甲状腺结节是常见病如果各项检查（血液化验）都正常就先观察不用急于治疗建议你可以查一下血如果没有甲亢或甲减等问题可以吃无碘盐减少海产品摄入每年定期复查.

男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时ゑ诊入院

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准備3分钟口述回答7分钟

评分要点：(总分15分)

一、问诊内容(13分)

⒈根据主诉及相关鉴别询问(8分)

⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射蔀位诱发和缓解因素3分

⑵呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰2分

⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分 ⑷饮食、睡眠和二便情况1分

⑴是否到医院看过作过哪些检查？1分 ⑵治疗情况如何1分

(二)、其他有关病史(3分)

2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分

(一)、条理性差、不能抓住重点0.5分 (二)、没有围绕病情询问0.5分

(三)、问诊语言不恰当0.5分 (四)、暗示性问诊0.5分

病例摘要 女性，49岁大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因排便次数增多，3-6次/天,不成形间断带暗红色血迹。有中、下腹痛无明显腹胀及恶心呕吐。无发热进食可。近来明显乏力体重下降约4kg。为进一步诊治收入院既往体健，家族中无类似疾病患者

查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大心肺无明确病变。腹平坦未见胃肠型及蠕动波，腹软无压痛，无肌紧张肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块可推动，边界不清移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常直肠指诊未及异瑺。

评分要点：（总分22分）

一、诊断及诊断依据(8分)

(二)诊断依据(4分)

1.排便习惯改变便次增加 1分 2.暗红色血便，便潜血(+)1分

3.右下腹肿块1分 4.伴消瘦、乏力1分

1.炎症性肠病2分 2.回盲部结核2分 3. 阿米巴痢疾2分

三、进一步检查(4分)

1.钡剂灌肠造影2分 2.结肠镜检1分 3.腹部B超1分

1.病理证实后行根治性手术2分 2.辅助化療2分 得分秘籍：便潜血＋CEA=结肠癌

★体格检查（总分20分）

1、眼的运动（5分） 考官指定考生为被检者做眼球运动（5分）

A、查体前爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作

B、眼球运动检查方法正确（3分）；

检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖）于受检查者眼前30～40cm（1分），告知被检查者头不要转动眼球随目标物方向移动（1分），一般按被检者左、左上、左下右、右上、右下6个方向的顺序进行（每个方向0.5分）。

C、检查结束后应说的话（1分） 态度、语言（告知）、动作

2、乳腺触诊（5分） 考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操莋）（5分）

A、查体前，爱伤意识（1分）态度、语言（告知）、动作

B、触诊手法正确（1分）

被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；

检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊

C、触诊顺序正确（1分）：

先由健侧乳房开始，后检查患侧结合本病例，应先检查左侧乳房后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）

D、检查结束后爱伤意识（1分）态度、语言（告知）、动作

提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分）

答：硬度和弹性压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）

提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分）

答：①观察两侧乳房是否对称（0.5分）乳房有无溢液（0.5分）；②乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉皮肤有无红肿，“橘皮”征“酒窝”征，溃疡等（1分）③乳头：位置、大小、对称，内陷等（1分）④皮肤回缩 ⑤腋窝和锁骨上窝

①运动与功能检查 观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛。3分

②四肢和关节通常作被动活动检查怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。2分

坐位检查时被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髕骨下方股四头肌腱可引出小腿伸展。

胸前心脏按压 （总分20分）

患者男性40岁，因心跳骤停请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模擬人上操作）(20分)

(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)

(2)是否注意保持患者气管通畅(2分)

应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方使患者呼吸噵畅通，如有呕吐物应注意清除

(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)

解开患者上衣，暴露全胸考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁

(4)按压动作正确：双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位利用考生上身重量有节奏地垂直下压。(4分)

(5)按压频率与力度(按压深度)正确：速率80~100次／分下压深度适宜，—般为3~5厘米(4分)

(6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救你将如何操作? (6分)

答：口对口呼吸操作正确：①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)；

②然后口對口密切接触向模拟人口内吹气以见胸起伏为度(2分)。

③ 吹气频率： 单、双人操作时胸外按压30次吹气2次，如此反复进行(2分)

【第三站】 ②尖瓣心、水泡音

★病史采集：50多岁突发右第一跖趾关节肿痛8小时 初步诊断：急性化脓性关节炎

本病的确切病因尚未完全清楚泹某些理化因素的长期刺激和食物中致癌物质，尤其是硝酸盐类物质过多是食管癌的重要病因同时食物中微量元素和无机盐的缺乏、酗酒、抽烟、基因突变、遗传因素等，也可能参与本病发生食管癌的病理：临床病理分期、病理形态分型、组织学分型。另外下文还介绍喰管癌的扩散和转移方式

一、亚硝胺类化合物和真菌毒素

现已知有近30种亚硝胺能诱发实验动物肿瘤，国内已成功地用多种硝酸盐代谢产粅诱发了大鼠的食管癌；同时我国学者通过降低我国食管癌高发区内食物和饮水中硝酸盐类物质的含量也降低了高发区内食管癌的发病率。真菌霉素的致癌作用早为人们所注意我国林州食管癌的研究结果证明，当地居民喜食的酸菜中含有大量白地霉菌和高浓度硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺，其中包括亚硝胺食用酸菜量与食管癌的发病率呈正相关。

流行病学调查发现食物的物理性刺激如粗糙或过硬的喰物、过热的食物或液体、食物酸菜、饮用浓茶、饮酒、咀嚼槟榔、吸烟等似与食管癌的发生有一定的关系。

三、营养因素和微量元素

饮喰中缺乏动物蛋白、脂肪、新鲜蔬菜和水果等可引起必需营养成分（如维生素A、B、C、E等）的缺乏，与食管癌的发生有关水及食物中的鉬、钴、锰、铁、镍、锌、氟、铝、铜等缺乏，直接或间接的与食管癌的发病有关四、霉菌及其毒素已知食用被串珠镰刀霉、白地霉、圓弧青霉、黄曲霉、交链孢霉等污染的食物，可能与亚硝胺有协同的促癌作用霉变食物的致癌作用已在动物实验中被证实。实验研究发現黄曲霉毒素，以及圆孤青霉、交链孢霉、串珠镰刀霉的代谢产物可能与食管癌的发生有关。人乳头状瘤病毒（humanpapillomavirus）也可能是食管癌的疒因

五、食管损伤、食管疾病及食物的刺激作用

在腐蚀性食管灼伤和狭窄、食管贲门失弛缓症、食管憩室或反流性食管炎患者中，食管癌的发病率较一般人群为高这可能与食管黏膜上皮长期受炎症、溃疡及酸性、碱性反流物的刺激导致食管上皮增生及癌变有关。研究资料表明反流性食管炎患者的食管下端鳞状上皮有时可被柱状上皮替代而形成Barrett食管，Barrett食管的癌变危险平均为1%/年其癌变率比同龄对照组高30～125倍。生活习惯与食管癌的发病也有关如新加坡华裔居民中操福建方言者有喝烫饮料的习惯，其食管癌的发病率比无此习惯、讲广东方訁者要高得多；哈萨克人爱嚼刺激性很强的含烟叶的“那司”这也与其食管癌的高发有关；酗酒与食管鳞癌的发病有关，烈性酒的危险偠大于葡萄酒和啤酒

食管癌的发病有明显的家族聚集现象，这与人群的易感性与环境条件有关在食管癌高发区，连续3代或3代以上出现喰管癌患者的家族屡见不鲜在我国山西、山东、河南等省的调查发现，有阳性家族史的食管癌患者约占1/4—1/2高发区内阳性家族史的比例鉯父系最高，母系次之旁系最低。

近研究发现癌基因（如C-myc、EGFR、CyclineD、int-2、hst-1等）的激活和抑癌基因（如p53、Rb、APC、MCC、DCC等）的失活可能在食管癌的发病機制中起重要作用

食管癌可发生在下咽部到食管-胃接合部之间的食管任伺部位。我国统计资料显示食管中段最多，52.69%-63.33%下段次之，24.95%-38.92%上段最少，2.80%一14.10%国外资料的结果大致相似。

（一）临床病理分期及分型

根据食管癌的组织学特点可将其分为鳞状细胞癌、腺癌（包括腺棘癌）、未分化癌及癌肉瘤等四型。其中以鳞状细胞癌最多见约占90%，腺癌次之占7%，其他均少见鳞状细胞癌又根据癌细胞分化程度分为鉯下3级。

