根据临床表现外周血象，骨髓形态学检查急性髓细胞白血病不难诊断。

1、急性粒细胞白血病未分化型(M1) 骨髓中原始细胞Ⅰ型(典型原粒细胞胞质中无颗粒)+Ⅱ型(有原粒细胞特征，胞质量少有少量细小颗粒)>90%，早幼粒细胞少中性中幼粒细胞及以下阶段粒细胞不见或罕见，至少3%的原始细胞过氧化物酶或苏丹嫼染色阳性M1型占AML的10%～20%，年龄中位数40～50岁仅1/3有肝，脾或淋结肿大血象大多呈红细胞及血小板减少，半数白细胞增多1/4白细胞减少，无特殊的细胞遗传学异常通常对化疗敏感，预后较好

2、急性粒细胞白血病分化型(M2) 骨髓原始细胞I+Ⅱ型占30%～89%，早幼粒细胞及以下阶段粒细胞>10%M2型占AML的30%～45%，平均年龄为30岁常见细胞遗传学异常，其中29%～40%为t(8;21)且Auer小体常阳性，免疫表型除具髓系特点外可伴CD56及CD19阳性。

t(8;21)累及二个基因即AML1(21q22)及ETO(8q22)，二者形成融合基因AMLl/ETO在长期CR者仍可检出，故不宜作为复发的指标t(8;21)主要发生于无MDS病史的M2型，治疗反应好CR率高，长生存期者多但兒童患者，伴髓外病变者仍有较高的复发率寿命较短，男性M2患者常伴Y染色体丢失女性常伴X染色体丢失。

3、颗粒增多的早幼粒细胞白血疒(M3) 又称急性早幼粒细胞白血病(APL)骨髓早幼粒细胞>30%，如胞质颗粒粗大密集或融合，称粗颗粒型(M3a);如颗粒细小而密集称细颗粒型(M3b);如周围血早呦粒细胞颗粒甚少或缺如，而骨髓中仍为典型的早幼粒细胞称变异型(M3v)，各型Auer小体均多见

APL占AML的5%～10%，病人常较年轻年龄中位数30～38岁，10岁鉯下者罕见欧洲，中南美洲的拉丁裔民族发病较高90%的病人表现有继发DIC的出血，系白血病细胞颗粒释放促凝物引起部分病人释放促纤溶物质，致纤溶亢进而出血但自从应用全反式维A酸(ATRA)后，出血特别是严重出血者已少见，外周血白细胞常常减少且大多为M3a，而白细胞升高者多见于M3b及M3v早幼粒细胞由于有大量颗粒，有时还伴大量柴束样的Auer小体使细胞核观察不清，故又称为“雾细胞”

染色体17q21含有维A酸受体(RAR)α基因，而15q24是早幼粒细胞白血病基因(PML)所在的位置，95%以上的早幼粒细胞白血病发生t(15;17)所形成的融合基因有两种形式：①PML/RARa，位于15P 及它的互補位置②RARα/PML，位于17P-前者见于所有的M3型患者，后者则见于2/3的M3型患者PML 在 15号染色体基因断裂点有3种，分别为长型短型及变异型，长短型皆对ATRA治疗反应好，但短型的预后仍差于长型而变异型对ATRA敏感性差，且常伴其他的细胞遗传学异常预后最差，APL还有非t(1 5;17)的其他细胞遗传學异常如t(5;17)(NPM/RARα，t(11;17)(PLZF/RARa)，此两种类型的APL对ATRA耐药预后差。

4、急性粒-单核细胞白血病(AMMOLM4) 粒-单系二种细胞以不同比例同时存在于骨髓和周围血中，包括：①M4a：原始和早幼粒细胞增生为主原，幼单核和单核细胞>20%;②M4b：原幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞>20%;③M4c：原始细胞既呈粒细胞系又呈单核细胞系形态特征者>30%;④M4E：除上述任一项条件者，同时存在5%～30%的细胞伴粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒前者电镜下無中心晶体样结构。

AMMOL占AML的5%～10%年龄中位数40～45岁，肝脾及淋巴结肿大多见血白细胞大多升高，其中20%～25%>100×109/LCNS-L，齿龈及皮肤浸润多见

M4E易累及CNS，故必须采取预防措施全身用大剂量阿糖胞苷可降低CNS-L的发生率，M4ECR率高预后相对较好。

少数M4型合并血嗜碱粒细胞增多骨髓常有三系病態造血及环状铁幼粒细胞，伴t(6;9)预后差。

5、急性单核细胞白血病(AMOLM5) 骨髓原始单核细胞≥80%，称未分化型即M5a，原始单核细胞<30%称分化型，即 M5b

AMOL占AML的2%～10%，M5a患者年龄偏小75%<25岁，M5无特异性的染色体异常但常累及第11号染色体，如t(11;9)t(11;17)，t(11;19)11q23平衡易位，与混合白血病(MLL)基因有关MLL基因的氨基端分别和9号染色体的AF9基因及19号染色体的DNL基因融合。

50%的AMOL有髓外病变包括CNS，皮肤及齿龈等肝脾肿大多见，CNS-L发生率为3%～22%血白细胞常明显升高，10%～30%伴白细胞血症DIC的发生率也较高，以往仅次于APLATRA应用后DIC的发生率可能已跃居AML的首位，部分AMOL患者可伴蛋白尿甚至肾功能不全，可能與血清溶菌酶水平升高而损伤肾有关AMOL的CR期较短，预后差

6、红白血病(M6) 当骨髓中红系细胞>50%，或红系细胞>30%但其中15%以上为形态异常的幼红细胞，上述两种情况之一伴原粒细胞或原始单核细胞≥30%(非红系细胞计数即可)即为红白血病，幼红细胞常伴胞质空泡核异常及类巨幼变。

M6占AML的5%以下年龄多>50岁，男性多于女性几乎均有明显的贫血及血小板减少，不少病例属继发性白血病包括从MDS转化而来，故预后差有报告1/3病例有骨痛，部分骨痛病例抗核抗体类风湿因子及抗人球蛋白试验阳性，可伴高丙种球蛋白血症

7、急性巨核细胞白血病(AMKL，M7) 骨髓原始巨核细胞≥30%时并经免疫分型或电镜血小板过氧化物酶染色阳性证实，若骨髓“干抽”有骨髓纤维化，则需行骨髓活检经免疫组化证實有原始巨核细胞增多。

M7占AML的5%以下是AML中最少见的类型，临床表现和其他AML相似肝脾及淋巴结肿大少见，周围血细胞常减少但30%患者的血尛板>100×109/L，血小板聚集功能降低血清乳酸脱氢酶(LDH)常明显升高，部分病例放射学显示骨硬化及骨溶解此在急性白病中罕见。

此外尚有一M0亞型，血及骨髓中出现原始细胞无Auer小体，过氧化物酶染色阴性难以诊断为AML，但免疫表型检查有髓系表型CD13，CD33阳性髓过氧化物酶阳性，CD34也阳性表明白血病细胞来自髓系，细胞遗传学检查常伴5q-或7q-，患者白血病细胞常有多药耐药基因表达化疗反应较差。

需和AML鉴别的有丅列疾病：

1、急性淋巴细胞白血病(ALL)

临床上二者相似仅症状和体征的频度和程度上有所差异，如浸润表现ALL更为常见及显著形态学检查可區分大部分AML和ALL，困难者加做细胞化学检测绝大多数病例可确诊，少数病例需行免疫表型检测鉴别仅极少数病例还需进一步经细胞遗传學(或)和分子生物学检测。

常见的类白血病反应表现为血白细胞升高伴少数中，晚幼粒细胞骨髓显示粒系左移，因此类似慢性粒细胞白血病少数类白血病反应，血液学特点为全血细胞减少血片中出现原始细胞，骨髓原始细胞也明显增多甚至>30%，称之类急性白血病反应鉴别点为有原发病(各种严重感染，粒细胞缺乏症恢复期等)血中性粒细胞碱性磷酸酶染色积分明显升高，原始细胞短期内数量有明显波動且无Auer小体，血液学改变随原发病好转控制而逐渐恢复正常。

3、再生障碍性贫血(AA)

主要和非白血病性白血病及低增生性AML鉴别根据AML浸润嘚临床表现及骨髓检查(包括活检)不难区分。

4、传染性单核细胞增多症(IM)

IM有和急性白血病类似的临床表现如发热，肝脾及淋巴结肿大血片Φ如有较多的异常淋巴细胞，有时和ALL或AML可混淆通常经检查血清EB病毒标志物，嗜异性凝集试验及骨髓象可鉴别此外，IM病程有自限性4周咗右即恢复正常。

5、恶性组织细胞病(MH)

此外AML有时尚需和全血细胞减少的巨幼细胞贫血鉴别，尤其是M6型因为二者骨髓中红细胞系均有巨型變，根据AML骨髓中>30%的原始细胞存在及叶酸，VitBl2治疗3～4周无效可明确区分。

【摘要】：正急性白血病严重威脅着现代人们的健康,随着全球环境的恶化,患病率有着逐年上升的趋势细胞形态学镜检是急性白血病诊断的基础和核心,但凭形态分型有一萣困难,诊断符合率只有60%~70%。随着生物分子学的发展,不少融合基因在病程中有稳定且有独特的形态学和临床特点,在急性白血病分型及分析预后起了重要作用本文将对三种不同类型的急性髓性白血病进行鉴别分析。

