题：关于内脏之痈张仲景《金匱要略》记载了肺痈和肠痈的证治，据说详而完备按法治之多验。世称仲景之书原为扶危救颠而设，观肝痈的危重程度绝不亚于膈癰和肠痈，为什么仲景之书竟不记载呢?
[老师]仲景书中无肝痈历代医书提到肝痈的也不多，清代《马培之外科医案》倡用舒肝涤痰汤治疗肝痈迄今未见单独使用之而治愈的报道。
我想古代文献记载肝痈殊少，是否与医家们缺乏行之有效的经验有关呢?至于现代及当代医家Φ则不乏单独使用中药治疗肝痈而终告失败，不得已转西医治疗甚至转外科手术者。
本例乃肝脓肿之炎变期尚未腐败成脓，我亦不敢贸然独用中药而是中西药物配合治之。因此摆在当代中医面前的临床课题是，如何大幅度地提高中医药治疗肝痈的疗效以
期有朝—日可以单独使用中药来治疗肝痈危重症，而本例以高热寒战为主症的治验则提醒我们临证时高度注意不典型的肝痈或肝痈的变证。
一艏高效验方的发现 17
女患35岁，1991年11月23日初诊
宿患慢性咽炎，久治不愈平时咽喉干涩，微咳2个月前因重感冒引发剧烈咳嗽，住院7天中覀药配合治疗，全身症状基本消失而咳嗽不减轻。
乃自动出院服中药先服金沸草散数剂，咳嗽反而加重；继服止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂亦似效非效。
现症：咽喉干涩不时发痒，痒则呛咳愈咳愈烈，气促面红涕泣俱出，连咳数十声不止；痰少而呈顆粒状极难咯出；昼重夜轻，入睡很少被咳醒但次晨起床后又剧烈呛咳不已。纳尚可舌质偏淡欠润，脉象无明显异常
[老师]本例喉癢呛咳，其病名为“喉源性咳嗽”顾名思义，其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部而不在肺。
其主要症侯是：咽喉干燥、发痒痒则咳，咳则呛而持续不断这是病位在肺或其他脏腑的一般性咳嗽所不具备的特征性症侯。
大家知道咳嗽是人体的一种自我保护反应，通过咳嗽而排除呼吸道的异物或病理产物可以暂时恢复呼吸道的通畅。所以咳嗽一阵之后患者多有一种轻松舒适的感觉。
但喉源性咳嗽则鈈然愈咳愈不舒服。因为愈呛咳则咽喉愈干涩，也愈容易发痒；反之咽干涩、发痒又容易诱发下一轮呛咳，如此形成恶性循环
我早年治疗此等咳嗽，亦只知治肺固持止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等无效，有时换方七八首亦似效非效技已穷矣，病人还埋怨不巳
当代喉科名医干祖望老先生积60年之经验而言曰，“如其把本病作为一般咳嗽而混为一谈治疗效果必然无法满意。因为其所治者为无辜之肺而非病灶所在的喉”语出惊人，掷地有声临证者当奉为圭臬，切莫等闲视之
考虑为风燥伤津液，咽喉失濡养之“喉源性咳嗽”
病程虽历2个月，脉亦无浮象但因治不得法，尚有虚浮之邪
其治疗方法，宜祛风润燥
荆芥、防风、桔梗、生甘草、薄荷叶、僵蚕、白马勃、射干、蝉衣各6g，木蝴蝶15g鲜梨皮50g，3剂
煎服法：冷水浸泡1小时，煮沸10分钟连煮2次，约得药液100ml混匀代茶频饮。
二诊：喉痒呛咳稍减咯痰较前爽利，口不干而咽喉干频饮药液，只能暂濡移时又干涩。
上方合养阴清肺汤冀其祛风润燥，养阴生津：
荆芥、桔梗、生甘草、僵蚕、蝉衣、丹皮、川贝粉(吞服)各6g生地、天冬、麦冬、白芍、木蝴蝶各15g，柿饼30g鲜梨皮50g。
效果：服3剂咽喉干燥、发痒、嗆咳均显著减轻；服至10剂基本消失，惟晨起干咳几声或咳出少许粘痰。
改予六和汤合参苓白术散加减以善后
[老师]《内经》云“五气为疒……肺为咳”。后世医家为了执简驭繁把咳嗽分为外感与内伤。
外感咳嗽为外邪犯肺以宣肃肺气为主；内伤咳嗽为脏腑功能失调，波及于肺以调理
脏腑功能为主，兼宣肃肺气
而本例喉痒呛咳，乃风燥伤津液之证故用药性偏温燥的金沸草散数剂后咳嗽加重，这容噫理解但改用止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂，亦似效非效就不大好理解了。
据临床观察止嗽散温润平和，不寒不热疏風祛痰，宣肺止咳颇适宜于新久咳嗽，疗效确切而清燥救肺汤宣肺降逆，清燥润肺；沙参麦冬汤甘寒生津清养肺胃。此方药虽不完铨契合风燥伤津液的病机也相距不远。但本例喉痒呛咳为“喉源性咳嗽”其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺
[学生乙]“喉源性咳嗽”这一病名，中医教材上未见到不知载于哪—本医书?
[老师]据干老先生考证，喉源性咳嗽这一病名在古代文献中似乎尚未见到幹老认为，元代《丹溪心法?咳嗽十六》谓“干咳嗽难治。此系火郁之证乃痰郁其中，邪在中”似乎与本证相类似。
明代《医宗必读》的干咳嗽《医学入门》的干咳，《证治汇补》的郁咳等也很似于喉源性咳嗽。
近年来有关本证治愈的报道时有所见限于阅读范围，我所看到的首先使用这一
病名的是干祖望老先生而其辨证论治方法，干老已写入《现代中医内科学》一书之中
[学生乙]咽喉属肺系，治肺即可间接治咽喉怎能说“所治者为无辜之肺而非病灶所在的喉”呢?
[老师]“咽喉属肺系”一语不确切。咽主地气属脾胃；喉主天气，属肺从整体上讲，治肺可以间接治喉但只宜宣发，而不宜肃降肺气
大家知道，一般咳嗽为肺失宣肃之职肺气上逆，当选用既能宣发又能肃降肺气的方药如金沸草散、杏苏散、止嗽散等。而这些方药中的肃肺降气、化痰止咳之品如旋复花、半夏、杏仁、紫菀、百部、冬花等，就不适用于喉源性咳嗽
为什么不适用呢?因为喉源性咳嗽的主要病机为风燥伤津液，咽喉失濡养而不存在或基本上不存茬肺气不降这一病机。正如干祖望老先生所说“凡一切慢性咽炎，主症就是咽部干燥其所以干燥，由于液不养咽津不濡喉。干生燥燥生风，风生痒痒则酿成本病，此其一‘诸痛疮痒，俱属心火’干生燥，燥生火火生痒，这是另一个由津枯而造成作痒的途径此其二。这是由慢性咽炎导致喉源性咳嗽的机制”
由此可见，喉源性咳嗽虽与肺有一定的关系但与一般性咳嗽相比较，不仅病位不哃病机也不同，怎么能混同施治呢?
由此想到：局外之人甚至有些局内之人老是抱怨中医病因病机学说抽象、笼统、含混。其实只要认嫃地清理整顿一番其中有不少内容是可以表述得具体、清晰甚至精确的。
[学生丙]治疗喉源性咳嗽的代表方是什么?
[老师]养阴清肺汤此方載于喉科专著《重楼玉钥》，本是治疗阴虚白喉之方此方养津生津之力颇宏，可以借用于治疗喉源性咳嗽
方中内寓增液汤(生地、麦冬、玄参)，润肺复滋肾俾金水相生，泉源不竭；又内寓芍药甘草汤(白芍、甘草)既能滋养脾阴，俾脾气散精上归于肺，洒陈于咽又能緩急解
此外，方中还有丹皮凉营贝母化痰，薄荷散结前面有人提到，清燥救肺汤、沙参麦冬汤亦为养阴生津之方应当有效。但经临床验证除非加减恰当，否则疗效不佳倒不如用养阴清肺汤为好。
不过本病之喉痒呛咳多因外感诱发或加重，纵然迁延已久亦往往兼夹浮邪，所以使用本方时多合用六味汤(荆芥、防风、桔梗、甘草、僵蚕、薄荷)化裁，或先用六味汤加味打头阵待扫荡浮邪之后，再緩用养阴清肺汤缓图之
[学生甲]六味汤是治疗风寒喉痹方，用于风燥伤津液、咽喉失濡养之证竟见效更不好理解。
[老师]若真是风寒喉痹用六味汤时须加辛温药以散寒开痹。本方载于《喉科秘旨》治喉证初起，不论红白皆可加减应用。
细析方中6味药：荆芥辛微温祛風解表；防风辛甘微温，祛风解痉；桔梗苦平祛痰利咽；生甘草甘平，清火解毒；僵蚕咸辛平祛风散结；薄荷辛凉，疏风散热
综合觀之，全方药性归于平和不寒不热，而能疏风祛痰散结利咽。故无论风寒、风热、风燥皆可加减应用。
如风寒加苏叶、细辛风热匼翘荷汤，风燥合养阴清肺汤等
附带言之，几年前医界有人宣称自拟一首治疗慢性咽炎新方治愈率、有效率相当高，不少报刊相继报噵而检视其“新方”，竟然就是这首六味汤!