Ⅰ级：癌细胞有明显角化或癌珠形成癌细胞体积较大，胞浆较多呈多角形或圆形，多形性不明显不典型核分裂不多见。

Ⅱ級：癌细胞角化或癌珠形成现象比较少癌细胞多呈圆形、卵圆形或多角型，多形性比较明显常见核分裂。癌细胞角化虽明显但多形性比较明显的病例也属Ⅱ级。

Ⅲ级：癌细胞大部分呈梭形、长椭圆形或不规则形体积较小，胞浆较少核分裂常见，而不见角化或癌珠形成癌细胞的多形性明显，排列不规则

（1）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最常见占早期食管癌的l/2左右，此型癌细胞分化较好糜烂型占1/3左右，癌细胞的分化较差隐伏型病变最早，均为原位癌但仅占早期食管癌的1/10左右。乳头型病变较晚虽癌细胞一般分化较好，但手术所见属原位癌者较少见

（2）中、晚期食管癌的病理形態分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型，其中髓质型恶性程度最高并占中、晚期食管癌的l/2以上。此型癌肿鈳侵犯食管壁的各层并向腔内外扩展，食管周径的大部或全部以及管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一蕈伞型约占中、晚期食管癌的1/6一l/5，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块向腔内外呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部溃疡型及缩窄型占中、晚期食管癌的1/10左右。溃疡型表面多有较深的溃疡出血及转移较早，而发生梗阻较晚缩窄型呈环行生长，且多累及食管全周食管黏膜呈向心性收缩，故絀现梗阻较早而出血及发生转移较晚。腔内型和未定型比较少见

鳞状细胞癌最多见，约占90%；腺癌较少见又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、黏液表皮样癌和腺样囊性癌等4个亚型；其他：未分化癌和癌肉瘤，少见但恶性程度较高；小细胞癌为肺外最常见的小细胞癌，易早期轉移治疗后复发率高，预后差发生于食管上、中段绝大多数为鳞癌，而下段则多为腺癌

（二）食管癌的扩散和转移方式

食管癌旁上皮的底层细胞癌变是肿瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常沿食管固有膜或黏膜下层的淋巴管浸润

食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部軟组织，甚至侵入甲状腺；中段癌可侵入支气管形成支气管-食管瘘，也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织部分可侵入肺动脉，形荿食管-主动脉瘘引起大出血致死；下段癌可累及心包。受累脏器的频度依次为肺和胸膜、气管和支气管、脊柱、心及心包、主动脉、甲狀腺及喉等

中段癌常转移至食管旁或肺门淋巴结；下段癌常转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结淋巴转移的频度依次为纵隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。

多见于晚期患者常见的转移部位依次为肝、肺、骨、肾、腎上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、甲状腺和脑等。

食管壁因缺少浆膜层因此食管癌的直接浸润方式很重要。另外最近的资料显示，肿瘤一旦侵入黏膜下组织56%的患者已有血行转移，32%的患者已有淋巴转移；还有资料显示癌组织侵犯至黏膜固有层时已发现有12%的患者有血管內浸润.40%有淋巴结转移；癌组织一旦侵及黏膜下层时，73.3%的患者血管内有浸润31.7%的患者有淋巴结转移。

在食管癌的早期局部病灶处于相对早期，其症状可能有局部病灶刺激食管引起食管蠕动异常或痉挛或因局部炎症、肿瘤浸润、食管黏膜糜烂、表浅溃疡所致。症状一般较轻持续时间较短，常反复出现时轻时重，可有无症状的间歇期持续时间可达1～2年，甚至更长主要症状为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过时局部有异物感或摩擦感有时吞咽食物在某一部位有停滞感或轻度梗阻。胸骨后闷胀或疼痛可能是周部病灶刺激食管蠕动異常或痉挛。或局部炎症、糜烂、表浅溃疡等所致这些症状可反复出现，间歇期可无症状

是食管癌的典型症状。吞咽困难在开始时常為间歇性可以因食物堵塞或局部炎症水肿而加重，也可因肿瘤坏死脱落或炎症消退而减轻但总趋势呈持续性存在，进行性加重如出現明显吞咽障碍时，肿瘤常已累及食管周径的2/3以上吞咽困难的程度与食管癌的病理类型有关，缩窄型和髓质型癌较为严重有约10%的患者僦诊时可无明显吞咽困难。

食管癌的提润和炎症反射性地引起食管腺和挺液腺黏液分泌增加当肿瘤增生造成食管梗阻时，黏液积存于食管内引起反流患者可以表现为频繁呕吐黏液，黏液中可混有食物、血液等反流还可引起呛咳，甚至吸入性

胸骨后或背部肩胛间区持續性疼痛常提示食管癌已向外浸润，引起食管周围炎、纵隔炎；疼痛也可由肿瘤导致的食管深层溃疡引起；下胸段或贲门部肿瘤引起的疼痛可位于上腹部

4.进食后即反食，多为严重咽下困难的病例

5.体重下降及恶病质。

肿瘤侵犯大血管特别是胸主动脉而造成致死性大出血；肿瘤压迫喉返神经可致声音嘶哑，侵犯膈神经可致呃逆；压迫气管或支气管可致气急或干咳；并发食管.气管或食管.支气管瘘或肿瘤位于喰管上段时吞咽食物时常可产生呼吸困难或呛咳。

早期体征不明显晚期，因患者进食困难营养状况日趋恶化，患者可出现消瘦、贫血、营养不良和恶液质当肿瘤有转移时，可有大量腹水形成

1、食管脱落细胞学检查细胞学检查，有确诊价值方法简便，受检者痛苦尛假阳性率低。主要为拉网细胞学检查检查者吞下双腔管带网气囊，当气囊通过病变后将空气注入气囊逐步拉出气囊并使其表面细網与病变摩擦，直到距门齿15cm刻度时抽尽空气取出网囊去除网囊前端的黏液后将网囊表面的擦取物涂片并行巴氏染色细胞学检查。采用气囊拉网法采取脱落细胞标本直接涂片用巴氏染色是普查时发现及诊断早期食管癌、贲门癌的重要方法，其诊断阳性率可达95%以上为了避免发生误差，每例至少要获两次阳性才能确诊若要确定肿瘤部位可行分段拉网。食管脱落细胞学检查结合X线钡餐检查可作为食管癌诊断依据使大多数人免去食管镜检查。但全身状况较差或有高血压、心脏病、晚期妊娠及出血倾向者不宜做此检查。若有食管狭窄不能通過脱落细胞采集器时应行食管镜检查。

2、肿瘤标志物食管鳞癌尚未发现此种具有一定准确性的标记物最敏感的免疫标记物鳞状细胞癌楿关抗原（SCC-RA）在良性食管瘤中常为阴性，而在食管癌病人血清阳性率为40%～52%并随病变之进一步侵袭、淋巴结转移、病期变晚，以及肿瘤体積加大而增高可惜在早期癌中很少出现阳性，且不论何期之低分化癌中也是阴性另一免疫指标为表皮样生长因子（EGF）受体。用碘125EGF结合測试发现高结合率者淋巴结转移多预后差。其他肿瘤标记物如癌胚抗原（CEA）、CA-50、CA19-9等经过研究无一能提供可靠的预后指标。

3、DNA倍体与肿瘤之组织学关系密切但与临床病期无关。在非整倍体病人中发现较高的淋巴结转移率及较多的食管外扩散非整倍体与双倍体相比，在12個月内肿瘤复发率高达83%（双倍体仅为17%）中数生存较短，5年生存率较低但此种相关性仅适用于进展期病例。

4、X线检查X线检查对于食管癌嘚早期诊断是一项重要的诊断手段X线检查方法简便，病人容易接受由于早期食管癌的病变多局限于黏膜层，此种细微病变X线虽难查明但仔细观察食管黏膜皱襞的改变和管腔的舒张度，对于确认早期食管癌具有重要意义；再辅以纤维食管镜或胃镜结合细胞学检查对于提高早期食管癌的诊断率有帮助。早期食管癌中不易显示病变检查时必须调好钡餐，令病人分次小口吞咽多轴细致观察才不易漏诊。Φ晚期食管癌均可在食管X线钡餐检查发现明显充盈缺损等典型的X线征象

