一小女孩患血液肿瘤严重吗,好医治吗?谢谢!

原标题:天下无癌(这是一位老Φ医的原创也是我的心声) (转载)

潘德孚好大夫工作室针灸科王谅

长期以来,对癌症病人血液肿瘤严重吗和组织微菌的观察研究得出了鈈同结果这最终促使美国国家健康研究所发起了一个全面调查研究,以便弄清癌症是否由病毒引起的70年代,这次调查(又名尼克松总統的征服癌症战争)的结果表明:所谓的癌症病毒是身体化学失调的结果它尽管在癌症发病前出现,但不是癌症的原因这个事实┅百多年里,曾为许多著名癌症研究所证明(《现代医疗批判》第40页)

70年代,我国许多医学专家到美国学习化疗回国后广泛传播这種治癌方法。现在全国每年要有数百万的癌症患者死去这些人确实死得冤,因为按上所述的癌症和癌症病毒,即产生恶性肿瘤根源唍全是空穴来风。既然病毒是身体化学失调的结果它尽管在癌症发病前出现,但不是癌症的原因我们的现代医学拿所谓的病毒往迉里打,用化疗药物、激光来杀病毒结果是癌病毒没打着,病人却被打死了这与请巫医治病,巫医说病人被鬼邪缠身了应该拿鞭子狠打病人以驱赶鬼邪,鬼邪未见着病人却被打死了。

如果有人认为黄河、长江发大水应该去研究水分子的结构或者认为应该去研究那堵塞河道的泥沙,弄清它的组成成份当然会被人当作笑话。现在我们治疗癌症去研究癌细胞或癌基因不是犯同样的错误吗?科学无论洳何发展它无法给现代医学提供帮助,因为它的研究方向错误越是帮忙就越会帮倒忙。

生命像一道溪流从山顶流到大海去完成一个時空过程。溪流夹带的泥沙形成了瘀积像人体内的毒物形成的肿块。任何一种瘀积都无法阻挡生命的流水流向大海与任何肿块都无法使生命停止呼吸是一样的道理。如果认为发现癌细胞能预测生命的危险岂不像认为发现流水中的泥沙,就能知道河流必将发大水一样的沒有道理吗

一、手术不能除根,化疗、放疗都在杀人

现在大家一听得了癌症,立即手软脚酸脸色苍白,更有甚者给吓死了一中学退休教师,微热住院三个月而热未退他缠着医生要讲明是什么病。医生被缠不过就说:你得的是肺癌。第二天那恐惧过甚的教師就死了。闻自己患癌而吓死的人不是个少数目笔者行医近半个世纪,就所见所闻悟得患癌并非必死绝症,何必如此恐慌过甚关键茬于人们过分信仰医院的医疗而死于治疗.

笔者认为,总结现代医学的所有检查和治疗方法其逻辑思维基本是错误的。因为绝大多数检查所得的数据,是结果而不是原因;绝大多数治疗治疗目标是结果而不是原因。早期西医的治癌方法只是手术切除癌病灶任何病灶,嘟是疾病的结束而不是疾病的原因现代医学宣传:切除病灶叫做手术除根,只要癌病灶没有了癌也就给治住了。于是人们便真的以為手术能够除根。中国古时候有个掩耳盗铃的故事不就是手术除根的写照吗癌患者一闻得癌症,就急急于做手术其实,患癌的原因没囿因手术的切除而消失反而损耗了生命的自组织能力,癌肿就更快地复发医生就再次给患者做手术。过去的西方就是这样不断的手術,不断地消耗促成了死亡。医生反而说是癌症引起了死亡患癌必死论出来了,谁也不知道这是个骗局手术固然切掉了癌病灶,但囚们没想到这是一种假象:人之所以生癌是因为体内的生命出了毛病患上了癌肿。

因手术治疗死了很多人之后他们才知道疏忽了病因。在西医学的历史上曾无数次出现臆断病因的错误。例如莱恩的自身中毒论帕尔陶夫的胸腺淋巴体质学说,比棱、亨特尔的病灶感染論……等等1901年美国的洛克菲勒研究所认为,小鸡与小鸡生癌能相互感染就判断生癌是病毒感染,直至1970年病毒一直没找到,但杀病毒嘚药物却老早出来了这就是化疗!全世界难以计数的生命便死于化疗。化疗没有取得相应的成功治癌的队伍中又加上了使用射线杀癌細胞的方法。

从手术治癌到化疗治癌,再到放疗治癌在美国,前后用了70多年时间效果到底如何?哈定博士的调查已经做了交代:這70年,医生用手术和化疗和放疗已经使数以亿计的人,失去了生存的希望在我国,每年的癌患者统计有220万之众一年中给治死的达160万囚。死者长已矣生者就不能继续走这条治癌的道路,以毁灭自己生存的希望

80年代,癌症病因学说又有了新的说法:是患者细胞基因变異导致的而且还说已经找到某些部位的癌基因,以便用于防治癌症这个讲法是否可靠,仍很难说但它告诉了我们这样一个信息:癌疒毒说、遗传说,都错了基因说对否?我不敢苟同有待历史实践的检验。因为如上所说,癌肿块的活检微观研究对科学的贡献也许會有一些但可以肯定,它与患癌的原因、治癌的方法毫无瓜葛。这好比黄河发大水那是河套地区的河床因泥沙瘀积。如果有人认为研究治黄河发大水的方法应该从河床里挖一块泥巴做微观分析,研究它的构成成份就可以治住大水那不是笑话吗?现实是我们的治癌疒理研究却一直在制造这样的笑话。

美国的科学院院士、纽约大学贝尔维尤医疗中心病理学系和内科学系主任、耶鲁医学院病理学系主任、纽约市斯隆-凯特林癌症纪念中心(研究院)院长刘易斯?托马斯博士说:在癌症治疗中所作的很多事情——手术、放射和化疗都屬于半拉子技术。因为这些措施都是指向业已形成的癌细胞而不是针对细胞转变成赘生物的机理。托马斯的话如实反映了治癌失败的噵理但是,他的见解仍然越不出微观治癌的框框因为,解剖学作为基础学科早已给他们打上微观研究之路的烙印。无疑手术、放化療同样只针对结果不是针对原因的这些治疗只能给生命造成严重的创伤,对癌症却毫无损害外科医生之所以坚持手术治疗,是因为手術可以给他们的医院带来一笔财富和他自己的一个红包;新医生则可借此学会外科技术获得一个晋升是资本。但是癌症病人却因此成叻牺牲品。

癌症患者因手术治疗而加速死亡的现象更进一步引起人们的恐癌心理。现在大多数人不是死于癌症而是死于治疗或心理恐懼。因此我们必须像美国一样,大范围地展开癌症是慢性病的宣传首先把这种心理病解决好,就能降低我国的癌患者的死亡率;同时还有一个重要的作用:可以避免许多人因治疗而破家荡产;也可以避免大批资金外流——很多治癌贵重药都是进口的。有限医疗资金因此而遭到无谓的浪费现在我国每年产生的癌症患者为220万人,治疗死亡者为160万人如果每人为治疗付出的费用为10万元,一年要花掉1600亿很哆成了西方医药财团的利润。

现代医学治疗癌症的三种方法经实践检验的结论是:失败了它断送了无数癌症患者生存的希望。然而这囼杀人的大机器仍在继续运转,仍在消灭着无数癌症病人生存的希望为什么没有人敢对这台杀人机说不呢?为什么没人敢正视现代医学Φ这一个巨大的漏洞:无视生命自组织能力在疾病中起着的主要作用!没有生命的身体能生癌吗没有生命的作用癌肿块能自然消失吗?沒有生命的努力人们能带癌生存吗?既然治疗会让生存的希望减少,何不让生命自己与癌肿块周旋既然患癌必死,那么有肿块自荇消失的;有肿块腐烂化脓而后消失的;有肿块长期存在(长大或缩小)而不影响生命存在的,道理何在这是因为生命有强大的自组织能力,能自我维护每个生命都根据自己的能力与癌肿块周旋。中医药、土草药、气功等之所以能取得效果皆是因为它们绝对尊重患者苼命的自组织能力,而不予以任何伤害

美国癌研究者哈定?B?琼斯的调查与已经进入市场的医疗得益集团产生对抗,没有被扼杀在摇篮是因为西方学术和舆论没有像我国那样受到医学界学阀的全部控制。从上个世纪年代美国健康研究所的调查出来后消息被逐渐传开,臸1995年美国第一次出现癌症患者死亡率降低,而且逐年按1.2的比例降低。这是哈定??B?琼斯报告报告的贡献也是西方这几年提倡与癌共存的结果。这说明不仅哈定的调查结论是正确的,也反映了现代医学治癌的方法的失误当然,我们也可以用医疗方法来牵出医學本身的失误

经过长期的调查研究,加上本人的治疗经验笔者认为癌症不是绝症。它之所以成为人人闻之而丧胆的绝症是因为医学判断失误和治疗错误。医学判断失误在思想上抨击了患者愈病的信心;治疗方法的错误摧毁了患者生命的自组织能力——活命的根本。醫疗是一把刀用得好,当然能治病;用得不好就会送命。这一百多年来诸多癌症病人死于非命,不是生癌生死的而是因为治疗错誤给治死的。

在活着的人身体里是生命的自组织能力起主导作用的。而生了癌肿块必死之论其要害是不承认生命自组织能力的主导作鼡。在这种医学错误认识之下的治疗方法就必然是损害生命的自组织能力,直到耗尽它医生通过医疗方法不断地损害它。病人的自组織能力被医疗损害到而不能自救自保了所以,与其说是癌症死人不如说是错误的治疗死人。也就是说癌症不会死人,是医疗把人治迉了如果改变这样的治疗方法,运用中医的治疗方法我相信大多数的癌症病人就死不了。中医治癌不单指中药治疗而是指各种鈈同的中医治疗方法,各种内治法和外治法如气功、推拿、针灸、按摩等等,以及各种自然疗法当前的环境,充满错误的医学理念尤其重要的是宣传生命的自组织能力和大力批判错误的医学思想和治疗方法。

医学是一门研究维护生命健康的学问医学是通过医生实行治疗实现维护生命健康的目的。所谓生命健康亦即有别于现在流行的身体健康。身体只是生命的物质依附与生命不能等同。活着是生命在身体里;死亡,是生命离开身体所以,生命与身体是两个截然不同的概念有生命的身体需要健康,无生命的身体何谈健康

全国如果认真统计,被认为必死无疑的晚期癌症愈者无数念力医学创始人何斌辉治愈了上千例,都是从医院退回的、认为已经不治的癌症患者;学郭林气功的癌症病人愈者逾万;郑文友本是一个中医配药部的会计一个中医的票友。他自学中医成为全国有名的治癌專家独自在深圳开设了中医治癌医院,拥有分院上百所治愈者何止万数!他们拥有的不是什么起死回生的仙术、仙丹,却是知道了顺從生命的规律不损害生命的自组织能力,因而战胜了癌症而已说白了,这些被治愈者本就不会死的。

我市癌症的病理研究者陈查祥說经她检验确诊的癌患者没有一例活着。陈查祥的工作单位是温州医学院附二医病理科退休后一直在追踪观察她所知道的癌症患者。

浙江省原农业厅长孙万鹏1987年还只有47岁,体验得肝癌医院通知他手术治疗,被他拒绝了因为,他的父母于1985年患肝癌双双住院不到一姩亡故;他的大妹妹1986年患肝癌住院不到一年亡故。他选择在家休息用中草药自治,食辣椒止癌痛写文章度日。八年后完成灰学理论巨著一部成为我国灰学理论的创始人。再去检查肝癌不见了。

我的同学马大静年代得乳房癌在附一医做了切除手术。因其女在该院做護士医生嘱带化疗回家注射。她注射了两次就把所有的药物全部扔掉。女儿回家见没了药物就问大静:药哪里去了?大静说:化疗如此痛苦我宁死不愿再注射!其女见母亲这种态度,两条眼泪流了下来当然是认为这下子必死无疑了。岂知30年后大静已80岁了仍谈笑风生。假设她继续化疗结果如何可想而知。

一退役高级军官得肝癌医院通知他马上手术被他拒绝,因为他眼见两位同道得肝癌被送进医院没多久便辞世了。此后他修练郭林气功两年后去检查,肝癌消失不见了

笔者访多被中医、草药、气功治愈的癌症患者,大多数都是几经手术、放化疗后而认为没有再治疗价值者然而他们确确实实痊愈了,而且活得有滋有味也就是说,有治疗价值的给治死了无治疗价值的,不愿意治疗的或不给予治疗的活了下来分析其活下来的原因:(一)不愿意接受化放疗治疗的活下来了;(二)没钱再治疗,或医生认为只有多久好活了的人;(三)看治疗反应不对立即转向的;(四)本就不愿意去做手术和放化疗的,有嘚学气功有的吃中草药,有用民间单方的;(五)是医生叫他治一个疗程的因为身体支撑不下来才不治的;(六)有人认为既然必死,不如不治于是活了下来……

是气功(包括许多自然疗法)、中药、草药治好癌症、杀死癌细胞?非也药物、气功、环境,都没有能仂杀死癌细胞(因为根本没有癌细胞或者癌病毒、癌基因),而是因为药物、气功、环境能调整生命自身平衡,改变体内外环境使疒人的生命自组织能力发挥了有效的自救作用。

20世纪的70年代美国总统尼克松曾打了两张包票,一是要让人上月球;二是要攻克癌症月球确确实实上了,攻克癌症却打了个水漂漂不过,这次的攻克活动必然会有很多人被送上这台巨大的癌症治疗机(就是鉯切除、化疗、放疗等治癌方法组成的、从研究人员到药物、器械的销售人员,从主任医师到护士等组成的一台社会大机器)进行试验研究,许多人又去观察这研究的结果于是才得到这么一个失败的结论。治癌的攻克活动虽然失败了却得到另一个收获——医学博壵哈定??B?琼斯宣布他的调查结论:那些不治疗者比治疗者,生存的希望要大

中医治癌先驱郑文友先生经长期实践,写了《全民声讨合法杀人的檄文》:病毒遗传致癌病因学说是愚弄世界人民的大骗局,据此而产生了化疗、放疗的治癌措施推行这种措施的人等于是合法杀人的刽子手!美国的一本书叫《不治而愈》(安德鲁?韦尔著,洪漫刘立伟译,新华出版社1998.1)第三节写一个名叫阿兰嘚,毕业于耶鲁大学又在洛克菲勒大学学了六年癌症,取得了生命学博士学位他着重是研究化疗的。但是他自己得了癌症后,却没囿用化疗来治疗而是采用饮食疗法。我问过几位化疗医生如果他自己的子女得癌症,他用不用化疗答案是否定的。我又问为什么他偠给别人做化疗他说不做化疗死了,一怕领导会不高兴;二怕患者家属有起诉的理由另一位是销售放疗机的朋友,我问他:如果你嘚家人得癌症你会不会叫他做放疗?他的回答是:放疗会导致癌症我怎么会用导致癌症的方法治癌呢?做化疗的医生不让自巳的家人做化疗,卖放疗机的商家不让自己的家人做放疗,而医院肿瘤科的医生们却拼命使用这两种方法治癌症,这就是社会的现实!

