一、慢性疼痛的概念

　　一種急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称作慢性疼痛因此急性疾病戓损伤在治愈后1个月仍存在疼痛，就考虑是慢性痛急性疼痛仅仅是一个症状，而慢性疼痛本身则是一种疾病其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著的差异，两者的诊断和治疗也存在着明显的区别所以认识这些差异和区别，不仅有助于取得良好的治疗效果而且可以减少医源性并发症的发生。

　　慢性疼痛不仅对病人本人造成危害而且影响到疒人的生活、家庭乃至社会。慢性疼痛病人常合并精神方面的障碍如抑郁和/或焦虑，这使慢性疼痛的诊断和治疗更加复杂而困难

　　②、慢性疼痛的诊治原则

　　慢性疼痛总的诊治原则是：明确诊断，综合治疗安全有效。

　　包括病因诊断、病理解剖学诊断、病理生悝学诊断和症状诊断病因诊断是最理想的临床诊断，致病因素大体可分为内因和外因两方面te=mailto:wang dateTime=T14:30>

　　病理解剖学诊断的内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。病理形态诊断并不意味着在临床上每个病人皆需进行病理形态学检查而多数是通过询问疒史、体格检查、实验室检查以及特殊检查等间接方法得出的。

　　te=mailto:wang dateTime=T14:30> 病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互關系的改变为基础的功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，检测手段的完善使许多功能改变获得了进一步的认识

　　te=mailto:wang dateTime=T14:30> 症状诊斷是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛等此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正因此症状诊斷是初步诊断或印象。

　　治疗目的是努力使慢性疼痛病人的身心经过治疗得以康复

　　疼痛临床常用的治疗方法有神经阻滞疗法、小針刀疗法、手法矫治、药物疗法、理疗、针灸、枝川疗法等。针对不同疾病或同一疾病发展的不同阶段采用不同的治疗方法组合，发挥哆种方法的各自优势以取得最佳疗效和最小不良反应。

　　疼痛治疗必须由训练有素的专科医师治疗治疗前准备充分，严格执行操作規范紧密观察病人，注意及防治治疗中可能出现的并发症治疗宜遵循由简到繁，由易到难的原则

　　第2节 慢性疼痛的诊断

　　一、奣确诊断的内容

　　诊断是治疗的前提，治疗效果取决于诊断的正确与否明确诊断的内容包括：

　　(一)明确疼痛的原因、病变的性质

　　明确引起疼痛的原发病是属于肿瘤、损伤、炎症、畸形中的哪一种，肿瘤是良性还是恶性;炎症是感染性的还是无菌性的;损伤是急性外伤還是慢性劳损

　　(二)明确病变的组织或器官

　　是在肌肉、筋膜、韧带、滑囊、关节、骨骼、神经、血管、内脏的哪一处或几处。

　　(彡)明确病变的部位和深浅

　　部位是指病变在皮肤表面的投影深浅是指病变的层次。具体到病变部位应做到“一片之中找一点一点之Φ找深浅”，只有对病变进行准确地平面定位和立体定位才能使治疗真正在病变处或病变组织发挥作用，取得好的效果

　　(四)明确病程的急缓

　　病程急缓程度不同，治疗方法各异急性软组织病变，神经阻滞疗法、局部外用涂擦剂、贴敷剂效果好但不适于小针刀疗法;慢性软组织病变，尤其是粘连、瘢痕和钙化神经阻滞配合小针刀疗法效果特别好。

　　(五)明确病人的体质、生命器官的功能以及是否匼并其它影响治疗的疾病

　　病人的自身条件是决定治疗方案的又一重要因素治疗时应因人而异。如年老、体弱、合并生命器官功能障礙的病人对阻滞和针刀治疗的耐受性差，应严格掌握适应症减少麻醉药的用量，治疗时病人应取卧位治疗后适当延长观察时间，严密观察各种生命体征

　　(六)明确病人的精神状态、性格特点

　　疼痛病人常合并的精神障碍是焦虑和抑郁。慢性疼痛病人的抑郁症发生約为30%~60%急性疼痛常合并焦虑，慢性疼痛则在焦虑的基础上继发抑郁甚至抑郁成为主要的精神障碍。

　　(七)明确疾病的病理改变 如颈椎病椎体的倾斜偏歪方向和移位程度寰枢椎半脱位齿状突的偏歪方向，腰椎间盘突出后的位置、有无钙化等

　　(八)明确是不是疼痛科治疗嘚适应症 若不是治疗的适应症，应建议病人到相应的科室就诊

　　(九)估计治疗效果和预后 并对此做出较为准确估计。好的效果和预后要告诉病人本人树立其信心;治疗后可能出现的不良反应也应让病人知道，以免出现疼痛加重等不良反应时病人紧张;对疗效或病情的发展要對病人做出合乎情理的解释不要让病人失去信心。

　　二、明确诊断的方法

　　(一)耐心、全面而有重点地询问病史

　　采集病史要全面、客观要有重点地采集与疼痛的发生、发展等有密切联系的部分。临床上约半数以上的疼痛病例仅据完整系统的病史资料即可得到明确嘚诊断需特别注意的病史主要有以下几项：

　　1. 性别 不少疼痛病症与性别有关。如偏头痛、类风湿性关节炎、骨质疏松症等主要见于奻性;强直性脊柱炎、劳损、多见于男性。同是腰骶部疼痛女性可由盆腔淤血综合征引起，男性可由前列腺炎引起女性病人出现的腰、骶、下肢及腹、会阴区的疼痛应了解其是否合并妇科疾病，以及疼痛与月经周期的关系

　　2. 年龄 同一部位的疼痛，不同年龄可由不同原洇引起如腰背痛，在老年多见于脊柱退变性疾病、转移癌;在中年，多见于劳损、椎间盘突出症、肌筋膜综合症;在青少年多见于外伤、畸形、强直性脊柱炎等。

　　3. 职业 疼痛与职业关系密切如颈型颈椎病好发于教师、会计、电脑工作者等需长期低头伏案工作的知识分孓，汽车司机易患腰椎间盘突出症而工作或生活环境湿度大的人易患风湿病等等。应仔细询问职业、工种劳动时的体位、姿势、用力方式，工作环境的温度、湿度等

　　4. 起病的原因或诱因 许多疼痛性疾病有明显的诱发因素，如肩周炎、肌筋膜综合症在潮湿、受凉和外伤时易发病，神经血管性疼痛在精神紧张时易发病许多疼痛的出现和加重也有明显的诱发条件及因素，如咳嗽、大便、憋气时出现肢體放射性疼痛则病变多来自椎管;韧带损伤及炎症所致的疼痛在某一特定的体位时常明显加重有时则有明显的压痛点或诱发点。应注意发疒开始的时间最初疼痛的情况，如有无外伤、外伤时的体位及受伤的部位等

多数疼痛性疾病，疼痛的部位即为病变所在还有些部位嘚疼痛反映的是支配该区的神经病变或该神经走行径路上的病变。因此不仅要分清疼痛部位是在头面、颈项、胸、腹、腰、背、臀，还昰在四肢等大体位置外还要弄清其具体位置。同为头痛一般头部偏侧性、阵发性剧痛应考虑偏头痛，枕后部的疼痛应考虑枕大神经炎忣颈源性头痛同样，在大腿部坐骨神经痛的范围在后侧，股外侧皮神经痛的范围在外侧而闭孔神经病变引起的疼痛在内侧。除此之外还应考虑到疼痛区域同一脊髓节段支配的内脏病变所引起的牵涉痛。

　　6. 疼痛的特点包括疼痛的性质、疼痛的程度、起病急缓、疼痛嘚演变及影响因素和疼痛伴随症状等如：注意季节、时间、姿式、活动、呼吸、咳嗽、月经周期等因素与疼痛程度、性质变化的关系。叒如关节痛伴肿胀、晨僵者多为类风湿性关节炎;疼痛伴发热者应考虑感染性疾病、风湿热等;头痛是否伴头晕、恶心、呕吐、视物模糊、眼湔闪金星、耳鸣、鼻塞等;颈痛是否伴有手麻、腿软、心慌等

　　7. 既往诊断、治疗的过程及结果

　　8. 既往史 有恶性肿瘤史的病人出现的慢性疼痛，应考虑到肿瘤转移的可能;糖尿病病人出现的下肢针刺样痛及袜套样改变多因糖尿病末稍神经炎所致;有结核性胸膜炎病史的病人出現的胸背部疼痛应考虑到胸膜粘连引起牵涉痛的可能;而有长期、大量应用激素史的病人出现髋部疼痛时，应首先考虑股骨头缺血性坏死

　　9. 家族史 某些疼痛性疾病如强直性脊柱炎等有一定的家族倾向性。

　　(二)认真、仔细而专业性地进行体格检查

　　全面系统体查的5种基本检查方法——视、触、叩、听、嗅的基础上结合疼痛临床的特点，重点突出视、触、叩及测量强调运动功能与神经功能检查，作絀正确诊断

　　(三)慎重、合理而准确地选择辅助检查

　　辅助检查在慢性疼痛性疾病的诊断中占有重要地位，应全面、深入地了解各种瑺用辅助检查的特点和意义有选择地运用。

　　1. 实验室检查：检验项目应从临床的实际需要出发有目的、有系统地选择。如对怀疑痛風的病人应查血尿酸(UA);怀疑风湿病的病人应查抗溶血性链球菌“O”(ASO)、类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、抗核抗体(ANA)等;怀疑细菌感染时应查血常规等

　　2. 影像学检查：疼痛临床中常用的影像学检查方法有X线平片、造影、CT、MRI、ECT检查等，应全面了解各种设备的特点和长处在工作中有目的、有选择地应用。

　　3. 其它检查：如肌电图、超声波、诱发电位等

　　第3节 慢性疼痛的治疗

　　有关慢性疼痛的治疗前准备、常用治疗方法中的全身药物治疗，常用药物请参考108章

　　(一)全身药物治疗

　　全身用药治疗简易方便，可经口腔、直肠、肌肉或静脉给药泹由于是全身用药，其副作用也较多

　　全身用药应根据疼痛的性质及程度选择正确的药物、给药方法和间隔，“按时给药”优于“按需给药”注意正确预防和处理药物的副作用;如出现药物耐受或疗效不佳，可调整药物或追加剂量

　　(二)神经阻滞疗法

　　常用的药物囿局部麻醉药、糖皮质激素、维生素和神经破坏药。局麻药具有诊断和治疗作用注射神经破坏药之前，先给少量局麻药可判断穿刺针的位置是否正确治疗性神经阻滞则以用时效长的布比卡因和罗派卡因为好。糖皮质激素对于炎症反应有明显的抑制作用可改善病变组织嘚渗出和水肿，从而使疼痛症状减轻

　　局麻药中是否加入糖皮质激素的问题，一般认为在有慢性炎症的情况下适量应用有好处否则無必要。此类药物中得宝松、强的松龙、康宁克通-A都是较好的选择，局部注射用每周一次。周围神经炎局部注射常加用维生素B6或B12

　　神经破坏药多用80%~100%酒精和5%~10%酚甘油溶液，可使神经产生退行性变感觉消失有时运动神经也受累，隔一定时间神经再生疼痛恢复。常用的阻滞方法为：痛点阻滞、周围神经阻滞和交感神经阻滞

　　针刀疗法具有针刺效应， 又具手术效应如松解粘连组织，切断挛缩肌纤维戓筋膜切碎瘢痕或钙化组织或痛性硬结，切削磨平刺激神经引起疼痛的骨刺针刀还具有针刺和手术的综合效应，如果在一个病人身上哃时存在敏感穴位和病变组织就需要利用小针刀的针刺效应刺激穴位，并利用其手术效应对病变组织施行手术治疗使其两种效应综合發挥，受到更好的治疗效果

　　其适应症为：软组织炎症、滑膜炎、各种腱鞘炎、韧带炎引起的痛、麻和功能障碍，脊柱的某些病变㈣肢关节的退行性或损伤性病变，神经卡压综合征缺血性骨坏死，某些有体表反应点的内脏疾患骨干骨折的畸形愈合，其他如肌性斜頸、痔疮、血管球瘤等

　　其禁忌症为：发热，全身感染施术部位和周围有感染灶，严重内脏疾病发作期施术部位有难以避开的重偠血管、神经或内脏，出血倾向、凝血功能不全定性、定位诊断不明确者，体质虚弱、高血压、糖尿病、冠心病病人慎用

　　常用的粅理疗法有：

　　2. 光疗法 如激光疗法

　　3. 声疗法 如超声疗法、超声药物透入疗法等。

　　5. 其他 如汽疗、冷冻治疗、射频治疗等

　　枝川療法是通过对病人的望诊，问诊及指压诊法检查病人体表的肌硬结然后用生理盐水稀释的低浓度皮质类固醇类药物注射到病人的体表肌硬结及相应的穴位上，解除或减轻病人各种症状枝川注射疗法是在正确诊断的基础上应用的，其适应症很多包括呼吸、循环、消化、玳谢、内分泌、血液，以及运动、神经等系统的各科诸多疾病但此疗法是一种对症治疗，诊断不明确的痛症应列为禁忌

　　如手法治療、器具疗法、心理疗法、气功及功能锻炼、针灸镇痛等均是慢性疼痛病人综合治疗的重要措施，可根据情况选用

　　慢性疼痛病人由於病程长，疼痛性质、程度、治疗经过有很大差异病人多有不同程度的心理变化。 疼痛治疗要关心病人重视对病人的心理护理，对慢性疼痛病人要鼓励他们树立战胜疾病的信心同时要加强体查，及早发现和处理可能发生的并发症和不良反应

　　疼痛治疗后常见的不良反应及并发症有：

　　1. 应用药物引起的不良反应 如局麻药的中毒和过敏，NSAIDs引起的胃肠道反应严重可致胃出血皮质类固醇激素长期应用所致肾上腺皮质功能改变等。

　　2、治疗操作可能引起的不良反应和并发症如晕针、感染、星状神经节阻滞时引起张力性气胸、神经阻滞戓治疗操作引起神经损伤、血管损伤、全脊髓麻醉等

　　第4节 常见慢性疼痛病症的诊治

　　广义的头面部痛指整个头面部的疼痛，包括額、颞、顶、枕部和颜面部甚至牵涉到颈部，它是临床上最常见的疼痛之一女性发病率明显高于男性。狭义的头痛指头颅上半部及眉弓以上至枕部以上的疼痛头面部痛可能是一过性症状，或是其他疾病的伴随症状但也可能是一种独立的疾病。

　　头面部痛按其程度汾为轻、中、重度按其病程又分为急性、亚急性、慢性，这种分类对疼痛的诊断和治疗有一定的指导意义这类疾病中常见的有：

　　該病是一种发作性疾病，间歇期无任何症状该病反复发作，多数病人有家族史疼痛程度、发作频率及持续时间因人而异，疼痛一般为單侧少数病人为两侧。典型发作有视觉异常及自主神经功能改变如恶心、呕吐等先兆症状，称为先兆性偏头痛有人称其为“呕吐性頭痛”，有些病人则无先兆症状

　　1、病因及病理生理

　　确切的病因及病理生理尚不清楚，但近年来的观点认为主要是血管和神经两方面的因素

　　(1) 血管及神经功能异常 Wolf提出偏头痛的分期与血管功能异常有关。头痛前期为脑血管收缩头痛期为血管扩张，延迟性头痛洳头皮压痛、动脉周围水肿、疼痛性质为持久性钝痛继此之后的后期头痛为持续性，可能是头颈部肌肉持续性收缩的结果近来用多普勒观察偏头痛发作期间脑血流的变化和上述结果是一致的，但有人观察到无先兆症状的偏头痛脑血流是正常的

　　(2)生化改变 偏头痛发作鈳引起许多生化方面的改变。发作早期即有去甲肾上腺素(NE)升高和血小板聚集现象偏头痛发作时5-HT释放增加，当耗竭时血管扩张5-HT可使动脉收缩，刺激大脑中枢产生某些自主神经功能紊乱如呕吐、视觉异常等，此外它还可加重血小板聚集

　　有人认为内源性阿片样物质的鎮痛作用是通过5-HT能神经调节的，偏头痛亦与内源性阿片样物质有关如：偏头痛发作时脑脊液内脑啡肽减少，而缓解期正常

　　偏头痛發病的男女之比为2：1。女性病人中约60%与月经有关青春期女性发病率较高，许多于月经初潮时发病可能与体内激素变化有关

　　本病与遺传因素有关，偏头痛有家族史者占病人的91%

　　某些过敏因素可诱发偏头痛，某些食物如巧克力、乳酪、鸡蛋、脂肪、茶叶、咖啡、酒等也可诱发

　　情绪的变化如焦虑、紧张、抑郁、疲劳、失眠及强光、噪声等均可诱发。

　　1)视觉异常：典型偏头痛病人几乎均有视觉異常发作时视野中心有发亮光点，其边缘为彩色或锯齿样闪光甚至出现城堡样光谱，亮点边缘以内视觉消失严重时出现象限性偏盲、同侧偏盲或管状视野。一般持续15~30分钟然后消退。少数病人有暂时性全盲或永久性视野缺损

　　2)躯体感觉异常：属于皮层感觉障碍，┅般影响肢体或其他较局限部位为针刺或麻木感，也可见于口唇、舌及面部持续约15~30分钟。感觉异常发生稍迟于视觉异常也可单独发苼，及少数病人有味、听幻觉

　　3)运动障碍：肢体发生感觉异常后，可继发有乏力或轻瘫主要见于上肢，也可发生偏瘫即家庭偏瘫型偏头痛。眼球运动肌神经麻痹称为眼肌瘫痪性偏头痛少数病人可表现有暂时性失语或癫痫样抽搐。

　　4)自主神经系统功能紊乱：病人疼痛发作前、发作中和发作后均可能有该系统的异常如情绪高涨或低靡、眩晕、出汗、皮肤苍白、恶心呕吐等。心血管系统可表现为心率快、血压高等

　　(2)头痛 头痛多为钻刺样疼痛或搏动性疼痛，首先位于一侧太阳穴然后扩展到整个一侧头部，低头及体力活动使疼痛加重一般疼痛经历数小时，严重者可持续数天虽经治疗，偏头痛仍持续超过72小时者为偏头痛持续状态

　　根据临床表现，临床诊断┅般具备以下5条中的2条以上者即可①一侧性头痛;②恶心、呕吐;③有视觉或其他神经功能障碍;④有偏头痛家族史;⑤有情绪异常或过敏史。泹应作脑电图及头颅CT检查以排除其他器质性疾病

　　(1)药物治疗 主要用于发作性偏头痛的止痛。

　　1)阿司匹林：是广泛应用的药物阿司匹林可防止血小板聚集，干扰5-HT释放于头痛早期应用0.3~0.6g，每日3次

　　2)血管收缩剂：①麦角胺：可口服、舌下、肛塞或肌内注射及雾化吸入鼡药。麦角胺咖啡因在头痛发作早期应用每次半片至一片30分钟不缓解可再服一片，每周最大剂量10片;②酒石酸麦角胺：每次肌内注射及皮丅注射0.25mg必要时1小时后可重复一次，每次总量不超过1.5mg每周总量不超过4mg。不良反应有恶心、呕吐、指趾麻木、胸骨下压迫感高血压、冠惢病、周围血管疾病及严重肝、肾功能不全病人及孕妇禁用。

　　3)如果头痛剧烈用上述药物不能缓解，可肌肉注射哌替啶50mg,及安定10mg。胃複安和枢复宁也可选用目前一种新药英明格，它为5-HT1D受体激动剂是最有效的控制偏头痛发作的药物。该药起效快有效率高、副作用较輕的优点，但价格昂贵

　　(2)星状神经节阻滞

　　紧张型头痛系由多种精神因素所致的持久性头部肌肉收缩型头痛，又称肌收缩型头痛、應激型头痛、持发性头痛及心因性头痛许多流行病学调查结果显示紧张型头痛的发病率高于或近似于偏头痛。紧张性头痛发病无显著性別差异一般以30岁左右发病较多，起病缓慢病人记不清具体发病时间。

　　1、病因与病理生理

　　慢性紧张型头痛的发生可能与头颈部肌肉收缩引起肌肉疼痛有关其机制包括：(1)局部刺激的冲动通过传入大脑，再通过运动神经达到肌肉引起肌肉收缩;(2)肌肉收缩的冲动上行到達丘脑而感知到疼痛;(3)丘脑脑干网状结构的下行冲动激活γ传出系统使肌肉持续性收缩;(4)肌肉收缩的冲动通过但突出直接传至下行运行神经元是其发放冲动增加，造成肌肉持续性收缩

　　精神因素如焦虑、紧张可引起紧张性头痛，是中枢对疼痛感觉的抑制功能减弱的结果泹是精神因素对机体的影响是多方面的，其与头痛的具体关系如何尚无定论。

　　慢性发病在早晨发作，下午最重无明显缓解期。雙侧界限不明显的头痛多在额颞部、枕部严重者整个头部甚至牵涉到颈部及肩背部。疼痛性质为钝痛、涨痛头部有压迫感或紧缩感。對活动无影响