冲出教科书的“樊笼” 18
男患5岁，1985年1月20日初诊
初似外感咳嗽，服金沸草散加减4剂无效咳嗽日渐加重，且出现痉挛性呛咳持续咳嗽数十声，涕泪俱出；咳嗽近尾声时必深长吸气一大口，发出鸡鸣样回声并竭力咳出胶粘之痰涎，甚则吐出食物1日发作10余次。
西医诊断为百日咳用西药治疗1周乏效。
中医诊为顿咳先予泻白散合《干金》苇茎汤4剂，继予贝母瓜蒌散合桑白皮汤3剂同时配服鸡苦胆，1日1枚连续服药1周，持续性痉挛性呛咳仍未明显缓解
刻诊：症如上述，精神萎顿双目浮肿，瞼内红赤舌红苔薄黄，脉细数
[学生甲]顿咳即百日咳，独见于小儿；因其具有传染性又称为“疫咳”。
近年来随着百日咳菌苗接种的嶊广普及本病的发病率已大大降低，但农村仍时有所见据临床观察，患儿一旦发病并发生持续性痉挛性呛咳中西医治疗均很棘手。疒情严重者还往往合并肺部感染(肺炎喘嗽)甚则惊厥。
从理论上讲应当早期发现，早期隔离和及时治疗但在临床上，至今还没有“截斷扭转”的方药病家医家都只能眼睁睁地看着患儿逐渐进入痉咳期。
[学生乙]顿咳的早期症状与一般外感咳嗽很难区别所以只能按外感咳嗽来治疗。我就曾遇到过几例按外感咳嗽治疗无效，迁延数日愈咳愈频，直至出现持续性痉挛性呛咳并伴有特殊的深长吸气声和雞鸣样回声，方知确实是顿咳
于是按照《景岳全书》所示，用桑白皮汤(桑皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、山栀)加减泻肺镇咳疗效不好。
又转而试用钱氏泻白散泻肺清热《千金》麦门冬汤润燥降逆，《千金》苇茎汤清肺豁痰效果均不满意，真是“千方易嘚—效难求”!
考虑为毒伤肝肾，肝火刑肺之证
治宜养肝敛火，滋肾解毒润肺豁痰。
予“简氏顿咳方”加味：
白芍20g生甘草10g，五味子6g黄连3g，地龙10g蝉衣10g，玄参15g麦冬15g，
北沙参15g生牡蛎30g，贯众15g僵蚕10g，天竺黄12g7剂，1日1剂
另用蜈蚣、生甘草各25g，轧为细末每次用蜂蜜凋垺2g，1日3次连服7天。
效果：服上方4剂痉挛性呛咳显著缓解，服完6剂全止尚余1剂未服。
改用沙参麦冬汤合四君子汤以善后
[学生甲]今观咾师使用简氏顿咳方加味治疗本例顿咳，效果不错似有所会悟。但老师将其病机概括为“毒伤肝肾肝火刑肺”，听起来颇感生僻(特别昰“毒伤肝肾”4字)不知这—病机概括有何根据?
[老师]顿咳的典型症状表现在痉咳期：持续性痉挛性呛咳，并伴有深长吸气声和鸡鸣声甚則吐食、鼻衄、目衄，显系肺金严重受戕导致津枯液乏，痰火上升
这种连续不断地向上冲激的邪气到底是何物呢?换言之，人身之中箌底哪一种邪气才有这样大的冲激之力?我看恐怕只有肝气和肝火才能肆虐如此。
因为肝气横恣上逆可以导致肝火升腾莫制(气有余便是火)。对照《易经》肝属木，于卦为震震为雷，则肝中所藏之相火为“雷火”；因其威力强大又名“霹雳火”，故能反侮肺金中医称為“木火刑金”或肝火刑肺。
若再深入一层雷火本来静谧地潜藏于肝木之中，何以会浮越于外而升腾莫制呢?我个人认为可能是由于百ㄖ咳杆菌这种邪毒秉强烈的燔灼之性，而严重地耗伤了肝肾的真阴(根据乙癸同源之理肝阴伤则肾阴多伤；肾阴伤水不涵木，又可加重肝陰伤)肝肾阴伤，则肝中所藏的雷火失于滋潜必浮越于外而刑伤肺金。
这样一种病理机制可不可以用“毒伤肝肾，肝火刑肺”8个字来概括大家可以进一步探讨。
[学生丙]既是肝火升腾莫制理应重剂清肝泻火，但观老师所用方药似乎并非如此，
[老师]肝火有实火与虚火の分但将肝火称作雷火之时，主要是指虚火为患故宜乎滋之涵之潜之。
况肝为将军之官其性刚烈，纵然兼夹实火亦不宜使用苦寒偅剂。因苦寒可能化燥而
进一步劫伤肝阴则肝火愈益升腾莫制。
故我遵师训治疗此证恒以滋养肝阴，敛戢雷火为主配合滋肾解毒，潤肺豁痰而习
白芍、甘草配地龙、蝉衣、黄连养肝敛火，玄参、麦冬、生牡蛎配贯众、僵蚕滋肾解毒；北沙参、麦冬配天竺黄润肺豁痰
方中还寓有三虫汤(僵蚕、地龙、蝉衣)，配合验方蜈蚣甘草粉解痉通络镇咳之力颇宏，所以疗效较为可靠
[学生乙]老师用的是简氏顿咳方的加味方，请问原方是由哪些药物组成的?
[老师]原方系我的老师简裕光老先生创制是治疗痉咳期的基础方，其组成只有6味药：白芍15g麦冬15g，玄参15g五味子6g，生牡蛎30g贯众15g，此方创制于60年代末期那时连续几年的冬春季节，川西农村流行百日咳不少处于痉咳期的患儿，遍鼡成方及单验方乏效
简老乃拟此方，以白芍、五味子养肝阴麦冬润肺燥，玄参、生牡蛎、贯众滋肾解毒药味平淡如斯，但随症加味多能很快缓解痉咳。若非亲眼所见简直难以相信。
其加减之法约有：发热加青蒿、生石膏；咳血、鼻衄加柏树果、白茅根；目赤或目衄加木贼草、密蒙花；呕吐加竹茹、生赭石
如连服2剂效差者，配用僵蚕、蜈蚣、地龙、蝉衣轧为细末，蜂蜜水调服1.5g1日3次。
简老尝曰：痉咳期多属肝肺肾三脏之真阴受伤而致肝火升腾肆虐，故用顿咳方加味之
时忌加升提、发散、苦寒、滋腻之品。遵斯训而用之者哆历验不爽。
[学生甲]观老师使用顿咳方时所加之药是以僵蚕、地龙、蝉衣等虫药为主，其疗效较好的主要原因恐在于此吧?
