应用改良的髋关节前侧入路治疗股骨近端骨不连 | 骨科在线晨读 | 股骨颈骨折骨不连，翻修内固定3步走
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晨读 | 股骨颈骨折骨不连，翻修内固定3步走
&作者：虎群盛，未经授权禁止转载老虎讲骨第169篇原创文章，与您一起终身学习，敬请关注置顶。参考文献：Abdelazeem H, Abdelazeem A, Al-Dars A, et al. Triple attack technique for non-union of femoral neck fractures[J]. International Orthopaedics, ):807-812.&年轻患者的股骨颈骨折通常是由高能量暴力造成，并发症发生率较高，股骨头坏死和骨折不愈合的发生率最高可以达到35%和45%。复位不良和内固定质量是导致骨折内固定后骨不连的重要因素。对于年轻患者的股骨颈骨不连，主要的方法是取出内固定后植骨重新内固定。但是依然可能出现股骨颈吸收、股骨颈缩短、髋关节半脱位等并发症。在International Orthopaedics杂志上，埃及的Hazem发表了他们治疗股骨颈骨不连的方法，主要包括自体髂骨植骨、转子下外翻截骨、跨骨不连区域静态固定三个步骤，分别达到提高生物性能、机械性能、保留髋关节生物力学的目的。图1 a 术前骨盆平片&b 35岁男性冠状位CT显示股骨颈骨折不愈合，内翻畸形股骨颈短缩三连击治疗方法第一步：自体髂骨植骨患者仰卧位，采取外侧入路去除原有内固定。牵引复位纠正股骨头颈正侧位上的对线。置入2枚2.0mm克氏针来维持复位和避免后期钻孔时的股骨头旋转。从外侧钻一个直径7.0mm的骨隧道，穿过股骨颈到达头部（图2a）。然后置入从同侧髂嵴上取得的松质骨骨条（图2b）。&第二步：静态锁定骨折近端选择宽的4.5mm动力加压钢板或者低切迹加压钢板，根据大转子部位以及术前计划的外翻截骨角度进行塑形，截骨部位一般位于钢板的第三个孔（图2c）。然后使用3枚全螺纹6.5mm螺钉固定股骨头，螺钉顶端到软骨下骨的距离为5mm，静态固定避免股骨颈短缩。&第三步：外翻截骨及固定在钢板与股骨之间做一个向外成角的楔形截骨，截骨后使得原始骨折线角度变得小于45°，通常截骨区域位于小转子近端。将下肢外展后将钢板与股骨固定在一起（图2e）。图2 手术技巧和术中透视。a骨折复位后使用2枚克氏针进行固定，并使用7.0mm钻头钻孔（黄色箭头），最后确定转子下截骨部位和角度。b准备的髂骨植骨骨条&c 根据转子下外翻截骨角度对钢板进行预塑形&d 先固定股骨头，然后复位后固定远端股骨&e 术后正侧位X线显示Pauwels角已经从术前的58.2°矫正至术后的30.3°。&术后处理术后6周建议患者不要负重，当影像学出现骨折愈合迹象后开始部分负重直至完全负重。临床结果在2007年1月至2010年1月之间作者共治疗了22例Pauwel分型III型股骨颈骨折骨不连，从受伤或者末次受伤到此次手术的时间间隔平均为4.6个月。术前进行X线和CT检查排除股骨头坏死。术前的Pauwels角平均为72.5°，平均颈干角为120.2°，下肢不等长平均为15.8cm，Harris髋关节评分平均为21.2分。平均手术时间为58.6分钟，平均随访43.6个月。