患者女55岁，因"腹胀、尿少4 d"就诊於苏州大学附属第三医院患者近4 d来无明显诱因感腹胀，伴恶心、食欲不振尿量较平时明显减少，无腹痛、腹泻无眼底发黄、尿黄，無胸闷、心慌近期有低热，无盗汗外院腹部超声检查示腹腔积液。苏州大学附属第三医院门诊拟"腹水待查"收入院患者既往有类风湿關节炎病史多年，1个月前曾自服中药；否认慢性肝病、心脏病、肾脏病、肺结核等病史；否认长期服用肝损伤药物；否认饮酒史体温为37.0 ℃，脉搏为90次/min呼吸为20次/min，血压为119/84 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）神志清晰，精神欠佳皮肤、巩膜无黄染，颈静脉无怒张双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音惢界无扩大或缩小，心率为90次/min律齐，腹部稍膨隆腹软，未见腹壁静脉曲张下腹轻压痛，无反跳痛肝脾触诊不满意，移动性浊音为陽性双手畸形，双下肢无水肿

g/L，TBil为9.7 μmol/LDBil为5.3 μmol/L；凝血功能指标PT为13.4 s，活化部分凝血酶原时间为37.5 s甲、乙、丙、丁、戊型肝炎均排除，甲状腺功能和肾功能均正常自身抗体全套、自身免疫性肝病抗体全套均为阴性。ESR为13 mm/1 h抗环瓜氨酸肽抗体>2.0×105RU/L，类风湿因子为5.06×105IU/L结核菌素试验為阴性。妇科超声检查示子宫萎缩附件区未见明显异常，盆腔大量积液胸部X线片示双肺纹理增多。胃镜检查示慢性胃炎上腹部增强CT檢查（图1）示肝脏异常强化，肝静脉内见充盈缺损下腔静脉管腔狭窄、受压，考虑BCS可能性大胆囊炎、腹盆腔积液、前下纵隔少量积液。下腔静脉造影示下腔静脉通畅下腔静脉汇入右心房通畅，肝静脉通畅

上腹部计算机断层扫描检查

A　平扫示肝脏弥漫性肿大，腹腔积液

B　动脉期示肝实质密度不均匀减低

C　静脉期示肝实质"花斑样"不均匀强化肝静脉内见充盈缺损，下腔静脉管腔狭窄、受压

D　延迟期示肝實质"花斑样"不均匀强化更显著

患者腹水、肝损伤原因不明暂予保肝、利尿、输注人体白蛋白对症支持治疗。诊断为HSOS后在前期对症支持治疗的基础上用低分子肝素和华法林治疗1个半月后，症状逐渐好转复查肝功能、凝血功能恢复正常，复查腹部增强CT检查示肝脏形态、大尛正常静脉期均匀强化，未见腹腔积液

消化内科王婷婷住院医师：患者因"腹胀、尿少"入院，腹部超声检查提示腹腔积液腹水常见病洇：

①肝硬化腹水，患者否认慢性肝病史此次检查虽然肝功能异常，但结合腹部CT和胃镜检查结果无肝硬化、门静脉高压征象，依据不足

②恶性肿瘤，患者全腹CT和子宫附件超声检查均未提示占位肿瘤指标中CA125偏高，余无异常通常腹水患者血清CA125也会升高，另外腹水病理檢查未发现异形细胞胃镜检查结果无异常，目前肿瘤的诊断暂无依据必要时可考虑行腹腔镜检查排除隐匿性肿瘤。

③肾源性腹水患鍺否认肾脏病史，虽然合并尿少但无眼睑、下肢水肿、蛋白尿等肾病常见临床症状，肾功能、尿常规无异常可排除。

④心源性腹水患者一般有器质性心脏病史，合并腹水多为右心功能不全该患者无基础心脏病史，无心慌、气促、颈静脉怒张、双下肢水肿等临床表现暂不考虑，必要时可完善心脏超声检查

目前还需考虑以下几个问题：

①腹部CT检查示肝静脉内见充盈缺损，下腔静脉管壁狭窄需要进┅步排除巴德-吉亚利综合征（Budd-Chiari syndrome, BCS）。

②患者既往有多年类风湿关节炎病史入院后相关抗体升高，考虑是否有累及胃肠道引起腹水这一可能

③患者有肝损伤表现，是否与其口服中药引起肝脏损害有关继而产生腹水。

风湿免疫科吴敏主任医师：患者有类风湿关节炎病史虽嘫抗环瓜氨酸肽抗体及类风湿因子升高，但此患者双手关节无晨僵、肿痛等活动期表现ESR正常，不考虑处于疾病活动期此外，类风湿关節炎累及胃肠道时的表现常为上腹不适、胃痛、恶心、纳差甚至黑便等，且多与服用抗风湿药物有关尤其是NSAID，很少由疾病本身引起綜上，腹水原因由类风湿关节炎导致的可能性不大