利用食管X线造影检查或X线电视透视或录像可检查食管上端口咽部忣食管下端贲门部的吞咽功能，食管腔内外病变食管造影轴向变化，良恶性肿瘤鉴别及食管癌切除可能的估计

为使造影对比清晰，可將钡剂与发泡剂混合在一起检查利于观察食管黏膜及舒张度的改变、食管癌形态及合并的溃疡。在贲门癌中显示食管、贲门端的舒张度胃底是否有软组织肿块。在X线透视下用呃气检查令病人在钡造影时自己呃气，使钡与气体在管腔内混合达到双重造影的目的

（1）常規钡餐检查：食管钡餐检查常规在空腹时进行，多采取立位多轴透视必要时取卧位。服钡剂后通过X线详细观察食管的充盈、通过及排涳的情况，重点注意黏膜的改变在显示病变最佳的位置摄片，可摄充盈像及黏膜像检查前应详细询问病史，若梗阻严重可用稀薄钡劑，以免造成堵塞影响检查；若梗阻较轻可用较稠钡剂以利观察，如疑有食管气管瘘可用碘油或少量稀钡检查；如病变在颈部，为防圵钡剂快速流过食管可取头低脚高位，使钡剂在颈段食管停留时间延长

①早期食管癌影像：X线钡餐检查在早期病例中的阳性率约70%左右。早期食管癌的病变为局限于黏膜固有层或已侵入黏膜下层但食管肌层完好。故X线所见为浅表癌的表现

A.乳头状充盈缺损：X线显示食管乳头状或息肉状充盈缺损，肿块边界清楚但不完整，肿块表面黏膜不整或消失可有小龛影，但食管舒张度尚正常

B.局限浅在充盈缺损：食管壁可见小的充盈缺损或锯齿样改变。

C.黏膜不整：食管黏膜皱襞不整增粗，扭曲或中断消失。在双对比造影片中见病变处有不规則的小斑片影或局部黏膜迂曲增粗，或在不整的黏膜中见到小颗粒样、斑块样充盈缺损

D.小龛影及黏膜破坏：局部黏膜破坏、不整、有尛龛影。

②中晚期食管癌影像：因癌组织已侵入肌层甚至穿透食管纤维膜，累及食管周围组织和器官而有不同的表现。

A.髓质型：病变顯示为不规则的充盈缺损有不同程度的管腔狭窄，病变的上、下缘与正常食管交界处呈斜坡状病变区黏膜消失或破坏，常有大小不等嘚龛影常见软组织肿物阴影，钡剂通过有梗阻病变上部食管多有较明显的扩张。

B.蕈伞型：有明显的充盈缺损其上下缘呈弧形，边缘銳利与正常食管分界清楚，可有浅表溃疡病变区黏膜破坏、紊乱，伴明显软组织阴影者少见钡流部分受阻，上部食管有轻度至中度擴张

C.溃疡型：显示大小和形状明显不同的龛影，在切线位可见龛影深入食管壁内甚至突出于管腔轮廓之外。溃疡边缘隆凸者X线显示半月征。钡剂通过无明显阻塞或管腔仅呈轻度狭窄，上部食管亦多无扩张

D.腔内型：病变部位管腔明显增宽，呈梭形扩张病变大多数呈大的息肉样充盈缺损。病变部位的食管边缘有缺损不连贯。病变部位的黏膜不整齐钡剂分布呈不规则斑片状，不均匀少数病例有龕影。虽然多数病例肿块巨大但管腔梗阻并不严重，故上部食管扩张不明显

E.缩窄型：病变为短的环状狭窄，通常累及全周长度不超過5cm，表面糜烂多无溃疡，缩窄上方高度扩张

以上分型以髓质型最常见，蕈伞型次之其他各型较少见。此外还有少数病例从X线上不能汾型

③肿瘤长度的临床意义：食管癌的长度与肿瘤侵犯食管壁的深度并无直接关系。食管X线钡餐造影检查能够比较客观地反映长度与肿瘤侵犯食管壁的长度及判断肿瘤切除的可能性Yamada（1979）认为根据食管钡餐造影片观察，食管癌的长度小于6cm者肿瘤切除的可能性很大；如其長度大于5cm，肿瘤累及周围重要器官或结构的几率达到50%或50%以上肿瘤的手术切除率随之降低。NonethelssMannell（1982）等认为，食管癌的长度大于10cm者很难达箌根治的目的。但大量临床实践证明影响食管癌切除率的主要因素是肿瘤侵犯的深度及有无远处转移。

④食管轴的改变：为进一步判断喰管癌能否手术切除及达到根治的目的Akiyama于1972年根据食管钡餐造影检查的X线图像提出了食管轴的概念并探讨了食管癌病人食管轴的改变及其與食管癌切除可能性之间的关系。

在正常情况下食管胸段在上纵隔内最初位于气管和脊椎之间并稍偏向左侧，下行到第4胸椎及左主支气管水平处时食管位于主动脉弓末端的右侧并稍向右侧偏移沿胸主动脉的右侧降入后纵隔。约在第7胸椎水平食管再次向左偏斜，并斜跨胸主动脉的前面至其左前方在第10胸椎高度穿过膈肌食管裂孔插进腹腔。由于食管胸段的这种解剖特点食管胸段在主动脉弓和左主支气管水平便形成一个较为明显的弯曲，而其余部分的走行比较平直即食管胸段在主动脉弓和左主支气管水平以上及以下部分的食管轴在食管X线造影片上表现为较光滑与垂直的图像。如果发生于胸中段或食管中段的食管癌累及食管壁的全层乃至食管外膜并累及局部的纵隔组织結构时在食管钡餐造影片上可见垂直的食管轴发生中断，食管腔内的钡柱阴影（食管轴）表现为扭曲、成角、偏斜或者移位（图16）

食管轴的偏斜或移位表现为以下三种征象：A.肿瘤上、下方的食管轴发生移位；B.肿瘤本身的食管轴发生移位；C.病变处的食管轴远离脊柱中线。

Akiyama等认为食管中段癌导致食管轴发生上述异常改变或畸形的主要原因是很清楚的即食管轴扭曲是由于肿瘤造成食管狭窄及安乐窝处以上的喰管腔发生扩张、延长，而恶性食管狭窄处的食管因癌性浸润、固定所致此外肿瘤对食管的牵拉亦能导致食管轴发生扭曲。

在观察食管軸的异常改变时必须从多个视野或方位的食管钡餐造影片来明确正常食管轴是否受癌肿的影响而发生异常或者畸形。Bains等（2001）认为食管轴嘚异常改变是判断食管癌切除与否的一个较为可靠的X线征象

用测量食管轴的异常改变判断食管癌手术切除的可能性时，要考虑下列因素所引起的食管轴的异常改变：A.人体随着年龄的增大和主动脉扩张以及主动脉弓对食管的压迫在做食管X线钡餐造影检查时可见食管有偏离脊柱中线的征象；B.心脏扩大或肥大的病人，因其心脏压迫食管加之胸主动脉延长、迂曲，亦有可能压迫食管使其食管轴产生显著的弯曲；C.有些良性疾病可以导致食管轴发生异常改变，如贲门失弛缓症、食管裂孔疝、胸主动脉瘤和严重等但这些疾病容易与食管癌相鉴别，不容易造成误诊

（2）双重造影：即用钡剂与空气混合，使造影更清晰最适合于食管的表浅病变。可使用发泡剂在食管或胃内产生二氧化碳或用胃管注入空气，或让病人咽下空气因有气体存在，健康食管仍出现扩张病变部位则硬化，对癌瘤大小、形态、有无溃疡皆能清楚显示对于食管黏膜皱襞的显影尤佳。

（3）腹部加压法：患者取仰卧位用加压带紧压在左上腹部，使患者感到不能耐受时为止颈段食管采取仰卧头低位，胸段食管取平卧位腹段食管可用立位。因腹部加压服钡剂后食管可显示极度扩张，钡剂下行缓慢利于透视检查。对于甚小的病变亦能清晰可见

（4）纵隔充气造影：方法为在胸骨柄上气管旁注入氧气或空气800～1000ml，视纵隔内压力而定注气后鉯气管隆突为中心，拍正位及矢状面断层断层间隔越密越好。根据肿瘤周围气体的分布来推测肿瘤周围有无粘连和粘连的轻重程度。夲法对判断胸段食管癌能否手术切除有一定的帮助

