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急性呼吸窘迫综合征机械通气患者的气道监护
□ 徐建萍 许华
摘　要:急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distresss yndrome，ARDS）是以进行性呼吸困难、低氧血症、肺顺应性下降为特征的急性呼吸衰竭，病死率为40％～70％。机械通气是治疗ARDS最为有效的手段之一，它能够缓解呼吸窘迫、改善肺压力一容量关系，改善顽固性低氧血症，为ARDS患者的病因治疗争取时间和创造条件，但只有在全面有效的护理措施的保证下，才能发挥其积极作用。因此，机械通气的护理具有十分重要的意义。现就急性呼吸窘迫综合征机械通气患者的特点及护理对策总结如下。
作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院内二科， 新疆
830054　　急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ards)是以进行性呼吸困难、低氧血症、肺顺应性下降为特征的急性呼吸衰竭，病死率为 40%～70%。机械通气是治疗ards最为有效的手段之一，它能够缓解呼吸窘迫、改善肺压力&容量关系，改善顽固性低氧血症，为ards患者的病因治疗争取时间和创造条件，但只有在全面有效的护理措施的保证下，才能发挥其积极作用。因此，机械通气的护理具有十分重要的意义。现就急性呼吸窘迫综合征机械通气患者的特点及护理对策总结如下。
　　1临床资料
　　本组急性呼吸窘迫综合征机械通气患者17例，男性12例，女性5例，年龄45～88岁，平均67岁；肺癌9例（52.9%），食管癌6例（29.4%），贲门癌2例（11.7%）；患有慢性阻塞性肺部疾患7例（41%），长期吸烟11例（64%），冠心病史10例（59%），糖尿病5例（29%），高血压6例（35%），营养不良10例（59 %）。机械通气主要并发症:呼吸道感染4例（24%），腹胀5例（29%）。
　　2& 机械通气原因分析
　　成人呼吸窘迫综合征(ards) 是由多种病因(休克、严重创伤、感染、输血输液过多、烧伤、肺栓塞、大手术及某些代谢性疾病) 引起的，以急性呼吸衰竭为特征的综合征。其临床特征为进行性呼吸窘迫、气促、紫绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗甚至神志不清、血压下降、休克等症状。其中咳嗽排痰不畅占82.3%（14/17），>65岁高龄患者占88.2%（15/17），过度肥胖及营养不良占11.8%（2/17），心功能不全占29.4%（5/17）。另外，肺部严重感染使心肺负担增加，肺通气/血流（v/q）比例异常，气管插管的刺激导致呼吸道粘膜水肿，炎性分泌物增加，由于血氧饱和度低于90%以下，血气分析示pao2低于60 mmhg，部分患者出现较长时间低氧血症，加上部分患者有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、高血压、糖尿病病史，导致更易发生ards。
　　3机械通气患者的心理特点
　　患者往往被安置在重症监护室，无亲人陪伴，易产生孤独感，被实施气管插管或气管切开等创伤性的治疗措施，环境的改变、陌生的机器及交流障碍（无法发音）均使患者感到焦虑、恐惧，甚至绝望等心理反应。而人工气道的建立使患者失去与外界进行语言交流的能力，更加重了患者的孤独感。患者对呼吸机的时常报警声、对医护人员的不信任等因素均使患者不敢入睡，唯恐在睡眠中死去。病情反复的患者，对呼吸机的撤机也存在恐惧感。
　　4护理对策
　　4.1一般护理保持病室床单位清洁，防止交叉感染。协助患者翻身排背，促进痰液引流，保持呼吸道通畅。机械通气患者由于末梢循环较差、活动不便等原因容易发生压疮，应注意防治。
