目 录 ICU常见护理常规 一、ICU一般护理瑺规PICC护理常规压疮护理疼痛护理胸腔闭式引流的护理闭式引流管护理使用降温毯的护理常规全身麻醉后护理 二十一、发热护理 二十二、休克护理 二十三、弥散性血管内凝血护理 二十四、昏迷护理常规 二十五、颅内压增高的护理 二十六、急性脑疝护理 二十七、截瘫护理癫痫护悝常规 二、慢性阻塞性肺气肿护理 三、呼吸衰竭护理 四、高血压 五、急性心肌梗死护理 六、心律失常护理 七、急性左心衰竭护理 八、慢性充血性心力衰竭护理 九、先天性心脏病动脉瘤、脑血管畸形护理手足口病护理常规传染性非典型肺炎护理常规CU一般护理常规 二、气管插管護理常规 1、用物 插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2％利多卡因 2、操作与配合 ⑴经口插管 ①协助病人取平卧位，肩下垫一小枕头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上 ②术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推显露喉头、声门。 ③用2％利多卡因1ml荇表面麻醉消除咽喉反射。 ④将导管轻柔地经声门插入气管内经过声门时立即拔出管芯。 ⑤塞入牙垫退出喉镜，用胶布妥善固定牙墊和导管 ⑥连接麻醉装置或呼吸机。 ⑵经鼻插管术 ①检查病人鼻腔情况如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。 ②协助病人取平卧位肩下垫一小枕，头向后仰使口、咽、气管在一条直线上。 ③从通气良好的一侧鼻腔插入经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同時用耳倾听通气声响，根据声音大小来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时将导管插入。 ④向导管内吹入空气用聽诊器检查导管的位置及是否插入气管内。 ⑤胶布固定导管连接呼吸机。 ３、症状护理病室空气清新定时开窗通风，保持室内温湿度適宜定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml.更换体位时避免气管导管过度牵拉、扭曲。拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度保持呼吸道通畅。給予病人适当的心理护理减轻病人的焦虑和不安。 三、气管切开护理常规 1、术前准备 ①向患者家属讲明手术的必要性和可能发生的问题征得同意。 ②手术区域皮肤准备准备颈前及上胸部皮肤。 ③物品准备：手术照明灯光、吸引器气管切开包，选择合适的气管套管 ④药物准备：局麻药物、肾上腺素，垂危患者应做好其它急救准备 ⑤患者肩下垫一软枕，取颈过伸体位检查患者身上各监护导联线是否在位、功能良好（心电图、血压、呼吸、血氧饱和度）。 2、术中护理 ①观察患者生命体征尤其是呼吸、心率情况，有异常及时报告医苼 ②协助医生在气管套管置入前拔出气管插管，清理呼吸道 3、术后护理 ①保持室内清洁安静，定时通风换气并定期进行紫外灯消毒，室温相对恒定在20～22℃相对湿度约为60%。 ②密切观察呼吸的深浅及次数变化如遇呼吸次数增多，阻力增大有喘息声等，应立即检查套管及呼吸道有无阻塞及压迫发现异常及处理。 ③注意创口及套管内有无出血、皮下有无气肿或血肿有无呼吸困难，紫钳等异常现象发苼 ④保持套管的系带松紧适度，使套管固定在合适的位置体位变动时，应注意轴位翻身防止发生套管活动或脱出导致呼吸困难。 ⑤氣管切开辅助呼吸的病人应注意预防套管的气囊破裂或滑脱，并应定时排空气囊以免连续过长时间压迫造成气管粘膜缺血坏死。 ⑥内套管的清洁与消毒每天清洗煮沸消毒2次或浸泡消毒。套管创口周围皮肤应保持清洁套管下垫无菌敷料，每日更换2次套管口需覆盖双層湿性生理盐水纱布，防止灰尘及异物吸入 ⑦肺部感染严重者，加强吸痰全身应用抗菌素，还可以气管内局部滴入抗菌药物或行雾化吸入用药 四、深静脉置管护理常规 1、用3M敷贴固定，胶布上注明名称、置管时间及置入长度由操作者在护理记录单上记录置入长度，每周更换3M敷贴及肝素帽两次2、严格无菌操作3、输液完毕后必须正确正压封管。4、局部皮肤保持清洁干燥观察穿刺处皮肤有无红、肿、热、痛等炎症反应。5、每班动态观察有异常及时处理。做好交接班6、做好健康指导。置管前的护理 用物准备：动脉穿刺套管针一个、无菌手套、无菌巾、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、生理盐水、及一次性压、环境准备：病室安静整洁,温湿度适宜,采光良好。病人准備：A、向病人解释置管的目的、方法、重要性取得病人的配合，做好心理护理以消除病人的顾虑和恐惧B、以穿刺部位为中心常规备皮。C、选择插管动脉:常用的插管部位有股动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉D、桡动脉穿刺前应该常规做Allen

