足月顺产后绒癌肺转移误诊1例
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足月顺产后绒癌肺转移误诊1例
足月顺产后继发绒癌是一种并不常见的恶性程度高的妊娠滋养细胞肿瘤。足月妊娠后绒癌大约占绒癌的1/4，因常常表现为产后恶露不净，容易误诊为胎盘残留或植入，给诊断和处理带来困惑。现报道1例足月顺产后绒癌肺转移误诊为胎盘植入，宫腔镜手术后行EMA-CO化疗，随访5个月月经恢复，血清β-hCG正常，影像学病灶消失。病 历 摘 要01患者36岁，因“顺产后阴道流血3个月，发现β-hCG升高2周”于日入院，3个月前顺娩一足月儿，产后恶露一直未尽，曾于外院行超声检查发现宫腔内有一大小约26 mm×19 mm×21 mm的不规则高回声区，给予排恶露药物治疗后阴道流血有所缓解，7 d后再次出现阴道流血；随后又复查2次超声均提示宫腔内不均质高回声区，且体积对比之前有所增大；日外院查血清β-hCG：7000 U/L。日我院门诊查血清β-hCG：13 552.32 U/L，按“妊娠滋养细胞疾病？”收入院。入院时无咳嗽、咯血，无头痛、发热，既往健康。入院查体：T 37.0℃，P80次/min，R 18次/min，BP 109/69 mmHg。专科检查：外阴发育正常，阴道畅，阴道内可见少量暗红色血污，阴道壁未触及结节，宫颈光滑，未见赘生物，无接触性出血，无举痛、摇摆痛。子宫前位，稍大；双附件区未及明显异常。入院后多次复查血清β-hCG一直呈上升趋势，最高达37 819.18 U/L；妇科超声提示子宫增大，宫腔内不均质占位病变，约45 mm×34 mm×43 mm，性质待定，考虑胎盘残留并部分植入（图1a）；全腹MRI检查提示右侧子宫壁-腔占位，肌壁间血肿可能，考虑子宫右前方及左后方胎盘残留并少许植入（图2a）；胸部X线检查示未见明显异常。给予患者4次甲氨蝶呤（MTX） 20 mg肌肉注射及超声聚焦刀治疗后，日行超声引导下宫腔镜下宫腔占位电切术，术中见宫腔形态异常，子宫后壁大片灰白色病灶与子宫分界不清（图3），术后病检示胎盘植入（图4）。患者术后恢复可，血清β-hCG值下降，复查盆腔超声示宫腔内占位病灶体积对比之前明显缩小，约19 mm×13 mm×17 mm（图1b）。日出院。后期随访患者发现血清β-hCG降至1251 U/L后再次升高，并伴有咳嗽、无咯血， 日再次入院，入院后排除再次妊娠可能后，行胸部CT示右肺中叶外段胸膜下小结节，边界清，结合盆腔内占位病变考虑可能为转移灶（图5a）；超声示子宫体积及宫腔占位病灶体积较之前增大，考虑未排除滋养细胞疾病（图1c）。全腹部MRI 示右侧子宫壁-腔占位，考虑绒癌伴血肿（图2b）；头颅MRI示未见明显异常。要求复查上次病理切片：（残留胎盘组织）镜下见较多纤维素性坏死，可见滋养叶细胞浸润至子宫内膜浅肌层，滋养细胞有轻度异性，未见绒毛组织，不排除胎盘部位滋养细胞肿瘤。综合患者病情，考虑产后绒癌，日开始采用EMA-CO方案化疗，共5个疗程。第2次化疗结束血清β-hCG值降至正常，化疗期间患者咳嗽症状逐渐缓解，日复查胸部CT示肺部结节消失（图5b）、盆腔超声示子宫大小正常，宫腔内未见占位病变（图1d）；复查盆腔MRI示宫腔内病灶明显缩小（图2c）；日出院，定期监测血清β-hCG值一直正常（图6）。