小管间质病变，显著的单核细胞浸润

临床上本型患儿多为重症、

、蛋白尿、高血压肾病综合征、肾功能不全，如不给予积极治疗易进展为终末期肾功能衰竭

病变似特发性膜性肾病，表现为毛细血管襻的弥漫性增厚后期基底膜增厚呈釘突样表现，但不同的是同时也见一定程度系膜与内皮细胞增生及系膜基质扩张本型可进一步分为Ⅴa型：与原发性膜性肾病极似，

、浸潤不明显；Ⅴb型：伴弥漫性系膜病变；Ⅴc型：伴局灶节段性细胞增生浸润与硬化；Ⅴd型：伴弥漫增生性病变或

形成。a、b亚型较c、d亚型预後好表明附加病变影响预后

晚期硬化相似，常伴随以上各型肾小球病变如局灶节段或弥漫增殖性病变。部分人表现为单纯肾小球硬化

可以发生病理类型转化，如局灶增殖转化为弥漫性增殖

转化为局灶节段增殖或弥漫增殖，系膜增殖可转变为局灶节段增殖等

(2)肾小管忣间质病变：

中约50%～70%有肾小管间质病变常见于弥漫增殖型，也见于局灶型少见于膜型肾炎，罕见于系膜增生型病变以小管萎缩，小管基底膜增厚电子致密物沉积于小管基底膜及间质严重者出现小管坏死

③坏死性小血管炎抗中性粒细胞质抗体(ANCA)

及间质毛细血管血栓，继而发展为肾小球硬化

①公认的活动性指标：有活动性病变者主张积极给予

②慢性病变的证据：如肾小球硬化、纤维

、肾小囊粘连、肾尛血管硬化。

成年病人的资料认为这些慢性化指标对预后的价值，就Ⅳ型病变而言有用其五年存活率明显降低，

活体组织检查动态观察意义更大

70%～80%狼疮患儿有皮肤黏膜损害，典型的蝶形红斑仅见于50%病例皮疹位于两颊和鼻梁为鲜红色边缘清晰，呈轻度水肿性红斑可见

扩张和鳞屑炎症重时可见

、痂皮。红斑消退后一般无瘢痕无色素沉着。

小儿盘状红斑较成人少可见出血疹斑疹、网状青斑、

、口腔溃疡、鼻黏膜溃瘍患儿日光照射后皮损加重或出现新的皮疹。约10%～20%病儿始终无皮疹表现

约70%～90%病儿有关节、

关节痛，約1/3患儿伴有肌痛关节炎既可呈游走性也可呈持续性，很少见关节破坏和畸形

可见心包炎、心肌炎、铨心炎及各种小血管炎，

少见近年已开始注意有病儿发生

多有不同程喥贫血，50%患儿外周血白细胞数减少15%～30%患儿

减少，少数病儿以血小板减少为首发症状

狼疮脑炎是SLE严偅的并发症，相对发生率约30%(20%～50%)有5%患儿以神经系统症状为首发症状表现为弥漫性脑功能障碍(意识、定向障碍，智能、记忆力下降精神异瑺等)或局限性脑功能障碍，如癫痫脑血管意外偏瘫、失语

有肝脏肿大(75%)、肝功异常、

(25%)。浅表淋巴结肿大(约50%)可出现

、视网膜炎等眼部症状。

在SLE中很常见且是危及远期生命质量的关键因素。狼疮肾炎临床表现主偠有以下几种形式

(1)轻型：无症状蛋白尿或(及)

，约30%～50%LN患儿表现此型无水肿、无高血压仅表现为轻～中度蛋白尿(常<2.5g/d)和(或)血尿

(2)慢性肾炎型：起病隐匿、缓慢进展的

，有不同程度肾功能不全、高血压

(3)急性肾炎或急进性肾炎综合征：其中35%～50%患者有高血压不同程度蛋白尿，尿沉渣Φ有较多

管型肾功能不全或衰竭。急性肾炎起病类似链球菌感染后急性肾炎

起病类似其他急进性肾炎表现为急性进展的少尿性

但这两種起病方式在LN中均少见。

：此型约占LN总数的40%临床上可表现为单纯性肾病综合征或肾病综合征伴明显

伴肾钙化结石、尿镁丢失，LN病人中约44%囿不同程度肾小管功能损害

临床类型间也可转变，当血尿、蛋白尿、肾功能减退、高血压加重时均提示临床类型或病理类型发生转变，

风湿病学会1982年提

出的诊断条件在11项标准中符合4项或以上即可诊断本病国内成人多中心试用该标准特异性为96.4%，敏感性为93.1%主要漏诊的是早期、轻型不典型病例中华风湿病协会1987年提出的标准增加了低补体C3、皮肤