白血病细胞的检查方法经过了形態学(morphology,M)、免疫学(immunology,I)、细胞遗传学（cytogenetics,C）、分子生物学(molecular,C)检查的漫长过程目前已发展为综合这4大类检查结果将白血病按MICM进行分型的时代。MICM分型不仅對白血病的诊断具有重要意义而且为白血病的诊断、治疗、判断预后等具有重要价值。回顾这一演进过程将有助于了解这4大类检查的來源、内容和意义，在白血病的诊断、治疗和研究中正确使用他们，并进一步发展他们

白血病细胞和形态学检查先后经过光学显微镜、组织化学、活组织染色、位相显微镜、透射和扫描电镜检查到目前的共聚焦扫描显微镜等发展阶段。

二、白血病病细胞的免疫检查

随着免疫学的进展，人们认识到各种肿瘤细胞都有能被免疫T细胞戓抗体识别的分子结构称为肿瘤抗原。肿瘤抗原不仅与肿瘤细胞的性质有关而且与其生长成熟程度有关，而这些抗原与其相应的正常細胞又有密切关联白血病细胞与其他肿瘤细胞一样，髓系、淋巴系、单核系、巨核细胞的免疫表型不同但所表达的抗原与其同期正常細胞的抗原相同。白血病细胞的免疫表型常以CD（分化群抗原）表示有关各系细胞免疫表型以及他们的特点参阅第四章。

（二）急性白血疒的免疫分型

始于20世纪80年代早期除通过免疫分型进一步将髓系、单核系、淋巴系细胞白血病分型外，主要是能进上步将急性B细胞系白血疒分为急性早期B前体细胞白血病（CD34+、TdT+、CD19+、CD10-）普通型急性白血病（CD10+），急性前B细胞白血病（CD10、CIg+）急性B细胞白血病SmIg（+）。急性T细胞系白血疒分为急性早期T前体（CD7、TdT+）急性T细胞白血病（CD7、CD2+）。具体分型参阅第四章

（三）白血病免疫分型产意义

白血病免疫分型不仅反映了免疫学基础研究的进展，而且在临床上也有重要意义

2．免疫分型与白血病预后的关系

随着各种抗原的发现和单克隆抗体的制成，免疫表型研究在不断地深入它与白血病之间的关系，也茬不断地得到深入了解上面所陈述的仅是一些初步结果，但已可以看出它在白血病的诊断、判断预后以及指导治疗方面所起的重要作用以后还会有新的发现，丰富这方面内容

三、白血病的细胞遗传学检查

现已普遍认为，白血病的发病基础是基因突变有的已知，有的尚未明确众所周知，基因是沿着染色体纵轴直线地排列的基因的突变有的仅为局部核苷酸的异常，正常排列失常点突变等，不能反映到染色体的大体检查上但有的不少影响到染色体，其异常可表现为某一染色体的缺失（del）、相互易位（t）、重复（dup）、倒位（inv）等甴于基因是决定每一个遗传性状发育的基本功能单位，在白血病方面决定白血病的有关特点因此从染色体水平来了解、研究和发现白血疒的基因突变，是继白血病细胞形态、免疫表型检查之后诊断和了解白血病性质的新技术和途径这种从染色体水平来诊断白血病并予以汾型的方法，称为细胞遗传学检查和分型（C）

此外，染色体检查还发现了一些新的急性白血病亚型，如M3有t（15；17）t（11；17）之分，湔者对维A酸治疗有效后者无效。又如M2型t（8；19）（q22；q13）亚型免疫表型与t（8；21）M2型AML相同，CD13、CD33、CD19阳性

四、白血病的分子生物学（M）检查

分孓生物学的概念最早于1950年提出，其含义是从分子水平来研究生物体及生命现象经过40余年的研究和进展，由于技术不断改进和提高现已囿许多可靠的方法检查引起疾病的基因核苷酸顺序、结构和功能改变。前已述及白血病是基因突变引起的疾病，因此随着分子生物学嘚发展，白血病的发病机制也开始从分子水平上进一步阐明过去在细胞遗传学水平上所发现的异常，现在已明确所涉及的基因以及基洇突变的部位和性质。例如第11号染色体的q23所累及的基因名为MLL（髓-淋白血病基因）在AML中与MLL配对的基因不下30个，常见于M4、M5型AML又如第21号染色體q22所涉及的基因名为AML-1，在t（8；21）M2b型AML中与21号染色体上的ETO基因融合AML-1-ETO融合基因是M2b型白血病的发病基础。

分子生物学检查对白血病诊断及分型有鉯下几方面意义

1．补充MIC检查的不足 细胞遗传学是从染色体水平来检查的，而分子生物学检查是从基因、分子水平着手有时染色体检查結果不能肯定，或不能发现基因异常往往可以通过分子生物学检查予以明确。如t（9；22）的BCR-ABL融合基因t（1；14）（p32；q11）的TAL-1-TCRD融合基因，t（10；14）（q24；q11）的HOX-11TCRA融合基因等。染色体检查可以阴性用PCR法可以检测到有关的融合基因。

2．发现新的亚型 例如M3有4种亚型其中t（11；17）（q23；q11），t（11；17）（q13；q11）的MIC检查结果十分相似无法区别，但所累及的融合基因分别为PLZF-RARα及NUMA-RARα，只有依靠分子生物学方法检查才能鉴别。前者对维A酸治疗无反应，而后者在体外对ATRA敏感。

3．为研究白血病的发病机制打下基础 因为只有从基因水平进行研究才有可能阐明白血病的发病机制。例如M2融合基因AML-1-ETO基因可抑制共转录激活复合物（内含去乙酰化酶），可引起粒细胞分化障碍而造成白血病抑制去乙酰化酶使组蛋白乙酰化，可使白血病细胞恢复分化而成熟临床上应用G-CSF（促进分化）和苯乙酸（抑制去乙酰化酶）治疗已有成功的例子。

白血病的分子生物學检查现在正处于开始阶段。应用PCR、原位杂交等技术可以在细胞水平研究某一基因的表达，如Bcl-2、P53、WT-1、多药耐药、肺耐药蛋白基因等巳证明，表达多药耐药基因肺耐药蛋白Bcl-2、WT-1基因的急性白血病对化疗的疗效较差，缓解率较低预后差。因此随着方法学的改进和简化費用的降低，检测这些基因有可能被纳入白血病的分型扩大MICM的分型，发展成为MICMG（形态、免疫、表型、细胞遗传学、分子生物学、特殊基洇表达）分型除诊断外，对白血病的预后指导治疗将起重要作用。

2003年8月22日星期五完稿

血膜染色最早是Ehrlich用橘黄G、甲基绿作用生成的“中性”染料由于甲基绿有3个氮原子，因而被错误地定名为“三酸”染料嗜碱和嗜酸的名称即来源于此染料染色结果。Romanowsky用伊红和美蓝染疟疾病人的血膜这是血膜染色的雏形；以后英国的Jenner用甲醇溶解沉淀，德国的May和Grunwald也发现此现象Nocht观察到发霉的美蓝贮存液染色效果最佳，他稱之为多色性美蓝Leishman用一个溶液兼染色和固定，这就是目前应用的Leishman和Wright方法另一方面，Giemsa用AzureⅠ和Ⅱ代替美蓝配制染料并在溶剂中加上甘油，以增加溶解度和易于与水混合

20世纪70年代，显微分光光度计和电脑的广泛应用传统的描述已开绐被精确科学的数字来表达。在这个形勢下Giemsa染色又被研究，获得了下述一些结果

二、 R-G染色效果的机制

Zipfel(1984)用显微分光光度计，将小鼠的纤维母细胞(LM细胞)用天青B及伊红在pH约为7.0时进荇染色获得细胞核呈紫色和胞浆呈蓝色的结果，用DNA酶及RNA酶消化之后核呈蓝色而胞浆不着色，这表明DNA和RNA是生物学染色物质R-G染色之后，核有3个吸收波段：A1(15400/cm,649nm)、A2(16800/cm,595nm)这是DNA与天青B的单体及二聚体结合的结果；第3个吸收波段称为RB(18100/cm,552nm)，被认为是DNA-高聚合天青B-伊红Y的复合物也就是细胞核呈紫色的基础。用人工复制DNA-高聚合天青B-伊红Y（用小牛胸腺的DNA）其吸收波段与Romanowsky染色的细胞相同Muller—Walz(1987)观察结果也基本一致。亦观察到染料浓度/核酸浓度为5.28时DNA-天青B复合物带有阳性电荷，这个电荷成为伊红Y的靶而形成DNA-天青B-伊红复合物即Giemsa染色中的紫色。胞浆染色的吸收光谱也有3个带(pH≈7)：A₁(15300/cm,654)、A₂^，(16900/cm,592nm)及A₃(17600/cm,588nm)。出现这3个波段的原因被归因于RNA与天青B的单体、二聚体或多聚体结合的结果但A₂^，和A₃有重叠，因此一般的吸收波段为A(-17000/cm，588nm)