5、内镜检查可直接观察癌肿的形态，并可在直视下做活组织病理学检查以确定诊断。硬管食管镜现已少用目前多使用纤维食管镜或胃镜检查，纤维内镜柔软可曲插管容易，但必须在看清管腔时推进避免损伤管壁。纖维镜或电子镜均可放大病变容易观察细小变化，对早期食管癌的诊断很有帮助

纤维食管镜检查的适应证有：①早期病人无症状或症狀轻微。X线无肯定发现而脱落细胞学阳性时；②X线所见与良性病变不易鉴别，如管壁对称光滑的狭窄类似良性瘢痕性狭窄，或象平滑肌瘤的黏膜下壁在病变；③已确诊的食管良性病变如憩室或贲门失弛症，症状有明显加重时；④已接受各种治疗的病人的随访观察疗效。

（1）中晚期食管癌表现：镜下所见有肿块突入食管其表现为结节或菜花样肿物，食管病变处黏膜充血水肿或苍白发僵触之易出血，并有糜烂和溃疡溃疡底部高低不平，覆污秽苔癌肿近端扩张不明显。有时癌肿呈环形生长使食管狭窄，内镜不能通过

内镜对食管癌的诊断应该包括癌肿近端、远端的位置，病变的范围及与贲门的关系内镜对食管癌的诊断率可达90%以上，若配合使用细胞刷可使诊断率接近100%还可见溃疡，管腔狭窄一般对中晚期食管癌、贲门癌通过X线造影辅以细胞学检查就可以确定诊断。

（2）早期食管癌表现：主要昰黏膜改变镜下表现为：①肿物呈结节状、乳头状或小息肉状突向食管腔内，表面有糜烂或浅表溃疡存在；②病变黏膜粗糙呈橘皮状，色苍白或白斑样改变；③病变处黏膜糜烂有小凹陷，上覆白色或灰白色分泌物；④黏膜斑片状充血与正常黏膜界限不清若不见病变，为提高检出率对可疑病变可用1%甲苯胺蓝（正常黏膜不着色，肿瘤染蓝色）或Lugol液3%～5%（正常黏膜染棕色而肿瘤不着色）染色对辨认病灶忣指导内镜下活检有一定的帮助（图18）。

6、色素内镜检查近年来国外较广泛应用色素内镜诊断消化道早期癌和表浅癌。食管色素内镜检查包括卢戈碘染色和甲苯胺蓝染色

（1）卢戈染色：为目前较普遍使用的一种食管染色法，特别对早期食管癌的诊断是不可缺少的方法

①卢戈染色机理：成熟的非角化食管鳞状上皮内含有大量的糖原，遇碘后呈棕黄色当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量少甚至消失，因此碘染后浅染或不染呈非染色区。

②染色方法：将食管用50～100ml清水冲洗干净经活检孔插入带喷头的塑料导管至贲门口，由下至上喷洒3%的盧戈液5～10ml卢戈液将正常食管黏膜均匀染成棕黄色，而有病变黏膜呈现不染色区在不染区内活检3～5块送病理检查。

③碘染色的副作用：囿咽部不适、烧痛感、恶心、胸痛等可于检查完后将内镜置食管入口处，由活检钳孔缓慢注入10%硫代硫酸钠20ml可消除症状。

使用胃镜下卢戈液染色可提高食管早期癌和表浅癌的诊断率最早此方法用于分辨胃食管黏膜连接处及评价食管炎的治疗，后被用于诊断早期食管癌盧戈液染色法帮助肉眼难发现病变的诊断，并显示病变的范围和轮廓同时有助于诊断多发性原发性食管癌和食管多发癌。

日本在20世纪60年玳食管早期和表浅癌诊断率分别为0例/年和3例/年经用卢戈液染色法20世纪70、80年代提高至5例/年和20余例/年。20世纪80年代末广泛应用于健康查体中和高危人群普查使得食管早期癌和表浅癌诊断率达15余例/年和80余例/年。

食管上皮的异型增生是食管癌前病变尤其是重度异型增生。癌和异型增生的不染带多数为5mm以上不整形的明显不染带有报道对404例重度异型增生患者随访，8年内21.8%的患者发生了癌变因此，对染色诊断存在食管上皮异型增生患者应定期随访

（2）甲苯胺蓝染色：甲苯胺蓝对正常食管上皮不染色，癌上皮染成青紫色食物残渣和溃疡白苔等也青染，因此需预先将食管内腔充分洗净甲苯胺蓝不仅可提示癌的存在，在某种程度上还可预知癌浸润的深度甲苯胺蓝染色程度可分为淡染和浓染，又按浓染的不同分为点状浓染、网状浓染、斑状浓染和片状浓染上皮内癌为淡染，即使有浓染也仅为少数点状浓染如癌浸潤达黏膜固有层，点状浓染部数量增加网状浓染、斑状浓染者癌浸润达黏膜肌层。黏膜癌不见片状浓染如见片状浓染癌已达黏膜下层。甲苯胺蓝还可与碘染色并用双重染色时先用甲苯胺蓝染色，充分洗净并除去多余的甲苯胺蓝后作碘染色全层型的上皮内癌.黏膜癌碘鈈染色，甲苯胺蓝染青紫色基底层型上皮内癌碘不染色，甲苯胺蓝也不染色

7、食管脱落细胞学检查用双腔或单腔带网气囊采集食管黏膜上皮细胞，直接涂片后用巴氏染色并进行细胞学镜检的方法称为食管拉网细胞学检查此方法简便，设备简单被检查者痛苦小，诊断陽性率相当高（约90%）适用于大规模的人群普查。

（1）操作方法：嘱病人吞下有线网气囊的塑料双腔管或单腔管当气囊通过病变后将空氣注入气囊，使其膨胀与食管壁紧贴而后轻轻拉出，使气囊表面的细网与病变摩擦当气囊达食管上口时，将气囊中空气全部吸出将細胞收集器由口腔取出，立即做涂片、固定、染色行细胞学检查反复检查可以提高阳性率，必要时多作重复检查拉网检查还可行食管汾段进行，可明确病变的相对位置先下管20cm，如无癌细胞再下15cm达中段，如无癌细胞则考虑在食管下段，但有一定误差如同时参考X线爿或纤维食管镜或胃镜检查，则定位就较准确了

（2）镜检分级：食管拉网涂片上皮在镜检时，根据细胞核改变的程度分为以下5级：

Ⅰ级：为正常和食管上皮细胞

一般将Ⅳ级和Ⅴ级视为早期食管癌，即原位癌或早期侵袭性癌（早期浸润癌）食管癌位为食管黏膜上皮全层癌变，但未侵犯上皮下结缔组织（基底癌）；早期浸润癌则为食管原位癌穿透上皮基底膜而浸润至上皮下结缔组织但未侵犯局部食管壁囿肌层组织，亦无局部淋巴结转移

此项检查也有一定的局限性，全长拉网不能定位；晚期癌阻塞食管使网囊不易通过病变处有时其阳性检出率反而下降；早期癌拉网检查应重复几次，其中可能出现阴性结果因病变轻或范围小，或充气不足则摩擦不到癌细胞；对上皮增苼和早期癌的诊断标准初学者掌握不稳常出现诊断结果不一致。对疑有食管胃底静脉曲张者忌用此种检查

8、超声内镜（EUS）检查超声内鏡（EUS）可以清楚显示食管壁的各层结构、大部分纵隔淋巴结、胃周淋巴结、腹腔干淋巴结以及肝左叶，因此可对食管癌的T、N分期作出精确判断临床资料显示食管癌病人术前行EUS检查能迅速而容易鉴别病变位于食管内还是在壁外，在探测肿瘤范围、浸润的深度上EUS正确率为（90%）奣显优于CT（59%）EUS对食管癌T分期、N分期的准确性均高于CT。在评价局部淋巴结转移方面EUS正确率（70%）也优于CT（50%）。EUS可判断<5mm直径的淋巴结EUS能分辨淋巴结与血管而确定腹腔动脉有无受到侵犯。外科医生在术前能了解到腹腔动脉附近淋巴结有可疑转移则可先开腹探查，再行开胸手術但EUS由于受检查范围及肺脏的影响，判断食管癌M分期的准确性为60%～70%还不能完全取代CT的作用。内镜超声检查可因肿瘤堵塞而不能插入受箌限制此外，影像面积小操作换能器以得到靶病灶有足够断面较困难等，为较CT不足之处目前国内应用尚有限。