出院2个月月经恢复，6月11日盆腔MRI示宫腔内病灶消失。末次随访至7月2日，患者未诉不适，血清β-hCG结果正常。讨 论022.1 &&&诊断&&&&绒癌是一种高度恶性肿瘤，多见于育龄期妇女，约20%继发于足月产及流产后，常表现为产后阴道不规则出血、β-hCG测定值异常等。足月产后阴道不规则流血，按临床常规思路多考虑胎盘残留或子宫复旧不全等常见原因所致，从而使足月产后继发的绒癌不易早期诊断。关于足月产后绒癌现尚无具体的诊断标准，一般按FIGO2015妇癌报告非葡萄胎妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasm， GTN）的诊断标准：（1）足月产、流产、异位妊娠后4周以上，血β-hCG持续在高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠。（2）组织学诊断。血清β-hCG水平测定是诊断GTN的主要依据，尤其是高糖基化hCG（hCG-H），hCG-H是由胎盘细胞滋养细胞分泌的，其不仅是一种独立的、可靠的GTN标志物，而且其分泌水平与疾病的恶性程度有关，其在GTN的诊断中的价值是肯定的。组织学证据对妊娠滋养细胞肿瘤的诊断不是必需的，可以作为客观证据。足月分娩后不仅仅常规检查胎盘及胎膜的完整性，更要重视对血清β-hCG的监测，如产后发现宫内组织物残留伴有β-hCG进行性升高排除再次妊娠后就要考虑绒癌，需要应认真收集病史，行全面体格检查及时行胸部CT等相关辅助检查，有助于早诊断、早治疗。本例以顺产后阴道流血为主要症状，观察发现宫腔内残留病灶体积增大、血β-hCG轻度升高，结合超声报告首先考虑了胎盘植入，予以宫腔镜电切病灶，后被组织学诊断误导。术后严密观察β-hCG下降后仍进行性升高，宫腔占位缩小后又增大，CT发现肺转移结节，盆腔MRI等均支持绒癌诊断，复核病理发现滋养细胞浸润至子宫内膜浅肌层，滋养细胞有轻度异型，未见绒毛组织。从诊断上可吸收的经验教训为：（1）胎盘植入时β-hCG往往呈下降趋势，若进行性升高伴残留组织增大首先考虑妊娠滋养细胞疾病。（2）宫腔镜电切获取组织学诊断是可行的，术中没有出现大出血的情况。（3）肺部增强CT对判断有无肺转移非常重要，首次入院因胸片阴性未行肺CT导致转移灶延迟发现，也是误诊的原因之一，有报道，如果仅依据胸片检查，可能会漏诊约40%的肺转移患者。据研究表明，足月产后绒癌易发生转移，故死亡率较高，治疗效果与有无广泛转移有关，因此这类患者在确诊后应及时行颅脑MRI、全腹MRI等检查以了解转移病灶情况，从而提高治愈率。（4）在临床和病理或影像等辅助检查不相符的时候，一定要认真查找原因，反思诊断是否正确，并严密随访患者。2.2 &&&治疗&&&&由于GTN对化疗的高度敏感性和β-hCG作为肿瘤标志物的理想性，GTN是迄今预后最好的恶性肿瘤，总治愈率达80%～90%。GTN治疗以化疗为主，辅以手术和放疗等。具体的化疗方案取决于FIGO临床分期和FIGO/WHO滋养细胞肿瘤预后评分系统，临床上每一例患者均需要分期与评分，这样才能选择到合理、合适的个体化化疗。