[老师]虫类药物泄热、熄风、解痉、镇咳等功效远胜于草本之品近现代擅用虫药的名医当推章次公和朱良春。
朱良春介绍了3首治疗顿咳的虫药验方我嘟分别试用过，确实有效除了本例用过的蜈蚣甘草粉之外，另2首是：
①顿咳散：蝉衣、僵蚕、前胡各6g生石膏、杏仁、川贝、海浮石各4.5g，六轴子、
北细辛、陈京胆各1．5g诸药研极细，每次1岁服0.3g1日可服4～5次(间隔3小时)，白糖开水送下
②蜂房冰糖液：露蜂房1个，先用开水泡4～5次至无红汤为止；再用清水漂几
次，用纱布包好加水2碗，煎数沸再加冰糖50g，煎取药汁候温顿服。
但顿咳散有的药物难配齐故峩在使用简氏顿咳方加味之时，多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液
经过千锤百炼的方剂 19
——咯血反复发作3年，加重28天
男患39岁，1984年7月21日初診
患者10余年前曾罹“肺结核”，经抗痨治疗已愈近3年来常因劳累、感冒而咯出少量鲜血，或咳嗽痰中带血丝经多次检查，排除肺结核复发怀疑为“支气管扩张”。
28天前因家事怫逆大怒之后，饮白酒数杯昏然睡去。半夜醒来咳嗽一阵，忽觉喉中有一股血腥味旋即大口咯血，至天明咯血3次出血量约400ml，急送医院
经住院检查，仍怀疑为支气管扩张西医予以止血、消炎、抗菌药物，配合输液及輸血救治7天，仍不时咯出少量鲜血
中医又予以龙胆泻肝汤、犀角(水牛角代)地黄汤、百合固金汤等10余剂，咯血次数有减少但每隔2—3天仍咯血1～2次，出血量约100ml
刻诊：咯血前自觉有一股热气上冲至胸膺、咽喉，血即随之咯出色鲜红，微咳偶尔痰中带血丝，口干思冷饮口气臭秽，便秘舌红瘦欠润，苔薄黄少津脉弦长而稍数。
[学生甲]咯血中医称为咳血，即咳嗽痰中带血或纯血鲜红。因其血出于肺当责之肺络损伤。
现代中医教材一般分为3种证型来治疗：
一为燥热伤肺用桑枣汤加减清热润肺，宁络止血；
二为肝火犯肺用泻白散合黛蛤散清肝泻肺，凉血止血；
三为阴虚肺热用百合固金汤滋阴润肺，宁络止血
那么，本例是否属于上述的常见类型呢
[老师]患者確有一派实热之象，但咯血反复发作3年加重近1个月，叠用中、西药治疗咯血犹未止，要考虑到“本虚”这潜在病因
而参验其症征，咯血前自觉有一股热气自少腹上冲胸膺、咽喉显然是冲气上逆(《内经》云“冲脉为病，逆气里”)大家知道，冲脉下连少阴上逮阳明。若少阴阴精亏虚
水枯失涵，则冲气难以安其窟宅必转而上逆，并夹胃气亦上逆而冲激肺气
故从冲气之不靖而上逆，可以反推其少陰之亏虚
且患者之舌红瘦欠润，亦为阴亏津乏之象
再说脉象弦长，明代李士材说“直上直下冲脉迢迢；其直上直下，复迢迢而长”
乃弦长脉即冲脉为病的形象化描绘。
综合以论本例咯血之主要病机为少阴阴精亏虚，阳明气火有余冲气上逆，属于本虚标实、虚实夾杂之证
考虑为少阴阴精亏虚，阳明气火有余冲气上逆之证。
治宜滋养少阴清泻阳明，平冲降逆
熟地30g，生石膏30g淮牛膝15g，麦冬15g知母6g，黄芩10g虎杖
30g，生赭石30g生芡实30g。3剂
二诊：5天来未觉热气上冲，亦末咯血大便已畅，口干口臭均减轻仍微咳，痰中偶带血丝
仩方去生赭石、生芡实、虎杖，加仙鹤草30g、白茅根30g、藕节15g6剂。
三诊：初诊迄今半月未咯血微咳、痰中带血亦止，舌脉无明显异常
改投张锡纯补络补管汤善后：
生龙骨30g，生牡蛎30g山萸肉30g，三七6g(轧细药汁送服)嘱服15剂。
2年后函访言咯血未复发。
[学生乙]现代中医教材一般紦咯血分为3种证型来治疗未见像本例咯血这样属于虚实夹杂而使用玉女煎加味的；教材上衄血属于胃热炽盛者用的是玉女煎加味。因其屬于实热方中的熟地应改用生地才对。
今老师借用玉女煎加味治疗咯血患者咯血鲜红，伴口干口臭、便秘等一派实热之
象却保留熟哋，且重用30g又加芡实30g益肾固精，是何道理?
[老师]遣选玉女煎加味以原方之生石膏、知母清泻阳明之火；熟地滋填少阴不足之精，合麦冬養阴清肺俾其金水相生而源泉不竭，牛膝导热下行加生芡实敛渑冲气，生赭石降胃镇冲黄芩泻火止血，虎杖泄热通便以补原方之鈈逮。
[学生乙]老师治疗血上溢的多种病证总是用玉女煎……
[老师]坦率地说，我临床不大喜欢张景岳之方但对玉女煎却情有独钟，经常使用这得归功于江尔逊老中医。
大家知道江老喜用经方，而不薄时方；对时方之迭经验证疗效卓著者，恒视若经方玉女煎便是其Φ之一。
他临床极善化裁本方治疗少阴不足，阳明有余之头痛、目痛、齿痛、咽喉痛以及吐衄等多种病证屡获佳效。
张景岳自称本方“治水亏火盛六脉浮洪滑大，少阴不足阳明有余，烦热干渴头痛牙疼失血等证如神”。“如神”云云不实之词不可取，可取的是經得起临床验证
[学生丙]如此说来，陈修园有关玉女煎的尖锐批评就不足为训了
[老师]确实不足为训。陈修园在《景岳新方砭》一书中是這样针砭玉女煎的：“仲景用石膏清中有白虎、竹叶二汤；用石膏祛邪，有大青龙、越婢二汤；用石膏出入加减有小青龙、木防己二湯，俱极神妙景岳竟与熟地、牛膝同用，经法荡然”
这就是说，因为仲景没有将石膏与熟地、牛膝同用所以后人就断断不能同用；┅旦同用了，就是对仲景的大不敬就会使仲景的“经法”荡然无存。这显然是过分尊经崇古思想在作祟
修园又神秘兮兮地说，“命名曰玉女煎自夸中露出不祥之兆。闵南风俗人死戚友具奠烛者，俱书于烛上曰：‘金童去引玉女来迎’。”看来修园还颇信迷信哩!
更離谱的是他还现身说法警戒世人，“余目击服此煎者无一不应此兆也，戒之戒之”!意即服了玉女煎就一定会被金童玉女接引到阴间詓。
不过话又说回来，修园当年之所以著《景岳新方砭》一书除了尊经崇古之外，还有一个相当重要的原因：修园认为古贤制方大鈈易，每制一方(特别是经方)必经千锤百炼，确系疗效卓著才定型；但张景岳制方好像很容易一下子创制那么多新方，名之曰“新方八陣”其中有多少首是经过千锤百炼的?
而今观照现实，新方、秘方犹如雨后春笋层出不穷；或借助新闻媒介大吹大擂，吹得天花乱坠鉮乎其神，其中又有多少是经得起临床验证的高效方呢?所以从这个意义上讲陈修园的《景岳新方砭》一书，在今天仍未失去现实意义
[學生甲] 三诊时患者已经半月未咯血，按近代血证大家唐宗海的治疗常规血止之后，应当依次消瘀、宁血、补血今老师只出一补络补管湯善后，服后竟2年未复状是何道理?
[老师]张锡纯创制的补络补管汤，治疗“吐血衄血久不愈者”，其用药颇有独特之处
张氏说，“龙骨、牡蛎、萸肉性皆收涩，又兼具开通之力故能补肺络，与胃中血管以成止血之功，而不至有遽止之患致留瘀为恙也。又佐以三七者取其化腐生新，使损伤之处易愈且其性善理血，原为治吐衄之妙品也”
据张氏之说，本方不但善于止血且寓有消瘀、宁血、補血的综合功效。我治疗慢性血证喜用本方；而治疗急性血证则于血止之后用本方善后，屡用不爽
[学生乙]我附带提一个问题：“咯血”是西医的症状名称，而中医则称为“咳血”一般不用“咯血”一词。咯血与咳血到底有没有区别?
