筋刚人怎么用，是先喷再抹膏药吗？给老年人治腿疼用。谢谢_百度拇指医生
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?筋刚人怎么用，是先喷再抹膏药吗？给老年人治腿疼用。谢谢
cn******中医科
安徽省芜湖县中医院
你好，你这个需要先喷药以后再外擦
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向医生提问家里新装修，厨房的水流大，卫生间的水流小，怎么调_百度知道
家里新装修，厨房的水流大，卫生间的水流小，怎么调
家里新装修，厨房的水流大，卫生间的水流小，怎么调总水阀我已经开到最大，厨房阀门开大了，水流很猛，卫生间的水阀不管怎么拧，水流大小都没变化，是卫生间用管太长的原因导致的，还是水压不够呢，让不就是我没调好
我有更好的答案
有可能是热熔有堵的现象，没有办法了！
是不是用的龙头堵了或者是节水龙头
卫生间洗脸的龙头和大便器冲水的水压都很小吗？
一个家里一般不会出现这个情况，你可以检查一下卫生间水龙头出水口的过滤网有没有被堵住了。
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我们会通过消息、邮箱等方式尽快将举报结果通知您。骨科病人术前谈话手册 第一部分 骨与关节损伤 &4&关节功能障碍、关节僵硬、强直 1 锁骨骨折开放复位、内固定术 &5&骨化性肌炎、缺血性肌挛缩 &1&伤口感染、骨髓炎、针眼慢性溃疡 &6&血管、神经损伤（具体表现根据具体伤 &2&骨折延迟愈合骨不愈合需再次手术或多 情填写） 次手术 6 股骨、胫腓骨骨折开放复位、内固定术 &3&钢针钢丝松动、断裂、刺穿皮肤、脱落 &1&伤口感染，甚至深部感染，骨髓炎 &4&骨折对位不佳，畸形愈合，再次骨折 &2&骨折延迟愈合、不愈合需多次手术 &5&胸膜或大出血损伤危及生命， 神经损伤， &3&内固定松动、弯曲、断裂 上肢麻痹 p &4&骨折不强求完全对位，只要求达到功能 &6&少数难以预料的并发症 复位即可 2 肩胛骨骨折开放复位内固定 &5&关节功能障碍需长期系统康复治疗,难 &1&伤口感染、骨骼感染、骨髓炎 以恢复者遗留跛行 &2&内固定物松动、断裂、穿破皮肤 &6&血管、神经损伤（含牵拉伤）肢体麻痹； &3&骨折难以完全复位 深静脉栓塞，肢体水肿，甚至坏死；骨筋膜 &4&肩关节活动障碍、创伤性关节炎 室综合症、缺血性挛缩 &5&胸膜破裂、气胸 &7&脂肪栓塞，危及生命 &6&少数难以预料的并发症 7 下肢长骨干骺端或关节内骨折内固定术 3 肩锁关节脱位开放复位、内固定 1&伤口感染、骨髓炎、化脓性关节炎 &1&伤口感染、伤口瘢痕增生、疼痛 &2&金属内固定物松动、断裂，再次骨折、 &2&钢针、钢丝松动、断裂 移位，需再次手术 &3&复位不理想 &3&骨折难以完全复位，部分对位不佳，畸 &4&复位后再脱位，需再次手术 形愈合致跛行 &5&诱发肩周炎 &4&关节粘连、僵硬、强直、功能丧伤，不 4 上肢长骨干骨折开放复位、内固定 能弯曲及下蹲，跛行 &1&伤口感染、骨髓炎、伤口瘢痕增生疼痛 &5&创伤性关节炎、骨化性肌炎 &2&为使骨折尽快愈合，不过分破坏骨周围 &6&膝内翻、膝外翻,畸形（胫骨平台骨折） 软组织，不强求完全对位，骨折处可能对位 &7&可能出现肢体不等长 欠佳。 &8&神经、血管损伤、足下垂 &3&骨折延迟愈合或骨不愈合，需再次手术 &9&脂肪栓塞，危及生命 植骨 &10&血管、 神经损伤 （含牵拉伤） 肢体麻痹； &4&金属内固定物断裂、松动 深静脉栓塞，肢体水肿，甚至坏死；并发骨 &5&骨折移位、畸形愈合、骨折处可能对位 筋膜室综合症、缺血性挛缩 欠佳 &11&麻醉意外危及生命 &6&邻近血管神经损伤（具体写明损伤哪一 &12& 其它不可预测意外情况。 神经及损伤后的体征表现） 8 腕骨开放复位内固定术 &7&邻近关节功能障碍上肢活动不便 &1&伤口感染、骨髓炎，伤口疤痕形成疼痛 5 上肢长骨骨干骺端或关节内骨折开放复位 &2&内固定松动、断裂 内固定术 &3&骨折难以完全复位、畸形愈合、骨不愈 &1&伤口感染、骨髓炎、化脓性关节炎 合 &2&骨折对位不佳、畸形愈合、延迟愈合、 &4&创伤性关节炎、腕关节功能障碍、腕关 骨不愈合需反复多次手术 （肱骨下端者可出 节不稳定 现肘内翻、肘外翻） &5&腕骨缺血性坏死，需再次手术 &3&内固定物松动断裂、退出皮外 9 手部开放性损伤、手部骨折内固定术&1&伤口感染、骨髓炎、瘢痕挛缩畸形 &2&骨折难以完全对位，骨折不愈合或畸形 愈合 &3&内固定钢针、钢板等松动、断裂、刺破 皮肤感染 &4&掌指关节及指间关节功能障碍、屈曲畸 形僵硬手指无功能 &5&手指感觉丧失、麻木、关节疼痛 10 脊柱骨折锥管减压哈氏棒内固定术 （包括 椎弓根钉） &1&伤口感染、锥管内感染、骨髓炎 &2&哈氏棒或锥间根钉断裂、棒端刺穿皮肤 &3&脊椎骨折难以完全恢复，仍存留畸形， 锥管内骨片难以取除干净 &4&瘫痪或大小便失禁难以恢复甚至加重， 神经再次损伤（水肿、瘢痕） &5&下肢深静脉栓塞、腹腔大血管损伤、休 克死亡 11 外伤性截肢 &1&伤口感染、迁延不愈、残端骨髓炎、败 血症 &2&患肢痛、残端神经纤维痛、长期疼痛 &3&残端不愈、假肢不适可能再次手术 12 骨折不愈合、畸形愈合、植骨矫形术 &1&伤口感染、取骨区、植骨区骨髓炎 &2&植骨仍不愈合、假关节形成，需再次手 术 &3&对位不满意或再次移位 &4&内固定物松动、断裂 &5&血管、神经损伤、肢体麻痹 &6&邻近关节功能障碍 13 关节脱位、髌骨脱位复位术 &1&伤口感染、关节感染 &2&脱位难以完全纠正或复位脱位 &3&关节僵硬、强直、功能丧失 &4&血管、神经损伤、肢体坏死或麻痹 14 骨盆骨折、髋臼骨折开放复位内固定 &1&伤口感染、骨髓炎 &2&股骨头缺血坏死（髋臼骨折） &3&内固定金属断裂、松动 &4&异位骨化、髋关节粘连、强直、功能障 碍 &5&创伤性髋关节炎、深静脉栓塞 &6&创伤大、失血多、血管损伤、休克、肢体坏死 &7&坐骨神经损伤，下肢部分瘫痪 15 股骨颈骨折开放复位内固定术 &1&骨折处对线、对位欠佳、难以完全复位 &2&髋内翻、髋外翻畸形 &3&关节屈伸等功能部分或完全丧失、跛行 &4&伤口感染、深部组织感染、骨髓炎 &5&内固定金属穿出骨表面至关节腔致疼 痛、功能受险 &6&内固定物松动、断裂、损伤皮肤 &7&下肢骨、下肢深静脉栓塞 16 金属内固定物取出术 &1&伤口感染 &2&钢针、钢丝、螺钉断裂、碎片残留 &3&骨折断裂、移位、需再次手术 &4&血管、神经损伤 &5&脂肪或血栓栓塞综合征 17 手法复位、石膏固定术 &1&患肢严重肿胀、皮肤破损感染 &2&骨折对位不佳，需反复多次复位或最终 手术开放复位 &3&石膏过紧、肿胀严重、肢体缺血性孪缩、 坏死 18 骨牵引术 &1&针眼感染 &2&长期卧床，可发生褥疮、肺部感染等并 发症 &3&牵引难以使骨折完全对位、畸形愈合 &4&必要时手术 19 关节镜检查或治疗术 &1&关节内感染，关节积血、积液 &2&原疾病症状体征无明显好转或加重（治 疗者）或未发现病变（检查者） &3&疼痛、创伤性关节炎、关节软骨损伤 &4&膝后大血管神经损伤或关节内韧带损伤 &5&关节内游离体形成或器械破损异物残留 关节内 &6&止血带麻痹 第二部分 骨病、骨肿瘤 1 四肢良性骨肿瘤切除术（十植骨术） &1&伤口感染、骨骼感染、骨髓炎 &2.必要时植骨、植骨不愈合或被肿瘤侵蚀 &3&病理性骨折（术中、术后均可能发生） &4&肿瘤难以完全内固定&& 股骨粗隆粉碎性骨折 DHS 内固定&& 手术程序： 1.麻醉成功后，平卧位，右侧腰背部垫高 45 ，在 C-臂机透视下牵引复位骨折，常规消毒铺巾。 2.以右侧股骨大粗隆为起点作外侧纵切口，长 10cm，逐层切开，纵形切开阔筋膜、股外侧肌，骨膜下剥离 暴露股骨上段外侧。 3.术中见股骨粗隆粉碎性骨折，大粗隆和小粗隆均劈裂、移位，将骨折复位，以一枚导针进贴股骨颈前方 打入股骨头作为股骨颈前倾角导向，于大粗隆下方约 2cm 钻孔为进针点，在 135 定位导向器确定角度并与 前一导针平行以确定前倾角，钻入股骨颈，C-臂机透视下观察骨折复位满意，导针位置尚好，测得导针在 股骨颈内长 8cm，选用 7.5cm 长 DHS 螺钉，调好绞刀，顺导针钻入绞刀 7.5cm，丝钻攻好螺纹，拧入 7.5cm 长 DHS 螺钉，装入滑槽钢板，使钢板紧贴股骨，逐一钻孔拧入 4 枚螺钉，拧入 DHS 螺钉尾钉，使骨折端得 到加压，检查髋关节活动度好，冲洗伤口，置引流管一根，逐层缝合切口，术毕。 髌骨骨折 1. 平卧位 2. 常规消毒铺巾。 3. 在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清 除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字 环绕绑扎，取 1―0Dexon 线环绕髌骨缝扎两周，以固定。 4. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。 肱骨骨折 手术程序： 1. 臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。 2. 驱血至 300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长 10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱 三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向 两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取 5 孔肱 骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定， 肘关节活动不受影响。 3. 冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流 1 条，逐层缝合。 4. 麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。 