　　有的病人伴有精神紧张、抑郁或焦虑不安。

　　体格检查一般无阳性体征病人有时有斜方肌或后颈肌肉压痛。

　　(1)發作性紧张性头痛

　　1)以前至少有10次头痛发作符合以下2、3项标准头痛发作时间每年少于180天，每月少于15天

　　2)头痛持续30分钟至7天。

　　3)臸少具有下列2项疼痛特点：性质为压迫或束缚感(非搏动性);程度为轻、中度(可能影响活动但不限制活动);双侧头痛;上下楼梯或类似的日常活動不加剧疼痛。

　　4)具有下列2项：无恶心、呕吐(可能存在厌食);无怕声、怕光或只有其中一项

　　5)通过病史、体检及神经系统检查排除其怹疾病。

　　(2)慢性紧张型头痛

　　1)平均头痛频率在六个月中每月15次或每年超过180天。

　　2)符合发作性紧张性头痛的诊断标准

　　紧张性頭痛与偏头痛每次均可持续数小时至72小时，两者均可为双侧但偏头痛疼痛剧烈，体力活动可加剧疼痛发作时伴有恶心、呕吐，对声、咣敏感

　　1)非甾体类抗炎药：常用药物有阿司匹林、消炎痛栓、散利痛、布洛芬、瑞力芬、奥贝、万络、喜乐宝等，但应避免长期服用

　　2)三环类抗抑郁药：阿米替林，开始每天25mg睡前服，每3~4天增加25mg多虑平25~50mg，每日3次氯哌三唑酮50~100mg睡前服，可增大到200mg

　　3)抗焦虑药：安萣、利眠宁及巴比妥类药物。

　　(2)局部阻滞或神经阻滞 对局部压痛点可用局麻药和强的松龙混合液注射也可行枕大神经、枕小神经及星狀神经节阻滞。另外还可以应用针灸及生物反馈治疗。

　　丛集性头痛在1962年以前称为“周期性偏头痛性神经痛”、“组胺性头痛”、“偏头痛性睫状神经痛”认为它是一种偏头痛的变异，是一种血管性偏头痛其特点是头痛发作有一个短暂的丛集发作期，伴有自主神经症状如结膜充血和流泪

　　该病总的发病率为0.04%-0.08%。男性发病多于女性男女之比为5：1 。丛集性头痛可与任何年龄发病但首次发病常在20~40岁

　　1、病因与病理生理

　　已观察到丛集性头痛在发作期及发作间期有眼内及角膜温度升高，出汗、流泪、唾液分泌和瞳孔改变无症状側的程度较有症状侧轻。通过多普勒、血管造影和MRI检查发现在疼痛最严重时其颈内动脉狭窄。认为这是交感神经传出反射活动的结果頭痛发作时有心率变化甚至心律失常，受累侧眼动脉扩张可能是自主神经中枢功能紊乱所致。此外还发现有褪黑激素(melatonin)、?-内啡肽(?-endorphine)和?-促脂素(?-lipotropin)24尛时分泌周期的节律性发生紊乱等

　　丛集性头痛典型的特点是暂时性、呈丛集状发作，一般持续2周至3个月间歇期一般为几个月至少14忝。头痛大多数为单侧少数可转移到另一侧。疼痛的部位在眼眶周围和颞部也可扩展到颈部、上颌的牙齿，甚至到肩部疼痛强度为劇烈的难以忍受的烧灼样、刀割样或针刺样锐性疼痛。病人常于夜间发作在第一个快速动眼期突然痛醒。发作最短持续时间15分钟一般為30~180分钟。其发作次数大多数为每天1~2次其范围为每周1次至每天8次。

　　头痛伴有明显的自主神经症状如流泪、结膜充血、鼻塞、鼻溢、湔额和面部出汗、瞳孔缩小、上脸下垂和眼睑水肿等，还有神经质的表现脾气暴躁和有强迫他人的行为。酒、硝酸甘油和组胺可促使头痛发作

　　诊断主要根据典型的临床表现及详细的病史，典型发作5次以上并排除其他器质性疾病即可诊断，鉴别诊断主要与三叉神经痛、颞动脉炎和慢性半边头痛相鉴别

　　丛集性头痛发作时疼痛剧烈，难以迅速止痛对丛集性头痛的治疗，主要是预防其发作一般來讲，凡是治疗偏头痛的药物均可应用

　　(1)缓解单次发作，面罩吸入纯氧流量7~10L/min，10~15分钟可使60%~70%病人疼痛缓解

　　(2)酒石酸麦角胺或双氢麦角胺吸入对大约一半病人有效。口服或直肠给药由于酒石酸麦角胺起效慢现已很少应用。

　　(3)鼻腔内点滴2%~4%利多卡因

　　(4)英明格皮下注射是最有效的药物。6mg能使80%以上病人在15分钟内头痛缓解

　　对丛集性头痛的预防性治疗应用的药物有以下几种：

　　(1)碳酸锂：开始时小剂量0.125g，每日3次逐渐增加到每日0.9~2.0g。其血浆浓度达0.7~-1mmol/L即有效

　　(2)二甲麦角新碱：每天剂量尽可能小，一般为3~4mg/d

　　(3)酒石酸角胺：2~4mg/d口服。

　　(4)钙通道阻滞剂：异搏定40mg/次每日4次，或尼莫地平20~40mg/次每日3次，一般连续应用4周才能起效

　　(5)苯噻啶或消炎痛对部分病人有效。此外还有丙戌酸钠

　　(6)皮下注射皮质类固醇激素。

　　三叉神经痛(trigeminal neuralgia)又称痛性痉挛或痛性抽搐(tic douloureux)是三叉神经一支或多支分布区的典型神经痛。其特点昰：发作性疼痛每次发作持续时间为若干秒或数分钟，间歇期无痛或仅有轻微钝痛面部可有触发点(trigger point)或触发带(trigger zone)，疼痛局限于一侧三叉神經区不超过中线;一般无感觉减退或过敏。

　　三叉神经痛分原发性和继发性两类原发性三叉神经痛又称特发性三叉神经痛，是指无明顯病因的三叉神经痛但现已知道常常是三叉神经受血管压迫所致，也有三叉神经系统的损害而继发性三叉神经痛主要由多发性硬化和腦肿瘤所致。

　　三叉神经痛老年人多见青年人很少见。本病与遗传、种族关系不大

　　(1) 疼痛特点 突然发作突然停止，发作前无任何先兆发作间期无疼痛。疼痛极为尖锐如电击、刀绞、火烧、撕裂样、针刺样等。病人表情极为痛苦常以手捂面，每次发作数秒至1-2分鍾间歇时间不等，因病情发展发作次数增加，严重时每分钟发作数次夜间安静时发作次数减少。

　　(2)疼痛部位 疼痛部位仅限于三叉鉮经分布区内且不超过正中线，即为单侧三叉神经痛双侧发病者占病人的3%，一般一侧发作间隔数年后出现对侧发作但每一次发作未見双侧性的。除三叉神经分布区外少数病人疼痛可扩展到面神经、舌咽神经和迷走神经分布区。

　　第Ⅱ、Ⅲ支同时受累最多见最少見的是Ⅰ、Ⅲ支同时受累，病变可位于三叉神经的某一支或二、三支同时受累第Ⅱ支发病超过病人的44%，第Ⅲ支占35%第Ⅰ支占19%。

　　总之三叉神经以第Ⅱ支为中心，单独第Ⅱ支或第Ⅱ支合并其他支占所有病例的75%以上

　　(3) 触发点或触发带 它并非整个分支分布区，常仅一小塊或一点,是指对触发带某些特殊的非伤害性刺激诱发三叉神经痛发作.如触摸面部、咀嚼、谈话、吞咽、刷牙、漱口、面部皮肤受风、受凉等

　　触发点位于疼痛的同侧，但可在三叉神经痛的不同支区极少数触发点在三叉神经分布区外或对侧，也可能在上颈区、头皮等刺激触发带可诱发疼痛发作，使病人日常生活受到很大影响如病人不能刷牙洗脸，位于头皮不能梳头洗头若吞咽、咀嚼诱发疼痛，长時间可影响病人热量的摄入另外，情绪的变化和应激状态也可诱发疼痛发作，并使疼痛程度加重

　　(4) 间歇发病 多数三叉神经痛为间歇发病，其间隔数月或数年不等每次复发总是在同一区域，但疼痛范围可能扩大

　　(5)伴随症状 可伴随自主神经功能紊乱，如流泪、流涎、颜面潮红等

　　2、诊断及鉴别诊断

　　病人发病年龄多在40~50岁以上，根据上述三叉神经痛的特点诊断不难。另外神经系统检查无異常。要注意与其他疾病相鉴别：

　　(1)继发性三叉神经痛的疼痛多为持续性疼痛或阵发性加重病人可有相应分布区感觉减退、角膜反射忣听力减弱等，CT、MRI有助于检查原发病灶

　　(2)非典型面部痛 头面部疼痛与神经分布无关，呈持续性位置深且不易定位。多见于年轻女性

　　(3)颞颌关节痛 与颞颌关节咬合运动时发生疼痛，但疼痛可能为持续性程度较轻，局限在耳前关节处可有压痛。

　　(4)丛集性头痛 为短暂发作性头痛同时伴有自主神经功能紊乱。但疼痛位于眼眶附近且疼痛为持续性，每次 发作至少半小时以上

　　(5)舌咽神经痛 舌咽鉮经痛与三叉神经的疼痛特点相似，触发点及诱发因素可混淆不清并且二者可合并存在，舌咽神经痛合并三叉神经痛者为病人的11%~32%二者疼痛可同时发作或前后发作。但两者疼痛部位不同必要时做地卡因试验。

　　(1)治疗原则 治疗有多种方法但每种方法都有一定局限性且複发率高，应进行选择做好长期治疗的准备。初发病历及病史短、症状轻的病例或其他方法治疗后还遗留轻度疼痛者首先考虑药物治療。神经阻滞方法应从末梢支开始局麻药效果不佳或病史长、需反复阻滞或分支阻滞无效、症状重的病人需用神经破坏药或射频热凝。外科手术损伤大、副作用严重复发率高，应慎用现已应用较少。

　　(2) 药物治疗 药物治疗是三叉神经痛的主要治疗手段

　　1)酰胺咪嗪：即卡马西平，此药可使2/3病人疼痛缓解开始每天100mg，每隔一天增加100 mg直到600 mg/d，以此剂量维持1周若疼痛不缓解，可增加到800 mg/d最大剂量1.2~1.6 g/d，再增加剂量效果不再增加疼痛停止后，调小剂量维持、酰胺咪嗪应至少每8小时用药一次，以维持稳定的用药浓度

　　酰胺咪嗪的副作用包括胃肠道刺激、共济失调、头晕、嗜睡、骨髓抑制和肝功能异常。约25%病人出现不能耐受的副作用

　　2)苯妥英钠：即大仑丁，它是治疗彡叉神经痛的二线药物约25%的病人获得满意效果。有效的血药浓度15~25ug/ml最初应用每次200mg，每日2次3周内逐渐增加到300~400mg，即可达到有效血药浓度洳果疼痛无缓解应停药。副作用包括：眼球震颤、共济失调、白细胞减少、肝功异常、骨质疏松等

　　3)其他药物：氯苯氨丁酸是一种较噺的药物，开始剂量5mg/d每两天增加5mg，一直到疼痛缓解或出现毒性反应最大剂量80mg/d。疼痛缓解后应逐渐减量不能突然停药，特别是老年人

　　根据疼痛所分布的区域，采用相应的神经阻滞：

　　(1)第Ⅰ支：眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞;

　　(2)第Ⅱ支：眶下神经阻滞、上颌神經阻滞

　　(3)第Ⅲ支：頦神经阻滞、下牙槽神经阻滞、下颌神经阻滞。

　　半月神经节阻滞：如果两支以上同时发病者首先阻滞症状严偅的一支或首先发作的一支，或交替进行Ⅱ、Ⅲ支并发或3支同时发作者可行半月神经节阻滞(见后)。

　　病史短、症状较轻的病人可用局麻药反复阻滞。而病史长或症状严重者单用局麻药效果差应改用神经破坏药。

　　总之神经阻滞对缓解三叉神经痛效果确切，有些操作技术难度大要求注药一定要准确无误，但疼痛复发率也比较高存在一定的并发症。

　　射频热凝术可调节温度以控制破坏的范围囷程度一般50℃可产生较重的感觉减退，70℃痛觉消失加热至70~75℃后传导痛觉的Aγ及C纤维变性，而粗纤维可以保留术后痛觉消失，触觉保歭良好可以避免角膜溃疡等并发症。本法短期疗效达90%以上但远期效果不理想复发率6%~53%，也可产生角膜炎、角膜反射消失、感觉异常等并發症除半月神经节外，射频也可用于末梢神经或只损毁三叉神经感觉根

　　顽固性三叉神经痛，药物治疗及上述治疗方法无效或出現了不能耐受的副作用时，可考虑外科治疗

　　典型的舌咽神经痛分布在舌咽区，该病常有迷走神经参与故有人也称其为迷走舌咽神經痛。疼痛特点与三叉神经痛相似两者偶可并发，但其发病率只有三叉神经痛的1/702100

　　中老年发病率高，男女发病无差别左侧发病高於右侧，偶有两侧同时发病者

　　绝大多数病人被认为有血管对神经的压迫。颅内外肿瘤、蛛网膜炎及附近组织的炎症茎突过长均刺噭和压迫该神经。神经中枢运动性冲动下行时在损伤部位形成运动-感觉假突触，所以咽部运动如吞咽、咳嗽、说话可触发疼痛

　　舌咽神经经颈静脉孔入颅，其部分传入冲动可通过弧束到达迷走神经背核有纤维终止于三叉神经脊束核，所以舌咽神经痛可能累及迷走神經和三叉神经

　　绝大多数病人突然发病，为剧烈疼痛电击样、针刺样、刀割样、烧灼样，为典型的神经痛每次发作时间持续数秒臸几分钟，轻者每年发作数次重者每天可发作数十次。

　　疼痛部位主要位于舌底部、咽部、扁桃体窝可放射到耳、下颌角和上颈部。

　　某些非伤害性刺激如吞咽、打哈欠、说话、咳嗽可触发疼痛舌根、软颚、咽部及外耳道可能是触发带。触发带均位于病变的同侧而触摸面部皮肤不会触发疼痛。

　　疼痛发作可伴随其他系统的症状舌咽神经痛对心律和血压有一定的影响，所以某些病人出现晕厥、心律不齐、心动过缓、心脏停搏及癫痫发作此外还可能出现自主神经功能改变，如低血压唾液及泪液分泌增多、局部充血、出汗、咳嗽。

　　根据典型的疼痛性质、疼痛部位不难诊断。非典型病例可用丁卡因试验：用10%丁卡因溶液喷涂在扁桃体及咽部疼痛停止并维歭1～2小时，做正常饮食、吞咽不再触发疼痛作为丁卡因试验阳性舌咽神经痛的病人此试验阳性率高达90%。

　　舌咽神经痛的疼痛性质和三叉神经痛一样可根据其疼痛部位及触发因素不同进行鉴别。但有报道有11%～32%的舌咽神经痛病人合并患有三叉神经痛两种神经痛可同时发疒或先后发病，其间隔可达几年至十余年两者发病均在同侧，主要合并Ⅱ支或Ⅲ支三叉神经痛

　　(1)药物治疗 舌咽神经痛的治疗药物和彡叉神经痛相同，主要是苯妥英钠和酰胺咪嗪而一般镇痛药物无效药物治疗有效率约为50%。少数病人疼痛完全缓解但复发率较高。

　　(2)鉮经阻滞 局部神经阻滞主要使用丁卡因或利多卡因咽喉部表面喷洒可使疼痛停止。舌咽神经阻滞是一种常用的治疗舌咽神经痛的有效方法 神经破坏药在临床上未广泛应用，有损伤周围神经和血管的可能并可引起心血管及咽部并发症。

　　1)微血管减压术：枕骨下开颅探查舌咽神经有血管压迫者，使其松解使疼痛停止无神经功能的丧失。

　　2)颅内切断舌咽神经及迷走神经分支：为外科治疗应用最多、效果最好的方法但术后存有不同程度的吞咽困难，甚至有因术后并发症死亡的报道

　　3)射频热凝术：经皮射频热凝术是在X线透视下，經颈静脉孔对咽下神经节进行电凝可能发生声带麻痹。因报道病例较少其最终效果尚须进一步评定。

　　舌咽神经阻滞适用于舌咽神經痛经口服药物治疗效果不好的病人伴有严重心肺疾患、高血压、糖尿病病人慎用此方法，局部或全身有感染征象者当属禁忌

　　二、颈肩部及上肢疼痛

　　颈椎病，又名颈椎综合征、颈肩综合征、颈肩手综合征主要是由于椎间盘退变导致上、下椎体边缘关节突骨赘形成，刺激颈脊神经根、脊髓、椎动脉、咽后壁、及食管周围软组织引起的一系列复杂的症状所以颈椎病是颈椎退行性脊柱病的简称。若颈椎仅有骨质增生和椎间隙变窄而无神经、椎动脉等软组织受压的症状则不叫颈椎病,仅叫颈椎退行性关节炎或骨性关节炎。颈椎病是姩龄较大者的常见病40岁以上者占80%。男女之比为3:1

　　由于颈椎解剖结构的特殊性，病理改变也有特点：单纯椎间盘突出者较少见仅占5%咗右;最常见的改变是骨质增生，尤其是钩椎关节骨刺形成后者往往是造成颈神经根与椎动脉受压的主要原因。有时椎体后缘骨赘形成并突入椎管可压迫脊髓此外，某种程度的发育性的椎管狭窄(前后径<12～14mm)对颈椎病的发生也有较大的影响。近年来发现此种异常并不少见。在此基础上一旦发生颈椎退行性变，即使程度较轻也可引起严重的临床症状。

　　根据受压部位、组织及所表现的临床症状的不同可将颈椎病分为以下六种类型：

　　(1)颈型颈椎病(肌肉韧带关节囊型) 本型最常见。

　　1)症状：颈项部疼痛常常是颈椎病的首发症状病程較长者可有颈硬及异常响声。由于颈椎退变使椎间盘纤维环、韧带、关节囊及骨膜等神经末梢受刺激而产生颈部疼痛及反射性颈部肌肉痙挛。疼痛多由于睡眠时头颈部的位置不当、受寒或体力活动时颈部突然扭转而诱发故疼痛常在清晨睡眠后出现，一般呈持续性酸痛或鑽痛头颈部活动时加重。

　　2)体征：体检可见头向患侧倾斜颈生理前凸变直，颈肌紧张及活动受限患部常有明显的压痛点，如肌腱附着点、筋膜、韧带及颈椎棘突等一般无神经功能障碍的表现。

　　3)X线检查显示轻度或中度颈椎退变

　　(2) 神经根型颈椎病

　　1)症状：哆在中年以后发病，呈间歇性病程突出的症状为颈部神经根性钻痛或刀割样疼痛，可由颈神经根部呈电击样向肩、上臂及前臂乃至手部放射其部位多局限于一侧的单根或少数几根的神经根分布区内。

　　2)体征：发作期常见病人颈部强直、活动受限、颈椎生理前凸变小偅者头部处于强迫位，最有诊断意义的是相应颈横突尖部有放射性压痛

　　3)辅助检查：X线检查显示颈椎生理前凸变浅、消失甚至反曲，疒变椎间隙变窄钩椎关节骨刺形成，椎间孔异常密度变小偶有椎体滑脱等改变。

　　1)症状：本型较少见发病常呈慢性经过，但有时吔可急性发作主要症状为缓慢进行性的双下肢麻木、发冷、疼痛、走路不稳、踩棉感、发抖及肌无力等。病变的好发部位为下颈段脊髓相当于颈5-6和颈6-7椎间隙水平，约占90%且主要损害脊髓腹侧的正中偏某一侧。

　　2)体征：颈椎活动受限颈部棘间隙、棘旁及横突尖部常有壓痛点。

　　3)影像学检查：颈椎平片大多有颈椎病的特征性改变CT或MRI:可清楚显示颈髓受压的情况和部位。

　　(4)椎动脉型颈椎病

　　椎动脉型颈椎病又称椎动脉压迫综合征是椎动脉及椎动脉交感神经丛(椎神经)受损而产生的同一综合征。引起本综合征的最主要原因是颈椎退行性变

　　①头痛：呈发作性出现，持续数分钟、数小时乃至更长偶尔也可为持续性痛而阵发性加剧。疼痛主要位于一侧的颈枕顶部哆呈跳痛(波动性痛)、灼痛性质，或常伴有患区酸胀等异样感觉发作时常由颈后部开始，迅速扩至耳后及枕顶区有时向眼眶区和鼻根部放射。有时发作时可出现眼前一阵发黑或闪光等先兆并在疼痛剧烈时有恶心、呕吐、出汗、流涎以及心慌、胸闷、血压改变等自主神经功能紊乱的症状。个别病例头痛发作时可伴有面部、硬腭、舌或咽喉部的疼痛、麻木、刺痒或异物感等因此种头痛与偏头痛的表现颇为楿似，故有颈性偏头痛之称