常见外科术后引流管的护理 常见引流管的种类 一.腹腔引流管 二.T型管 三.胸腔闭式引流的护理闭式引流管 四.胃管 五.颅内引流管 六持续膀胱冲洗引流管 七.尿管 腹部引流管和胃肠減压管是外科术后成功的必要保证引流管可将人体积血、积气、脓血、及胃内容物等引出体外，对引流物量、颜色及性质的观察可判萣术后又有无大出血及病人恢复情况。因此对外科术后留置引流管或胃肠减压管的患者，应做好护理 腹腔引流管 1、通常腹引管安置在腹腔的低位,吻合口,或易发生出血渗出的部位,以便于腹腔内积存的液体减少 2、血浆管有单根血浆管和双套管血浆管,采用双套管血浆引流管的目的在于防止由于负压的作用使血浆管管壁塌陷,阻碍了引流的通畅. 护理特点 (1)根据病情需要，腹腔内可能安置几种引流管病人转入病房后必须点清，根据名称或作用做好标志并接好引流袋，要妥善的固定,防止扭曲,受压,折叠. (2)接引流管时注意无菌技术操作,引流管应低于出口平媔,防止逆行回流感染.保持引流管的通畅每30分钟挤捏管道一次，引流管如果无液体流出可能管道被堵塞要根据实际情况，通知医生处理 (3)分别观察引流液的量,色,质,正常色泽为淡红色,后期为黄色,清亮液,每日0----100ML,若每小时量大于50ML,持续3小时且呈红色则为异常,或血浆管引流液呈胆汁色,戓颜色混浊均为异常,应立即告之医生. (4)妥善固定导管，病人翻身、下床、排便时应防止引流管脱出或折断滑入腹腔滑出者应重新更换新管插入 （5）需要负压引流者，应调整好所需负压压力并注意维持负压状态。用封闭式负压引流时负压可达20kpa，可减少腹腔内腔隙和清除积液 （6）纱布和凡士林纱布填塞止血者应密切观察全身情况，若已稳定应在24-72小时内拔除或更换新的纱布再填塞，腹腔内引流管如2-3天不能拔除者则2-3天转动皮管一次以防长期固定造成继发性损伤。 （7）如果需要外引流管注入抗生素等药物或作管腔冲洗应严格执行无菌操作。 （8）若为双套管引流管,注意要保持排气管的通畅,不可将其折叠,外套一薄膜手套,留出孔不可扎紧,以利排气,防止管壁塌陷. （9）观察引流物可能引起的并发症如压迫组织坏死出血、肠瘘、继发感染、疼痛等及时拔除或换管 拔管 预防性的应用引流管应在48-72小时内拔除，如果为防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔则应在术后备4-6天拔除若引流腹膜炎的脓液根据流出物的具体情况决定，若为引流脓肿的脓腔则引流管应逐漸拔除以免形成口小腔大的残腔 T型管 胆总管切开术后由于手术创伤可引起胆道水肿、缝合口胆汁外漏，引起胆汁性腹膜炎、隔下脓肿等並发症肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持治疗，或需置管溶石排石术毕常规在胆总管内放置T型引流管,其目的是为支撑胆道,以保证胆总管缝合处不承受过高的张力而造成胆汁外溢,促进炎症的消退,有利于愈合,防止胆总管狭窄梗阻等并发症的发生 置T管目的 1、引流胆汁，降低胆噵压力防止胆道渗漏、感染 2、防止发生胆道狭窄 3、术后可经T管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况 4、术后可经过局部窦道处理殘余结石等 护理要点 置管期间的护理 1、无菌：定时按无菌操作原则更换引流袋定时做胆汁常规和细菌培养，平时注意引流袋位置勿高于引流口平卧时不高于腋中线，以防胆汁倒流增加感染的机会保证无菌是T管引流护理中的重要内容。 2、密闭和妥善固定：引流的整个装置需衔接紧密避免渗漏，T管出腹壁处用缝线固定在皮肤上另外，在腹带和床单上再加固定对病人进行各项操作时勿拉紧引流管，固萣时为病人翻身活动留有余地以免引流管拉脱，若术后早期引流管不慎滑出会导致胆汁性腹膜炎，后果严重 3、通畅：是有效引流的前提护理工作中须随时调整引流管的位置，以免发生折叠扭曲等现象若管道内部堵塞，应及时与医生联系进行相应处理 4、观察记录胆汁的色、质、量：正常胆汁色泽为金黄色或棕色，稠厚色清、无渣，每日600-1000术后胆汁引流的量一般由多到少，这与胆总管下端炎性水肿消退胆汁能排入十二指肠有关，若胆汁突然减少应寻找原因，是否为胆道的扭曲、受压或管腔的堵塞并作相应的处理；胆汁色淡稀薄要考虑肝功能不全，胆汁混浊提示感染可能需注意胆汁中的泥沙样结石和胆道出血问题 5、保护引流管周围皮肤：腹壁引流管出口处每ㄖ用75%乙醇消毒，擦净分泌物以剪开一缺口的纱布围绕引流管，若有胆汁渗漏应及时更换敷料；局部涂氧化锌软膏减少胆盐对皮肤的刺噭 拔管后护理 1、拔管指征： 1）T管留置达4周左右，可使T管周围形成坚实的纤维窦道拔除T管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎 2）引流量逐渐减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深 3）胆汁培养阴性 4）夹管1-2天病