外踝骨折 手术程序： 4.麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。 5.驱血至 600mmHg，上止血带，以骨折端为中心，在左小腿下段外侧垂直切口，长 9cm，切开直至腓骨骨膜， 显露骨折端，在骨折端作骨膜下剥离，见骨折呈长斜形，移位，清除骨折端血肿，将骨折牵引复位，以巾 钳钳夹维持于复位状态，垂直于骨折线钻一螺孔，以拧入一枚拉力螺钉固定，撤除巾钳，取 8 孔 1/3 管形 钢板置于外踝外侧棘并按骨质外形进行塑形，逐个钻螺孔，拧入螺钉固定。 6.在下胫腓联合作“拉钩试验”，即置一小拉钩于下胫腓联合上方，牵拉外踝，见到下胫腓联合松动，通 过下胫腓联合自外踝向胫骨钻孔，通过 3 层骨皮质拧入一枚皮质骨螺钉，固定下胫腓联合。再次行“拉钩 试验”，见到下胫腓联合不再松动。 7.检查骨折固定牢固，复位好，冲洗术野，逐层缝合各处切口，术毕。 股骨颈骨折全髋置换 手术程序： 1. 左侧卧位 2. 常规消毒铺巾。0 03. 采用改良外侧入路，起自髂后上棘前方 6-7cm，向前下绕大粗隆前缘沿股骨向下延伸，长 15 cm, 依次 切开皮肤、皮下组织和深筋膜，电凝止血。自下而上切开阔筋膜及阔筋膜张肌，钝性分开臀中肌和臀小肌 的后缘，向前牵开，在转子窝处切断梨状肌等外旋肌群的附着点，切断部分股方肌，显露并切除关节囊。 4. 关节囊不厚；关节腔内可见陈旧性积血；滑膜未见明显增生。 5. 取出股骨头，测其直径为 46mm, 骨折为头下型，关节软骨未见退变。髋臼未见明显病变。 6. 在小转子上 15 mm 截骨，切除残余、紧张的关节囊，切除关节盂缘，清除圆韧带，用 46 至 50 mm 的髋 臼锉锉除髋臼软骨至软骨下骨质，试模测之，大小为 50 mm，打入 Striker 公司的 52 mm 的压配型髋臼假 体，使其外展角为 45 度，前倾角为 10 度，稳定，放入高分子聚乙烯内衬。以盒式开口凿股骨近端髓腔开 口，髓腔扩大器扩大股骨髓腔至 8mm，再用髓腔成形锉扩大髓腔至 8 号，前倾角为 15 度。以中颈试模测试， 软组织松紧适中，活动良好、稳定，冲洗股骨髓腔，选用压配型的 8 号股骨假体，缓慢打入髓腔，安放中 颈股骨头，关节复位。冲洗切口，彻底止血，置胶管引流一根另开口引出，依次关闭切口，术毕。 锁骨骨折 手术程序： 1. 2. 颈丛麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。 以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约 8cm，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折牵引复位，钳夹维持，取 6 孔重建钢板置于锁骨上侧， 钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定。 3. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。 掌骨骨折 4. 5. 臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上肢外展位，常规手术野皮肤消毒铺巾。 以左手第一掌骨基底部粉碎性骨折端为中心，在左手拇短伸肌腱的内侧切开，至近端向内侧弧形弯曲，长约 6cm，切开后显露拇短伸肌腱及桡神经浅支，避开，在拇长、短伸肌腱之间切开，显露骨折，见 第一掌骨基底部粉碎性骨折，缩短移位，骨折涉及关节面，将近端骨折先复位，以一枚加压螺丝钉固定， 将骨折完全复位，取 7 孔 AO“T”形钢板置于背侧，逐个钻空，拧入螺钉固定。检查骨折复位良好，固定可 靠。冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。 膝关节镜手术记录 麻醉成功后， 患者平卧位， 右大腿腿架固定， 常规消毒、 铺无菌巾、 右下肢驱血、 单。 止血带加压 600mmHg 。 取右膝关节髌上内侧入路，髌骨内上方穿刺关节，置进水管，进水充胀关节。 取前外侧入路，髌腱外侧 1cm、外侧半月板前角上方穿刺，置关节镜，依次探查髌上囊、髌股关节、髁间 窝、内、外侧间隙，见关节内滑膜绒毛样增生，髌股关节面软骨磨损、剥脱，软骨下骨暴露，髌骨上沿骨 赘增生， 股骨外侧髁内面骨质增生， 髁间窝狭窄， 影响关节活动。 髁间窝内有约 1*0.6*0.3cm、 0.3*0.3*0.2cm 二个白色软骨包被的游离体，游离、活动。前、后交叉韧带未见异常。内、外侧半月板边缘磨损，无破裂。 后外侧间隙可见约 0.6*0.4*0.3cm 一个白色游离体，游离、活动。 证实诊断后，取前内侧入路，髌腱内缘内侧穿刺膝关节，置入镜下器械。摘除游离体，清理增生的滑膜， 清理髁间窝增阻挡。大生组织，去除髌骨上沿骨赘约 2*1.5*0.8cm，活动关节，关节活动正常，无量生理盐 水冲洗关节腔，缝合穿刺口。关节内注入吗啡 5mg，无菌敷料包扎。 术程顺利，止血带下手术，术中失血少，生命体征稳定，患者安返病房。 孟仕骨折 麻醉成功后取仰卧位，右上肢置胸前，上臂根部绑止血带。碘酒、酒精常规消毒术野。 于前臂尺背侧，以骨折端为中心，纵行切开，长约 8cm，切开皮肤、皮下、筋膜，自尺侧腕伸、屈肌间 隙进入，暴露骨折端，见骨折位于尺骨上段，骨折线横形锯齿状，远端有劈裂。远端向桡、掌侧移位，断 端重叠移位。适当剥离骨膜，清除断端血肿、软组织，复位骨折。取 8 孔 1/3 圆钢板置于尺骨背侧，8 枚皮 质骨螺钉固定。见复位满意、固定牢固。NS 冲洗切口，依层缝合肌膜、皮下组织、皮肤。台上透视见桡骨小头已复位。石膏托固定患肢屈肘 90°、前臂中立位。 椎间盘突出手术记录 麻醉成功后。 取俯卧位，顶高腰桥。常规消毒铺巾。 1.以 L4/5 间隙为中心作后正中切口长 5CM，切开皮肤、腰背筋膜、沿棘突左侧切开骶脊肌于棘突附着点， 用剥离器沿棘突、椎板作骨膜下剥离分开骶脊肌，定位确定 L4/5 间隙，以椎板拉勾牵开骶脊肌，显露充分。 2.以枪状咬骨钳咬除 L4 左侧半椎板，切除 L4/5 右侧间隙的黄韧带，显露硬膜。 3.以神经剥离器小心分离硬膜与周围组织，探查见：L5 左侧神经根和相应部位的硬膜紧张，压力高，周围 组织粘连、充血明显。于 L5 神经根肩下见脱出的椎间盘组织，紧密粘连 L5 神经根。确定定位准确，并可 解释症状，临床与手术所见一致。 4.以神经剥离器小心牵开神经根和硬膜，以髓核钳咬除脱出的髓核组织。清除彻底，并扩大神经根孔，至 硬膜和 L5 右侧神经根的压迫彻底解除。 5.止血彻底，放引流管一条于硬膜外。 6.依次缝合腰背筋膜、皮下、皮肤。 尺骨鹰嘴骨折手术记录 麻醉成功后，常规消毒铺巾，驱血止血带加压 300mmHg。 作右肘后纵弧形切口，长约 8cm，逐层切开，暴露尺骨鹰嘴及骨折部。清除局部血肿，术中见鹰嘴皮质有 骨折碎块，主骨折线为横形锯齿状，近侧鹰嘴骨块长约 2.5cm，骨折分离移位 3cm，周围腱膜撕裂，将骨 折复位，力求关节面达解剖复位要求。常规行张力带固定，2 枚直径 2mm 克氏针垂直骨折面方向从鹰嘴尖 经骨折线达冠状突前下部皮质，1mm 钢丝&8&字缠绕，行骨折加压固定，检查满意，固定牢，缝合修复撕裂 的腱膜，NS 冲洗术野，逐层缝合切口。 术毕，切口敷料包扎，右上肢石膏后托固定患肢肘关节于半屈曲位。 桡骨远端骨折背侧手术 行右桡骨远端切开复位钢板螺钉内固定术 1.取桡骨远段桡背侧纵行切口，长约 6cm，依次切开皮肤、皮下，游离、牵开保护头静脉，切开深筋膜， 自拇短伸肌与桡侧腕短伸肌间进入，显露骨折。 2.探查见骨折位于桡骨远段，距腕关节面约 4cm，清理骨折端，适当行骨膜下剥离，试行复位满意，取 4 孔 1/3 管形钢板预弯成形后，置于桡背侧，依次钻孔、攻丝、测深，拧入 3.5mm 皮质骨螺钉将骨折与钢板 固定。检查骨折近解剖复位，固定坚强。 3.冲洗伤口，依次缝合关闭切口，包扎。 肱骨髁上骨折 行右肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定术 1.取沿右肱骨远端外侧嵴的切口，长度 6cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，见肱骨髁上骨折，骨折向尺 背侧移位。决定行克氏针内固定。 2.清理骨折断端，适当行骨膜下剥离，将骨折块复位，以 Φ1.5mm 克氏针 4 枚将骨折块交叉固定，检查骨 折复位满意，固定坚强。将克氏针折弯埋于皮下。 3.冲洗伤口，依次缝合关闭切口。放置橡皮引流膜一条，包扎。 4.屈肘全臂石膏托固定于功能位。1. 堤防隐性骨折 1.1（股骨干中上 1/3 骨折伴股骨颈骨折可能）急诊送来一个车祸病人，X 线片提示左股骨干中上 1/3 骨折，收住院，胫骨结节骨牵引复位，两天后床旁复查 X 线片， 因为担心合并股骨颈骨折， 便拍骨盆平片， 未发现异常， 遂手术， 切开复位加压钢板内固定。 手术顺利，术后病人疼痛，认为很正常，给止痛药。五天后仍疼痛，仔细体检发现疼痛位于 腹股沟处，且整个大腿肿胀，便把病人推到放射科去复查 X 线片。X 线片出来后，股骨颈 骨折位置尚好。急急忙忙再上手术室。后来我认为，此次失误的原因是：床旁 X 线片没有放射科拍摄的 X 线片清晰。 不适随诊真的很重要，因为有些疾病当时是看不出来的股骨颈骨折隐性 我们科的一个主任一天在门诊出诊,一个老太太在家不慎摔到髋部疼痛来就诊,拍了一张骨盆 X 片,没发现有什么骨折,就说没有事,疼痛可能是肌肉挫伤,没关系.因为没有门诊病历,但当时 在场有很多人,包括我们医院的人.半月后,这个老太太在家服毒自杀,被紧急送到我院内科抢 救,后来抢救过来了,自杀的原因是老太太髋部经常疼痛,不能走路,她的儿女、 儿媳说老太太娇 气,没有骨折怎么能老是不好,医院骨科主任都看了片子说没事,在疾病的折磨下老人服毒自 杀,抢救过来后,还是说髋部疼痛,后来抬去排片,明显有左股骨颈骨折,这时以是 20 天后,家属 反映过来后,告到医院,赔偿-----. 患者因表述不清漏诊股骨颈骨折无昏迷史，入院 X－ray :右股骨骨折，下颌骨粉碎骨折，术 前查无禁忌，予急诊行“右股骨骨折切开复位 8 孔钢板内固定，术后 13 天，切口愈合，复查 X-ray 示骨折对位对线好，转上级医院治疗下颌骨骨折，7 个月后仍不能下病活动，自觉右 髋部稍酸胀，查体无压痛，X-ray ：右股骨骨折未愈。