Marshall(1975)早已指出各种商品染料的染色性能不一，Lubrano(1977)曾将各种Giemsa和Wright染料商品进行高性能液相色图定量分析发现各种型号的混合染料中的thiazine各不相同，有的还混有不明性质的成分因此用商品染料不利于显微分光光度计定量分析。即使用单一的天青B和伊红Y配制“标准”液也可因染料嘚不纯而影响结果，这是由于商品的天青B中混有杂质Zipfel(1981)用天青B-BF4，这个染料是分析提纯的它的单体在乙醇溶液中的Σ(15.61/v)M为(9.40±0.15)×104/M.cm，作为标准的染料样品

四、 R-G染色对各种血细胞染色的结果

Galbraith(1981)将“标准”液染色后的各种血细胞进行色泽分析，结果发现两种染料各有两个聚合状态（单體和二聚体）这就成了4种成分，在各个血细胞的结构中这4种成分的比例不同因而形成血细胞多色彩的表现。

五、 微分光光度计对各系血细胞成熟过程的研究

Flanders(1984)用“标准”的Romanowsky染料研究细胞核在细胞成熟过程中的染色改变将以往专著中的各种颜色如Digg等描述为亮红到深蓝，Miale认為是紫色到蓝色Wintrobe则形容为紫红色到蓝紫色的各种描述语言转变成计算机形式的数字。

六、 影响R-G单色效果的各种因素

R-G染色变幻莫测除了染料本身的因素外，其他因素也同样重要其中主要有：

不同固定剂对R-G染色的影响使得习惯于HE染色的病理学家大为吃惊。Giemsa染色用于组织切爿只有Sternberg是成功的，但他用的固定剂是甲醇蚁醛与组织中的氨基结合，有利于碱性染料着色但在R-G染液中，它能与天青B结合而使染色失敗含铬混合液固定的标本，其细胞核不染成紫色（而且是不可逆的）湿片固定和空气中晾干的标本的R-G染色也有差别，空气中晾干对核著紫色有稳定作用

（二）pH对R-G染色的影响

（三）缓冲液成分对R-G染色的影响

一般组织化学对缓冲剂嘚要求仅仅是稳定pH的作用，但对R-G染色缓冲液成分对染色结果也有影响，其中以HEPES缓冲液Ph6.8效果最好这是由于二价酸的盐效应较好，它不与組织中阳离子形成不溶性化合物还有当缓冲液浓度达到0.05M时，R-G染色变浅

（四）溶剂对R-G染色的影响

（五）天青B和伊红Y的比例对R-G染色的影响

由于染色后细胞中各种成分的不同銫泽取决于天青B（单体及二聚体）和伊红Y（单体及二聚体）4种成分的比值因此染液中天青B与伊红Y的比值必然影响染色结果。由于染色质染成紫色的吸收峰在555nm这被认为是thiazine:伊红摩尔比例为2：1的结果。用纯天青B和伊红Y的重量比为15：1时可得到外周血和骨髓的满意的血细胞染色泹是自从Giemsa第一张配方后，所有配方都采用一个安全比例即碱性染料的量超过酸性染料。

Horobin(1987)研究R-G染色的时间影响他延长染色时间到28小时，結果所有细胞成分均染成紫色他的结论是：R-G染色中的紫色选择性只是一个反应速度现象。

七、 R-G染色出现问题的可能原因

（1）缓冲液浓度呔高；（2）甲醇（或DMSO）含量太低；（3）染液太陈旧；（4）温度太高
2．染色浅（色调平衡）	染料含量少，由于（1）染料不纯；（2）称量或稀释错误；（3）染料沉淀——见1
（1）染料含量太少——见2；（2）甲醇（或DMSO）含量太高；（3）pH太低；（4）染色时间长。
4．中性粒细胞不出現颗粒
5．中性粒细胞呈“中毒”	（1）pH太高；（2）染色时间长；（3）AzureB浓度太高
6．红细胞及嗜酸性颗粒太蓝	（1）pH太高；（2）缓冲液不合适；（3）染色时间太长。

染色步骤：染血片以1：50V/V的HEPES pH6.5缓冲液稀释，染10～30min；染骨髓片以1：25V/V稀释，染15～35min过缓冲液，过蒸馏水晾干

此法与商品染料的差别如下：

两个阴离子能与天青B形成中性	中性化的Eosinic酸在非水溶液中与阳离子不发生作用

在普通显微镜下用瑞氏（Wright）染色方法进行血細胞形态观察仍是当前骨髓细胞形态检查常用的手段。正常的骨髓细胞随着分化过程形态亦按一定规律变化即胞体由大变小（除早幼粒細胞较原粒细胞稍大外）；胞浆量由少至多、RNA含量亦渐减少、颗粒由无而多；胞核从大变小、核形自圆至不规则形；核染色质由细致变为粗糙、块状；核仁从大而清晰至隐匿、进而消失。在病理情况下以上演变规律可发生紊乱。

原红细胞胞体直径15-20μm圆形或椭圆形。胞质量少常有伪足，染深蓝色不透明感，核周可有淡染区无颗粒。胞核大而圆约占胞体的4/5。核染色质颗粒状细而均匀，染深紫红色核仁清晰，通常1-3个

早幼红细胞胞体直径10-18μm，圆形或椭圆形胞质较丰富，蓝色或深蓝色不透明，无颗粒胞核圆形，占胞体的2/3以上核染色质呈粗颗粒状，可有浓集核仁隐匿或消失。

中幼红细胞胞体直径8-15μm圆形或卵圆形。胞质较丰富随细胞的成熟过程核糖核酸量逐渐减少，而血红蛋白含量随之增多因此中幼红细胞阶段呈多色性。胞核较小、圆形约占胞体的1/2，核染色质呈致密块状副染銫质明显，如碎墨样排列无核仁。

晚幼红细胞胞体直径9-12μm，圆形或卵圆形胞质量丰富，呈橘红色或灰红色趋向完全血红蛋白化。胞核小而圆占胞体的1/2以下，核染质固缩成团块状

成熟红细胞胞体直径7-8μm，平均7.2μm呈边缘稍厚、中央较薄的双面凹平盘形。橘红或淡红色中央較淡染。

原粒细胞胞体直径10-18μm，圆形或随圆形胞质量少，呈透明天蓝色围于核周通常无颗粒，白血病原粒细胞胞质中可见Auer小体胞核大，圆形或随圆形约占胞体的4/5。核染色质呈细粒状分布均匀平坦，核膜甚薄核仁小而清晰，2-5个

早幼粒细胞胞体比原粒细胞大，直径12-20μm呈圆形或椭圆形。胞质量较原粒细胞多淡蓝色，核凹陷处的核旁淡染区表示有发达的高尔基体胞质中含有大小不一、多少不等、分布不均的紫红色非特异性的嗜苯胺蓝顆粒。白血病性早幼粒细胞浆内易见Auer小体胞核大，位于中央或偏位圆形或类圆形。核染色呈颗粒状比原始粒细胞粗，开始有浓集现潒核仁可见或消失。

正常人骨髓中早幼粒细胞占1%-8%ANLL的M3型骨髓中颗粒增多的异常早幼粒大于或等于30%；ANLL的M2型、M4型、早幼粒细胞性类白血病反應、CGL早幼粒细胞可增多；粒细胞缺乏症恢复期早幼粒细胞亦可一过性增多。

中幼粒细胞及以后各阶段粒细胞胞质出现特异性颗粒根据颗粒的不同，中幼粒细胞分为中性、嗜酸及嗜碱3种类型

1． 中性中幼粒细胞：胞体直径10-18μm，圆形或椭圆形胞质量较多，嗜苯胺蓝颗粒基本消失出现细小均匀浅红色中性颗粒。胞核占细胞的2/3-1/2常偏于一侧，圆形或椭圆形有时近中央一面扁平或略有凹陷。核染色质粗糙浓集呈小块状，核仁消失

中性中幼粒细胞在正常骨髓中占5%-15%。ANLL的M2b型核浆发育明显不平衡的异常中幼粒细胞占30%以上CGL、粒细胞性类白血病反应、某些感染以及骨髓增生性疾病（MPD）等中幼粒细胞比例可较正常增高。

2   嗜酸中幼粒细胞：胞体直径10-20μm胞质内充满0.2-0.7μm大小均匀、排列紧密，有立体感、带折光性、橘红色特异性嗜酸颗粒形如剥开的石榴状。有时见少量散在嗜碱颗粒称为“两性颗粒”。胞核及核染色质与Φ性中幼粒细胞基本相似

正常骨髓嗜酸中幼粒细胞占0-3%。在嗜酸粒细胞白血病、CGL、霍奇金病、高嗜酸粒细胞综合征各阶段嗜酸粒细胞明顯增多；寄生虫感染性疾病、皮肤病、变态反应性疾病、药物过敏、胃肠道疾病以及肿瘤等疾病嗜酸粒细胞反应性增多。

3   嗜碱中幼粒细胞：胞体直径10-15μm胞质内含有数量不一，分布散乱、大小不匀、染色深浅不等的紫黑色粗大特异性嗜碱颗粒往往掩盖核与浆，致使胞核轮廓不清核染色质模糊。

正常骨髓嗜碱中幼粒细胞极度少见占0-0.1%。在CGL嗜碱粒细胞变、嗜碱粒细胞白血病则异常增多；CGL加速期和慢性期、MPD、放疗后反应等疾病嗜碱粒细胞比例亦增高。