　　4.2气道监测ards治疗最重要是呼吸支持，应早期机械通气以保证氧的供给。在对17例ards患者机械通气治疗中，我们坚持治疗原则，即为患者提供基本的氧和和通气的同时，尽量避免肺损伤，故强调&最佳&呼气末正压（peep）、低平台压、适当潮气量和呼吸频率，也就是保护性肺通气。具体的参数调节范围为：(1)peep一般保持8～12 cmh2o; (2)潮气量强调采取小潮气量（6～8 ml/kg）;(3)呼吸频率（rf）以20～25次/min较合适。在定容模式下参考气道平台压，使其低于30～35 cm h2o，潮气量大小要根据peep水平调整，peep高vt宜小，在小vt通气条件下，适当增加呼吸频率来保证分钟通气量，rf不宜大于30次/min。
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金月芽期刊网 2018急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）（二）
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急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）（二）
接上文问题5: FiO2如何设置？推荐意见：调节FiO2水平维持ARDS患者SpO2 88%～95%和PaO2 55～80 mmHg（UG，极低级证据质量）。问题背景：ARDS患者常需提高FiO2以纠正低氧血症及其导致的一系列生理功能障碍。但过高FiO2亦可能会出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤[85]，因此，对于ARDS患者，如何调节FiO2仍不清楚。证据概要：有证据显示低氧血症会增加机械通气患者的死亡风险，但高浓度氧疗或高氧血症亦是有害的[86-87]。虽然目前关于高浓度氧疗或高氧血症是否会影响机械通气患者病死率的研究较少，争议较大，但其有可能会导致肺间质纤维化、肺不张、肺泡通透性增加、炎性细胞浸润等肺损伤改变[88-89]；降低机体免疫反应水平[90]；增加系统血管阻力，降低心输出量[91-93]和增加机体内氧自由基的产生[94]。但在实际临床实践中，很多机械通气患者仍长时间暴露在高FiO2和高氧血症状态下。1项针对澳大利亚和新西兰的150个ICU的回顾性研究发现，在152 680例机械通气患者中，约50%患者出现了明显高氧血症（PaO2>120 mmHg）和FiO2＞60%[86]。在荷兰的1项纳入5 498例机械通气患者的回顾性调查也发现，22%的血气分析结果显示了高氧血症（PaO2>120 mmHg），而临床医师仅在25%测试结果后给予了降低FiO2处理[95]。因此，有学者提出应对机械通气患者进行“保守性氧疗”[96]。Suzuki等[96]在澳大利亚某一综合ICU进行了1项前瞻性自身对照研究，共纳入105例机械通气患者，在实施保守性氧疗（目标SpO2：90%～92%）后，患者总体PaO2/FiO2与实施之前相比差异无统计学意义；多变量分析发现保守氧疗组乳酸水平有下降趋势，发生新发的非肺脏器官衰竭风险呈显著性下降。因此，保守性氧疗可能对于机械通气患者来说是安全的，但还有待与进一步的RCT研究来证实。目前研究已证实高浓度氧疗可能对慢性阻塞性肺疾病[97]、心脏骤停[98-99]、腹部术后[100]和危重症患者[101]有害，但对于ARDS的影响仍不清楚，相关的临床数据亦很少。ARDS患者常因严重低氧血症而给予高浓度吸氧，而高浓度吸氧导致的肺损伤与ARDS病变很相似[102]，因此，ARDS病变进展很难辨别是否由于氧中毒所致。2012年，Rachmale等[103]在美国梅奥医学中心对210例机械通气时间＞48 h的轻度ARDS患者进行回顾性研究发现，75%ARDS患者长时间接受高浓度氧疗（FiO2>50%，SpO2>92%）；虽然高浓度氧疗和非高浓度氧疗患者的基础状态一样，但接受高浓度氧疗患者的肺损伤程度更重，且暴露时间越长，肺损伤越重；高浓度氧疗后机械通气时间、住ICU时间和住院时间都显著延长。在另1项探讨吸入纯氧对ARDS患者肺部气体交换的临床研究也得到相似的结果[104]。该研究发现ARDS患者在纯氧吸入30 min和1 h后出现明显的肺内分流和死腔量增加，其原因可能与出现吸收性肺不张有关。在ARDSnet研究[4]中，虽然小潮气量组PaO2/FiO2值低于对照组，但存活率却显著高于对照。