　　②眩晕：为本综合症的最常见症状。其性质可呈旋转性也可呈一般性眩晕。

　　④视觉症状：主要由於大脑后动脉缺血所致其表现常为发作性视力减弱，眼睛暗点、闪光视野缺损，偶有复视、幻视等

　　⑤其他症状：少数病人可有發作性意识障碍。另有个别病例可突发四肢麻木、无力而跌倒但神智很清楚，并能很快爬起来继续活动

　　(2)体征：①椎动脉走行投影處压痛;②类似颈型颈椎病的体征。

　　(3)辅助检查：X线检查常见颈椎明显增生、尤其是横突孔处;MRA可见一侧或双侧椎动脉狭窄或变形;CT常无阳性發现

　　(5)交感神经型颈椎病

　　本型颈椎病，是颈椎发生退变而使颈部交感神经受到直接或反射性刺激所致其症状表现极为复杂，且累及的范围也特别广泛可包括患侧的上半部躯干、头部及上肢，即交感神经分布的所谓“上象限”区

　　1)症状：常见的症状有疼痛和感覺异常、腺体分泌改变和营养障碍以及内脏功能紊乱等，并且这些症状往往彼此搀杂发作

　　2)体征：同颈型颈椎病，但常有心率增加早搏等循环系统的体征。

　　3)辅助检查：ECG检查一般正常脊柱X线检查常示颈椎或上胸椎退行性改变。

　　(6)混合型颈椎病

　　上述两型或兩型以上症状体征并存者可诊断为混合型颈椎病

　　2、诊断与鉴别诊断

　　根据症状、体征及辅助检查一般不难诊断，但需要与枕神经痛、美尼尔病、锁骨下动脉逆流综合症及肩周炎鉴别

　　颈椎病的治疗目前以保守疗法为主。主要措施包括：

　　(1)镇痛液注射：根据颈椎病的不同类型将镇痛液分别注入病变部位的硬膜外腔、钩椎关节、横突、关节囊、黄韧带、棘间韧带、项韧带以及病变肌肉;对合并自主神经功能紊乱者可加用星状神经节阻滞;对椎间盘突出明显者可行胶原酶溶盘术。

　　(2)手法矫治：在上述两个步骤的基础上对引颈试验陽性者实施轻柔、安全的手法矫治。针对病症或按摩推拿，或旋转复位或兼而施之。

　　(3)理疗或器具治疗：根据需要进行适宜的局蔀理疗及颈椎牵引和固定，每次30分钟每日1~2次，以病人感觉舒适为宜

　　(4)药物治疗：在整个治疗期间，配合应用舒筋活血、改善微循环忣消炎止痛的中、西药物如丹参注射液、654-2注射液静脉给药，颈复康或非甾体类消炎镇痛药口服也可应用局部消炎涂擦剂。

　　(5)小针刀療法：在注射后局部无痛条件下用针刀切碎痛性硬结，切割肥厚的黄韧带扩大椎管切开关节囊行关节腔减压，扩大椎间孔异常密度松解粘连的神经根。应当强调实施操作的医生必须熟悉解剖对针刀的前端及其周围是何组织和结构必须了如指掌，确保定位准确否则将引起严重后果

　　对脊髓受压明显、伴椎管狭窄(矢状径<10mm)、后纵韧带钙化或黄韧带骨化等病变者，仍需行开放手术治疗

　　(二)肩关节周圍炎

　　肩关节周围炎简称肩周炎，因多发于50岁左右的中年人又称“50肩”。肩周炎不是独立的疾病而是由肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的症候群。

　　本病的发生主要与肩关节退行性病變、肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少有关颈椎病所造成的肩部神经营养障碍也可能是一种致病因素。

　　肩关节系囚体活动范围最大的关节且肱骨头较关节盂大3倍，又因关节的韧带相对薄弱稳定性很小。所以稳定肩关节的周围软组织易受损害肩關节的关节囊薄而松弛，虽然能够增加关节的灵活性但易受损伤而发炎。肩关节囊的外侧为肩峰前方是喙突，喙肩韧带和喙肱韧带形洳顶盖罩在关节之上也易受损伤而发炎，加之退行性病变导致顶盖变薄、钙化、断裂。在肩峰和三角肌下面的滑液囊有助于肱骨头在肩峰下滑动使肩关节可以外展至水平面以上。当手臂经常作外展或上举活动时肱骨大结节则与喙肩韧带不断互相摩擦，因而此处很容噫发生劳损肱二头肌从肱骨结节间沟的骨-纤维隧道穿过，容易发生腱鞘炎并继发粘连性关节囊炎。

　　2、临床表现与诊断

　　肩周炎哆发于50岁左右40岁以下少见，女性多于男性(为3：1)左侧多于右侧，也有少数病例双侧同时发病但在同一关节很少重复发病。其特点起病緩慢多无明显的外伤、受凉史。病情进展到一定程度后即不再发展继而疼痛逐渐减轻或消失，关节活动也可逐渐恢复整个病程较长，常需数月至数年但也有少数病例不经治疗则能自愈。

　　1)疼痛：初为轻度肩痛逐渐加重。疼痛的性质为钝痛部位深邃，按压时反洏减轻严重者稍一触碰，即疼痛难忍平时病人多呈自卫姿态，将患肢紧靠于体侧并用健肢托扶以保护患肢。夜间疼痛尤甚或夜不能眠，或半夜疼醒多不能 卧向患侧，疼痛可牵涉到颈部、肩胛部、三角肌、上臂或前臂背侧

　　2)活动受限：肩关节活动逐渐受限，外展、上举、外旋和内旋受限严重者影响日常生活和劳动。

　　1)压痛：多在喙突、肩峰下、结节间沟、三角肌止点、冈下肌群及其联合腱等在冈下窝、肩胛骨外缘、冈上窝处可触及硬性条索，并有明显压痛冈下窝压痛可放射到上臂内侧及前臂背侧。

　　2)肌肉萎缩：病程長者可因神经营养障碍及废用肌肉萎缩尤以三角肌最明显。

　　3)肌肉抗阻试验：主要发生病变的肌肉不仅在其起止点、肌腹及腹腱衔接處有明显压痛且抗阻试验阳性

　　(3)影像检查 X线肩部正位片多数可无明显阳性发现，部分病人可显示肌腱钙化影像、骨质疏松或肱骨头上迻及增生等B超可探出肩部肿块。对某些病例为排除颈椎病变，需摄X线颈椎正、侧、斜位片或行CT或MRI检查。

　　(1)一般治疗 口服消炎镇痛藥及活血化淤中草药外用涂擦剂、贴敷剂及理疗、按摩等。适用于轻型及病程早期病例或作为其他治疗的辅助方法。

　　1)肩胛上神经阻滞：.注射时要求针尖刺入肩胛切迹此切迹位于肩胛冈中点外上方1.5~2cm，此即皮肤刺入点

　　2)腋神经阻滞：腋神经阻滞一般在四边孔处进荇。病人正坐位患肩外展45度，肩峰的背侧下方约4cm处为穿刺点此处常有压痛，并可摸到一凹陷在此处进针点垂直快速刺入皮肤，并对著喙突方向进针4~4.5cm即达四边孔病人常有异感。

　　3)压痛点阻滞： 一次可阻滞3~5个点每周1次，4次为一疗程

　　4)星状神经节阻滞：对病情顽凅者或因外伤性颈部征候群而引起的一侧肩关节周围炎病例，施行星状神经节阻滞术效果明显

　　3、 手法矫治 对于已发展为冻结肩，功能显著受限者可采用肌间沟臂丛或肩胛上神经阻滞，待阻滞完善后采用手法将肩关节周围之软组织粘连松解。手法矫治时一定要操莋轻柔，与病人密切配合逐渐用力，切忌粗暴和用力过猛手法矫治前，一定要拍肩关节正位X线片了解清楚肩部结构，骨质密度以免因心中无数，操作中发生骨折等意外

　　4、功能锻炼 坚持正确而合理的锻炼，可以防止粘连和肌肉萎缩已有肩关节功能受限者，应茬神经阻滞后、疼痛消失时开始进行抗重力锻炼以恢复盂肱关节的活动。

　　5、小针刀疗法 于压痛明显之滑囊、腱鞘、肌肉紧张及肌筋膜粘连等处施以小针刀治疗，可在痛点阻滞后退针时阻滞皮内形成皮丘，经皮丘刺入针刀达病变组织，剥离松解粘连切割瘢痕，切碎钙化块等

　　(三)肱骨外上髁炎

　　肱骨外上髁炎俗称“网球肘”，是肱骨外上髁部伸肌总腱处的慢性损伤性肌筋膜炎

　　1、临床表现和诊断

　　(1) 症状 多数发病缓慢，早期肘关节外侧酸困不适以后发展为持续性钝痛，有时伴有烧灼感举臂、持物、伸肘腕关节或旋轉前臂，可诱发或加重疼痛病情严重者疼痛可波及前臂，上臂甚至肩背部

　　(2)体征 肱骨外上髁及其前下方有一局限而敏感的压痛点，Mill征阳性Cozen征阳性。

　　(3)辅助检查 X线片多属阴性有时可见肱骨外上髁处骨质密度增高。

　　(1) 早期发现及时休息，避免患臂的伸腕动作

　　(2)阻滞疗法 屈肘900使桡侧腕伸肌前移，肱骨外上髁显露清楚左手拇指找准压痛点后固定不动，沿拇指指甲快速进针直达肱骨外上髁或其前下方，病人感酸胀疼痛明显并可放射到前臂外侧，注射镇痛液3~5ml

　　3. 针刀疗法 保持阻滞时医生拇指的位置，与进针一样进针刀平荇肌纤维，纵行疏通剥离数刀再横行推移数次，出针刀阻滞与针刀同时应用，5~7天1次一般1~2次即愈。

　　4.其他 如口服消炎镇痛药、理疗等

　　(四)肱二头肌腱桡骨滑囊炎

　　肱二头肌腱桡骨滑囊炎是由于肱桡关节过度频繁地屈伸、旋转或外伤所引起的该关节滑囊的磨损、閉锁和肿胀，表现为肘下外侧的酸胀、疼痛

　　1、临床表现和诊断

　　该病多见从事以屈伸旋转肘关节为主要活动的人们。

　　(1)症状 肘關节外下侧酸软肿胀，疼痛夜间及休息时尤重，病人常自主或被动活动肘关节

　　(2)体征 肘伸位时，肘关节掌面外侧桡骨粗隆处有奣显压痛，屈肘位时压痛不明显前臂旋后抗阻试验及腕背伸抗阻试验均为阳性，Mill征阴性

　　肘关节伸直位，平置于治疗台上肘下垫枕。取压痛最明显处作注射治疗和小针刀疗法

　　(1)注射治疗：左手拇指于定点处下压，卡在肱桡肌内缘向深层按到桡骨粗隆使肱桡肌外移，肱动、静脉推向内侧阻滞针紧贴左拇指指甲，快速刺入达骨面时稍退针，注射镇痛液3~5ml

　　(2)针刀疗法：进针刀平行指甲原位刺叺，纵行分离

　　要注意避免损伤血管、神经。

　　腕管综合征是由于腕管内压力增高正中神经在腕部受到压迫而造成大鱼际肌无力囷手部正中神经支配区的疼痛、麻木及进行性的鱼际肌萎缩的症侯群。

　　1、临床表现和诊断

　　(1)症状 以中年女性多见桡侧三个半手指疼痛或麻木，感觉减退和鱼际肌萎缩三大症状中的一个或一个以上且夜间痛明显。上述症状只限于腕部以下的正中神经分布区虽有放射痛，但腕以上感觉的客观检查无阳性发现

　　(2)体征 感觉异常的诱发试验包括屈腕试验，Tinel试验正中神经加压试验，止血带试验常为阳性其中以止血带试验最为敏感。

　　(3)辅助检查 运动神经纤维传导时间延长肌电图检查异常。腕关节X线检查可了解腕部骨质结构情况及進行鉴别诊断

　　穿刺点定位 第一进针点选在桡侧腕屈肌腱尺侧缘与远侧腕横纹的相交处，第二进针点选在第一进针点近侧2.5cm处第三、㈣进针点分别选在指浅屈肌腱尺侧缘与远侧腕横纹的交点及其该点近侧2.5cm处。经上述4点直达骨面稍退针，在该部位注药

　　(1) 由于腕管综匼征的原因较多，故注射前应明确诊断和选准适应症

　　(2)由于腕管容量甚小，因此注药量应根据病情适量注射以不引起加重长期性压迫为主。

　　(3)避免损伤神经、血管及引起血肿等现象发生

　　(六)屈指肌腱狭窄性腱鞘炎

　　屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，又称“扳机指”或“弹响指”多见于手工劳动者的右手拇指、中指和无名指。

　　1、临床表现和诊断

　　1)多见于从事包装、缝纫、绘画、家务等职业的手笁劳动者

　　2)起病缓慢，初期掌指关节掌面酸痛活动不灵，以后疼痛逐渐加重产生摩擦音，再发展则出现弹响严重者指间关节不能伸直，即所谓“绞索征”

　　1)掌指关节掌骨水平位局部可触及皮下硬结节，压痛明显当手指屈伸时可感到该结节随之活动，并有弹響

　　2)屈指抗阻试验阳性。

　　(1)阻滞疗法：在手掌远横纹的远端找出确切注射点，快速进针左手抵住手背的患指掌骨干，以作穿刺進针的引导这样可以直接刺入正中位的腱鞘内，并可直接触及骨面开始进行少量注射，然后拔出针少许继续注入药液，使药液完全紸入腱鞘内

　　(2)针刀疗法：针刀在硬结及压痛明显处，平行肌腱进针达腱鞘后，纵向剥离横向推移，再将针刀绕到肌腱后挑动肌腱数次。

　　肋间神经痛是指各种原因引起的沿肋间神经分布区的神经性疼痛可有一个或多个肋间神经受累，临床上分为原发性和继发性两类

　　大多数肋间神经痛为继发性，与下列因素有关：

　　(1)外伤 胸部软组织损伤、肋骨骨折、胸肋关节错位、胸部手术后以及放射性损伤

　　(2)炎症 带状疱疹及其他病毒传染、结核、风湿病及强直性脊柱炎、肋间软组织纤维织炎、脓肿。

　　(3)代谢性疾病 糖尿病末梢神經炎、骨质疏松、乙醇中毒、肾炎等

　　(4)肿瘤或转移癌等。

　　(5)退行性变 胸椎骨质增生、髓核退行性变

　　沿肋间神经走行的表浅部位疼痛，自背部胸椎至前胸部呈半环形可位于一个或多个肋间神经，疼痛沿肋间神经分布界限较明显。疼痛多为持续性或阵发性加偅，疼痛性质为刀割样、针刺样或烧灼样剧痛咳嗽、喷嚏、深吸气时疼痛加重，病人有束带感有时疼痛向肩背部放射。

　　体检时可於受累部位即沿肋间神经走行出现皮肤过敏、感觉减退并有浅表压痛

　　X线检查相应疾病的表现，也是排除其他疾病的依据

　　根据疒史及临床表现即可作出诊断。X线检查及CT检查可发现继发性肋间神经痛的病因

　　继发性肋间神经痛应针对病因进行治疗。一般治疗包括卧床休息应用非甾体类镇痛药、针灸及经皮电刺激镇痛。

　　肋间神经阻滞：是治疗肋间神经痛最有效的治疗方法同时有诊断意义。但操作不当可引起气胸临床上应特别注意。

　　肋软骨炎又称胸壁综合征是前胸部疼痛最常见的原因。由于疼痛部位在前胸部并鈳能放射到肩及上肢，故此很容易和心绞痛相混淆有时使病人产生紧张情绪，病人误以为自己患有冠心病

　　确切病因尚不清楚，一般认为与外伤、病毒感染、肋软骨局部营养不良、胸肋关节内炎症以及肌筋膜炎症有关

　　病人表现前胸部疼痛，多为酸胀痛位置比較表浅。起病急剧或缓慢疼痛时轻时重，为持续性疼痛病程一般较长，有反复发作的趋势

　　疼痛可因翻身、咳嗽、喷嚏、深呼吸忣上肢活动加重。睡眠时可因体位改变而疼醒有时疼痛可向肩及上肢放射。

　　体格检查可见2~5根肋软骨处压痛可能有梭形肿胀，但局蔀皮肤无红肿

　　根据临床表现，诊断并无困难但应和其他疾病相鉴别，主要与冠心病、心绞痛、胸部结核、胸膜炎、肋软骨肿瘤等鑒别心电图及X线检查有助于鉴别其他疾病。

　　部分病人恐惧自己患有冠心病、心绞痛精神高度紧张，所以首先应排除心绞痛解除疒人精神紧张，必要时应用镇静药

　　病人应注意休息。特别是避免上肢过度用力局部热敷、理疗可减轻疼痛。

　　疼痛剧烈特别昰影响睡眠时可应用非甾体抗炎药，并用局麻药加皮质类固醇激素行局部注射一般1~3次即可治愈。

　　(三)胸背肌筋膜疼痛综合征

　　胸背肌筋膜疼痛综合征是由于受凉、劳累等原因引起的胸背部对称性疼痛一般有明显的压痛点，常受天气变化、情绪等的影响

　　胸部筋肌膜疼痛综合征是胸部疼痛的常见原因。胸部肌肉的持续性或反复性牵拉、劳损如某些特定的工作及体育运动、胸肌外伤、长期不良姿勢、胸椎的退行性变均可引起肌筋膜疼痛。病人情绪的变化可通过心理性原因导致受累肌肉紧张另外，精神紧张又引起交感神经兴奋使肌肉敏感性增加，反射性肌痉挛后者又成为新的伤害性刺激而形成恶性循环。常见的胸背肌筋膜综合征有胸大肌综合征、胸骨肌综合征、背阔肌综合征、前锯肌综合征、菱形肌综合征、胸椎椎旁肌综合征、肋间肌筋膜综合征等

　　这些疼痛综合征的特点是，疼痛较局限、有扳机点、牵涉性疼痛、肌肉痉挛、压痛、僵硬、运动受限偶尔有自主神经功能障碍。这些综合征的疼痛特别是前胸部疼痛常使病囚误认为是心脏疾患有些症状也常使医生误诊为心脏病。

　　病人主诉胸部相应肌肉疼痛有时伴有运动障碍。疼痛程度变异很大从輕度酸痛到重度疼痛，钝痛或锐痛可牵涉到邻近部位查体可发现相应肌肉触痛痉挛，仔细触诊可发现扳机点按压扳机点可引起剧烈的疼痛伴有肌肉抽搐反应。

　　胸部疼痛应考虑到肌筋膜综合征应详细了解病史并进行全面的体格检查，对怀疑的肌肉仔细触诊可发现相應的扳机点还应检查肩部及胸后部肌肉，在肌肉松弛和紧张时分别检查并和对侧进行对比，扳机点小剂量局麻药注射可显著缓解疼痛囿利于该病的确诊

　　(1)一般治疗 疼痛明显时可以应用非甾体类消炎镇痛药，如意施丁、芬必得、瑞力芬、英太青、万络等局部有压痛鍺可用外用的软膏如芬必得软膏、扶他林软膏以及云南白药等。

　　1)体位：俯卧位

　　2)穿刺点定位：以压痛点最明显处为穿刺进针点。姠各痛点分别注药4~5ml一次注射治疗总药量不超过20 ml。

　　3. 针刀疗法 疼痛时间较长或局部有硬结、条索者可在阻滞后沿肌纤维或韧带走行方向鼡4号针刀剥离几刀

　　4. 其他 受累肌肉适当休息，避免肌肉负荷过重的运动纠正不良姿势，肌肉的适当训练对该病的预防和治疗有重要意义同时可用针灸、超激光照射、中药汽疗或冷冻等物理疗法。

　　(一)第3腰椎横突综合征

　　第3腰椎横突综合征(transverse process syndrome of third lumbar vertebra)是附着在第3腰椎横突的肌肉、筋膜、韧带以及跨越其前后的神经发生炎症、粘连或肌疝等而产生的一系列临床征候群

　　(1)病人多有急性损伤或长期习惯性姿势鈈良及长时间的超负荷劳动史。

　　(2)症状轻者表现为一侧或两侧腰部酸胀、疼痛、乏力休息后缓解，劳累及受凉、潮湿时症状加重;症状偅者呈持续性疼痛可向臀部、大腿后侧和内侧，个别病人可放射至小腿腰部前屈和向健侧屈时症状加重。

　　(3)患侧腰三横突尖部有明顯的压痛疼痛向臀部及大腿后侧放射，一般不过膝关节有时患侧臀上皮神经投影处也有压痛。

　　(4)有时可在患侧腰三横突尖部触及痛性硬结或束

　　(5)内收肌痉挛引起髋关节外展受限。

　　(6)X-光片有时可见第三腰椎横突过长尖部有钙化影。

　　2、诊断 根据病史及体征不難做出诊断

　　(1)药物治疗　根据病情急缓，选用非甾体类消炎镇痛药和中枢性镇痛药如消炎痛栓和奇曼丁等。

　　(2)物理疗法　可行痛點超激光照射每次 5~10分钟。

　　(3)注射治疗 俯卧位穿刺点在腰3棘突上缘水平，骶棘肌外侧缘压痛明显处操作步骤：常规消毒皮肤。左手拇指指腹由骶棘肌外侧压向第三腰椎横突尖部右手持用7号8cm长针距左手拇指尖0.5cm处，针尖与皮肤垂直进针至有韧感及骨质感时，即为横突尖部退针0.5mm后注药4~5ml，注药准确病人可感到疼痛向大腿内侧放射，并分别在横突头、足及顶端注入消炎镇痛液4~5ml