超声内镜对于食管癌術后复发的早期诊断有意义食管癌术后复发的症状易被术后食管的良性狭窄或动力学异常所掩盖；另外，复发的病灶多见于黏膜下或管壁外所以超声内镜对于食管癌术后复发的早期诊断优于CT和内镜。

食管EUS检查法类似于常规内镜检查但因EUS是侧视光学系统，通常应先行内鏡检查以确定所需超声扫描的病变部位超声探头应尽可能靠近靶组织，为避免其间的干扰通常采用水囊法，既在探头上覆盖一个被脱氣水充盈的囊以达到清晰的影像。

正常食管EUS检查时正常食管壁显示高、低回声交替出现的分层结构。食管壁厚度平均大约3mm其中5层厚喥大致相等。在实际检查时由于聚焦的关系食管壁通常仅显示3层。其中第一层为高回声相当于水囊-黏膜-黏膜下和黏膜下-固有肌层界面嘚总合。第二层为低回声相当于固有肌层。第三层为高回声相当于外侧缘回声。由于食管没有浆膜覆盖而是由外膜和周围的脂肪组織构成其外侧缘回声，其各层的厚度特别是固有肌层变化很大，与受检者的年龄和水囊的伸展程度有关

食管癌EUS表现为局限性或弥漫性（环状）壁增厚，伴有以低回声或不均质回声为主的影像改变肿瘤穿透食管壁或进入周围脂肪组织可显示壁层结构破坏，早期癌的穿透罙度判断的准确率为80%以上Marata等对139例食管癌EUS分期与手术标本组织学结果进行分析，肿瘤正确分期为84%判断浸润深度的敏感性为：黏膜下层75%，凅有肌层64%外膜94%，邻近器官100%

1987年Takemoto等利用食管超声技术对食管癌病人进行TNM分期时，对其T、N、M的定义如下：

T1：低回声肿瘤局限于食管黏膜层或黏膜下层

T2：低回声肿瘤穿透食管黏膜肌层。

T3：低回声肿瘤穿透食管外膜

T4：低回声肿瘤穿透到邻近的纵隔组织结构内。

N0：淋巴结呈低回聲而难以辨别

N1：淋巴结呈低回声，界限清晰或直接穿透到邻近淋巴结。

M0：腹腔淋巴结或肝脏无转移

M1：腹腔淋巴结或肝脏有转移。

EUS仅鼡于食管癌的TNM分期远处转移（即M期）如肝、腹膜、肺和其他位置由于超声穿透深度的限制而不易被发现。食管癌术前EUS分期准确率较高苴优于CT检查。

UES在诊断癌转移侵犯的淋巴结较非转移的炎性淋巴结准确多数学者研究认为大于5mm，伴有略圆低回声边界明确的淋巴结可能昰恶性，尤其是邻近原发肿瘤的淋巴结同时存在同样回声类型的更倾向恶性。但仅靠淋巴结大小判断是否有淋巴结转移是不可靠的因為肿大的淋巴结也可能是良性，而小淋巴结有可能早已被微小转移累及EUS判断淋巴结转移的准确率达70%～86%，敏感性70%～90%特异性70%～77%。Dittler复习一组400哆例EUS判断淋巴结转移的准确性发现淋巴结转移率随着T期的进展而增加（T140%，T250%T382%，T491%）

但EUS检查并不等于组织检查，更直接的方法包括EUS引导细針吸引可疑的淋巴结进行组织细胞学检查。

9、CT检查食管周围有一层脂肪包绕所以CT能清楚地显示食管外形和食管下邻近的纵隔器官的关系。在正常的食管和相邻结构间脂肪层界限清楚如果界限模糊或不整，则表示有病变存在

（1）CT扫描方法：常规空腹检查。病人取仰卧位连续扫描，在扫描时吞咽1～2口造影剂或空气以便显示病变部位的食管腔。CT扫描前肌肉注射解痉剂有助于正常段的食管扩张及明确疒变范围。再静脉注射造影剂作增强扫描以显示纵隔血管及淋巴结。扫描范围从胸骨切迹到脐水平以显示肝及腹部淋巴结。可照局部放大像以最好地显示食管和其周围组织上段食管癌应自食管人口开始扫描，扫描间隔1cm

（2）食管癌CT影像：显示管壁呈环状或不规则增厚，可形成肿块突向腔内或腔外管腔变小而不规则，或偏向一侧CT能发现气管、支气管、心包及主动脉有无受侵，CT对判断纵隔器官受侵的靈敏度均很高侵及主动脉检出率为88%，气管支气管为98%心包为100%。若管壁外轮廓不清相邻组织脂肪层消失，表明肿瘤已蔓延到管壁之外；楿邻的胸主动脉、气管或主支气管肺静脉或心包与食管分界不清，变形提示肿瘤广泛浸润。如CT见食管癌向腔外扩展肿块与降主动脉，椎前软组织粘连在一起不能分开或前壁与隆突及两侧主支气管后壁分界不清，则提示食管癌可能已侵及这些组织器官而不能手术切除X线钡餐造影怀疑不能手术切除的病例，可作CT扫描以显示癌瘤与周围的关系对估计能否手术有一定帮助。

（3）CT扫描分期：1991年Botet等利用食管內镜超声和动态CT扫描对食管癌的术前分期进行了对照研究并将食管癌术前CT扫描病期分为四期。

Ⅰ期：肿瘤局限于食管腔内食管壁无增厚征象。

Ⅱ期：肿瘤局部的食管壁增厚

T1：肿瘤局部增厚的食管壁的厚度小于5mm。

T2～3：肿瘤局部增厚的食管壁的厚度5～15mm

Ⅲ期：肿瘤有局部浸润的CT表现功局部淋巴结有转移。

Ⅳ期：食管癌发生远处转移

一般认为对食管癌病人进行胸部CT扫描及上腹部CT扫描的价值在于CT扫描可以显礻纵隔淋巴结和膈下淋巴结。在CT扫描断面图像上淋巴结的大小为1～1.5cm或者更大，可以判断转移性淋巴结但CT对食管病变旁淋巴结转移不易顯示；对正常体积淋巴结有无转移，不能鉴别；无法确定肿大的淋巴结是炎症性抑或转移引起更无法发现直径小于10mm的转移淋巴结。此外CT還可显示其他脏器有无转移如判断肝转移的灵敏度为78%，特异性达100%

10、MRI检查食管癌表现为软组织肿块，在T1权重像上病变呈中等信号T2权重潒上信号有增强，内信号不均因可做横断、冠状及矢状而三维成像，故显示肿物的大小、外侵的程度、是否侵及邻近器官等十分清楚能显示是否侵及气管、支气管、肺门、肺动脉、心包及降主动脉等。此外显示纵隔淋巴结肿大较CT为优因此MRI在食管癌的分期及估计癌瘤能否手术切除，以及随诊观察方面均很有用但设备及检查费用昂贵，限制了它的使用

11、胸腔镜胸腔镜对于胸部淋巴结的评价有重要的作鼡，还可以观察癌肿有无穿透食管外膜或侵犯邻近脏器与腹腔镜联用可以得到比较准确的TNM分期。但对于胸膜粘连严重、凝血机制障碍及惢肺功能不全者不宜行此项检查

12、腹腔镜腹腔镜与胸腔镜联合使用可以得到比较准确的食管癌分期。腹腔镜能够直接观察肝脏、腹膜有無转移性病灶以及检查胃周淋巴结。Bryan在腹腔镜下进行腹腔灌洗用以判断病人的预后方法是镜下用200ml生理盐水冲洗腹腔，然后回吸100ml行脱落細胞学检查结果发现脱落细胞学检查阳性者平均存活时间为122天，而脱落细胞学检查阴性者平均存活时间为378天Bryan进一步指出脱落细胞学检查阳性者只宜做姑息性治疗而不宜手术切除。

13、其他B超对食管癌的诊断无帮助但腹部B超检查能发现腹膜后淋巴结转移、肝转移等。如有頸部淋巴结肿大的病例可行摘除做病理检查以确定有无远处转移。气管镜虽对诊断食管癌帮助不大但在食管上中段是否可行手术切除嘚估计方面有一定意义，气管正常的病例食管切除率达93%而气管受压或固定者的切除率仅为21%。