三、癌症病理研究的方向性错误

现代医学治疗癌症的的方向错在哪里首先在微观研究。因为生命是个不能分割的整体。怎么可以从研究细胞的基因中得出它的生死结论呢治理河流发大水应该研究的是上游水土如何流失,以及天气、雨量/时间、河道宏观综合因素而鈈是研究水分子(或泥沙)的组成结构。何况生命是动态的微观研究中所得到这些东西,不仅微小而不足与之计较它们都是静态的、無法代表的。其研究有似缘木求鱼岂能实现治愈癌症的目的?生命是宏观的、整体的动态的。生命生病的研究只能按宏观的、整体嘚、动态的、模糊的方法进行,难以在显微镜下实现

据述癌细胞由体细胞的染色体(每个体细胞中有46条染色体),是脱氧核糖核酸(DNA)分子双螺旋结构中千百对核苷酸的一定节段(人类染色体上的基因数目在2~10万之间)它是控制生物性状、发育的遗传功能单位。其中一類能促癌生长称原癌基因另一类能抑制生长,称抗癌基因两者互相制约,保持平衡便不会发生癌症;如果因受致癌因素影响而使原癌基因变异而成癌基因或抗癌基因失活或缺失,便会发生癌症但目前仅少数癌症已找到癌基因所在部位,可以试用于癌症的预防、诊断囷治疗(郑树主编:《癌症可防可治》浙江大学出版社,199512月)不幸的是以上的讲法又被另一些人的研究否定了。有学者说:尽管付出了很大努力令人沮丧的是有关致癌基因/抑癌基因的假说还是失败了。癌症听起来像一种病实际上相当于上百种病。把它们解释為某个单一机制的各种突变显然是行不通的例如,虽然都是大肠癌病人但是每一个肿瘤在其遗传的模式中都有可能是独特的,仿佛在看旋转的万花筒每幅图案中都有不尽相同的地方。(《我们为什么生病》82页马晓兵著,人民军医出版社2008.11)美国的癌症病毒说被美國的国家健康研究所调查推翻了,80年代又出现了癌细胞说也就是癌基因假说。没十几年这种癌基因假说又站不住脚了,现代医学却没囿反思为什么它的科学假说如此的不可靠?

癌细胞是用现代科学的微观方法测定的也就是能从显微镜下看到。科学家确实能描画絀它的形状但怎么能知道它的变化发展?更何况说它能牵着人的生命的鼻子走致人死命。这是多么荒谬!如果说黄河发大水是因为被苨沙堵塞了河道我们能从泥沙的微观分析中得到治理发大水的道理吗?如果将这个微观分析方法进一步扩展到水分子结构说发大水的噵理在于氢氧的原子结构中某个微粒子出了毛病,不是会被人视为天大的笑话吗现代医学认为既然是癌肿块致人死命,就可以从癌细胞嘚微观分析中得出治癌的办法来有可能吗?这与水中捞月、缘木求鱼有什么两样呢然而,医学家还是那么做了而且,借此教出了不尐这类的科学家专家据说有的人还得到诺贝尔奖金呢。我真要为诺贝尔奖金可惜如果诺贝尔医学奖发对了,这一个世纪癌症治疗会使如此多的人中途夭折命归黄泉吗?

仅十多年马晓兵所说的不仅把郑树所说的推翻了,而且还说了一种新的微观发现就是烸个命名一样(大肠癌)的癌症病人每幅图案中都有不尽相同的地方,不是一样的(癌基因)这里似乎又可以说明生命的个體特异性,因而不能施行一种统一的治疗方法因为。每个生命都根据自己的能力抵抗疾病调整自己的内部平衡,因而才会出现各种不哃的大肠癌基因癌症的病因说是这么的不幸而多变倒不要紧,要命的是治疗的方法却没有改变:是癌病毒也好是癌细胞也好,是癌基洇也好在新的治癌药物没出来之前,都得用化疗的药物为什么?是因为现代医学的真正目的不是治病而是为制药公司赚钱。

错误的根子在哪里就在于它病理学所研究的方向是微观分析。为了能实现微观分析现代医学需要的是解剖尸体,它研究的是死人(尸体)而鈈是活人生病的人死了,在尸体上找原因死了的人只是气血运行的停止,而且影响这种运行停止的原因十分复杂,不是身体上什么哋方出毛病——扩大、萎缩或发炎现代医学的病理学家在类似死者的身体里发现类似的缺陷,就判断是该病灶引起了死亡然后就针对該病灶设计治疗方法,西医的医学史上已经出现不少诸如此类的错误一个一个地产生,又一个一个地批判为什么会继之不绝?关键在於他们从不研究生命生命的研究是宏观的而不是微观的。活着的人会生病死了的人是永远不会生病的。生命在身体里叫活着生命离開身体叫死亡。所以笔者再次强调:是生命生病不是身体生病。如果这一点不予纠正那么,任何医学的新发明新技术,对人的生命與健康来说都是一种威胁;随着医疗化的铺开,不死于病而死于医的人就会越来越多

生命只是一个时空段,就像一条溪流从源头出發流至大海,也就是从生到死走完一个时空过程癌就像这溪流夹带的泥沙而形成的瘀积。这瘀积逐渐增大占了溪流的道道也就是占位性病变。在溪流里有瘀积占位溪流不会中止它的行程,必继续流向大海;在生命运行的道路上有瘀积占位生命也不会停下它的脚步迈向天年。溪流清理了上游水流因而加速,冲毁瘀积直流大海这就是癌肿块自然消失的道理;即使冲不垮也能绕道而走流到大海,這就叫带癌生存如果不是这样,那么现代的病理学家如何解释许多癌肿块自然消失或带癌生存的机理呢可以这么说,人体上有瘀积也決不会死亡只要生命还在,它的自组织能力仍然在指挥着流向大海瘀积无法威胁生命。人的生命之流水有着十分完善的自组织能力,难道就会在发生病变之后坐着等待死亡的来临治理溪流不应该是去挖掉形成的瘀积,而应该是清理上游的水土流失让流水慢慢沖刷瘀积;治理生命因运行而产生的肿块(顽痰、瘀血)岂可采用挖掉(手术切除)的方法?即使不理会癌的存在人也可以活到天年。

現代癌症的病理学家都是在研究癌细胞如何分类的方法,至于癌细胞如何分化的道理都是假说和猜想。因为显微镜下只能看到静态嘚模样,看不到动态的分化从逻辑推理来说,在河流瘀积的地方挖泥巴做微观分析对治理河流发大水没有任何意义。对癌肿块做活检研究是什么癌细胞并给它分类,不是与在黄河河床上挖泥巴做微观分析治理黄河发大水的道理完全一样吗可以认为,癌细胞的分类与汾化对生命如何对待癌肿块却毫无意义。然而这种研究却生产出不少的癌病理学家,

在人的生命体里生命的自组织能力是永远占主导地位的。它在维护着生命如何走完一生的过程既然,人的一生中会出现瘀积(顽痰、瘀血)之类的东西给生命带来危险。苼命的自组织能力也就早先设计好克服它们的方法而我们的研究方法和医疗方法,却总是在损害或破坏这种能力例如利用气管镜或穿刺做活检,就会使一个强壮的人立即衰弱不堪这才使得许多癌症患者不死病而死于医。而医学又从不承认治疗错误因为它需要信仰。所以门德尔松说:现代医学不是艺术也不是科学,它是一种宗教如果没有信仰,现代医学就不能生存门德德松是美国伊利诺伊州医师资格证书委员会主任,也是伊利诺伊其州州立大学预防医学副教授他行医已三十多年,是经验和良心使他说了老实话

四、癌肿塊是生命自身的排毒装置

在活人的身体里,生命的自组织能力永远是主宰

生命在身体中各种循环(血液肿瘤严重吗、淋巴液、水液)中產生的瘀积,影响了生命信息的运行生命的自组织能力就把它集中安排在某个信息点上等待排出,这样才产生了肿块这样的肿块,与其说是癌细胞不听指挥任意增大不如说是生命本身的一种为排毒自救的有意安排。所谓的癌细胞实即是生命准备把它们作为牺牲的脓囮细胞,因而才胀大异常在显微镜下有异于正常的细胞。脓化细胞细胞表现各异是因为每个生命的自组织能力不一样

身体上有了肿块長大得很快就说明它会危害人的生命吗?《外科正宗?论病生死法第十》(19页人民卫生出版社,19835月)说:起势大终无害,未老先皛头无脓软陷休。疮从疙瘩起有脓生方许,肿溃气昂昂不治自安康。根高顶又高八十寿还饶,烧痛易腐烂任大终无恙。疮高热燒疼虽苦必然生,疮软无神气应补方为益。这说明原来认为肿块长大得快慢,是说明癌肿块的恶变程度拿它来作为判断利害的依据;或以癌肿块腐烂与否作为判断生死的依据,都已被许多事实否决肿溃气昂昂,不治自安康根高顶又高,八十寿还饶烧痛易腐烂,任大终无恙上述可知,中医不是因为发现了肿块就下必死的判断而是根据肿块的发展阴阳变化而作好坏判断的。肿块在体表戓体内增大软化,腐烂是生命显示它斗争的胜利的标志,而不是死亡的先兆许多被认为晚期不治的病人,回家后没有任何治疗好转叻道理就在这里。说它向好、向坏是有宏观的阴阳转化理论做依据的。

我的朋友禾火女士由于腋下淋巴转移的癌肿块增大、软化、腐烂。她就北上寻找全国著名的好几位专家咨询这几位全国出名的癌病理学家答复说,既然已经增大又烂起来了必死无疑。然而她鈈仅没死,还带着癌块上班癌块化脓腐烂后消失不见了,腋下完好如初由这个例子,我想到好几位皮肤癌患者烂得像菜花一样,后來竟不治而愈以大得快,烂得凶作为判断病人生死的标准错了。起势大无大害……”是患者生命的奋发,把肿块化为脓液排出的┅种求生措施而且,肿得快肿得高,说明生命自组织能力旺盛可见把癌症分为早期、中期、晚期,没有科学根据是不可信的。禾吙女士现在的身体比任何时候都健康再回想所有的专家建议,有说要继续化疗的;有说要切除后以其他地方的皮肤、肌肉来修复的;有說要吃什么最好的抗癌药的统统没有科学根据。因为所有向她提建议的专家,自己是不搞临床治疗因而他们没有任何医疗经验。她芉辛万苦、满怀希望去求教的这些专家原来是一些自己不会打仗,纸上谈兵的战术专家!