因此，对于机械通气的ARDS患者也应尽量避免高浓度吸氧，但最佳的氧疗目标仍不清楚。从目前发表的关于ARDS患者机械通气的多项大规模临床对照研究发现，较为公认的氧疗目标都采用ARDSnet组织提出的标准：SpO2 88%～95%和PaO2 55～80 mmHg[4, 26, 52, 68, 70]。目前关于 FiO2 设置问题的研究主要是回顾性观察研究，这些研究常将 FiO2 和PEEP等其他参数一起设置，存在明显的不精确性，因此，关于该问题的整体证据质量评价为极低级。临床实施：我们建议ARDS患者机械通气时，应结合其他通气参数调节FiO2水平维持SpO2 88%～95%和PaO2 55～80 mmHg，以避免高氧血症导致不良后果；一旦氧合改善，应及时降低FiO2。临床中，对于严重的低氧血症，为达到该氧疗目标可能需进行高浓度吸氧，甚至需调节至100%。此时虽有可能会出现氧中毒，但目前未有临床研究证实单独高浓度吸氧会加重ARDS肺损伤，而不及时纠正严重的低氧血症会危及患者的生命安全。此外，一些已发表的大规模临床研究也提示，当患者出现严重低氧血症时上调FiO2不会增加患者的病死率。如在ARDSnet研究[4]中，虽然小潮气量组FiO2稍高于对照组，但小潮气量组的病死率仍低于对照组；在研究PEEP对ARDS影响的研究中也发现，虽然低PEEP组的FiO2显著高于对照组，PaO2/FiO2值低于对照组，但两组间的病死率差异无统计学意义[26, 68, 70]。因此，当ARDS患者出现危及生命的低氧血症时，应积极上调FiO2维持基本氧合（SpO2 88%～95%和PaO2 55～80 mmHg），保证机体氧供。另外，对于不同病情的ARDS患者，氧疗目标的设定还应根据患者是否存在组织缺氧的危险因素进行适当调整, 如血色素下降、血容量不足和心输出量降低等。问题6：成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM？推荐意见：我们建议对中重度ARDS患者实施RM（弱推荐，低级证据质量）。问题背景：RM是指通过短暂地增加肺泡压和跨肺压以复张萎陷肺泡，从而达到显著改善氧合的一种方法[105-106]。RM是治疗ARDS患者的重要手段，但RM是否会影响患者临床转归仍不清楚。证据概要：关于RM的临床研究较多，但大多数研究的主要观察指标是生理学指标。2008年，Fan等[105]对40项临床研究（共1 185例患者）进行了系统评价，结果发现RM后患者的氧合较前明显改善（PaO2/FiO2：139比251 mmＨg，P2014年，Suzumura等[107]对10项RCT研究（1594例患者）进行荟萃分析发现RM可降低ARDS患者的住院病死率（RR=0.84，95%CI：0.74～0.95，P=0.004），但亚组分析显示，在偏倚风险较低的研究中RM并不能降低ARDS患者的住院病死率（RR=0.90，95%CI：0.78～1.04）。在对该临床问题的数据整合过程中，我们仅对Jadad评分3分以上的临床研究（共5项[26, 69, 108-110]）进行荟萃分析，结果显示RM可以降低ARDS患者的 ICU病死率（RR=0.77，95%CI：0.6～0.98，P=0.04），亦有降低住院病死率（RR=0.87，95%CI：0.76～1.00）和28 d病死率（RR=0.81，95%CI：0.63～1.04）的趋势；在重要指标中，RM还可以降低严重低氧事件发生的风险（RR=0.62，95%CI：0.44～0.88），且不会增加气压伤的发生风险，对机械通气时间、住ICU时间和住院时间都无明显影响。但在上述研究中，其中2项研究[108-109]存在严重的失访偏倚；而且上述研究中干预组同时应用RM和其他通气策略（高PEEP），导致了干预措施间接性问题的产生，因此，针对该临床问题，证据质量给予降2级处理，最终证据质量级别为低级（附录3.5、4.5）。临床实施：临床中常见的RM方法如表7所示[77]。到目前为止，未有研究证实何种RM优于其他方式，而且RM时最佳的气道压力、实施时间和频率仍不清楚[77]。