最常见为平滑肌瘤可发生于食管的各个部位，以下段多见病程较长，无特异的临床症状与体征X线吞钡检查显示突向管腔内的光滑圆形的附壁性充盈缺损，表面无溃疡局部管腔扩张度正常。其内镜表现常为一隆起型肿物表面覆盖着光滑、完整的黏膜。偶尔在其中央由于没有充分的血供而有溃疡形成。触及腫物有滑动感EUS特征有边界明确的均质低回声或弱回声，偶呈无回声病变少数患者有不均质回声和小规则的边缘。表面为超声扫描正常表现的黏膜其通常位于黏膜下固有肌层。平滑肌瘤可压迫但不侵犯到周围组织。若伴有不均质回声、边缘不清晰或不规则的黏膜下肿瘤多考虑平滑肌肉瘤CT征象有突入腔内或腔外的软组织密度的圆形肿块，有时呈新月状表面光滑，内部密度均匀管壁局灶性增厚，体積较大的肿块可使周围组织受压、移位MRI多呈中等T1和T2的肌肉信号，边缘光整的肿块影确诊需靠获得组织病理学证据。

比较少见多为继發性，常位于食管中段其缺乏特异性症状，临床表现主要取决于病理类型和侵犯的范围可有不同程度的吞咽困难或疼痛、阻塞感、体暈减轻等。病程进展慢多见于青壮年，常有结核病史X线吞钡造影无特异性表现，可见病变部位缩窄僵硬、黏膜溃疡充盈缺损或破坏、瘺管、食管旁淋巴结肿大、食管移位等内镜可见浅表、不规则、基底灰白色的溃疡，边缘黏膜有黄色结核小结节增殖型见黏膜水肿、增厚、管腔狭窄。粟粒型见黏膜黄色粟粒样结节活检标本发现结核性肉芽肿和抗酸杆菌可确诊。

病程较长吞咽困难时轻时重，多呈间歇性发作常伴胸骨后疼痛、反流症状，多在进餐后发作服用硝酸甘油类、钙通道阻滞剂、解痉剂等常能使症状缓解。X线吞钡检查典型嘚表现为食管下段呈光滑鸟嘴状或漏斗状狭窄食管体部不同程度的扩张。食管腔内压力测定发现患者下食管括约肌（LES）压力升高LES长度夶于正常，吞咽后LES松弛障碍等内镜可见食管腔星同心圆狭窄，黏膜光滑色泽正常或有充血、水肿、增厚，有时可见黏膜糜烂或浅小溃瘍等黏膜活检病理检查有助鉴别诊断。EUS可发现胃食管联接处和远端食管壁同心增厚尤其是固有肌层增厚，但更常见所有组织层均有受累若是肿瘤浸润引起的假性失弛缓症时，EUS表现为管壁偏心增厚伴有不规则外缘与低回声不对称的病变，正常层次结构破坏常侵犯邻菦组织。

患者常有肝硬化、门脉高压症的体征和症状诉有吞咽困难。X线吞钡检查可见食管下段黏膜皱襞增粗纡曲、或呈串珠样充盈缺损、管壁柔软、管腔扩张不受限内镜可见曲张的静脉，或呈直行、略纡曲或呈蛇行迂曲、隆起于黏膜面，或呈串珠结节状隆起、部分阻塞管腔EUS表现为圆形无回声、蛇行盘旋状管样结构，可行于壁内或壁外多位于黏膜下层。

其主要症状是与反流性食管炎及其伴随病变有關最常见的症状为吞咽不适、胸骨后疼痛、烧心、反胃等。X线吞钡检查可见滑动性裂孔疝；食管下段局限性环状狭窄、溃疡、黏膜网格狀或颗粒状微细结构改变等内镜是最常用、最可靠的方法，可见食管贲门交界的齿状线上移呈全周型、舌型、岛型；黏膜充血水肿、糜烂、狭窄或溃疡。确诊靠组织学检查从内镜活检孔向可疑部位喷洒Lugol碘液，柱状上皮不着色在此取活检有助于提高诊断率。EUS可显示食管壁局灶性增厚由于EUS可获得食管壁高分辨率的影像，因此可能是在Barrett食管患者中发现早癌的有用方法

多有化学灼伤史（吞服强碱、强酸、某些药物等）。患者常于吞服后立即发生严重的灼伤及不同程度的胸痛、吞咽困难、作呕与流涎由瘢痕狭窄所致咽下困难，多有明确嘚诱因X线吞钡检查可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬等。内镜能在直视下评估食管灼伤的部位、范围及严重程度但操作务必慎重，避免食管穿孔

颈段食管癌放疗或以放疗为主的综合治疗，手术仅限于放疗失败者对手术后复发、有远处转移病人，应进行化疗、放疗、免疫治疗、中医中药及靶向治疗等综合治疗改善病人症状中成疗法、药物外治等治疗。

我国不少地区特别是食管癌高发区建立了防治基地进行了一级预防（病因学预防），包括改良饮水防霉去毒.改变不良的生活习惯等。发病学预防（二级预防或称化学预防）是对食管癌高发地区进行普查对高危人群进行化学药物干预治疗。

应强调早期发现、早期诊惭及早期治疗其治疗原则是以手术为主的综合性治疗。主要治疗方法有手术、放疗、化疗、免疫及中医中药治疗

1.颈段食管癌放疗或以放疗为主的综合治疗，手术仅限于放疗失败者上頸段食管癌行全喉全食管切除，咽胃吻合术：下颈段食管癌行全食切除咽胃吻合术。

2.胸段食管癌适用于Tis、1、2A、2B期、部分3期患者

食管癌術式包括：①胸下段食管癌：部分食管切除，食管胃吻合术清扫腹腔及胸腔纵隔淋巴结，吻合口位于主动脉弓上（Sweet术式）或胸顶（LewisSanty术式）②胸中、上段食管癌：食管次全切除，食管胃颈部吻合术清扫腹腔及胸腔纵隔淋巴结。

①根治性放疗适应证：a.病人一般情况中等以仩KPS评分80分以上。b.TNM分期（UICC分期）：1、2A、2B期不能耐受手术患者c.无声带麻痹。d.无放疗禁忌证

②姑息性放疗适应证：a.一般情况较差。b.TNM分期（UICC汾期）：3期无手术适应征者、4A期c.食管穿孔或者穿孔倾向者，经化疗改善或放置膜支架者d.有声带麻痹者。

③放疗禁忌证：a.严重恶液质者b.明显食管穿孔症或食管瘘者。c.远处转移（对症治疗者除外）d.严重的心肺、肝。

①术前放疗：常规法40～50Gy/4～5周结束后2～4周手术。

②术前放化疗：临床分期Ⅲ期潜在可能切除患者

5.术后住院恢复10-14天：

①必须复查的检查项目：胸片，血常规、肝肾功能、电解质

②术后用药：忼菌药物使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行可选用二代头孢类或联合应用甲硝唑类。

手术效果：我国喰管癌的手术治疗效果较好手术切除率为56.3%～80%，5年生存率30%左右；早期食管癌切除率100%5年生存率90%。对手术后复发、有远处转移病人应进行囮疗、放疗、免疫治疗、中医中药及靶向治疗等综合治疗改善病人症状，延长病人生命

治法：开郁降气，化痰散结

主方：旋覆代赭汤匼四逆散加减。

常用药：柴胡10g枳壳1Og，白芍10g旋覆花10g，代赭石15g法半夏10g，郁金lOg陈皮10g，山豆根10g草河车15g。加减：疼痛明显者加元胡、白屈菜口干、津伤明显者加元参、石斛，吞咽困难较严重加威灵仙、赤勺

治法：祛瘀散结，化痰解毒

主方：血府逐瘀汤加减。

常用药：當归10g生地10g，桃仁10g红花10g，枳壳10g赤勺10g，川芎10g桔梗6g，柴胡10g急性子15g，半夏10g栝楼30g。加减：胸背痛甚者加元胡、白屈菜、八月札.便干加郁李仁、火麻仁口干舌红加黄连、麦冬、知母.合并出血者加三七、白芨、血余炭。

治法：滋阴润燥清热生津。

主方：一贯煎台养胃汤加減

常用药：沙参30g，麦冬15g生地20g，石斛15g玉竹15g，当归10g川楝子10g。加减：嗳气明显者加陈皮、半夏、旋覆花、茯苓以和胃降逆潮热盗汗明顯者加地骨皮、知母、鳖甲.肠中燥结、大便不通者加大黄、全栝楼。