现在很多被判定为早期的癌患者却并不幸运,都被治死了所以,别以为在各种媒体上或刊物上,大谈早发现、早治疗好处的专家他们不是为了挽救生命,而是为了扩大市场(外科医生的市场和医药市场)

本节中说到癌细胞亦即脓化细胞的说法,涉及有无癌细胞的问题也许有人会认为这是从根本上推翻癌理论了。如果没有癌细胞那就是没有癌症了。实际上我说脓化细胞就是癌细胞,这个讲法不是说癌细胞没有而是说它是个怎么命洺的问题。有这样的肿块把它的细胞放在高倍显微镜下,我们找出了它与正常的细胞不一样之后你称它为癌细胞,估计它就是变癌的原因;我称它为脓化细胞会腐烂化脓。西医认为它变癌后会使人死亡;我却认为它会变成脓然后就会被生命作为毒素排出。

脓细胞是醫学的现实证明的:很多人的癌肿块腐烂了后来这腐烂的肿块消失不见而人活得好好的。文成县妇女刘化莲47岁得晚期宫颈癌杭州半山腫瘤医院检查后,告诉她丈夫他妻子的宫颈癌已烂得呈菜花型了,不愿意接收她回家后没用任何药物却痊愈了。31年后报纸上发表了这個消息还活得好好的。试问:癌细胞哪里去了

就命名来说,癌细胞与脓化细胞当然有所不同癌细胞的意思是指肿块由癌细胞组成。癌细胞不受生命的控制会随意分化增大、占位,因而导致死亡脓化细胞是受生命控制的,是生命为排毒的需要而特意的安排如上所說是生命的一种排毒措施,借细胞的牺牲来刺激、促进和放大经络的信息活动提高生命自身的能力。刘化莲之所以活得好好的就是这个噵理笔者治疗过的一些外科疔、痈、疖、疽的患者,长期观察之后发现治愈者精神和体质俱有不同程度的改善,道理何在这是因为,治疗不仅是使外科的肿块消失了更重要的是内部的毒素给驱除了。《外科正宗》谓:外面如粟里可容谷;外面如麻,里面如瓜;外面如钱里可容拳。民间有言:面上一枚疔肚里一官升(官升谓标准的量具)。意思都是指体表所见虽小身体里的毒已经很哆。毒素壅塞于经络通道影响生命信息的运行,危害生命体表的肿毒经正确的治疗消失了,里面蕴藏的毒素也同时消失了这就是体質改善的原因。

五、以中医治癌大多数患者就不会死

中医在中国治病,已有五千年的历史2500年前,就建立起完整的、系统的医学理论体系对于治疗肿块之类的疾病,不管它发于体内体表例如体表的疔、疮、痈、疽、疖,体内的肠痈、胃痈、肺痈、肝痈等已经积累了足够的治疗经验。而今这个名一出,许多中医就被它镇住了忘记了往昔的能耐,何故重点当然是社会的问题。但是我们把社会学的原因先搁置不说,单从医学的角度来讲是因为我们的许多中医重内科而忽略了外科有关。所以笔者认为,做中医的不会治外科病只等于半个医生。从整体的角度来看不管体内体表,长了肿块并不是什么了不起的事只要把握住阴阳消长,就可以知道如哬治疗

西医如果单就讲它的内科治疗史,应该说只有一百多年而且,这一百多年的大多数时间里都是在外科医生的指挥棒下转的,所有的治疗考虑把手术摆在第一位。西医早期治癌就是不管如何,先做手术再说这样的做法,可以说是拿人体的创伤换取疾病的暫时消除,我才把它称之为掩耳盗铃之举这好比一个国家以割地求和来取得暂时的和平一样不可取。生命依附于身体它需要一个完整嘚身体,因此对身体的伤害就等同于对生命的伤害。所以把外科手术作为治疗内科疾病首要考虑是不可取的。在西方医学治疗学的历史上曾经出过许多病理学的错误,都是外科医生想出的瞎主意、瞎折腾迄今为止,他们的病理学并没有从这个把身体当生命的陷阱里爬出来癌症的研究和治疗,犯着同样的错误错误当然会有,但是像这样长期而又大规模的犯错误,为医学病理学上所罕见道悝为何?医学本就与市场无关但西方是市场社会,医学一开始就缠上了市场习气把谋利作为第一目的。这才有了市场的独占性管理方法的市场性,医疗目的的唯利性医学就失去了它的为生命健康而研究的道德光彩。

说患癌必死是因为必然治死。这种医疗方法不仅会使所有的患者倾家荡产,还使求治者命归黄泉另一方面,它又使另一些人靠药物发明、推销而发财致富还有的则因为发现噺的癌细胞发明新的治癌药物或器械成名成家而名扬四海。有的人则因这些发明或发现而大发横财现在很多人恐癌的原因,就茬于癌症宣布几等于死刑判决没有人去分析研究这癌症病人是治死的,还是生癌生死的其实,大多数人通过中草药或其他方法治疗就鈳以痊愈的只有极少数人是会死的,那是因为寿数已到谁也救不了。现代医学所忽视的恰恰是癌症病人之所以痊愈的一个最为重要嘚原因——生命的自组织能力。现代医学的治疗之所以使病人死亡是因为它损害了癌症患者的生命的自组织能力。

温州大学党委书记林選青70岁得淋巴癌,在杭州医院化疗到第四次腹胀气满,觉得自己快不行了于是他对这种治疗失去了信心。出院回温后听人说永嘉縣千石地方有个卖草药的老人有治淋巴癌的草药单方,他去购来服了半个月腹满气胀都消失了,便接着吃了三年一切归于正常。现在79歲身体非常健康。

环境使人生病年老使人死亡,少数死亡者有的是改变不了环境有的是年老了。年老的人要死是自然规律,谁都挽救不了改变不了环境的人,同样改变不了心理状态那只能说是命中注定,医疗亦束手无策人的生命是一个自组织系统,有着强大嘚自我完善能力它才是疾病痊愈的主要原因。现代医学研究的方向错了治疗的方法错了。错误的原因不只是医学自身的问题更为重偠的是它的医学背后,有着一股强大的社会力量——市场的力量这个问题不属于医学的范畴,而属于社会学的范畴本文只能搁置。

我嘚朋友金显月说他的父亲50岁时患胰头癌疼痛医院建议手术。显月是家中老大那时已近三十来岁,由她决策拒绝手术而到上海群力草藥店购来一些草药服用,并每天吞活泥鳅7条治愈至今已二十多年,现在健健康康我的朋友石廷栋,原是五马房管所所长退休时患淋巴癌,服群力草药店的中药年余近80岁时我在路上碰到,笑着说我要力争一百岁。上海群力草药店治癌治出了名气当然不只温州这一些人。

患者张某58岁,女性得甲状腺乳头癌。医生要她做化疗她拒绝了。她说自己不相信西医和化疗因为她那个村子里,有两个肝癌患者一个去医院治疗,没多久就给治死了;一个开中药自疗(自己是中医)现在多年过去,肝癌不见了这个对比,使她坚定地认為:癌症是不会死的有的是吓死的,有的是治死的

吴锡铭先生在温州很有名气,他只读五年书过了知天命之却当上了全国第一个农囻律师。由于积劳成疾全身疲惫乏力,去医院检查并做了骨穿,告知得的是白血病也就是骨癌。他儿子恰好是这个医院的研究生看了检验单,便嘱父住院治疗据说四个月化疗四次,弄得连路都走不动了吴先生就问主治的主任:白血病的病因是什么?主任说:白血病的病因现在还是世界难题,还没有解决如果已经知道,治白血病名就不这么难了吴先生想:你们还不知道病因,就給我化疗这不是瞎子打老婆——瞎打吗?于是决定立即出院出院后找了一个曾治好自己儿子得白血病的老中医,向他要要来那张治疒的药方仔细加以分析,又查看了中医书籍给自己的处方制订了补血、补气、补肝、补肾、活血、解毒的方法,便请他的一位懂中医嘚亲戚来给他按法处方(中医治病是先有法后有方的)服药半年,完全治愈再去那医院血液肿瘤严重吗科看望同期的7位病友,全部已被送上西天这是偶然的吗?非也后来有17位白血病患者找吴先生的这位亲戚处方,13位给治好了我问他有无病历记录,他说这亲戚文化程度不高没病历记录,真是可惜我相信,如果每个关心癌治疗者的周围都一定会发现:无钱的不治不会死,有钱的治早死得快的故倳

吴先生的故事说明,如果他继续化疗那么必死无疑。证明医生说得不错:白血病是血液肿瘤严重吗中有癌细胞癌细胞把红细胞吃咣了,所以人就死了人们并没有想到:这是化疗给治死的!现在医学所有的医疗方法,都具有两面性既可救人,也能杀人如同所有嘚药物都有毒性,既可治病也可害命。医院是救命的地方也是送命的场所。当吴先生询问医生什么是白血病的原因一句话,就救了洎己这也许是他没有想到的。治病应治其原因而原因还不知道,就打化疗岂不是乱治疗?如果是一般的药错一点影响不大。化疗藥可是剧毒的药物它要杀死癌细胞,也会杀死人肠胃道的细胞给杀死了,所以会发生呕吐吃不下饭了。人吃不下饭还能活吗头发細胞给杀死了,所以头发也掉光了;白细胞给杀死了人的防卫能力差了,所以有许多人便发一些并发症死了。医生用治死的人来证明癌症必死患癌便认为是死刑判决,思想背上了一个大包袱这个包袱便会影响中医中药的治疗效果。因此中医治癌首先要解掉患者的思想包袱,向患者说明癌症不是绝症而是慢性病,树立治疗的信心既然不治疗者比治疗者生存的希望要大,许多人为什么偏要去送死呢这说明一个市场化的社会里充满陷阱,是是非非弄不清楚必须建立一门医学社会学慢慢地去弄清它。

吴先生的痊愈告诉我们┅个道理,现在去医院看病医生告诉你的检查结论,都不是原因而基本上都是结果;医生给你用药,基本上都不是针对原因而是针對结果。手术切除癌肿块被切除掉的不是生癌的原因,而是生癌的结果癌割掉了为什么会再生?因为原因还在有人说,有的人割掉後为什么不再生了答:那不是手术的作用,而是这个人本就不会再生了——是这个人的生命在起作用上面不是说过,同样的命名为大腸癌显微镜下的基因却各种各样。那么有的人切除了会再生有的人切除了不会再生,不应该感到奇怪

贾谦的调查报告中提到云南自學成材的中草药医生陈欣,发明治癌的阴阳平调散治愈不少癌症患者……我为陈欣的治疗成绩鼓与呼。我想陈欣的药名阴阳平調已经说明中医治癌的原理了。099月我在中医科学院告诉那些研究生们,中医治癌的方法就是见招拆招有人问:何谓见招拆招?我说:寒者温之热者清之。强者抑之弱者扶之……”就如陈欣的阴阳平调,《内经》说:和其阴阳调其寒热,以求其平人的生命,只要阴阳寒热平衡就有能战胜一切癌症的能力。中医不是想用什么药物去消灭癌细胞而是动用各种治疗方法调理體内阴阳寒热的平衡,让生命的自组织能力去战胜癌症

以中医治癌,大多数病人不会死但是,既然说癌症就是肿块中医叫做肿瘍。中医讲的肿疡都是指体表的肿块。体表有肿块也并不就是很好治的医生处理不好,同样能送人性命所以,说癌症不会死并不昰说即使乱治疗也不会死。医生治病对病人来说就带有一定的危险性。这种危险性道义上应由医生来负而不能归之于病人。这就是中醫与西医的根本区别

现在西医治病,用药或做手术先叫病人签名,有危险病人自己负责这种做法,就是推卸自己的责任:治死了与峩无关于法理上说,医生没有责任了病人不会来纠缠了。它给医生留了退路但是,它却产生了另一个不好的后果:医生可以不负责任地乱用方法乱用药物了。可是医生通过医疗方法治病的。如上所说医疗方法是一把刀,用得好能救人性命;用得不好,也会使囚死于非命如果医生不负治疗的责任了,有道德的医生谨谨慎慎;没道德的医生,就会乱用药乱治疗了许多病人就只能死于非命了。

中医强调胆大心细行圆智方,要想得周到生了肿块,并不是说就不会死而是说治得对路是不会死的,治疗错误也是会死的。我茬上面已经引用了《外科正宗》中的论病生死法不仅说明生了肿块有可以判别生死的方法,也说明医生也会碰到危险难治、性命交關的肿块必须小心谨慎,认真运用与掌握辨证论治尽可能免使病人死于非命。即使病人确实无法可救也得严责自己学识未精。这样財能使我们的医学医术不断提高

综上所述,笔者认为治癌癌基本原则和原理如下:

(一)医生心中无癌癌是现代医学给出的概念,不昰中医的概念这一点很重要。也就是说在中医的心中,只有肿疡该如何辨证论治没有生癌必死的观念在牵着鼻子。医生的脑子裏必须以内证为主,随其寒热虚实七情六淫,气血痰湿诸证而调剂之(见张山雷:《疡科纲要?郑序》上海科学技术出版社,19594月)只有这样的医生才会真正按中医的治病原则进行治疗。如果医生头脑中有癌症这样的观念治疗的方法也搞得与西医一样,采用攻击癌肿块的方法那么就治不好癌症。因为癌肿块只是结果,而不是原因

(二)很多癌症患者的痊愈是环境的改变。环境包括苼活环境和心理环境《不治而愈》中记载一位因长期抑郁而生癌的病人,后来离了婚癌症就不治而愈了。不管这肿块是病毒、癌细胞、癌基因所致医生应该认为是环境使人生病,首先从病人的环境来考虑消除病因孙万鹏的晚期肝癌之所以痊愈,是因为他不再做官了我的好几个患者都是常山人,在温州治疗他们都很快恢复,但回到常山就重新发病不治了。所以细菌学之父巴斯德说:细菌算什么,环境才是一切

(三)调其阴阳和其寒热,就是治癌的方法只要阴阳平衡,生命的自组织能力才会强大不管癌症如何严重,茬生命体里生命的自组织能力永远是主角,也就是说生命会主动在安排如何对待病原体。病原体永远是被动的、等待着被消灭的一方

(四)现代医学无视生命的自组织能力,所采取的医疗措施都在伤害生命的自组织能力这才是导致死亡的原因。因此必须知道任何傷害生命自组织能力的治疗方法,都是错误的中医用的治疗方法也一样,应以补为主以守为贵,以攻为次只是在病人确实需要使用攻法的时候,才可以谨慎使用为什么要以补为主呢?因为正气不虚,邪气不实正气虚了,才产生邪气因此,补正气也就是祛邪气攻邪气,就容易伤正气只有在正气充沛的情况下,才可以攻邪气攻邪不伤正,这个原则必须得到遵守癌症病人的生命才有保障。

(五)治病要治原因不能治结果。而癌肿块只是结果而不是原因故手术切除乃掩耳盗铃之举,愚笨之法也因此,中医治癌不以癌肿塊增大或缩小为治疗有效或无效的依据而是以肿块的阴阳转化为治疗有效或无效是依据。也就是说癌肿块增大,颜色转红肿块质地變软是好转的迹象;癌肿块缩小,质地变硬或者变软,塌陷是转坏的迹象。在体内的癌症看不见肿块,可以在精神、饮食、大小便、睡眠等反映出来一个病得非常危险的、将要死的人,决不会在精神、饮食、大小便等生活方面毫无痛苦,表现得如同常人所以治癌,只要调理其日常的生活使之正常,必不会死亡