所有患者均获得骨折愈合，平均愈合时间为4.3个月。除了3例患者因为关节炎、髋关节半脱位、股骨颈短缩而功能较差进行翻修手术之外，其余患者的功能均获得明显改善。&图3 a 25岁女性在初次受伤8个月后发现漏诊股骨颈骨折，而后进行三连击手术后的13个月随访X线片&b 50岁女性同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折骨不连，之前使用髓内钉固定，而后进行三连击手术后的24个月的X线片。&核心要点作者总结认为他们采用的治疗方法可以提高骨不连区域的机械性能和生物学性能，采用外翻截骨可以降低原始骨折部位的剪切力，采用多种手段来处理股骨颈骨不连可以取得较好临床疗效。
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股骨颈骨不连的治疗
发布时间：
&&&编辑：张长青
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　　股骨颈骨折不连接的治疗对创伤骨科医生一直是巨大挑战。尽管股骨颈骨折多发生于老年骨质疏松患者的低能量损伤中，且髋关节置换可获得良好临床疗效，但当其发生于骨质正常的年轻患者时，由于致伤原因多为高能量损伤(如机动车事故等)，并易出现骨折粉碎，往往移位明显，伤后对骨折的复位／固定不足易导致骨折不连接。虽然近年来内固定技术及材料获得了长足发展，但移位骨折骨不连的发生率仍高达10％-30％(较无移位骨折高出6倍多)。股骨颈骨折一旦发生骨折不连接，治疗起来会十分棘手，而且还会导致一系列严重并发症，对医生和患者来说均是“噩梦”。目前股骨颈骨折不连接的治疗主要有保留髋关节与不保留髋关节两种方法：前者包括转子间外展截骨及空心钉或倒置微创内固定技术(1essinvasive stabi1ization system，LISS)结合吻合血管游离腓骨移植，后者则是髋关节置换。　　转子间外展截骨包括McMurry截骨和Schanz截骨，最早由Pauwels在1927年介绍。自报道以来，其作为一种有效治疗手段治愈了部分髋关节疾病，尤其对年轻髋关节疾病患者避免或延迟髋关节置换效果更佳。转子间外展截骨的治疗原理是通过转子间截骨使颈干角增大，将股骨颈骨折不连接部位的剪切力改变为压力；同时臀中肌的力臂增长，收缩力增大，对骨折不连接部位产生加压作用。该术式符合力学原理，手术技术相对简单，可使短缩肢体得到约50px的延长，而且也有比较高的成功率，迄今为止在北美等多个国家仍是治疗股骨颈骨折不连接的标准术式。但其缺点也是显而易见的，主要有以下4个方面。第一，转子间外展截骨可能导致正常股骨头过早退变或缺血性坏死，原因有三：(1)外展截骨导致股骨头和大转子间的力臂变短，在行走时外展肌必须增加牵引力来平衡身体向下重力，此时髋关节负重区成为杠杆支点，导致股骨头承受压力显著增加；(2)外展截骨导致髋臼和大转子间的距离增大，导致外展肌和髋关节囊紧张，从而进一步加剧本已血运不佳的关节囊／股骨头缺血；(3)外展截骨时中断了髓腔血运，进一步损害了股骨头血供。第二，转子间外展截骨会给后期髋关节置换带来困难：由于外展截骨导致股骨近端本身解剖结构改变，从而为一部分手术失败患者在日后进行髋关节置换时带来了技术困难，尤其是处理股骨侧扩髓及假体放置的困难。