糖尿病足骨髓炎（DFI）

感染定义：為宿主组织中微生物的侵入和增殖诱导宿主炎症反应，然后导致组织的破坏

1. 足，分几个独立又相互交通的解剖间隔可邻近传播

2. 炎症反应可致间隔压力超过毛细血管压力，组织缺血坏死

3. 间隔内的肌腱有助于感染从高压区转移到邻近低压区

4. 细菌毒力因子也可能在这些复杂嘚感染中起作用

糖尿病易致 DFI 因素：

3 溃疡或复发或创伤性

4 不明免疫紊乱特别是 NC 功能障碍

DFI 是最常见住院治疗的 DC

3 17% 截肢（最常见截肢原因）

1 有经驗医生（或团队）在 24 h 内积极评估

2 需要立即（通常在 24 h 内）减压和引流

3 软组织感染，需要紧急的抗菌治疗和手术干预

a) 糖尿病足软组织感染临床診断是基于局部或全身炎症症状和体征（强；低）

b) 用美国感染病学会/国际糖尿病足工作组的，糖尿病足分类方案来评估感染严重性（強、中）

表 1. 糖尿病患者足部感染的存在和严重程度的分类系统

推荐 2：所有患糖尿病和严重足感染，以及复杂或与发病密切相关的中度感染都需考虑住院治疗（强；低）

糖尿病足感染住院的原因：

1 对局部和全身疾病的进展进行更深入评估

2 获得诊断过程 (如先进的影像学或血管評估)

3 给予肠外抗生素治疗和液体复苏

4 纠正代谢和心血管紊乱

5 更快地获得所需的专科 (特别是外科) 的建议

7 有并发症 (如严重 PAD、RF、免疫功能低下)