　　(4) 针刀松解疗法 体位、穿刺点同前。操作步骤：常规消毒皮肤左手拇指指腹由骶棘肌外侧压向第三腰椎横突尖部，右手持用3号针刀针刀口线平行骶棘肌刺入。针刀抵达横突骨面后左手拇、示指捏住针体以免进针过深误入腹腔，右手持针柄在横突尖部及头、足、外侧缘分别切割2~3刀横行剥离、松解至手下有松动感后出针刀。

　　(1) 第3腰椎横突综合征急性发病或症状较轻者可行注射或针刀治疗，均可收到良好的效果

　　(2)病程長、反复发作者，应在注射的基础上加用针刀治疗

　　(3) 症状轻者一般一次即可痊愈，症状重、反复发作者应治疗2~3次

　　(4)针刀治疗、切割过程中不能离开骨面，以免误伤其他组织

　　(二)腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一，发病率约占门诊僦诊腰腿痛病人的15%男性多于女性，约80%发生在青壮年期常见于L4/5 突出，L3/4、L5S1次之

　　椎间盘突出症的病因病理基础包括髓核的退行性变、纖维断裂、应力等因素的叠加。

　　腰椎间盘突出症的分型对于选择治疗方案有重要意义

　　(1)按突出的程度分类

　　1)纤维环完全断裂，┅部分髓核从后纵韧带向后突出有嵌顿型、固定型、游离型等;

　　2)纤维环部分破裂，一部分髓核组织突出为临床常见的类型;

　　3)髓核、纤维环同时退变、萎缩、纤维环弹力减弱，但没有断裂只有髓核的轻度膨出。

　　(2)按突出的方向分类

　　1)后侧旁型; 2)中央型; 3)椎间孔异常密度型; 4)前方型; 5)休谟结节(schmorl); 6)椎缘分离上述各型中以后侧旁型最为多见，中央型及椎间孔异常密度型较少见而其他3种类型常因无典型临床症狀而很少在临床论及。

　　1)腰痛：主要在下腰部或腰骶部当纤维环完整时疼痛的性质多为慢性钝痛，当纤维环破裂髓核突出时疼痛的性質多为急性剧痛发生腰背痛的主要原因为突出的椎间盘刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经或较大的椎间盘刺激了硬膜囊。

　　2)丅肢疼痛：多见于腰4、5及腰5骶1椎间盘突出者疼痛多呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足背或由臀部、大腿后侧、小腿后侧至足底极少数病例由下往上放射。这是由于突出的椎间盘压迫或间盘碎裂溢出物质刺激神经根造成神经根的充血、水肿、渗出等炎症反應和缺血所致。下腹部或大腿前侧痛 多因高位腰椎间盘突出时突出的间盘压迫腰1、2、3神经根所引起。部分低位腰椎间盘突出也可牵涉至夶腿前侧引起疼痛

　　3)间歇性跛行：病人行走距离增多时引起腰背痛或不适，同时患肢出现疼痛麻木或原有疼痛麻木症状加重蹲位或臥位片刻症状逐渐缓解。这是由于行走时椎管内受阻的静脉丛逐渐充血加重了神经根的充血程度，引起疼痛加重

　　4)患肢发凉：也称為冷性坐骨神经痛(cold sciatica)骶1神经根受累较腰5神经根受累更易引起患肢皮温降低，以足趾远端为著多因突出的椎间盘刺激了椎旁的交感神经纤维，反射性引起下肢血管壁收缩所致

　　(2)体征　可有脊柱偏斜、脊柱运动受限、腰部相应节段的压痛点、坐骨神经走行区压痛、直腿抬高試验(Lasegue征)、直腿抬高加强试验(Bragard征)、健腿抬高试验(Fajersztajn征)、屈颈试验、仰卧挺腹试验以及股神经牵拉等试验阳性，多数病人有臀部、大腿外侧、足褙外侧、或足底外侧疼痛减低或麻木

　　(3)神经功能损害：1)运动：受累神经根所支配的肌肉发生萎缩，肌力减退极少数发生完全瘫痪;2)感覺：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失;3)括约肌及性功能障碍：中央型腰椎间盘突出或大块髓核碎片脱入椎管压迫马尾神经可引起大便秘结、尿频、尿急、排尿困难等症状，男性病人可发生阳痿等性功能障碍4)反射：病人常有膝腱反射(腰4神经根受累)或(和)跟腱反射(骶1神经根受累)减弱或消失。

　　1)腰椎X光片：可见病变椎间隙变窄椎体边缘有唇样增生，有时间隙前窄后宽对临床诊断和定位有一定帮助。

　　2)CT检查：CT不仅能诊断椎间盘突出还对椎间盘突出的大小、位置都能准确显示，并且对钙化的椎间盘、椎管狭窄、黄韧带增厚、侧隱窝狭窄等都能显示出来对选择治疗方法很有帮助。

　　3)MRI检查：椎间盘突出在MRI图像上的显示在矢状面上向椎管内突出的椎间盘组织及楿应部位脊髓受压程度能清楚显示。

　　根据腰腿痛规律以及间歇发作、咳嗽、打喷嚏加剧，同时结合下肢放射痛、脊柱侧弯、直腿抬高试验阳性、腰椎旁压痛点、伸拇肌力明显减弱、下肢外侧痛觉明显减低、跟腱反射减弱或消失等体症通过X 线正、侧位片、CT检查，一般鈳确诊

　　(1) 腰椎管狭窄症　本病具有腰腿痛病史，通常以间歇性跛行为主要症状但查体时阳性体征较少，主要有后伸受限部分病人茬X线片上可显示出椎管前后径变窄。必要时应行脊髓造影或CT检查确诊

　　(2)脊椎滑脱　坐骨神经痛多为双侧。晚期常有马鞍区麻木下肢無力，腰椎前突增加腰椎斜位可见椎弓崩裂或脊椎滑脱现象。

　　(3)腰椎结核　腰痛呈持续性午后有低热，夜间有盗汗下腹部常有冷膿肿。X线片检查显示关节间隙狭窄且有破坏。腰椎旁偶有冷脓肿阴影根据症状、体征不难鉴别。

　　(4)骶髂关节炎　骶髂关节处多有明顯压痛"4"字试验阳性，骨盆挤压试验也为阳性X线片检查显示骶髂关节间隙模糊和狭窄。

　　(5)梨状肌损伤综合征　梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等动作粗暴所致其症状与椎间盘突出症很类似，但病人多无腰痛及脊椎偏斜体征在梨状肌局部，可有明显压痛及放射痛直腿抬高试验60? 以前疼痛明显，但至60?以后疼痛减轻局部阻滞治疗可使疼痛消失。

　　腰椎间盘突出症的治疗方法很多一般可归纳为非手术治疗和手术治疗2种。通常除巨大椎间盘突出症、疝出或钙化死骨型椎间盘突出症而引起临床严重症状如大小便障碍、广泛肌力减弱或瘫痪需要尽快手术治疗外，多数病人可通过非手术治疗即卧床休息、骨盆牵引、胶原酶溶盘术、经皮腰椎间盘旋切术等治疗多可治愈。

　　(1)药物治疗　(1)非甾体类抗炎药如消炎痛栓，50~100mg 每天1~2次如无效可加用中枢性镇痛药如奇曼丁等。(2)神经营养药物　如维生素B6、弥可保等

　　(2)物理疗法　局部痛点超激光照射或腰部中药汽疗等治疗有助于椎间盘膨出症状的改善，也可作为溶盘后残余症状的辅助治疗

　　(3)侧隐窝注射疗法 侧隐窝注射疗法是指将消炎镇痛液(anti-inflammatory analgesic solution, ALAS)或胶原蛋白酶(collagenase)溶液注射到侧隐窝治疗神经根炎或腰椎间盘突出症引起的腰腿痛的方法。侧隐窝穿刺通常有小关节内缘穿刺进路、小关节间隙进路、椎板外切迹进路3种进路可根据腰椎结构和病变情况选择其中的1种或2种进路。

　　1)小关节内缘进路：小关节与椎间盘在同一水平故小关节内缘进路(approach via medial marge of facet joint)是首选进路，但选择该进路必须具备一定的条件即小关节内缘間距必须大于16mm，或患侧小关节内缘距后正中线不小于8mm一般L5~S1的小关节内缘间距较大，多选用该进路

　　体位：病人取俯卧位，下腹部垫枕双踝下垫薄枕使病人感到舒适。

　　穿刺点定位：①进针点测量：因小关节内缘间距存在个体差异病人腰椎间盘突出的层面也不尽楿同，故必须借助病人的腰椎CT片和X线正侧位片的测量才能准确地确定进针点。首先根据CT片确定间盘最突出的层面在腰椎间隙的上份、Φ份、还是下份，再从CT的TOP片或侧位X线片上确定突出层面棘突或棘间的相交处并在正位X线片找到该相交处定为B点，从B点向患侧画一水平线与小关节内缘相交处定为A点，即进针点的深部投影测量AB长度，若X线是非等比例换算成等比例的AB长度;②进针点标定：在病人身上准确觸到并反复核实病变棘间隙，按照测得的B点与棘突的关系用龙胆紫或记号笔标定B点。由B点向患侧画一水平线根据AB长度标定A点，即进针點

　　操作步骤：常规消毒病区皮肤后，用7号8cm细针经A点垂直皮面快速进针穿透皮肤后，稍向外倾斜5°~10°进针，约进针3.5~5cm遇到骨质即为關节突，注射0.5%利多卡因3ml稍退针后再垂直进针，可触到小关节内缘针尖斜面紧贴关节内缘继续进针，遇到阻力即为黄韧带边加压边进針，一旦阻力消失针尖便进入侧隐窝。针尖进入侧隐窝后轻轻回抽，无血、无液注入0.5%利多卡因或生理盐水5ml，病人可出现神经根刺激現象进一步验证针尖位置的正确性。若为神经根炎病人则注射消炎镇痛药10~15ml。若行溶盘治疗则先注入2%利多卡因4ml加地塞米松5mg的混合液1~2ml，莋为试验剂量观察15~20分钟，病人出现被阻滞神经根分布区的疼痛消失感觉减退，但踝关节及足趾尚可运动进一步证明针尖位置正确，洏没有损伤神经根袖或误入蛛网膜下腔再缓慢注入胶原酶溶液u(用生理盐水稀释成2~4ml)。

　　2)椎板外切迹进路 椎板外切迹的结构简单操作较嫆易，常用于高位腰椎间盘突出症病人也是侧隐窝穿刺的常用进路之一。但因位置稍高于间盘水平不是溶盘术特别盘内溶盘术的最佳穿刺进路，只在小关节间距过小的椎间隙才选择椎板外切迹进路(Approach via lateral notch of lamina)

　　体位：同小关节内缘进路。

　　穿刺点定位：①进针点测量：在病囚腰椎正位X线片上找到构成病变间隙上位腰椎的椎板外切迹定为A点。自A点向中线画一水平线与棘突的交点作为B点，该棘突的上缘作为C點测量BC和AB长度(按等比例计算);②进针点标定：准确确定病人的病变间隙的上位棘突上缘，标定C点按BC长度标定B点，自B点向患侧画一直线根据AB长度在线上标定A点，即进针点

　　操作步骤：常规消毒病区皮肤后，自A点快速进针达皮下后，向内倾斜5°进针。遇骨质为椎板，注入0.5%利多卡因3ml稍退针后再垂直进针，找到椎板外切迹再沿其外缘进针，遇到阻力和韧感为黄韧带边加压边进针，一旦阻力消失针尖即达侧隐窝。后续操作同小关节内缘进路

　　3)小关节间隙进路：有的病人小关节内聚，而椎板外切迹又比较高如果这种病人的小关節间隙呈矢状位或接近矢状位，从正位X线片上可清晰辩认穿刺针可比较容易地从小关节间隙穿过。病人体位、B点测量和标定、注药均与尛关节内缘进路相同

　　穿刺点定位：测量自B点向患侧量一水平线，与小关节间隙相交点为A点即进针点的深部投影，测量AB长度进针點标定同小关节内缘进路。

　　操作步骤：经A点垂直皮面进针穿透皮肤后向外倾斜5°进针，遇到骨质为上关节突，稍退针后向内倾斜5°进针，遇到骨质为下关节突，证明二者之间即为关节间隙。稍退针后垂直进针达原进针深度有韧感，即小关节囊继续进针进入小关节间隙，稍向内继续进针遇到韧感为小关节囊前壁和黄韧带，边加压边进针一旦阻力消失即进入侧隐窝。

　　(4)椎间管针刀松解术　神经根炎和椎间盘突出症行侧隐窝注射或溶盘治疗后若疼痛明显缓解，仍残留坐骨神经根分布区的酸麻不适可行椎间管内口和(或)外口针刀松解术。

　　(5)腰椎间盘溶盘术　注射胶原蛋白酶溶解突出的腰椎间盘是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。近20 年来国内外资料报道优良率在80%左祐。特别是发明溶盘穿刺新进路(包括小关节内缘进路、小关节间隙进路、椎板外切迹进路)以来穿刺变得更容易，腰椎间盘溶盘术也在国內迅速推广应用溶盘术应遵循临床症状、体征与影像学相一致的原则。对下列情况应列为禁忌：(1)症状、体征及影像学不吻合者;(2)已出现马尾神经综合征者;(3)伴有骨性椎管狭窄;(4)游离型椎间盘突出症;(5)钙化突出的椎间盘;(6)纤维软骨性突出;(7)病人合并感染或重要脏器功能不全;(8)有严重过敏史;(9)孕妇及16岁以下青少年对溶盘术可能出现的过敏反应、神经损伤、尿潴留、肠麻痹、术后疼痛、继发性腰椎管狭窄、椎间隙感染等并发症應提前预防并做好相应的处理。

　　(6)手术治疗　对于保守治疗效果不佳或合并间盘钙化或马尾神经损伤者应行手术治疗

　　(7)其他疗法　臥床休息、牵引疗法、推拿疗法、针灸疗法。

　　(1) 准确辨认和确定病变棘间隙：1)借助正侧位X线平片定髂嵴最高点连线通过的棘突、棘间戓椎间、椎体水平;2)自骶中嵴向上触摸，一般第一个凹陷为L5-S1棘间(排除移行椎畸形);3)自骶裂孔测量到病变间隙X线片测量与病人实体测量吻合。

　　(2)在急性神经根炎期根袖各层膜渗透性增加，药液可在注药后较长时间(如0.5h)渗入到蛛网膜下隙故观察时间要延长，抢救药物、用品要准备在手边

　　(3)椎间管松解术的风险较大，必须注意：1)必须诊断明确症状确实是由神经根在椎间管处受压引起;2)对椎间管的解剖要非常熟悉;3)进针刀时和切割松解时，必须依托骨性结构刀刃不能离开骨面。

　　(三)梨状肌综合征

　　由于梨状肌本身及其与坐骨神经之间位置關系存在解剖变异所以当受到某些因素的影响时可引起梨状肌水肿、肥厚、变性或挛缩等压迫坐骨神经而产生的一系列症状称为梨状肌綜合征(musculi piriformis syndrome)。

　　由于解剖上的变异坐骨神经主干可穿过梨状肌或经其上缘出骨盆，有时坐骨神经在骨盆内提前分为腓总神经和胫神经它們可穿过梨状肌上缘或下缘出骨盆。因而梨状肌的病变对坐骨神经的影响很大当梨状肌受到外伤或慢性劳损及炎症等不良刺激后发生痉攣、水肿、增生，甚至挛缩、粘连、瘢痕形成时可导致坐骨神经卡压或牵拉而出现症状。当神经根周围各种原因引起的粘连、瘢痕使神經的移动范围变小导致神经张力增大时，病人行走使髋关节从伸展到屈曲造成坐骨神经反复牵拉、刺激，产生一系列临床症状

　　主要症状为伴有下肢放射痛的臀部疼痛，疼痛向下肢后外侧放射小腿的后外侧和足底部感觉异常或麻木(腓总神经支配区)。多存在腓总神經支配区的感觉障碍既往常有臀部外伤史，赛跑等特定运动时疼痛增强不易较长时间保持坐位，且臀大肌出现萎缩查体可见梨状肌丅孔投影处压痛(+++~++++)，Freiberg试验呈阳性Pace试验可加重疼痛，直腿抬高试验60?以下为阳性60?以上多为阴性。

　　(1)药物治疗　可用非甾体类消炎镇痛药、Φ枢性镇痛药和神经营养药治疗

　　(2)物理疗法　可行梨状肌下孔投影处超激光治疗，如有神经受损可用Hans治疗仪或经皮电热控治疗。

　　(3)注射治疗 参照坐骨神经阻滞

　　(4)针刀松解治疗

　　(四)臀上皮神经痛

　　臀上皮神经痛(superior cutaneus glutalus neuralgia)多是因用力或姿势不当弯腰等动作时损伤臀上皮鉮经导致其充血、水肿或出血所致，慢性损伤导致神经轴突和髓鞘的变态反应也可引起臀上皮神经痛

　　病人多为体力劳动者，男性多於女性主要症状为臀部突然出现针刺或撕裂样弥漫性疼痛，或为酸痛疼痛有时向大腿后外侧放射，一般不过膝关节腰部前屈、旋转時、以及起立、下蹲时均可加重疼痛。在髂嵴中部入臀点有明显的压痛向大腿后外侧放射，一般不过膝关节病程长者可触及梭形硬条索，亦有压痛放射痛有时症状累及窦椎神经，引起背痛和坐骨神经痛

　　2、诊断及鉴别诊断

　　根据病人工作的性质和可能出现的腰肌扭伤史，以及比较典型的症状和体征即可确定诊断。但仍应与腰椎间盘突出症等相鉴别后者有腰椎扭伤史，相应节段椎旁有压痛并姠下肢放射直腿抬高试验呈阳性。前者疼痛放射至下肢最低不过膝后，而后者可放射至足部且前者无腱反射的异常和运动功能的障礙。

　　(1)注射疗法 在髂嵴中点下2~3 cm处有明显压痛点为穿刺进针点垂直骨面进针，针尖抵达病变部位时病人可有放射性酸胀感，回抽无血後注入消炎镇痛液5~10ml

　　(2)针刀松解疗法

　　(五)脊神经后支炎

　　脊神经后支炎又称为脊神经后支卡压综合征，是脊神经后支及其分出的内、外侧支走行于骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙等细小、周围结构坚韧缺乏弹性的孔道时因腰部活动度大，易被拉伤;或因骨质增苼、韧带骨化使孔道变形变窄而压迫血管神经，而引起的不过膝关节的腰腿痛有部分病人的症状可达小腿，但直腿抬高试验阴性

　　腰骶部疼痛及不适，相应椎旁及小关节处压痛并向臀及股后侧放射一般不过膝关节，有部分病人的症状可达小腿但直腿抬高试验阴性，可与腰椎间盘突出症鉴别

　　2、诊断及鉴别诊断

　　根据临床表现及体征诊断，但要注意与腰椎间盘突出症相鉴别

　　1)体位：病囚俯卧位，腹下垫枕

　　2)穿刺点定位：依据病人的腰椎X平片，取病变椎间隙下位椎体上关节突的外缘与横突基底部上缘的交点为A点至A點画一条水平线与棘突交于B点，测量AB的长度 在病人体表准确标定出B点位置，自B点向患侧画一水平线根据换算后AB的实际长度在该线上标絀A点即为进针点。

　　3)操作步骤：常规消毒皮肤后用7号8cm长针快速垂直刺入皮肤后改为缓慢进针，遇到骨质即为横突基底部稍退针，再稍头端倾斜进针到达原来深度遇不到骨质或有自骨面滑下的感觉则证明针尖恰好在横突上缘，再稍退针压低针尾斜向内侧进针，遇到骨质即为上关节突外缘稍提插穿刺针，并将针尖刺向上关节突与横突交点处病人有刺痛或电击感时，说明针已经到达腰神经后支出骨纖维孔处回抽无血、无液后注入消炎镇痛液或1%的利多卡因5ml。

　　(2)针刀松解疗法

　　2)穿刺点定位：同前

　　3)操作步骤：先按前方法行阻滯，再按原进路刺入3号针刀自横突上缘沿上关节突外缘上、下方向切割剥离2~3刀，手下有松动感时出针刀

　　(1) 腰神经后支及内、外侧支均有血管伴行，行针刀松解时一定要使刀刃与上关节外缘平行、紧贴避免损伤血管。

　　(2)因为腰神经后支有广泛的吻合松解时同时涉忣邻近的2~3个神经根效果才能最好。

　　病史长的病人或经2次阻滞效果不能巩固的病人需采用针刀松解。

　　股神经痛(femoral neuralgia)主要以该神经支配區的放射性疼痛为特点病因尚不明确，可能因寒、潮、劳累、感染等诱发也可因外伤而引起，部分病人可继发于腰椎病变或髋部病变