右下肢短缩约 2cm。后查髋关节 CT 发现右股骨颈骨折。对位对线可，无骨痂生成。病人以为漏诊，不满。后二次手术行“右股 骨骨折不愈合切开植骨记忆合金内固定”，“右股骨颈骨折切开复位鹅头钉固定”。 教训：病人原有下颌骨骨折，表述不清，有股骨骨折故对右下肢短缩未重视，可作为客观理 由，但医者当细心! 一例外院诊断为股骨中段骨折病人， 此人还是通过朋友找到我让我治疗， 入院时我只简单的 询问病史，看过片子后决定手术处理。 （怎么了－撞车了、哪里疼－腿痛，看过片子－你的 腿断了，先给你牵引等腿消肿了作手术，家里去准备钱。 ）一周后行手术，钢板内固定手术 很成功，其间患者曾说大腿根部术前与术后都痛，不能翻身，我说腿断了哪有不痛的。术后 未作外固定，卧床休息两个月。病人复查拍片：天啊，股骨颈骨折畸形愈合，股骨中段骨折 愈合良好，我与患者家人关系还可以，朋友什么话也没说，近三年来我经常通过电话，偶遇 到该患者。见其行走略有跛行，余无不适。该病人我终身难忘。教训：认真询问病史，不能 忽视患者每一句话，尤其是外伤病人，分析外力造成的损伤，详细查体，再结合辅助检查。 症状、体征、辅助检查三角关系。 1.2 复合伤、多发伤一定要检查清楚并诊断明确 患者 车祸 双侧股骨干骨折,左侧的胫腓骨 骨折,很快给病人做完其他的检查,做好了术前准备.手术也很顺利,手术完了可怎么看着就是 不对劲,双下肢不等长!!!右下肢呈屈曲、内收、内旋！赶紧行 X 先检查-----髋关节脱位！ 。 患者合并有颅脑伤，左侧股骨干和胫腓骨骨折，来时伤势较重没有直接做手术,做了头颅 CT 及左侧的股骨干和胫腓骨骨折 X 线检查,诊断已经明确了,可在主任查房的时候,主任想起了 上次的情况,就叫再拍个骨盆片,结果看左股骨头与髋臼不是很满意,于是追加 CT 检查----髋 关节后脱位!!最后这名患者康复出院. 教训：1.同侧股骨干骨折很容易漏掉髋关节的检查！ 2.拍片时忽略了拍骨盆平片！ ！3.手术 后不要急于下台,仍应该检查下关节的活动情况;4.对于 X 线片有疑问的患者应该做 CT 检查, 进一步明确诊断。 1.3 对高处坠落伤或车祸伤的病人都会常规作腹部 CT！ 我们研究生是值一线班，但科里有二线。二线都是科室里的老师。一天晚上 120 收了一个病 人，从二楼跌下，急送我院急诊科，急诊科叫骨科会诊，当时我和我的二线（一位老主任） 一起会诊，X 线检查：T12 骨折，双跟骨骨折。急诊科医生查体后：腹软、予以穿刺未见不 凝血。血压 100/60mmhg。我的二线看过病人后就回病房了，让我再带病人去作个头颅 CT。 于是我推着病人去作 CT,在作 CT 过程中，病人出现烦躁、不配合。当时考虑是否有颅内出 血，急忙做完 CT 后，送病人到病房。刚到病房，病人还没抬上床，出现昏迷。急测血压： 80/50mmhg。查体:腹部软。急请麻醉科、普外科、心血管会诊。麻醉插管，普外科再穿刺：抽出不凝血。考虑：腹腔内实质脏器破裂？最后经抢救，还是没救回来。 这也是由于经验不足，在作 CT 时病人烦躁，就应该想到休克这个诊断，当时只想到有无颅 脑损伤了。还有因为晚上不能作 B 超，又想给病人省钱，未作腹部 CT，结果漏诊！！直接 ！ 导致病人死亡。 1.4 老年肩关节脱位一定看清楚有无合并肱骨外科颈骨折,门诊碰到过这样一个病人,患者为 老年,跌伤致右肩疼痛,查体见盂下空虚感,DUGS 征(+),X 线示肩关节脱位,由于脑子早就存在 肩关节脱位这一先入为主的观念,也没仔细看片,片子一出来就行手法复位,但牵引老久也没 复位感,再加力,只觉一阵骨嚓感,知道坏事了,一看片,原来肱骨外科颈有一隐性骨折线,只好行 切复内固定,还费了不少口舌.教训是老年病人肩关节脱位一定看清楚有无合并肱骨外科颈骨 折,并且最好在臂丛麻醉下进行2. 椎间盘突出一定要做 C 型臂定位我们科现在的老主任，在给一个胸椎间盘突 出病人做手术时，由于术中 C 形臂的操作人员迟迟未能到位，主任急了，也许 是对自已太过自信了，进手术室前一天通过透视定位了，所以未在术中行 C 形 臂定位，就直接做手术了，术后第一天病人未觉症状有明显好转，又行磁共振检 查发现做错节段了，二次手术摘除病变的间盘，虽然术前的病状得到了很大的改 善，但现在病人赖在病房，要求赔偿 120 万，现在还未解决呢。 一位患者，男，37 岁。因车祸致 C 5、6 骨折脱位合并不全高位截瘫，急诊行椎 板减压钢丝内固定术，术中过于自信未作 c 型臂，术后发现，误将 C 4 椎板减 压，C 3、6 棘突绑扎固定，C 5、6 仍脱位，不全截瘫症状较术前加重。教训： 脊柱手术必须在 X 线监视下进行，确认复位及固定情况，发现问题及时调整， 以弥补术中失误。术中操作决不能盲目，仅凭经验和感觉是不够的，术后发现失 误为时已晚，既给患者增加痛苦，也会给自己引起医疗纠纷。 3. 高能量损伤 手术前查体都应该非常仔细并请普外及胸外脑外会诊。 60 岁男性，车祸后左侧肢体多发伤（左锁骨骨折，左肱骨干、左股骨、左胫骨 骨折，左侧肋骨多发骨折）入院。急诊检查生命体征稳定，意识清醒。考虑多发 损伤， 特意请普外脑外科会诊， 排除其他损伤之后紧急入院手术。 首先进行胫骨、 股骨干骨折复位内固定手术，其余闭合损伤准备二期处理。手术进行还算顺利。 术中患者出现血压下降，输血补液处理。术后问题来了：患者血压不升，麻醉医 生开始着急。其他人先休息去了，我守在手术床边很郁闷，百思不得其解。后来 就发现患者腹部膨隆，空针一穿，不凝血！！！叫普外上级医生会诊，紧急开腹 探查，脾破裂！脾切除后患者血压恢复正常。与普外术者讨论，认为患者脾脏包 膜下破裂，急诊拍的 CT 已经可以发现少量积血，会诊医生经验不足忽视了！虽 然当时也作了腹腔穿刺没有血！ 我有一个病人,左上臂外伤后畸形疼痛 1 小时入院。入院时是自己走着进的病房。 一看片子是左肱骨干骨折，诊断明确。因是外院片子所以为防漏诊决定再拍本院 片，也没仔细检查病人，也没问受伤原因。刚要上放射科，病人说左上腹轻微疼 痛，一问是骑摩托车摔伤，车把顶上左上腹。当时就考虑有脾破裂的危险性，一 做 B 超，果然是脾破裂。 4. （开放性骨折 注意输血输液补足血容量 注意生命体征,特别是老人小孩） 一天晚上 12 点半接到值班医生电话,有一个股骨开放骨折的小女孩.我马上赶到 病房准备和主治上手术,小女孩还躺在医生办公室外面的担架上不停地哭.主治和 值班医师交代我病人办完手续后就抽血检查,通知手术室准备手术等事宜.我一人 忙开化验单,给手术室打电话......还没过多久家属就喊病人有点不对,我一看病人已经不哭了,面色苍白,呼吸困难,赶紧喊护士输液,上心电监护,叫主治和值班医 生...心电监护上好后没几分钟病人就不行了,后面把教授也喊来,太晚了,我们几个 抢救了几个小时还是没成。 2 岁的小女孩下午 6 点受伤后一直在流血,当地卫生 所简单包扎后送到医院已经五六个小时了， 想想一个 2 岁的小孩能有多少血可出. 居然主治,值班医生,实习医生都没注意到这一点(失血性休克). 5 实习生去拆线，结果，拆线三天后创口裂开，最后没办法的情况下，我在处置 室局麻下将创口缝合，想象起来一阵害怕， 6. 取内固定时断钉都要谈到， 前几天一个手术取内固定的病人，股骨颈骨折，两根空心钉，原计划 1 小时结束 手术，第一钉取出顺利，第二钉在股骨距侧，取出十分困难，最后只拧出 2cm 就拧不动了，纹丝不动，费了很大的力气也不行，与病人谈不取了，病人同意， 结果想拧回去发现也不可能了，夹在中间，换了人上，轮流上，后来用套筒取钉 器，用克氏针冲周围，足足三个多小时，终于取了下来，无数次冲洗，回去拍片 仍有少量碎屑， 7.炎症病人用葡萄糖前一定要问有无糖尿病 最好查血糖 病例：男，58 岁，右食指尖肿痛 5 天就诊，诊断化脓性指头炎，予切开排脓。 口服抗生素。每日换药。次日就诊予抗生素加入葡葡糖液内静滴×3 天。3 天后再 诊就诊，手背手腕均肿。第二天手背剧痛流脓转来我院。查见右食指发黑坏死， 手背皮肤坏死 5cm 范围，流脓有恶臭，手肿如馒头，肘关节以下红肿。查葡萄 糖 28mmol/L,白蛋白 23g/L，细菌培养对大部分药物耐药，无敏感药物，只有一 个药中度敏感。予抗炎治疗、严格控制饮食，胰岛素控制血糖，手掌切开排脓， 3 天后自腕上 5cm 截肢，术后抗炎，控制血糖，补充白蛋白，住院总费用 15000。 2 一个脓性指头炎， 最后导致截除右手腕， 教训深刻。 年前有一病人拇趾甲沟炎， 在别的医院输了葡萄糖后坏死，足内侧红肿，来院血糖 33mmol/L，后截除拇趾 及第二趾和第 1、2 跖骨。 8. 小孩不合作的最好去手术室,免的自己下不了台 5 岁的肱骨髁上骨折的术后患 者要求取克氏针,因是熟人,看 X 线也好取,于是在换药室局麻下手术,其中一个很 快就取出了,但另一个怎么也找不到, 家属在一旁也催,小孩也哭的厉害,自己越慌 越乱,搞了 10 多分钟也没找到,最后请主任来,也搞了好久,最后搞定.但自己感到不 好意思.主任事后告诉我,以后这样的到手术室去! 9. 手外科工作时间长，一定不可急躁，术前术后器械一定要清点， 男性，40 岁，左手毁损伤，陪主任从早晨 9 点一直做到下午 4 点半，主任和我 都饿得头昏眼花，术中没有摄片，也没有清点器械，匆匆缝合下台了事！术后翌 日，摄片示有一金属异物，仔细观看原来是小哈巴狗（手外科用小血管夹）。幸 好病人需要二次手术进行肌腱缝合的，只有通知提前手术将哈巴狗取出，那张 X 片被我们给焚毁了！ 橡皮筋做止血带的麻烦 一名手外科年轻医生值夜班时（刚毕业一年），我院的一位高年资麻醉医生匆匆 忙忙领一个手指外伤的矿工（没办法县市级医院经常碰见的事情），也未挂号， 并让这位年轻的值班医生给予清创缝合，因为是本院熟人，所以没有多想，随和 这位麻醉师一起在手术室，自做主张，没有任何医疗手续，进行了清创缝合。本 来如果顺利的话，不会出现乱子，恰恰就在止血带，值班医生忘记取下止血带， 而且也没嘱病人第二日复诊， 直到第四天患者手痛难忍， 并发现远端手指节发黑，随来复诊， 查体时见未去除的止血带， 因错过及时救治的机会， 患者做了截指术。 这位值班医生也因此付出了，开除留院察看，赔款 2 万元，医院赔的更多。 10.