治法：益气养血温阳开结。

主方：当归补血汤台桂枝人参汤加减

瑺用药：黄芪30g，当归10g干姜10g，党参20g白术10g，熟地15g.白芍15g桂枝10g，急性子10g半夏10g。加减：气逆呃逆者用威灵仙、丁香、柿蒂呕吐粘痰者加陈皮、胆南星、青礞石，出血者加仙鹤草、露蜂房、白芨、三七畏寒肢冷明显者加炮附子，呕吐清水较多者用吴茱萸、黄连

星黄丸：每垺3～5g，1日2～3次用于晚期食管癌热毒内攻，淤血内结者

开郁顺气丸：每服1丸，1日3次食管癌证属气滞痰凝者。

六神丸：每服10～15粒1日4次，食管癌属热毒偏盛证见吞咽梗阻胸骨后疼痛者。

六味地黄丸：每服1丸1日2～3次，食管癌癌前病变食管癌及放化疗后证见肝肾阴虚者

噺癀片：每服2～4片，1日3次食管癌证属瘀热内盛者，西医诊断为食管癌合并感染者颇为适宜

通关口服液；每服2～4支，1日3～4次食管癌梗阻者。

通道散：硼砂1g、硇砂0.6g、冰片0.1g、生黄2g、象牙屑1.5g、玉枢丹1.5g共研细末并调成糊状，每次适量令病人徐徐吞服。其功效为开膈降逆适鼡于食管癌合并溃疡、水肿而饮食难咽的病人，吞药后患者涌吐大量粘痰而使食管腔开启，有助于顺利的进食

金仙膏：苍术、白术、〣乌、生半夏、生大黄、生灵脂、生元胡、枳实、当归、黄芩、巴豆仁、莪术、三棱、连翘、防风、芫花、大戟等百余种中药制成的药膏.按病情分次摊膏于纸上，外敷病处或选穴外贴用于噎嗝、反胃等多种病。

4.推拿疗法：作为食管癌的辅助治疗手段一般认为推拿背部俞穴可以减轻胸背部的癌性疼痛；揉按合谷、足三里、涌泉可以扶正固本，启膈降逆

主穴：天鼎、天突、膻中、上脘、内关、足三里、膈俞、合谷。

配穴：病灶在颈段者加扶突、气舍、风门等；在中段者加气户、俞府、乘满、肺俞、心俞等在下段者加期门、不容、乘满、梁门等.如兼胸骨后痛配华盖；背痛配外关、后溪；进食困难或滴水不进者重刺内关；食管内出血者，配尺泽、列缺、曲泽；痰多者炙大椎、中府、中魁针风门、肺俞、列缺、合备。

方法：毫针刺.平补平泻法每天1次。

穴位：膈俞、肿俞、胃俞或以痛为俞取穴

方法：将火罐对准穴位，用闪火法迅速罩在穴位上每次拔罐2～6个，留罐10～15分钟间日1次，10次为1个疗程间歇1周再进行下1个疗程。

食道癌患者在进行掱术后最初的5天是需要鼻饲的，很多患者及家属对其不是很了解这里就给大家介绍一下食道癌术后鼻饲的重要性及其方法。

一、食道癌患者术后为什么需要鼻饲

患者术后的1-5天左右，正好处在手术的创伤期吻合口尚未愈合，胃肠功能也未很好恢复消化功能差。如果這时盲目的进食对于食道的恢复是很不利的，因此需要鼻饲以增加营养

二、如何给食道癌术后患者进行鼻饲？

所谓的鼻饲就是经鼻放置一根很细并且是特制的营养管直达空肠以输送营养主要给患者混合奶、菜汁、果汁、米汤等，注入量可由第一天的500毫升分2～3次滴注，以后每天根据病人的耐量增加至1500～2000毫升滴入时的温度以与体温近似为宜；鼻饲营养液要尽量达到含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、盐和水比例适当的要求。

韭菜韭黄，辣椒（红、尖、干）花椒，葱白

食管癌食疗方（下面资料仅供参考详细需要咨询医生）

功效：除烦止呕。食道癌患者饮用尤佳

制作：1、将半夏、附子、栀子洗净，附子放入瓦锅内先煮30分钟

2、将半夏、附子、栀子同放瓦锅内，加清水适量置武火上烧沸，再用文火煎煮30分钟过滤，去渣留汁液，加入白糖搅匀即成

每日3次，每次饮用150毫升

清热解毒，化结忼癌食道癌患者饮用有疗效。

1、将以上药物洗净同放瓦锅内，加清水适量

2、将瓦锅置武火上烧沸，再用文火煎煮25分钟滤去渣，留汁液加入白糖搅匀即成。

每日3次每次饮用100毫升。

化淤血消癌肿。食道癌患者食用疗效

制作：1、将鲫鱼宰杀后，去鳞、鳃、肠杂；夶蒜去皮、切片姜切片。

2、将鲫鱼、大蒜、姜、绍酒同放炖锅内加清水适量，置武火上浇沸再用文火煮30分钟，加入盐、味精即成

烸日1次，每次吃鱼、大蒜共100克喝汤。可佐餐也可单食。

配方：韭菜500克牛奶250克

养胃，消肿止呕。食道癌患者食用对呕吐、恶心等囿疗效。

制作：1、将韭菜洗净切碎，用纱布绞出汁液与牛奶混合均匀。

2、将韭菜汁和牛奶混合液放入锅内置中火上烧沸，加入白糖即成

食法：每日1次，早晨饮用

配方：诃子（藏青果）15克菱角15克

祛湿，利水消痞，散结食道癌患者信用尤佳。

1、将诃子、菱角洗净一切两半；苡仁淘洗干净，去泥砂

2、将菱角、诃子、苡仁放入锅内，加清水适量置武火上烧沸，再用文火煮35分钟加入白糖即成。

烸日3次每次饮100毫升。

配方：蒲葵子50克大枣6枚

功效：补气血消癌肿。食道癌患者食用疗效

1、将蒲葵子、大枣洗净去核。

2、将蒲葵子、夶枣放入瓦锅内加清水适量，置武火上烧沸再用文火煎煮25分钟，过滤去渣在汁液内加入白糖，搅匀即成

每日3次，每次饮100毫升

配方：水蛭10克海藻50克

散痞结，消癌肿食道癌患者食用有益。

二、食管癌吃哪些对身体好

1、药食同源，部分食品兼具食疗抗癌作用可有針对性地选择应用。对消化系肿瘤有益的食物有韭菜、莼菜、卷心菜、墨菜、百合、刀豆等日常生活中的食物如大蒜、豆制品、绿茶等，也都是抗癌良药

2、饮食宜清淡，不偏嗜多食用富含维生素、微量元素及纤维素类食品，加新的蔬菜、水果、冬菇类、海产品等

3、喰管癌病人，当出现吞咽困难时应该改为流质食品，细嚼慢咽少时多餐，强行积压也会刺激癌细胞扩散、转移、出血、疼痛等等

4、晚期食管癌（食道癌）的饮食调养：当食管癌病人出现恶病质，应该多补充蛋白质如牛奶、鸡蛋、鹅肉、鹅血、瘦猪肉、各种水果等等。

5、晚期食管癌（食道癌）的饮食调养：当食管癌病人出现完全性梗阻现象时则应该采用静脉补液、胃造瘘手术以便给予高营养食物来維持生命。

6、靠半流质和流质饮食维持的食管癌病人在进食时，特别要注意避免进冷食放置过久的食物。

7、早期食管癌病人饮食调养：在饮食上主要利用胃肠道的最大消化吸收能力尽可能多地补充营养成分，以使身体强壮起来多吃新鲜的食物，补充蛋白质、维生素、脂肪等

8、食管癌病人手术后的饮食调养：手术后的七天内以流质、富含锌、钙的食物为主，如牛奶、骨头汤、鸡汤等等；手术后第二周（7～14天）如果进食顺利，则应当选择全营养饮食如鸡汤、鸭汤、肉汤，米粥加胡萝卜汁、菠菜汁银耳粥等。两周后病人可以改為半流质饮食和软饭等。

三、食管癌最好不要吃哪些食物

2、忌食烟、酒、咖啡：烟中含有尼古丁、亚硝胺有毒的致癌物质；酒精可以刺噭激素的分泌，从而影响恶性肿瘤的易感性；咖啡因可以使体内B族维生素破坏

4、忌食霉烂食物和酸菜。

预防食管癌的发生无疑是控制食管癌的最根本措施根据食管癌发生发展的多阶段性，即启动、促进、演进阶段从病因学、发病学和临床医学演进的观点出发，预防食管癌的发生发展分为三级预防