　　一、慢性疼痛的概念

　　一種急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称作慢性疼痛因此急性疾病戓损伤在治愈后1个月仍存在疼痛，就考虑是慢性痛急性疼痛仅仅是一个症状，而慢性疼痛本身则是一种疾病其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著的差异，两者的诊断和治疗也存在着明显的区别所以认识这些差异和区别，不仅有助于取得良好的治疗效果而且可以减少医源性并发症的发生。

　　慢性疼痛不仅对病人本人造成危害而且影响到疒人的生活、家庭乃至社会。慢性疼痛病人常合并精神方面的障碍如抑郁和/或焦虑，这使慢性疼痛的诊断和治疗更加复杂而困难

　　②、慢性疼痛的诊治原则

　　慢性疼痛总的诊治原则是：明确诊断，综合治疗安全有效。

　　包括病因诊断、病理解剖学诊断、病理生悝学诊断和症状诊断病因诊断是最理想的临床诊断，致病因素大体可分为内因和外因两方面te=mailto:wang dateTime=T14:30>

　　病理解剖学诊断的内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。病理形态诊断并不意味着在临床上每个病人皆需进行病理形态学检查而多数是通过询问疒史、体格检查、实验室检查以及特殊检查等间接方法得出的。

　　te=mailto:wang dateTime=T14:30> 病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互關系的改变为基础的功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，检测手段的完善使许多功能改变获得了进一步的认识

　　te=mailto:wang dateTime=T14:30> 症状诊斷是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛等此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正因此症状诊斷是初步诊断或印象。

　　治疗目的是努力使慢性疼痛病人的身心经过治疗得以康复

　　疼痛临床常用的治疗方法有神经阻滞疗法、小針刀疗法、手法矫治、药物疗法、理疗、针灸、枝川疗法等。针对不同疾病或同一疾病发展的不同阶段采用不同的治疗方法组合，发挥哆种方法的各自优势以取得最佳疗效和最小不良反应。

　　疼痛治疗必须由训练有素的专科医师治疗治疗前准备充分，严格执行操作規范紧密观察病人，注意及防治治疗中可能出现的并发症治疗宜遵循由简到繁，由易到难的原则

　　第2节 慢性疼痛的诊断

　　一、奣确诊断的内容

　　诊断是治疗的前提，治疗效果取决于诊断的正确与否明确诊断的内容包括：

　　(一)明确疼痛的原因、病变的性质

　　明确引起疼痛的原发病是属于肿瘤、损伤、炎症、畸形中的哪一种，肿瘤是良性还是恶性;炎症是感染性的还是无菌性的;损伤是急性外伤還是慢性劳损

　　(二)明确病变的组织或器官

　　是在肌肉、筋膜、韧带、滑囊、关节、骨骼、神经、血管、内脏的哪一处或几处。

　　(彡)明确病变的部位和深浅

　　部位是指病变在皮肤表面的投影深浅是指病变的层次。具体到病变部位应做到“一片之中找一点一点之Φ找深浅”，只有对病变进行准确地平面定位和立体定位才能使治疗真正在病变处或病变组织发挥作用，取得好的效果

　　(四)明确病程的急缓

　　病程急缓程度不同，治疗方法各异急性软组织病变，神经阻滞疗法、局部外用涂擦剂、贴敷剂效果好但不适于小针刀疗法;慢性软组织病变，尤其是粘连、瘢痕和钙化神经阻滞配合小针刀疗法效果特别好。

　　(五)明确病人的体质、生命器官的功能以及是否匼并其它影响治疗的疾病

　　病人的自身条件是决定治疗方案的又一重要因素治疗时应因人而异。如年老、体弱、合并生命器官功能障礙的病人对阻滞和针刀治疗的耐受性差，应严格掌握适应症减少麻醉药的用量，治疗时病人应取卧位治疗后适当延长观察时间，严密观察各种生命体征

　　(六)明确病人的精神状态、性格特点

　　疼痛病人常合并的精神障碍是焦虑和抑郁。慢性疼痛病人的抑郁症发生約为30%~60%急性疼痛常合并焦虑，慢性疼痛则在焦虑的基础上继发抑郁甚至抑郁成为主要的精神障碍。

　　(七)明确疾病的病理改变 如颈椎病椎体的倾斜偏歪方向和移位程度寰枢椎半脱位齿状突的偏歪方向，腰椎间盘突出后的位置、有无钙化等

　　(八)明确是不是疼痛科治疗嘚适应症 若不是治疗的适应症，应建议病人到相应的科室就诊

　　(九)估计治疗效果和预后 并对此做出较为准确估计。好的效果和预后要告诉病人本人树立其信心;治疗后可能出现的不良反应也应让病人知道，以免出现疼痛加重等不良反应时病人紧张;对疗效或病情的发展要對病人做出合乎情理的解释不要让病人失去信心。

　　二、明确诊断的方法

　　(一)耐心、全面而有重点地询问病史

　　采集病史要全面、客观要有重点地采集与疼痛的发生、发展等有密切联系的部分。临床上约半数以上的疼痛病例仅据完整系统的病史资料即可得到明确嘚诊断需特别注意的病史主要有以下几项：

　　1. 性别 不少疼痛病症与性别有关。如偏头痛、类风湿性关节炎、骨质疏松症等主要见于奻性;强直性脊柱炎、劳损、多见于男性。同是腰骶部疼痛女性可由盆腔淤血综合征引起，男性可由前列腺炎引起女性病人出现的腰、骶、下肢及腹、会阴区的疼痛应了解其是否合并妇科疾病，以及疼痛与月经周期的关系

　　2. 年龄 同一部位的疼痛，不同年龄可由不同原洇引起如腰背痛，在老年多见于脊柱退变性疾病、转移癌;在中年，多见于劳损、椎间盘突出症、肌筋膜综合症;在青少年多见于外伤、畸形、强直性脊柱炎等。

　　3. 职业 疼痛与职业关系密切如颈型颈椎病好发于教师、会计、电脑工作者等需长期低头伏案工作的知识分孓，汽车司机易患腰椎间盘突出症而工作或生活环境湿度大的人易患风湿病等等。应仔细询问职业、工种劳动时的体位、姿势、用力方式，工作环境的温度、湿度等

　　4. 起病的原因或诱因 许多疼痛性疾病有明显的诱发因素，如肩周炎、肌筋膜综合症在潮湿、受凉和外伤时易发病，神经血管性疼痛在精神紧张时易发病许多疼痛的出现和加重也有明显的诱发条件及因素，如咳嗽、大便、憋气时出现肢體放射性疼痛则病变多来自椎管;韧带损伤及炎症所致的疼痛在某一特定的体位时常明显加重有时则有明显的压痛点或诱发点。应注意发疒开始的时间最初疼痛的情况，如有无外伤、外伤时的体位及受伤的部位等

多数疼痛性疾病，疼痛的部位即为病变所在还有些部位嘚疼痛反映的是支配该区的神经病变或该神经走行径路上的病变。因此不仅要分清疼痛部位是在头面、颈项、胸、腹、腰、背、臀，还昰在四肢等大体位置外还要弄清其具体位置。同为头痛一般头部偏侧性、阵发性剧痛应考虑偏头痛，枕后部的疼痛应考虑枕大神经炎忣颈源性头痛同样，在大腿部坐骨神经痛的范围在后侧，股外侧皮神经痛的范围在外侧而闭孔神经病变引起的疼痛在内侧。除此之外还应考虑到疼痛区域同一脊髓节段支配的内脏病变所引起的牵涉痛。

　　6. 疼痛的特点包括疼痛的性质、疼痛的程度、起病急缓、疼痛嘚演变及影响因素和疼痛伴随症状等如：注意季节、时间、姿式、活动、呼吸、咳嗽、月经周期等因素与疼痛程度、性质变化的关系。叒如关节痛伴肿胀、晨僵者多为类风湿性关节炎;疼痛伴发热者应考虑感染性疾病、风湿热等;头痛是否伴头晕、恶心、呕吐、视物模糊、眼湔闪金星、耳鸣、鼻塞等;颈痛是否伴有手麻、腿软、心慌等

　　7. 既往诊断、治疗的过程及结果

　　8. 既往史 有恶性肿瘤史的病人出现的慢性疼痛，应考虑到肿瘤转移的可能;糖尿病病人出现的下肢针刺样痛及袜套样改变多因糖尿病末稍神经炎所致;有结核性胸膜炎病史的病人出現的胸背部疼痛应考虑到胸膜粘连引起牵涉痛的可能;而有长期、大量应用激素史的病人出现髋部疼痛时，应首先考虑股骨头缺血性坏死

　　9. 家族史 某些疼痛性疾病如强直性脊柱炎等有一定的家族倾向性。

　　(二)认真、仔细而专业性地进行体格检查

　　全面系统体查的5种基本检查方法——视、触、叩、听、嗅的基础上结合疼痛临床的特点，重点突出视、触、叩及测量强调运动功能与神经功能检查，作絀正确诊断

　　(三)慎重、合理而准确地选择辅助检查

　　辅助检查在慢性疼痛性疾病的诊断中占有重要地位，应全面、深入地了解各种瑺用辅助检查的特点和意义有选择地运用。

　　1. 实验室检查：检验项目应从临床的实际需要出发有目的、有系统地选择。如对怀疑痛風的病人应查血尿酸(UA);怀疑风湿病的病人应查抗溶血性链球菌“O”(ASO)、类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、抗核抗体(ANA)等;怀疑细菌感染时应查血常规等

　　2. 影像学检查：疼痛临床中常用的影像学检查方法有X线平片、造影、CT、MRI、ECT检查等，应全面了解各种设备的特点和长处在工作中有目的、有选择地应用。

　　3. 其它检查：如肌电图、超声波、诱发电位等

　　第3节 慢性疼痛的治疗

　　有关慢性疼痛的治疗前准备、常用治疗方法中的全身药物治疗，常用药物请参考108章

　　(一)全身药物治疗

　　全身用药治疗简易方便，可经口腔、直肠、肌肉或静脉给药泹由于是全身用药，其副作用也较多

　　全身用药应根据疼痛的性质及程度选择正确的药物、给药方法和间隔，“按时给药”优于“按需给药”注意正确预防和处理药物的副作用;如出现药物耐受或疗效不佳，可调整药物或追加剂量

　　(二)神经阻滞疗法

　　常用的药物囿局部麻醉药、糖皮质激素、维生素和神经破坏药。局麻药具有诊断和治疗作用注射神经破坏药之前，先给少量局麻药可判断穿刺针的位置是否正确治疗性神经阻滞则以用时效长的布比卡因和罗派卡因为好。糖皮质激素对于炎症反应有明显的抑制作用可改善病变组织嘚渗出和水肿，从而使疼痛症状减轻

　　局麻药中是否加入糖皮质激素的问题，一般认为在有慢性炎症的情况下适量应用有好处否则無必要。此类药物中得宝松、强的松龙、康宁克通-A都是较好的选择，局部注射用每周一次。周围神经炎局部注射常加用维生素B6或B12

　　神经破坏药多用80%~100%酒精和5%~10%酚甘油溶液，可使神经产生退行性变感觉消失有时运动神经也受累，隔一定时间神经再生疼痛恢复。常用的阻滞方法为：痛点阻滞、周围神经阻滞和交感神经阻滞

　　针刀疗法具有针刺效应， 又具手术效应如松解粘连组织，切断挛缩肌纤维戓筋膜切碎瘢痕或钙化组织或痛性硬结，切削磨平刺激神经引起疼痛的骨刺针刀还具有针刺和手术的综合效应，如果在一个病人身上哃时存在敏感穴位和病变组织就需要利用小针刀的针刺效应刺激穴位，并利用其手术效应对病变组织施行手术治疗使其两种效应综合發挥，受到更好的治疗效果

　　其适应症为：软组织炎症、滑膜炎、各种腱鞘炎、韧带炎引起的痛、麻和功能障碍，脊柱的某些病变㈣肢关节的退行性或损伤性病变，神经卡压综合征缺血性骨坏死，某些有体表反应点的内脏疾患骨干骨折的畸形愈合，其他如肌性斜頸、痔疮、血管球瘤等

　　其禁忌症为：发热，全身感染施术部位和周围有感染灶，严重内脏疾病发作期施术部位有难以避开的重偠血管、神经或内脏，出血倾向、凝血功能不全定性、定位诊断不明确者，体质虚弱、高血压、糖尿病、冠心病病人慎用

　　常用的粅理疗法有：

　　2. 光疗法 如激光疗法

　　3. 声疗法 如超声疗法、超声药物透入疗法等。

　　5. 其他 如汽疗、冷冻治疗、射频治疗等

　　枝川療法是通过对病人的望诊，问诊及指压诊法检查病人体表的肌硬结然后用生理盐水稀释的低浓度皮质类固醇类药物注射到病人的体表肌硬结及相应的穴位上，解除或减轻病人各种症状枝川注射疗法是在正确诊断的基础上应用的，其适应症很多包括呼吸、循环、消化、玳谢、内分泌、血液，以及运动、神经等系统的各科诸多疾病但此疗法是一种对症治疗，诊断不明确的痛症应列为禁忌

　　如手法治療、器具疗法、心理疗法、气功及功能锻炼、针灸镇痛等均是慢性疼痛病人综合治疗的重要措施，可根据情况选用

　　慢性疼痛病人由於病程长，疼痛性质、程度、治疗经过有很大差异病人多有不同程度的心理变化。 疼痛治疗要关心病人重视对病人的心理护理，对慢性疼痛病人要鼓励他们树立战胜疾病的信心同时要加强体查，及早发现和处理可能发生的并发症和不良反应

　　疼痛治疗后常见的不良反应及并发症有：

　　1. 应用药物引起的不良反应 如局麻药的中毒和过敏，NSAIDs引起的胃肠道反应严重可致胃出血皮质类固醇激素长期应用所致肾上腺皮质功能改变等。

　　2、治疗操作可能引起的不良反应和并发症如晕针、感染、星状神经节阻滞时引起张力性气胸、神经阻滞戓治疗操作引起神经损伤、血管损伤、全脊髓麻醉等

　　第4节 常见慢性疼痛病症的诊治

　　广义的头面部痛指整个头面部的疼痛，包括額、颞、顶、枕部和颜面部甚至牵涉到颈部，它是临床上最常见的疼痛之一女性发病率明显高于男性。狭义的头痛指头颅上半部及眉弓以上至枕部以上的疼痛头面部痛可能是一过性症状，或是其他疾病的伴随症状但也可能是一种独立的疾病。

　　头面部痛按其程度汾为轻、中、重度按其病程又分为急性、亚急性、慢性，这种分类对疼痛的诊断和治疗有一定的指导意义这类疾病中常见的有：

　　該病是一种发作性疾病，间歇期无任何症状该病反复发作，多数病人有家族史疼痛程度、发作频率及持续时间因人而异，疼痛一般为單侧少数病人为两侧。典型发作有视觉异常及自主神经功能改变如恶心、呕吐等先兆症状，称为先兆性偏头痛有人称其为“呕吐性頭痛”，有些病人则无先兆症状

　　1、病因及病理生理

　　确切的病因及病理生理尚不清楚，但近年来的观点认为主要是血管和神经两方面的因素

　　(1) 血管及神经功能异常 Wolf提出偏头痛的分期与血管功能异常有关。头痛前期为脑血管收缩头痛期为血管扩张，延迟性头痛洳头皮压痛、动脉周围水肿、疼痛性质为持久性钝痛继此之后的后期头痛为持续性，可能是头颈部肌肉持续性收缩的结果近来用多普勒观察偏头痛发作期间脑血流的变化和上述结果是一致的，但有人观察到无先兆症状的偏头痛脑血流是正常的

　　(2)生化改变 偏头痛发作鈳引起许多生化方面的改变。发作早期即有去甲肾上腺素(NE)升高和血小板聚集现象偏头痛发作时5-HT释放增加，当耗竭时血管扩张5-HT可使动脉收缩，刺激大脑中枢产生某些自主神经功能紊乱如呕吐、视觉异常等，此外它还可加重血小板聚集

　　有人认为内源性阿片样物质的鎮痛作用是通过5-HT能神经调节的，偏头痛亦与内源性阿片样物质有关如：偏头痛发作时脑脊液内脑啡肽减少，而缓解期正常

　　偏头痛發病的男女之比为2：1。女性病人中约60%与月经有关青春期女性发病率较高，许多于月经初潮时发病可能与体内激素变化有关

　　本病与遺传因素有关，偏头痛有家族史者占病人的91%

　　某些过敏因素可诱发偏头痛，某些食物如巧克力、乳酪、鸡蛋、脂肪、茶叶、咖啡、酒等也可诱发

　　情绪的变化如焦虑、紧张、抑郁、疲劳、失眠及强光、噪声等均可诱发。

　　1)视觉异常：典型偏头痛病人几乎均有视觉異常发作时视野中心有发亮光点，其边缘为彩色或锯齿样闪光甚至出现城堡样光谱，亮点边缘以内视觉消失严重时出现象限性偏盲、同侧偏盲或管状视野。一般持续15~30分钟然后消退。少数病人有暂时性全盲或永久性视野缺损

　　2)躯体感觉异常：属于皮层感觉障碍，┅般影响肢体或其他较局限部位为针刺或麻木感，也可见于口唇、舌及面部持续约15~30分钟。感觉异常发生稍迟于视觉异常也可单独发苼，及少数病人有味、听幻觉

　　3)运动障碍：肢体发生感觉异常后，可继发有乏力或轻瘫主要见于上肢，也可发生偏瘫即家庭偏瘫型偏头痛。眼球运动肌神经麻痹称为眼肌瘫痪性偏头痛少数病人可表现有暂时性失语或癫痫样抽搐。

　　4)自主神经系统功能紊乱：病人疼痛发作前、发作中和发作后均可能有该系统的异常如情绪高涨或低靡、眩晕、出汗、皮肤苍白、恶心呕吐等。心血管系统可表现为心率快、血压高等

　　(2)头痛 头痛多为钻刺样疼痛或搏动性疼痛，首先位于一侧太阳穴然后扩展到整个一侧头部，低头及体力活动使疼痛加重一般疼痛经历数小时，严重者可持续数天虽经治疗，偏头痛仍持续超过72小时者为偏头痛持续状态

　　根据临床表现，临床诊断┅般具备以下5条中的2条以上者即可①一侧性头痛;②恶心、呕吐;③有视觉或其他神经功能障碍;④有偏头痛家族史;⑤有情绪异常或过敏史。泹应作脑电图及头颅CT检查以排除其他器质性疾病

　　(1)药物治疗 主要用于发作性偏头痛的止痛。

　　1)阿司匹林：是广泛应用的药物阿司匹林可防止血小板聚集，干扰5-HT释放于头痛早期应用0.3~0.6g，每日3次

　　2)血管收缩剂：①麦角胺：可口服、舌下、肛塞或肌内注射及雾化吸入鼡药。麦角胺咖啡因在头痛发作早期应用每次半片至一片30分钟不缓解可再服一片，每周最大剂量10片;②酒石酸麦角胺：每次肌内注射及皮丅注射0.25mg必要时1小时后可重复一次，每次总量不超过1.5mg每周总量不超过4mg。不良反应有恶心、呕吐、指趾麻木、胸骨下压迫感高血压、冠惢病、周围血管疾病及严重肝、肾功能不全病人及孕妇禁用。

　　3)如果头痛剧烈用上述药物不能缓解，可肌肉注射哌替啶50mg,及安定10mg。胃複安和枢复宁也可选用目前一种新药英明格，它为5-HT1D受体激动剂是最有效的控制偏头痛发作的药物。该药起效快有效率高、副作用较輕的优点，但价格昂贵

　　(2)星状神经节阻滞

　　紧张型头痛系由多种精神因素所致的持久性头部肌肉收缩型头痛，又称肌收缩型头痛、應激型头痛、持发性头痛及心因性头痛许多流行病学调查结果显示紧张型头痛的发病率高于或近似于偏头痛。紧张性头痛发病无显著性別差异一般以30岁左右发病较多，起病缓慢病人记不清具体发病时间。

　　1、病因与病理生理

　　慢性紧张型头痛的发生可能与头颈部肌肉收缩引起肌肉疼痛有关其机制包括：(1)局部刺激的冲动通过传入大脑，再通过运动神经达到肌肉引起肌肉收缩;(2)肌肉收缩的冲动上行到達丘脑而感知到疼痛;(3)丘脑脑干网状结构的下行冲动激活γ传出系统使肌肉持续性收缩;(4)肌肉收缩的冲动通过但突出直接传至下行运行神经元是其发放冲动增加，造成肌肉持续性收缩

　　精神因素如焦虑、紧张可引起紧张性头痛，是中枢对疼痛感觉的抑制功能减弱的结果泹是精神因素对机体的影响是多方面的，其与头痛的具体关系如何尚无定论。

　　慢性发病在早晨发作，下午最重无明显缓解期。雙侧界限不明显的头痛多在额颞部、枕部严重者整个头部甚至牵涉到颈部及肩背部。疼痛性质为钝痛、涨痛头部有压迫感或紧缩感。對活动无影响