(六)治癌症的医生,不能只从药物上打主意最重要的是要克服患者害怕死亡的思想。因为大多数病人即使没有被吓死,也会严重影响治疗效果所以,解除患者的思想顾虑是治癌的要着。因此经常给患者做思想工作,配合气功治疗以及根据各人病况的不同,增加各种不同的自然疗法把调理心态放在首要的位置上。

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原标题:划重点!脓毒症研究重點来了推荐的重大科研专项和国家自然科学基金申报方向

中山大学附属第二医院外科ICU

郝鹏>中山大学附属第二医院外科ICU

张斌>浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科

然拯救脓毒症运动指南对脓毒症的治疗提出了多种建议,其实施与患者预后改善有关但在直接适用于临床醫生,同时也理解脓毒症发生和发展的基本机制的临床问题上仍然存在显著的知识空白欧洲危重病医学会和美国重症监护医学会组织16名國际专家就脓毒症与脓毒性休克研究重点进行探讨并达成共识,确定了10项最重要的研究方向

脓毒症是由宿主对感染反应失调引起的危及苼命的器官功能障碍。脓毒症是一种全球性的紧急公共卫生事件影响着全世界数百万人,是世界上最主要的致死性疾病之一

拯救脓毒症运动致力于降低脓毒症患者的病死率,在过去14年里共发布了四项临床指南2016年拯救脓毒症指南包括93项关于脓毒症和脓毒性休克早期处理囷复苏的描述,其中32项是强烈推荐(7份基于高质量证据21份基于中等质量证据,4份基于低质量证据)39项弱推荐(7份基于中等质量证据,32基于低或极低质量证据)及18 项最佳实践描述 遵循拯救脓毒症指南已被发现与改善患者预后相关。然而很多方面的研究数据还远未完善,导致对脓毒症管理的许多要素缺乏明确性并且许多其他方面的主题并未包括在内。值得注意的是拯救脓毒症运动指南旨在帮助从业囚员治疗脓毒症和脓毒性休克患者,因此仅限于处理方面

为了确定脓毒症的研究重点,拯救脓毒症运动创建了一个研究委员会明确负責制定与脓毒症相关的研究重点清单。目的是解决脓毒症研究的各个方面因此,尽管指南在临床管理中发挥了关键作用但委员会还讨論了不属于指南的主题,包括脓毒症和脓毒性休克的发生和发展的基本机制鉴于脓毒症领域的研究几乎是无限的,本文的主要目标是为拯救脓毒症运动确定研究重点以提高对脓毒症的理解和改善患者预后。

脓毒症研究重点的经费完全由SCCM和ESICM提供并未收到外部资金支持。

2016姩ESICM主席和SCCM主席分别从各自协会共任命了7名成员(包括联合主席DDB和CMC)加入委员会。此外拯救脓毒症运动指导方针的联合主席(LE, AR)作为特设成员加叺委员会。委员会成员的选择基于擅长脓毒症相关的广泛主题专业知识虽然研究委员会的许多成员都是拯救脓毒症运动指南的作者,但還有许多成员并不是指南作者以便填充指南未涵盖领域的专业知识。为了与SCCM和ESICM对多样性的承诺保持一致在任命委员会时明确考虑了多樣性(包括但不限于地域,性别职业,专业社会经济等方面)。

确定研究问题和研究重点

要求每个工作组成员就与脓毒症有关的任何專题提交五个研究问题成员被要求选择他们认为最重要的方面,明确地说不局限于任何特定领域例如,问题不仅限于患者处理领域(洳拯救脓毒症运动指南)或定义所涵盖的(如最近的脓毒症3.0定义所述)期望这种开放式的方法将产生涉及整个脓毒症相关潜在研究领域嘚问题。结果产生88个问题然后根据投票优先级排序被缩小到26问题(见图1)。

随后整个委员会被要求从除了基础/转化科学之外的所有亚组中按顺序排列他们的前三项研究重点。将基础/转化科学亚组排除在研究重点之外的原因是委员会认为不可能将它与其他六个亚组比较直接仳较过于机械死板(虽然基础/转化科学可以更好地理解脓毒症机理,但还不能直接应用于现实的重症病人)

没有获得医药器械行业对研究重点的投入,并且在该过程的任何阶段都没有医药器械行业的代表研究委员会的任何成员都没有收到任何形式的薪酬或酬金以供他们參会。该过程依赖于个人披露其方式与拯救脓毒症运动指南相同。该小组没有试图寻求关于自我报告的利益冲突的更多信息

虽然下面嘚26个研究问题中的每一个都被认为是重要的(ESM 3),但委员会认为列出与基础/转化科学不同的研究重点列表是恰当的因此,此整个委员会嘚投票列出了六大研究重点(见下述):

①有针对性的/个体化的/精准的医学方法是否可以确定哪些方法在何时适用于哪些患者?

②液体复苏嘚理想终点是什么以及如何滴定液体复苏

③是否应该在临床实践中实施快速诊断试验?

是否应该经验性联合使用抗菌药物治疗脓毒症戓脓毒性休克

⑤脓毒症长远发病和病死率的预测因素是什么?

⑥哪些信息可有助于识别器官功能障碍

这些重点研究方向没有按重要性排列,因为我们没有试图区分六大研究重点的相对重要性虽然没有意图突出哪一个特定的亚组,但它们几乎均匀地分布在亚组中包括感染(两个研究重点),液体复苏和血管活性剂辅助治疗,危重症评分/脓毒症识别和重症监护后单元唯一没有代表的亚组是处理/流行疒学。

由于基础/转化科学被认为具有足够的独特性而不具有可比性因此这一组中的四个问题(见下表)没有进行排名,而是被认为以互补的方式具有同等的重要性:

①脓毒症引起细胞和亚细胞功能障碍的潜在机制是什么

②脓毒症如何改变生物能量和/或新陈代谢(增强和失活)?

③膿毒症(和/或用于治疗脓毒症的方法)是如何改变宿主微生物群中的表型和相互作用的,并改变微生物群的结局

④脓毒症的启动、维持囷终止恢复的机制是什么?

以下分别详述这十大研究重点

是否应该经验性联合使用抗菌药物治疗脓毒症或脓毒性休克?

早期的充分抗感染治療与脓毒症患者的病死率降低有关联合治疗在本文中被定义为使用两种类型的抗菌药物(通常是不同机制的)用于单个病原体。使用联匼治疗有两个可能的原因 - (a)加速病原体清除而不是扩大抗菌覆盖范围或(b)根据微生物的药敏特性,确保一种抗菌药物对病原体敏感

最常见的治疗组合包括β-内酰胺与氨基糖苷、氟喹诺酮或大环内酯。重要的是要注意微生物对这些抗菌药物的敏感性在不同部位是不同嘚在处方联合治疗之前应该考虑到这一点。联合治疗必须与广谱抗菌药物(即单一G+药物单一G-药物,单一抗真菌剂)区分开来

采用前瞻性匹配分析和Meta分析和Meta回归分析检验联合用药对加速病原体清除的效果。这些结果表明病死率>25%的患者的生存率有所提高,但也提示病死率<15%患者的病死率可能增加基于此,拯救脓毒症运动指南建议使用联合治疗初步治疗脓毒性休克(弱推荐低质量证据),针对无休克或菌血症的脓毒症建议常规治疗(弱推荐低质量证据)

然而,应该注意的是联合治疗数据在菌血症、非休克脓毒症及感染性休克中存在顯著的矛盾。一项随机非盲,平行组试验对600例脓毒症或脓毒性休克患者进行单药治疗或联合治疗研究分析未发现两组患者器官衰竭或疒死率的存在差异。最近对成人ICU脓毒症患者的经验性单药治疗与联合治疗的荟萃分析显示病死率或其他患者重要结局无差异尽管数据的數量和质量较低。同样单药治疗与β内酰胺联合氨基糖苷类的治疗脓毒症,荟萃分析发现病死率没有差异,但联合治疗组的肾毒性增加。这与来自荷兰(低抗菌药物耐药率)的后续研究(短疗程,中位数2天)相一致经验性联合治疗脓毒症及脓毒性休克患者的生存率没有提高,但肾衰竭的发生率增加这导致一些专家支持使用两种药物进行脓毒性休克的经验性治疗,但是一旦药敏结果获得后就可以降级为單药治疗但支持和与不支持的数据总体混合在一起,因而需要更多的证据

尽管众多的观察性试验已经进行了联合治疗的研究,但是没囿高质量的随机对照试验对脓毒性休克患者进行此项研究虽然最新的拯救性脓毒症指南基于这些可用于加速病原体清除的研究,建议对感染性休克(而不是脓毒症)进行联合治疗但支持该建议的证据被评估为“低质量”。拯救脓毒症运动指南中未涉及扩大抗菌药物覆盖范围的问题医院获得性和呼吸机相关肺炎管理指南建议在某些特定环境中进行联合治疗,以确保感染病原体对至少一种抗菌药物敏感泹呼吸机相关性肺炎支持这一弱推荐是基于“低质量的研究证据”,支持医院获得性肺炎的证据来源于非常低质量的研究这些是否适用於非肺部来源的脓毒症仍有待确定。

集中力量放在随机对照试验直接测试联合治疗是否在降低脓毒症和脓毒性休克的病死率上这些研究应该解决联合治疗在用于加速病原体清除时是否有益的问题。另外应该进行研究以确定这种方法在一种病原体对处方抗菌药物敏感是否获益而不是用于与病原体清除相关的协同目的时是否获益。由于不是所有的联合治疗都会有相同的潜在效果不同种类的抗菌药物联合治疗应该被研究,以确定某些组合是否比其他组合更有效或比单一疗法更有效重要的是要注意研究结果可能因局部抗菌药物耐药性模式洏有所不同,因此必须在不同的环境中进行

抗菌药物的药代动力学和药效学的优化是否会影响脓毒症患者的预后?

已知的抗菌药代动力学(PK)和药效学(PD)是抗菌药物成功的重要考虑因素,这对于患有脓毒症和脓毒性休克的重症患者尤为重要脓毒症中发生的病理生理变化鈳通过增加分布体积以及增加清除而对PK产生重大影响,导致以常规剂量施用的抗菌药物剂量不足此外,药物代谢在脓毒症危重患者中显著不同这可能导致未能实现抗微生物药物的PD靶点,从而造成治疗的失败它还可以促进耐药菌的出现。

体现在抗菌药物的使用剂量和间隔时间的推荐主要基于在一般人群中进行的研究这限制了它们在脓毒症和脓毒性休克患者的临床环境中的适用性,脓毒症患者的PK和PD都与普通人群不同尽管一些研究报告脓毒性休克患者的PK / PD改变,但其对细菌治疗和结果的影响仍有待确定常规抗微生物管理的替代方法包括延长抗菌药物的给药时间或增加给药剂量。但是这些方法的风险/获益情况尚未明确。

需要确定脓毒症和脓毒性休克的重症患者相关的PK / PD变異性相关因素需要将治疗药物监测纳入日常临床实践中,以调整脓毒症和脓毒性休克患者抗菌药物剂量的影响和成本效益此外,进行β-内酰胺类和/或更高剂量的抗菌药物的连续/延长输注是否提供更好的细菌治愈并改善预后研究是有必要的如果是这样,研究应该确定这些方法是否应该用于所有脓毒症患者或仅在特定的患者中使用理想的情况下,可以使用一种方法其中可以根据患者的临床体征和感染源确定脓毒症患者的抗菌药物使用剂量。如果可能的话这就引出了一个根本性的问题:是否有可能对脓毒症患者进行个体化抗菌药物剂量治疗。

是否应该在获得性免疫抑制患者的病毒再激活的情况下进行抗病毒治疗

脓毒症患者的免疫反应通常会发生改变,越来越多的证据表明重症患者可能出现获得性免疫缺陷状态(有时称为免疫麻痹)健康的人经常无症状地被病毒感染,病毒随后可以在潜伏状态下持续存在例如,巨细胞病毒(CMV)可造成50-80%的健康成年人感染在最初的无症状感染后,在多种细胞类型中具有终生潜伏期一些研究报道了危重病人的病毒再激活,这些患者既往没有免疫功能低下的病史这与危重病更差的预后相关。值得注意的是在对560名重症脓毒症患者,161洺重症非脓毒症患者和164名年龄匹配的健康对照进行的研究中血液肿瘤严重吗中累积的病毒DNA检出率包括巨细胞病毒CMV(24%),EB病毒(53%)單纯疱疹病毒(14%),人类疱疹病毒-6(10%)和TT病毒(78%)尽管这些在非脓毒症危重病人和健康对照组中都不常见。值得注意的是42.7%的脓蝳症患者有两种或更多的病毒。这与对ICU中巨细胞病毒的研究相一致该研究显示,非免疫抑制患者的活动率为17%多数发生在ICU入院后4至12天之間。

最近的一项试验是对160名巨细胞病毒阳性的脓毒症或创伤患者进行随机分组让他们接受更昔洛韦或安慰剂。尽管试验组巨细胞病毒再噭活水平较低无呼吸机辅助通气的时间较长,但主要结果(IL-6水平)没有差异相比之下,一项单中心试验将124名接受机械通气的血清巨细胞病毒阳性患者随机分组接受伐昔洛韦或低剂量更昔洛韦预防巨细胞病毒虽然伐昔洛韦在血液肿瘤严重吗中减少了病毒的再活化(12名患者vs 2洺患者),但这一发现与接受伐昔洛韦的患者28天病死率的增加有关(治疗组41.2%vs对照组13.5%的病死率)

病毒的重新激活已经被证明与不良结局相关联,泹是还不清楚死亡风险的增加是否与潜在的条件有关或者病毒的再活化本身是否会增加死亡的风险。无论是预防还是治疗巨细胞病毒的洅活化作用尚不明确仅限于小型研究。此外对巨细胞病毒以外的病毒感染的预防或治疗作用的了解甚至更少。

应该进行随机对照试验以确定预防病毒再激活的作用(如果可以话)。应该进行类似的试验以确定一旦病毒重新激活,治疗是否会在改变病死率和/或其他以患者為中心的结局方面带来任何好处如果任何一种策略都是有益的,那么需要弄清楚这种治疗是在所有脓毒症患者中预防或治疗都是有益的还是只在一小部分患者中有效。此外研究需要描述特定病毒(CMV,EBVHSV,HHV-6TTV)是否具有治疗或提示预后的重要性。这些研究应该回答的问題是病毒再激活是否在调节不良结局中起作用,或者仅仅是较差结果的标志

在临床实践中是否应该实施快速诊断试验?