8 或社会、身体或心理缺陷

推荐 3：糖尿病和足感染可能的患者，若临床检查模棱两可或无法解释考虑将炎性血清生物标志物，如 CRP、ESR 和 PCT 等作为輔助诊断（弱；低）

2 WBC 与感染严重程度的相关性很小

1 受贫血、氮质血症等影响反应相对较慢

2 骨感染常 ≥ 70 mm/h，高于单纯软组织感染

2  但值与感染嚴重程度之间几乎没有相关性

与 ESR 相比在感染时上升更快，随感染控制快速下降

推荐 4：由于电子足温度测量和微生物定量分析都未被证明昰 DFI 诊断的有效方法建议不用（弱；低）

红外线或数字温度记录仪：对 DFI 诊断以及预后评估无实质性帮助

细菌培养定量测定：作为区分有无 DFI 嘚依据不足

大量细菌生长定义： ≥ 105 菌落单位/g 组织）

推荐 5：疑似足骨髓炎糖尿病患者，建议用骨探针、ESR（或 CRP 和/或 PCT）和 X 线来初步诊断（强；中等）

PTB 是最有用的临床检测：诊断 DFO 的敏感性为 0.87特异性为 0.83

都应足 X 线片检查，且感染前几周常表现阴性

a) 疑似骨髓炎（DFO）患者如果平片、临床表现和实验室检查结果与 DFO 最相符，不再进一步足影像学检查确定诊断（强；低）

b) DFO 诊断可疑考虑进一步影像学检查，如 MRI、CT 或白细胞闪烁扫描（有或无 CT）（强；中等）

灵敏度约为 0.9、特异性约为 0.8

比 X 线平片指导外科价值高 65%、与手术结果一致性高 5 倍以上

非感染性疾病所致反应性骨髓水肿，降低了特异性和预测价值（如创伤、先前的足部手术或 Charcot 神经关节病）

1  MR 血管造影、动态增强 MRI 或神经造影区分夏柯氏足和骨髓炎

DFO 感染得到改善：

?  前期升高的血清炎症标记物水平下降

?  X 光片显示无进一步骨质破坏、骨愈合好

诊断检查显示病情改善，炎症最好是处于「緩解」状态；治疗结束后至少一年未复发才应被视为「治愈」

推荐 7：如果可能的话，经皮或手术搜集疑似 DFO 患者的骨样本去做骨微生物培養和病理学检查必须确诊或确定致病病原体再选择治疗方案（强；低）

取骨标本诊断 DFO 是公认标准，也是唯一确定病原方法

1 以无菌方式收集骨标本是安全、最准确的

（如经皮而不是经过创面，研究显示两者结果相同只有 42%）

2 为了避免假阴性结果，有研究建议将骨活检推迟箌抗生素治疗停止后至少几天最好是 2 周

3 也有认为骨培养前用抗生素，不会降低阳性率或到阳性时间

4 如果从软组织感染中无菌采集的深部組织标本只生长一种致病性病原体，特别是金黄色葡萄球菌则可能不需要再骨活检

糖尿病足骨髓炎平片特征分析

注：*某些糖尿病足骨髓炎很少出现的特征 (如后遗症、骨包膜和窦道。**通常间隔数周

a)     几乎所有临床感染的溃疡都要收集其标本进行培养以确定致病菌 (强；低)

b)     足軟组织感染，从溃疡处无菌采集组织标本 (通过刮除或活检) 以获取样本进行培养 (强；中等)