第三，转子间外展截骨会导致膝关节外侧骨性关节炎：由于外展截骨导致股骨远端内收，从而使膝关节外侧关节间隙减小，长此以往将导致骨性关节炎。第四，步态改变(跛行)：其主要原因也是由于外展截骨后导致臀中肌力臂改变。尽管有上述缺点，但对于股骨头未坏死的年轻患者，即使存在股骨颈短缩吸收，也不失为一种较好地保留自身髋关节的治疗手段。　　虽然转子间外展截骨完美解决了股骨颈骨折不连接的力学问题，但是其属于病灶旁截骨术，并未解决“病灶”(骨不连接处)的生物学问题，而且更为重要的是股骨颈骨折不连接不只是一个力学问题，而是一个复杂的力学．生物学问题，因此，单纯的力学(内固定)或生物学(植骨)方法都不足以解决该难题，必须将两者联合运用方能解决。空心钉或倒置LISS结合吻合血管游离腓骨移植正是满足了解决这一复杂力学一生物学问题两个条件的有效方法，而且也克服了转子间外展截骨的四大缺点。Urbaniak曾在2002年报道该术式治疗50岁以下股骨颈骨不连患者，经过7年多随访，其骨不连愈合率达91％，股骨头坏死率9％ ；2010年我们报道了改良的该术式治疗股骨颈骨不连，经过2年多随访，其骨不连愈合率达92．3％，股骨头坏死率为3．8％ ，可见该术式治疗青壮年股骨颈骨折不连接有良好的临床疗效。其主要优点包括：首先，空心钉或LISS可以为骨折不连接处提供可靠固定方式，初次翻修患者可采用3枚空心钉固定，对于有多次手术史或第1次置钉位置差的患者，倒置LISS也是一种可靠的固定方式；除此之外，移植的腓骨还为骨折不连接处提供了可靠的防旋转作用。其次，吻合血管游离腓骨移植可最大程度恢复股骨颈长度，但大多需要结合髂骨／人工骨移植，因为在骨折不连接重新复位并尽可能恢复股骨颈长度后，骨折不连接处多半会有较大骨缺损；此外，带血管腓骨移植还能改善骨折不连接处局部血液循环。第三，可防止股骨头坏死，吻合血管游离腓骨移植本身就是治疗股骨头坏死的一种推荐术式，且前侧切口内关节囊切开降低了关节囊内压力，而插入股骨头内的带血管腓骨在降低了股骨头内压力的同时，也为股骨头提供了良好血供。尽管有上述优点，Urbaniak仍认为我们改良的手术方法与其方法相比存在缺点，比如关节囊的切开破坏了股骨头血运并导致关节粘连，股骨颈前方开槽去除了部分重要皮质骨，但我们在实际临床运用中并未发生上述情况。相反，我们认为改良的方法有更多优点：骨不连处清创及复位均可在直视下进行，对病灶清创更为彻底且复位更加精确；髋关节前侧切口可在直视下吻合血管并避免了对血管吻合口的压迫；股骨颈前方开槽避免了软组织对骨愈合的影响。该术式的缺点主要是手术技术要求高，手术方式复杂。因此，空心钉或倒置LISS结合吻合血管游离腓骨移植是目前解决股骨颈骨折不连接这一复杂力学一生物学问题的最有效方法，尤其对于青壮年股骨颈骨折不连接患者，该术式可以有效避免或延迟髋关节置换。　　除保留自身髋关节方法外，不保留自身髋关节的方法就是髋关节置换。尽管髋关节置换在老年患者取得了相当不错的临床效果，但对青少年股骨颈骨折不连接患者而言，即使是表面置换也不推荐使用。对于55岁以上的股骨颈骨折不连接患者，股骨颈严重短缩且不能耐受较长时间负重患者，一般推荐全髋关节置换；但对于60岁以下且55岁以上的股骨颈骨折不连接患者，若有保留自身髋关节愿望且无髋关节骨性关节炎表现者，可尝试采用空心钉或倒置LISS结合吻合血管游离腓骨移植治疗。总体来说，在年龄较大的股骨颈骨折不连接患者，髋关节置换能取得良好效果，是一种理想治疗方法。　　综上所述，对于青少年股骨颈骨折不连接患者，可采用空心钉或倒置LISS结合吻合血管游离腓骨移植治疗，以使患者尽可能保留自身的、无痛的、功能良好的髋关节；而对于年龄较大的患者，髋关节置换是获得良好临床效果的手术方式。