关节腔灌洗拔管一定要等到体温恢复正常并尽早做药敏 男童，8 岁，左膝化脓性关节炎，术后予以放置引流管持续灌洗，灌洗第七日， 主任查房时说灌洗管可以这两天拔除，谁知我一师兄下午就将管子拔了，拔后三 天体温持续在 38.5°以上，抗生素应用后体温未将，膝关节穿刺未见脓性液体， 结核菌素试验阴性，主任换了三种抗生素应用，体温仍未下降，反而有升高的趋 势！没有办法，只好再次进手术室，放置灌洗管和引流管！术后体温恢复正常！ 11. 疑有血管损伤时尽早做彩超或者 CTA 检查 胫腓骨骨折合并胫后动脉损伤， 漏诊 11.1、胫腓骨多段骨折的病人，当时远端 血运差，牵引后，即行切开减张，很快远端血运正常。第 2 天中午，病人吃饭时， 突然减张口有血涌出，用大量纱布加压包扎，出血逐渐停止。半个月后，病人咳 嗽时，突然又有大量血涌出。遂急行血管探查，见胫后动脉断裂，因远端血运很 好，故结扎胫后动脉。行外固定支架外固定，缝合切口。术后恢复顺利。 11.2、患者，男性，30 岁。小腿近端树砸伤后致胫骨近端粉碎性骨折，末梢血运 伤好，足背动脉搏动弱。肿胀明显。N窝处一处皮肤擦伤。予切开复位内固定。 术后复位佳，末梢血运尚好，足背动脉搏动弱。予镇痛泵。术后 3 天，足背动脉 搏动消失，小腿凉，末梢血运差。急行切开减压。见肌肉颜色为灰白色，渗出多 量淤血。减压后二十分钟，见肌肉颜色变红，但未达到鲜红色，足背动脉搏动仍 不明显。术后查彩超见N窝动脉于N窝处以远无血流。考虑为N动脉栓塞。再血 管造影，证实，介入取栓子。尽管术后采取一切措施，最后小腿坏死，截肢。患 者家属不满，告状，赔钱！ 患者，男性,38 岁,小腿外侧树砸伤 3 小时入院,当时小腿肿胀明显,单纯腓骨上段 骨折移位,当时足部血运可,皮肤感觉正常，当时较晚，交待值班医生不用石膏固 定，注意观察血运，及病人的痛疼感觉变化，防止骨筋膜室综合症发生，必要时 切开减压。夜间病人诉小腿胀痛难忍，足部感觉血运可．次日，查房时发现病人 小腿胀痛好转，但足部开始发暗，感觉消失，缺血表现比较明显，诊断小腿骨筋 膜室综合症， 立即手术切开减压， 术中清理出大量血块， 小腿肌肉缺血中度改变， 彻底减压后发现血运有只稍有好转，感觉不对，探查血管，发现胫后动脉严重撕 裂，因为基层医院无条件血管手术，急与上级医院联系，妥善包扎后，争取时间 送达（途中最快需二小时）．手术结果发现胫后动脉的撕裂一直达到N动脉分岔 处，连同胫前 A 一并撕裂，最后说没有适合的人造血管修复，后来二期做了小 腿中段截肢。 11.3、女性，16 岁，被车撞伤致血气胸，左股骨下端开放性粉碎性骨折，失血性 休克，入院后，在抗休克治疗的同时，外科处理血气胸，骨科清创缝合，术后石 膏临时制动。拟平稳后二期手术治疗。第二天早晨查房时发现左侧足背动脉搏动 不能触及，末梢血运不良，立即作血管超声检查结果显示为左侧帼动脉拴塞，在 手术室又发现左侧帼窝有大量坏死组织，已经发臭，当时清除坏死组织有 1kg 左右，探查血管发现左侧帼动脉管壁部分损伤，栓塞约 2 厘米。取健侧大隐静脉 移植处理。吻合后远端血管搏动良好，末梢开始由血液渗出。准备缝合伤口时又 发现足背动脉搏动仍然较差。这是注意到小腿皮肤张力偏大，考虑为骨筋膜室综 合征，予以切开减压后血管搏动方恢复正常。两次手术共输血 18 单位，术后送 入 ICU 监护。教训：股骨下段骨折需注意血管损伤可能，及时观察病情变化。下肢长时间缺血容易出现小腿骨筋膜室综合征及肾功能衰竭。 11.4. 患者男性,车祸伤,右膝关节后脱位,胫骨平台骨折。查体发现右足背动脉搏 动略减弱,右下肢皮温稍低。手术拟行切开复位内固定，N动脉探查术。顺利内 固定后，麻醉师“建议”说，患者右腿血运还行啊，不用探查吧。当时主刀大夫查 查后决定不探查掴动脉了。遂石膏外固定后，返回病房。第二天查房，发现右足 背动脉搏动几乎消失，皮温凉，立即手术探查。术中发现掴动脉外膜尚完整，内 膜部分撕裂，血栓形成，导致掴动脉闭塞。 教训：对膝关节后脱位的患者，一定要警惕掴动脉损伤。膝关节侧枝循环丰富， 当掴动脉部分不通时，通过侧枝循环可以代偿一部分，使缺血症状表现得不是很 明显。注意有时会发生动脉内膜损伤的情况。 11.5、女，23 岁，车祸伤，片示右股骨骨折，右胫腓骨开放骨折，入院时为伤后 3 小时，为夜间 8 点，急诊手术行同侧股骨骨折、胫腓骨骨折带锁髓内钉固定， 手术时没觉得有血管问题 （胫腓骨术时有出血） 缝完伤口后总觉得右足血运差， ， 足背动脉未触及。术毕约夜间 12 点，请血管外科会诊，看过后，建议血管造影 后再处理，结果请放射科造影用了 5 个多小时，最后证明为帼动脉损伤。近 6 点急忙再去手术室探查血管，重建，血管建好之后（血管外主刀），肢端血运也 未恢复，并且胫骨伤口开始出现臭味及气泡，最终不得不截肢。 11.6. 患者男，24 岁，坐在摩托车后面，右肩部撞到一个斜行的铁丝上，自诉右 肩部疼痛，查体右上肢活动可，腋部略肿胀，血运和感觉正常，拍片骨质未见异 常。遂很容易的“打发走了”。凌晨 3 点多，该患者又来了，诉右上肢凉（患者走 时，正好主任在，嘱咐他若上肢凉，立即复诊,我当时也没在意）。我心中一惊， 再查右桡动脉搏动消失，立即做造影，发现腋动脉断裂。 教训：（1）腋动脉与静脉，神经伴行，其损伤由穿透伤，或肩关节脱位，肱骨 骨折引起，常伴有神经损伤，本例少见。 11.7、我在工作两年的时候，遇到一病历，急诊会诊，是开放性膝关节损伤，髌 骨骨折，而且有交叉韧带的损伤，当时很着急，没有检查足背及胫后动脉，急忙 就上了手术台，在固定了髌骨后，探察膝关节，发现后交叉韧带损伤，当时准备 行后路的交叉韧带修补，结果打开发现N动脉内膜撕裂，急忙行N动脉吻合，术 后出现了小腿的筋膜室综合征，小腿的前侧肌肉几乎全部坏死了。 教训：膝关节的损伤一定要注意N动脉的情况，检查足背及胫后动脉，有时候动 脉内膜的损伤不出现胫后动脉搏动的消失， 所以应该在条件许可的情况下查下肢 的血管彩超。 11.8、记得有一次夜间值班，来了一名刀扎伤患者，伤口在左大腿的外侧下端， 纵形约 2.5 厘米，伤口有渗血，伤缘整齐。患者诉有疼痛伤肢，沉重不适。当时 签完手术协议书，也未仔细再查体，就去手术室做清创处理。本以为伤口不大， 浅层清创顺利，而且来深层伤口越来越狭窄，符合刀伤机制，就想关闭伤口。可 又觉得深层渗血突然有增多趋势，有点意意思思的，最后下了个决心找找止血点 吧。于是继续向深处探查，术中患者保持斜侧卧姿势，且为局麻，患者总说伤肢 越来越沉重麻木不适，但我仍自己在那里探查伤口，这时发现股骨后侧皮质有刀 划伤， 股内侧有鲜血涌出， 伤口已经很深了， 从原伤口不不能看到深处的出血点， 突然我想到了患者的主诉，才猛然警觉患者是否合并股动静脉等的损伤，再一查 体不容乐观。 于是找来主任， 手术做大了。 探查结果是股神经及股动静脉均断了， 虽然是做了吻合，但第 2 天还是发现伤肢血运越来越差，经研究后患者转院了， 听说后来伤肢。。。。哎！刀刺伤 臀部 考虑是臀下动脉损伤。当时在外院以失血性休克，经抗休克、局部 加压包扎送入我院。入院时当地医院未讲明受伤时具体情况。因为病情紧急，积 极准备，予急诊手术。术中给予输血，待病情稍微稳定后打开伤口。伤口只有 3cm 大小，但血像泉水一样涌出。病人血压一下掉下来了。我和我的上级主治医 师都不知如何是好。幸亏我们主任在病房，打电话叫来上台后。他摸了一下伤口 的位置和走向。确定出血的地方在前方。压迫伤口，翻身消毒切开探查，才知道 是股动脉血管壁被划破了，进行了修补。术后了解才知道，患者是在跑动中被他 人用匕首从臀下方自上向下刺入，损伤了股动脉。我们只考虑了伤口的位置，而 未了解受伤机制、锐器刺入的方向，险些下不来台。记忆太深刻了。 11.9 外院（一个三级甲等）因左下肢红斑、疼痛 3 天病人而按丹毒收入院。结 果一周后左下肢青紫，B 超发现左N窝肿物，左下肢深静脉闭塞。左下肢骨筋膜 室综合症。左足已经开始坏死。转我院病人左下肢可见多个张力性水疱，MRI 显示左N窝血肿，行左下肢截肢治疗，术中发现左N窝为动脉瘤破裂继发感染。 仅仅 7 天，病人却付出如此惨重代价！ 现住患者：右下肢矿车挤压伤入院，大腿中段内后侧有约 2 厘米的挫裂伤。渗血 较多。x 线片示右股骨干中段骨折。当时观察足趾的血运不好 。考虑有血管损 伤，可是当胫骨结节牵引后，下肢血运明显改善。正好当时我们请了一个这方面 的专家刚做完手术，顺便请他看了一下病人。根据血运的改善情况，即局部解剖 分析后认为股动脉损伤的几率不大。可暂观察。于是就没有急诊手术。可是第二 天早起再看。伤肢的血运又不好了。足背动脉扪摸不清。手术吧一看股动静脉均 有挫断伤，于是亡羊补牢。并作了切开减张。现术后 2 星期。伤肢仍肿的利害， 肝肾功能都有一过性损伤。还在进一步治疗……….要是当时手术我想效果更好。 总结 1、记住“熟人卖烂锅”：由于经济原因或其他原因，减少检查是主要方面。2、 年轻医生：踏实、一步一步，不要急于求成。多请示上级医生，这样可分担责任， 又可学到东西；多与同事交留，每个人都有长处和经验。3、与同事和睦相处， 出现问题协同解决，不用相互贬低；今天人家出问题，下次可能是你自己。4、 不要自以为是：手术太顺利时，可能就是出问题的时候。 12. 打细钻头时不能 太用力顶，不要断头呀。 上个月跟主任做的一个距骨骨折的，准备上空心钉，切开复位顺利，克氏针固 定，用空心电钻时只听澎一声，钻头竟然断了，只剩下约 1cm 在骨质外，骨折 断固定良好。 不是亲身遇到真是难以置信。 距骨的钻头很细， 因为病人经济困难， 用的是国产货。当时那是一个茫然。用钳子想拧出来，结果钻头像麻花似的，酥 脆地全碎了，最后只在骨质外露一点点了，钳子也夹不住。中间的克氏针也用不 上，想在旁边打孔，后来发现只是一厢情愿，最后只能在旁边用骨刀开槽，才取 出来，换粗钻粗钉，才下台。 13.断引流管 一例椎间盘手术，术中及其注意，引流开的口子极大，绝对没有缝到管子，术后 两天我亲自拔管， 结果有阻力， 我心说不好， 试试看是不是缝住了， 稍一用力 （很 小的用力），手感就告诉我断了，出来一看又是在侧孔处。完蛋。当下不动声色， 长叹一口气，病人忙问咋的了，我说怎么你这伤口出血不止阿，病人说那可咋办 阿，我说最好再缝两针，病人说那岂不是要多花钱，我说要不给你省点钱在换药 室里办了，病人连声说好。当下推到换药室，局麻，关上所有的门窗，耳边嘱咐 所有医护人员禁声，拆线，找，最后在胸腰筋膜下找到残端，仅一公分。缝合，散伙。 