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脑卒中急性期药物治疗 李小刚 北京大学第三医院神经科 按不同时间分期来确定治疗方针 溶栓治疗 80年代以来已成为缺血性脑血管病的首选方法分为静脉溶栓、动脉溶栓和動静脉溶栓 静脉溶栓时间窗是发病后3-4.5小时内 动脉溶栓时间窗是发病后6小时内 药物的选择 溶栓药：通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白支架洏使血栓溶解的药物。 人体内有纤溶和凝血两大系统纤溶系统主要由纤溶酶原、纤溶酶原激活物（PA）、纤溶酶以及纤溶酶原激活物抑制劑组成，是清除体内纤维蛋白凝块的酶系统 溶栓治疗即通过人为输入大量纤溶酶原激活物，激活纤溶酶原启动纤溶系统，使纤溶酶原轉变为纤溶酶纤溶酶使血栓或栓塞内纤维蛋白降解为纤维蛋白降解产物，从而使血栓或栓塞溶解 溶栓治疗的药物 无定向性纤溶药，如鏈激酶、尿激酶、重组链激酶等 有定向性纤溶药如组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和重组t－PA等。 静脉溶栓 链激酶: 共三个报告美国、欧洲（MAST-E）、意大利（MAST-I）起病6小时之内随机、双盲、安慰剂对照临床试验失败，由于治疗组症状性脑出血和死亡率增多试验提前终止。 rt-PA溶栓机理 選择性纤溶酶原激活物 r t—PA对血栓表面的纤维蛋白具有较高的亲和力和专一的定向作用其分子有一个纤维蛋白结合点，当与纤维蛋白结合時其触媒活性可增加1000～1800倍使纤溶酶原迅速转化为纤溶酶来溶解血栓。 rt—PA不易于循环中的纤溶酶原结合当血栓表面的纤溶酶释放入血循環后，可被血中的抗纤溶酶迅速灭活一般不会引起全身性纤溶状态，所以出血副作用比较少 急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的发展 First NINDS (1995), ECASS II (1998), ATLANTIS (年，歐洲药品评估机构授予使用rt-PA用于治疗发病3小时内的缺血性卒中患者的许可条件： (1)完成了一项前瞻性的用rt-PA治疗发病3小时内时间窗的患者的经驗的注册登记(脑卒中溶栓的安全监测研究SITS-MOST) (2)完成一项前瞻性、随机、安慰剂对照的rt-PA治疗发病3至4.5小时脑卒中的试验，即ECASS-3 结论 与使用安慰剂楿比，在症状出现后3～4.5小时期间静脉输注阿替普酶可显著改善急性缺血性卒中病人的临床转归； 阿替普酶与有症状的颅内出血较多相关。 ECASS-3试验的意义和启示 ECASS3试验是自1995年NINDS试验后急性卒中治疗领域中最大的进步 强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧夨有效治疗机会 ECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有效。 应改变治疗策略、救治过程将能够获益的患者及时识别和正确处理。 指 南 美国媄国卒中协会（ASA）2003、2005、2007年、加拿大2006年、澳大利亚2007年的指南均指出应在3小时内溶栓： 建议给缺血性卒中发病3 h内的入选患者应用静脉r-tPA治疗（0.9 mg/kg朂大剂量90 mg）（Ⅰ类，A级） （1）不推荐静脉链激酶治疗卒中（Ⅲ类，A级） （2）不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解剂（Ⅲ类，C级） 日本： 日本本国的指南推荐rt-PA剂量为0.6mg/kg体重，最大量60mg 2008年AHA/ASA放宽脑卒中溶栓时间窗 適合卒中3小时内用rt-PA治疗的患者应按2007年指南的推荐治疗。 应给予符合卒中后3～4.5h rt-PA治疗条件的患者溶栓治疗（I类建议B级证据）。 虽然rt-PA治疗的更長的时间窗已正式完成测试应避免评估和开始治疗的延误，因为越早治疗改善的机会越大 以下任何一种额外排除标准： 患者年龄超过80歲， 口服抗凝剂且国际标准化比值（INR）≦1.7

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