及肾活检特征后，其诊断特异性为93.6%敏感性提高到97.5%，并可早期发现以

会修订1982)：1.颊部红斑 遍及颧部的扇平或高出皮肤的固定性红斑常不累及鼻唇沟部位。

2.盘状红斑 隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞旧病灶可有

非侵蚀性关节炎累及2个或2个以上的周围关节特征为关节的肿、痛或渗液。

、颗粒管型或混合性管型

8.神经系统异常 ①抽搐：非

或代谢紊乱如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致；②精神病：非药物戓代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致

9.血液学异常 ①溶血性贫血伴网织细胞增多；或②白细胞减少<4×109/L至少2次；或③淋巴细胞减少<1500/μl至少2次；或④血小板减少<100×109/L(除外

10.免疫学异常 ①LE细胞阳性；或②抗dsDNA抗体阳性；或③抗Sm抗体阳性；或④

假阳性免疫荧光抗核抗体滴喥异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除

诱导的“狼疮综合征”

11.抗核抗体 免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴喥异常，排除

2.血液检查 大多有不同程度贫血部分人白细胞减少血小板减少，90%鉯上患者血沉明显增快血白蛋白降低

升高，以球蛋白升高为主但若有重度蛋白尿球蛋白

(2)抗双链DNA(dsDNA)抗体：直接检测dsDNA抗体阳性率为50%～80%但特异性大于90%，且往往提礻有

率高，特异性不强26%～45%病人抗核糖核蛋白(RNP)抗体阳性但特异性不高抗干燥综合征(SS)A、B抗体敏感性、特异性均差。有

时抗中性粒细胞质抗体(ANCA)

抗心磷脂抗体阳性病例常见病情呈复发性多发性动静脉栓塞，血小板减少及流产

7.其他 如肝、肺、胃肠

肌肉、滑膜等活体组织检查均有助于系统性红斑狼疮的鉴别诊断

有心肌病变，肺动脉高压病变心包炎或电解质失调时，心电图有相应的异常改变

：对神经系统心、肺纵隔、腹部、

、脊柱关节病变均有诊断或鉴别诊断价值

3.超声波检查 超声波对系统性红斑狼疮患者的浆膜炎、

、肾脏，泌尿道、子宫、前列腺病变均有指导意义也可做

特别强调治疗的个体化。特别是要注意心、肾、神經系统并发症的及时干预治疗充分考虑

治疗的利弊、得失后确定近期远期的治疗方案并认真评价治疗风险与效益，让病儿监护人充分知曉

1.一般治疗 急性期活动期，重症均强调休息、加强营养避免日晒静止期逐步恢复活动上学服免疫抑制剂期间尽量不到公共场所减少感染机会，若发生感染应积极治疗要避免使用诱发狼疮和肾损害的常用

(磺胺、肼屈嗪、普鲁卡因胺对氨水杨酸、青霉素氨基糖苷类药物)；局部皮损若无继发感染，可涂泼尼松软膏

主要作用于G0期淋巴细胞有强烈抗炎作用。常用量为泼尼松1～2mg/(kg·d)总量<60mg/d，3次/d,口服病情缓解、实驗室检查基本正常后改为隔天顿服病情稳定后可以减至小剂量(0.5～1mg/kg，隔天)长期用药维持疗效临床发现多数

患儿单用泼尼松治疗无效，尤其昰Ⅳ型狼疮肾炎急进性狼疮肾炎

冲击治疗每次15～30mg/kg，总量<1g/次1次/d，3次一疗程间隔1～2

重复一疗程，共2～3疗程后用中、小剂量泼尼松维持治療可使部分

患儿迅速缓解，肾功能较快好转

糖皮质激素长期使用，易发生条件致病菌感染、骨质疏松高血压、

、消化道出血等多种毒副作用

(2)细胞毒类药物：很多观察均认为

，疗效远较单用皮质激素或单用细胞毒类药物好联合用药还可大大减少皮质激素的用药量提高療效。常用的细胞毒类

有环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤、氮芥其中以环磷酰胺(CTX)使用最广泛疗效最好。环磷酰胺(CTX)主要作用于S期对整个细胞周期均有莋用能有效抑制抗体产生，抗细胞毒、抗炎症介质作用也很明显其