无论实施何种RM，应注意以下几点问题：①在大多数显示RM有效性的研究中，90%患者是中重度ARDS患者（PaO2/FiO2②目前研究发现RM后设置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延长4～6 h[69, 111]，因此多数学者建议通过PEEP递减法设置RM后的PEEP水平[82]；③预测RM实施可能有效的因素包括早期ARDS患者（机械通气时间30 ml/cmH2O）[105]和胸壁顺应性正常患者[112]；④对血流动力学不稳定和有气压伤高危风险人群实施RM应慎重[77]。注：单击表格即可放大观看问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：我们建议重度ARDS患者（PaO2/FiO2问题背景：俯卧位通气通过体位改变增加ARDS肺组织背侧的通气，改善肺组织通气/血流比及分流和氧合[119]。此外，俯卧位通气还会使肺内胸腔压梯度趋于均一，改善肺组织的应力和应变分布，从而减轻VALI的发生[120]。早期RCT研究并未能发现俯卧位通气能改善患者病死率[121-126]。随后经Meta分析发现早期研究未能得出阳性结果的原因可能与ARDS病情的严重程度、俯卧位通气时间和是否应用肺保护性通气策略等因素相关[127]。最近发表的1项多中心RCT研究最终证实了俯卧位通气能显著改善中重度ARDS患者的病死率[128]。证据概要：我们共检索出7项高质量的RCT研究[121-126, 128]。2009年，在吸取前期RCT研究关于俯卧位通气的经验后，Prone-SupineⅡ研究[122]共纳入了342例中重度ARDS患者（PaO2/FiO2该研究仍未能得出阳性结果可能与人群不均一、对照组部分患者采用了俯卧位通气的补救措施等因素有关。最近，1项共纳入466例患者的PROSEVA研究[128]发现，俯卧位通气能显著改善中重度ARDS患者（PaO2/FiO25 cmH2O，FiO2>0.6）28 d病死率（16%比32.8%，P该研究得出阳性结果的主要原因可能与纳入入群更均一、病情更重的ARDS患者，俯卧位时间较长[（17±3）h/d]及严格的小潮气量通气管理有关。我们对纳入的7项RCT研究[121-126, 128]进行数据整合，结果发现俯卧位通气可以显著降低重度ARDS（PaO2/FiO2虽然未能显著降低ARDS患者随访结束时病死率，但进行亚组分析发现，延长俯卧位通气时间（>12 h/d）和采用肺保护性通气策略可以降低ARDS患者随访结束时病死率，相对危险度分别为（RR=0.77，95%CI：0.64～0.94）和（RR=0.72，95%CI：0.52～0.99）。此外，俯卧位通气仅能改善PEEP＞10 cmH2O的ARDS患者随访结束时病死率（RR=0.77，95%CI：0.61～0.97）。虽然纳入研究质量高，但不同研究结果存在不一致性；此外，在评估28 d病死率关键指标时，由于样本例数较少会导致结果不精确性的产生，因此，最终针对该问题的整体证据质量评为中级（附录3.6、4.6）。临床实施：由以上数据可知，目前俯卧位通气主要用于治疗早期重度ARDS（PaO2/FiO2此外，俯卧位复张肺泡具有时间依赖性[132]。最近1项Meta分析还证实俯卧位通气时间与病死率呈一定的负相关[131]，因此，应尽量延长俯卧位通气时间（>12 h/d）[129]。在实施俯卧位通气时，需注意并发症的预防，其中压疮和气管插管堵塞最为常见（表8）[131]。在上述研究中并发症发生情况并不相同，如PROSEVA研究[128]未发现俯卧位通气增加相关并发症的发生。注：单击表格即可放大观看这可能与研究组成员均为俯卧位通气经验丰富的医学诊疗中心有关。因此，临床医师在决定实施俯卧位通气之前一定要考虑本单位实际的临床操作经验。问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS患者是否有效和安全？推荐意见：我们建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗（弱推荐，低级证据质量）。问题背景：由于NPPV可以避免人工气道的建立及其并发症的发生，近年来被广泛应用于治疗多种疾病所致的呼吸衰竭[133]。