临床上尚存在一些问题诸如误诊或者化疗后的副反应等而使治疗失败，因此在临床实践中应强调规范化治疗。绒癌一经确诊后应该立即给予化疗，这对于预后至关重要。我院曾成功治疗一晚期妊娠活胎合并多处转移性绒癌的罕见病例，该患者于孕32+5周确诊为绒癌伴阴道、肺、脑转移，经地塞米松促胎肺成熟治疗后，孕33+1周行剖宫产娩出一健康男婴，分娩后立即进行7个疗程的静脉EMA-CO方案和鞘内注射MTX化疗后，血β-hCG降至正常，多处转移灶消失，治疗效果满意，化疗结束后随访4年母儿均安好。而新近报道日本1例妊娠合并绒癌伴脊椎转移的治疗中，由于不恰当地选择了椎板切除术来缓解肢体麻木和腰背痛的症状，导致患者没有及时行EMA-CO治疗而母胎双亡。高危患者化疗方案首选EMA-CO方案，石小凤等对于EMA-CO方案和5-FU+KSM方案在治疗GTD的临床疗效、毒副反应对比的研究结果显示两种方案的临床疗效差异无统计学意义、毒副反应方面EMA-CO方案发生概率低，更易接受。本例根据2015年FIGO预后评分系统评分5分，考虑诊断治疗延迟，故仍选择了EMA-CO联合治疗方案，给予化疗5个疗程，其中巩固3个疗程，化疗经过顺利，无严重毒副反应，肺部转移灶和子宫病灶相继消失。由于预后评分为5～6分者单药化疗失败率为80%，需要改为联合化疗方可达到临床缓解。因此，向阳等建议对低危患者进行分层，5～6分者或治疗前血清β-hCG水平较高者（≥10 000 U/L）直接选用联合化疗更为合适。手术在绒癌的治疗中虽然已退居二线，但是在一些特定的条件下依然具有优势，如：（1）无生育要求的低危无转移GTN患者，经短疗程化疗后行子宫切除术，以缩短治疗时间，减少化疗疗程数。（2）对于局限于子宫的耐药病灶，可根据对生育要求与否而行子宫全切术或保留子宫的子宫病灶剔除术。（3）对于子宫病灶穿孔腹腔内出血或子宫大出血的GTN患者，急诊行全子宫切除术。（4）胎盘部位滋养细胞肿瘤或上皮样滋养细胞肿瘤（PSTT/ETT）手术为首选治疗方式。足月产后绒癌患者如出现子宫耐药病灶或者血清β-hCG下降不理想时，可综合考虑患者的实际情况如年龄、生育要求、经济条件及其意愿等来决定是否手术及手术的方式。本例患者拒绝，未行子宫切除。&&&&&&&&综上所述，临床医生应提高对足月产后绒癌的认识，全面分析患者病情，定期监测血清β-hCG；治疗强调分层、规范化及个体化。文章来源：中国实用妇科与产科杂志
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问题分析：梅毒可以顺产意见建议：梅毒可以顺产的，梅毒可以通过胎盘传染给胎儿，所以胎儿娩出后，应做梅毒检测，如为阳性，按一般梅毒患者治疗。 孕妇梅毒一般于前后三个月各进行一次治疗。生后，胎儿检测如果为阳性，按一般患者再进行治疗。如果是近期进行的治疗，就不必再治疗了。
问小孩得霉都有那些原因造成的？
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意见建议：可能就是出生是吸入了少量羊水没有完全清理掉
问您好！我是一名霉都患者'患有一年多...