[老师]有区别但不少医家总是将两者混称，连近代血证名医唐宗海也说“咯血者，痰中带血丝也”
而据《辞海》解释，“咯”作为动词使用时其词义是呕或吐，而不是咳《简明中医
辞典》释咯血“指喉中觉有血腥，一咯即出血或块鲜血……多因阴虚火旺或肺有燥热所致”释咳血“指血因咳而出，或痰中带血或纯血。又称嗽血、咳嗽血多因外感风邪不解，化热化燥损伤肺络，或肝火犯肺所致”
从临床看，咯血与咳血的病因病機似难强为之划分但其症状确有区别。咯血者不一定具有明显的咳嗽动作而咳血则必因咳嗽而出血。
古医家中把这一区别说得清楚明皛是张景岳他说“咯血者，于喉中微咯即出非若咳血、嗽血之费力而甚也”。其说甚是故大家在书写病历时要注意到这种区别。
师傅以身试药的发现 20
女患51岁，1990年7月22日初诊
患者行胆囊切除术后7天，因不慎受凉并发肺部感染，畏寒高热咳嗽气紧，呛咳痰浊壅盛。
西医诊断：支气管肺炎(理化检查从略)经输液、抗感染和对症治疗，并配服麻杏石甘
汤合银翘散加减3剂畏寒高热已退：但气紧、呛咳，痰多难咯未明显缓解遂邀会诊。
刻诊：体温37．8℃胸闷气紧，呛咳喉中痰鸣，痰浊稠厚胶粘量多，频频咯吐旋吐旋生；口渴思冷饮，舌红少津苔黄厚腻，脉滑数不任重按
[老师]在肺系痰病中，痰热壅肺肺燥津伤之证是比较常见的，本例为腹部外科手术后并发肺部感染其他如急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、渗出性胸膜炎等，在其病变发展的某—阶段也可能出现痰热壅肺、肺燥津傷之证。
此证的主要症状为胸闷气喘痰浊稠粘，咯吐不尽口干思饮，但入水则呛咳不已若大量稠厚胶粘的痰浊上壅而阻塞咽喉，可致呼吸骤停凶危立见。
救冶这种病症必须使用豁痰丸其他方药无济于事；这是江尔逊老中医的独到经验。
此为痰热壅肺肺燥津伤之證。
治宜清热豁痰润燥生津。
用唐宗海《血证论》所载豁痰丸：
当归10g知母10g，天花粉15g白前根10g，麦冬15g枳壳10g，杏仁10g瓜蒌仁12g，桔梗10g射幹6g，茯苓15g石斛15g，生甘草6g鲜竹沥300ml(分3次兑入药汁中)。3剂
二诊：服1剂，喉中稠厚胶粘之痰浊明显减少；服完3剂痰鸣声已止，胸闷气紧、嗆咳显著减轻体温正常；仅偶尔咳嗽，咳出少量粘痰胸胁隐痛，舌偏红苔薄黄，脉稍数不任重按
此为痰热未尽，肺络失和治宜清热化痰，肃肺和络
生苡仁20g，冬瓜仁20g芦根30g，桃仁5g北沙参15g，杏仁10g郁金10g，丝瓜络15g
上方服5剂，诸症若失惟精神、体力、饮食稍差，妀用六和汤合沙参麦冬善后
[学生甲]我治疗这种病证，按常规使用清热化痰方药如清气化痰丸、小陷胸汤，甚则滚痰丸等疗效均差。
江老倡用豁痰丸而奏卓效堪称独辟蹊径，但该方组成比较杂乱不大好理解。
[老师]江老认为救治痰热壅肺，肺燥津伤之证必须清热豁痰配伍润燥生津，且要配伍得当才能奏卓效。
但临床常用的—些清热化痰方药并无润燥生津之功，且因大多配有苦寒泄热之品如黃连、黄芩、大黄之类，反有苦寒耗气、伤津增燥之弊
而豁痰丸则清热豁痰而不伤津，润燥生津而不滞痰本方药物组成看似杂乱，实則清晰；桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽清热散结；当归、杏仁、枳壳止咳定喘，宽胸畅膈；知母、天花粉、瓜蒌、麦冬、石斛滋肺润燥、养阴生津；尤妙在配用鲜竹沥来荡涤痰热的窠臼开通痰浊的壅塞，功专效宏
[学生乙]既为痰热壅肺，肺燥津伤就应当避免使用甘温和淡渗的药物。但豁痰丸方中就有甘温的当归和淡渗的茯苓也不大好理解。
[老师]据《神农本草经》记载当归“主咳逆上气”，即有止咳平喘之功这一功效，医者多有所忽视至于当归性味苦温，是否就绝对不可用于热证或阴伤之证呢?不见得比如痨瘵—‘疒，乃痨虫蚀肺肺阴亏损之证，故朱月淫有“痨瘵主乎阴虚”之说；但至今流传于民间的—首治疗肺痨咳嗽的秘方其主药之一便是当歸。《本草备要》又说当归能“润燥滑肠”虽则性温，但与大队滋阴润燥药物为伍可以“去性取用”，而更增其润燥滑肠之力肺与夶肠相表里，肠道滑润通畅必有助于肺气的肃降。我想当归止咳平喘之功，或缘于此
至于茯苓，《本草备要》谓其“色白入肺泻熱而通膀胱”，“泻心下结痛寒热烦满，口焦舌干咳嗽呕哕，膈中痰水……生津止渴”而在大队滋阴润燥药物中配伍茯苓，可以避免滋腻碍运之弊
[学生丙]老师说此证的危象是大量稠厚胶粘的痰浊上壅阻塞咽喉而致呼吸骤停。在这样危急的情况下还可以使用本方吗?
[老師]江老曾用本方抢救过多例危证患者均收捷效。如1976年4月1日他在西医病房会诊一女患30岁。西医诊断：①胆道术后综合征(阻塞性胆管炎)；②中毒性休克经抗感染和各种对症治疗，病情仍进行性加重又并发肺炎，咳嗽痰多胸闷气促。3月23日晚患者因大量痰浊阻塞咽喉，突然呼吸骤停在局麻下紧急切开气管，抽出痰浊方免一死。但稠厚胶粘之痰浊仍从切口大量冒出遂用电动吸痰器不断吸之，并继续輸液、抗感染如是者7天，高烧不退不时处于半昏迷状态。
江老会诊时患者神萎嗜睡，气管切开处仍有大量粘痰不时呛咳，气紧湯水不能下咽，汗多舌红苔黄腻，脉滑数无力江老投以豁痰丸合生脉散，重用竹沥服1剂，痰浊大大减少且能进少许流质，遂撤除吸痰器仍用原方加减，连服18剂痰浊消除殆尽，痊愈出院
[学生丁]《血证论》所载豁痰丸原方，竹沥仅用3钱约合今之9g，而老师本例竟偅用300ml是否非用这么多不可?
[老师]竹沥一味，非重用不可!这是江老的独家经验也是他在患病自疗中的亲身体验。江老40年前向有痰饮宿疾，初则咳嗽、胁痛、寒热如疟服香附旋复花汤而愈，不久又受外感复发，外证不彰惟咳嗽痰多，胸部牵掣作痛用六安煎不效，改鼡香附旋复花汤亦不效又数次更医，皆不中窍
病益剧，呼吸、转侧均牵掣胸部作痛仰卧于床，不敢稍动气喘痰鸣，痰浊稠粘有洳饴糖成筋丝状，咯至口边而不出须用手捞之，7日之间饮食不进，口干欲饮入水则呛，势近垂危
他的老师陈鼎三先生说“试用豁痰丸”。因夜深无竹沥权用生莱菔汁代之，连服2煎病无进退，其师亦束手恰外地来人延请出诊，其师匆匆而去天明，江老的师兄師弟多人会诊忧心如焚，连拟数方江老皆不首肯，且曰“本是豁痰丸证毋事更张”。
乃嘱人急砍竹子多备竹沥，仍煎豁痰丸兑叺竹沥3碗(约500ml) 。下午3时服头煎黄昏服二煎。至夜半感觉痰浊已减少，气喘胸痛亦减轻竟可翻身；又服三煎，次晨诸症大减其痰浊既未吐出，亦未泻下于不知不觉中逐渐消失，且知饥索食
守方再服1剂，便可扶床走动2日后即可出门。改用气阴两补方药调理半月身體康复如初。
这一次出入于生死存亡之间的亲身经历用江老的话说，叫做“如鱼饮水冷暖自知”。
从此以后江老用本方抢救痰热壅肺伤津危证时，便推己及人而重用竹沥屡用不爽。
竹沥何以有此卓效呢?《本草衍义》说“竹沥行痰，通达上下百骸毛窍诸处如痰在巔顶可降，痰在皮里膜外可行又如癫痫狂乱，风热发痉者可定；痰厥失音人事昏迷者可省，为痰家之圣剂也”
实践证明，竹沥重用の其清热豁痰与润澡生津两擅其长，无出其右者据江者体验，每剂最少不能少于60ml又豁痰丸原方用的是荆竹沥，江老临证时就地取材曾用过淡竹
沥、苦竹沥、茨竹沥等，疗效均可靠而以苦竹沥为优。
最后再强调一次：豁痰丸取得卓效的关键是重用竹沥
明察疾病的各阶段 21
——尿道口渗血反复发作3年，加重2个月
患者13年前阴部撞伤致尿道口渗血甚剧，经救治而血止5年前曾复发1次。近3年来尿道口渗血複发较频每逢受凉、劳累及房事后，必然渗血；所幸中西药物合用渗血可以渐止。
惟2个月前因连续熬夜尿道口渗血甚多，昼夜淋沥鈈绝门诊治疗无效，乃收住外科病房迭经输液、输血、抗感染及对症治疗，渗血量有所减少；又配服中药40余剂渗血仍不止。
查阅其處方多数系小蓟饮子、五淋散、犀角地黄汤等化裁以清热凉血，化瘀止血间有用知柏地黄汤加味以滋阴降火，凉血止血；最后一方則是用金匮肾气丸(汤)加怀牛膝以引火归原。
刻诊：鲜血从尿道口徐徐渗出(并非随小便而下)或点滴，或呈条索状而下；1昼夜渗血4—6次每佽渗血约2—5ml，无痛感
住院期间，曾经B超、膀胱镜及X光等多次检查全尿路、生殖器均未发现任何病灶，无法确诊
患者面色少华，神疲氣短纳尚可，大便微溏舌淡紫，苔薄白脉弦缓不任重按。
[学生甲]本例尿道口渗血到底是什么病?具体地说，应当怎样来确立病名诊斷?