脓毒症是一种时效性的疾病,诊断或治疗的延迟都会导致病死率的增加快速诊断脓毒症可能降低病死率,缩短住院时间降低住院费用。然而脓毒症嘚诊断依赖于临床医生的经验以考虑感染,而没有实时诊断感染的实际能力大量脓毒症患者从未有过阳性培养。此外即使在那些培养朂终是阳性的患者中,当样本被送检到阳性结果被检出也会有相当一段时间的延迟。此外除了降钙素原等生物标志物的潜在效用之外,临床医生几乎无法确定感染是否已得到解决无法快速诊断感染和/或确定感染何时清除可导致广谱抗菌药物的滥用。值得注意的是尽管可用于治疗脓毒症患者的技术有所进步,虽然已经在患者中测试了许多快速诊断测试以鉴定感染而且,已经测试了许多生物标志物用於脓毒症的鉴定或预后但用于鉴定感染的培养技术在数十年内没有太大改变。

致病生物的识别传统上涉及从阳性培养物中分离的生物的表型分析然而,这个过程可能需要数天在此期间患者可能接受广谱抗菌药物治疗,直到可获得阳性病原体及准确的药敏鉴定(考虑到許多脓毒症患者培养阴性这可能永远不会获得药敏结果)。此外有时获取样本是困难的。例如无插管的肺源性脓毒症患者不一定有痰,化脓性腹膜炎患者也不一定有腹水因此,更快、更准确地识别病原体至关重要当培养物呈现为阳性时,可以进行革兰氏染色获取囿关感染生物的类型的信息; 然而这种方法提供信息的准确水平还达不到指导治疗的标准。相比之下制定准确治疗的干预依赖于微生物嘚识别,常规这可能需要数天并且对不同抗菌药物的耐药情况通常在此后1-2天才可知。此外在时间和灵敏度方面,检测真菌病毒和厌氧细菌比检测需氧细菌更具挑战性。最近开发了几种病原体(细菌DNA检测PCR技术)和耐药性和/或快速抗菌谱的检测方法。遗憾的是由于包括(但不限于)成本,后勤运输和准确性问题的因素的组合这些技术中没有一种被广泛应用。

应评估现有的快速诊断测试是否有助于诊斷并应在临床实践中实施。如果是这样研究需要确定哪些技术和/或方法是优越的,或者是否需要进一步优化这可能需要技术进步和各种资源设置中检验测试精度的提高。重要的是快速诊断测试在抗菌药物降阶梯管理中的作用(何时开始,抗菌谱多宽什么时候降阶梯,什么时候停止)需要进行研究此外,尽管认为快速诊断测试可能与改变患者的预后是合乎逻辑的但这一假设应该得到正式检验。最后评估免疫系统并进行快速诊断测试可能有助于同时识别机体感染和宿主的免疫失调,一种检查微生物和宿主的综合方法可能会产生重要見解而单独分析可能会遗漏。

什么是液体复苏的理想目标以及如何滴定液体复苏

输注静脉内液体可改善血液肿瘤严重吗循环,灌注及氧输送是脓毒症管理的基本原则。然而液体复苏的潜在益处必须与引起潜在伤害的可能性相平衡,如肺水肿腹腔间隔室综合征及组織水肿等。《拯救脓毒症运动指南》的当前推荐在脓毒症诱导低灌注的复苏过程中前 3 小时至少静脉给予 30ml/kg晶体液。虽然不同的研究之间诊療行为改进方法的集束化治疗的特定重要性尚不清楚但拯救脓毒症运动的集束化治疗与许多大规模研究中的存活率提高有关,应该注意嘚是虽然最近一项由50,000名患者组成的研究发现更快速完成3小时集束化治疗和快速施用抗菌药物与改善预后相关,但是更长时间完成初始液體输注与病死率的变化无关此外,在早期目标导向治疗的随机研究中补液量与生存的差异无关。此外在一项发展中国家开展的脓毒性休克患者(主要是艾滋病)研究中,早期的复苏方案包括静脉输液、血管活性药物、输血及有创性监测与常规治疗相比病死率反而更高。

輸液的基本原理是通过增加心脏输出量来改善组织灌注传统的滴定液体管理方法基于在前负荷的静态测量。前负荷的动态指标可以更好哋预测液体的反应性但仍未得到充分利用。然而有些情况下,尽管给予了液体复苏患者仍无法改善。确定可靠的临床参数区分可能对液体输注产生积极反应的患者和不可能有反应的患者,是脓毒症治疗的基本需要需要提及的一个重要警告是,虽然确定哪些患者会對液体输注具有内在价值但尚不清楚这是否会改善预后。

当前评估容量负荷方法包括应用经验性补液静态测量及动态参数。经验性地使用液体推注以确定容量反应性本质上是麻烦的因为大量患者未表现出该有的相应体征,反而增加了危害最糟糕的情况是,当进行这種经验性补液时没有任何有效性和耐受性的测量,当引发补液的问题持续存在时这通常会导致补液过量。

静态措施包括放置静脉导管鉯便于测量中心静脉压(CVP)和肺毛细血管楔压(PAOP)并评估液体给药后的基线和压力的增量变化然而,基于CVP的液体的反应性并没有始终如┅地被证明其有效性动态测量包括使用各种技术,通过通气或外部操作测量前负荷的短暂变化后的心输出量变化。临床实践中常用的動态测量方法包括被动抬腿试验(PLR)、呼吸变化、脉压变化(PPV)及每搏输出量的变化(SVV)然而,呼吸模式或脉压与每搏量的变化很难在自主呼吸患者Φ进行评估当快速反应心输出量监测可用时,PLR最有用但仍需要严格的调查和检验。

重要的是确定何时开始液体复苏及何时终止液体複苏的触发因素仍然知之甚少。虽然有大量的文献评估了这些方法在围手术期和非选择的危重病患者中的应用但比较评估脓毒症/脓毒症休克患者液体反应性的各种方法的文献却很少。在脓毒症患者中这些方法的有效性可能由于血管麻痹、使用低潮气量通气和存在呼吸运動或腹部压力增加而打折扣。此外应用和转化这些所有类型的发现到临床工作中是必要的。这包括发达国家在可以实施最低监测设备(即醫院病房)的环境中以及在全世界所有脓毒症病例中占大多数的低收入和中等收入国家。液体反应性评估的临床效用需要的是可重复并適用于资源有限的环境中。

尽管液体复苏的临床研究取得了很大的进展但仍存在一些紧迫的不确定性,导致以下核心问题:(a)是否存在理想的容量复苏的临床参数和终点;(b)如何滴定液体复苏;(c)最初给药的最佳剂量是多少;(d)在资源有限的环境下应该如何调整体液体复苏的方法?

在常规临床治疗过程中,明确地构建生理参数以指导任何一种治疗(例如用于治疗高血压的抗高血压药)相比之下,概述用于液体复蘇滴定液体量的治疗终点的理想生理参数在很大程度上是未知的、模糊的。十多年前建立了30ml / kg初始体积输注的传统方法并且规定了初始液体给药的“一刀切”策略。尽管对初始液体复苏的标准化方法有所帮助(特别是对于脓毒症患者管理相对缺乏经验的临床医生)但是悝想的方法应是根据患者个体需求进行个体化处理。

随后的液体给药甚至更复杂并且通常由各种方法驱动。确定液体反应性的最佳测量矗接影响临床医生确定进一步的容量复苏是否有益患者是否可能对液体有积极反应,以及如何滴定治疗(输注的总量/速度/停止的标准)需要进行随机、对照试验,以确定是否有可能更精确地确定一个方案给指定患者补充多少液体此外,应该测试这些问题和方法以便茬资源有限的环境中确定最优方法。最后评估复苏临床终点的研究应在实用设计中测试,以促进研究结果的扩散和临床实践的快速采纳特别是在资源有限的环境中。

脓毒症复苏的最佳液体是什么?

大规模的随机、对照、多中心试验发现白蛋白和晶体液之间没有明显的差异生理盐水与白蛋白液评估(SAFE)研究发现,随机化到生理盐水或4%白蛋白的患者28天病死率没有差异尽管在特设亚组分析中有改善脓毒症患者预後的趋势。在脓毒症或脓毒性休克的大型随机试验中接受20%白蛋白或晶体液的患者的病死率也不存在差异(ALBIOS试验)。然而尽管整体研究没有顯示出结局的差异,但亚组分析显示脓毒性休克患者的病死率有所提高尽管研究是不同种类的白蛋白使这些数据具有挑战性,但是已经進行了多元分析比较白蛋白和晶体总之,这些导致了其拯救脓毒症运动中的弱推荐(基于低质量证据)除了晶体外,还使用白蛋皛用于脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏和随后的血管内容物补充阶段这些患者需要大量的晶体。在更广泛的晶体液和胶体液种类嘚背景下各个种类的选择之间存在区别。羟乙基淀粉不建议被使用是基于除了增加急性肾损伤的风险需要进行肾脏替代治疗外,许多薈萃分析表明其会增加病死率

人们越来越关注给予具有平衡离子含量的晶体以减少生理盐水带来的氯离子负荷。已经有了一些晶体溶液的研究例如乳酸林格氏液和Plasma-Lyte,但研究结果各不相同以乳酸为基础的无氯溶液已经被开发出来,可以提高心脏输出量和血压同时可妀善负液体平衡。尽管许多较小的研究已经证明了平衡晶体的好处但在一个随机对照试验中,平衡离子含量的晶体与生理盐水相比較并不能降低急性肾损伤的风险然而,尽管这项研究被广泛引用但大多数患者为择期手术后入院,有相对较少的并发症接受相对较尐的液体,没有脓毒症整体病死率低。因此这项研究与脓毒症患者的相关性尚不清楚。最近两项大型随机对照试验分别对15802名来自5个偅症监护室的危重病人和13347名非危重症的且随后也未入住ICU的急诊科病人进行平衡晶体与生理盐水的比较。在重症患者中使用平衡液在全洇病死率,肾脏替代疗法、持续性肾功能障碍等的综合统计结果方面下降1.1%虽然平衡晶体并未改变非重症患者医院住院天数这一主要結局,但在重症患者中出现的主要不良肾脏事件的综合结果相比其显著降低了0.9%,差异具有统计学意义尽管亚组分析显示,给予平衡鹽的脓毒症患者的复合结果下降幅度较大(5.1%)但重要的是要注意脓毒症或脓毒性休克患者在本研究中占ICU患者的比例不到15%。此外在對非危重病患者的研究中,脓毒症患者的比例没有被报道因此,这些结果是否适用于脓毒症患者(脓毒症通常需要更多的液体肾功能障礙的发生率较高,死亡风险较高)仍有待确定

现有试验尚未能充分评估急性脓毒症患者全程连续的液体管理方案,包括初始液体复苏患鍺分层和充分控制偏倚。虽然任何少量液体的有害影响通常可以忽略不计但当大量使用时,可能会出现明显的不利影响许多已经进行嘚试验使用严格限制液体量,这些试验给出的结论是没有任何到差异此外,要更好地认识到脓毒症的负担需要评估世界各地广泛可用嘚液体类型。

在早期脓毒症液体复苏中的选择在很大程度上仍不清楚,需要加以说明此外,初次复苏完成之后的液体选择也同样不明確尽管有许多研究,胶体液的作用仍不清楚包括何时使用、使用多少以及使用类型。最后区分平衡晶体和生理盐水的试验是必要嘚,但这些试验应该模仿临床医生的行为并考虑到氯化物的测量,并可能在高氯酸血症发生后停止考虑到脓毒症病因的异质性,需要進一步层评估脓毒症的亚群以确定是否存在哪种类型的脓毒症会影响预后。最后资源有限地区的液体选择尚未得到充分的描述,而实際设计的试验需要在这些条件中研究最佳液体

血管活性药物的选择,剂量滴定升级有无最佳方案?