与传统氧疗方式相比，NPPV可提供一定水平的肺泡内正压，因此能开放塌陷的肺泡，减轻肺水肿和改善氧合，并可能降低患者气管插管需求和病死率。证据概要：目前大部分观察性研究和RCT研究均证实NPPV较常规氧疗相比可显著改善ARDS患者的氧合和呼吸功耗等生理学指标，但在气管插管率和病死率方面的研究较少。最初的1项仅纳入10例ARDS患者的观察性研究提示NPPV可使66%ARDS患者避免气管插管，存活率达到70%，且未发现与NPPV相关的不良反应[134]。2003年1项针对105例严重低氧性呼吸衰竭患者应用NPPV的RCT研究提示，与常规氧疗相比，NPPV可显著降低插管需求、感染性休克的发生率和ICU病死率[135]；但该研究仅纳入15例ARDS患者，亚组分析未提示NPPV可降低ARDS患者的气管插管需求和ICU病死率。2010年Agarwal等[136]纳入13项临床研究共540例ARDS患者的荟萃分析提示，NPPV患者的插管率范围波动于30%～86%，合并插管率达到48%；病死率范围波动于15%～71%，合并病死率为35%。因该荟萃分析中各研究具有极大的异质性，因此亦未能在插管率和病死率方面得出肯定结论。2012年，Zhan等[137]发表了1项应用NPPV治疗轻度ARDS患者（200 mmHg最近发表的1项纳入6项RCT研究（共227例ARDS患者）的荟萃分析提示，早期NPPV可降低轻度ARDS患者的气管插管率和住院病死率[138]。近年来，重症免疫抑制患者越来越多，NPPV能显著改善该类患者呼吸衰竭的发生和降低气管插管率和ICU病死率[133]。但对于NPPV治疗该类患者合并ARDS的疗效仍不明确。2000年的1项针对实体器官移植合并急性呼吸衰竭患者的RCT研究提示NPPV与常规氧疗相比可显著降低插管率和ICU病死率[139]；但该研究仅纳入15例ARDS患者，针对ARDS患者的亚组分析却未见NPPV在改善插管率和ICU病死率方面的优势。近期的1项针对血液系统恶性肿瘤患者早期应用NPPV预防轻度ARDS发生的RCT研究提示NPPV可显著降低此类患者的住ICU需求和气管插管需求[140]。针对该临床问题，我们共检索出3项符合纳入标准的高质量RCT研究[135, 137, 139]。经过数据整合后发现，NPPV能显著降低ARDS患者气管插管需求（RR=0.54，95%CI：0.33～0.88，P=0.01）；NPPV虽未能显著影响患者实际气管插管率、ICU病死率和住院病死率，但这些指标均呈下降趋势，RR分别为0.64（95%CI：0.38～1.07，P=0.09），0.53（95%CI：0.28～1.02，P=0.06）和0.18（95%CI：0.02～1.41，P=0.10）。在整体证据质量评价中，由于纳入研究样本例数较少可能会出现结果不精确性情况，且纳入的研究存在严重的人群不一致性，因此，整体证据质量评价为低级（附录3.7、4.7）。临床实施：由于ARDS的病因和疾病严重程度各异，NPPV失败率在50%左右，而一旦失败，患者病死率高达60%～70%[141]。因此，早期识别NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性[142]。临床中常见的预测NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素如表9所示[143-147]。此外，NPPV的临床操作亦是影响NPPV治疗效果的关键因素之一，具体操作可参考中华医学会呼吸病学分会的《无创正压通气专家意见》[148]。&注：单击表格即可放大观看未完，问题9-12，请点击第三篇问题9：体外膜氧合（ECMO）是否可以应用于重症成人ARDS患者？问题10：体外CO2清除技术是否可以应用于重症成人ARDS患者？问题11：HFOV是否可以应用于重症成人ARDS患者？问题12：吸入NO治疗是否可以应用于重症成人ARDS患者？注：本指南所有附录内容请见《中华医学杂志》网站（http:// nmjc.net.cn;&http://zhyxzz.yiigle.com）2016年第6期
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