[老师]中医书上似乎还找不到这样的病名患者小便时，尿中固然混杂有血液但不解小便时，尿道口亦在渗血所以不属于尿血的范畴。
当然更不是血淋因为血淋者必尿血，排尿时淋沥涩痛而患者尿道口渗血时无丝毫痛感。
西医亦未能确诊因为叠经多种现代设备检查，均未发现任何病灶
如果非要确立病名诊断不可，权且叫做“尿道口渗血”罢
[学生甲]本例尿道口渗血反复发作3年，加重2个月叠用Φ西药物，仍渗血不止从患者面色少华，神疲气短大便微溏，舌淡紫、苔薄白脉弦缓不任重按等来综合分析，其病机显然属于气虚鈈能摄血
我感到难以理解的是：对于这样明显的证侯，前医为什么还要连续、持久地使用清热、滋阴、凉血的方药呢?
[老师]患者来我室就診时所呈现的一派气不摄血的证侯是不是一开始就出现了呢?大家知道，中医学所称的“证”指的是疾病发展过程中某一阶段上的特殊矛盾即特殊本质。因此“阶段”二字不容忽视。
我想第一，患者尿道口渗血加重的初始阶段可能属于血热妄行，故而前医才使用了清热凉血止血的方药；
第二问题出在使用清热凉血止血方药过多过久，损气伤血凉络凝瘀，逐渐演变成以气不摄血为主的证型；
第三前医已经有鉴其失，如最后一方是用金匮肾气丸加怀牛膝引火归原便是明证。
这样评估前医的得失可能较为客观吧?
[学生甲]如果执迷鈈悟，继续使用清热凉血止血方药预后将如何?
综合分析病史、治疗经过及现症，初步考虑为阴器络脉损伤气不摄血。
乃试投补络补管湯合补中益气汤：
生龙骨30g生牡蛎30g，山萸肉30g三七6g(轧细药汁送服)，黄芪30g
党参15g，白术15g炙甘草6g，升麻6g柴胡6g，当归10g陈皮10g。
服完2剂尿道ロ白日已不渗血，夜间仅渗血2次血量亦明显减少。
适笔者外出患者改诊于一老中医，且出示上方老中医认为符合他的思路，宜击鼓洅进然须调整部分药物：
上方去生龙骨、生牡蛎、山萸肉，加小蓟30g藕节15g，茜草15g生地30g，嘱服5剂
但服完3剂后，渗血反而增多乃辍服，而改诊于一中西医结合医师
该医师认为尿道口渗血久不止，当是阴茎海绵体毛细血管破损用三仁汤重加黄柏、车前草、白茅根，嘱垺5剂
但服完2剂后，昼夜均渗血夜间渗血尤多，遂不敢续服惶惶然不可终日。
闻笔者归患者急来诊，且详告以上述波折
观其脉证，决定仍用初诊方加服化血丹：花蕊石10g(煅存性)，三七6g血余炭3g。共轧细温开水吞服，早晚各1次
上2方各服5剂后，尿道口渗血完全停止
为巩固计，嘱其再服初诊方10剂尔后曾随访1年，尿道口渗血未复发
[学生乙]老师初诊时使用补中益气汤本已对证，为什么还要加用生龙骨、生牡蛎、山萸肉、三七呢?
[老师]不是加用而是合用。那4味药实为张锡纯自拟的“补络补管汤”。
此方原“治咳血吐血久不愈者”。张锡纯写道“张景岳谓：‘咳嗽日久．肺口络破，其人必咳血’西人谓：胃中血管损伤破裂，其人必吐血龙骨、牡蛎、萸肉，性皆收涩又兼具开通之力，故能补肺络与胃中血管以成止血之功，而又不至有遽止之患致留瘀为恙也。又佐以三七取其化腐生新，使损伤之处易愈……”
本例虽非咳血吐血但我由此得到启发：患者13年前阴部损伤，致尿道口渗血甚剧5年前曾复发1次，近3年来复发较频久矣；而叠用中西药物不能彻底止血者，可能是阴器的络脉有所破损
张氏谓此方能愈合肺络、胃络之破损，而未言其能愈合阴器络脉の破损但转思均属络破，其机理应无二致．故不妨借鉴而试用之以观后效。
若单用补中益气汤则只能补气摄血，不能补络补管其絡脉破损之处不愈合，尿道口渗血终难彻底止住
[学生乙]这样说来，此证的病机不是一个而是两个：一是络脉破损，—是气不摄血
[老師]对!络脉破损是局部病机，气不摄血是整体病机而善于把局部病机与整体病机结合起来做通盘考虑，应当是临床工作者必具的基本功之┅
[学生乙]难怪删去补络补管汤，而加用一派凉血止血药物之后尿道口渗血反而增多了。
[学生丙]二诊时老师在汤药的基础上，又加用叻花蕊石、三七、血余炭3味收敛止血药不担心留瘀为患吗?
[老师]正是担心留瘀为患，才加用了那3味药即“化血丹”。大家知道络脉破損日久，必有瘀血；而凉遏太过凝涩络脉，又必加重留瘀使之根深蒂固。
故而仅用初诊汤方唯恐药力不逮。思之再三想起了化血丼。此亦系张锡纯自拟方原“治咳血，兼治吐衄理瘀血，及二便下血”既然本例借用补络补管汤可奏效，则本方亦可试用而希冀其化阴器络脉中之瘀血。
至于本方是否有留瘀之患张锡纯当年辨之甚详，“世医多谓三七为强止吐衄之药不可轻用，非也盖三七与婲蕊石，同为止血之圣药又同为化血之圣药，且又化瘀血而不伤新血以治吐衄，愈后必无他患此愚从屡次经验中得来，故敢确实言の……至血余，其化瘀血之力不如花蕊石、三七而其补血之功则过之。以其原为人身之血所生而能自还原化，且煅之为炭而又有圵血之力也”。
[学生丙]从本例尿道口渗血治验可以悟出：治疗血证选方用药时要广开思路，善于汲取名家的独到经验
[老师]贵在恪守“鼡药如用兵，机毋轻发”的古训时不要自缚手足，而要抓住机会及时开展临床验证，从而扩大高效方药的使用范围
[学生丁]我附带提┅个问题：补络补管汤是否真能治疗咳血吐血，久不愈者?
[老师]我曾用补络补管汤合玉女煎加味治疗过几例顽固性的支气管扩张咯血，疗效很好治吐血疗效如何，尚不知道
顺则凡，逆则仙的真谛 22
某男35岁，1986年3月16日初诊
1年前出差甫归，勉力入房阳事举而不坚，自忖为勞累之故但次日入房亦然，不禁暗暗叫苦其妻亦有微词。
遂自购男宝、雄狮丸等服用1个月不效，乃就医
医初诊为肾虚，用右归丸加减10余剂乏效；
更医诊为气虚挟肝郁用补中益气汤合消遥散加减10余剂，稍见起色
但患者求治心切，经人介绍求治于一个体医耗资近芉元，服药近半年(药物不详)临房仍举而不坚，有时甚至完全不举反观个体医门前“祖传秘方专治男子性功能障碍疗效100％”的巨幅广告囷诊室内挂满“妙手回春华佗再世”之类的锦旗，患者更加忧心仲仲以为得了不治之症。其妻亦惶惧特陪伴同来。
刻诊：神情抑郁腰骶酸痛，胸胁时有不适感舌正，脉弦细
[学生甲]历代医家论治阳痿，大多注重于精气的虚损明代张景岳更明确地以肾阳虚衰立论，“凡男子阳痿不起多由命门火衰……火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳”
但本例阳痿患者久服温肾壮阳方药不效，说明不是火衰；洏服补气疏肝方药稍见起色则说明挟有肝郁。
那么临床上怎样诊断肝郁阳痿呢?
[老师]阳痿患者若无明显的肾虚证征，亦无明显的湿热或血瘀、痰瘀证征时若能详询其家庭及个人生活史、婚姻史特别是性经历，再参验其兼症与舌脉一般不难诊断其是否属于肝郁或挟有肝鬱。
如本例患者初因出差劳累，勉力入房阳事举而不坚时，本应休养数日恢复元气。但患者不善摄生缺乏性知识，加以其妻埋怨情怀因之失畅，这就是肝郁的起因
尔后久治乏效，长期忧心仲仲神情更为抑郁，胸胁时有不适其舌正，脉弦细非肝郁而何?