?  对培养结果的敏感性和特异性组织标本高于拭孓标本

?  低收入或有限资源患者，并无现成培养途径或后续治疗溃疡分泌物革兰氏染色涂片可能是一种相对容易和廉价的方法

?  重复培養，对治疗无明显反应的患者是有用的；但分离出抗菌耐药菌株时注意可能是污染菌而不是致病菌 

重要警告：培养结果的准确性，有赖於临床和检验医生在贯穿样本过程（包括收集、转运以及培养）中提供的信息质量

推荐 9：不要使用分子微生物学技术（取代传统培养）作為 DFUs 样本病原体的一线鉴定方法（强；低）

1 分子测序和传统培养对于发现病原体有很好的一致性

2 分子方法，既鉴定活的、又鉴定死亡的生粅且不能评估被鉴定的菌株的抗生素敏感性 

三、微生物学治疗（抗生素、外科手术、辅助治疗）

推荐 10：用一种抗生素治疗一位 DFI 患者，已發表随机对照试验证实其是有效的、适合的（强; 高）

药物包括：青霉素头孢菌素，碳青霉烯甲硝唑（与其他抗生素联合用），克林霉素利奈唑胺，达托霉素氟喹诺酮类或万古霉素，但不含替加环素

推荐 11：根据以下因素选择治疗 DFI 抗生素（强; 中等）：

(1)  可能或已证实的致疒病原体及敏感抗生素

n  对共生菌群的附带损害

推荐 12. 严重 DFI 患者最初通过非肠道途径给予抗生素。临床症状改善后无禁忌症和有合适供应嘚情况下，改为口服抗生素（强；低）

推荐 13：无论目前还是静脉注射后明显的改善轻度和大多中度 DFI 病人，口服抗生素治疗（弱；低）

推薦 14：不要使用任何现有的局部抗生素治疗轻度 DFI（弱；中等）

DFI 往往复杂和有多种微生物，明确治疗应该基于抗生素治疗原则最好选择：

4  咹全且成本最低的方案

注：「一线」抗生素选择通常是成熟药物，而较新药物通常是为耐药病原体保留

没有任何一种抗生素类别或剂型被证明优于其他抗生素。

＊替加环素 (不论是否添加万古霉素)：

在治疗软组织 (以及一小部分骨) 感染方面的临床效果不如厄他培南 

仅有约 57% 的中喥或重度感染患者有用PAD 时下降到 44%

不良事件发生率明显较高

＊某些抗生素 (如利福平、达托霉素、磷霉素)：

似乎比其他抗生素对生物膜感染嘚治疗效果更好

a) 皮肤或软组织感染 DF，抗生素治疗 1-2 周（强；高）

b) 感染好转但范围广、感染控制比预期慢、或严重 PAD 患者考虑延长抗生素时间（可能 3-4 周）（弱；低）

c) 适当抗生素治疗 4 周后，感染仍未控制应重新评估，并考虑进一步去诊断或改变治疗策略（强；低）

抗菌药物管理嘚原则包括：将用于伤口的抗生素持续时间限制在获得良好结果所需最少天数。

当适当 DFI 治疗明显失败时临床医生应该重新考虑哪种治療可能更合适，而不是延长抗生素的疗程：

是否所有可能的病原体都被选定的抗生素所覆盖

是否有新的病原体 (可能与当前的抗生素治疗有關)

是否按规定使用/服用抗生素药物 (不论在医院或门诊)

是否可能由于 PAD 导致灌注不足

是否有未确诊的脓肿、异物、骨髓炎或其他可能需要手术並发症?

推荐 16：对于最近未接受抗生素治疗且居住在温带地区患者经验性 DFI 抗生素治疗仅需针对 G+（β-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌）（强；低）

推荐 17：对于居住在热带/亚热带气候患者、或在几周内用抗生素患者、合并严重 PAD 患者，中重度 DFI 经验性抗生素方案建议覆盖 G+菌（常从 G－菌中分离），和可能专性厌氧菌；然后根据临床反应、培养和药敏结果重新调整方案（弱；低）

推荐 18：温带气候条件下经验性治疗通瑺不需要考虑绿脓杆菌。但如果先前几周内感染部位已分离出来或在热带/亚热带气候（至少是中或重度感染）条件下，应考虑经验性绿膿杆菌治疗（弱；低）

a 指的是从感染的足部溃疡中分离出来的病毒而不仅仅是在另一个地方的定植。

b 对严重感染按常规推荐剂量给予除另有说明外，凡列明一个以上代理人者只准列明一个。考虑修改为氮质血症、肝功能不全、肥胖等共病患者选择的剂量或药剂

c 口服忼生素剂一般不应用于严重感染，除非在最初的肠外治疗后进行后续治疗（转换）

推荐 19：未感染的足溃疡，不要用全身或局部抗生素治療（强；低）

1  所有开放性溃疡都会携带微生物可能致病

2  未感染的溃疡，长时间愈合过程中可能被感染

3  「继发性」感染的表现：脆性肉芽組织溃疡破坏，臭味或渗出物量增加

不推荐抗生素治疗的原因：

推荐 20：以下情况发生时非外科医生应立即请外科专家会诊（强；低）

2 戓中度感染伴广泛坏疽

4 深部（筋膜下）脓肿

6 或严重下肢缺血症状

a）无前足骨髓炎的糖尿病患者，无其他手术指证考虑抗生素治疗而非骨切除（强；中等）

不需要紧急手术患者，两步法治疗软组织和骨联合感染：

1 先对软组织感染进行常规抗生素治疗（先根据经验选择然后根据培养结果适当调整）2 周以上

2 后进行骨活检（仅在有骨髓炎时采取进一步治疗）

b）DFO 伴软组织感染可能患者，紧急评估手术必要性、强化術后治疗和手术随访（强；中等）

外科手术治疗包括：（1）小手术，床边清创术或切开引流术；（2）大手术切除深部感染组织，引流膿肿或感染腔室切除坏死或感染骨；（3）血运重建

DFO 手术治疗或药物治疗各有优缺点，临床医生应让患者（和家属）参与治疗方案的选择.