事后拿引流管一拉，竟然用力之处，随处可断，真是岂有此理，原来是硅胶管质 量不合格，销毁证据。再到手术室拿新引流管一试，竟然也是稍拉可断，当下大 骂手术室和器械科。随后所有引流全部用乳胶管，可以用来作弹弓的，绝对拉不 断。 教训：1.都知道的，不要缝上了，口子要大，侧孔不要自己剪，实在要剪，不要 太大，一定亲自拔管。2.放管子之前一定要拉一拉看强度如何，奸商随处可见。 3.一旦拉断，不露声色，随机应变，实在想不出办法，就推说口子有问题，商量 商量。 14. 只要有伤口就告诉他有发生特异性感染的可能！ 小手术也要签字！！！！ 我科曾经遇一例前臂肌皮裂伤病人。行清创缝合后发生气性坏疽。结果－截肢！ 从此我们做再小的手术都要求病人签字。 15. 骨科经常遇到醉酒的车祸患者检查时一定要注意查体．去年我上夜班受到一 个醉酒的摩托车患者，病人属于酒后兴奋躁动，查体不合作，行头颅ＣＴ检查颅 内未见异常，Ｘ线片示左锁骨骨折因患者为酒后未仔细检查肢体感觉及运动功 能，拟第二天行左锁骨手术．第二天手术室打麻药前麻师发现作上肢运动障碍， 我晕，仔细查体进一步检查左侧臂丛损伤．我的天还好我没有手术，到现在我想 到都害怕．所以现在我对醉酒的患者查体格外小心． 16.院外用药 14 岁病人，小腿胫骨多发性开放性骨折，当时想十四岁，已经是成 人，用药使用了左氧氟沙星，后来由于病人经济差，答应外购药，结果病人家属 发现 18 岁以下禁用，很被动！建议用药前一定到看说明书，不能想当然！教训！ 17.少见病 氟骨症 几年前我在一家三甲医院进修。晚上急诊来了一个病人，是一个 63 岁 男性，胫腓骨骨折。因为是进修，个个磨刀擦枪，暗喜，动手的机会终于来了， 准备很快，打了个电话给主任就上了手术室，准备给予 AO 钢板内固定。术中 进行很顺利，对位良好给予上镙钉，在钻孔时，主任很放手，让我们做，当钻好 孔时，我突然发现钻头好像短一点，主任一看急了，大家都知道是怎么回事了， 钻头断在骨质中了，要知道在一个小孔中要想拿一个小小的钻头是如何的不容 易，再扩大钻口，怎么也拿不出来。只好在钉道的前方开一排小孔成一线，再扩 大取出，主任狠狠地责备了我们，说新手钻孔就是不稳，摆动哪能行，那是很容 易折断的。要加紧学习。取出断钻头之后。决定自已钻孔了，可是钻完后，取出 来一看，又是短了一截，主任直冒汗，这次我们取出很快，但是骨干上又多了一 条孔线。 主任仔细研究了 X 光片惊呼，”伴有氟骨症“。我们再一次看 X 光片：确实，他 的骨质密度比较高，骨髓腔不明显。我们术前怎么就没有一个人看出来呢？后面 的钻虽然没有断，但时间是平时的 3 倍。 最近收治一病人 一个半月前手指受伤。当时肿胀疼痛能活动，没在意。以后手 指逐渐屈曲畸型 不能伸直。曾拍片未见异常，门诊医师给活血烫洗药物治疗不 见好转。畸形加重要求手术治疗入院。查体：右手环指屈曲畸形主动及被动活动 都不行。当时有的说是肌腱断了 有的说是骨折 有说是关节僵直。病人自己要求 截指。还是主任见识广，翻书找到 .典型的“指间关节掌侧副韧带挛缩”手术证实 并延长。 . 收治了一个发热伴双小腿胫前红肿热痛的病人,血象 wbc 三万多,Rbc,plt 均不低.首诊考虑:双小腿蜂窝织炎.给予切开引流减压,并积极抗炎治疗.该病人双小腿症 状体征均逐渐好转,体温开始两天有 39 度左右,但随后就逐渐下降.可是病人的血 象 wbc 一直有两万多,甚至达四万多,且 Rbc 开始有所下降(呈轻度贫血表现).更换 抗生素后,体温反而升高了.于是行骨穿查骨髓细胞学检查,示:急非淋性白血病!教 训:感染伴随 wbc 升高常见,但碰上高得离谱的情况下,不管有没有其他二系的改 变,都要做骨穿查骨髓像排除白血病.尤其是症状体征好转,而血象无改善时,应高 度怀疑血液系统疾病. 下颌关节脱位 患者明显下颌右偏,不能张合,问病史没有使其脱位的原因,当时只 是奇怪,没太介意,想有人已经诊断,而且症状也象,于是就开始复位,发现不对,患者 咬肌很紧,拇指插入口腔都较难.艰难的复位,还被咬里了两口,终于在感觉患者咬 肌松弛后复位,让患者轻微张合下颌没问题,开始写病历和交代注意事项,还没结 束,患者又说脱位了,再看这回下颌偏到左侧了,患者表情比较痛苦(单纯脱位没有 如此痛苦的).查患者左侧咬肌痉挛.未再敢复位了,患者有颤抖症状出现,神志清,考 虑破伤风感染,患者否认近期有外伤史,建议患者拍片明确是否脱位------不愿意, 因患者咬肌痉挛症状加重,且交替发生,给予安定肌注------无效,不过发现咬肌痉 挛时下颌侧偏明显,间歇期恢复正常,后从家属口中问得,患者一周前出现不自主 的头颤,考虑神经系统疾患所致的咬肌痉挛,留观一小时后,病情不见好转,期间请 神经内科会诊,诊断面肌痉挛,开了解痉除颤等的口服药,患者因咬肌痉挛未能服 下,最后患者因痛苦出现烦躁情绪,我只好静脉给了一只安定,患者入睡,待清醒后 一切无异回家.咬肌痉挛引起的&假性下颌关节脱位该诊断由于我全程的观察,虽 没有 x-ray 片支持,但我可以肯定该诊断.这使我想起战友们前面提到一晚上下颌 重复脱 4~5 次,是不是这个原因,反正该患者,如果算脱位,7~8 次都有,后来我是不 给复了,在其要对我发狂时,我让她睡了,不过其家人比较通情达理,待其清醒后对 我的治疗也表示认可,并致谢后回家. 嗜酸性肉芽肿误诊为肿瘤 右侧锁骨中段肿痛 1 月入院。 查体：锁骨中段肿大，局部皮温高，未见静脉扩张，压痛明显，上肢活动可引起 锁骨的疼痛，给予悬吊上肢防止病理骨折。影像学：主要为溶骨性的骨破坏，而 且有轻微的骨膜反应，局部骨皮质被侵蚀且不连续。临床考虑为恶性肿瘤。穿刺 活检：出血较多，病理回报考虑淋巴瘤，但并不是非常确定，家属并去了一家非 常权威的医院拿病理片会诊最终没有一个相同的定论。 （但都偏向于恶性） 治疗： 因为患者病变发展快，家属也认为恶性的可能大，主动要求手术切除。术中未行 冰冻检查（怕污染术野，以完全切除），行锁骨骨膜外切除，手术顺利。术后病 理：嗜酸性肉芽肿。术前查过嗜酸性细胞结果正常。 体会：1.病理是决定对恶性肿瘤处理的金指标。完全切除，化疗及放疗前必须有 病理支持， 否则等着挨官司吧！ 2.穿刺病理 1 次是不够的！ 它存在很高的漏俭率， 假阳性及阴性率的，大家小心呀！3.术中应该送冰冻，医生切忌过于自信！4.患 者及家属并没有怎么着，但是年轻的小伙子，没了锁骨毕竟上肢的功能会受到一 些限制，单纯的嗜酸性肉芽肿其实不用手术放疗就可以了，刮除植骨也可以的， 起码可以保住锁骨。 18. 疲劳骨折误诊骨肉瘤 患者，男，20 岁，学生。入我院前 1 个月无明显诱因 出现右股骨下段持续性疼痛，劳累后加重，休息后减轻；局部轻度肿胀，可触及 一个大小约 10 cm×8 cm×6 cm 的梭形肿块，质硬、无活动度，双下肢等长。X 线片示右股骨中下段骨膜被掀起，下段可见皮质骨旁成骨性阴影，骨小梁排列不规 则，密度增加。血液生化检查：碱性磷酸酶(AKP)230 U/L，血沉 20 mm/h。骨穿 刺活检病理报告为“见到骨母细胞的核分裂相并有新生骨”，考虑为“高分化骨肉 瘤”，建议术中再做病理检查。临床诊断为“右股骨皮质旁骨肉瘤”，拟行右股骨 肿瘤段广泛切除灭活再植术。 术中发现患部新生骨多， 骨膜反应明显， 血运丰富， 颜色稍暗。术中先后 3 次切取“瘤体”、骨髓及骨膜组织送冰冻活检，均未见到恶 性肿瘤细胞，但有大量泡沫样改变的细胞和病理性分叶核，细胞大体形态正常。 因不能确诊为恶性肿瘤，故中止原拟手术。后经系列 X 线片跟踪复查，诊断为 疲劳骨折。经对症治疗，患者症状消失，痊愈出院。随访 7 个月，患者已恢复正 常。 19. 我遇到一个神经内科的会诊，病人是多发性硬化症晚期，常伴发颠痫，已无 治好希望，家属打算第二天回家，但颠痫发作并发了肩关节脱位。起先是其他大 夫去会诊， 没成功。 我去一看， 已上了臂丛麻醉， 肩关节仍旧肌肉紧张疼痛明显， Ｘ线片示盂下脱位，没骨折，病人颠痫已停止了。于是费了好大的劲用足蹬手牵 给复了位，没想刚松了口气，家属就跑来说病人叫喊疼得利害，一拍片，糟糕透 了，肋骨骨折。一查病历，我晕，有常年服用激素史，骨质疏松。不久病情加重， 并且死了。家属认为是让我们给整死了，没办法，只好赔钱了事。 教训：１对病史以及目前病情没有详细了解，对可能发生的并发症和意外诂计不 足。２没有考虑到病情的特殊性，没有对病人家属作必要的术前谈话和签订手法 复位同意书。 20 误诊脂肪瘤 上级医师带来一个腰部脂肪瘤患者，让我给做了。为确定是否脂肪瘤，我反复触 诊，该肿物柔韧，指尖不能在其根部聚拢，脑海里闪出一点疑惑，莫非不是在皮 下吗，或者有蒂？这期间发现患者脊柱畸形，交谈得知其 13 岁时逐渐出现的脊 柱畸形。 诸多疑点， 仍未能冲淡我对上级医师的信任。 手术在换药室进行， 局麻， 分离肿物基底部时，一股浓黄色的粘稠液涌出，接了两弯盘。当时我的脑海闪现 四个大字：寒性脓肿。手术被迫中止.............. 2 这次是给上级医师当助手，切除腹部脂肪瘤，术前我曾触诊，还是指尖不能在 其根部聚拢，但由于助手，没有多说什么，术中却发现进入患者腹腔，该肿物是 突出腹壁外的大网膜......... 教训：1 不要对上级医师盲目迷信。要相信自己客观的检查。2 脂肪瘤系皮下肿 物，很容易触诊，出现这样的误诊实在不该 21. 一例尺桡骨远端骨折，9 岁，当时就诊后拍片确诊，拟以手法整复小夹板外 固定术。在整复时不论怎么捏，骨折的畸形就是不动，之后没办法，只有切开复 位 T 型解剖钢板内固定，切开后发现骨折端有软组织嵌差，阻挡复位母术中解 除软组织嵌差，将钢板置于背侧，术中拍片位置蛮好，当时也够稳定，术后就没 有打石膏制动，拆线后出院，嘱病人适当活动腕关节，术后一个月拍片复查，未 见明显骨痂生长，骨折对位对线良好。术后 3 个月拍片示骨折成交 20 度左右， 还是未见明显骨痂生长，且骨折端间隙增宽，立即给于前臂管型石膏制动。下来 主任知道后批了偶一顿，主任说，前臂上钢板时主要就是一个成角问题，你将钢 板放在背侧也绝对错误，应该规规矩矩的放在桡背侧，既可以解决成角问题，还 避免了将钢板放在背侧易伤及掌侧血管，神经的危险。 22.（疑神经损伤诊断手术前一定要在病历上面有描述，哪怕是当时没有也要写 有少量神经症状）髋关节脱位伴髋臼骨折损伤坐骨神经是比较好发的， 术前如果没有将神经损伤的 症状描述出来，或没有将神经损伤的难恢复程度告知患者或家属，纠纷就往往产 生了，我们科室里出现了 2 例，其中一例在手术记录单上最后一句象是涂改一样 的一句话，描述坐骨神经被碎骨片压迫，出现明显的挫伤和水肿。