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股骨远端、胫骨平台骨折术后膝关节功能障碍的治疗
股骨远端、胫骨平台骨折术后膝关节功能障碍的治疗
&&&&&&&&&&&&&&&罗玉琛& 肖& 刚& 游剑明& 饶 新 杨松华
广东省湛江中心人民医院& 骨二科& 524037
　　摘　要　目的　探讨股骨远端、胫骨平台术后难于恢复的膝关节功能障碍的手术方法和疗效。方法　45例股骨远端、胫骨平台内固定，术后经过1年以上的功能锻炼，膝关节功能都无改善者在取内固定的同时进行膝关节松解术，配合早期功能锻炼，并跟踪随访。结果　平均随访时间3—9个月，20例出院时伸屈范围已达120°，关节功能3个月内恢复27例，3—6个月内恢复12例，6-9个月内恢复6例。结论　内固定术后膝关节周围粘连是导致功能障碍的主要原因。彻底切除变性纤维挛缩的股中间肌、松解关节囊及髌骨支持韧带的粘连，保护股直肌的完整性，配合早期功能锻炼，是取得满意效果的关键。关键词　膝关节功能障碍，关节松解术，早期功能锻炼　　　　膝关节功能障碍，是股骨远端、胫骨平台粉碎性骨折术后最常见的并发症之一，严重影响病人的生活工作。自1994年1月～2004年12月，对45例术后经过1年以上锻炼都无法恢复膝关节功能的患者，进行了手术治疗，术后配合CPM等一系列锻炼措施，取得满意效果，报告如下。1　临床资料1.1　一般资料：本组45例，男31例，女14例；年龄21～50岁，平均36.8岁。左膝27例，右膝18例；其中股骨中下段远端粉碎性骨折25例，胫骨平台粉碎性骨折20例，均作了切开复位内固定。术后膝关节功能障碍 1～3年，平均18.7个月。术前膝关节平均屈伸活动范围15°的19例，25°的26例。
1、2手术方法：硬膜外麻醉，大腿根部上气性止血带。根据内固定物位置作膝关节前外侧“S”形切口，松解粘连。在股内外侧肌间隙锐性分离股直肌，彻底切除疤痕挛缩的股中间肌；松解股内外肌扩张部在髌骨内外侧的附着点的髌骨支持韧带，直至拉动股直肌见髌骨活动自如为止。在固定股骨下段的同时，术者右前臂中上段置于腘窝，左手握住小腿中段徐徐用力屈膝，直到能达屈曲位120°—130°左右为止。然后取内固定，清理关节周围或腔内一切粘连因素和增生或不平整的骨性组织。在屈膝最低位置，置负压引流，保证引流通畅。最大屈膝位缝合股内外侧肌数针，在髌上囊附近将髌骨固定于中立位。不缝合关节囊，全层用7号丝线缝合皮肤、皮下。石膏托固定于屈膝100°。
1、3术后处理：麻醉过后即开始踝关节的活动，24h后拔除负压引流。术后3d内石膏继续维持屈膝100°位置，腘下垫枕。从第4天起白天去除石膏，进行CPM练习，由30°开始，逐渐递增度数至患者能接受为止，每天两次。其余时间在伸膝时，主要作大腿肌肉的收缩活动；屈膝时腘下垫枕，主要练习趾、踝关节活动；每小时交替一次。中午和夜间睡觉时用石膏托将膝关节固定于100°位,如此反复至2—3周。3周后拆线出院。
2 结果：术前膝关节平均伸屈活动范围10°—25°，术后即达95°，较术前平均增加80°—85°。45例都获得跟踪随访，平均随访时间3—9个月。其中20例出院时伸屈范围已达120°，关节功能3个月内恢复27例，3-6个月内恢复12例，6-9个月内恢复6例。
3 讨论3.1　手术适应证和禁忌证：本组手术取得满意效果可能与严格选择适应证有关。①经过1年以上的关节功能锻炼无改善，膝关节面光滑者。②患者有要求手术获取关节功能恢复的强烈愿望，有术后积极配合治疗的决心。③股四头肌肌力Ⅲ-Ⅳ级以上。④股骨或胫骨骨折已呈骨性愈合，可同时取内固定者。⑤对于伴有；股四头肌明显萎缩，肌力差者；关节面不光滑或骨性强直者；近期有全身或局部感染等应列为该手术禁忌证。