擅长：股骨头缺血性坏死的诊治，复杂骨折、骨不连以及慢性骨髓炎等骨折并发症的诊治
擅长：擅长肘关节功能障碍、骨化性肌炎的治疗，在周围神经损伤的治疗与功能重建方面、骨折后骨不连与骨髓炎、儿童先天性胫骨假关节、拇指与指缺损、手部先天畸形与类风湿关节炎的治疗方面积累了丰富的经验。
副主任医师
擅长：儿童畸形矫正，手外科、手与上肢各种畸形矫正、骨折畸形愈合、骨折成角以及先天性肢体畸形的矫正；各种肢体不等长的肢体延长手术（骨延长、肢体均衡术），四肢骨不连，骨缺损。
擅长：关节镜下微创治疗肩、膝、髋、肘关节的运动损伤及其关节疾患
副主任医师
擅长：关节镜微创技术，诊治肩、膝等各种关节运动损伤；尤其是各种复杂肩关节疾患。
副主任医师
擅长：　　颈椎病、颈椎创伤、胸腰椎创伤、陈旧性骨折畸形、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄及腰椎滑脱等
擅长：肩关节脱位，肩袖损伤，盂唇损伤，SLAP损伤，肩峰撞击征，冻结肩（肩周炎），肱骨大结节撕脱骨折等关节镜下的肩关节疾病诊治，熟练掌握膝关节半月板损伤，前后十字韧带损伤，前后十字韧带止点撕脱骨折等疾病的治疗
副主任医师
擅长：各种髋、膝、肩关节疾病的诊治及髋、膝关节的人工关节置换术
擅长：四肢复杂性骨与关节损伤，肩，肘关节的手术治疗、复杂性断（肢）指再植及组织块离断的再植、手功能重建及肢体复杂组织缺损的显微外科修复方面
擅长：骨与软组织肿瘤的诊断与治疗，包括四肢恶性骨肿瘤的保肢治疗及脊柱、骨盆肿瘤的治疗本站已经通过实名认证，所有内容由梁静然大夫本人发表
股骨颈骨折 股骨颈骨折骨不连
状态：就诊前
希望提供的帮助：
现在应该继续保守治疗还是手术比较好？
所就诊医院科室：
贺州市中医院 骨科
检查资料：
建议保守治疗
状态：就诊前
选择保守治疗的依据是什么呢？以目前的情况看保守治疗愈合的几率大概是多少？大概得多久才能愈合呢？
因为你保守治疗了6个月。最后如果再过几个月不愈合的话，再考虑手术。
疾病名称：左股骨颈骨折取出内固定后复查&&
希望得到的帮助：是否可以负重弃拐
病情描述：左股骨颈骨折内固定取出术后10个月，是否可以弃拐了
疾病名称：左侧股骨颈骨折&&
希望得到的帮助：是股骨头早期坏死，术后13个月可否取钉，钉位置会影响血供加大头坏死吗，取钉后会活动...
病情描述：17年6月14日因路面有水滑倒，左侧卧，左侧股骨颈骨折，内固定术，三根钛金属钉无钢板，遵医嘱术后六个月卧床休息未下地，术后六个半月入院进行康复治疗，配合负重训练、针灸、按摩、熏蒸、激光等...
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
梁静然大夫的信息
小儿发育性髋关节脱位，先天性马蹄内翻足，先天性假关节，臀肌挛缩症，o型腿，x型腿，斜颈，四肢长短畸形，...
梁静然，男，主治医师，教授，擅长: 小儿先天性髋关节脱位、先天性马蹄内翻足，膝内外翻，长短脚，髋臼骨折...