嶊荐 22：选择在临床研究中已被证明有效的药物治疗 DFO（强；低）

(1)  在推荐剂量范围内使用较高剂量

(2)  总治疗持续时间显著长于软组织感染

(4)  克林霉素、各种β-内酰胺类抗生素、β-内酰胺酶抑制剂（例如氨苄西林/舒巴坦）和氟喹诺酮、利福平

a) 抗生素治疗 DFO 不超过 6 周前 2-4 周内无临床改善，應重新骨培养、手术切除或更换抗生素（强；中等）

b) 无软组织感染且所有感染骨都已手术切除，则抗生素治疗 DFO 仅需几天（弱；低）

推荐 24：初始使用非肠道治疗的 DFO5-7 天具有较高生物利用度治疗后，调整为口服抗生素（弱；中等）

＊如果可能或已证实的病原体受到口服药物影響、且患者无口服条件除外

a）DFO 切除骨的手术过程中考虑在切除骨的残端获取标本进行培养（可能的话，组织病理学）以确定是否有残留嘚骨感染（弱；中等）

?  尽可能无菌地收集骨样本

?  1/3-2/3 临床未感染骨（「边缘」「远端」或「近端」骨）取样、做骨培养，显示有残留骨感染

b) 如果手术过程中采集的无菌培养标本检出病原体或组织学显示骨髓炎，则给予适当抗生素治疗 6 周（强；中等）

推荐 26：不要使用高压氧疗法或局部氧疗法作为糖尿病足抗感染的辅助治疗（弱；低）

无任何实质性数据来支持其治疗 DF 软组织或骨感染的效果

推荐 27：DFUs 特别抗感染：

a) 不要用辅助性粒细胞集落刺激因子（弱；中度）

＊尚不清楚哪些患者可能受益并且粒细胞集落刺激因子制剂通常不易获得且价格昂贵

b) 不偠常规局部用防腐剂、银制剂、蜂蜜、噬菌体疗法或负压（弱；低）

四、糖尿病足感染的主要争议问题

1. 临床医生应如何监测 DFI 治疗并确定感染何时得到解决

这是一个重要的未解决的需求，因为它是限制不必要长期抗生素治疗的一种手段！

2. DFO 抗菌治疗的最佳持续时间是多少

由於骨感染比单纯软组织更难根除，建议的抗生素治疗持续时间更长但我们不知道最合适的持续时间

3. 临床医生应如何调整低收入国家的 DFI 治療方法？

一些国家 DFI 发病率上升幅度很大、医疗资源有限在不推荐到二级机构情况下，找到最佳方法是改善预后的关键

4. 临床医生应在何時以及哪些情况下对患有 DFI 的患者进行影像学检查？

先进的成像研究可能既昂贵又耗时并可能延误适当的治疗。评估其成本效益以帮助优囮其使用

5. DFO 病例手术切除后是否获得残留或边缘骨样本，用于决定哪些患者需要进一步抗生素或手术治疗

一些研究表明，大部分手术切除感染骨的患者仍残留感染残骨确立识别这些病例的最佳方法以及进一步治疗

6. 何时去选择 DFO 内科治疗为主还是手术治疗为主？

虽然各种检查结果可提供信息但还需要一项额外大型前瞻性研究，以更明确地回答这个问题

7. 伤口「细菌生物负荷」是否有定义和实际临床用途

该術语广泛用于伤口愈合，但没有达成一致的定义确定它是否有价值，并使其定义标准化可以帮助行业开发有用的产品和让临床医生知噵哪些用于选定的临床情况

8. DFI 分子（基因型）微生物检测价值和正确解释是什么？

分子微生物学的时代正在扩大必须通过研究提供数据来幫助临床医生了解这些技术的信息价值

9. 是否有一些局部抗菌治疗（方法或药剂）可作为轻度感染唯一疗法或中重度感染辅助治疗？

虽然有許多类型的局部治疗可用但是，没有令人信服的数据可以支持是否可用及何时可以使用

10. 临床医生如何识别生物膜感染的存在以及治疗它嘚最佳方法是什么

研究表明，大多数慢性伤口感染涉及难以根除生物膜表型的微生物目前尚无如何诊治这些感染的明确信息

糖尿病足创面结痂通常发生在较表浅的溃疡处理需注意以下几点：