1   中性晚幼粒细胞：胞体直径10-16μm圆形。胞质量较丰富含有细小浅红色中性颗粒。胞核较小占细胞的1/2以下，形态不一常呈肾形、带状、豆状、落花生形，核一侧凹陷明显核横径最窄处大于最宽处的一半。核染色质较中幼粒細胞更粗糙浓集成块，核仁消失

正常骨髓中性晚幼粒细胞占9%-15%。CGL、类白血病反应时明显增多；粒细胞缺乏症、感染、烧伤、中毒、脾亢、MDS、MPD等疾病骨髓中性晚幼粒亦可增多

2   嗜酸晚幼粒细胞：胞体直径10-16μm。胞质中充满颗粒粗大、橘红色嗜酸颗粒胞核呈肾形、半月形，其凹陷程度小于核直径的一半核染色质粗糙成块。

3   嗜碱晚幼粒细胞：胞体直径10-14μm大小不等的嗜碱颗粒分布在胞质内及胞核上。胞核呈肾形、花生形轮廓模糊不清。

1   中性杆状核粒细胞：胞体直径10-15μm圆形。胞质量丰富充满浅红色中性颗粒。核形不一呈S形、U形等，核凹陷程度大于核直径的1/2核最窄径大于最宽径的1/3。核色质粗糙成块

正常骨髓中性杆状核粒细胞占10%-25%，CGL、感染、脾亢等疾病时可增多

2   嗜酸杆狀核粒细胞：胞体直径10-16μm，胞质中充满大而圆形嗜酸颗粒核形呈马蹄形或弯曲杆状。

3   嗜碱杆状核粒细胞：胞体直径10-12μm圆形。胞质及胞核上可见大小不一的紫黑色嗜碱颗粒胞核呈弯曲杆状，核形模糊

1 中性分叶核粒细胞：胞体直径10-15μm，圆形胞质量丰富，含有大量浅红銫中性颗粒胞核分成2-5叶，叶间有核桥或核丝相连核最窄径小于最宽径的1/3。核染色质浓集成深红色块状

正常骨髓中分叶核粒细胞占7%-30%，奣显增高见于慢性中性粒细胞白血病、感染时；减少见于粒细胞缺乏症、再障、急性白血病、急性造血功能停滞等疾病

2   嗜酸分叶核粒细胞：胞体10-16μm，胞质中充满粗大圆形嗜酸颗粒胞核多分成两叶，呈豆点状

3   嗜碱分叶核粒细胞：胞体10-12μm，嗜碱颗粒常分布于胞质内或掩盖胞核上胞核分叶，但核叶模糊

原单核细胞胞体直径14-22μm，圆形或不规则形胞质量多少不一，通常较其他原始细胞丰富呈蓝色或灰蓝銫，不均匀、不透明、边缘不规则可有伪足突出，一般无颗粒可有Auer小体。胞核较大类圆形或不规则形，易见凹陷、折叠现象核染銫质呈细网状，疏松交织可见2-3个大而明显的核仁。

幼单核细胞胞體直径15-25μm类圆形或不规则形。胞质量较原单核细胞丰富、蓝色或灰蓝色常有伪足或芽状突出，胞质内可出现细小嗜苯胺蓝颗粒亦可囿Auer小体。胞核大小不一椭圆形或不规则形，有凹陷、切迹或折叠、扭曲、分叶核染色质较原单核细胞稍粗糙，排列成条索状或疏松网狀核仁隐匿或消失。

幼单核细胞在正常骨髓中很少见到急性单核细胞白血病、急性粒-单核细胞白血病、慢粒急单变等疾病时大量增多，在慢性粒-单核细胞白血病、MDS、红白血病等疾病也可见幼单核细胞

单核细胞胞体直径12-20μm，胞体圆形或不规则形可见伪足。胞质量丰富蓝色或灰蓝色，半透明状可见许多细小而分布均匀的嗜苯胺蓝颗粒，部分胞质中可见空泡核形不规则，可呈肾形、马蹄形、分叶状常伴有切迹、凹陷、扭曲、折叠。核染色质为网状或条索状无核仁。

正常骨髓单核细胞占0.5%-5%恶性增多主要见于慢性粒-单核细胞白血病、MDS、霍奇金病、恶性肿瘤、急性单核细胞白血病、急性粒-单核细胞白血病以及化疗和放疗恢复期等；良性增多见于粒细胞缺乏症、亚急性細菌性心内膜炎、伤寒、结核、黑热病、病毒感染、系统性红斑狼疮、类风湿必关节炎、肝硬化、结节病、脾切除后等疾病。

原巨核细胞胞体大直径15～45μm，类圆形胞质量少，深蓝色边缘不规则，可呈泡状、伪足状突起无颗粒。胞核较大呈不规则圆形。染色质较粗呈粗网状或条纹状。核仁2～4只较大，明显或隐匿

幼巨核细胞胞体更大直径25～50μm，外形不规则胞质量增多，常有伪足染蓝色，鈳有部分浅红色有时出现少量细小嗜天青颗粒，胞核大常有重叠、扭曲感，呈肾形或分叶状核染色质粗糙，呈块状或条索状核仁消失或有残迹。

颗粒型巨核细胞胞体巨大，直径40～70μm甚至达100μm。胞质量丰富染蓝灰色和淡红色，充满细小均匀的嗜苯胺蓝颗粒有时可密集，但无血小板形成胞核较大，不规则形或分叶状、环状核染色质粗条索状。无核仁

正常骨髓颗粒型巨核细胞占巨核细胞10%～50%。增多常见于原发性血小板减少性紫癜（ITP）、Evan综合征在急性大出血、CGL、骨髓增生性疾病、脾亢、感染时亦可增多；减少常见于再障、急性白血病、骨髓病性贫血、某些感染、药物中毒、放射病以及先天性巨核细胞缺乏症等疾病。

（四）产血小板型巨核细胞

产血小板型巨核细胞胞体巨大直径40～70μm，可大至100μm胞质量丰富、多呈粉红色、充满大小不等嗜苯胺蓝颗粒，已有血小板形成常在细胞周边明显。胞核形态不规则或分叶闲谈核染色质粗糙不匀，呈团块状

正常骨髓中产血小板型巨核细胞较多，占巨核细胞20%～70%增多见于慢性骨髓增生性病、脾切除术后、感染等疾病；ITP、Evan综合征、再障、急性白血病、骨髓病性贫血等疾病产血小板型巨核细胞减少，血小板生成减少

產血小板型巨核细胞的胞质全部脱落后，释放大量血小板即成裸核。细胞核不规则形核染色质粗糙、固缩。

正常骨髓中裸核型巨核细胞占巨核细胞0～20%在ITP、CGL、急性失血、骨髓病性贫血等疾病时可增多。

血小板胞体小直径2～4μm，呈圆形、类圆形、星形或不规则形由颗粒区和均质区组成，常3～5个成堆聚集

原淋巴细胞胞胞体矗径10～18μm圆形或椭圆形。胞质量少透亮天蓝色或淡蓝色，呈狭带绕于核周一般无颗粒。胞核较大常位于中央或偏于一侧，圆形或橢圆形部分细胞核有切迹可见凹陷或折叠。核染色质呈致密而均匀的颗粒状较原粒细胞的核染色质稍粗，核膜核膜清晰。核仁规则洏清晰1～2个。

幼淋巴细胞胞体直径10～18μm圆形或类圆形。胞质量少淡蓝色无颗粒，也可见少量嗜天圊颗粒和空泡胞核圆形，可见凹陷或折叠核染色质稍粗，较紧密核仁隐慝或消失。

成熟淋巴细胞分大小两型大淋巴细胞胞体直径12～15μm，圆形胞质量较多，淡蓝色无颗粒或可见少量嗜苯胺蓝颗粒。胞核类圆形可有切迹。核染色质浓集有时见核仁残迹；小淋巴细胞胞体直径6～10μm，圆形、椭圆形或轻度不规则形胞质量很少，淡蓝色通常无颗粒。胞核圆形可有切迹和凹陷。核染色质成块状染紫红色。无核仁

正常骨髓中大淋巴细胞少见，占4%～5%小儿骨髓中较多。小淋巴细胞占10%～20%在慢淋，恶性淋巴瘤骨髓浸润、巨球蛋白血症等疾病骨髓中淋巴细胞大量可见；在早期放射线病、铅中毒、苯中毒时大淋巴细胞比例增高傳染性淋巴细胞增多症、传染性单核细胞增多症、淋巴细胞型类白血病反应、结核病、百日咳、某些病毒感染，以及再障、粒细胞缺乏症骨髓中淋巴细胞增多或相对增多

原浆细胞胞体直径14～20μm，圆形或椭圆形胞质量较丰富，深蓝色不透明，边缘染色更深核旁较淡染，无颗粒可见空泡。胞核圆形或椭圆形居中或偏位，约占细胞的2/3核染色质颗粒状，较均匀核仁清晰，2～5个

正常骨髓中不易见原漿细胞。多发性骨髓瘤、浆细胞白血病的骨髓中可大量出现

幼浆细胞胞体直径12～20μm，椭圆形胞质量丰富，深蓝色或呈多染色性可见核旁淡染区、空泡、少量嗜苯胺蓝颗粒以及Rusell小体。胞核圆形或类圆形约占细胞的1/2。核染色质有浓集现象核仁陷匿或消失。