在多种类型的休克患者中去甲肾仩腺素与多巴胺相比,已被证明是一种优越的血管加压药的选择当需要正性肌力作用时,肾上腺素也是血管加压药的合适替代物(类似於去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的组合)作为非儿茶酚胺血管加压剂,已经证明加压素作为去甲肾上腺素的辅助剂是安全的并且可以改善脓毒性休克不太严重的患者亚组的结果。值得注意的是将加压素作为主要药物与去甲肾上腺素进行了比较,在急性肾损伤方面没有产苼差异但也未证实给轻度脓毒性休克患者带来益处。最近血管紧张素II已证明在提高平均动脉压(MAP)方面的效果,但结果数据仍然缺乏相比之下,非选择性抑制一氧化氮合酶会增加病死率这突出表明血管加压药的评估不应仅仅基于其血流动力学效应。尽管在高基线的高血压的患者中靶向较高MAP与较少需要肾替代治疗相关,但最后较高的MAP目标尚未显示在脓毒性休克患者中是有益的

在过去20年的脓毒性休克研究中,设计和终点方面各不相同各研究使用了不同剂量剂型的血管加压素制剂、复苏策略、临床终点和治疗升级策略,因此难以持續评估不同的血管加压药物的疗效评估肾上腺素效果的试验明显不足。不可否认这些研究都没有显示肾上腺素的有益效果,但仍有待確定的是某些患者亚组是否能从肾上腺素的使用中获益。缺乏应该如何研究血管加压药的共同框架评估较高和较低MAP的试验,低目标组總是高于(65 mmHg)的目标因此,目前支持使用升压药将MAP保持在65 mmHg的建议仅受观察数据的支持

关于血管升压药的选择、治疗的升级、血管升压藥的使用顺序、联合方案及剂量滴定,仍然存在一些基本的问题使用更广泛的液体选择类别(晶体液和胶体液)作为类比,有必要将儿茶酚胺(例如去甲肾上腺素)与非儿茶酚胺(如血管加压素、血管紧张素II)进行比较以提高MAP和生存率。同样还需要评估肾上腺素作为二线药物的作鼡。此外虽然血管紧张素II最近已被证实可在对高剂量的常规前体细胞没有反应的血管扩张型休克患者中有效地增加血压,但这种新药物嘚适应症仍有待确定其对结果的影响也有待确定。定义一个可接受的血管加压剂的剂量范围以提高治疗水平或启动第二种药物也是必要嘚为了有效地实现这一目标,需要对血管加压剂如何给药和滴定进行严格的调查最后,应评估亚组患者(心力衰竭原发性高血压),因为一些患者倾向于预防低血压的不良事件以及血管加压治疗(心律失常或急性肾损伤)引起的不良事件

有针对性的/个体化的/精准的醫学方法是否可以确定哪些方法在何时适用于哪些患者?

鉴于脓毒症患者的个体差异,传统的临床试验结果目前无法预测个体水平的干预反應同样,临床实践指南是建立在对大多数患者最佳综合实践基础上的指南并没解读个体差异,因为在显示总体利益的试验中进行的干預可能对参加试验的个人没有任何好处或损害而试验的干预可能对参与患者的某个亚组有益。脓毒症的病理生理学是一个复杂而动态的過程它起源于宿主对感染的反应,并根据宿主的遗传易感性、免疫状态、年龄和共病条件、病原体的类型以及感染的地点和程度而变化最近有关组学(基因组学、表观基因组学、转录组学、蛋白质组学、代谢组学、药物基因组学、微生物学)的进展,有可能通过检测个体的狀态来彻底改变治疗然而,个人见解不一定局限于“组学”的数据因为重要的见解可以从易于解释的临床信息中获得,也可以通过使鼡大数据方法获得这些方法允许从ICU内获取,可能无法由床边提供者处理的信息

目前,用于脓毒症的精准医学治疗仍是一个遥不可及的願景根据单一的生物标志物来描述脓毒症患者有相当数量的数据,但数据表明脓毒症患者具有广泛的表型而没有应用这些数据来影响患者的治疗。早期尝试的一个例子是MONARCS试验其中IL-6水平>1000 pg/mL的脓毒症患者被用于抗肿瘤坏死因子(TNF)单克隆抗体治疗。同样针对皮质类固醇治疗的嘗试尚未成功复制,但皮质类固醇常用于脓毒性休克患者精准医学也可能依赖于临床症状。例如用于治疗脓毒症后相关心肌抑制的正性肌力药的理想试验应包括组织灌注不足的患者,因其与心输出量低或不足相关与收缩性受损相关。这种设计不同于近来的试验方法該试验设计将休克患者的心输出量和心功能的评估降到最低(如果有的话)。

脓毒症的临床和生物学的异质性是脓毒症迈向精准治疗的第一步举例来说,脓毒症患者的免疫应答范围从旺盛的促炎症级联到深度免疫抑制的表型但目前无法准确地在床边对患者进行表型分析以了解个体患者在免疫应答谱上的位置。一种有可能立即应用于临床的方法是精确使用皮质类固醇以确定正确的病人、正确的时间和正确的劑量,以及监测对治疗的正确反应

从长远来看,发展快速检测患者免疫表型的新方法可以有针对性地靶向治疗和监测治疗效果此外,使用组学和大数据来理解可能与使用计算机模拟相结合有可能彻底改变脓毒症的管理。

确定“血液肿瘤严重吗净化”疗法的效果如内蝳素、细胞因子的吸附和血浆置换。

许多研究涉及这个多样化的领域其共同的目标是消除血液肿瘤严重吗中被认为有害的物质。大多数研究相对较小通常是方法学上的文章,且通常集中于消除某些介质作为感兴趣的结果而不是诸如病死率的临床结果。2013年对16项试验进行嘚荟萃分析得出结论血液肿瘤严重吗净化与无血液肿瘤严重吗净化相比,血液肿瘤严重吗净化可降低脓毒症的病死率然而,这些结果主要是由血液肿瘤严重吗灌流和血浆置换驱动的将所有用于脓毒症治疗的血液肿瘤严重吗净化试验汇集在一起,排除使用多粘菌素-B血液腫瘤严重吗灌流的试验后结果不再与降低病死率相关。在2016年《欧洲危重病医学杂志》上发表的使用多粘菌素-b血液肿瘤严重吗灌流的研究還有一项阴性研究观察数据支持使用细胞因子血液肿瘤严重吗吸附,但目前尚无随机数据

一个主要问题是技术的异质性,因为用一种技术获得的结果可能不适用于其他技术最常用的技术是细胞因子血液肿瘤严重吗吸附和多粘菌素-b血液肿瘤严重吗灌流,多粘菌素-b血液肿瘤严重吗灌流在亚洲国家广泛使用细胞因子血液肿瘤严重吗吸附在德国很常见。然而存在许多知识缺口,包括表征这些技术的预期(短期血流动力学vs宿主反应的调节)潜在不利影响的方面(抗凝血剂的优化,抗菌药物的药代动力学)去除的所有分子的方面,以及确萣哪些患者(如果有的话)可能从这些技术中获益在脓毒症进展过程中的哪个阶段。

对脓毒症和脓毒性休克患者进行大规模精心设计嘚,明确的研究显然是必要的特别是因为血液肿瘤严重吗净化策略目前正在世界各地的高选择性地方使用。有人担心包括未被选择的患者在内的大规模试验很可能是阴性的,使患者接触到体外技术的潜在副作用而没有预期的益处。设计试验的挑战包括确定正确的患者群体同时考虑到潜在的金融后果,因为这些系统成本高昂

什么是提供营养支持的理想方法,包括营养支持的途径时间和成分,以及這是否因血流动力学状况而异

营养支持不确定的结果已经从各种研究的各种方法中报告出来。尽管多年来一直有相关报道但有利于其使用的任何方面的确凿证据都是有限的。先前的研究未能证明危重病人早期肠外营养的有效性最近的研究表明早期喂养,无论是肠内营養还是肠胃外营养可能都是等效的。比较早期全肠内营养与限制性的热量摄入(“滋养性喂养”)一项大型研究发现胃肠道不耐受的差异很小而没有不利或益处的证据,而对脓毒性休克患者的最近一项较小的回顾性研究表明营养性喂养可能减少机械通气和ICU住院停留时间文献中也有类似的争议和不一致,如微量营养素补充、免疫营养、评估食物耐受性、休克时给病人喂养、脓毒症时的营养支持等

关于膿毒症营养的时机(包括何时开始和何时停止)、成分、剂量及营养支持疗法的路径等问题,我们还没有完全搞懂因为大多数研究都是在一般的危重病人群中进行的,而不是专门在脓毒症/脓毒症休克患者中进行的此外,许多研究都有很高的偏倚风险以至于推荐力度不足目湔尚不清楚提供肠内营养的正确目标是达到某个热量目标还是有更高的目标。关于是否应该使用胃残留量或其他指标来测量喂养耐受性以忣这是否受到不同患者(手术与非手术)的影响也存在显著的争议。关于是否需要在败血症中改变营养配方例如补充微量营养素或免疫营养配方,也缺乏明确性对于感染性休克患者,仍需确定多少剂量的血管加压药作用下可以提供肠内营养(如果血管加压药的类型对此有影响)在休克期间是否存在最大耐受剂量,以及在血管活性药物作用下滋养性喂养是否有益(有或没有肠外营养)最后,尚不清楚伴有慢性合并症(慢性肾病糖尿病,慢性呼吸衰竭肥胖等)者如何调整脓毒症时的营养需求。

应该尽可能地把重点放在每个变量上第一步可能是从营养的时机开始。后来的研究可以检验剂量和成分(包括免疫营养)对脓毒症和脓毒性休克患者进行研究,以确定血流动仂学状态对各因素的作用

肺保护性通气在无ARDS的脓毒症患者中的作用是什么?

肺保护性通气(LPV)已证明有效降低ARDS患者的病死率和减少机械通气的持续时间尽管积极的募集策略和PEEP滴定与ARDS的病死率增加有关。观察性研究表明对于有ARDS风险但尚未发展该综合征的患者,使用LPV可减尐ARDS的发展考虑到脓毒症中发生呼吸衰竭的机率,以及由此导致发展ARDS的高风险及其伴随的并发症长时间机械通气和高病死率,优化机械通气方法可以通过减少机械通气和ICU住院来挽救数千人的生命降低医疗成本。

目前的证据是观察性的并不局限于脓毒症患者。在围手术期呼吸管理等相关领域的对照试验表明在无ARDS患者中使用肺保护性通气是有益的;然而,它们在脓毒症患者中的适用性还未确定预防研究目前正在进行,以检查肺保护性通气在危重病人中的作用以改善通气天数。

对脓毒症(ARDS最常见的病因)患者进行有针对性的临床试验具有重偠意义

哪些信息可有助于识别器官功能障碍?

已知的脓毒症3.0的临床标准是建立在一个模型的基础上的在这个模型中,结果变量要么是疒死率要么是病死率和增加的ICU住院时间的综合。脓毒症至的器官衰竭评分(SOFA评分)和快速SOFA评分(qSOFA)是使用临床数据作为器官功能障碍的快速替代評分系统这些临床构建基于容易获得的客观测量,并且与可能是临床决策的结果相关联(即决定从ICU出院或撤除生命持续治疗)。然而关于与这些结果相关的个体器官系统功能障碍的病理生理学相对知之甚少。临床鉴定主要仅基于替代物(例如血清肌酸酐,血清胆红素血压,PaO2 / FiO2比率格拉斯哥昏迷量表,血小板计数呼吸频率)。相反诸如心肌梗塞的诊断将血清标志物(肌钙蛋白,肌酸激酶亚组)與功能研究(超声心动图上的室壁缩短心电图模式的变化)和解剖学(血管造影术,组织学)相关联

器官功能障碍目前无法通过创建膿毒症诊断金标准所需的精确程度来识别,该标准与其他疾病相似如果没有这样的标准,必须使用临床标准来构建脓毒症的预测模型茬当前状态下,这些标准限制了它们将脓毒症患者与患有其他疾病的患者区分开来的能力此外,目前的预测模型基于结果(病死率ICU停留时间),这些结果本身可能受到主观临床决策的偏倚

需要研究解决脓毒症相关器官功能障碍缺乏黄金标准的问题。这可能需要转化器官功能障碍的动物模型或具有器官功能的特定指标的人类标记物一些可能的实例包括成像时的心肌室壁运动,肾小管离子泵功能肝合荿途径,宿主免疫状态的实时评估组织病理学和基于组学的表达模式。短期转化目标是将发现的器官功能与现有临床标志物相关联理想情况下,将使用多个独立的器官功能评估来试图提供对整个器官功能的全面评估每个器官评估的黄金标准将与可用的临床结果(实验室,影像功能评估)相关联,然后将其与临床结果相关联对脓毒症的临床标准进行调整,以提供更精确的器官功能失调的鉴别诊断長期来看,那些目前还不存在或仅存在于研究领域的器官功能障碍的生物学标志物将使器官功能障碍的诊断更具有机械性和精确性最后,尽管有理由认为预防或早期治疗器官功能障碍可以改善败血症的结果但应临床研究检验这种假设。

我们如何在不同的环境中筛查脓毒症

已知的脓毒症是在各种环境下进行管理的,包括高、中低收入国家、设备齐全的不齐全的,以及医院内外包括院前交通。由于缺乏诊断金标准筛查工具要么必须预测重要的结果,要么必须与可识别实体的发展相关联这是一种公认的脓毒症的临床构象。避免遗漏風险患者的需要是一个重要的考虑因素特别是在错失干预机会可能对结果产生强烈影响的环境中。对可能没有脓毒症或发展为败血症的患者进行过度分诊可能会浪费资源并使患者面临不必要的介入治疗的风险与此同时,患者的分流不足会延迟识别这与死亡风险增加有關。在资源有限的环境中这两个问题都可能会加剧。良好筛查工具的目的是识别处于风险中的人群并强制进一步评估和治疗同时理想哋排除那些没有风险的人群。

虽然“脓毒症3.0”的临床标准是使用大量的推导和验证队列制定的但主要出版物中的所有数据都来自高收入國家。随后的研究似乎验证了中低收入和发展中国家的标准尽管这方面的范围相对有限。在美国和澳大利亚的文献中对预测模型也有兩个较大的前瞻性评估。此外筛选工具的目标可能因设置不同而有所不同,因为高资源环境可能会利用严格的分类以获得更好的准确性而低资源环境可能会从最初的过度筛选中受益,以避免错过高风险病例最后,迫使进一步的评估和治疗为的筛查目的的研究尚未得到充分验证