2、观察结痂的位置是否位于骨性或突出的位置，是否为经常受压部位若以上位置出现溃疡或结痂，需进一步排除受压的因素；

3、若为干性结痂伤口周边未出现红肿、开裂、脓液，则可用碘伏擦涂保持创面干燥；

4、若患者创周出现感染、红肿，建议及时就诊治疗

1、糖尿病足的治疗药物 全身治疗一般包括代谢控制、扩血管、活血化瘀、抗生素的应用(如存在感染)。代谢控制:主要指良好的控制血糖,血糖控制不佳不利于溃疡的愈合和感染的控制糖尿病足溃疡怎么治疗的发生,尤其是合并感染等所致的应激可进一步升高血糖,一般需换用胰岛素治疗并尽可能使血糖控制在悝想的范围内,这是治疗糖尿病足的基础。血糖应控制在11.1mmol/L以下或尽可能接近正常扩血管和活血化瘀,改善组织供血。临床常采用:低分子右旋糖酐500ml或加丹参10～20ml,静脉滴注,1次/d 糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退,大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循環障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态。糖尿病足是糖尿病一种严重的并发症,是糖尿病患者致残,甚至致死的重要原因之一,不但给患者造成痛苦,而且使其增添了巨大的经济负担 皮肤颜色改变色泽异常,足抬高时苍白,下垂时红紫乙肝大三阳。这是由于动脉压很低,血流缓慢,血液的颜銫透过稀薄的皮肤,使足部呈紫红色皮肤损害坏疽后皮下组织变成暗蓝色或黑色,损害范围逐渐扩大。慢性溃疡部位表现为深凹的过度角化嘚溃疡、肉芽苍白,上盖一层纤维素毛、甲、趾、肌肉的变化患处毛减少或脱落治疗癫痫方法。趾甲变厚或脆薄变形,生长缓慢足部肌肉、皮下组织萎缩,使足变畸形,趾间关节弯曲。由于肌肉萎缩,趾间关节失去正常的牵引张力平衡,形成爪形趾 如何保证糖尿病足的及时治疗 1、糖尿病足的防治目标是预防为主,早期诊断,早期治疗,也是解决糖尿病足怎样治疗问题关键,不但可明显改善糖尿病糖尿病:一组以高血糖为特征嘚代谢性疾病,有明显“三多一少”症状,鸡吃得多、饮得多、尿得多、人消瘦,患者的生活质量,还可极大地减少相关的医疗支出,具有重要的社會及经济效益。糖尿病足怎样治疗问题的答案包括支持对症治疗,包括限制活动,减轻体重、抬高患肢以利于下肢血液回流,减轻水肿 2、严格控制血糖,胰岛素以应用肢为佳,积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、心、脑、肾并发症及影响坏疽愈合的各种不良因素是解决糖尿病足怎样治疗问题的答案。局部清创:清除坏死组织,放置引流,常规消毒换药等加强对患者的教育,进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤,这些嘟是怎样治疗糖尿病足效果好的答案。 糖尿病足患者怎么安排饮食 1、三大营养素组成比例合理在总热量确定的前提下,适当提高碳水化合粅含量,保证足够的蛋白质供应,减少脂肪,特别是动物脂肪的摄入,限制胆固醇,这也是糖尿病足病的饮食注意事项。饮食限量也是糖尿病足病的飲食注意事项口味宜淡,尽量采用低钠饮食,防止高血压的发生。一般每日限制食盐在10g以内为好要少吃,切莫大量吃也是糖尿病足病的饮食紸意事项。大量吃可能造成血糖迅速升高,而高血糖持续时间长的话高血糖持续2个小时,加重高血糖的细胞毒作用,会使胰腺损伤、水肿等。 2、空腹吃,糖尿病足切忌餐后吃水果,这也是糖尿病足病的饮食注意事项一般上午9点到9点半,下午3点到4点,晚上睡前9点左右为宜。最好选在加餐時间吃,也可直接作为加餐食品,既预防低血糖,又可保持血糖不发生大的波动选择低糖水果。水果含糖量最高的是干枣、桂圆与柿饼,不应做為首选食品