3、2& 膝关节伸屈功能障碍的病理特点：膝关节强直：多发生于内固定不稳定，膝关节不能早期活动，伸膝装置粘连造成膝关节僵直[1]。伸膝装置包括股四头肌、腱及其扩张部和髌骨、髌韧带、髌股关节、胫股关节。一个良好的伸膝装置必须具有健康的髌股关节及胫股关节面。股骨远端或胫骨近端骨折，多伴有关节囊、肌肉等组织不同程度的损伤，早期都使用石膏托制动固定4—6周。术后早期常因剧痛使膝关节功能难以进行，而术后2-3周开始锻炼则粘连已形成[2]。所以一旦固定，便得不到有效的早期功能锻炼，局部组织水肿，浆液纤维素渗出或在原已有股四头肌的挫伤，肌纤维部份或完全断裂的基础上，使其与周围组织发生粘连。主要病理改变有：①股中间肌纤维化、瘢痕粘连与挛缩，约束了股直肌到髌上囊和股骨近端的关系。②髌骨与股骨髁间前面粘连。③股内、外侧肌扩张部即髌旁支持韧带与髁间的粘连。从45例手术所见，髌骨与股骨，股直肌与股中间肌和周围组织的牢固粘连是相当严重的。其中最主要是股中间肌的大量疤痕粘连，而关节内粘连则较轻。只有彻底去除这些粘连因素后，屈膝时便易于将关节内的纤维粘连撕裂。3.3　手术体会：①松解粘连要彻底：在股内外侧肌间隙锐性分离股直肌，切除疤痕挛缩的股中间肌，松解股内外侧肌扩张部在髌骨内外侧附着点的支持韧带，直至拉动股直肌见髌骨活动自如为止。②在取内固定前利用钢板的支撑力进行屈膝，可防止造成骨折意外。③由于该手术的创面大，渗血较多，彻底止血，并在屈膝时的最低位，放置负压引流是防止再粘连的重要措施之一。④关于对挛缩的股直肌有作者主张延长，并能增加10°—20°的屈曲功能 [3]。笔者认为，一旦延长，功能锻炼必须要延迟到6周以后，再粘连是不可避免的。保证股直肌的完整性，是对术后能尽早功能锻炼与手术效果有着直接的关系，也是该手术成败的关键。在本组手术中发现，不管股直肌与股中间肌粘连有多严重，大多数情况下累及到全肌层疤痕化或挛缩者较少见，不可轻易作延长。⑤同时，关节囊只有在膝关节伸直位时才能缝合，但一旦缝合了关节囊再屈膝时将会重新裂开，成为无效缝合。在缝合时，只要在90°屈膝位缝合股内外侧肌数针，在髌上囊附近将髌骨固定于中立位即可。经临床观察既不影响手术效果，也不会导致关节不稳。
3．4 早期功能锻炼是手术成功的关键措施。张春礼等[4]认为，关节切开松解创伤大，多数患者无法忍受术后的剧烈疼痛而不能进行早期功能锻炼，导致粘连再发生，这是疗效不隹的主要原因。该手术只是给病人创造了一个获得功能恢复的条件，但患者术后不怕疼痛，克服种种心理障碍，早期、刻苦、主动的锻炼是十分重要的。所以术中保护股直肌的完整性，不缝合过多的关节囊，是允许早期锻炼的前提。术后3d内由于组织水肿反应剧烈，过早进行关节活动有加剧肿胀或出血的可能，因此，从第四天起进行CPM等多方面的练习较为合适。先由30°开始，逐渐递增度数，每天两次。其余时间在伸膝时，作大腿肌肉的收缩活动；屈膝时腘下垫枕，练习趾、踝关节活动；每1小时交替一次，如此反复。有20例在21d拆线时关节活动范围已达120°。 出院后主动加大伸屈功能练习，如下蹲、起立，俯卧屈膝或反屈伸牵拉运动，酸化中草药熏洗，骑自行车或游泳等多方面综合运动练习是很有帮助的。实践证明，术后3—4个月是发生再粘连的活跃期，应看作是功能练习的最隹时机，不可错过。
参& 考 文 献
1、刘志功，龚维明，郭舒亚等。浮膝损伤的治疗。中华骨科杂志，2006，1（1）：64
2、陈百成，郭 斌等。壳聚糖膜置入预防膝关节术后粘连的实验研究。中华骨科杂志，2002，12（12）：749
3、曾湘穗，冯宗权，陈& 宏，等。伸直型膝关节僵硬松解术附30例报告。中华骨科杂志，1996，16（1）：23。
4、张春礼，李明全，曾智侠。严重膝关节粘连的关节镜下松解术。中华骨科杂志，2001，21（5）：312
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发表于： 14:39
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