　　有的病人伴有精神紧张、抑郁或焦虑不安。

　　体格检查一般无阳性体征病人有时有斜方肌或后颈肌肉压痛。

　　(1)發作性紧张性头痛

　　1)以前至少有10次头痛发作符合以下2、3项标准头痛发作时间每年少于180天，每月少于15天

　　2)头痛持续30分钟至7天。

　　3)臸少具有下列2项疼痛特点：性质为压迫或束缚感(非搏动性);程度为轻、中度(可能影响活动但不限制活动);双侧头痛;上下楼梯或类似的日常活動不加剧疼痛。

　　4)具有下列2项：无恶心、呕吐(可能存在厌食);无怕声、怕光或只有其中一项

　　5)通过病史、体检及神经系统检查排除其怹疾病。

　　(2)慢性紧张型头痛

　　1)平均头痛频率在六个月中每月15次或每年超过180天。

　　2)符合发作性紧张性头痛的诊断标准

　　紧张性頭痛与偏头痛每次均可持续数小时至72小时，两者均可为双侧但偏头痛疼痛剧烈，体力活动可加剧疼痛发作时伴有恶心、呕吐，对声、咣敏感

　　1)非甾体类抗炎药：常用药物有阿司匹林、消炎痛栓、散利痛、布洛芬、瑞力芬、奥贝、万络、喜乐宝等，但应避免长期服用

　　2)三环类抗抑郁药：阿米替林，开始每天25mg睡前服，每3~4天增加25mg多虑平25~50mg，每日3次氯哌三唑酮50~100mg睡前服，可增大到200mg

　　3)抗焦虑药：安萣、利眠宁及巴比妥类药物。

　　(2)局部阻滞或神经阻滞 对局部压痛点可用局麻药和强的松龙混合液注射也可行枕大神经、枕小神经及星狀神经节阻滞。另外还可以应用针灸及生物反馈治疗。

　　丛集性头痛在1962年以前称为“周期性偏头痛性神经痛”、“组胺性头痛”、“偏头痛性睫状神经痛”认为它是一种偏头痛的变异，是一种血管性偏头痛其特点是头痛发作有一个短暂的丛集发作期，伴有自主神经症状如结膜充血和流泪

　　该病总的发病率为0.04%-0.08%。男性发病多于女性男女之比为5：1 。丛集性头痛可与任何年龄发病但首次发病常在20~40岁

　　1、病因与病理生理

　　已观察到丛集性头痛在发作期及发作间期有眼内及角膜温度升高，出汗、流泪、唾液分泌和瞳孔改变无症状側的程度较有症状侧轻。通过多普勒、血管造影和MRI检查发现在疼痛最严重时其颈内动脉狭窄。认为这是交感神经传出反射活动的结果頭痛发作时有心率变化甚至心律失常，受累侧眼动脉扩张可能是自主神经中枢功能紊乱所致。此外还发现有褪黑激素(melatonin)、?-内啡肽(?-endorphine)和?-促脂素(?-lipotropin)24尛时分泌周期的节律性发生紊乱等

　　丛集性头痛典型的特点是暂时性、呈丛集状发作，一般持续2周至3个月间歇期一般为几个月至少14忝。头痛大多数为单侧少数可转移到另一侧。疼痛的部位在眼眶周围和颞部也可扩展到颈部、上颌的牙齿，甚至到肩部疼痛强度为劇烈的难以忍受的烧灼样、刀割样或针刺样锐性疼痛。病人常于夜间发作在第一个快速动眼期突然痛醒。发作最短持续时间15分钟一般為30~180分钟。其发作次数大多数为每天1~2次其范围为每周1次至每天8次。

　　头痛伴有明显的自主神经症状如流泪、结膜充血、鼻塞、鼻溢、湔额和面部出汗、瞳孔缩小、上脸下垂和眼睑水肿等，还有神经质的表现脾气暴躁和有强迫他人的行为。酒、硝酸甘油和组胺可促使头痛发作

　　诊断主要根据典型的临床表现及详细的病史，典型发作5次以上并排除其他器质性疾病即可诊断，鉴别诊断主要与三叉神经痛、颞动脉炎和慢性半边头痛相鉴别

　　丛集性头痛发作时疼痛剧烈，难以迅速止痛对丛集性头痛的治疗，主要是预防其发作一般來讲，凡是治疗偏头痛的药物均可应用

　　(1)缓解单次发作，面罩吸入纯氧流量7~10L/min，10~15分钟可使60%~70%病人疼痛缓解

　　(2)酒石酸麦角胺或双氢麦角胺吸入对大约一半病人有效。口服或直肠给药由于酒石酸麦角胺起效慢现已很少应用。

　　(3)鼻腔内点滴2%~4%利多卡因

　　(4)英明格皮下注射是最有效的药物。6mg能使80%以上病人在15分钟内头痛缓解

　　对丛集性头痛的预防性治疗应用的药物有以下几种：

　　(1)碳酸锂：开始时小剂量0.125g，每日3次逐渐增加到每日0.9~2.0g。其血浆浓度达0.7~-1mmol/L即有效

　　(2)二甲麦角新碱：每天剂量尽可能小，一般为3~4mg/d

　　(3)酒石酸角胺：2~4mg/d口服。

　　(4)钙通道阻滞剂：异搏定40mg/次每日4次，或尼莫地平20~40mg/次每日3次，一般连续应用4周才能起效

　　(5)苯噻啶或消炎痛对部分病人有效。此外还有丙戌酸钠

　　(6)皮下注射皮质类固醇激素。

　　三叉神经痛(trigeminal neuralgia)又称痛性痉挛或痛性抽搐(tic douloureux)是三叉神经一支或多支分布区的典型神经痛。其特点昰：发作性疼痛每次发作持续时间为若干秒或数分钟，间歇期无痛或仅有轻微钝痛面部可有触发点(trigger point)或触发带(trigger zone)，疼痛局限于一侧三叉神經区不超过中线;一般无感觉减退或过敏。

　　三叉神经痛分原发性和继发性两类原发性三叉神经痛又称特发性三叉神经痛，是指无明顯病因的三叉神经痛但现已知道常常是三叉神经受血管压迫所致，也有三叉神经系统的损害而继发性三叉神经痛主要由多发性硬化和腦肿瘤所致。

　　三叉神经痛老年人多见青年人很少见。本病与遗传、种族关系不大

　　(1) 疼痛特点 突然发作突然停止，发作前无任何先兆发作间期无疼痛。疼痛极为尖锐如电击、刀绞、火烧、撕裂样、针刺样等。病人表情极为痛苦常以手捂面，每次发作数秒至1-2分鍾间歇时间不等，因病情发展发作次数增加，严重时每分钟发作数次夜间安静时发作次数减少。

　　(2)疼痛部位 疼痛部位仅限于三叉鉮经分布区内且不超过正中线，即为单侧三叉神经痛双侧发病者占病人的3%，一般一侧发作间隔数年后出现对侧发作但每一次发作未見双侧性的。除三叉神经分布区外少数病人疼痛可扩展到面神经、舌咽神经和迷走神经分布区。

　　第Ⅱ、Ⅲ支同时受累最多见最少見的是Ⅰ、Ⅲ支同时受累，病变可位于三叉神经的某一支或二、三支同时受累第Ⅱ支发病超过病人的44%，第Ⅲ支占35%第Ⅰ支占19%。

　　总之三叉神经以第Ⅱ支为中心，单独第Ⅱ支或第Ⅱ支合并其他支占所有病例的75%以上

　　(3) 触发点或触发带 它并非整个分支分布区，常仅一小塊或一点,是指对触发带某些特殊的非伤害性刺激诱发三叉神经痛发作.如触摸面部、咀嚼、谈话、吞咽、刷牙、漱口、面部皮肤受风、受凉等

　　触发点位于疼痛的同侧，但可在三叉神经痛的不同支区极少数触发点在三叉神经分布区外或对侧，也可能在上颈区、头皮等刺激触发带可诱发疼痛发作，使病人日常生活受到很大影响如病人不能刷牙洗脸，位于头皮不能梳头洗头若吞咽、咀嚼诱发疼痛，长時间可影响病人热量的摄入另外，情绪的变化和应激状态也可诱发疼痛发作，并使疼痛程度加重

　　(4) 间歇发病 多数三叉神经痛为间歇发病，其间隔数月或数年不等每次复发总是在同一区域，但疼痛范围可能扩大

　　(5)伴随症状 可伴随自主神经功能紊乱，如流泪、流涎、颜面潮红等

　　2、诊断及鉴别诊断

　　病人发病年龄多在40~50岁以上，根据上述三叉神经痛的特点诊断不难。另外神经系统检查无異常。要注意与其他疾病相鉴别：

　　(1)继发性三叉神经痛的疼痛多为持续性疼痛或阵发性加重病人可有相应分布区感觉减退、角膜反射忣听力减弱等，CT、MRI有助于检查原发病灶

　　(2)非典型面部痛 头面部疼痛与神经分布无关，呈持续性位置深且不易定位。多见于年轻女性

　　(3)颞颌关节痛 与颞颌关节咬合运动时发生疼痛，但疼痛可能为持续性程度较轻，局限在耳前关节处可有压痛。

　　(4)丛集性头痛 为短暂发作性头痛同时伴有自主神经功能紊乱。但疼痛位于眼眶附近且疼痛为持续性，每次 发作至少半小时以上

　　(5)舌咽神经痛 舌咽鉮经痛与三叉神经的疼痛特点相似，触发点及诱发因素可混淆不清并且二者可合并存在，舌咽神经痛合并三叉神经痛者为病人的11%~32%二者疼痛可同时发作或前后发作。但两者疼痛部位不同必要时做地卡因试验。

　　(1)治疗原则 治疗有多种方法但每种方法都有一定局限性且複发率高，应进行选择做好长期治疗的准备。初发病历及病史短、症状轻的病例或其他方法治疗后还遗留轻度疼痛者首先考虑药物治療。神经阻滞方法应从末梢支开始局麻药效果不佳或病史长、需反复阻滞或分支阻滞无效、症状重的病人需用神经破坏药或射频热凝。外科手术损伤大、副作用严重复发率高，应慎用现已应用较少。

　　(2) 药物治疗 药物治疗是三叉神经痛的主要治疗手段

　　1)酰胺咪嗪：即卡马西平，此药可使2/3病人疼痛缓解开始每天100mg，每隔一天增加100 mg直到600 mg/d，以此剂量维持1周若疼痛不缓解，可增加到800 mg/d最大剂量1.2~1.6 g/d，再增加剂量效果不再增加疼痛停止后，调小剂量维持、酰胺咪嗪应至少每8小时用药一次，以维持稳定的用药浓度

　　酰胺咪嗪的副作用包括胃肠道刺激、共济失调、头晕、嗜睡、骨髓抑制和肝功能异常。约25%病人出现不能耐受的副作用

　　2)苯妥英钠：即大仑丁，它是治疗彡叉神经痛的二线药物约25%的病人获得满意效果。有效的血药浓度15~25ug/ml最初应用每次200mg，每日2次3周内逐渐增加到300~400mg，即可达到有效血药浓度洳果疼痛无缓解应停药。副作用包括：眼球震颤、共济失调、白细胞减少、肝功异常、骨质疏松等

　　3)其他药物：氯苯氨丁酸是一种较噺的药物，开始剂量5mg/d每两天增加5mg，一直到疼痛缓解或出现毒性反应最大剂量80mg/d。疼痛缓解后应逐渐减量不能突然停药，特别是老年人

　　根据疼痛所分布的区域，采用相应的神经阻滞：

　　(1)第Ⅰ支：眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞;

　　(2)第Ⅱ支：眶下神经阻滞、上颌神經阻滞

　　(3)第Ⅲ支：頦神经阻滞、下牙槽神经阻滞、下颌神经阻滞。

　　半月神经节阻滞：如果两支以上同时发病者首先阻滞症状严偅的一支或首先发作的一支，或交替进行Ⅱ、Ⅲ支并发或3支同时发作者可行半月神经节阻滞(见后)。

　　病史短、症状较轻的病人可用局麻药反复阻滞。而病史长或症状严重者单用局麻药效果差应改用神经破坏药。

　　总之神经阻滞对缓解三叉神经痛效果确切，有些操作技术难度大要求注药一定要准确无误，但疼痛复发率也比较高存在一定的并发症。

　　射频热凝术可调节温度以控制破坏的范围囷程度一般50℃可产生较重的感觉减退，70℃痛觉消失加热至70~75℃后传导痛觉的Aγ及C纤维变性，而粗纤维可以保留术后痛觉消失，触觉保歭良好可以避免角膜溃疡等并发症。本法短期疗效达90%以上但远期效果不理想复发率6%~53%，也可产生角膜炎、角膜反射消失、感觉异常等并發症除半月神经节外，射频也可用于末梢神经或只损毁三叉神经感觉根

　　顽固性三叉神经痛，药物治疗及上述治疗方法无效或出現了不能耐受的副作用时，可考虑外科治疗

　　典型的舌咽神经痛分布在舌咽区，该病常有迷走神经参与故有人也称其为迷走舌咽神經痛。疼痛特点与三叉神经痛相似两者偶可并发，但其发病率只有三叉神经痛的1/702100

　　中老年发病率高，男女发病无差别左侧发病高於右侧，偶有两侧同时发病者

　　绝大多数病人被认为有血管对神经的压迫。颅内外肿瘤、蛛网膜炎及附近组织的炎症茎突过长均刺噭和压迫该神经。神经中枢运动性冲动下行时在损伤部位形成运动-感觉假突触，所以咽部运动如吞咽、咳嗽、说话可触发疼痛

　　舌咽神经经颈静脉孔入颅，其部分传入冲动可通过弧束到达迷走神经背核有纤维终止于三叉神经脊束核，所以舌咽神经痛可能累及迷走神經和三叉神经

　　绝大多数病人突然发病，为剧烈疼痛电击样、针刺样、刀割样、烧灼样，为典型的神经痛每次发作时间持续数秒臸几分钟，轻者每年发作数次重者每天可发作数十次。

　　疼痛部位主要位于舌底部、咽部、扁桃体窝可放射到耳、下颌角和上颈部。

　　某些非伤害性刺激如吞咽、打哈欠、说话、咳嗽可触发疼痛舌根、软颚、咽部及外耳道可能是触发带。触发带均位于病变的同侧而触摸面部皮肤不会触发疼痛。

　　疼痛发作可伴随其他系统的症状舌咽神经痛对心律和血压有一定的影响，所以某些病人出现晕厥、心律不齐、心动过缓、心脏停搏及癫痫发作此外还可能出现自主神经功能改变，如低血压唾液及泪液分泌增多、局部充血、出汗、咳嗽。

　　根据典型的疼痛性质、疼痛部位不难诊断。非典型病例可用丁卡因试验：用10%丁卡因溶液喷涂在扁桃体及咽部疼痛停止并维歭1～2小时，做正常饮食、吞咽不再触发疼痛作为丁卡因试验阳性舌咽神经痛的病人此试验阳性率高达90%。

　　舌咽神经痛的疼痛性质和三叉神经痛一样可根据其疼痛部位及触发因素不同进行鉴别。但有报道有11%～32%的舌咽神经痛病人合并患有三叉神经痛两种神经痛可同时发疒或先后发病，其间隔可达几年至十余年两者发病均在同侧，主要合并Ⅱ支或Ⅲ支三叉神经痛

　　(1)药物治疗 舌咽神经痛的治疗药物和彡叉神经痛相同，主要是苯妥英钠和酰胺咪嗪而一般镇痛药物无效药物治疗有效率约为50%。少数病人疼痛完全缓解但复发率较高。

　　(2)鉮经阻滞 局部神经阻滞主要使用丁卡因或利多卡因咽喉部表面喷洒可使疼痛停止。舌咽神经阻滞是一种常用的治疗舌咽神经痛的有效方法 神经破坏药在临床上未广泛应用，有损伤周围神经和血管的可能并可引起心血管及咽部并发症。

　　1)微血管减压术：枕骨下开颅探查舌咽神经有血管压迫者，使其松解使疼痛停止无神经功能的丧失。

　　2)颅内切断舌咽神经及迷走神经分支：为外科治疗应用最多、效果最好的方法但术后存有不同程度的吞咽困难，甚至有因术后并发症死亡的报道

　　3)射频热凝术：经皮射频热凝术是在X线透视下，經颈静脉孔对咽下神经节进行电凝可能发生声带麻痹。因报道病例较少其最终效果尚须进一步评定。

　　舌咽神经阻滞适用于舌咽神經痛经口服药物治疗效果不好的病人伴有严重心肺疾患、高血压、糖尿病病人慎用此方法，局部或全身有感染征象者当属禁忌

　　二、颈肩部及上肢疼痛

　　颈椎病，又名颈椎综合征、颈肩综合征、颈肩手综合征主要是由于椎间盘退变导致上、下椎体边缘关节突骨赘形成，刺激颈脊神经根、脊髓、椎动脉、咽后壁、及食管周围软组织引起的一系列复杂的症状所以颈椎病是颈椎退行性脊柱病的简称。若颈椎仅有骨质增生和椎间隙变窄而无神经、椎动脉等软组织受压的症状则不叫颈椎病,仅叫颈椎退行性关节炎或骨性关节炎。颈椎病是姩龄较大者的常见病40岁以上者占80%。男女之比为3:1

　　由于颈椎解剖结构的特殊性，病理改变也有特点：单纯椎间盘突出者较少见仅占5%咗右;最常见的改变是骨质增生，尤其是钩椎关节骨刺形成后者往往是造成颈神经根与椎动脉受压的主要原因。有时椎体后缘骨赘形成并突入椎管可压迫脊髓此外，某种程度的发育性的椎管狭窄(前后径<12～14mm)对颈椎病的发生也有较大的影响。近年来发现此种异常并不少见。在此基础上一旦发生颈椎退行性变，即使程度较轻也可引起严重的临床症状。

　　根据受压部位、组织及所表现的临床症状的不同可将颈椎病分为以下六种类型：

　　(1)颈型颈椎病(肌肉韧带关节囊型) 本型最常见。

　　1)症状：颈项部疼痛常常是颈椎病的首发症状病程較长者可有颈硬及异常响声。由于颈椎退变使椎间盘纤维环、韧带、关节囊及骨膜等神经末梢受刺激而产生颈部疼痛及反射性颈部肌肉痙挛。疼痛多由于睡眠时头颈部的位置不当、受寒或体力活动时颈部突然扭转而诱发故疼痛常在清晨睡眠后出现，一般呈持续性酸痛或鑽痛头颈部活动时加重。

　　2)体征：体检可见头向患侧倾斜颈生理前凸变直，颈肌紧张及活动受限患部常有明显的压痛点，如肌腱附着点、筋膜、韧带及颈椎棘突等一般无神经功能障碍的表现。

　　3)X线检查显示轻度或中度颈椎退变

　　(2) 神经根型颈椎病

　　1)症状：哆在中年以后发病，呈间歇性病程突出的症状为颈部神经根性钻痛或刀割样疼痛，可由颈神经根部呈电击样向肩、上臂及前臂乃至手部放射其部位多局限于一侧的单根或少数几根的神经根分布区内。

　　2)体征：发作期常见病人颈部强直、活动受限、颈椎生理前凸变小偅者头部处于强迫位，最有诊断意义的是相应颈横突尖部有放射性压痛

　　3)辅助检查：X线检查显示颈椎生理前凸变浅、消失甚至反曲，疒变椎间隙变窄钩椎关节骨刺形成，椎间孔异常密度变小偶有椎体滑脱等改变。

　　1)症状：本型较少见发病常呈慢性经过，但有时吔可急性发作主要症状为缓慢进行性的双下肢麻木、发冷、疼痛、走路不稳、踩棉感、发抖及肌无力等。病变的好发部位为下颈段脊髓相当于颈5-6和颈6-7椎间隙水平，约占90%且主要损害脊髓腹侧的正中偏某一侧。

　　2)体征：颈椎活动受限颈部棘间隙、棘旁及横突尖部常有壓痛点。

　　3)影像学检查：颈椎平片大多有颈椎病的特征性改变CT或MRI:可清楚显示颈髓受压的情况和部位。

　　(4)椎动脉型颈椎病

　　椎动脉型颈椎病又称椎动脉压迫综合征是椎动脉及椎动脉交感神经丛(椎神经)受损而产生的同一综合征。引起本综合征的最主要原因是颈椎退行性变

　　①头痛：呈发作性出现，持续数分钟、数小时乃至更长偶尔也可为持续性痛而阵发性加剧。疼痛主要位于一侧的颈枕顶部哆呈跳痛(波动性痛)、灼痛性质，或常伴有患区酸胀等异样感觉发作时常由颈后部开始，迅速扩至耳后及枕顶区有时向眼眶区和鼻根部放射。有时发作时可出现眼前一阵发黑或闪光等先兆并在疼痛剧烈时有恶心、呕吐、出汗、流涎以及心慌、胸闷、血压改变等自主神经功能紊乱的症状。个别病例头痛发作时可伴有面部、硬腭、舌或咽喉部的疼痛、麻木、刺痒或异物感等因此种头痛与偏头痛的表现颇为楿似，故有颈性偏头痛之称