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股骨颈骨折知识介绍
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股骨颈骨折骨不连股骨头坏死 15岁股骨头坏死病患
状态：就诊前
希望提供的帮助：
想问一下医生应该做些什么锻炼看一下片子
所就诊医院科室：
上海市第六人民医院 修复重建二科
西南医科大学附属二院 骨伤科
检查资料：
&副主任医师
什么时候做的手术？手术时间重要。目前腿部的关节活动情况是什么？请详细描述！可使用量角器辅助提供更为详细的资料！
状态：就诊前
今年5月12号做的手术
膝关节按照一百八十度算目前还差30度多左右
髋关节九十度也没有
&副主任医师
按照您提供的情况，患者目前的膝关节活动度受限最为严重，髋关节的活动度也不够，猜测踝关节也应该处于活动受限的状态。目前患者最需要解决的问题：1:改善关节活动度，建议到正规医院的专科进行提高关节活动度的治疗，因该治疗可能损伤关节滑膜及相关韧带，不提倡患者在非专业治疗师及自行治疗。2:髋关节处于缺血状态，需加强整个髋部的血液供应及肌群的血液循环，建议可行磁疗等相应物理治疗。3.患者长期活动受限，平衡功能受到影响，为避免出现步态异常，必须加强平衡功能的训练。建议您到正规医院进行规范治疗，避免患者成年后出现步态及体态的异常。
状态：就诊前
那只要关节活动恢复了
以后走路就正常吗
状态：就诊前
病人膝关节曲回到了一定程度后再继续曲腿
膝关节的间隙哪里就痛
&副主任医师
步行是人的整体功能共同协作才能完成的功能，我前面也跟您说了，不仅仅需要我们的髋，膝，踝三个关节的关节活动度达到一定范围，比如我们的髋关节要到屈曲80度，还需要下肢肌群的力量达到3级肌力以上。还需要平衡功能能达到2级以上才能维持一个基本的步行功能，但这些还不能达到我们日常说得正常步态，可能会因为肌力不够出现划圈步态，芭蕾脚。或者因为平衡功能不好出现摇摆步态，现在患者目前最需要解决的是关节活动度，肌力及平衡功能问题，建议你完成相关检查后进一步咨询！我们可以根据检查结果制定更为适合患者的个性化康复治疗方案
状态：就诊前
非常感谢李主任的回答
&副主任医师
不客气！患者年龄比较小，建议你尽快进行康复治疗，避免留下后遗症。骨关节疾病的康复黄金时间在病后三个月，超出这个时间段，患者需要付出的时间，精力和经费会远远大于早起康复
状态：就诊前
李主任这么费心的讲解
&副主任医师
不客气！希望能给你提供正确的就医途径！不要去非正规医疗机构
状态：就诊前
贵州人民医生都是好样的慈爱之心
&副主任医师
谢谢您的赞誉
&副主任医师
您可以关注我，有进一步检查可以继续咨询
状态：就诊前
状态：就诊前
你觉得还有可能长高吗
&副主任医师
此对话涉及隐私内容仅患者本人和医生可见。
&副主任医师
此对话涉及隐私内容仅患者本人和医生可见。
疾病名称：左膝关节术后僵直，活动受限，求二次松解&&
希望得到的帮助：左膝关节屈曲受限，僵直，求医生解答，可以做二次松解手术吗？
病情描述：术后四个月，由于不懂病理康复段炼迟了，功能段炼二月有余，屈曲角度才30度，求二次松解手术
疾病名称：骨折复位&&
希望得到的帮助：想知道这种内固定弯曲取出时会很痛苦么
病情描述：克氏针弯曲内固定，怎么取出会特别疼吗？大概取出后多久能恢复训练
疾病名称：前交叉韧带重建加半月板缝合手术，弯曲困难&&
希望得到的帮助：如何更好的提高膝关节活动角度
病情描述：60天前打篮球受伤造成左膝前交叉韧带断裂，外侧半月板撕裂。42天前在北医三院做了交叉韧带重建和半月板体部缝合手术，按照康复计划要求，现在膝关节应能弯曲达到125度，现如今只能达到90度，且此...