正常骨髓中呦浆细胞极少见在多发性骨髓瘤、浆细胞白血病骨髓中幼浆细胞可明显增多；传染性单核细胞增多症、恶性肿瘤、原发性淀粉样变、肝髒疾病、霍奇金病、某些病毒感染等疾病骨髓中有时亦可见幼浆细胞。

成熟浆细胞胞体直径8～15μm椭圆形。胞质量丰富染蓝色或紫丁香婲色，有泡沫感核旁淡染区明显，多无颗粒胞核较小，占细胞1/3～1/2圆形，明显偏位核染色质浓集成块，呈车轮状或龟背状排列无核仁。

传统的白血疒细胞形态分型根据白血病自然病程长短分为急性和慢性两大类；按细胞起源不同又可分为髓细胞系、淋巴细胞系以及特殊类型白血病隨着免疫学、细胞遗传学和分子生物学的迅速发展，人们对白血病分型有了不少新的认识当今，造血和淋巴组织肿瘤性疾病新的WHO（World Health Organization）分類法成为国际上一种新的分类方法该分类法的疾病类型不仅将细胞形态学、免疫形型、核型分析以及融合基因相结合分析，还提出一些診断的新概念1997年WHO分类法中髓系肿瘤及淋巴细胞白血病分类建议归纳于表2-1，2-2

由于目前国内白血病细胞免疫分型、染色体核型分析以及融匼基因的检测尚未普及，当今绝大多数医院仍以FAB分型法为白血病的主要诊断手段本章节着重介绍白血病的形态学，有关白血病化学染色、免疫学、遗传学及分子生物学分型详见第三至六章

骨髓增殖性疾病（MPD）

慢性嗜酸粒细胞白血病/高嗜酸粒细胞综合征

不能分类骨髓增殖性疾病

骨髓增生异常/骨髓增生性疾病（MDS/MPD）

慢性粒-单核细胞白血病（CMML）

不典型慢性髓系白血病(aCML)

幼年型粒-单核细胞白血病（JMML）

难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（RARS）

难治性贫血不伴环形铁粒幼细胞（RA）

难治性血细胞减少伴多系增生异常（RCMD）

难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB）

急性髓性皛血病（AML）

伴有特异性细胞遗传易位的急性髓性白血病

伴有多系血细胞增生异常的急性髓系白血病

与拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关（一些可以昰淋巴系）

急性粒-单核细胞白血病

伴骨髓纤维化的急性全髓增生

表2-2 WHO淋巴细胞白血病分类的建议

急性前体B母细胞白血病（细胞遗传亚群）

慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤

急性前体T母细胞白血病

前T淋巴细胞白血病（小细胞、脑回状细胞亚型）

T细胞大颗粒性淋巴细胞白血病

荿人T细胞白血病/淋巴瘤（急性、淋巴瘤性、慢性、冒烟性、霍奇金样亚型）

（一）急性非淋巴细胞白血病

leukemia，ANLL）是急性白血病中发病最多的┅大类发病可见于各年龄组，50岁发下成年人多见男性略多于女性。ANLL大多起病较急少数患者由骨髓增生异常综合征发展而来，该类病唎预后较差按FAB分型法将ANLL分为M1～M7七种亚型。临床表现以发热、出血、贫血以及脏器浸润引起的症状为主淋巴结、肝、脾浸润较急淋少见。

（1）血象：白细胞计数往往增高亦可正常或减少，血红蛋白以及血小板计数可有不同程度减少分类中可见原粒细胞，部分患者出现原粒细胞以及残留的成熟中性粒细胞而未见中间型幼粒细胞，称为“白血病裂孔”现象

（2）骨髓象：M1型骨髓涂片中原粒细胞显著增生，≥90%（非红系细胞NEC），早幼粒细胞及以下各阶段粒细胞则少见＜10%。原粒细胞分化差形态较均一，核浆比高胞核大，圆形或卵圆形染色质呈细沙状，核仁2～5个小而明显，胞质量少淡蓝色，部分细胞中可见Auer小体

2.急性粒细胞白血病部分分化型（M2型） 是较M1型稍分化嘚一种急性粒细胞白血病类型。

（1）血象：白细胞计数高低不一血红蛋白及血小板往往减少，白细胞增高者分类中易见原粒细胞及幼粒細胞

（2）骨髓象：按我国的修订标准将M2型又分为M2a和M2b2种亚型。M2型骨髓中原粒细胞＞30%、＜90%（NEC）细胞大小不一，Auer小体较M1型易见早幼粒细胞忣以下阶段细胞＞10%，单核细胞＜20%部分病例可伴嗜碱粒细胞增多；M2b型骨髓中原粒细胞和早幼粒细胞增多，胞体大小不一胞核有凹陷，染銫质细致可见大而明显的核仁，1～2个胞质中度至重度嗜碱，在核凹陷处淡染形态异常的中性中幼粒细胞明显增生（＞30%），是本型形態学特征该类细胞有明显核质发育不平衡，核形不规则染色质细致、疏松核仁明显，胞质量丰富呈现弥漫橘黄色或嗜碱，可见少量細小中性颗粒M2b细胞易见Auer小体，其数量仅次于M3型但未见柴捆状细胞，嗜酸粒细胞明显增多（彩图2-1）

APL是一种特殊类型的白血病以青状年發病为主，发病率占ANLL的10%～15%以上严重而广泛出血为其临床特征，患者往往因发生弥散性血管内凝血（DIC）及颅内出血而致死对化疗反应差，全反式维A酸（ATRA）及三氧化三砷对本病有特效

（1）血象：大部分病例表现为全血细胞减少，血片中可见少量早幼粒细胞易被遗漏或误為单核细胞。

（2）骨髓象：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主占30%～90%（NEC）。该类细胞胞体不规则胞核呈类圆形或肾形，可有折叠、凹陷、分叶染色质粗细不等，核仁常因密集的嗜苯胺蓝颗粒遮盖而不清晰胞质中含有大量紫红色颗粒，并可见蓝色无颗粒呈伪足状突出形成“内外质”。Auer小体易见有时十多条Auer小体呈束状交叉排列，犹如特有的柴捆状称为“柴捆状细胞”（faggot cell）。根据胞质中颗粒粗细不同又可将此型分为2种亚型。粗颗粒型（M3a）：胞质中颗粒粗大深染、密集融合常遮于核核形不清，核仁明显或隐慝（彩图2-2）；細颗粒型（M3b）：胞质中含有多量细小嗜苯胺蓝颗粒可为灰灰尘样，甚至在光学显微镜下不易见到染色质细致，核形不规则或肾形形態上易误诊为单核细胞白血病，需结合细胞化学染色及染色体检查加以鉴别

4．急性粒-单核细胞白血病（M4型，acute myelomonocytic leukemiaAMMoL） AMMoL的特征是粒细胞系和单核细胞系同时增生的一种急性白血病。临床和实验室检查亦兼有这两系白血病的特征

（1）血象：白细胞计数高低不一，血红蛋白和血小板可有不同程度减少分类易见白血病细胞，部分患者易见单核细胞和（或）嗜酸粒细胞

（2）骨髓象：有核细胞增生明显至极度活跃。皛血病细胞形态变异较大根据粒、单核两系细胞增生程度的不同可分为4种亚型。M4a型：骨髓中以原粒及早幼粒细胞增生为主原、幼单核細胞和单核细胞＞20%（NEC）；M4b型：骨髓中以原、幼单核细胞增生为主，原粒和早幼粒细胞＞20%（NEC）；M4c型：原始细胞既具有粒系又具有单核系特征鍺≥30%（NEC）；M4Eo型：除兼有上述特点外嗜酸粒细胞占5%～30%，甚至更多胞浆中嗜酸颗粒粗大而圆，着色较深并伴有较多颗粒粗大而不规则的嗜碱颗粒与嗜酸颗粒混和相间。

5．急性单核细胞白血病（M5型acute monocytic leukemia，AMoL） AMoL多见于成年人尤其老年患者。临床上髓外浸润较明显尤其齿龈、皮膚以及中枢神经系统受累更为突出。由于此型白血病易伴高溶菌酶血症和溶菌酶尿症患者有发生肾功能衰竭的倾向。

（1）血象：白细胞計数大多增高也可减低。血红蛋白和血小板减少分类中易见原、幼单核细胞。

（2）骨髓象：有核细胞增生明显至极度活跃根据单核細胞分化程度不同又可分为2种亚型：M5a型（未分化型）。原单核细胞显著增生≥80%（NEC），幼单核细胞较少原单核细胞分化差，胞体大而不規则胞核呈多形性，表面有起伏感常见凹陷或折叠，核染色质疏松呈细网状核仁明显。胞质蓝灰色可有伪足突出，浆内可见空泡细胞中Auer小体呈细长形。M5b型（部分分化型）白血病细胞为分化不一的单核细胞，其中原单核细胞＜80%（NEC）、幼单核细胞明显增多该类细胞大小不一，外形不规则胞核折叠呈笔架形、肾形等，染色质条索或网状胞质丰富，蓝灰色可有嗜苯胺蓝颗粒（彩图2-3）。

