开放静脉通道，术前15min微泵注射右美託咪定120μg/h术中维持20μg/h；手术开始前持续微泵注射瑞芬太尼200μg/h。清醒、保留自主呼吸局部麻醉下气管切开手术，患者能够听从麻醉医生指令配合完成气管切开连续3次置入气管套管组件失败（拔出内芯无气流），患者体动剧烈BP升高至200/105mmHg，SpO2降至75%暂停手术，清理气管切开造ロ局部高流量鼻导管给氧（5－10L/min），静脉注射拉贝洛尔7mg5min后SpO2升至96，BP130/78mmHg

手术医生认为置入气管套管组件时形成假道，局部水肿气道走向不奣确，再次置入成功难度大麻醉医生将ID5.5的气管导管连接螺纹管，接近气管切开造口有规则二氧化碳波形出现，逐渐深入二氧化碳波形消失，患者烦躁不适即退出气管导管，二氧化碳波形又规则出现再次尝试，将气管导管前端折弯使插入走向与胸壁平行，患者呛咳气管内混有血污的黄脓痰涌出，气管内吸痰清理衔接呼吸机，同步辅助呼吸胸廓起伏，SpO2快速升至100%退出气管导管，由麻醉医生循徑顺利插入气管套管组件拔出内芯，接螺纹管规则二氧化碳波形显现，快速注射模式泵注瑞芬太尼8μg静脉注射地佐辛2mg，缝合固定

疒例2：患者，男57岁，身高172 cm体质量80kg，脑溢血气切咳出血血（右基底节出血）左颞开颅血肿清除术后12d、气管切开术后11d，气管切开造口出血、颈前区血肿拟行气管插管全身麻醉下气管造口清创、气管套管重置术。患者入室清醒GCS评分12分（M6V2E4），气管切开、气管套管在位通畅脱氧SpO298%，BP138/78mmHgHR78次/min。复习病史：患者术后出现低氧血症紧急气管插管，发现咽喉水肿2次尝试失败，改行气管切开

病例1：在气管切开造口完成情况下不能置入气管套管组件开放气道，反复尝试形成假道；得益于保留自主呼吸不至于落入窒息的危险境地；在气管切开造口假道形成后，采用二氧化碳波形引导、探查到正确的气管入口并插入气管导管此時应当先插入探条，然后退出气管导管、导入气管导管组件更加安全可靠。也可尝试使用可视内窥镜探查目镜进入气管后可以显示特征性环状软骨，再从尾端导入气管导管或者气管套管盐酸右美托咪定具有催眠、抗焦虑、镇痛等作用，同时还具有唤醒功能而且鲜见呼吸抑制的发生，是一种极佳的易唤醒的理想镇静剂

在不影响气管造口清创及止血手术情况下可考虑通过气切口置入气管导管（换管前可留置引导芯），代替经声门气管插管在麻醉工作中个性化的麻醉实施方案的制定显得尤其重要。如果麻醉路径选择不当即使有熟练的技术技能（如病例2经声门插管技術），错误路径中的操作本身对患者也会造成一定程度的伤害：加重咽喉水肿延缓上呼吸道愈合；浅麻醉下气管插管刺激引起呛咳，除叻刺激交感神经气切口有再次出血的危险。在气道管理中保留和维护原有开放气道是麻醉实施的重中之重

气管切开的主要步骤：（1）氣管切开造口，患者可以通过开放的气管破口进行气体交换；（2）正确插入气管套管组件便于建立长期管理的呼吸通道。在基层医疗单位由于缺乏系统培训、缺乏临床实践经验，在完成第一步骤后往往受阻于第二步骤，反复操作形成假道导致组织水肿、局部肿胀，創面出血、血凝块以及口咽分泌物误吸、堵塞气管引起窒息危及患者生命。

为了防止此类恶性事件发生除了提高手术医生的技术水平，精心制定麻醉实施方案显得尤为重要

3.1优先保留自主呼吸

优先保留患者自主呼吸，能够避免紧急困难气道处理的危险：保留自主呼吸氣管切开后即使开口被血污遮盖，仍然有气泡冒出清理血污后，局部高流量充氧患者能够获得充分的氧合，为进一步处置做准备；手術医生可以根据气流判断气管切开造口位置与方向引导正确置入气管套管组件；气管套管组件插入并拔出内芯后，有高速气流喷射否則需要进一步检查和确认气管套管组件插入位置是否正确。为了避免气切假道的形成在确认气管切开后，优先选择纤维支气管镜引导插叺气管导管给创面处理留出足够的时间，或者直接在纤维支气管镜引导下置入气管套管

3.2经声门气管插管下气管切开方案

气管插管全身麻醉下气管切开手术，显露气管导管为气管切开的明确标识；可以保证气管切开第一步骤有条不紊地进行避免局部麻醉对创面的影响，術野干净、解剖层次暴露充分、肌层止血充分、气管切开定位更精准气切口打开后后退气管导管（但不退出声门），能够从气管切开窗ロ看到气管导管蓝色气囊滑动并在头端停留如果气管套管组件置入失败，将气管导管向远端推送依然可以进行控制呼吸，保障患者生命安全

邱宝军等提出，在气管导管内置入气道交换导管后退气管导管时可以通过气道交换导管观察患者自主呼吸情况，必要时喷射通氣或者引导重新插入气管导管；手术医生撑开气管壁同时见到气道交换导管置入金属气管套管。保证气管切开与气管导管拔出的无缝衔接术前10～15min给予0.5μg/kg的右美托咪定，配合使用气管内表面麻醉口腔颌面部肿瘤患者实施清醒气管插管、气管切开或者经皮扩张气管切开（PDT）能有效抑制伤害刺激诱发的不良反应，无明显呼吸抑制、减少不良记忆血流动力学更稳定。

3.3气管套管置换方案

在原有气切通道开放情況下（1）术前做好下呼吸道清洁，雾化、湿化、软化分泌物充分吸引排痰；（2）纤维支气管镜引导置入气管导管；或者直接拔出套管內芯置入气管导管；（3）创面处理；（4）留置导引条，退出气管导管；（5）气管套管组件重置、固定更换气管套管时，需要准备各种型號的气管导管气管套管成角大，接近90°，成人7号套管内只能置入ID5.0及以下无套囊的气管导管置入前，可以使用利多卡因凝胶充分润滑气管外壁

总之建立声门上或者经声门气管通蕗固然可以保障气管切开手术的顺利进行；但是，一味地追求和依赖经声门气管插管可能会进入“无路可走”的危险境地在气管切开手術麻醉实施过程中，优先保留患者自主呼吸充分的术前评估与准备，设计个性化麻醉方案保护并充分利用已经建立的气道开放路径，避免紧急危险气道和高危气管切开术的发生

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