这句话是在病 历上交时填的可能，但是病人复印病历时，他们认为是乱写的。该病人的神经症 状一直没有缓解，虽然我们用了很多促进神经生长的药物，如：神经妥乐平和其 他比较高级的药物，均不见好转。病人坚持说神经症状没有缓解是因为卡压在神 经上的碎骨片没有清除干净，到我们的上级医院行再次手术，也没有发现什么， 本来神经损伤就是很那么恢复的嘛，这个病历已经有 5 年了快。 23. 我遇到过一例腰腿痛的病例，其病史极似腰椎间盘突出症，多家医院均按腰 椎间盘突出思路“先入为主”地诊断治疗，效果不好。我这里的一位老教授接诊时 查了“4 字试验”阳性，接着拍髋关节正位片，提示一侧股骨头坏死。 （回顾分析， 患者腰痛与股骨头病变后代偿姿势行走有关）。患者历经 3 月余才被查清。我学 希望对 到了经验――不要一遇见腰腿痛的病例就先主观地认为是腰椎间盘病变。 大家有用。 24. 24.1 孕妇一天值班，夜里 12 点，急诊来一孕妇，估计怀孕有 7、8 个月了，夜里 上洗手间滑倒，出现左侧髋关节疼痛，查体，局部有压痛，无肿胀，畸形，淤斑 等，当时即考虑为软组织损伤，但见其家属及其关切的表情，心想可别漏诊，还 是先拍个片再叫总住院医生看看，就说要保险起见就拍个片排除一下骨折，正准 备开单，恰好总住院医生赶到，跟患者解释拍片可能对胎儿有影响，吃药也有影 响，现在只能留观，后来孕妇在急诊科呆了十几个小时，疼痛慢慢缓解出院了。 后来老总跟我说，孕妇最棘手，要给她拍片，用药一定要解释清楚风险，不然以 后生个弱智我们就麻烦了， 24.2 小孩我实习的科最近收了一个:4 岁小女孩 8 天前从床上跌到地面上,摔伤左 肘关节,胀痛不能活动.当地医院诊断为左关节脱位伴肱骨内髁骨折,两次行手法 复位,夹板固定.经我院医生确诊为左肱骨远段骨够分离,行全麻下复位石膏固定, 两周后解除外固定,嘱其功能锻炼,随访三月恢复良好'肱骨远端骨骺分离容易误 诊为肘关节脱位.特别是小年龄的儿童,由于肱骨下端化骨中心出现较晚,X 线征象 少,够板和尚未骨化的骨够是由软骨组成的,X 线不显影症状和体征容易与其他肘 部损伤相混淆.因为以上原因而误诊的例子不少见. 25.漏诊交叉韧带损伤 有一患者，为一司机驾驶汽车时与迎面来的汽车相撞，出 现左侧髋臼骨折并髋关节脱位。作了手术治疗，三月后发现合并左膝关节后交叉 韧带断裂，后抽屉试验阳性。漏诊了。现在回想，从受伤机制应考虑可能存在后 交叉韧带断裂。 还有一患者，扒房子时，墙倒塌，患者躲时，墙从后方将右小腿砸伤，致右胫腓 骨骨折，也是在手术后患者功能锻炼时发现后交叉韧带，从受伤机制应考虑可能 存在后交叉韧带断裂。记得在进修时，老师讲过骨科要重视受伤机制，现在有了 深刻的认识了。 26. 26 岁男性患者，股骨钢板内固定术后一年，骨折愈合后到我院去钢板（第一 次手术在院外做的），手术顺利取出 12 孔钢板，术后给予肤贴覆盖伤口，第二 天查房发现患者患肢肿胀，知道里面出血了，当时就惭愧不已，上级医生更是很 生气。从这个例子我以后凡是取钢板的都要加压包扎，因为一个空出血 10ml，那也有 100ml 多！！！ 27. 急诊外科收一个病人,男,46 岁,因抬重物跌倒致左下肢疼痛就诊,X 线片示左 股骨颈骨折,遂收入骨科,入院后体查除左下肢疼痛外余无阳性体征,主任指示第 二天手术.同事值班觉得有必要做一下脊柱的片,照片示:L5 压缩性骨折. 从这个病例上看本人觉得对于常规的辅助检查,有必要坚持做,特别是有抬重物压 伤史的(特别是年龄较大的),脊柱 X 线片是不可缺少的.毕竟,现在的医生难当啊, 不怕一万,就怕万一。 28.出现意外时处理方法 几年前，我曾经收治一个创伤病人，他那次住院以前也是我的病人（他第一次车 祸时，是我的病人，这次又碰到了，他自己又要求由我管他的，我们认识，也就 当作是熟人了），这次伤情：骨盆粉碎性骨折，腰椎骨折，大面积皮肤挫伤。他 要求保守治疗， 在治疗骨盆骨折时， 决定给予他行骨牵引治疗。 双侧耻坐骨骨折， 一侧明显错位，一侧错位不厉害，当时天气炎热，考虑到患者病情，决定给予错 位明显的患侧行骨牵引治疗，患者有一侧髋部疼痛较厉害，我考虑就是这侧明显 错位的了，顺利打上牵引，当时感觉是熟人，又是双侧粉碎折，这侧厉害的就是 这侧了，没有在打牵引前再看一下片子，觉得他的片子看了几次了，没有问题。 打好了，家属在病房拿着片子问我：“大夫，那一侧还打牵引吗？”。靠，为什么 错位明显的没有不错位的那侧疼呢，这不是让我上当吗？是啊，错位厉害的那一 侧没有打哟，心里当时可懵了，和原计划不一样。说：“打啊”。错位明显的不能 不作处理啊，打吧，这不又上了一个。家属和患者当时不愿意行双侧牵引（治疗 前说了可以一侧牵引的），为了减轻另一侧牵引的痛苦，自我考虑我们是熟人， 结果把第一个又给拔出来了。 也向家属以及患者说了：&骨牵引一般不会给患者 造成什么后遗症&.。他们当时也没有什么意见。住院近 2 个月出院了，他们心里 不平衡啦，感到是白受罪了一次（虽然没有收牵引治疗的费用），这时也不把我 当作是熟人了，看似仇人了啊。他们就告啊，折腾了不少时间，当然他没有得到 他想要的经济赔偿。要是牵引前再看一下片子，会出现这样的结果吗！ 教训：治疗患者时不要把病人当作熟人，觉得治疗上可以作主，作不了啊，治疗 效果好了，患者明白事理的没有关系，否则，有一点小问题，够我们受的。当时 我也想，要是不拔，就说双侧均需要治疗，双侧牵引，等过一些时间，再把错位 不明显的那侧拔了不是没有事了....... 29、脊柱手术手术前看片子一定要细致再仔细。 男性患者，车祸伤，术前诊断急性颈椎间盘突出。手术采用全麻，颈前路减压， TMC 植骨钢板固定。应该说手术还是相当及时的，手术应该说比较顺利（这种 手术对我们的那位主刀医生来说不能说是小菜，但也不是什么难题）。术后麻醉 复苏后还没有拔管，即发现病人出现四肢肌张力增高。随即重新打开切口，取出 钢板和钛网，仔细探查。发现钛网下面有一块小的碎骨，压在颈髓上。 术后仔细研究术前的片子，结果发现，次全切除的锥体的下位锥体上缘有一块小 的骨折，正是这块小骨片在安装钛网的时候脱落了下来压在颈髓上。结果可想而 知，患者手术后恢复不佳，应该说是惨痛教训！ 庆大霉素属于氨基甙类，可经创面吸收；也可出现肾毒性 30、各种手术术后都应尽可能早的复查片子 前几天我来了一个锁骨骨折钢板内固定术后 5 月，拍片子发现骨折线已经模糊， 骨痂也长了一点， 就做手术把钢板取了， 术中还特意摇了一下， 发现没有假关节。 取钢板术后第一天就复查片子，发现没有骨折。第二天病人说伤口痛，再查个片子，再骨折----郁闷的结果，基本就是原来的骨折处，最后暂时给与石膏外固定， 过一段时间看看能不能长好。后来分析对这个病人来说，钢板取的可能还是早了 点，比较幸运的是，术后第一天就给她复查了片子，证明我们没在手术中把它搞 断，所以病人最后也没说什么。现在上级医生要求我们在术后应尽可能早的复查 片子。 31、车祸伤 小孩，右上下肢均有骨折，在外院包扎后转入我院，当时已经晚上 7 点多了，我忙的还没有下班，很累！看这个小孩的片后开了医嘱就想下班，被 主任叫住，打开包扎，说实话，我当时真的很不情愿，包扎外观很漂亮，而且小 孩杀猪般叫，很不配合。打开之后一看，靠***！包扎之内的右手掌肿的有正常 的 4 倍厚， 血运很差， 皮肤呈紫色， 右下肢开放伤口有溃烂。 当时吓出一身冷汗， 幸亏主任！后来碰到病人决不敢偷懒，有外院包扎的一定要打开来看。因为：在 我们手上的病人我们应该负责到底， 我们是否信的过别人的操作？你是否愿意为 别人的错误承担后果。所以我们应该勤快一点，对病人的病情一定要了解清楚， 不要稀里糊涂犯错误。 一外科医生应具备 4 方面素质：1.科学家（对本专业基础知识及应用知识的熟练 掌握）；2.工程师（对相应材料及修复过程的设计）；3.园丁（像呵护花花草草 那样呵护病患）；4.牧师（解决患者的心理问题）． 看手外 PPT 展示时看到他们在上皮片止血带时先垫小纱布，这样会显眼。这很 好，1、加压均匀，2、避免造成漏去除止血带。 二。 一个下颌脱位的当时没有复过这种脱位又怕让病人咬到手所以总是不敢用力 也就总复不上去后来冒着被咬的危险用大拇指按住 牙跟的后面力向下按，坚持 下， 用力均匀而后向后轻轻一复就成(绝对不要怕咬到啦)复上后才知道书上写的 一点都不错 对！ 首先要保护好自己的两个拇指， 用几层纱布包裹。 神智清的一般不会咬住的， 而癫痫的或者意识不清的要主意。 不过其实这并不是我们骨科的活儿而是口腔科的。 其实如果有一个人体标本，可以很明确的看到颞下颌关节的关系。以及一般脱位 是前下脱位。所以复位如 hanyun 站友所言，先尽力压能够压到的最深的磨牙的 部位，一般能够复位。如果还不能就再用握住下颌的其余指轻轻向里推。基本没 有不成功的。 另外注意习惯性脱位比较常见。 我曾经碰到一个一夜里三次重新来过的和一个住 院期间出现掉下巴 10 余次的病人 三．前不久我在我院显微外科学到了一小招。怎么样缝合张力较大的伤口？ 对于张力较大的伤口在治疗期间是非常常见的， 往往由于伤口张力较大导致延期 缝合，或延期愈合。在对待这种伤口时，先准备一些无菌的输液管，然后按照一 般伤口缝合，在打结之前将无菌的输液管剪端，套在缝合线的表面，然后打结， 虽然是有点不大好看，但是这样可以起到很好的减张作用。这样的缝合特别适用 于，缝合后的伤口，拆线后再次崩开的伤口。 四。我们以前遇到一例断钻头的事，取出费事，且易给内固定制造困难或不稳。 自那以后，在钻股骨，胫骨或肱骨时，我们尽量采用粗克氏针钻孔，再也没有出 现断钻头或断克氏针的情况，但缺点是钻孔处损伤较重，所以钻孔时在钻孔处滴 生理盐水，可减少骨的损伤。五。我为一位８０多岁的老太太做ＣＯＬＥＩＳ骨折复位，腹完位发现手背皮肤 裂开，予以清创缝合．加重了患者的痛苦． 经验：老年人皮肤菲薄，用力复位易至皮肤裂伤２.老年人对患肢功能要求不高， 复位要求不高． 六．关于前臂双骨折，我想谈的是手法复位小甲板固定导致前臂缺血性肌挛缩． 碰见两例青少年复位后出现前臂缺血性肌挛缩，后果严重．体会如下： １．前臂双骨折创伤的暴力较大，骨折局部软组织损伤严重．前臂由于肌间隔致 密肿胀严重易至筋膜间隔室综合征．