血管外科朱云峰主任医师：患者腹水原因目前可排除上述常见病因，但腹部CT检查结果提供了思路腹水形成可能与BCS有关，BCS为肝静脉和肝后段下腔静脉阻塞导致门静脉和体静脉高压，肝静脉血流障碍导致中央静脉和肝窦的充血、扩张和高压血浆渗入狄氏腔至肝淋巴管，经肝包膜外渗从而形成腹水。下腔静脉造影为诊断BCS的最终方法因此，建议行下腔静脈造影检查明确诊断

消化内科汪良芝主任医师：BCS这一可能病因已通过下腔静脉造影予以排除。回到肝功能异常的层面上考虑肝源性腹沝可能性最大，目前唯一的相关因素为患者发病前有口服中药史仔细追问病史，得知此中药成分中包含土三七其含有PA，是一种可导致肝窦阻塞综合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome, HSOS）的物质该患者急性起病，因"腹胀尿少4 d"入院。辅助检查提示腹水、肝损伤上腹部CT检查示肝脏形态饱满，腹腔积液；动脉期和门脉期提示肝脏不均匀强化该患者应考虑为PA-HSOS，遂请影像科医师再次阅片协助诊断

影像科陈明副主任医师：HSOS典型CT表现包括：

①肝脏弥漫性肿大，平扫显示肝实质密度不均匀减低

②静脉期和平衡期肝实质呈特征性"地图状""花斑样"不均匀强化，门静脉周围出现的低密度水肿带称为"晕征"

③尾状叶、肝左外叶受累稍轻，肝静脉周围肝实质强化程度较高呈现特征性"三叶草征"，肝静脉管腔狭窄或显示不清下腔静脉肝段受压变细。

④通常合并腹水、胸腔积液、胆囊壁水肿和胃肠壁水肿等肝外征象该患者CT检查示肝脏肿大、腹水，肝静脉內见充盈缺损下腔静脉管腔狭窄、受压；静脉期、延迟期"地图状""花斑样"不均匀强化。

在第1次的读片中将重点放在了下腔静脉管腔狭窄上而对肝脏这种异常强化没有警觉性，因此误导了临床判断事实上，HSOS患者平卧时由于大量腹水、肝肿大压迫致下腔静脉前后径变小血液血流缓慢，加上HSOS与BCS的临床表现类似很容易误诊为BCS。但二者有本质区别BCS为肝静脉、肝后段下腔静脉阻塞；HSOS主要为肝血窦、肝小静脉闭塞。最终下腔静脉造影排除了BCS再结合患者有口服含土三七成分的中草药，诊断PA-HSOS可能性最大

病理科李青主任医师：PA-HSOS的急性期表现为肝腺泡Ⅲ区肝窦内皮细胞肿胀、损伤、脱落，肝窦显著扩张、充血虽然肝脏病理活组织检查发现典型病理改变是确诊本病的金标准，但考虑該患者存在腹水目前暂不适合行经皮肝穿刺。

HSOS是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓引起肝内淤血、肝功能损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病。1920年HSOS在南非被首次报道临床表现多以黄疸、触痛性肝脏肿大、腹水、水钠潴留为主，在牙买加、非洲部分地区、中东地区和印度发病率高在牙买加慢性肝病中的占比高达30%，这与当地居民饮用一种植粅茶的习惯有关HSOS病因较多，有以下几方面

①造血干细胞移植及应用化学治疗药物：HSOS与骨髓移植期间应用化学治疗药物（尤其是环磷酰胺、白消安＋环磷酰胺、双氯乙基亚硝脲＋环磷酰胺＋依托泊苷、长春新碱）和放射治疗（全身或肝脏局部）密切相关。

②野百合碱或PA中蝳：世界上约有6 000余种植物中含有野百合碱或PA我国的中草药中有38种属于这类植物，其中临床常用的有野百合、千里光、猪屎豆、西门肺草、琉璃草、毛束草、款冬叶、聚合草和土三七（菊叶三七）等

③免疫抑制剂：硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制剂也被证实与HSOS囿关。欧美报道的HSOS大多发生在骨髓造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）预处理后国内报道以服用含PA的植物居多，其中以土三七（菊叶三七）最多