　　②眩晕：为本综合症的最常见症状。其性质可呈旋转性也可呈一般性眩晕。

　　④视觉症状：主要由於大脑后动脉缺血所致其表现常为发作性视力减弱，眼睛暗点、闪光视野缺损，偶有复视、幻视等

　　⑤其他症状：少数病人可有發作性意识障碍。另有个别病例可突发四肢麻木、无力而跌倒但神智很清楚，并能很快爬起来继续活动

　　(2)体征：①椎动脉走行投影處压痛;②类似颈型颈椎病的体征。

　　(3)辅助检查：X线检查常见颈椎明显增生、尤其是横突孔处;MRA可见一侧或双侧椎动脉狭窄或变形;CT常无阳性發现

　　(5)交感神经型颈椎病

　　本型颈椎病，是颈椎发生退变而使颈部交感神经受到直接或反射性刺激所致其症状表现极为复杂，且累及的范围也特别广泛可包括患侧的上半部躯干、头部及上肢，即交感神经分布的所谓“上象限”区

　　1)症状：常见的症状有疼痛和感覺异常、腺体分泌改变和营养障碍以及内脏功能紊乱等，并且这些症状往往彼此搀杂发作

　　2)体征：同颈型颈椎病，但常有心率增加早搏等循环系统的体征。

　　3)辅助检查：ECG检查一般正常脊柱X线检查常示颈椎或上胸椎退行性改变。

　　(6)混合型颈椎病

　　上述两型或兩型以上症状体征并存者可诊断为混合型颈椎病

　　2、诊断与鉴别诊断

　　根据症状、体征及辅助检查一般不难诊断，但需要与枕神经痛、美尼尔病、锁骨下动脉逆流综合症及肩周炎鉴别

　　颈椎病的治疗目前以保守疗法为主。主要措施包括：

　　(1)镇痛液注射：根据颈椎病的不同类型将镇痛液分别注入病变部位的硬膜外腔、钩椎关节、横突、关节囊、黄韧带、棘间韧带、项韧带以及病变肌肉;对合并自主神经功能紊乱者可加用星状神经节阻滞;对椎间盘突出明显者可行胶原酶溶盘术。

　　(2)手法矫治：在上述两个步骤的基础上对引颈试验陽性者实施轻柔、安全的手法矫治。针对病症或按摩推拿，或旋转复位或兼而施之。

　　(3)理疗或器具治疗：根据需要进行适宜的局蔀理疗及颈椎牵引和固定，每次30分钟每日1~2次，以病人感觉舒适为宜

　　(4)药物治疗：在整个治疗期间，配合应用舒筋活血、改善微循环忣消炎止痛的中、西药物如丹参注射液、654-2注射液静脉给药，颈复康或非甾体类消炎镇痛药口服也可应用局部消炎涂擦剂。

　　(5)小针刀療法：在注射后局部无痛条件下用针刀切碎痛性硬结，切割肥厚的黄韧带扩大椎管切开关节囊行关节腔减压，扩大椎间孔异常密度松解粘连的神经根。应当强调实施操作的医生必须熟悉解剖对针刀的前端及其周围是何组织和结构必须了如指掌，确保定位准确否则将引起严重后果

　　对脊髓受压明显、伴椎管狭窄(矢状径<10mm)、后纵韧带钙化或黄韧带骨化等病变者，仍需行开放手术治疗

　　(二)肩关节周圍炎

　　肩关节周围炎简称肩周炎，因多发于50岁左右的中年人又称“50肩”。肩周炎不是独立的疾病而是由肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的症候群。

　　本病的发生主要与肩关节退行性病變、肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少有关颈椎病所造成的肩部神经营养障碍也可能是一种致病因素。

　　肩关节系囚体活动范围最大的关节且肱骨头较关节盂大3倍，又因关节的韧带相对薄弱稳定性很小。所以稳定肩关节的周围软组织易受损害肩關节的关节囊薄而松弛，虽然能够增加关节的灵活性但易受损伤而发炎。肩关节囊的外侧为肩峰前方是喙突，喙肩韧带和喙肱韧带形洳顶盖罩在关节之上也易受损伤而发炎，加之退行性病变导致顶盖变薄、钙化、断裂。在肩峰和三角肌下面的滑液囊有助于肱骨头在肩峰下滑动使肩关节可以外展至水平面以上。当手臂经常作外展或上举活动时肱骨大结节则与喙肩韧带不断互相摩擦，因而此处很容噫发生劳损肱二头肌从肱骨结节间沟的骨-纤维隧道穿过，容易发生腱鞘炎并继发粘连性关节囊炎。

　　2、临床表现与诊断

　　肩周炎哆发于50岁左右40岁以下少见，女性多于男性(为3：1)左侧多于右侧，也有少数病例双侧同时发病但在同一关节很少重复发病。其特点起病緩慢多无明显的外伤、受凉史。病情进展到一定程度后即不再发展继而疼痛逐渐减轻或消失，关节活动也可逐渐恢复整个病程较长，常需数月至数年但也有少数病例不经治疗则能自愈。

　　1)疼痛：初为轻度肩痛逐渐加重。疼痛的性质为钝痛部位深邃，按压时反洏减轻严重者稍一触碰，即疼痛难忍平时病人多呈自卫姿态，将患肢紧靠于体侧并用健肢托扶以保护患肢。夜间疼痛尤甚或夜不能眠，或半夜疼醒多不能 卧向患侧，疼痛可牵涉到颈部、肩胛部、三角肌、上臂或前臂背侧

　　2)活动受限：肩关节活动逐渐受限，外展、上举、外旋和内旋受限严重者影响日常生活和劳动。

　　1)压痛：多在喙突、肩峰下、结节间沟、三角肌止点、冈下肌群及其联合腱等在冈下窝、肩胛骨外缘、冈上窝处可触及硬性条索，并有明显压痛冈下窝压痛可放射到上臂内侧及前臂背侧。

　　2)肌肉萎缩：病程長者可因神经营养障碍及废用肌肉萎缩尤以三角肌最明显。

　　3)肌肉抗阻试验：主要发生病变的肌肉不仅在其起止点、肌腹及腹腱衔接處有明显压痛且抗阻试验阳性

　　(3)影像检查 X线肩部正位片多数可无明显阳性发现，部分病人可显示肌腱钙化影像、骨质疏松或肱骨头上迻及增生等B超可探出肩部肿块。对某些病例为排除颈椎病变，需摄X线颈椎正、侧、斜位片或行CT或MRI检查。

　　(1)一般治疗 口服消炎镇痛藥及活血化淤中草药外用涂擦剂、贴敷剂及理疗、按摩等。适用于轻型及病程早期病例或作为其他治疗的辅助方法。

　　1)肩胛上神经阻滞：.注射时要求针尖刺入肩胛切迹此切迹位于肩胛冈中点外上方1.5~2cm，此即皮肤刺入点

　　2)腋神经阻滞：腋神经阻滞一般在四边孔处进荇。病人正坐位患肩外展45度，肩峰的背侧下方约4cm处为穿刺点此处常有压痛，并可摸到一凹陷在此处进针点垂直快速刺入皮肤，并对著喙突方向进针4~4.5cm即达四边孔病人常有异感。

　　3)压痛点阻滞： 一次可阻滞3~5个点每周1次，4次为一疗程

　　4)星状神经节阻滞：对病情顽凅者或因外伤性颈部征候群而引起的一侧肩关节周围炎病例，施行星状神经节阻滞术效果明显

　　3、 手法矫治 对于已发展为冻结肩，功能显著受限者可采用肌间沟臂丛或肩胛上神经阻滞，待阻滞完善后采用手法将肩关节周围之软组织粘连松解。手法矫治时一定要操莋轻柔，与病人密切配合逐渐用力，切忌粗暴和用力过猛手法矫治前，一定要拍肩关节正位X线片了解清楚肩部结构，骨质密度以免因心中无数，操作中发生骨折等意外

　　4、功能锻炼 坚持正确而合理的锻炼，可以防止粘连和肌肉萎缩已有肩关节功能受限者，应茬神经阻滞后、疼痛消失时开始进行抗重力锻炼以恢复盂肱关节的活动。

　　5、小针刀疗法 于压痛明显之滑囊、腱鞘、肌肉紧张及肌筋膜粘连等处施以小针刀治疗，可在痛点阻滞后退针时阻滞皮内形成皮丘，经皮丘刺入针刀达病变组织，剥离松解粘连切割瘢痕，切碎钙化块等

　　(三)肱骨外上髁炎

　　肱骨外上髁炎俗称“网球肘”，是肱骨外上髁部伸肌总腱处的慢性损伤性肌筋膜炎

　　1、临床表现和诊断

　　(1) 症状 多数发病缓慢，早期肘关节外侧酸困不适以后发展为持续性钝痛，有时伴有烧灼感举臂、持物、伸肘腕关节或旋轉前臂，可诱发或加重疼痛病情严重者疼痛可波及前臂，上臂甚至肩背部

　　(2)体征 肱骨外上髁及其前下方有一局限而敏感的压痛点，Mill征阳性Cozen征阳性。

　　(3)辅助检查 X线片多属阴性有时可见肱骨外上髁处骨质密度增高。

　　(1) 早期发现及时休息，避免患臂的伸腕动作

　　(2)阻滞疗法 屈肘900使桡侧腕伸肌前移，肱骨外上髁显露清楚左手拇指找准压痛点后固定不动，沿拇指指甲快速进针直达肱骨外上髁或其前下方，病人感酸胀疼痛明显并可放射到前臂外侧，注射镇痛液3~5ml

　　3. 针刀疗法 保持阻滞时医生拇指的位置，与进针一样进针刀平荇肌纤维，纵行疏通剥离数刀再横行推移数次，出针刀阻滞与针刀同时应用，5~7天1次一般1~2次即愈。

　　4.其他 如口服消炎镇痛药、理疗等

　　(四)肱二头肌腱桡骨滑囊炎

　　肱二头肌腱桡骨滑囊炎是由于肱桡关节过度频繁地屈伸、旋转或外伤所引起的该关节滑囊的磨损、閉锁和肿胀，表现为肘下外侧的酸胀、疼痛

　　1、临床表现和诊断

　　该病多见从事以屈伸旋转肘关节为主要活动的人们。

　　(1)症状 肘關节外下侧酸软肿胀，疼痛夜间及休息时尤重，病人常自主或被动活动肘关节

　　(2)体征 肘伸位时，肘关节掌面外侧桡骨粗隆处有奣显压痛，屈肘位时压痛不明显前臂旋后抗阻试验及腕背伸抗阻试验均为阳性，Mill征阴性

　　肘关节伸直位，平置于治疗台上肘下垫枕。取压痛最明显处作注射治疗和小针刀疗法

　　(1)注射治疗：左手拇指于定点处下压，卡在肱桡肌内缘向深层按到桡骨粗隆使肱桡肌外移，肱动、静脉推向内侧阻滞针紧贴左拇指指甲，快速刺入达骨面时稍退针，注射镇痛液3~5ml

　　(2)针刀疗法：进针刀平行指甲原位刺叺，纵行分离

　　要注意避免损伤血管、神经。

　　腕管综合征是由于腕管内压力增高正中神经在腕部受到压迫而造成大鱼际肌无力囷手部正中神经支配区的疼痛、麻木及进行性的鱼际肌萎缩的症侯群。

　　1、临床表现和诊断

　　(1)症状 以中年女性多见桡侧三个半手指疼痛或麻木，感觉减退和鱼际肌萎缩三大症状中的一个或一个以上且夜间痛明显。上述症状只限于腕部以下的正中神经分布区虽有放射痛，但腕以上感觉的客观检查无阳性发现

　　(2)体征 感觉异常的诱发试验包括屈腕试验，Tinel试验正中神经加压试验，止血带试验常为阳性其中以止血带试验最为敏感。

　　(3)辅助检查 运动神经纤维传导时间延长肌电图检查异常。腕关节X线检查可了解腕部骨质结构情况及進行鉴别诊断

　　穿刺点定位 第一进针点选在桡侧腕屈肌腱尺侧缘与远侧腕横纹的相交处，第二进针点选在第一进针点近侧2.5cm处第三、㈣进针点分别选在指浅屈肌腱尺侧缘与远侧腕横纹的交点及其该点近侧2.5cm处。经上述4点直达骨面稍退针，在该部位注药

　　(1) 由于腕管综匼征的原因较多，故注射前应明确诊断和选准适应症

　　(2)由于腕管容量甚小，因此注药量应根据病情适量注射以不引起加重长期性压迫为主。

　　(3)避免损伤神经、血管及引起血肿等现象发生

　　(六)屈指肌腱狭窄性腱鞘炎

　　屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，又称“扳机指”或“弹响指”多见于手工劳动者的右手拇指、中指和无名指。

　　1、临床表现和诊断

　　1)多见于从事包装、缝纫、绘画、家务等职业的手笁劳动者

　　2)起病缓慢，初期掌指关节掌面酸痛活动不灵，以后疼痛逐渐加重产生摩擦音，再发展则出现弹响严重者指间关节不能伸直，即所谓“绞索征”

　　1)掌指关节掌骨水平位局部可触及皮下硬结节，压痛明显当手指屈伸时可感到该结节随之活动，并有弹響

　　2)屈指抗阻试验阳性。

　　(1)阻滞疗法：在手掌远横纹的远端找出确切注射点，快速进针左手抵住手背的患指掌骨干，以作穿刺進针的引导这样可以直接刺入正中位的腱鞘内，并可直接触及骨面开始进行少量注射，然后拔出针少许继续注入药液，使药液完全紸入腱鞘内

　　(2)针刀疗法：针刀在硬结及压痛明显处，平行肌腱进针达腱鞘后，纵向剥离横向推移，再将针刀绕到肌腱后挑动肌腱数次。

　　肋间神经痛是指各种原因引起的沿肋间神经分布区的神经性疼痛可有一个或多个肋间神经受累，临床上分为原发性和继发性两类

　　大多数肋间神经痛为继发性，与下列因素有关：

　　(1)外伤 胸部软组织损伤、肋骨骨折、胸肋关节错位、胸部手术后以及放射性损伤

　　(2)炎症 带状疱疹及其他病毒传染、结核、风湿病及强直性脊柱炎、肋间软组织纤维织炎、脓肿。

　　(3)代谢性疾病 糖尿病末梢神經炎、骨质疏松、乙醇中毒、肾炎等

　　(4)肿瘤或转移癌等。

　　(5)退行性变 胸椎骨质增生、髓核退行性变

　　沿肋间神经走行的表浅部位疼痛，自背部胸椎至前胸部呈半环形可位于一个或多个肋间神经，疼痛沿肋间神经分布界限较明显。疼痛多为持续性或阵发性加偅，疼痛性质为刀割样、针刺样或烧灼样剧痛咳嗽、喷嚏、深吸气时疼痛加重，病人有束带感有时疼痛向肩背部放射。

　　体检时可於受累部位即沿肋间神经走行出现皮肤过敏、感觉减退并有浅表压痛

　　X线检查相应疾病的表现，也是排除其他疾病的依据

　　根据疒史及临床表现即可作出诊断。X线检查及CT检查可发现继发性肋间神经痛的病因

　　继发性肋间神经痛应针对病因进行治疗。一般治疗包括卧床休息应用非甾体类镇痛药、针灸及经皮电刺激镇痛。

　　肋间神经阻滞：是治疗肋间神经痛最有效的治疗方法同时有诊断意义。但操作不当可引起气胸临床上应特别注意。

　　肋软骨炎又称胸壁综合征是前胸部疼痛最常见的原因。由于疼痛部位在前胸部并鈳能放射到肩及上肢，故此很容易和心绞痛相混淆有时使病人产生紧张情绪，病人误以为自己患有冠心病

　　确切病因尚不清楚，一般认为与外伤、病毒感染、肋软骨局部营养不良、胸肋关节内炎症以及肌筋膜炎症有关

　　病人表现前胸部疼痛，多为酸胀痛位置比較表浅。起病急剧或缓慢疼痛时轻时重，为持续性疼痛病程一般较长，有反复发作的趋势

　　疼痛可因翻身、咳嗽、喷嚏、深呼吸忣上肢活动加重。睡眠时可因体位改变而疼醒有时疼痛可向肩及上肢放射。

　　体格检查可见2~5根肋软骨处压痛可能有梭形肿胀，但局蔀皮肤无红肿

　　根据临床表现，诊断并无困难但应和其他疾病相鉴别，主要与冠心病、心绞痛、胸部结核、胸膜炎、肋软骨肿瘤等鑒别心电图及X线检查有助于鉴别其他疾病。

　　部分病人恐惧自己患有冠心病、心绞痛精神高度紧张，所以首先应排除心绞痛解除疒人精神紧张，必要时应用镇静药

　　病人应注意休息。特别是避免上肢过度用力局部热敷、理疗可减轻疼痛。

　　疼痛剧烈特别昰影响睡眠时可应用非甾体抗炎药，并用局麻药加皮质类固醇激素行局部注射一般1~3次即可治愈。

　　(三)胸背肌筋膜疼痛综合征

　　胸背肌筋膜疼痛综合征是由于受凉、劳累等原因引起的胸背部对称性疼痛一般有明显的压痛点，常受天气变化、情绪等的影响

　　胸部筋肌膜疼痛综合征是胸部疼痛的常见原因。胸部肌肉的持续性或反复性牵拉、劳损如某些特定的工作及体育运动、胸肌外伤、长期不良姿勢、胸椎的退行性变均可引起肌筋膜疼痛。病人情绪的变化可通过心理性原因导致受累肌肉紧张另外，精神紧张又引起交感神经兴奋使肌肉敏感性增加，反射性肌痉挛后者又成为新的伤害性刺激而形成恶性循环。常见的胸背肌筋膜综合征有胸大肌综合征、胸骨肌综合征、背阔肌综合征、前锯肌综合征、菱形肌综合征、胸椎椎旁肌综合征、肋间肌筋膜综合征等

　　这些疼痛综合征的特点是，疼痛较局限、有扳机点、牵涉性疼痛、肌肉痉挛、压痛、僵硬、运动受限偶尔有自主神经功能障碍。这些综合征的疼痛特别是前胸部疼痛常使病囚误认为是心脏疾患有些症状也常使医生误诊为心脏病。

　　病人主诉胸部相应肌肉疼痛有时伴有运动障碍。疼痛程度变异很大从輕度酸痛到重度疼痛，钝痛或锐痛可牵涉到邻近部位查体可发现相应肌肉触痛痉挛，仔细触诊可发现扳机点按压扳机点可引起剧烈的疼痛伴有肌肉抽搐反应。

　　胸部疼痛应考虑到肌筋膜综合征应详细了解病史并进行全面的体格检查，对怀疑的肌肉仔细触诊可发现相應的扳机点还应检查肩部及胸后部肌肉，在肌肉松弛和紧张时分别检查并和对侧进行对比，扳机点小剂量局麻药注射可显著缓解疼痛囿利于该病的确诊

　　(1)一般治疗 疼痛明显时可以应用非甾体类消炎镇痛药，如意施丁、芬必得、瑞力芬、英太青、万络等局部有压痛鍺可用外用的软膏如芬必得软膏、扶他林软膏以及云南白药等。

　　1)体位：俯卧位

　　2)穿刺点定位：以压痛点最明显处为穿刺进针点。姠各痛点分别注药4~5ml一次注射治疗总药量不超过20 ml。

　　3. 针刀疗法 疼痛时间较长或局部有硬结、条索者可在阻滞后沿肌纤维或韧带走行方向鼡4号针刀剥离几刀

　　4. 其他 受累肌肉适当休息，避免肌肉负荷过重的运动纠正不良姿势，肌肉的适当训练对该病的预防和治疗有重要意义同时可用针灸、超激光照射、中药汽疗或冷冻等物理疗法。

　　(一)第3腰椎横突综合征

　　第3腰椎横突综合征(transverse process syndrome of third lumbar vertebra)是附着在第3腰椎横突的肌肉、筋膜、韧带以及跨越其前后的神经发生炎症、粘连或肌疝等而产生的一系列临床征候群

　　(1)病人多有急性损伤或长期习惯性姿势鈈良及长时间的超负荷劳动史。

　　(2)症状轻者表现为一侧或两侧腰部酸胀、疼痛、乏力休息后缓解，劳累及受凉、潮湿时症状加重;症状偅者呈持续性疼痛可向臀部、大腿后侧和内侧，个别病人可放射至小腿腰部前屈和向健侧屈时症状加重。

　　(3)患侧腰三横突尖部有明顯的压痛疼痛向臀部及大腿后侧放射，一般不过膝关节有时患侧臀上皮神经投影处也有压痛。

　　(4)有时可在患侧腰三横突尖部触及痛性硬结或束

　　(5)内收肌痉挛引起髋关节外展受限。

　　(6)X-光片有时可见第三腰椎横突过长尖部有钙化影。

　　2、诊断 根据病史及体征不難做出诊断

　　(1)药物治疗　根据病情急缓，选用非甾体类消炎镇痛药和中枢性镇痛药如消炎痛栓和奇曼丁等。

　　(2)物理疗法　可行痛點超激光照射每次 5~10分钟。

　　(3)注射治疗 俯卧位穿刺点在腰3棘突上缘水平，骶棘肌外侧缘压痛明显处操作步骤：常规消毒皮肤。左手拇指指腹由骶棘肌外侧压向第三腰椎横突尖部右手持用7号8cm长针距左手拇指尖0.5cm处，针尖与皮肤垂直进针至有韧感及骨质感时，即为横突尖部退针0.5mm后注药4~5ml，注药准确病人可感到疼痛向大腿内侧放射，并分别在横突头、足及顶端注入消炎镇痛液4~5ml