所以手法复位一定要考虑到软组织的损伤， 不益为求解剖复位反复粗暴操作，加重软组织损伤，个人认为，熟练 的复位技 巧，轻柔的操作，妥善固定，密切观察，小甲板固定仍不失为一个良好的选择． ２.手术可以避免出现前臂缺血性肌挛缩，但手术加重创伤，术后取内固定需要 二次手术，都是不利的方面 ．俺也说下颌脱位的整复，我以前也是口内整复，后来发现口外整复更轻松简 单，至今没有为难和失败过。患者坐位，枕后顶住墙壁后，术者双手大拇指按摩 患者双侧咬肌，与患者聊天，感觉肌肉不很紧张时，两大拇指按压下颌角，同时 余指配合向前送，一般不需要太大力气。呵呵！！！！！！！ 优点：手在口外，可以减少患者的紧张，很多复位困难都是咬肌痉挛，适当按摩 必不可少。加上没有被咬的风险，呵呵，万一患者有狂犬病怎么办？呵呵，开个 玩笑，你们试一试。 八．我是用很可笑的方式才知道这一点的，一直不好意思：急诊来个小伙子， 下颌关节前脱位，低位坐，后脑顶墙，双拇指包裹纱布，一如从前（以前成功过 数次的）……可当时偶的双拇指用力至完全酸软无力了，还是没有牵引下来。于 是局麻，自觉俺的指力也有不少恢复，再来――半天还是不成，我满头是汗，双 手完全无力了，极郁闷地说：你等会儿我去找主任来吧。转身解开手上纱布，背 后患者说话了： 好像上去了――原来我的手拿出来， 他自己一闭嘴， 竟然复位了！ ――――好嘛，哄堂大笑……其实已经牵下来了，再坚持一下就成了，唉～ 后来另一大夫会诊一个习惯性下颌脱位患者， 也不成功， 主任来了， 就用 luo1689 说的口外复位法，感觉很轻松啊――只是我现在还没找到机会再试试呢。 九．大家都知道四肢长骨骨折石膏外固定超两端关节固定即可，为什么股骨骨 折要超踝关节固定呢？因为膝关节有一定的旋转功能。 这可是任何书上都没有的 啊，自我心得哟！ 十．科雷氏骨折复位，一个女性老人，复位前没认真读片，没发觉尺骨骨折线 在桡骨骨折线水平，复位后桡骨解剖复位，而尺骨则错位一个骨皮质，而放射科 医生指着片子告诉病人家属说医生把尺骨搬断了， 无论怎么解释， 都不能接受． 最 后只得免费治疗 11．去年我的一个病人,当时考虑是 L1 的压缩性骨折,而且资料上(CT 及 MRI) 也支持这点,去省里专家也同意诊断,做的后路 AF,可半年后内固定失败,取出时 发现是结核,教训深刻之极. 临床工作往往出乎意料.看别人的时候觉得不可思议,换到自己也一样. 12。一个腰椎结核，手术已经进行到下午 5 点，而主刀已经下去了，我们想抓 紧时间完成手术，所以带线深层缝合的时候并没有注意引流管的保护。等术后第 二天拔管时才发觉引流管被缝牢了，当天不敢告诉上级医师，在后面的几天，多 次换药还是不能拔除，到第四天，被头儿大骂一顿，但管子还是没有办法拔除，只好骗病人说，还有些小问题需要进手术室调整一下，麻醉后，发现管子在最里 面一层就缝上了。这给我的教训是，有引流管的地方一定要看清楚后才进针。 我们是这么做的:放引流管时,往手术切口深处多放些,缝一层,往出拽一些管,一 直到缝皮,这样可以避我是这样处理的：先缝合，最后一针时放引流管。到最后 一层时再稍往外拉一下，以确认是否缝住引流管。免引流管被缝牢. 13 我接待过一个病人，跟腱的再次断裂。发现她的另一只脚后跟也有一个创口 疤痕。病人讲前次手术进去的时候先开另外一只脚了的，因为病人并不知情，所 以也就没有什么事？ 给我们的教训：查房的时候手术医师首先确认病变部位，和 X 片核对。如果不是 全麻的，在消毒的时候再次确认，还有脊柱手术的术中定位。前几天我来了一个 锁骨骨折钢板内固定术后 5 月，拍片子发现骨折线已经模糊，骨痂也长了一点， 就做手术把钢板取了，术中还特意摇了一下，发现没有假关节。取钢板术后第一 天就复查片子，发现没有骨折。第二天病人说伤口痛，再查个片子，再骨折---郁闷的结果，基本就是原来的骨折处，最后暂时给与石膏外固定，过一段时间看 看能不能长好。后来分析对这个病人来说，钢板取的可能还是早了点，比较幸运 的是，术后第一天就给她复查了片子，证明我们没在手术中把它搞断，所以病人 最后也没说什么。现在上级医生要求我们在术后应尽可能早的复查片子。 14．前几天我来了一个锁骨骨折钢板内固定术后 5 月，拍片子发现骨折线已经模 糊，骨痂也长了一点，就做手术把钢板取了，术中还特意摇了一下，发现没有假 关节。取钢板术后第一天就复查片子，发现没有骨折。第二天病人说伤口痛，再 查个片子，再骨折----郁闷的结果，基本就是原来的骨折处，最后暂时给与石膏 外固定，过一段时间看看能不能长好。后来分析对这个病人来说，钢板取的可能 还是早了点，比较幸运的是，术后第一天就给她复查了片子，证明我们没在手术 中把它搞断，所以病人最后也没说什么。现在上级医生要求我们在术后应尽可能 早的复查片子。 15．去年非典时期，被派到隔离病房工作，工作之余，我们几个男医生会踢会儿 球，一天，（这位医生）突然的起动加速后突然感觉左踝疼痛，肿胀，并说当时 肯定有人踢了他的踝部，其实周围没有人踢他。因为他是外科医生，说扭伤了， 就没怎么仔细的体检，而且他的跖屈活动还可以，他自己也没怎么在意。（由于 工作的原因就没有打石膏） 伤者后来一直跛行，并老说听到响声，而且有人踢伤他的。（我非常自责，这么 明显的体征和表现，我当时竟然没有一种意识是跟腱的问题！后悔呀！）一直到 了 3 周后， 我们隔离结束回到医院后， 还是没有好转， 请我们科里的主任看过后， 诊断为：陈旧性跟腱断裂（完全） 从中的体会： 1 跟腱损伤易漏诊（因跖屈运动仍存在）！多见于办公一组，偶尔运动者，伤时 闻及声响，并怀疑被人踢伤，断裂部位位于跟腱附着处 2－6cm 处，此处血供较 差，跟腱易变性。 2 确诊的有效体格检查：单足提踵试验！（主任给他做的就是这个试验）若阳性 则为完全性断裂。 3 新鲜损伤断端直接缝合，可用 Bunnell 可抽出式钢丝缝合。陈旧损伤给予 V-Y 成型术。4.术后处理：长腿石膏固定于足跖屈膝关节屈曲 30 度位 4 周，然后改短腿足跖 屈石膏两周。接下去开始康复锻炼，石膏拆除后可穿一宽厚跟鞋高度约 7－8cm， 每周到鞋铺削薄 1cm，等削到平底时，跟腱就应该松下来了。 5 陈旧的跟腱完全断裂，做的 V-Y 跟腱成型，现在一年了，活动很好。 ！但我认为最重要的： 1.责任心：当时要是仔细问诊，体检应该会考虑到跟腱的问题。 2.专科的意识：跖屈运动存在并不能说明跟腱的完好，因为像胫后肌及屈趾肌肉 同样有跖屈的作用！（教训）没有见过这样的病人，这方面的意识确实较差。 希望前辈们能够原谅我犯这个的错误，从这例病人后，我认为我一辈子都不会漏 诊跟腱断裂的！ 16．再讲一个引流管的。 髋关节手术，术后拔管困难，回忆术中情况，考虑为引流管通道软组织过紧，在 局麻下用钳子扩大引流管筋膜孔，完整拔管。 教训：1 放置引流管时应适当扩大引流管通道； 2 放好引流管后来回提拉两端，观察松紧度； 3 缝合完毕后，轻轻将引流管拔出少许。 17． 我也曾经将引流管逢住过,我们科里的主任处理的方法很妙,将引流管象拧毛 巾一样,拧成一股,稍用力便可把引流管拔出,由于是旋转用力,一般不会发生断 管的情况,这种方法可以一试,当然最好不要遇到这种情况,以免......... 18．一个病人车祸伤，在外院诊为右股骨干骨折，行钢板内固定术后发现髋部 仍有疼痛。 从外院转入我科， 查体后拍片复查发现： 右股骨颈骨折； 左锁骨骨折； 7、8、9、肋骨骨折。 对于车祸、高处坠落等高能量损伤，入院后查体一定要仔细，因为高能量损伤很 容易造成多发性骨折，尤其股骨干和股骨颈骨折容易漏诊其中一个。兄弟们：官 司吃不起啊！ 高能量损伤还要注意挤压综合征和骨筋膜间隙综合征的发生， 入院后要留心观察 病人，注意软组织的损伤情况。 19．也稍许谈谈引流管的问题。都知道引流管分为粗细两部分，一般的时候都 把粗的部分留在皮下， （粗的地方不能放的太深了，不然在四肢肌肉这么紧张的 地方，拔起来很困难）再来回抽几下，以利于将来的拔除。但有时可能粗的部分 放的太深，卡在深筋膜的部分，（在骨科尤其如此）很难拔出。另外，在拔的时 候，遇到阻力时候，就会担心是否缝合的时候，缝住了管子，而不敢拔。其实在 这时候需要借助手部的力量去判断一下，看看卡压的部分是在深面还是在浅层， 一般的话在浅层的话都是卡压，用力拔就可以了，在深处的话，被缝住的几率大 多了，要小心，实在不行，就进手术室好了。自己就碰见两个这样的病人，其一 是因为卡在深筋膜的地方了， 不敢拔， 其二是下面给缝住了， 只是用力拔， 断了， 郁闷！最后进了手术室，还好家属没有争吵，不过心里很是内疚。希望对大家有 所帮助。谢谢！ 20． 对了， apple123 兄说的将引流管拧的问题在普外科轮转的时候也被教过的， 只是用来防止腹腔内的粘连，因为在普外科管子放的长些，时间也可能长些，如 肠吻合。所以哼可能和肠系膜粘住，有次拔管的时候就带着肠系膜出来了，紧张 了我半天又不敢放回腹腔，最后还是上级医生说的对，拔之前，将管子转一转， 可防止粘连。好像还是比教有效的方法。不过在骨科的时候是没有用的上。呵呵21．教训： 主任来了一个熟人， 关节内游离体， 术前片子很明确为一个， 而且就在髁间窝内， 我们的片子是 CR ，其清晰度，无可怀疑。行关节镜下探查游离体取出术，术中 就在髁间窝内取出游 离体一枚，同时，行探查内外室及后室，均无其他游离体， 手术结束至出院其间未行拍片复查。关节功能好转，但病人术后一个月，又出现 关节疼痛，交锁症状，不来我们这里查，却到别的医院做了检查，发现在内侧关 节间隙，又有一游离体，当然别的医院的大夫点火又煽风，就这样回来找我们主 任几乎是谈判，因为是第一次出现这样的情况，确实没有这方面的经验，我们也 认为是术中没有发现，决定再次手术，可以说是为其免费手术，但手术中发现， 在内侧关节间隙 处，是又有一个游离体，但是 ，去是绝对的新鲜游离体，有断 面，而且有新鲜的出血点的。于是，让病人自己看，又将其家属请进手术室内观 看后，取出拍照，再次探查，没有别的发现。手术结束。但是，这样的事，居然 传播速度之快，令人瞠目结舌，病人再次手术当天就有我的一个朋友打电话询问 此事，上来就问，你们是不是做坏了一个手术呀。才知是这病人的一个姐同他们 认识，在到处 乱说，而且还说要告我们而且还要等待免费手术做完以后再告。 天啊，当时，我听了以后几乎背过气去，世上还有这样的人。!!!!!! 于是： 1、关节游离体手术，不论术前与术后，都要有片子为证，不要因为什么病人穷， 或者熟人这类的关系，给别人减少负担，却给自己惹麻烦。