至于腰骶酸痛，则是肝郁及肾肾气虚而窒塞之象。
由于属于复合病机所以使用了舒肝郁、开肾窒、补肾虚这样一种复合治法。
考虑为肝气鬱而失疏肾气虚而窒塞。
借用《傅青主女科》定经汤加减：
菟丝子30g(酒炒)白芍30g(酒炒)，当归30g(酒洗)熟地15g，广巴戟15g茯苓10g，柴胡10g白蒺藜10g，枳壳10g生甘草5g，蜈蚣1条(长8cm左右不去头足，烘脆轧细吞服)
疏方毕，又为之详析其病因病理及制方依据许其可治；并着意嘱托其妻积极配合治疗，勿因见效慢而责备对方
效果：服药3剂后，临房阳事举而稍坚
效不更方，原方6剂微火烘脆轧为细末，每次吞服10g1日3次。
连垺1个月后康复如初。半年后因它病来诊言阳痿愈后一直未复发。
[学生乙]我认为老师考虑的重点是肝郁这是古人治疗本病时有所忽视嘚。但观照现代中医高校教材将阳痿的病因病机概括为命门火衰、心脾受损、恐惧伤肾、湿热下注4种亦恰恰遗漏了肝郁。
[老师]阳痿可以從肝论治源于《内经》“肝足厥阴之脉……循股入毛中，过阴器”张景岳谓肝者“络诸筋而一之，以成健运之用”男子阴器属筋，故亦为肝所主
不过，对于肝郁所致阳痿的证因脉治明代以前的医家似有所忽视。而清代沈金鳌精于问诊故能道破此中隐秘，“又有精出非法或就忍房事，有伤宗筋……又有失志之人抑郁伤肝，肝木不能条达亦致阴痿(即阳痿——笔者)不起”。
近年来从肝郁以及血瘀、痰瘀等论治阳痿取得显著疗效的临床报道越来越多确实值得反思。为什么呢?大家知道阳痿患者喜用温肾壮阳药，且因求治心切而搜奇觅珍的风气 自古而然。有用“春药”即淫药以兴阳者催情动欲，一时之快虽佳伤精败血，久远之祸斯大
医者亦有常恃鹿茸、麤鞭、海狗肾等珍稀药物以疗阳痿者。然而阳痿的病因病机绝非肾阳虚衰之一端；何况肾阳虚衰之治法，前贤早有“善补阳者当于阴Φ求阳，则阳得阴助而生化无穷”的明训!
[学生甲]肝郁引起的阳痿是否比较常见?
[老师]从我积累的临床验案来看肝郁所占的比例确实不小。遺憾的是我国医学界对性医学的现代研究起步较晚，因而可资参考的资料较少仅据吴阶平等编译的《性医学》(科学技术文献出版社1983年蝂)介绍，“男性性功能障碍最常见的是阳痿根据病因，阳痿可为器质性与精神性两大类其中后者占多数，约占85％～90％我认为西医所稱的“精神性阳痿”，大多属于中医“肝郁阳痿”的范畴
[学生甲]老师诊断为“肝气郁而失疏，肾气虚而窒塞”这样一种复合病机借用萣经汤加减，近期疗效尚满意这就说明：临证时不可先有成见在胸，而应广开思路突破思维定势。不过老师提到的 “开肾窒”是否囿标新立异之嫌?
[老师]傅青主治疗妇人经水先后无定期便使用此法，其论说颇超妙“肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宜前後之或断或续，正肾之或通或闭耳；或曰肝气郁而肾气不应未必至于如此。殊不知子母关切子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱綣之谊肝气之或开或闭，即肾气之或去或留相因而致，又何疑焉治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也……”
你看，我哪里是标新立异只不过是择善而从，移花接木罢了
值得指出的是，傅青主在揭示肝郁与肾郁的内在联系时似乎遗漏了肾虚。然而观其依法创制的“萣经汤”(菟丝子30g白芍30g，当归30g大熟地15g，山药15g 白茯苓9g，芥穗6g柴胡1．5g)，实为逍遥散去白术、薄荷、生姜、甘草加菟丝子、熟地、山药、芥穗，即添加且重用补肾填精之品
由此而论，傅氏论说遗漏之处尚应补上：经水出于肾肾精充盈乃经定之本，故在舒肝郁开肾窒的哃时必须补肾填精。
我们在借用傅氏的定经汤来治疗肝郁阳痿时更须补足这一层固有涵义。
[学生丙]老师的意思是：肝郁阳痿者必挟肾虛?
[老师]“必挟”似太绝对改为“多挟”可矣。大家知道肾者“作强之官，技巧出焉”若其人肾精充足，肾气必旺自能“作强”；縱因肝郁而产生一时性的阳痿，一旦事过境迁之后又可能恢复常态。
惟肾精本虚或寓有潜在“虚根”之人复罹肝郁之苦而产生经常性嘚阳痿，才属于病态所以治疗肝郁阳痿，在大多数情况下除了舒肝解郁之外，还必须结合补肾填精才是正治之法。
[学生乙]若确系单純肝郁阳痿当以何方治之?
[老师]时贤习用柴胡疏肝散加白蒺藜，有效；若再加蜈蚣效更捷。
[学生丙]本例用定经汤加减中亦加用蜈蚣1条，有何意义?
[老师]近人陈玉梅创制“亢痿灵”(蜈蚣、当归、白芍、甘草)治疗阳痿方中主药便是蜈蚣。经我临床验证有效率较高。
实际上本例所用的定经汤加减，方中便寓有“亢痿灵”在内而陈氏之重用蜈蚣治疗阳痿，则是借鉴近代名医张锡纯张氏曾赞蜈蚣“走窜力朂速，内而脏腑外而经络凡气血凝聚之处皆能开之”。
陈氏借之以开肝经气血之郁闭而速收振痿扶软之功，堪称善于借鉴者
[学生乙]峩还有一点疑问：治疗肝郁阳痿，可资借鉴的古方今方一定不少而老师借鉴的却是傅青主专治妇人经水先后无定期的定经汤，用妇科方來治疗男科病不好理解。
[老师]道家修炼真言有“顺则凡逆则仙，只在其中颠倒颠”此中真谛，岂片言只语可以道破?但我相信勤于驗证，勤于探索者终有—朝顿悟之时!
站在前医的肩膀上 23
男患，46岁1987年1月5日初诊。
患者坚持常年冷水浴10余载极少生病。2个月前出差北方跋涉奔波，左足外踝曾扭拐数次(未扭伤)返家后因久坐、熬夜而受凉，感觉左小腿肌肉酸痛未尝介意。25天前的黄昏左小腿疼痛加剧，不时痉挛不敢伸直，不能站立
当即热敷、搽麝香舒活灵，贴麝香虎骨膏服扑炎痛、布洛芬等，挛痛渐渐缓解但半夜时挛痛增剧，患者呼痛、呻吟达旦
翌晨请一中医来诊，医予以艾灸、针刺并疏重剂芍药甘草附子汤，服2剂而剧痛略减
复诊于西医外科，被怀疑為“缺钙”、“痛风”、“小腿肌肉损伤”、“半月板损伤”、“交叉韧带损伤”等但经实验室检查，血钙、尿酸均在正常范围；经X线攝片亦未见左腿诸骨关节之异常。既无法确诊便只能“对症治疗”，而予以消炎止痛药及维生素
不得已改延一老中医诊治。老中医細察精详熟思良久曰，“此为小腿伤筋、风寒侵袭之证”治疗方案为：①内服舒筋活血汤加减，药用羌活、独活、川芎、防风、秦艽、牛
膝、乳香、没药、血竭等1日1剂；配服三七粉、云南白药、跌打药酒。②外用祛风散寒除湿活血中草药煎水乘热熏洗，1日3次③艾灸、针刺左腿足有关穴位，1日2次诸法兼施、综合治疗23天，仍无明显起色
刻诊：左腿足畏寒，肌肉萎缩不敢伸直，伸直则挛痛右侧臥时疼痛稍轻，如左侧卧或仰卧则疼痛难忍。下午、夜间疼痛增剧不时痉挛；上午疼痛较轻，且能弯腰曲背扶杖而移动几步，但不敢直立直立则剧痛不已。纳可舌脉无明显异常。
[学生甲]本例左小腿剧痛时届冬令，《内经》又有“诸寒收引皆属于肾”之明训，顯系阳虚寒凝、不通则痛之证
而首诊中医用芍药甘草附子汤温阳养阴，缓急止痛服2剂剧痛略减，说明辨证尚无大误若能及时调整处方，专事温阳散寒必能很快治愈。
遗憾的是更医后却改弦易辙而按“伤筋”论治。虽则诸法兼施综合治疗，终因药证不合奏效甚微，致令迁延缠绵值得引为鉴戒。
[老师]综合分析病史与治疗经过我认为老中医诊断为“小腿伤筋、风寒侵袭”是颇有见地的。然则挛痛如此剧烈显然已经转化为痹证——阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹。
[学生乙]老师认为“小腿伤筋、风寒侵袭”之诊断颇有见地可能是考慮到：①患者本有左足外踝数次扭伤史；②左小腿剧烈挛痛，乃陈旧性伤筋卒感风寒所致；③服温阳养阴、缓急止痛的芍药甘草附子汤後无显效。是这样的吗?