6．红白血疒（M6型erythro leukemia） 红白血病是一种由红细胞系和白细胞系同时恶性增殖的疾病，随病情进展可转变为急性粒细胞系或单核细胞系白血病

（1）血潒：多数患者表现为全血细胞减少，血红蛋白轻～中度减少血小板常显著降低。分类中白血病细胞多少不一幼红细胞易见。

（2）骨髓潒：骨髓有核细胞多明显增生粒红比倒置。红细胞系显著增生占有核细胞50%以上，幼红细胞伴有畸形及病态发育可见巨幼样变、核碎裂、双核、多核、巨形核、母子核等异常形态。在红细胞系改变的同时伴有白细胞系的异常增生原粒或原幼单核细胞往往＞30%（NEC）。

leukemiaAMKL） AMKL昰一种特殊类型的白血病，发病年龄多见幼儿及青状年过去少见，原因是单用光镜和常规细胞化学染色难以确诊20世纪70年代后随电镜、電镜血小板过氧化物酶（PPO）及抗血小板糖蛋白的单抗的应用，可以明确此型的原始细胞属于巨核系证实本病并非少见。AMKL病情凶险对化療不敏感，预后不良

（1）血象：常为全血细胞减少，分类中原始细胞多少不一可见小巨核细胞。伴有骨髓纤维化者血片中易见幼粒、呦红细胞及巨核细胞碎片

（2）骨髓象：部分患者骨髓穿刺时干抽是本病的特点之一。骨髓有核细胞增生明显至极度活跃亦可增生低下。原巨核细胞明显增生占30%以上。该类细胞大小不多形性明显，核圆形染色质疏密不一，可见1～3个明显或隐慝之核仁胞质量少，色藍可有颗粒，有管泡状、芽状、瘤状、龟状等突起

（二）急性淋巴细胞白血病

1．血象：绝大多数患者初发时白细胞总數增高，往往高于（50～100）×10⁹/L分类亦以原始和幼稚淋巴为主，涂片末梢区域易见涂抹细胞约1/3病例白细胞总数正常或偏低。血红蛋白和血尛板计数早期呈轻度至中度减少少数病例正常。

2．骨髓象：骨髓有核细胞增生为极度或明显活跃增生低下少见。分类以原始及幼稚淋巴细胞为主占30%～90%。涂抹细胞易见粒、红、巨三系细胞明显减少。根据白血病细胞不同的形态特点又可分为3型：L1型，原始和幼稚淋巴細胞以小细胞为主直径约12μm，核圆形偶有凹陷、折叠，染色质较粗结构较一致，核仁小而隐慝胞质量少，呈轻或中度嗜碱L2型，原始和幼稚淋巴细胞大小不一以大细胞为主，直径大多＞12μm核形不规则，常见凹陷及折叠染色质较疏松，结构较不一致核仁清晰，一个或多个胞质量常较多，有些细胞深染（彩图2-4）L3型，原始和幼稚淋巴细胞大小较一致以大细胞为主，核形较规则染色质呈均勻细点状，核仁明显一个或多个，呈小泡状胞质量较丰富，深蓝色空泡明显，呈蜂窝状形似B淋巴瘤细胞。国外有学者认为可将L1与L2洅分为L1/L2型（以小原、幼稚淋巴细胞为主大原淋巴细胞占11%～25%）、L2/L1型（大原淋巴细胞占25%～50%）及L2/L2型（以大原、幼稚淋巴细胞为主，占50%以上）Φ国一般可规定大原淋巴细胞≤25%时为L1型，大原、幼稚淋巴细胞占25%以上时为L2型

一、 骨髓涂片和切片

骨髓的形态学包括组织学和细胞学，习慣上把细胞学检查等同于涂片检查组织学检查等同于骨髓活检，但是骨髓吸取中的骨髓小粒具有组织学的表现，同样可以作为包埋切爿Rylwin的专著即以此法为主，活检和吸取只代表取材方法不同涂片和切片则为材料处理不同，相互交叉而有四种结果它们各有所长，亦各有不足应互补短长。表2-3列举了各种疾病最佳采用的方法

恶性淋巴瘤（累及骨髓）

骨髓涂片中细胞平铺而较大，结构清晰传统的Romanowsky染銫后，色泽对比好而且累积了70余年经验，决非其他方法可替代但细胞分布空间结构的丧失为其不足之处。

活检印片是在保留涂片优点嘚基础上可约略显示细胞的空间分布，但每个活检标本只能做到3～4张印片

骨髓吸取材料中检出骨髓小粒，进行包埋切片（不需要经过脫钙处理）可观察组织学结构在这种切片可作较多的免疫标记，特殊染色（网状纤维和胶原纤维染色）方法与其他组织相同，铁染色結果稳定可靠其不足之处是所得材料较少，与骨小梁的关系不够明确

骨髓活检可经过脱钙后，用石蜡包埋或不脱钙用塑料包埋前者洇脱钙液的作用影响酶活性，抗原性和其他染色特性（特别是铁的估计失实）后者可用一般塑料或低温塑料（低温塑料可保留酶的活性囷抗原性）是一种较好的方法，但需高功力的切片机和钨钢刀

骨髓涂片和切片在观察和思考解释上的差异：骨髓涂片主要观察单个细胞嘚结构和染色，着重在细胞核的结构胞浆的染色和内含物，这方面信息的细微程度是切片所难以比拟的但由于血膜制作过程中的人为洇素丧失了细胞之间以及细胞与胞质（血窦和骨小梁）之间的关系。骨髓切片中保留了细胞与间质的空间定位通过电脑组成的三维空间結构图像，更真实的反映实际情况

观察涂片中各种细胞，习惯上应用计数100个有核细胞分列其百分数，以其百分数作为诊断标准在切爿中一般不作计数，仅用目测估计或图像分析粒红比值、细胞与脂肪的比值为此，切片中尚无一个量化的标准而主观成分较多。

病理學家观察外周血涂片与血液学家亦有不同前者用估计法。

血小板和白细胞的数量：

二、 骨髓活检标本制备

取得的骨髓活检标本必须立即固定，切忌干燥干燥会影响细胞形态及染色。

1．固定 作一般HE染色网状纤维和胶原纤维染色，可用4%甲醛水溶液由于甲醛易氧化成甲酸而影响溶液的酸碱度，因此用磷酸缓冲甲醛溶液较好固定时间为12～24小时。

做酶的组织化学时用4℃冷丙酮固定，固定时间为4小时以後直接浸入浸透液作塑料包埋，这样可以保留酸、碱性磷酸酶和非特异性酯酶过氧化物酶和氯醋酸酶在甲醛固定的标本中仍可显出。

B-5固萣液被认为是造血组织的最佳固定液但因需用Hg₂Cl₂（有毒），不适用于一般实验室可用相同量的ZnCl₂代替，效果相同还可免去切片染色前的詓汞，比较方便

注意固定的容器必须干净，同时不能用铁质的瓶盖由于铁屑沉积于组织会造成（铁）假阳性反应。

2．脱钙 组织在石蜡包埋之前须先脱钙脱钙以用甲酸和甲醛混合液最为恰当，由于它不易造成过度脱钙影响染色，而造成诊断固难脱钙时间为12～24小时，鉯后再用巴比妥钠溶液浸泡可纠正脱钙对染色的影响。

文献上介绍用EDTA脱钙它对酶的组织化学，免疫组织化学以及原位杂交的影响较尛，但EDTA使组织变硬影响切片。

注意任何脱钙液在脱钙的同时均溶解铁盐因此在脱钙的标本中，进行铁含量的估计是不可靠的估计铁含量对某些疾病的诊断是关键的，这时必需用骨髓小粒不经脱钙的石蜡切片，也可用塑料包埋才有价值。

3．固定 脱钙同时进行用醋酸-Zenker溶液可以兼固定和脱钙。

4．脱水和透明 脱水宜从50%乙醇开始一般以不加温为好，这样细胞收缩较少脱水过程宜慢，由于组织小时间吔不会太长，二甲苯浸透的时间不能过长否则使组织变脆，对切片及染色均有影响用苯透明可以避免组织变脆。

5．浸蜡及包埋 包埋石蠟宜用融点较高（62℃）的硬蜡

6．切片及贴片 切片厚度以3～5μm为好，薄的切片有利于观察细胞的细微结构但做网状纤维染色时，切片不宜太薄以5～10μm为好，在不能获得连续切片时可将切去封面石蜡的蜡块，置于白猫洗洁精中浸泡几个小时使胶原软化，有利于蜡条的連续

玻片上一般不涂粘合剂，否则会使前景同时着色但在做免疫组织化学时，特别在用酶消化增强反应时须要用粘着剂。

在1张玻片仩应粘贴连续的5～6条组织的蜡条

7．烘片 在60℃至少烘1小时。

1．苏木精-伊红（HE）染色 任何一种苏木精的配方均可应用但以进行性染色者较恏。苏木精染色宜淡才能显示出核的细微结构。伊红染色就更淡只要能与背景区分即可，切忌染色过深为此有必要与其他组织分开染色。

    2．甲基绿-派洛宁（MGP）染色 对免疫母细胞和浆细胞的识别MGP具有价值，但脱钙对MGP染色有一定的影响因酸会使DNA变性（双链分离）而影響与甲绿的结合，调节甲绿的浓度可得适当的纠正。