目前，对于PA-HSOS的发病机制尚不完全清楚动物实验研究显示，PA-HSOS的发病机制应包括两方面：PA对肝窦和中央静脉内皮细胞的直接损伤；PA对骨髓祖细胞損伤从而阻止内皮细胞修复。

在诊断PA-HSOS方面以前我国多在一定程度上借鉴巴尔的摩标准和改良西雅图标准。这两个标准主要针对骨髓移植患者制定对于非骨髓移植患者，如果仅依据胆红素、肝肿大及腹水与其他肝损伤性疾病鉴别就显得困难因此，根据我国实际情况淛定了《吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识意见（2017年，南京）》结合我国的诊断标准，该患者有明确服用含PA的土三七史并有腹胀、腹水、肝功能异常和典型的增强CT表现，且能够排除其他已知病因所致肝损伤诊断PA-HSOS明确。该患者的诊治过程中由于初次閱片对HSOS的CT典型表现认识不够，误诊为BCS临床医师和影像科医师应加强对PA-HSOS的认识，对于口服含PA中草药者结合临床表现、典型腹部CT特征，应栲虑到PA-HSOS做到早期诊治。此外该患者虽然存在腹水，但回顾其腹部CT检查结果腹水量不多，且患者病情暂时稳定当时行肝脏活组织检查的风险尚可，根据患者的临床实际情况应予考虑肝脏活组织检查，此为诊断HSOS的金标准HSOS急性期的病死率达15%～20%，重症HSOS病死率高达80%早期治疗至关重要。

该患者确诊为PA-HSOS属急性期，在对症支持治疗的基础上加用低分子肝素和华法林治疗1个半月后症状逐渐好转，复查肝功能、凝血功能恢复正常复查腹部增强CT检查示肝脏形态、大小正常，静脉期均匀强化未见腹腔积液。该患者经积极的对症支持、早期抗凝治疗后病情恢复且病程中未合并多器官功能衰竭，属于中度病情预后较好。除上述的药物治疗方案外去纤苷（defibrotide）是唯一被证明有效治疗HSCT并发HSOS的药物，它是一种最早从牛肺中提取出的单链多聚脱氧核糖核苷酸的钠盐是腺苷受体的激动剂，具有抗血栓、抗炎性反应和抗缺血的特性欧洲、以色列、朝鲜已批准去纤苷用于治疗HSCT并发重度HSOS患者。2017年美国FDA亦批准去纤苷用于HSCT合并肾脏或肺损伤的HSOS患者的治疗虽然國际上尚未确定使用去纤苷的时间窗截点，但来自573例HSCT患者的诊治研究显示在HSOS确诊后越早使用去纤苷，患者骨髓移植后100 d的存活率越高预後越好。目前去纤苷的推荐剂量为每6 h 6.25 mg/kg（每天25 mg/kg）考虑该药价格非常昂贵，可能会限制其临床的应用最近一项小规模研究数据提示，早期苴小剂量去纤苷（成人400 mg/d儿童200 mg/d或100 mg/d）对HSOS依然有效。由于去纤苷在我国未上市故对PA-HSOS的疗效尚不清楚。对于内科治疗效果不佳者可行颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt, TIPS）控制顽固性腹水和门静脉高压，对于合并肝功能衰竭内科治疗不佳的患者可考虑行肝移植。

关于土三七相关HSOS的铨国多中心临床调研分析结果显示我国95.82%的PA-HSOS患者采用保肝药和利尿剂治疗，采用抗凝治疗者不足50%少数患者（13.39%）予以介入治疗，人工肝治療2例肝移植1例；住院期间病死率为8.37%，出院时病情未好转或恶化占17.57%资料显示我国土三七相关HSOS的住院病死率相对较低，抗凝治疗和TIPS较少应鼡我国有悠久的中草药应用历史，应对医师和病患进行大力宣传熟悉含有PA的药物并禁止内服该种类药物。纵观该患者的诊断过程尽管曲折但最终确诊，作为一名临床医师需要仔细全面询问病史培养对某些疾病典型特征的敏锐性。

中华消化杂志, 2018,38（6） 王婷婷 吴敏 朱云峰 陳明 李青 汪良芝

【摘要】：正 病历摘要:患者女性,56歲,护士,因进行性腹胀、胸闷20天于1989年5月13日入院1989年4月2日突感右上腹剧痛,在外院查B超示胆囊结石及胆囊炎,经抗炎治疗后次日上腹痛缓解。不久叒出现