有时候越是熟人越要 小心。现在的世道。 2、术前交代一定要有游离体取出不全或者取不出此条。北医三院王建权教授说 的好，就是游离体最容易损大夫的名声，现在看来真提如此，简单的就是那样好 做，下镜子就取出，难的就是找不到，找到取不出或取不全出。现在又我了这样 一条，取出后，又产生。 22．心中的痛 每次浏览此页时都有一阵心痛，虽则此事过去很久了。今天我鼓起勇气说出来， 希望能引起大家注意 我刚毕业那会，对病人特别关心。有一个病人，我老乡，住院后才知道的，因摔 伤致左股骨粗隆间骨折，在我科保守治疗，由于主管医生不负责任，致患者左膝 关节僵硬。1 月后，因患者没人照顾，就回家治疗。患者住院期间，逢我值班时， 交流颇多，产生了感情，所以患者出院后关节僵硬就委托我了。 那段时间，我为他花费了不少心血，每天中药薰洗，推拿按摩，理疗，一月后， 患膝能屈曲 90 度，而且能下床活动。病人十分高兴。我想巩固疗效，决定再治 疗一周。然而在随后的一天上午，我给病人按摩时，不知是由于力量太大，还是 用力不当，造成病人左股骨髁上骨折，至于后果不堪设想。后来，我分析因患者 高龄，有骨质疏松，而当时我对骨质疏松意识很淡很淡，所以有了这次事故。 今天说出来，是想提醒大家引以为耻，尤其是给病人推拿按摩时，一定要注意骨 质疏松，还有给病人查体和抢救病人行胸外按压时，一定要注意。因此后来我一 心一意研究骨质疏松。 23．我的一个病人，2 年前因左股骨干多段粉碎性骨折行交锁钉内固定，术后 15 天拆线出院。前天来院述出院后 1 月下床活动无异常，随后就象正常人一样 该干什么干什么了，没有复诊过。前天骑车时忽感左大腿疼痛不敢行动急来院。 给与拍片示骨不连髓内钉折断，只有再次手术了！通过这件事认识到病人术后的随访工作很重要，不要认为手术做完就万事大吉 了，医生认真一点，病人的痛苦就会减少很多！！ 24．记得上一段时间，我发了一个胫骨骨折用螺钉固定的贴子，招徕很多不同 的观点，我也很受启发，今天你的病人和我所述的固定方式有相同之处，看来不 止是我一个人在做。固定方式的问题我们就不讨论了，主要是针对你提出的问题 交流一下。 对于 14 岁的男孩，骨折愈合后骨痂将内固定包裹的情况非常多见。在这个问题 上可能是你的经验不足，术前没有很好的计划，错误的估计了形势。“手术时为 什么将钉头埋在骨内,为什么不考虑以后取钉呢？”这个观点我不能苟同，我们 知道，AO 的拉力钉的使用及折块间加压是其固定的精华，临床上收到良好效果， 术中埋头是其基本技术，是提高固定效果的保证，不存在&谁取谁倒霉&.的问题， 对于骨折内固定取出困难的问题，多数是术前估计不足，如果术前仔细定位，一 般是不难取出的，当然也有个别情况。 另外说一句，我昨天也取了一个内固定，和你的情况类似，有兴趣我把片子发上 来。25．看来缝住管的确比较常见。虽然说缝合的时候应该注意，但我认为是出 了事情后怎么处理。我们主任是个很小心的人。但是他有次拔管的时候也把管拔 断了，最后还送了手术室。 个人认为，拔管的时候阻力应该比较小，当阻力比较大的时候，你就应该考虑是 肌肉压迫还是管被缝住了。1、加大力量，如果管子一点都不动。小心，可能被 缝住了，别再加力了。2、请示上级医生或其他同事，看他们是否有好的办法。3、 准备静脉切开包，在局麻下从引流管口进去，先用血管钳顺引流管松解肌肉，如 果还是不能拔出，那可以用眼科剪顺引流管分离。但应该注意别把管给剪了。4、 还不出来？那只好选择扩大伤口或者是送手术室了。 我个人经历。请大家指教！26．术中如果能够找到其中的一个螺丝钉可以根据他 的位置来判断其他钉子的位置。 我认为取内固定最困难的还是钉帽的槽已经给滑 了，用螺丝刀拧的时候老是打滑，怎么也拧不动。对于这种情况，关键是头几下 一定要拧好，否则会越拧越滑。 27．其实每个外科医生都有一些教训，最主要一点：负责、不马虎。我的一些 经历： 1、基层外科急诊值班，有一阵发腹痛患者，初诊医师考虑为泌尿系结石，予对 症治疗症状没有缓解，两小时后再我接诊。体查：腹平软，右下腹压痛，无反跳 痛。亦考虑结石，予对症治疗。症状无缓解，查尿常规未见 RBC,脱裤检查腹股 沟发现肿物，确诊：嵌顿疝。收入院。所以，急腹症患者体查应全面，常规实验 室检查还是要做，对予对症治疗无缓解的，应继续注意。 2、对车祸的患者应全面检查：特别是昏迷患者，骨折最容易漏诊。有一例股骨 骨折行内固定治疗，下地后才发现合并股骨颈骨折。 3、对于取内固定的问题，其实内固定埋在骨痂里是比较常见的，只要术前准备 充分（照正侧位片，并仔细研究，确定内固定的位置），大部分取出是顺利。 28．讲一个我的例子：胫骨平台骨折骨栓固定术后取内固定，术后复查 X 线发 现两个垫圈没取出。原因：术前没有仔细阅片、对此类手术不够重视、对内固定 材料不熟悉；教训：要认真对待每例手术，无论难易、大小；术中尽量使用 C 臂机，可以避免许多意想不到的意外。29．上个月我科室的一位同事接到一个刀刺伤患者在左漆关节内侧,当时见伤口 只有 1.5 厘米,但还是行牵开探查,发现了内侧侧副韧带 2/3 断裂并关节囊损伤, 立即予 7 号线缝合,闭合伤口,术后第三天病人出现左漆关节活动时疼痛并受限, 病人家属强烈要求转院,在上级医院检查为侧副韧带断裂分析原因为术后没有予 石膏外固定减张处理,还好病人家属没有找麻烦. 30．我也很有同感，应该多发些这样的贴，多给我们提提醒，我刚上班时也碰 到过这样的事，是一个指骨慢性骨髓炎的病人，病人隐瞒了病史，车祸伤后门诊 高年资医生以骨折收治。住院后给他做了关节融合手术。而且这个病人还和我们 医院的一个医生是同学。当时自己也对骨折有怀疑，但过于相信上级医生。结果 病人反过来搞我们是手术造成的骨髓炎。可能我们很多医生都有这方面的教训。 应该多交流。 31．我来讲两个病例。虽然不是我们造成的，但给了我不少教训。 一个是 70 岁老太，因摔倒致右髋痛一天入院的。患者四个月前因为车祸致右胫 骨干及右胫骨平台骨折在外院行手术治疗。一个月后扶拐下地感觉右髋不适，未 就诊。来我院就诊前一天不慎摔倒，感觉右髋痛加剧。入院摄片发现是右股骨颈 陈旧性骨折。病人家属怀疑是第一次漏诊了。还想去讨说法。因此，病人的体格 检查一定要仔细要规范，多花一点时间可能免掉很多的隐患。在这里 1=100。 还一个是从 3 米高处跳下致双侧跟骨骨折在外院行切开复位，重建钢板固定，出 院一天后感觉腰痛来我院摄片发现是腰椎压缩性骨折。 这种高处跌下致跟骨骨折 的合并有腰椎骨折的可能性很大的，应在平时引起注意。 别人的教训就是自己的经验。 32．有一个经验,希望各位能借鉴一下. 曾经有一次在外院取一个股骨干骨折,梅花髓内针固定的病人,术前看片子骨折 愈合,很好,手术是在外省医院做的,病人没什么交代的,术中我很顺利的取出一 根梅花髓内针,冲洗缝合,我把针给患者看,临走是叫他再拍个片子好放心,片子 出来,你们猜怎么了,还有一个髓内针在里头,原来手术时将一大一小的两根梅花 髓内针重叠的打入髓腔,我只取出那根粗的,细的还在里面,赶紧趁麻药未过劲, 又重新给取出来,很不好意思,出了一把汗.这是我的经验教训. 33。大家谈了不少自己的隐私,让每个参加这个主题的参与者学了不少的经验。 我想这个主题不应仅从个案谈起， 应该好好的总结一下我们骨科医生如何避免失 误及医疗纠纷。现在的医生不好当，特别是骨科医生，病人不再是外行，片子到 他手上他一看也知道手术做的好不好。我们医院片子是让病人带回家的，他也可 拿了去别处询问。 因此医生首要的就是工作要塌实， 对病人一定要负责， 业务精不精湛是另一回事。 对病人的态度也是重要的一个因素，我从不认为病人是上帝，有些医院提出病人 是上帝，这是因为上层人物从没考虑医务工作者的感受。病人和医生是平等的， 是技术上的关系，病人的专业不同所以来找咱们，不是他们比我们低人一等，医 生对病人态度好一点，考虑周全一点，有时我们工作上的失误，病人及其家属也 会谅解的。当然也有些病人是不开窍的，那就另当别论了。 术前的交代也是很重要的，有些医生术前交代很不规范给以后的工作埋下了隐 患，不是很肯定的事不能说的绝对，术前要考虑到每种可能，术前交代及签字是 法律的重要依据。倒举证对医生是很不利的。医生要懂的保护自己。 我们科有一个很好的制度， 每一例复杂病例手术前都要在交班的时候花半小时讨 论。该病例的治疗方案，要不要手术，手术方式，手术的要点。集中全科的智慧 讨论几个病例不仅对病人负责，对医生也是一种学习。现在谈谈红包问题。我觉得红包已成了医疗纠纷的导火索，即使有理，只要病人 说你收了我多少多少钱，到时你也有理说不清了。所以我个人觉得收红包不是明 知的举动。制度上也是禁止的。 医生之间也要懂得互相保护，有一个笑话有一个病人让上海某医生看一张片子， 该医生一看就说，这手术哪做的，谁做的，做的这种水平。病人不好意思的说， 这是你多少年之前在你以前工作的那个医院给我做的。所以我来找你再给看看。 那医生的尴尬样可想而知。医生千万不要诋毁别人来抬高自己！ 以上是我的个人观点，如有补充或不同意的，欢迎大家发表你的想法。 34．我有一个病人用了异种骨发生排斥应，在院外自已换药，并发了骨髓炎，要 告我们用了过期的异种骨，并叫报子来，报社不指名的报了出来，还好骨头的商 标还帖在病例上，经验教训：当时上级医生因可病人穷，让他提前出院，病人 在院外自行换药，病人的经济情r不是我们放弃治疗原则的理由，反过来，出了 问题病人照样告你。还有一个病人骨折，建议用肽钢板内固定，病人不同意，结 果后来这病人得了肿瘤不能做核磁，就要告我们的内固定延误了他的病情。真是 可笑，又笑不出来。 35． 谈谈引流条的问题!!我还没有碰到缝住的问题,只是上次一个间盘病人,让实 习同学去拔引流管,结果没拔出来!!告诉我,心情忐忑去病房,仔细查看,发现引 流管有点紧,考虑是骶棘肌缝的紧了,夹住了引流管,斗胆用力,总算完整拔除,惊 出一身冷汗。 经验教训:引流管软组织通道一定要宽松,我们现在多用大血管钳扩 扩软组织,来回抽动引流管看是否宽松,否则太紧也起不到引流作用;引流管要在 筋膜层缝完之后放置，这样就不会在深部被缝住了！ 引流条一定要在直视下缝合,有时出血我们并不能看到引流条的边缘。记得刚开 始上临床的时候,缝皮时在主治注视下,为了不露怯,惶惶张张缝了!!结果晚上也 睡不好!!第二天拔引流条的时候紧张死了,拔出来后才松了一口气.做我们医生 的千万要求稳,不要求快!! 36．想起了刚参加工作时}