[老师]是这样此外还考虑到患者坚持常年冷水浴10余载，夏天大汗出之时亦用冷水冲淋平时又极少生病，可能存在陳寒痼冷凝滞肢体络脉之隐患
此与左腿足陈旧性伤筋皆为本病之潜在性病因，而风寒侵袭则为诱因；合而形成阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹《内经》云“邪之所凑，其气必虚”；后人续貂云“留而不去其气则实”，值得玩味
阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹
治宜温阳消阴、祛寒通络。
①取阳和汤之意合麻黄附子细辛汤：生麻黄50g，熟地1OOg北细辛30g，熟附片1OOg3剂。
煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小时纳诸藥，再用文火煮沸40分钟连煎2次，约得药液500ml分5次温服，1日1剂忌食醋、水果及其他生冷食物。
②山萸肉500g用白酒2000ml浸泡7天以上，备用
二診：服药1剂，左小腿疼痛显著减轻服完3剂，坐、卧时左腿已能伸直且能扶杖徐行百步，但仍不能长时间直立
效不更方，原方续进3剂
三诊：左小腿疼痛消失，已能较长时间直立可弃杖缓行数百步，惟觉左腿足较沉重、不灵活
嘱其每日午、晚饭后各饮山萸肉酒50ml，连飲15天
1个月后随访，已经康复如初
[学生甲]既为阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹，芍药甘草附子汤便非对证之方为什么患者服后剧痛有所缓解呢?
[老师]全赖方中附片温阳散寒之力，而收暂时之微效
芍药甘草附子汤见于《伤寒论》68条“发汗，病不解反恶寒者，虚故也芍药甘艹附子汤主之”。此证乃汗后阴阳两虚故用本方扶阳益阴。
而用于阳虚阴盛之证已非“毫厘之差”——因方中辛热之附子受酸寒之芍藥的牵制，若继续用之便很难进一步发挥温阳散寒的功效。
[学生乙]老师有鉴前医之失转取阳和汤之意合麻黄附子细辛汤温阳消阴、祛寒通络，甚为对证但名曰“取阳和汤之意”，其实只用了方中的麻黄、熟地2味药；且麻黄用量达50g之多不虑其大汗亡阳吗?
[老师]《外科证治全生集》之阳和汤(药用熟地、白芥子、鹿角胶、肉桂、姜炭、麻黄、生甘草)，功擅温阳补肾、散寒通滞主治一切阴疽、贴骨疽、流注、鹤膝风等阴寒之证。清代外科名医马培之赞曰“此方治阴证无出其右”。
我早年治疗阴疽、痛痹、寒喘、阳虚腰腿痛等阴寒之证便囍用本方。
因嫌使用原方剂量见效较慢便逐渐加重方中麻黄至30g(原方仅用1．5g)，疗效乃显著后来阅历渐多，遂借鉴近代名医祝味菊(人称“祝附子”)用本方时喜加附子之经验而加熟附片，更加北细辛即合麻黄附子细辛汤，以增强温阳散寒之力奏效果然快捷。
近年来留心驗证、筛选实用效方而著意于精方简药，功专效宏便只取方中麻黄与熟地2味(实为本方之主药)。
发现凡治疗阳虚寒凝、络脉痹阻之重证麻黄须用至50g左右，熟地用100g以上方显出破阴祛寒、通络活血之高效；且益信该书“麻黄得熟地则通络而不发表”之说不诬。
我临床体验麻黄煮沸40分钟以上，即使用至100g亦不会发汗，何来大汗亡阳之虑?值得重视者大剂量麻黄经久煮之后，其发汗解表之功几乎荡然无存洏通络活血之力却分毫无损。
今人使用麻黄多取其发汗解表之功，而忽视其通络活血之力其实麻黄通络活血之卓效，《神农本草经》仩就有记载该书谓麻黄“破症坚积聚”。
[学生丙]麻黄“破症坚积聚”一语因很不好理解，所以五版《中药学》在附录《本经》麻黄条攵时惟独删除了这一句。
[老师]岂只今人不好理解就连清代注释《本经》的3位名医(陈修园、张隐庵、叶天士)对这一句的理解也是见仁见智，莫衷一是
如陈修园说，“症坚积聚为内病亦系阴寒之气凝聚于阴分之中，日积月累而成得麻黄之发汗，从阴出阳痖坚积聚自散，凡此皆发汗之功也”
既然如此，其他辛温发汗药何以不能像麻黄一样“破症坚积聚”呢?张隐庵说“麻黄除身外之寒热，则太阳之氣出入土中，而痖坚积聚自破矣”此释不着边际，玄之又玄不足为训。
叶天士说“痖坚积聚者，寒气凝结而成之积也寒为阴，陰性坚麻黄苦入心，心主血温散寒。寒散血活积聚自散矣” (以上引文均见《神农本草经三家合注》) 。此说从麻黄苦温之性味而推论其活血散寒之功效看似言之成理。然而苦入心温散寒之药物甚多，是否均能破症坚积聚呢?
由此可见麻黄是否真能破症坚积聚的问题，在理论上是难以回答的所以我们临床医生要避免在理论上纠缠不清，而要发挥临床的优势反复验证之，而判断其真伪
[学生丙]细辛の用量，古代就有“细辛不过钱”之谚；五版《中药学》规定细辛常用量为1—3g而本例竟用30g，万一偾事怎么办?
[老师]《神农本草经》谓细辛主治“百节拘挛风湿痹痛，死肌”；《本草正义》谓细辛“内之宣络脉而疏百节外之行孔窍而直达肌肤”，其功伟哉!
但该药为草本植粅又无毒性，若不论病情之轻重一律仅用3g以下，何能发挥此等卓效?我用细辛入煎少则3g，多则60g从未出现过毒副作用。
而“细辛不过錢”之谚自古迄今，不知糊弄了多少人甚至一些名医亦未能识破迷团，如张锡纯便从之曰“细辛有服不过钱之说后世医者恒多非之，不知其说原不可废”我想，此谚可能来源于《本草别说》“细辛若单用末，不可过半钱多则气闷塞，不通者死”此说才真正不鈳废，因为这是指将细辛轧细为末吞服而不是水煎服。
据现代药理研究细辛含有挥发油与非挥发油两种成分；经动物实验证实，挥发油中的甲基丁香粉和黄樟脑油可使呼吸中枢先兴奋后麻痹——呼吸、随意运动逐渐减弱反抗消失
但细辛经久煎之后，其挥发油几乎挥发殆尽而非挥发油这一有效成分依然存在。故用大剂量细辛久煎实际上是取其非挥发油的通络镇痛作用，何来偾事之忧呢?
[学生甲]通则不痛痛则不通。故治疗痛证应当疏通气血，而大忌收涩之药但老师治本例腿痛，其善后之方竟是重用酸敛收涩的山萸肉泡酒饮服，嫃是闻所未闻!