现有的脓毒症筛查模型应予以改进。此外不应该假设所有的环境都是相同的,用一个“一刀切”的筛选工具太死板不同的環境特点不同。因此筛查方法的有效性应该在不同的环境中进行测试。理想情况下这将采取与临床有意义的结果相关联的前瞻性研究嘚形式,尽管许多研究设计可能潜在地产生重要信息但这些研究应该着眼于可诊断或治疗的触发性临床行为,并确定其与各种临床重要結果的相关性研究应该描述任何筛选工具的构造或预测有效性,包括敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值研究应该考虑各种临床重要的结果。

脓毒性休克发生在低灌注的生理状态脓毒症3.0将脓毒性休克定义为脓毒症的一个类型,其中潜在的循环和细胞/代谢异常足鉯显著增加病死率基于大型数据库分析和德尔福处理,脓毒症3.0工作组确定了脓毒性休克的临床标准因为(a)低血压(b)需要血管活性藥物(c)血乳酸持续> 2mmol/l。虽然乳酸通常与灌注异常相关但它也可能与异常代谢有关。此外虽然脓毒症3.0(以及以前的第一第二版脓毒症指南)嘚定义中没有给出治疗建议,拯救脓毒症运动指南给出了脓毒症与脓毒性休克的区别性抗菌药物建议但这通常基于非常低的证据确定性。

关于“休克”的定义缺乏共识虽然许多临床医生用灌注指数来描述休克,但这并不能提供基于机制的明确定义此外,脓毒症3.0的临床標准虽然有一个清楚明确的理由说明为什么脓毒性休克的临床标准需要低血压,血管活性药物和乳酸盐升高(病死率明显高于其中任何┅种)社区中的许多人仍然认为休克应定义为低血压/血管加压剂或升高的血乳酸,满足一项即可此外,世界上许多地方都无法测量乳酸这就导致了这样一个问题:如果临床医生不能测量乳酸,如何才能在床边识别出感染性休克此外,比较脓毒症和脓毒症休克之间的代謝和循环异常的证据是有限的脓毒症休克究竟是一种独特的实体,还是只是脓毒症严重程度更大的一种表现仍然没有定论。

研究应该解决脓毒性休克是否是一种与脓毒症不同的疾病这一根本问题如果是这样,那么就应该努力解决脓毒性休克的种属问题它对重要的结果具有预测作用,或为一个有益的临床实体构建有效性这些代理可以与临床表现相关联,以确定一组独特的高危患者可以从大型数据庫创建模型,然后在更大的患者组中进行前瞻性验证对诊断、治疗和结果的影响应进行前瞻性评估。重要的是调查应该解决这样一个問题:脓毒症休克的治疗是否需要与未使用血管活性药物治疗脓毒症的治疗不同。调查不应依赖于结果(病死率)结果(病死率)既是自变量(在定義两个实体时使用),也是因变量(临床干预研究中最常见的结果)最后,脓毒症3.0中脓毒性休克的临床标准应得到前瞻性的验证

医院里哪些臨床信息与脓毒症患者的重要结果相关?

用于识别疑似感染患者脓毒症的临床标准来源于病死率ICU停留时间和诊断脓毒症出院患者之间的聯系。识别机制的有效性基于有限但临床易获得的标准(疑似感染加SOFA或qSOFA评分≥2)并根据一些结果进行验证。在床边临床医生利用更多收集的数据来做出诊断和治疗决策。最终主管医生做出临床决策,例如限制对生命支持的治疗并根据对预后的评判决定将患者转入或轉出ICU。

新脓毒症3.0指南的治疗对脓毒症的概念有了很大的改善SOFA评分是一种较老的工具,它可以预测病人的病死率尽管它的一些因素已经過时了(比如“肾脏保护剂量”多巴胺)。此外快速SOFA在预测ICU入院前的病死率和延长患者住院时间方面具有相当强的有效性(尽管其准确性在ICU中較低)。然而病死率和ICU住院时间的增加本身都受到临床决策的影响。许多重要的临床结果如认知功能障碍和持续的器官功能障碍,尚未嘚到研究还不清楚SOFA评分上的变量或特殊元素是否需要更新。ICU中许多不良结果的病理生物学没有被描述

需要进行研究以改善利用哪些临床信息和以病人为中心的病死率和ICU住院时间的评估(了解这些仍然是至关重要的结果)。这是非常深远的因为它需要更加了解ICU团队可以獲得的大量数据中最重要的内容(基本上是电子病历中的所有内容),存在但可能不易获得的数据(心率变异性作为一个例子)和当前不鈳获取的数据(对患者的免疫状态进行逐时评估)此外,这需要临床医生和患者/家庭之间的对话以了解什么结果才是最重要的。因此回答这个研究问题的两个组成部分将需要从(a)动物建模(但不仅限于),(b)新的研究设计(c)大数据,(d)新技术的开发(e)调查和面对面会议来理解什麼结果是最有价值的。应单独评估各项措施并作为多种相互作用的变量,以建立不同器官功能障碍之间的关系

脓毒症管理的最佳模式昰什么?

ICU及其大型医院和医疗系统的组织和管理方式决定了脓毒症治疗的质量和有效性此外,早期认识和早期干预脓毒症都能挽救生命脓毒症早期行动的措施与改善患者预后有关。一个例子是拯救脓毒症运动中的集束化治疗快速的抗菌药物使用和液体复苏与较低的病迉率相关。脓毒症治疗改善方案应多专业共同参与(医生、护士、高级执业提供者、药剂师、呼吸治疗师、营养支持专家、管理人员)成功嘚项目应该包括协议开发和实施、要评估的目标指标、数据收集和持续反馈,以促进持续的性能改进尽管有许多成功的案例,许多ICU、医院和医疗系统在采用推荐的脓毒症治疗方案或启动质量改进计划但一直进展缓慢,因为存在大量的实施挑战和/或财务问题

虽然集束化治疗(用于质量改进)和指南(旨在帮助指导实践)都基于现有的最佳证据,但它们往往得不到高质量证据的支持全球不同医疗卫生系統的管理过程适应性变化很大,但对这种变异程度及其原因缺乏了解在集束化治疗中,即使总体上有益但这并不意味着每个组成部分具有相同的功效(或任何功效),以及其他关键要素完全缺失是否可能会改变结果

对于了解哪种脓毒症筛查和管理服务系统在各种患者治疗环境中最有益和成本最低的研究至关重要。这不应仅限于ICU还包括急诊科和病房(可能还包括院前急救和脓毒症筛查的门诊)。还可以是這些位置(尤其是手术室和重症监护室)、住院内、内部医疗卫生系统或区域化(如在许多国家的创伤治疗中心)确定并跟踪最佳沟通、护理交接和多学科治疗协调的方法可能对这项工作至关重要。同样重要的是确定检测具有最佳敏感性和特异性的高危患者的最佳工具。最后研究应该尝试确定每个模块组件和元素的相对重要性,根据这些结果删除或修改

脓毒症的流行病学、易感性和对治疗的反应是什么?

脓毒症是一种异质性综合征。在个体化患者中脓毒症的表型是由感染过程的特异性和个体患者的宿主反应所决定的不同的感染会对宿主产生鈈同程度的影响,甚至在单个生物体中不同的毒性因子也会产生不同的反应。宿主反应同样是可变的不同的遗传、细胞表型/亚细胞因孓导致患者对相同的治疗反应非常不同。

尽管脓毒症3.0是一种智力上的进步但它仍然是非特异性的,并且不区分感染的类型或宿主反应洇此迫切需要更好地描述脓毒症的不同亚群,假设它们存在(这是可能的)与脓毒症相关的精准医疗还处于起步阶段,因此仅根据患者的苼物学指标而非临床标准来判断其特征的能力目前还无法应用于临床。

研究应改善不同亚组患者脓毒症的流行病学信息在短期内,这可能是基于目前可以确定的因素如移植,肿瘤血液肿瘤严重吗学老年人等。从更长远的角度来看这应该更加个体化,更具有生物性质需要对治疗进行调整的因素应加以分析。炎症包括病原体因子和宿主因素(表型、内型、组学、免疫功能的实时评估)理想情况下,这将促使临床医生预防脓毒症并以个体化的方式治疗综合征。

可否根据生物标志物组对脓毒症的风险进行分层

生物标志物是用于检测特定疾病并改进临床决策的实验室评估。一个可靠的脓毒症的生物标志物将有助于早期诊断改善风险分层,或改善对脓毒症患者的治疗决策脓毒症的风险分层和预后尤其重要,因为高危患者可能会从早期的临床干预中获益而低风险的患者可能受益于不进行没必要的手术。膿毒症的预测目前主要通过临床标准(如器官功能障碍和/或休克的存在)和血乳酸水平进行虽然在脓毒症中有许多生物标志物被评估过,但沒有一个具有足够的准确性可用于临床实践在脓毒症患者中,最常用的生物标志物是降钙素但它的效用(尽管仍有争议)主要是在脓毒症患者水平下降时,停用抗菌药物初步研究表明,使用组学技术进行分层可以识别高危患者

目前尚不清楚单个生物标志物中是否缺乏可接受的预测有效性意味着(a)我们尚未发现正确的生物标志物(b)我们没有充分研究正确的生物标志物(c)由于其异质性,没有单一的生物标志物在脓蝳症中具有预测作用组学方法能够生成用于风险验证和可能的治疗的“分子指纹”是有希望的;然而,已发表的研究尚未得到证实此外,最佳方法(基因组学转录组学,蛋白质组学代谢组学,表观遗传学方法等)的准确性和在时效性和成本方面的可行性都不清楚

应繼续研究单个或多个生物标志物是否具有可接受的预测价值,以预测脓毒症的发展或进展脓毒症的预后(包括ICU入院的可能)和/或对治疗嘚反应。现有的对组学、内型和表观遗传分析的初步研究应该由开发组以外的研究小组进行验证此外,还应进行进一步的研究以改造囷扩展现有的模型和/或在脓毒症中创造新的生物标志物/分子指纹。

什么造成了脓毒症的长远发病和病死率

随着对脓毒症的认识在全球范圍内的增加和对最佳实践的依从性的提高,脓毒症的短期病死率似乎正在改善尽管发生这种情况的程度是有争议的。这显然是令人鼓舞嘚但这导致了全球脓毒症幸存者数量的增加,这对康复、长期护理和对护理人员的支持方面造成了沉重的负担在这里,重要的是要区汾与最初遭受感染直接打击相关的急性病死率和出院后存活的患者的后期(或亚急性期)病死率目前对后期脓毒症引起的病死率的认识是有限的。选择来自高收入国家的旧数据表明脓毒症幸存者的长期预后更差最近对43项研究进行了系统性的回顾,其中只有16项研究使用了质量控制来评估脓毒症与病死率的关系但未能清楚地证明脓毒症和亚急性病死率之间的因果关系。这一系统的综述提出了另一种假说即脓蝳症后病死率增加可能与先前就有的共存疾病有关。审查的结论随后受到了两项设计良好的研究的挑战一项研究表明,与匹配的非住院對照组、非脓毒症感染住院患者和无感染患者相比病死率有所增加。另一项研究表明脓毒症患者的病死率高于普通人群和因非脓毒症原因住院的患者。来自具有适当控制的较新队列的数据也表明脓毒症幸存者具有较高的再入院风险,这与死亡风险增加有关由于这些洅入院的病人非卧床护理引起的敏感性很高,所以这些重新入院的病人中有一部分是可以预防的

根据ICU后综合征框架组织广泛的发病率领域的研究是有意义的,它将患危重症后的发病情况分为(a)认知障碍;(b)情感障碍;和(c)身体残疾;以及(d)特殊疾病状态的增加有数据表明脓毒症会导致圉存者的认知功能急剧恶化。一些关于情绪障碍的数据令人困惑一些研究表明,精神疾病的诊断率增加了而另一些研究表明,尽管脓蝳症前症状负担加重但自我报告的抑郁症状率几乎没有变化。多组研究人员描述了幸存者心理问题的沉重负担包括焦虑和创伤后应激障碍,不管它是由先前存在的、被掩盖的、未被掩盖的还是由脓毒症或其他严重疾病引起的。然而这些数据是间接的,因为它们来自非脓毒症危重病人或只存在于老年脓毒症病人脓毒症幸存者的致残率多年来似乎也在不断上升,至少在美国老年人群中是这样在许多囚群中也是如此,致残率都很高虽然没有系统性的努力来绘制脓毒症患者风险增加的具体情况,但有人提出恶性肿瘤发生率增加新脓蝳症发作再入院率高,新发心血管疾病发生率高和残留免疫失衡许多脓毒症患者会出现新的并发症,如慢性肾功能衰竭其机制可能与非脓毒性急性肾损伤患者不同。其他潜在的脓毒症相关的长期预后包括虚弱和微生物组的改变不幸的是,这一领域的许多研究都容易受箌来自对脓毒症前水平和疾病发展轨迹无发描述的偏倚

脓毒症发病率具体的负担没有被充分描述,特别是在可治疗条件和竞争风险方面此外,尽管文献对ICU后综合症的四个要素做出了重要贡献但仍然有时令人困惑,有时不完整有偏倚风险。护理人员对脓毒症的影响也未得到充分描述包括护理人员提供有效的护理方式,以及哪种方式可辅助护理人员提高患者的护理方法最后,低收入和中等收入国家擁有所有脓毒症病例的85%病死率较高,产生的幸存者较少健康照护系统的负担还未得到充分描述,这可能导致更大的负担因为这些系统在康复能力、慢性护理设施和对护理人员的支持方面准备不足。

需要更多的研究来评估脓毒症的归因病死率(包括短期和晚期)评估疾疒前的发展轨迹、混淆因素和适当的对照组。研究使用先进的匹配技术来区分脓毒症的亚组和其他有脓毒症风险的患病和/或重症患者需偠更全面的研究来确定脓毒症在多大程度上导致重症监护后综合症的所有因素,以及脓毒症与ICU入院的其他原因之间是否存在差异其次,叻解再次入院的原因可能会进而确定预防的办法最后,由于院前、院内和院后资源可能在预防长期发病和确定死亡原因中发挥关键作用因此需要在不同的环境中进行研究,而不仅仅是高收入国家

脓毒症的长远发病和病死率的预测因素是什么?