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病情分析： 你可能是感染了梅毒，多由于人体通过不良的性接触后感染了梅毒螺旋体后形成性传播疾病，常出现了外生殖器溃疡形成，也可以引起了梅毒疹，影响了正常的生活。意见建议：本病的治疗需用些青霉素为宜，需用长效青霉素治疗，需使用半年以上才能好转的。
问我碱性鳞酸霉都到410了，想知道怎么才能降低呢
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病情分析： 你好，碱性鳞酸酶都到410，碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT或γ-GT）是诊断胆道系统疾病时常用的指标。说明患有胆道疾病。意见建议：建议去医院做腹部彩超检查。予以护肝降酶退黄治疗。
问碱性鳞酸霉都到410了，不能吃什么食物
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病情分析： 碱性磷酸酶偏高对人体的危害是比较大的，所以要引起足够的重视。意见建议：最好进一步进行检查确定是什么原因导致的碱性磷酸酶升高，然后再进行针对性治疗。
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这个情况不排除存在胆囊炎影响的。注意必要的局部B超检查看。
问转胺霉155谷丙霉都高
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是你的肝功能异常引起的 至于怎么治疗还的查看你的基础病因是什么？
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问题分析： 抗病毒治疗的一般适应证包括：①HBeAg阳性者，HBV-DNA≧105拷贝/ml（相当于20000IU/ml）；HBeAg阴性者，HBV-DNA≧104拷贝/ml（相当于2000IU/ml）；②ALT≧2×ULN；如用IFN治疗，ALT应≦10×ULN，血清总胆红素应﹤2×ULN；③ALT﹤2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≧4，或炎性坏死≧G2，或纤维化≧S2。意见建议：对持续HBV-DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：①对ALT大于ULN且年龄﹥40岁者，也应考虑抗病毒治疗（Ⅲ）；②对ALT持续正常但年龄较大者（﹥40岁），应密切随访，最好进行肝组织活检；如果肝组织学显示KnodellHAI≧4，或炎性坏死≧G2，或纤维化≧S2，应积极给予抗病毒治疗（Ⅱ）；③动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（Ⅲ）。在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。
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问题分析： 首先进行保肝降酶治疗，查乙肝病毒DNA病毒数量，综合检查结果制定治疗方法。意见建议：多休息，定期检查，有必要时可以进行抗病毒治疗，但费用较高，时间长，疗效不确定。
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问题分析： 需要明确您肝功能升高的情况，如果肝功能检查转氨酶大于正常值的2倍以上和HBV-DNA大于10的5次方就需要积极抗病毒治疗。意见建议：要适当休息，合理营养，选择性使用药物为辅，应忌酒，防止过劳及避免应用损肝药物。饮食上要以清淡为主，多吃新鲜蔬菜，如青菜、芹菜、菠菜等。
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问题分析： 您好，要是有肝脏病毒感染的话是会有肝脏的损害的，所以会有谷丙转氨霉高意见建议：建议您治疗的话主要是用一些保肝的药物来治疗的，还有就是要注意用干扰素等治疗病毒感染的
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问题分析： 你好，转氨酶有多高，如果只是轻度升高，可以不用吃药，如果升高比较多，数值上百，就提示存在肝功能损害，需要用护肝药物治疗。意见建议：如果有肝损害可以用护肝药物如葡醛内酯治疗。
问你好！乙肝大三阳肝功正常需要治吗
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病情分析： 你好。乙肝大三阳肝功正常不需要治疗。谷丙转氨霉67谷草转氨霉55说明肝脏受到损伤。其原因除了肝炎，还可能是脂肪肝，酒精肝，肝硬化，吃了损伤肝脏的药物等，还可能是检查前过度劳累，没有休息好等原因。意见建议：查清肝功不正常的原因，对症治疗，注意休息，不吸烟喝酒，不吃辛辣食物，多吃水果蔬菜。
问大三阳，肝功正常，病毒高，需要治疗吗
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你好 目前慢性乙肝的治疗尚是世界性难题，没有特效根治，部分适合抗病毒治疗的患者　经过正规抗病毒治疗　有一部分患者可以转阴。肝功能正常者 也可以不用治疗。
问您好我化验的肝功九项有4个是高的总胆汁酸高28谷丙转氨...