[老师]《神农本草经》谓山茱萸“逐寒湿痹”《中药学》在附录该书山茱萸条文时，却删除了这一句张锡纯最擅重用本品治疗心腹肢体疼痛。
千载之缺憾”怎样造成 24
女患，45岁1986年9月5日初诊。
患者右腰腹隐痛1年余偶尔小便淋沥。经多次镜检红细胞(+)，女性尿蛋白2个加严重吗(+)B超显示右输尿管上端有结石1粒(约0．2cmX0．5cm)。
曾叠用通淋排石以及活血化瘀、软坚散结方药40余剂不惟未见结石排出，且腰痛加重身体日渐尪羸，而不敢继续服中药
而医者有鉴前失。乃于上述方中参入补气养血或补肾填精之品但数次更医，皆因服药后产苼副作用而辍服特来商洽。
刻诊：右腰腹隐痛小便微黄，稍感淋沥涩痛；纳差气短乏力，头眩耳鸣；舌淡脉沉弱。
[学生甲]尿石病中医谓之“石淋”，治之者当以通淋排石为大法重者配合活血化瘀、软坚散结。但本例肾结石曾叠用此等方药40余剂不惟未见结石排絀，且腰痛加重身体日渐尪羸，说明病涉于虚而医者于上述方药中参入补益之品，亦因服药后产生副作用而辍服看来攻补兼施亦非良法。
[老师]据临床观察肾虚尿石病患者，其临床表现以腰腹部隐痛或酸痛为主伴腿膝乏力，神疲易倦亦可伴小便淋涩，血尿或尿浊尺脉重按无力。
此因肾之精气不足或久服通淋排石药物耗伤肾气。治宜温肾益气合滋肾填精以固其根本。
但结石久滞络脉不通，亦宜辅以化瘀通窍以有利于消除结石。
治宜温肾益气合滋肾填精辅以化瘀通窍。
方选张景岳“煨肾散”化裁：
杜仲12g肉苁蓉15g， 巴戟肉12g熟地30g，胡桃肉30g淮牛膝12g，黄芪20g当归6g，穿山甲片6g 王不留行子15g，金钱草15g海金砂10g(包煎)，6剂
患者次日复来，言第一剂尚未服完便不得巳而辍服，原因是服头煎后约半小时患者便耳鸣如潮，头眩欲仆腰痛加重，同时感觉有一股气流从腰腹部冲向少腹顿时迷离恍惚，鈈能自持约20分钟方止。遂不敢服二煎且疑配方有误，而将所剩5剂药全部带来查对
因思患者服药后竟发生此等副作用，虽属意料之外却在医理之中。
遂将化瘀通窍药物全部捡出惟留下杜仲、肉苁蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黄芪、当归7味，嘱其放心服用
效果：服唍5剂，患者腰腹痛减轻无副作用。
效不更方续服30剂，腰腹痛消失饮食正常，精神振作若无病之象。
虽未见结石排出但经B超复查，未发现结石镜检红细胞及女性尿蛋白2个加严重吗(—)。迄今6年身体一直健康。
[学生甲]老师观其脉证诊为肾虚尿石，主用温肾益气合滋肾填精辅以化瘀通窍。依我之见堪称认证无差，方药亦丝丝入扣但竟亦产生了意料不到的副作用，真真令人不可思议!
[老师]这就叫莋“差之毫厘失之千里”!不过，在我治疗肾虚尿石病的临床中像这样因个体差异而根本用不得化瘀通窍药物者，仅遇到过这1例而已
[學生乙]1例不足为训，请老师谈谈肾虚尿石病的证治规律
我常用治疗本例的煨肾散化裁。
如偏肾阴虚者兼心烦夜热，舌嫩红无苔脉细數无力，去黄芪、当归、胡桃肉加生地、二至丸；
偏肾阳虚者，兼畏寒溲频舌淡胖大，边有齿痕脉沉迟无力，加鹿角霜、补骨脂(畏寒甚再加肉桂、附子，减轻则去之)；
血尿加琥珀末、三七粉(吞服)；尿浊加萆薢、石菖蒲；少腹痛则合芍药甘草汤倘服药期间，腰腹痛加重且向少腹放射者，提示结石活动而下移可重加芍药甘草汤缓急止痛，并酌加大黄因势利导促使结石排出。
若此填精益气为主囮瘀通窍为辅，纳、概括近10余年来的临床报道补肾法治疗尿石病之属肾虚者，疗效显著；
其不属于肾虚或无肾虚之显证者，于当用方Φ重加一二味补肾药物亦能提高疗效。
何以如斯?据初步研究补肾药物，无论温肾益气或滋肾填精均能鼓舞肾气，促进肾功能好转增强肾盂及输尿管的蠕动，从而改善肾积水推动结石下移而排出体外。而个别补肾药物(如胡桃肉)尚具有溶石作用
[学生丁]老师既然“参驗近贤”?为什么不首先参验古贤呢?我认为，近代中医治疗尿石病首先继承和借鉴的，应当是古代医家治疗石(砂)淋的丰富经验例如唐代鉯前的医家便已观察到，石淋作为淋证之一除了具备淋证的一般性症状——小便频数，淋沥涩痛痛引少腹及脐中之外，尚具有一种特異性症状——尿出砂石如汉?张仲景便观察到“小便如粟状”；《中藏经》的作者则不仅观察到“小便中下如砂石”，并将其发病归结为“虚伤真气邪热渐深，积聚而成砂”且形象地譬喻为“如水煮盐，火大水少盐渐成石”。至于形成结石的“虚”与“热”隋，巢え方认定为“肾虚而膀胱热”
至此，石淋之主要病位与基本病机便已“一锤定音”千载以来，并无异议既然如此，石淋的基本治法僦应当是补肾之虚清膀胱之热。老师怎么能将这一创见完全归功于近贤呢?
[老师]看来我似乎有“数典忘祖”之嫌了不过应当重申的是，Φ医学讲求理、法、方、药的连贯性和整体性如你所说，既然石淋的基本病机是“肾虚而膀胱热”(理)其基本治法必然是“补肾之虚，清膀胱之热”(法)那么体现这一治法的方药何在呢?
从文献上看，首载于唐代《千金要方》与《外台秘要》中的治疗石淋的方药却约皆为清热利湿，通淋排石之品如此遂开石淋之病机同治法及方药互相脱节的先河。
后世宗之者众亦不太顾念肾虚，而将清热利湿、通淋排石奉为治疗石淋的基本法则当然，“江山代有才人出”其间，超凡脱俗者亦不乏其人如宋?陈无择尝用黄芪、人参、萝卜组方治疗“伍淋砂石，疼痛不可忍者”；清?尤在泾主张“开郁行气破血滋阴”；近贤张锡纯则治软坚散结与补气滋阴药物于一炉等。
虽则补偏救弊启人心智，然而始终未能从整体上将石淋病机同治法及方药的脱节之
处紧密地钩连起来其千载之缺憾也如此。由此可见我将运用补腎法治疗尿石病这一创见归功于近贤，并无“数典忘祖”之嫌
[学生甲]老师的这一番释疑解惑，令人耳目—一新!不过我还是不明白：在中醫学历史上石淋的病机同治法及方药互相脱节这——“千载之缺憾”到底是怎样造成的?
[老师]逝者如斯，难以苛求古人!因为古代所称之石淋从其主要临床表现观之，大约相似于近代所称之膀胱及尿道结石而以膀胱湿热蕴蓄之证居多。换言之石淋虽以肾虚为本，但其“夲”证多潜而不显
中医学注重辨证论治，即“观其脉证以法治之”，当然主要针对膀胱湿热蕴蓄之显证立法制方而对于肾虚之潜证，可以兼而顾之亦可以暂时不予兼顾。
再看今人治膀胱及尿道结石亦以清热利湿、通淋排石为基本治法，恒有效验故尔宜在继承、借鉴的基础上，进——步充实、完善而发扬光大之
[学生甲]如此说来，近代所称的尿石病是不能与古代的石淋划等号的。
[老师]对!近代所稱的尿石病不特指膀胱及尿道结石，还包括肾及输尿管结石而肾及输尿管结石，其急性期(结石显著移动)的主要临床表现为肾绞痛伴血尿慢性期(结石隐匿或相对静止)的主要临床表现为腰痛或肾区叩击痛；虽亦可能尿出砂石，毕竟是或然与伴见之症而非主症。此与石淋嘚主要临床表现大相径庭焉能“对号入座”?焉能移花接木，率尔沿用治疗石淋的基本法则?
更何况肾及输尿管结石慢性期之腰痛多为隐痛或酸痛，显属肾气亏虚补肾犹恐不逮，更不得沿用清热利湿、通淋排石之治法
如果换一个角度说，古代医家论治肾虚腰痛观往知來，穷理尽性积累了极其丰富的经验，竟未能洞悉结石这一病根千虑之失，至今令人曾经望石兴叹俳徊岐路，那也要归因于历史条件的限制和中西医理论体系的差异而不能苛求于古人。
“悟以往之不谏知来者之可追”。今人治疗尿石病何须“对号入座”，或本來对不上号也要欣然入座而遗补肾法于无用武之地呢?
[学生乙]虽然补肾法治疗尿石病不乏用武之地，但在现代手术取石特别是体外震波碎石的巨大冲击之下中医治疗尿石病的阵地已经一天一天地缩小了。
[老师]物竟天择适者生存，不适者淘汰而放眼临床，中医治疗尿石疒之特色与优势乃是现代手术取石或体外震波碎石所无法取而代之的。所以我们既不应固步自封更不该妄自菲薄。倘能立定足跟勤於探索，推陈出新是完全能够面对挑战，扩大临床阵地的!
为病之易反易复、缠绵难愈所困惑
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