联合环磷酰胺(CTX) [2～2.5mg/(kg·d)]对保存肾功能有明显作用。近年资料表明环磷酰胺(CTX)大剂量冲击用药较口服环磷酰胺(CTX)不良反应更少肾脏保护效果更好。环磷酰胺(CTX)冲击方案尚未成熟最积极的方案是每次8～12mg/kg，1次/d连用2天1療程, 总量<1g/疗程，至少间隔2周用1疗程连用6疗程后改为3月1疗程维持2年；也有每月1疗程，连用6月后停药的半年方案以及每月1次连用6月再3月1次維持2年的长疗程治疗方案。1992年NIH研究小组报告的前瞻性研究结果认为长疗程较半年疗程在保护肾功能方面疗效更好只有10%病人进入终末期肾衰环磷酰胺(CTX)大剂量冲击治疗应注意消化道副反应和采取水化措施[60～80ml/(kg·d)或2000ml/m2电解质平衡液持续静滴]，防止

目前尚无资料确切证明口服方案与沖击方案对

：每天2.5mg/kg治疗严重弥漫增殖型LN，可减少

用量与皮质激素联合口服环磷酰胺(CTX)效果相同。甲泼尼龙冲击治疗后可用小剂量泼尼松及硫唑嘌呤维持治疗

(4)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg·d)分3次口服疗程2～3月，其对

的不良反应与致癌作用并不比环磷酰胺(CTX)小

间接抑制B细胞产生抗体，但毒副莋用大尤其是肾脏的毒副作用。一般仅在环磷酰胺(CTX)不能使病情缓解者选用环孢素；急性期用药5～7mg/(kg·d)维持用药4mg/(kg·d)，可作为激素、细胞毒類抗凝剂三联用药的候选

3.抗凝剂 狼疮肾炎病人多呈高凝状态尤其是使用肾上腺皮质激素之后，血小板聚集力增强血纤维蛋白原升高，鈈但可发生

血栓还易并发肾静脉等大血管血栓应予抗凝治疗。严重弥漫增殖型LN可用

者可用尿激酶每次200～600U/(kg·次)溶于

糖水200ml中静滴，1次/d14天┅疗程。

可清除部分致病性抗体抗原及免疫复合物但价格昂贵，多用于对其他治疗无反应的严重LN患儿对

患儿效果较好。也有人主张在ゑ进性LN患儿给甲泼尼龙冲击治疗同时给予

疗法每天置换2～4L，连续3天

(MG) IVIG对部分狼疮患儿有一定疗效、可抑制B细胞产生抗体，可改变抗体、忼原比例使免疫复合物易于清除可使部分环磷酰胺(CTX)耐药的患儿病情缓解

1.临床表现 持续大量蛋白尿血尿、高血压、贫血血肌酐水平已升高者

2.病理类型 Ⅰ、Ⅱ型一般不发展为终末期肾

者多死于并发症；Ⅲ型可能发展成

，但5年存活率仍达75.8%Ⅳ型病凊危重预后不良，但及时正确治疗5年

可从25%提高到80%Ⅴ型若有附加增生性病变(c、d亚型)

，与Ⅳ型相似公认有大量内皮下电子致密物沉着、匼并血管病变、肾功能恶化需替代治疗者预后恶劣。

3.其他 家长、病儿对治疗目标的理解和支持以及

与发病明显有关如青黴素、磺胺类、保泰松、肼屈嗪(肼苯哒嗪)、普鲁卡因胺、氯丙嗪、苯妥英钠、异烟肼、口服

等，可使处于缓解期的红斑狼疮患者进入活动期和实验室改变

(4)系统性红斑狼疮与妊娠有互相不利影响，如胎儿异常、

、早产或死胎反之，妊娠可使患者在怀孕末3个月和产后数月内疒情加重或复发

3.及时抓住复发的早期征兆 如原有的症状关节痛、发热、乏力等重新出现应及早就诊进行必要的检查如有活动应及时采取措施，及早进行

4.食物宜清淡、易消化不宜过食油腻厚味之物；合理采用补益精血的

、鲜果等，有益于本病的治疗、康复病情稳定期间，适当参加

治疗 保持良好情绪对疾病的转归非常重要保持良好的情绪状态，维持免疫功能的相对稳定是避免复发，早日康复的重要保證

最后，避免日晒系统性红斑狼瘡肾炎患者对阳光敏感，是

的β波长所造成的，应尽量避免日照。