疾病名称：膝盖处摔伤&&
希望得到的帮助：希望医生能给出康复治疗的方案。
病情描述：膝盖处摔伤，缝了两针韧带，至今已经20天了。不能正常弯腿，弯腿后不能正常用力，正常吗。我应该怎么康复治疗？
疾病名称：关节镜手术后膝关节粘连，还能不能锻炼好了&&
希望得到的帮助：膝关节还能不能弯曲过来了
病情描述：是不是膝关节能屈起来就能完全康复了，以前没有痛风的就是住院时挂过青梅素苯唑西林钠好像然后尿酸突然升高导致痛风
疾病名称：髌骨骨折&&
希望得到的帮助：望得到用药及康复建议
病情描述：髌骨骨折术后第17日，想咨询用药及康复事宜
疾病名称：髌骨骨折&&
希望得到的帮助：望得到用药及康复练习的指导
病情描述：今日是髌骨骨折术后第17天，想咨询下两种药物吃到什么时候，康复联系该如何进行
疾病名称：前叉韧带重建术后康复&&
希望得到的帮助：1.现在可不可以没事拄拐多走动锻炼
2.屈膝100°，进展如何
3.大概什么时候脱拐
病情描述：手术快三周了，我把支具调到30°自由活动，可屈膝100°
疾病名称：髌骨骨折&&
希望得到的帮助：现在锻炼弯曲150度左右，是否必须要弯曲到180度呢？现在能脱拐了吗？
病情描述：摔跤导致髌骨骨折，手术内固定快3个月了！
疾病名称：左侧髌骨粉碎性骨折&&
希望得到的帮助：什么时候应该准备二次手术？现应如何巩固恢复？大概为多少级伤残？
病情描述：第一次手术后结束恢复中，已经过去五个月了，行动依然不便
疾病名称：前叉韧带断裂&&
希望得到的帮助：恢复基本生活能力所需的大概时长，是否需要可调节支具的帮助，能否推荐术后康复的计划...
病情描述：腿粗肿胀
无法进行正常生活能力
正在进行勾脚抬腿训练
疾病名称：左手挠骨远端骨折&&
希望得到的帮助：请给我一些治疗建议，谢谢
病情描述：左手挠骨远端骨折，手术钢板固定，术后25天，现在应该怎样做康复治疗和功能恢复
疾病名称：膝关节半月板手术，双腿&&
希望得到的帮助：如何进行康复训练，针对我的情况
病情描述：目前膝关节康复很差，很疼，术后三个月了，双腿不能伸直，不能行走，
疾病名称：髌骨软化后康复&&
希望得到的帮助：髌骨软化康复过程中的注意事项和怎样恢复关节活动度 可以快速转身
病情描述：杨教授 我15个月前跳起时摔下 原来是运动员
看了徐雁和余家阔大夫 说是髌骨软化 需要练肌肉 学业一直比较繁重 没有太多时间 大腿肌肉力量现在比较差 现在膝关节屈膝有一些障碍 旋转动作不敢做 ...
疾病名称：右手无名指关节脱臼&&
希望得到的帮助：右手无名指关节脱臼复位后需要固定多久。多久可以开始恢复锻炼
病情描述：右手无名指关节脱臼复位后需要固定多久。多久可以开始恢复锻炼
疾病名称：骨折术后康复&&
希望得到的帮助：这个最坏的可能是什么
病情描述：右手第五掌骨骨折术后4个月，钢钉已拆，还做了松解手术，但术后关节仍不可往下弯曲，第五掌骨关节僵硬，不能弯曲。
疾病名称：右腿矫正畸形术后膝盖只能稍稍弯曲，大腿根处疼痛&&
希望得到的帮助：上述情况应该怎么办
病情描述：膝盖只能弯曲一点点，无法坐在椅子上，大腿根部疼痛
疾病名称：手术后膝盖一直肿&&
希望得到的帮助：该如何消肿，如何锻炼膝盖弯曲
病情描述：手术后快两个月了，膝盖一直没有消肿，也不能弯曲
疾病名称：脚后跟粉碎性骨折&&
希望得到的帮助：脚肿怎么办，能不能康复训练
病情描述：手术4天了左脚还麻肿，有一点点痛晚上都睡不着，现在可以康复训练吗？
疾病名称：骨盆骨折康复&&
希望得到的帮助：找到好的康复医生
病情描述：被渣土车撞伤后现在山东省立医院，一年来一直在康复医院康复
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
李蕊大夫的信息
临床擅长颈椎病、腰椎间盘突出症、骨关节疾病的非手术康复治疗、骨质疏松、骨质增生及骨折术后的功能康复。...
李蕊，贵州省人民医院康复医学科副主任医师，第三军医大学康复医学与理疗学专业医学硕士，从事康复医学与理...
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上海第九人民医院
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