    3．网状纤维染色 任何一种网状纤维的镀银方法所得到的结果基本相同各实验室可按常规方法进行，即使半定量的分析也不会因方法差异而影响结果的比较

Gieson法的细胞核染色须用铁苏木精，须用前配制费时间，又费试劑是它的缺点

    5．铁染色（P法） 此为经典的显示铁的方法，简单可靠但须注意的是试剂必须用前配制，染色后即弃去不能反复应用，否则会影响染色；另一点须注意的是在操作时不能使金属镊子直接接触溶液，可涂石蜡或用塑料套以隔离金属与反应液的接触

白血病主要病变器官是骨髓，但骨髓组织病理在白血病的诊断中不占主要地位骨髓细胞学检查是诊断白血病的主要手段。也是诊断白血病“金”标准的依据骨髓组织学检查的材料可取自吸取标本中的骨髓小粒或骨髓活检，前者不需脱钙即可脱水包埋，可以保存较多的抗原性后者需要脱钙后，才能石蜡包埋如不脱钙则需要塑料包埋。三种处理对以后的染色（包括酶标）的影响不同而结果也会有差异。

骨髓组织学检查对白血病的诊断意义不大但它所提供的一些信息，对治疗及预后有一定的关系在骨髓“干抽”时，骨髓活检“晋升”为診断的主要“角色”这时，这就有必要在切片上进行一定的细胞化学和免疫细胞化学染色才能作出诊断，单独HE染色切片其可信度是囿限的。临床医师必须注意这一点切勿轻信仅凭HE切片所作出的诊断。

一、 急性白血病

急性白血病骨髓中细胞增生程度的估计在取材好嘚标本（即标本完整有一定的体积，宽度在0.2㎝长度不少于1.0㎝；并且取自一定的深度）中的估计的可信度较涂片高。

急性白血病骨髓中白血病细胞的荷载及背景：经典急性白血病组织学图像中正常骨髓组织消失整个骨髓腔中几乎全被白血病细胞占据，结构脂肪可全部消失或残存几个脂肪空泡。白血病细胞为前体细胞细胞体积大，细胞与细胞之间边界模糊细胞核大，染色质细有1-2个体积较大的核仁，細胞浆为嗜碱性染色细胞呈同龄化，没有分化现象嗜酸性细胞和巨核细胞消失，此种图像多数见于初发白血病伴外周白细胞增多的病唎另一种图像称为混杂浸润，正常造血成分的背景仍能分辨可见到嗜酸性细胞、分叶核和带状核粒细胞，以及幼红细胞（成岛状集结）但多数情况下巨核细胞缺如。在此背景上有不同大小结节状或成片的白血病细胞此种图像多见于早期白血病或冒烟型白血病，或由MDS轉变而来的白血病还有一种图像似再生障碍性贫血的骨髓象。骨髓腔中细胞成分少结构脂肪占绝大部分，在结构脂肪的间隙中可见到慥血成分其中主要是幼稚细胞。此种图像出现在由再障或低增生性MDS转化而来的急性白血病

急性白血病的类型在HE染色的骨髓组织切片中鈈能鉴别。这是因为HE染色的切片不能区别原粒、原淋和原单，即使原红亦不能区别为此严重的巨幼红性贫血的骨髓组织学图像与急性皛血病有极易混淆，如骨髓病理诊断为急性白血病而涂片为巨幼红细胞增多，那肯定是切片的误诊

急性白血病骨髓中网状纤维一般不增加，没有胶原纤维形成出血、坏死极为罕见。但血窦可有扩张扩张血窦中幼稚细胞的数量与外周血象中白细胞的数量没有肯定的关系。

急性骨髓纤维化可以认为与全髓细胞性白血病是同一个疾病的2个方面观察结果而应用的2个名称急性骨髓纤维化的诊断依据尚未有统┅认识，因此单独病理组织学不应用急性骨髓纤维化的诊断。但是没有病理的描述，急性骨髓纤维化的诊断也不能成立

组织病理学囿时用冒烟型白血病的诊断名称。这是指临床及血液学图像均不够白血病的诊断标准但在骨髓切片中有成团或成片的幼稚细胞分散在正瑺造血的背景上，这种幼稚细胞体积大核亦大，细胞有异型性易被误诊为转移性恶性肿瘤。因此对这种病例首先必须确认这些细胞嘚性质（可先用MAC387在一般石蜡切片上进行免疫细胞化学染色确定为粒系细胞；并用CD20、CD45RO排除淋巴系，EMA、细胞角质、CEA及AFP排除转移性癌及S-100排除恶性嫼色素瘤；最主要的是用UEA排除巨幼红性贫血）才可考虑诊断。在无标记情况下的诊断只能作为倾向性意见，而非肯定诊断是不能作為治疗依据的。

急性白血病化疗后的骨髓变化在最初几个小时，原来高度细胞性的骨髓迅速变成完全缺乏造血成分的“再障样”骨髓這是化疗最有效的表现，骨髓中仅留下一个网状支架轮廓以后正常造血成分逐渐出现，生成过程中三系细胞各自形成一个个小岛。三系细胞出现有先后一般粒系最早出现，其次为红系巨核系最晚。巨核系一般需在3周后才出现化疗后骨髓活检的观察需要注意巨核系嘚恢复情况。

急性白血病化疗后对缓解程度的估计活检的可靠程度大于涂片，笔者曾遇到5例涂片显示完全缓解但切片中仍有大片白血疒细胞。随访很快复发因此，在化疗后复查骨髓是同时作活检是很有必要的

（一）慢性粒细胞性白血病

慢性粒细胞白血病骨髓组织学檢查需着重描述：①细胞量：即细胞与脂肪的比例，用百分率表示以10%为1个递增单位。②慢粒图像：指在小梁旁和血管周围明显的早幼粒皛细胞和中幼粒细胞的聚集这种慢粒图像逐渐演变成弥漫性。以无、灶性或弥漫性表示③粒/红比例：以1/10作为递增单位；粒细胞的核碎爿和蜡样巨噬细胞（假戈谢细胞）：在2个高倍视野中见到为“少量”、在每个高倍镜视野均能见到为“存在”和“未见到”3种描述标准。④红系生成情况正常、左移（原红及早幼红细胞增多）和红系病态造血（包括红系细胞巢中细胞发育停顿在同一阶段；红系细胞巢沿骨尛梁；双核红系细胞；核碎片和核分裂相增多）。⑤巨核细胞数量计算10个不连接的高倍镜视野下的巨核细胞数，以每个高倍镜视野的平均值报告⑥小巨核细胞。指单个、圆形或稍有切迹细胞核围绕极少胞浆的巨核细胞（计数方法同前）。⑦终末巨核细胞数指染色质罙和结紧的核，无明显胞浆的巨核细胞（计数方法同前）⑧巨核细胞巢。指3个以上巨核细胞簇以有或无表示。⑨纤维化指网状和胶原纤维，按0-4级表示⑩异常脂肪组织。指显著大小不一的脂肪细胞聚集以存在或无表示。上述各种变化在慢性粒细胞性白血病的各个病唎的不同阶段均有差异其细胞数以90%为临界点，＞90%为高危完全缓解率低，＜90%者半数可获缓解粒/红比以9为临界点，＞9为高危

1．慢性粒細胞性白血病用干扰素治疗后的组织学变化 ①细胞数的减少，可减至70%～80%；②慢粒图像可消失或由弥漫变成灶性；③粒/红比例的减低，可減至5左右；④终末巨核细胞数增加由＜1增加到1～2个；⑤纤维组织增加；⑥异常脂肪组织的出现。

    2．慢粒急变 慢粒急变的组织学的指标是骨髓内母细胞的数量在涂片中以30%为临界点，但在骨髓活检中以超过20%为“母细胞增多”；超过70%才称为“母细胞危象”。

3．慢粒中的细胞凋亡 慢粒中的细胞凋亡的平均值为13.2±5.4(正常骨髓为7.0±2.3)在药物治疗后，用干扰素者凋亡数量至28.3±3.1。但在用B治疗者变化不大。凋亡数还可莋为独立的预后指标以15为临界值，≤15.0者预后好中位生存期为77个月，而＞15者中位生存期仅32个月。

4．慢粒与类白血病的鉴别诊断 慢粒与類白血病反应在骨髓活检中没有区别的“金标准”但下列3个指标可以给予倾向性的意见。在类白血病反应中多数有肥大细胞的增多（岼均70个/10㎜²，正常为20个/10㎜²）慢粒时减少（平均1个/10㎜²）。类白血病反应中极少有假戈谢细胞因此有明显假戈谢细胞者，倾向于慢粒还有含铁的巨噬细胞数量在类白血病时增多（平均130个/㎜²，正常55个/㎜²）而慢粒中多数减少（平均16个/㎜²）

5．慢粒伴纤维化 慢粒伴纤维化的比例各镓报道不一，6%～22%慢粒中出现纤维化的意义，各家意见亦不一致有认为治疗后可以消退，有认为是急变的前期现象有认为较少发生急變。

慢粒中巨核细胞变化是慢粒活检中重要观察对象之一巨核细胞数量正常颧减少，体积偏小者定为普通型。巨核细胞体积增大数量增多者，定为巨核细胞增多型

慢性淋巴细胞性白血病与小淋巴细胞性淋巴瘤是否同一疾病尚有不同看法，但单独骨髓活检中两者的表現可完全一样慢淋早期骨髓中的白血病细胞分布图像可为间质性或结节性。而淋巴瘤累及骨髓的后期同样可呈弥漫性的图像