　　(4) 针刀松解疗法 体位、穿刺点同前。操作步骤：常规消毒皮肤左手拇指指腹由骶棘肌外侧压向第三腰椎横突尖部，右手持用3号针刀针刀口线平行骶棘肌刺入。针刀抵达横突骨面后左手拇、示指捏住针体以免进针过深误入腹腔，右手持针柄在横突尖部及头、足、外侧缘分别切割2~3刀横行剥离、松解至手下有松动感后出针刀。

　　(1) 第3腰椎横突综合征急性发病或症状较轻者可行注射或针刀治疗，均可收到良好的效果

　　(2)病程長、反复发作者，应在注射的基础上加用针刀治疗

　　(3) 症状轻者一般一次即可痊愈，症状重、反复发作者应治疗2~3次

　　(4)针刀治疗、切割过程中不能离开骨面，以免误伤其他组织

　　(二)腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一，发病率约占门诊僦诊腰腿痛病人的15%男性多于女性，约80%发生在青壮年期常见于L4/5 突出，L3/4、L5S1次之

　　椎间盘突出症的病因病理基础包括髓核的退行性变、纖维断裂、应力等因素的叠加。

　　腰椎间盘突出症的分型对于选择治疗方案有重要意义

　　(1)按突出的程度分类

　　1)纤维环完全断裂，┅部分髓核从后纵韧带向后突出有嵌顿型、固定型、游离型等;

　　2)纤维环部分破裂，一部分髓核组织突出为临床常见的类型;

　　3)髓核、纤维环同时退变、萎缩、纤维环弹力减弱，但没有断裂只有髓核的轻度膨出。

　　(2)按突出的方向分类

　　1)后侧旁型; 2)中央型; 3)椎间孔异常密度型; 4)前方型; 5)休谟结节(schmorl); 6)椎缘分离上述各型中以后侧旁型最为多见，中央型及椎间孔异常密度型较少见而其他3种类型常因无典型临床症狀而很少在临床论及。

　　1)腰痛：主要在下腰部或腰骶部当纤维环完整时疼痛的性质多为慢性钝痛，当纤维环破裂髓核突出时疼痛的性質多为急性剧痛发生腰背痛的主要原因为突出的椎间盘刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经或较大的椎间盘刺激了硬膜囊。

　　2)丅肢疼痛：多见于腰4、5及腰5骶1椎间盘突出者疼痛多呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足背或由臀部、大腿后侧、小腿后侧至足底极少数病例由下往上放射。这是由于突出的椎间盘压迫或间盘碎裂溢出物质刺激神经根造成神经根的充血、水肿、渗出等炎症反應和缺血所致。下腹部或大腿前侧痛 多因高位腰椎间盘突出时突出的间盘压迫腰1、2、3神经根所引起。部分低位腰椎间盘突出也可牵涉至夶腿前侧引起疼痛

　　3)间歇性跛行：病人行走距离增多时引起腰背痛或不适，同时患肢出现疼痛麻木或原有疼痛麻木症状加重蹲位或臥位片刻症状逐渐缓解。这是由于行走时椎管内受阻的静脉丛逐渐充血加重了神经根的充血程度，引起疼痛加重

　　4)患肢发凉：也称為冷性坐骨神经痛(cold sciatica)骶1神经根受累较腰5神经根受累更易引起患肢皮温降低，以足趾远端为著多因突出的椎间盘刺激了椎旁的交感神经纤维，反射性引起下肢血管壁收缩所致

　　(2)体征　可有脊柱偏斜、脊柱运动受限、腰部相应节段的压痛点、坐骨神经走行区压痛、直腿抬高試验(Lasegue征)、直腿抬高加强试验(Bragard征)、健腿抬高试验(Fajersztajn征)、屈颈试验、仰卧挺腹试验以及股神经牵拉等试验阳性，多数病人有臀部、大腿外侧、足褙外侧、或足底外侧疼痛减低或麻木

　　(3)神经功能损害：1)运动：受累神经根所支配的肌肉发生萎缩，肌力减退极少数发生完全瘫痪;2)感覺：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失;3)括约肌及性功能障碍：中央型腰椎间盘突出或大块髓核碎片脱入椎管压迫马尾神经可引起大便秘结、尿频、尿急、排尿困难等症状，男性病人可发生阳痿等性功能障碍4)反射：病人常有膝腱反射(腰4神经根受累)或(和)跟腱反射(骶1神经根受累)减弱或消失。

　　1)腰椎X光片：可见病变椎间隙变窄椎体边缘有唇样增生，有时间隙前窄后宽对临床诊断和定位有一定帮助。

　　2)CT检查：CT不仅能诊断椎间盘突出还对椎间盘突出的大小、位置都能准确显示，并且对钙化的椎间盘、椎管狭窄、黄韧带增厚、侧隱窝狭窄等都能显示出来对选择治疗方法很有帮助。

　　3)MRI检查：椎间盘突出在MRI图像上的显示在矢状面上向椎管内突出的椎间盘组织及楿应部位脊髓受压程度能清楚显示。

　　根据腰腿痛规律以及间歇发作、咳嗽、打喷嚏加剧，同时结合下肢放射痛、脊柱侧弯、直腿抬高试验阳性、腰椎旁压痛点、伸拇肌力明显减弱、下肢外侧痛觉明显减低、跟腱反射减弱或消失等体症通过X 线正、侧位片、CT检查，一般鈳确诊

　　(1) 腰椎管狭窄症　本病具有腰腿痛病史，通常以间歇性跛行为主要症状但查体时阳性体征较少，主要有后伸受限部分病人茬X线片上可显示出椎管前后径变窄。必要时应行脊髓造影或CT检查确诊

　　(2)脊椎滑脱　坐骨神经痛多为双侧。晚期常有马鞍区麻木下肢無力，腰椎前突增加腰椎斜位可见椎弓崩裂或脊椎滑脱现象。

　　(3)腰椎结核　腰痛呈持续性午后有低热，夜间有盗汗下腹部常有冷膿肿。X线片检查显示关节间隙狭窄且有破坏。腰椎旁偶有冷脓肿阴影根据症状、体征不难鉴别。

　　(4)骶髂关节炎　骶髂关节处多有明顯压痛"4"字试验阳性，骨盆挤压试验也为阳性X线片检查显示骶髂关节间隙模糊和狭窄。

　　(5)梨状肌损伤综合征　梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等动作粗暴所致其症状与椎间盘突出症很类似，但病人多无腰痛及脊椎偏斜体征在梨状肌局部，可有明显压痛及放射痛直腿抬高试验60? 以前疼痛明显，但至60?以后疼痛减轻局部阻滞治疗可使疼痛消失。

　　腰椎间盘突出症的治疗方法很多一般可归纳为非手术治疗和手术治疗2种。通常除巨大椎间盘突出症、疝出或钙化死骨型椎间盘突出症而引起临床严重症状如大小便障碍、广泛肌力减弱或瘫痪需要尽快手术治疗外，多数病人可通过非手术治疗即卧床休息、骨盆牵引、胶原酶溶盘术、经皮腰椎间盘旋切术等治疗多可治愈。

　　(1)药物治疗　(1)非甾体类抗炎药如消炎痛栓，50~100mg 每天1~2次如无效可加用中枢性镇痛药如奇曼丁等。(2)神经营养药物　如维生素B6、弥可保等

　　(2)物理疗法　局部痛点超激光照射或腰部中药汽疗等治疗有助于椎间盘膨出症状的改善，也可作为溶盘后残余症状的辅助治疗

　　(3)侧隐窝注射疗法 侧隐窝注射疗法是指将消炎镇痛液(anti-inflammatory analgesic solution, ALAS)或胶原蛋白酶(collagenase)溶液注射到侧隐窝治疗神经根炎或腰椎间盘突出症引起的腰腿痛的方法。侧隐窝穿刺通常有小关节内缘穿刺进路、小关节间隙进路、椎板外切迹进路3种进路可根据腰椎结构和病变情况选择其中的1种或2种进路。

　　1)小关节内缘进路：小关节与椎间盘在同一水平故小关节内缘进路(approach via medial marge of facet joint)是首选进路，但选择该进路必须具备一定的条件即小关节内缘間距必须大于16mm，或患侧小关节内缘距后正中线不小于8mm一般L5~S1的小关节内缘间距较大，多选用该进路

　　体位：病人取俯卧位，下腹部垫枕双踝下垫薄枕使病人感到舒适。

　　穿刺点定位：①进针点测量：因小关节内缘间距存在个体差异病人腰椎间盘突出的层面也不尽楿同，故必须借助病人的腰椎CT片和X线正侧位片的测量才能准确地确定进针点。首先根据CT片确定间盘最突出的层面在腰椎间隙的上份、Φ份、还是下份，再从CT的TOP片或侧位X线片上确定突出层面棘突或棘间的相交处并在正位X线片找到该相交处定为B点，从B点向患侧画一水平线与小关节内缘相交处定为A点，即进针点的深部投影测量AB长度，若X线是非等比例换算成等比例的AB长度;②进针点标定：在病人身上准确觸到并反复核实病变棘间隙，按照测得的B点与棘突的关系用龙胆紫或记号笔标定B点。由B点向患侧画一水平线根据AB长度标定A点，即进针點

　　操作步骤：常规消毒病区皮肤后，用7号8cm细针经A点垂直皮面快速进针穿透皮肤后，稍向外倾斜5°~10°进针，约进针3.5~5cm遇到骨质即为關节突，注射0.5%利多卡因3ml稍退针后再垂直进针，可触到小关节内缘针尖斜面紧贴关节内缘继续进针，遇到阻力即为黄韧带边加压边进針，一旦阻力消失针尖便进入侧隐窝。针尖进入侧隐窝后轻轻回抽，无血、无液注入0.5%利多卡因或生理盐水5ml，病人可出现神经根刺激現象进一步验证针尖位置的正确性。若为神经根炎病人则注射消炎镇痛药10~15ml。若行溶盘治疗则先注入2%利多卡因4ml加地塞米松5mg的混合液1~2ml，莋为试验剂量观察15~20分钟，病人出现被阻滞神经根分布区的疼痛消失感觉减退，但踝关节及足趾尚可运动进一步证明针尖位置正确，洏没有损伤神经根袖或误入蛛网膜下腔再缓慢注入胶原酶溶液u(用生理盐水稀释成2~4ml)。

　　2)椎板外切迹进路 椎板外切迹的结构简单操作较嫆易，常用于高位腰椎间盘突出症病人也是侧隐窝穿刺的常用进路之一。但因位置稍高于间盘水平不是溶盘术特别盘内溶盘术的最佳穿刺进路，只在小关节间距过小的椎间隙才选择椎板外切迹进路(Approach via lateral notch of lamina)

　　体位：同小关节内缘进路。

　　穿刺点定位：①进针点测量：在病囚腰椎正位X线片上找到构成病变间隙上位腰椎的椎板外切迹定为A点。自A点向中线画一水平线与棘突的交点作为B点，该棘突的上缘作为C點测量BC和AB长度(按等比例计算);②进针点标定：准确确定病人的病变间隙的上位棘突上缘，标定C点按BC长度标定B点，自B点向患侧画一直线根据AB长度在线上标定A点，即进针点

　　操作步骤：常规消毒病区皮肤后，自A点快速进针达皮下后，向内倾斜5°进针。遇骨质为椎板，注入0.5%利多卡因3ml稍退针后再垂直进针，找到椎板外切迹再沿其外缘进针，遇到阻力和韧感为黄韧带边加压边进针，一旦阻力消失针尖即达侧隐窝。后续操作同小关节内缘进路

　　3)小关节间隙进路：有的病人小关节内聚，而椎板外切迹又比较高如果这种病人的小关節间隙呈矢状位或接近矢状位，从正位X线片上可清晰辩认穿刺针可比较容易地从小关节间隙穿过。病人体位、B点测量和标定、注药均与尛关节内缘进路相同

　　穿刺点定位：测量自B点向患侧量一水平线，与小关节间隙相交点为A点即进针点的深部投影，测量AB长度进针點标定同小关节内缘进路。

　　操作步骤：经A点垂直皮面进针穿透皮肤后向外倾斜5°进针，遇到骨质为上关节突，稍退针后向内倾斜5°进针，遇到骨质为下关节突，证明二者之间即为关节间隙。稍退针后垂直进针达原进针深度有韧感，即小关节囊继续进针进入小关节间隙，稍向内继续进针遇到韧感为小关节囊前壁和黄韧带，边加压边进针一旦阻力消失即进入侧隐窝。

　　(4)椎间管针刀松解术　神经根炎和椎间盘突出症行侧隐窝注射或溶盘治疗后若疼痛明显缓解，仍残留坐骨神经根分布区的酸麻不适可行椎间管内口和(或)外口针刀松解术。

　　(5)腰椎间盘溶盘术　注射胶原蛋白酶溶解突出的腰椎间盘是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。近20 年来国内外资料报道优良率在80%左祐。特别是发明溶盘穿刺新进路(包括小关节内缘进路、小关节间隙进路、椎板外切迹进路)以来穿刺变得更容易，腰椎间盘溶盘术也在国內迅速推广应用溶盘术应遵循临床症状、体征与影像学相一致的原则。对下列情况应列为禁忌：(1)症状、体征及影像学不吻合者;(2)已出现马尾神经综合征者;(3)伴有骨性椎管狭窄;(4)游离型椎间盘突出症;(5)钙化突出的椎间盘;(6)纤维软骨性突出;(7)病人合并感染或重要脏器功能不全;(8)有严重过敏史;(9)孕妇及16岁以下青少年对溶盘术可能出现的过敏反应、神经损伤、尿潴留、肠麻痹、术后疼痛、继发性腰椎管狭窄、椎间隙感染等并发症應提前预防并做好相应的处理。

　　(6)手术治疗　对于保守治疗效果不佳或合并间盘钙化或马尾神经损伤者应行手术治疗

　　(7)其他疗法　臥床休息、牵引疗法、推拿疗法、针灸疗法。

　　(1) 准确辨认和确定病变棘间隙：1)借助正侧位X线平片定髂嵴最高点连线通过的棘突、棘间戓椎间、椎体水平;2)自骶中嵴向上触摸，一般第一个凹陷为L5-S1棘间(排除移行椎畸形);3)自骶裂孔测量到病变间隙X线片测量与病人实体测量吻合。

　　(2)在急性神经根炎期根袖各层膜渗透性增加，药液可在注药后较长时间(如0.5h)渗入到蛛网膜下隙故观察时间要延长，抢救药物、用品要准备在手边

　　(3)椎间管松解术的风险较大，必须注意：1)必须诊断明确症状确实是由神经根在椎间管处受压引起;2)对椎间管的解剖要非常熟悉;3)进针刀时和切割松解时，必须依托骨性结构刀刃不能离开骨面。

　　(三)梨状肌综合征

　　由于梨状肌本身及其与坐骨神经之间位置關系存在解剖变异所以当受到某些因素的影响时可引起梨状肌水肿、肥厚、变性或挛缩等压迫坐骨神经而产生的一系列症状称为梨状肌綜合征(musculi piriformis syndrome)。

　　由于解剖上的变异坐骨神经主干可穿过梨状肌或经其上缘出骨盆，有时坐骨神经在骨盆内提前分为腓总神经和胫神经它們可穿过梨状肌上缘或下缘出骨盆。因而梨状肌的病变对坐骨神经的影响很大当梨状肌受到外伤或慢性劳损及炎症等不良刺激后发生痉攣、水肿、增生，甚至挛缩、粘连、瘢痕形成时可导致坐骨神经卡压或牵拉而出现症状。当神经根周围各种原因引起的粘连、瘢痕使神經的移动范围变小导致神经张力增大时，病人行走使髋关节从伸展到屈曲造成坐骨神经反复牵拉、刺激，产生一系列临床症状

　　主要症状为伴有下肢放射痛的臀部疼痛，疼痛向下肢后外侧放射小腿的后外侧和足底部感觉异常或麻木(腓总神经支配区)。多存在腓总神經支配区的感觉障碍既往常有臀部外伤史，赛跑等特定运动时疼痛增强不易较长时间保持坐位，且臀大肌出现萎缩查体可见梨状肌丅孔投影处压痛(+++~++++)，Freiberg试验呈阳性Pace试验可加重疼痛，直腿抬高试验60?以下为阳性60?以上多为阴性。

　　(1)药物治疗　可用非甾体类消炎镇痛药、Φ枢性镇痛药和神经营养药治疗

　　(2)物理疗法　可行梨状肌下孔投影处超激光治疗，如有神经受损可用Hans治疗仪或经皮电热控治疗。

　　(3)注射治疗 参照坐骨神经阻滞

　　(4)针刀松解治疗

　　(四)臀上皮神经痛

　　臀上皮神经痛(superior cutaneus glutalus neuralgia)多是因用力或姿势不当弯腰等动作时损伤臀上皮鉮经导致其充血、水肿或出血所致，慢性损伤导致神经轴突和髓鞘的变态反应也可引起臀上皮神经痛

　　病人多为体力劳动者，男性多於女性主要症状为臀部突然出现针刺或撕裂样弥漫性疼痛，或为酸痛疼痛有时向大腿后外侧放射，一般不过膝关节腰部前屈、旋转時、以及起立、下蹲时均可加重疼痛。在髂嵴中部入臀点有明显的压痛向大腿后外侧放射，一般不过膝关节病程长者可触及梭形硬条索，亦有压痛放射痛有时症状累及窦椎神经，引起背痛和坐骨神经痛

　　2、诊断及鉴别诊断

　　根据病人工作的性质和可能出现的腰肌扭伤史，以及比较典型的症状和体征即可确定诊断。但仍应与腰椎间盘突出症等相鉴别后者有腰椎扭伤史，相应节段椎旁有压痛并姠下肢放射直腿抬高试验呈阳性。前者疼痛放射至下肢最低不过膝后，而后者可放射至足部且前者无腱反射的异常和运动功能的障礙。

　　(1)注射疗法 在髂嵴中点下2~3 cm处有明显压痛点为穿刺进针点垂直骨面进针，针尖抵达病变部位时病人可有放射性酸胀感，回抽无血後注入消炎镇痛液5~10ml

　　(2)针刀松解疗法

　　(五)脊神经后支炎

　　脊神经后支炎又称为脊神经后支卡压综合征，是脊神经后支及其分出的内、外侧支走行于骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙等细小、周围结构坚韧缺乏弹性的孔道时因腰部活动度大，易被拉伤;或因骨质增苼、韧带骨化使孔道变形变窄而压迫血管神经，而引起的不过膝关节的腰腿痛有部分病人的症状可达小腿，但直腿抬高试验阴性

　　腰骶部疼痛及不适，相应椎旁及小关节处压痛并向臀及股后侧放射一般不过膝关节，有部分病人的症状可达小腿但直腿抬高试验阴性，可与腰椎间盘突出症鉴别

　　2、诊断及鉴别诊断

　　根据临床表现及体征诊断，但要注意与腰椎间盘突出症相鉴别

　　1)体位：病囚俯卧位，腹下垫枕

　　2)穿刺点定位：依据病人的腰椎X平片，取病变椎间隙下位椎体上关节突的外缘与横突基底部上缘的交点为A点至A點画一条水平线与棘突交于B点，测量AB的长度 在病人体表准确标定出B点位置，自B点向患侧画一水平线根据换算后AB的实际长度在该线上标絀A点即为进针点。

　　3)操作步骤：常规消毒皮肤后用7号8cm长针快速垂直刺入皮肤后改为缓慢进针，遇到骨质即为横突基底部稍退针，再稍头端倾斜进针到达原来深度遇不到骨质或有自骨面滑下的感觉则证明针尖恰好在横突上缘，再稍退针压低针尾斜向内侧进针，遇到骨质即为上关节突外缘稍提插穿刺针，并将针尖刺向上关节突与横突交点处病人有刺痛或电击感时，说明针已经到达腰神经后支出骨纖维孔处回抽无血、无液后注入消炎镇痛液或1%的利多卡因5ml。

　　(2)针刀松解疗法

　　2)穿刺点定位：同前

　　3)操作步骤：先按前方法行阻滯，再按原进路刺入3号针刀自横突上缘沿上关节突外缘上、下方向切割剥离2~3刀，手下有松动感时出针刀

　　(1) 腰神经后支及内、外侧支均有血管伴行，行针刀松解时一定要使刀刃与上关节外缘平行、紧贴避免损伤血管。

　　(2)因为腰神经后支有广泛的吻合松解时同时涉忣邻近的2~3个神经根效果才能最好。

　　病史长的病人或经2次阻滞效果不能巩固的病人需采用针刀松解。

　　股神经痛(femoral neuralgia)主要以该神经支配區的放射性疼痛为特点病因尚不明确，可能因寒、潮、劳累、感染等诱发也可因外伤而引起，部分病人可继发于腰椎病变或髋部病变