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专长：肿瘤内科 、乙肝等
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病情分析： 你好，从你的这个肝功能的检查结果来看，这几项化验结果只是稍微的有些异常的，这时看这个化验结果到不是很严重的，也不要太担心了意见建议：有时在化验前休息不好，睡眠不足，饮食不节，过度饮酒或劳累，精神压力大，都有可能引起转肝功能轻度异常的，如果你没有不适的症状，可以先观察一段时间，在这个期间有一个合理的生活和饮食习惯，保持心情舒畅，避免过度劳累，这样会很好的。
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患有乙肝大三阳，但是如果肝功能正常，是可以怀孕的，但是在怀孕期间。会加重肝脏的负担，很容易导致肝脏异常，建议患有乙肝大三阳患者朋友在怀孕期间一定要做好定期检查的工作，不要盲目的服用各种药物，以免造成不良的后果
问大三阳2005年查出是大三阳，病毒高
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病情分析： 你好 大三阳，DNA阳性或病毒复制高。肝功能异常，转氨酶高。需要抗病毒，保肝降酶等治疗。意见建议：如服代丁或恩替卡韦等治疗。也可以找中医肝病专家辨证有中药进行治疗，中药治疗乙肝有较好疗效。
问我现在是乙肝大三阳，谷丙转氨霉高到74，如果治疗需要多久啊
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问题分析：你好，看你说的情况，那看有患了乙肝大三阳的病情，那看谷丙转氨酶有升高的情况，这时对症用上保肝的药物治疗上一段时间看看效果也行的意见建议：那这时要治疗多久还要看用药方面的，不过看你的化验结果不是很高，用药后应该很快能恢复正常的
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乙肝是否需要治疗，要看自身的肝功情况以及病毒数量，综合情况分析
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顺产后怎么预防子宫肌瘤
来源：寻医问药网
发布者：驰祥
对于这样的问题，大家都知道，此病多数是良性，对于此病的发生不够重视，其实此病是有可能发生癌变的可能，为了能够有效避免这种情况的发生，我们大家应该做好一些日常的预防措施，这样能够帮助我们保持好身体状态，从而能够有效的避免疾病的发生才是最重要的。
一、做好清洁保持外阴清洁干燥,防止感染是女性防止子宫肌瘤的最基本措施,做好外阴清洁可以防止病原体进入子宫,引发子宫肌瘤。
二、适当控制性生活性生活过于放纵就会给子宫健康带来隐患,特别是性生活不洁,可以让病原体经阴道进入子宫腔内,导致子宫内膜感染,引起子宫肌瘤。
三、减少高脂肪饮食研究表明,高脂肪食物进入人体后,会促进女性雌激素的分泌,给子宫造成一定的刺激作用,刺激子宫的正常修复,引发子宫肌瘤.所以,女性朋友们在生活中要坚持低脂肪饮食,要多喝水,避免辛辣以及刺激性强的食物.女性平时饮食尽量以清淡为主，多吃瓜果蔬菜，不能吃太多辛辣、生冷、油腻等 激性强的食物，还要避免任何含有激素成分的食物，长期从食物中摄取激素同样会引起体内激素水平升高，导致子宫肌瘤再次生长。
四、积极避孕人工流产会严重损伤子宫,增加女性患子宫肌瘤的几率.因此,在生活中,要采取好的避免措施,减少人流的次数,因为流产次数多,会给患者的子宫修复带来一定的危害,刺激子宫的正常修复,容易导致子宫肌瘤的发病.
五、保持乐观在预防子宫肌瘤的方法中,保持心情愉快是很重要的,因为每个人都不可能一帆风顺,压力与不顺处处存在,所以必须摆正心态,就算患病,也要以以乐观的心态去面对它.女性朋友要在平时的生活习惯和饮食习惯上多加注意，这样才能更好的防止子宫肌瘤再生。平时应该保持有规律的作息，保持乐观的情绪，不能有太多的抑郁情绪，因为这些抑郁情绪很容易引起体内激素水平升高，从而诱发子宫肌瘤。
子宫肌瘤的发生，跟我们大家平时的生活和饮食习惯有关系，在预防疾病的过程当中需要做好相关的各类措施，并且能够坚持不懈的严格执行下去，只有能够长期坚持下去就一定能够收获我们的成果。
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，从你的描述来看，你如是单纯性的转氨酶高，可能要考虑是有休息不好或是药物的原因。&&&&&&指导意见：&&&&&&建议在医生的指导下服用降酶药物，如“联苯双酯”以降酶。同时注意生活有规律，保证充足的睡眠时间，加强营养和锻炼，进清淡易消化饮食，保持心情愉快。
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