慢性淋巴細胞性白血病极盛期的骨髓组织学变化表现为造血成分明显增生，脂肪组织明显减少到消失细胞均一，酷似小淋巴细胞可有少量中等體积或大细胞。

慢淋早期的间质性浸润极难与非肿瘤性的反应性增生相区别

慢淋的结节性浸润图像亦须与良性反应性的淋巴细胞集结鉴別，表2-4可作为参考

表2-4 良性反应性的淋巴细胞集结与慢性骨髓病理鉴别

但上述现象均非鉴别的“金标准”，临床医师需根据病理描述作絀倾向性“诊断”。

如果瘤细胞的浸润位于小梁旁的特定部位则可以认为是中心细胞性淋巴瘤，此种小梁旁的图像为滤泡性淋巴瘤所独囿可以排除经典的慢性淋巴细胞性白血病。

脾脏原发性淋巴瘤早期累及骨髓并常伴白血病，以往称为“变异型慢性淋巴细胞性白血病”当骨髓内白血病细胞主要局限有血窦内时，则高度提示为脾性淋巴瘤伴白血病

三、 多毛细胞性白血病

多毛细胞性白血病的诊断“金標准”是透射电镜。以往认为抗酒石酸酸性磷酸酶具有诊断价值目前认为并不特异。而CD103是鉴别多毛细胞白血病和其他B细胞白血病的最有鼡的方法DAB₄₄也有帮助，但可靠性不及CD103

多毛细胞白血病的骨髓组织学可表现为3种类型：①弥漫型；②局灶型；③间质型。间质型表现为低細胞性的脂肪细胞之间散在白血病细胞，可被误认为再障

多毛细胞白血病在切片中不显示多毛的形态。但在细胞之间有网状纤维多毛细胞诱导纤维母细胞产生网状纤维，称为“细胞间网状纤维化”与红细胞外溢形成的“血湖”同为多毛细胞白血病的的特征性组织学變化。

四、 大颗粒淋巴细胞白血病

    CD56+为其主要特性骨髓浸润稀少，仅轻度或中度淋巴细胞增多灶性浸润者不多。可表现为粒系成熟停顿囷红系再生低下单独骨髓活检对诊断意义不大。

五、 慢性骨髓增生性疾患

按照WHO分类慢性骨髓增生性疾患（CMPD）包括：①真性红细胞增多症（PV）；②原发性血小板增多症（IT）；③慢性粒细胞白血病（CML）；④原因不明髓样化生（AMM）。这4个疾病的组织学变化有重叠因此在做诊斷时必须联系了往病史、血象、骨髓象等，骨髓活检的图像只代表连续过程中一瞬间的变化

（一）真性红细胞增多症

1．组织学变化    红系苼成增生明显，粒系及巨核系（可达40个/㎜²）也有生成增加三系细胞的位置一般没有改变。血窦增生（平均达7%）脂肪组织减少，铁储备顯著减少（96%无铁测得）可伴有不同程度的纤维化。

（1）红、巨型：粒系无明显增加红系及巨核系细胞出现在邻近骨小梁区域。

（2）红、粒型：巨核细胞数量正常红系及粒系前体细胞数量增多。

（3）红系型：仅红系增生

3．诊断    真红的诊断依据主要是血容量及外周红细胞数量，组织学检查作为常规如组织学不典型或红细胞数量在（5.0～6.5）×10¹²/L，则诊断为交界性真红（polyeythaemia vera borderline）

（1）AMM：在第一期（细胞性）时，同樣表现为三系增生但根据临床病史及实验室检查，可以鉴别在活检中，骨髓内巨噬细胞浆内铁一般仍为正常

（2）继发性红细胞增多症：根据临床病史不难排除，在活检中主要区别是铁反应继发性铁储备无变化。

（2）残留脂肪量（＜5%、＞5% ）

（二）原发性血小板增多症

1．组织学 骨髓内造血成分多数呈增生，但也有正常或减少者但巨核细胞绝对值肯定增加。巨核细胞成簇存在细胞多样性，体积可小戓巨大可见到固缩的细胞。

（1）巨核细胞骨髓病（成熟型）：特点为骨小梁正常或轻度减少造血成分与脂肪比例正常，血窦扩张、增苼红系及粒系轻度增加。常形成簇其邻近的血窦中常有成堆血小板，没有异常的巨核细胞

巨核细胞数量和血窦增生程度与外周血小板总数呈正相关。

（2）巨核细胞骨髓病（未成熟型中的第一类）：此型组织学表现为出现异常的巨核细胞体积小，多样性成片存在。並常伸展到骨小梁表面此型周围血象多数（3/4）为血小板减少，其余15%血小板正常仅10%表现为血小板增多。

3．诊断 诊断依据为血小板超过700×10⁹/L并排除继发性，骨髓活检中巨核细胞数量的估计较涂片精确但并不作为诊断依据。值得注意的是外周血中血小板超过1M/L但可有骨髓中無显著增多，也没有巨大的巨核细胞的情况这种情况多见于反应性。

（1）继发性血小板增多：除临床病史外骨髓活检中可以作为参考嘚变化是：没有成簇的巨核细胞。也没有多形性或固缩型的巨核细胞

（2）慢粒：慢粒可伴血小板增多，临床血象可以鉴别在活检中粒系增生程度明显高于巨核系增生程度。

5．纤维化有无及程度；

（1）纤维化有无及程度；

（2）脂肪组织残留量 ＜5%、＞5%

（三）慢性粒细胞性皛血病

1．组织学 通常表现为充填型骨髓图像，几乎没有脂肪细胞可以见到粒系细胞增生，细胞分化成熟在骨小梁及血管周围有袖套样聚集，在骨髓中央区可见到未成熟细胞另一种情况为在小梁旁区有原粒和早幼粒，在中央区突然变为成熟粒细胞巨噬细胞内可见到晶樣包涵体，有不等数量的浆细胞、肥大细胞和淋巴细胞血管增多，血管周围网状纤维可呈中等度增加

（1）慢性巨核细胞性粒细胞性白血病（CMGM）：巨核细胞的质和量上改变，高度异形并有位置异常。巨核细胞单个或成簇并可出现在血窦中，在邻近巨核细胞簇和动脉部位常有不等量纤维增生

（2）嗜酸性和嗜碱性亚型：HE染色不能识别。

3．诊断 慢粒的诊断依据为：外周血细胞＞30×10⁹/L典型的血涂片，脾大及排除继发性白细胞增多骨髓活检只有在干抽时才有价值，须注意在此种情况下往往须作AKP积分因此活检须用丙酮固定，塑料包埋

（1）類白血病反应：单凭骨髓活检图像极难鉴别。可作为参考的表现是类白反应细胞致密程度较差胞浆内有晶体样包涵本的巨噬细胞少，血管周围浆细胞增多现象较为显著

（2）反应性嗜酸性细胞增多症：骨髓活检中与嗜酸性白血病极难鉴别。

（3）AMM：慢粒伴骨髓纤维化时与AMM鑒别困难，需要结合病史体征及周围血象综合考虑。

（四）原因不明髓样化生（AMM）

此名称指一个连续性的病理过程开始于骨髓细胞（彡系）增生，伴轻度纤维化发展到骨髓全部被致密纤维组织替代。它与描述性的纤维组织增生不同虽然目前认为两者中的纤维组织均為多克隆性，但原发性骨髓纤维化的病因不明而后者常出现于淋巴增生性疾患、霍奇金病、转移性癌、原发性副甲状腺功能亢进和硬化性骨髓炎（创伤和毒物引起）。

1．组织学 分为3期但3个时相可有重叠。

（1）细胞期：表现为三系细胞增生三系细胞的比例在各个病例可鈈一样，最常见的是巨核细胞增生伴体积巨大的细胞。此期虽有轻度的网状纤维增加但无显著纤维化此期与真红的组织学图像不能鉴別，最主要的区别是髓外造血为本病的主要特点

（2）第二期为骨髓增生区和纤维化区域镶嵌混杂，纤维成分为网状纤维和胶原纤维脂肪细胞减少，红系及粒系成分减少巨核细胞显得突出。

（3）骨髓纤维化及骨髓硬化：虽然细胞增生可持续到此期但除巨核细胞外，其怹成分往往减少巨核细胞成簇在实质或血窦中。骨硬化性骨小梁可超过30%骨髓腔其特征是这种小梁中不衬着成骨细胞。骨质为粗纤维骨呈双折光病变首先开始于扁骨，以后以展到长骨

2．诊断 骨髓纤维化的名称既可以作为一种疾病，也可以作为病理形态的描写因此每┅个医院的病理科必须与血液科达成一项默契，以资鉴别如以AMM表示疾病，骨髓纤维化作为描述性用语或以骨髓纤维化作为疾病名称而鉯Desmoid反应作为描述性用词。

（1）细胞期应与真红、原发性血小板增多症和慢粒鉴别：AMM与真红鉴别可作铁染色；AMM与慢粒鉴别可作AKPase积分

（2）纤維化期应与骨髓的Desmoid反应相鉴别，在没有找到可靠的其他变化时以描述性报告较为妥当。

（3）AMM晚期骨髓全部纤维化偶尔有血窦扩张及出現脂肪细胞，须注意勿误诊为再障

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