关于脓毒症导致晚期发病率囷病死率的证据通常是低水平的,并且限制了对不同群组之间因果关系在对非脓毒症对照组综述的16项研究中,主要的预测因素是年龄、侽性、烟草使用、与卫生保健相关的肺炎、免疫抑制药物的使用、艾滋病毒感染、癌症、以前的心血管疾病或脑血管疾病以及器官功能障礙的程度然而,即使在控制良好的研究中也难以在这些因素中确定与脓毒症归因病死率相关的因素。最近一项对照研究表明3个或3个鉯上器官功能障碍患者的晚期病死率更高,即使在积极调整了急性病死率差异之后另一项最近的研究发现,在男性患者、年轻患者、查爾森合并症指数得分较高的患者、器官衰竭患者、重症监护病房住院患者、休克患者和需要机械通气支持的患者中这些情况病死率更高。

脓毒症与随后的继发性疾病之间的因果关系尚未得到充分的阐述由于可靠性差,诸如生活质量之类的复合结果可能会削弱具体的预后戓机械相关的能力尚不清楚当前支持技术下的急性疾病负担在多大程度上与长期疾病负担相关。例如某些情况(如急性缺氧呼吸衰竭)可能在住院环境中难以处理,但在急性环境中存活下来的患者与更糟糕的长期预后并无密切联系此外,许多研究没有区分幸存者预测的相關因子和机械支持相关的预测因子这可能导致选择偏倚。

需要更多的研究来评估脓毒症归因于病死率评估疾病前的发展轨迹,混淆因素和在资源丰富的环境与资源有限的环境中设置合适的对照组需要快速回顾性地描述患者脓毒症前期疾病和发病率轨迹的方法,特别是鈳以使用间接措施的方法例如过去住院模式,疗养院使用个人设备中记录的活动(例如智能手机,健身追踪器或代理报告)使用先進的匹配技术来区分脓毒症亚组与其他有脓毒症风险的患病和/或重症患者的研究也是必要的。最后确定潜在的可改变风险因素对于设计介叺性试验非常重要

医院干预是否有可能影响长期结果?

本节问题1和2中所述数据的一个含义是,脓毒症引起的晚期发病率和病死率可能受住院干预的影响有很强的临床和生理上的合理性,将干预措施视为短期疗效的最佳实践也将转化为长期病死率和发病率的改善。住院的幹预措施应考虑长期预后包括(但不限于)(a)脓毒症筛查和检测策略,(b)ICU的分流和使用ICU至少在老年患者中是如此,在美国和法国的短期病死率方面囿令人困惑的证据(c)替代抗菌药物疗法,包括经验策略、文化指导,和降阶梯策略,集束化ABCDEF方案。然而最终,我们对住院干预和长期结果之间嘚关系的了解是有限的这就排除关于此类干预影响的任何明确表述。

目前还没有对住院干预这一问题进行系统性的评估也没有具体的證据表明住院干预和长期结果之间存在联系。此外没有来自中低收入国家的数据。由于先前的研究表明在这些环境中,对最佳实践标准的执行程度很低因此需要在低收入和中等收入国家专门处理住院干预与长期结果之间的潜在关联。

需要有足够的控制和控制混杂因素囷选择偏差来评估住院干预治疗的流行病学研究。此外对在医院进行随机试验的患者进行长期随访可能有助于澄清医院干预是否影响長期疗效。目前由于成本或可行性问题,大多数研究都不考察长期结果但确定住院干预的持久(或短暂)的影响对于理解长期患者福祉至關重要。

是否存在可以改善结局的出院后干预措施?

旨在提高生活质量和长期脓毒症病死率的康复计划和出院后门诊的最佳策略是还并不清楚两项针对危重病人的试验(不是特别针对脓毒症)未能显示出改善的结果。在脓毒症后医院重新入院治疗的情况比对照组更常见,这表奣患者的门诊治疗可能会对减少再住院产生影响,从而可能降低长期的发病率和病死率与对照组相比,脓毒症后对动态护理敏感的情況更常见这表明有效的门诊治疗可能会降低再住院率,因此可能会导致长期发病率和病死率的降低尽管相对缺乏证据来支持它们的使鼡,但是越来越多的人使用针对危重病人的治疗方法这将从定义上捕获许多脓毒症患者。在英国NICE指南建议对所有在重症监护室停留超過4天且有发病风险的成年患者在2-3个月后进行ICU后随访。他们还指出医疗卫生系统应该确保任何有过危重护理期的成年人在任何时候都可以偅新评估自己。一种早期整合的模式、有时限的icu后随访(包括护士、医生、物理治疗师、药剂师、社会工作者和同伴)的模式也正在苏格兰各哋传播越来越多的美国医院报告说,将脓毒症作为医疗和医疗补助服务中心(CMS)项目伙伴关系的一部分其目标是减少12%的患者30天内重新住院治疗。

目前还没有对这一问题进行系统性的审查也没有对目前采用的大多数模型进行严格的比较研究。此外据我们所知,没有来自中低收入国家的数据

研究旨在评估康复的影响和长期随访的脓毒症患者在康复诊所是必要的。

脓毒症引起的细胞和亚细胞功能障碍的原因昰什么?

脓毒症后的各种组织/器官的功能异常都被报告过有证据表明脓毒症会导致基本亚细胞功能的整体缺陷,这可能导致许多不同细胞類型的功能障碍的发展而不论其特定的功能或位置。例如线粒体氧化磷酸化的缺陷已在多种细胞类型中得到证实。由此产生的能量不足可能会使细胞特有的功能失效相反,每一种细胞或特定的细胞都可能以一种独特的方式发展出特定的缺陷或明显的功能障碍例如,單核细胞和淋巴细胞的分泌功能增加细胞因子产生增加,而表面活性物质或表面活性物质蛋白的合成/释放是由2型肺上皮细胞介导或内分泌激素荷尔蒙的增多或垂体细胞的减少同样,淋巴细胞、树突细胞和肠道上皮细胞的凋亡增加而嗜中性粒细胞的脓毒症后细胞凋亡延遲(其他多种细胞类型不受影响)。最后几乎所有器官中都存在的单一类型细胞的功能障碍可能是细胞和器官特异性功能障碍的基础。例如在所有组织中都存在的内皮细胞,在脓毒症期间积极产生炎症介质和触发凝血通路并导致脓毒症引起的血管功能障碍。

知识鸿沟/未来研究方向:

多种细胞类型共有的全局缺陷是否构成所有形式的脓毒症诱导的细胞功能障碍的基础在不同类型的细胞中是否存在特定的功能障碍机制?类似胚胎起源的细胞(如上皮细胞)出现功能障碍是是否以与其他类型细胞不同的方式?具有相似功能的细胞(例如蛋白质,脂質等的加工/释放)是否会形成独特形式的功能障碍其与不同基本功能不同的细胞(例如,所有收缩的细胞)由于内皮细胞几乎存在于所有的器官系统中,并可能直接调节器官功能那么内皮细胞功能障碍是否构成了其他器官系统的功能障碍呢?相反,由于几乎所有器官系統之间都存在串联并可能直接调节器官功能,那么有没有一种全局性的方法让细胞在其他器官系统上交流,从而导致功能障碍呢?最后触发这些细胞改变的机制是什么,以及与组织灌注不足的相互作用是什么?

脓毒症如何改变生物能量和/或新陈代谢(增强和失败两方面)

已知的脓毒症能显著改变生物活力和/或新陈代谢。然而这与许多组织中ATP的使用减少有关,这与ATP丰度的维持一致这表明减少使用是为叻保存ATP的可用性。电子传递链复合物I、III、IV的降低和ATP合酶活性的降低也被证实脓毒症也改变了底物的偏好,相对于脂肪和蛋白质葡萄糖(葡萄糖不耐受)的利用率下降。结果导致脓毒症患者往往高血糖在后期,脂肪酸的氧化也可能受到损害因为血清中脂蛋白、游离脂肪酸囷甘油三酯的水平升高。尽管有足够的氧气供应但机体更多的是糖酵解而不是氧化磷酸化(“好氧糖酵解”,有时被称为Warburg效应)骨骼肌可能还有平滑肌加速分解代谢。此外微量营养素(如维生素、微量金属)也受到损害,反映功能缺陷或活性降低此外,在脓毒症中大多数噭素的水平和/或有效性都有异常。

知识鸿沟/未来研究方向:

能量学的变化是在所有细胞中观察到的还是特定的细胞类型?产生能量的缺陷昰只存在于线粒体中,还是存在于其他亚细胞结构中?什么机制介导氧化磷酸化的改变?在特殊电子传递链复合物中是什么改变了活性?哪些機制改变了脓毒症引起的途径(如糖酵解、-氧化、氮循环)、底物(如碳水化合物、脂肪、蛋白质、微量营养素)和/或细胞特异性(如心肌细胞、肝細胞等)的代谢?在内分泌活动中,脓毒症导致的缺陷有哪些机制?脓毒症如何影响控制新陈代谢的大脑回路?既然细胞因子以未完全理解的方式妀变代谢那么细胞因子又是如何改变代谢途径的(哪些是导致代谢的原因)?代谢途径是否会导致死亡?如果是,该怎么办?

脓毒症(和/或治疗脓毒症的方法)如何改变宿主微生物组中的表型和相互作用并对微生物组效应结果进行改变?

微生物组包含40万亿个生物体,与宿主病人的细胞数量相同虽然多样性微生物组的大部分细菌种类存在于肠腔内,但微生物组还包括驻留在宿主(口肺,肠)内或(皮肤)内的所有微生粅微生物的多样性是巨大的,有1000种不同的细菌和超过200万个细菌基因这些变化似乎是由潜在的疾病(脓毒症)和它的治疗(抗菌药物)引起的,根据定义抗菌药物改变了微生物群。此外内部宿主环境(可获得的磷酸盐)和危重病人(阿片类药物)的治疗都会改变微生物的毒力。临床前膿毒症模型中的细菌可以被诱骗成“相信”宿主环境是无毒的从而阻止通常发生在脓毒症中的毒力因子的产生,导致啮齿动物脓毒症的苼存优势微生物还具有群体感应能力,在这种能力下单个细胞可以协同工作,共同对环境做出反应

知识鸿沟/未来研究方向:

特定的,脓毒症诱导的微生物群变化的潜在机制是什么这些是可逆吗?如果是这样,如何?微生物群的改变如何影响宿主反应?微生物群的哪些组成部汾起的作用?在继续改变微生物群落的临床治疗环境中,是否有可能恢复健康时的微生物群落?微生物群落内细菌的位置是否有区别特定的宿主位置是否有针对性(例如呼吸微生物组)?恢复健康时的微生物群落是否能改善患者的预后?(注意:这更多地是一个临床问题而不是一个基础科学问题,因为粪便微生物移植、益生菌、共生体和消化系统选择性去污目前已在特定环境中得到临床应用)

启动、维持和终止恢复的機制是什么?

除了针对感染的ICU特异性治疗脓毒症的治疗是非特异性和支持性的。尽管如此临床医生们还是发现,虽然没有针对细胞/器官恢复的治疗但在脓毒症幸存者中,随着时间的推移细胞和器官系统恢复是必定的对脓毒症康复机制的研究直到最近才成为脓毒症基础/轉化医学研究的一个热点,因此人们对其了解知之甚少脓毒症恢复的本质是亚细胞、细胞和多细胞/器官水平,以及在免疫、代谢、内分泌、肠道、血管、神经等系统的功能恢复脓毒症的恢复可能受参与其相关反应的启动和发展的特定介体和系统的影响。例如脂质(缓解因孓, 脂氧素, 新抗炎介质, 前列腺素)自噬,miRNA外泌体和神经元活性。

知识鸿沟/未来研究方向:

脓毒症中什么机制和特殊介质在恢复过程中是起關键作用?哪一种代谢、免疫、内分泌、肠道、神经和血管等途径介导细胞和亚细胞功能失调的恢复?可以通过促进恢复途径逆转或减轻亚细胞细胞和/或组织/器官特异性功能障碍么,并加速恢复的幅度和时间吗

这项工作补充了最近关于脓毒症研究重点的两份出版物。一份由11位国际感染性休克专家撰写的2017年研究议程其中列出了未来10年将要进行研究的10个课题。一份由13位国际作者撰写的2015年研究路线图其中提出叻从流行病学到分子诊断学等一系列广泛课题的研究课题。在不同的手稿中研究重点之间应该有一些重叠,这是合乎逻辑的虽然本稿嘚每一个潜在问题都是独立于其他两个问题而发展出来的,但在目前的建议中每一个先前列举的重点研究方向都以某种方式进行了提出。这表明关于脓毒症研究的重点方向,国际上有一定程度的共识多个国际组织正在积极开展这些重点方向的研究。然而这里详细列絀的重点方向清单还包括过去工作中很少涉及的话题,包括icu后的话题而且范围更广。

最后尽管我们对脓毒症的了解在过去20年中大大增加,但病死率仍然高得令人无法接受原因是多方面的。从现有证据到床边知识的转化存在明显差距而将最佳实践转化到临床的努力几乎肯定会产生更好的结果。然而即使遵循了所有现有的最佳实践标准,在许多问题上仍然存在不足的地方通过最大化地列举成人脓毒症的研究重点,我们希望这篇文章将成为脓毒症研究的催化剂(完)

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