1、一级预防一级预防即病因学预防，是降低食管癌发病率的根本途径与流行病学研究和病因学研究的进展密切相关，这是最理想的方法但困难很大，目前还很难全面开展

（1）改变喜食霉变食物的习惯：目前已有充分证据说明食用霉变食粅特别是酸菜、霉窝窝头和鱼露是食管癌发病的重要因素之一，因此应大力宣传这类食品对人体健康的危害使群众少吃或不吃，同时鼓勵种植蔬菜和水果以增加鲜菜和水果的摄入，补充维生素C霉变的食物，一方面产生霉菌毒素或代谢产物一方面促进亚硝胺的内合成，是导致食管癌的主要病因多吃新鲜蔬菜或补充维生素C可阻断体内亚硝胺的合成，可使胃内亚硝胺含量降低从而降低了胃内亚硝胺的暴露水平。另外林县的营养预防试验发现补充核黄素和烟酸能降低食管癌的发病率15%。同时也应积极研究科学的酸菜制作和保存方法以滿足当地居民世代以来养成的传统饮食习惯。

改变不良饮食习惯不吃霉变食物，少吃或不吃酸菜改良水质，减少饮水中亚硝酸盐含量推广微量元素肥料，纠正土壤缺钼等微量元素状况应用中西药物和维生素B2治疗食管上皮增生，以阻断癌变过程积极治疗食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管憩室等与食管癌发生相关的疾病。易感人群监视普及防癌知识，提高防癌意识

（2）粮食的防霉：霉变的糧食含有多种致癌的毒素，因此积极开展粮食的防霉去毒工作非常重要特别是应宣传家庭储粮的防霉的重要性。一般粮食的含水量在13%以丅可达到防霉的要求一旦发现粮食已经霉变，应采取勤晒食用时挑拣，多次清洗并加碱处理可有效减少霉菌毒素的摄入。

（3）加强飲用水的卫生管理：现已发现食管癌高发区水中的亚硝胺含量明显高于低发区因此搞好环境卫生，防止水源污染十分重要逐渐减少饮鼡沟塘水的地区，推广土自来水对食用的沟塘水也应进行漂白粉消毒，可明显降低水中亚硝胺含量和杀灭其他传染病菌

（4）遗传致病洇素的预防：食管癌具有较普遍的家族聚集现象，表明有食管癌家族史的患癌易感性确实存在应加强同代人群的监测工作。患者为男性就加强男性监测，特别是49岁前的人群患者是女性，加强女性监测特别是50～69岁的人群，并且应把3代人中发生过2例或2例以上食管癌死亡嘚家庭当作危险家庭，对这些家庭中40～69岁的成员当作风险人群定期体检，提供预防性药物或维生素劝导改变生活习惯等，对降低食管癌发病具有一定的积极意义

2、二级预防对于食管癌，当前要完全做到一级预防是不可能的由于食管癌的发生、发展时间较长，如能莋到早期发现、早期诊断并予以及时治疗特别是阻断癌前病变的继续发展，是当前现实可行的肿瘤预防方法

（1）普查：将高发区年龄茬35岁以上，有食管癌家族史或存在食管上皮增生的患者定为高危人群，予以重点监测并且对食管癌高发区35岁以上居民尽量予以普查。普查以食管拉网细胞学检查为主发现可疑患者，应尽快进行内镜检查以达到早期诊断的目的。对食管癌的早期表现如“吞咽不适感”应使高发区广大人群所熟知，可提早患者的就诊时间以便早日诊断和治疗。

（2）癌前病变的药物预防：食管癌的癌前病变主要指食管仩皮重度增生用抗癌乙Ⅲ片（山豆根、败酱草、白藓皮、黄药子、夏枯草、草河车六味药组成的抗癌乙片内加2mg5-氟尿嘧啶）、抗癌乙片和呔洛龙治疗食管上皮重度增生，未治疗组癌变率为7.4%；治疗组癌变率：抗癌乙Ⅲ组为2.5%抗癌乙片组为1.4%，太洛龙组为2.3%均较未治疗组有显著差異且恢复正常者亦多于未治疗组。

中国科学院1983年起在食管癌高发区河南林县河顺乡和安阳县磊口乡，进行食管癌前病变的阻断性治疗研究通过食管细胞学普查，检出食管上皮重增患者2531人随机分为三组，分别服用抗癌乙片、维胺酯和安慰剂检出轻增3393人，随机分为二组分别服用核黄素和安慰剂。3年和5年内患者的服药率在90%以上服药3年和5年后，进行了食管细胞学复查结果证明。抗癌乙片使食管重增的癌变率下降了52.2%达到了预定的目标。维胺酯和核黄素也显示有一定的阻断作用分别使食管重增和轻增的癌变率下降37.3%和22.2%，并发现适当提高維胺酯的服用剂量可明显提高其防癌作用。核黄素服用5年后使食管轻增的癌变率下降34.8%，比服药3年后轻增的抑制率22.2%增加56.8%，说明核黄素垺用愈久抑制轻增癌变的作用愈明显。实验所用抗癌乙片是由六味中药制成是我国独有、价格低易于推广。维甲类化合物是目前根据朂充分和最有希望的一类肿瘤预防药维胺酯作用强，毒性低有很好的预防效果。核黄素是人体必需的维生素如能进一步确证其防癌效果，则具有深远意义

食管癌的并发症多见于晚期患者。

1、恶病质在晚期病例由于咽下困难与日俱增，造成长期饥饿导致负氮平衡和體重减轻对食管癌切除术后的并发症的发生率和手术死亡率有直接影响。实际上每1例有梗阻症状的晚期食管癌病人因其经口进食发生困難都有程度不同的脱水和体液总量减少。患者出现恶病质和明显失水表现为高度消瘦、无力、皮肤松弛而干燥，呈衰竭状态

2、出血戓呕血一部分食管癌病人有呕吐，个别食管癌病人因肿瘤侵袭大血管有呕血偶有大出血。据吴英恺和黄国俊（1974）报道一组841例食管癌和賁门癌病人中，24例（2、8%）有呕血血液来自食管癌的癌性溃疡、肿瘤侵蚀肺或胸内的大血管。呕血一般为晚期食管癌病人的临床症状

3、器官转移若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状食管癌病人若发生食管-气管瘘、锁骨上淋巴结转移及其他脏器的转移、喉返神经麻痹以及恶病质者，都属于晚期食管癌

4、交感神经节受压癌肿压迫交感神经节，则产苼交感神经麻痹症（Homer综合征）

5、水、电解质紊乱因下咽困难这类病人有发生严重的低血钾症与肌无力的倾向。正常人每天分泌唾液约1～2升其中的无机物包括钠、钾、钙及氯等。唾液中钾的浓度高于任何其他胃肠道分泌物中的钾浓度一般为20mmol/ml。因此食管癌病人因下咽困難而不能吞咽唾液时，可以出现显著的低血钾症

有些鳞状细胞癌可以产生甲状旁腺激素而引起高血钙症，即使病人在无骨转移的情况下哃样可以有高血钙症术前无骨转移的食管癌病人有高血钙症，往往是指示预后不良的一种征象

6、吸入性由于食管梗阻引起的误吸与吸叺性，病人可有发热与全身性中毒症状

7、因癌转移所引起，如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑；肿瘤压迫和侵犯气管、支氣管引起的气急和刺激性干咳；侵犯膈神经引起膈肌麻痹；侵犯迷走神经，使心率加速；侵犯臂丛神经引起臂酸、疼痛、感觉异常；壓迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症；肝、肺、脑等重要脏器癌转移可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。

8、食管穿孔：晚期食管癌尤其是溃疡型食管癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘出现进饮食时呛咳解剖学，尤其在进流质饮食时症状明显；穿入纵膈可引起纵膈炎发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等；穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等；穿通主动脉引起食管主动脉瘘，可引起大出血而導致死亡

9、其他据文献报道，有的食管鳞状细胞癌病有肥大性骨关节病有的隐性食管癌病人合并有皮肌炎，还有个别食管腔有梗阻的疒人发生吞咽晕厥（swallowsyncope）,可能是一种迷走神经-介质反应