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肝硬化顽固性腹水的治疗
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TIPS治疗肝硬化静脉曲张出血和顽固性腹水的长期疗效和预后分析
Long-term Outcome and Predictors of Mortality after Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) for Variceal Hemorrhage and Refractory Ascites
作&&&&&者：&&
作者单位：&
作者专业：内科学(消化系病)
学位级别：硕士
页&&&&&&码：84页
授予年度：2011年
导师姓名：
授予单位：第四军医大学
学科分类：1002&
摘&&&&&&要：【背景和目的】br　　经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）已被广泛应用于门静脉高压并发症尤其是食管胃静脉曲张出血（Esophagealvaricesbleeding，EVB）和顽固性腹水(Refractoryascites，RA)的治疗。目前一些随机对照研究（randomizedcontrolledtrail，RCT）和Meta分析已证明，与标准治疗（内镜联合药物）相比，TIPS能显著降低再出血发生率，但没有提高患者的生存。基于以往研究结果，美国肝病协会仅把TIPS作为内镜控制急性静脉曲张出血（acutevaricealbleeding，AVB）的“救命”治疗或再出血的二线治疗。然而，最近Garca-Pagn等报道了早期TIPS（入院后72小时内）与标准内镜治疗相比能显著提高AVB患者的生存率，该研究将可能改写肝硬化急性静脉曲张出血的治疗策略。br　　尽管以往的研究报道了TIPS治疗门静脉高压并发症的长期疗效且前移了TIPS的手术适应症，但这些研究所纳入的患者大都为酒精性肝硬化患者，酒精性肝硬化在组织学改变、疾病进展及治疗策略上与HBV相关肝硬化不同，目前TIPS治疗HBV相关肝硬化的疗效如何还未见报道，TIPS术后不同Child-Pugh分级的肝功能变化尚不清楚。我国是乙肝大国，TIPS对HBV相关肝硬化门静脉高压的疗效及对肝功能的影响有待我们解决，同时给其他的HBV相关肝硬化高发地区门静脉高压的治疗策略提供循证医学依据。br　　另外，选择合适的患者、明确影响TIPS术后生存的因素对改善患者的预后是至关重要的。术前仔细衡量患者接受TIPS治疗的利与弊，明确哪些患者可以从中受益，哪些手术风险性较大，可为临床医生术后采取针对性治疗提供依据。目前，影响TIPS治疗EVB和RA预后不良的因素很多，但缺少共识的标准，同时，各个研究结果的异质性对临床工作和未来有关TI
主 题 词：&&&&&
D　O　I：10.7666/d.d220236
馆 藏 号：22387&&&
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顽固性肝腹水
顽固性肝硬化腹水是指临床上腹水病人经过其他方法治疗而腹水难以消退的疾患，属危症重症之一。据医者长时间的临床探索，结合古代治疗此类证候的经验，总结出在中医辨证施治基础上注意补气活血等方法，取得了较好效果。
顽固性肝腹水中医论述
腹水在中医属臌症范畴，古代医籍多有论述，但在临证时并发证较多，病证也较为复杂。笔者认为水湿内停，主要是由于正虚(气虚、脾虚、阴虚)肝郁血滞，中州不运，湿热凝结成痰，瘀阻血络，更由于、、肾三脏功能失调，三焦气化不利，气血运行不畅，水湿不化，聚而成水。若水蓄日久，或本病湿热未清，蕴毒化热，湿热熏蒸，或见发热，或并发；严重时痰热互结，蒙蔽心包，也可出现神昏、谵妄等肝昏迷之危候。
顽固性肝腹水临床症状
临床报道肝硬化腹水的辨证分型较多，看法也不尽一致，通过多年临床经验，结合临床患者的具体情况，笔者认为肝硬化顽固性腹水的分型如下：
1、湿热蕴结，水湿内停腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，伴烦热口苦，渴不欲饮，面目肌肤发黄，舌苔黄腻，脉滑数。
2、肝郁血滞，水湿内停腹大坚满，按之不陷而硬，胁腹疼痛拒按，伴青筋怒张，头颈胸臂等处可见红点赤缕，或呕血黑便，舌苔紫暗或边有瘀斑，脉细涩。
3、脾肾阳虚，水湿内停腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽幕急，伴畏寒肢冷，便溏，舌体胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。
4、肝肾阳虚，水湿内停腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体消瘦，面色晦滞，伴心烦少寐，低热盗汗，口燥咽干，舌质红少津，脉细数。
但顽固性肝腹水临床表现往往都比较复杂，很难以单一分型完全概括。另外各型之间相互错杂，相互转化，这就需要在辨证时紧抓主症，突出主要矛盾，强调辩证施治为基础，在辨证的基础上注重补气，活血化痰，疏利三焦等方法，往往取得意想不到的疗效。
顽固性肝腹水治疗方法
1、大蒜蒸西瓜
大蒜60~90g，西瓜一个g，先用尖刀在西瓜皮上挖一个三角形的孔洞，大蒜去皮纳入西瓜内，在用挖去的瓜皮赛堵洞口，将洞口向上隔水蒸熟，吃蒜和西瓜瓤，趁热服下，大蒜有抗菌消炎的作用，西瓜能消热解暑，利水消肿功能。
2、清蒸田鸡
田鸡250g，葱白，姜块各3g，米酒、精盐、味精少许。将田鸡剥皮去内脏，放入碗内，加适量水，放入米酒，葱姜经验，用大火煮至烂熟，饮汤使用，有补虚利水作用。
黑芝麻10g，茯苓15g，生姜3片，大米100g，将茯苓捣碎，浸泡半小时后煎取药汁，共煎两次，将两次汤汁混合后，再同大米和芝麻煮为稀粥，做早餐服用，腹水者疗效好。
顽固性肝腹水患者护理
1、嘱咐患者卧床休息，尽量减少活动，以增加肝脏血流量并有助于提高对利尿药物的反应性，增加利尿
2、给予患者高蛋白，低盐或者无盐，维生素丰富且容易消化的饮食
3、大量腹水导致膈肌抬高出现呼吸困难及伴有胸腔积液时，可采用半卧位，必要时可给予氧气吸入
4、注意观察患者出现腹痛、腹胀和腹膜刺激征的情况，防治自发性腹膜炎的发生，准确记录患者液体出量，以更好的控制液体的入量
5、加强皮肤管理，在水肿好发部位如臀部，外阴，下肢应用气圈或棉垫给予保护，以防治皮肤损伤及褥疮的发生
6、对应用利尿剂与泻药者，还要观察尿量和排便次数以及大便的性质和数量，每日测量腹围和体重，防止出现水盐和电解质紊乱。
顽固性肝腹水饮食
肝硬化腹水的人为维持正常的总热量，必须供给高糖的食物，同时又要采取低钠高钾的饮食，按照饮食治疗的原则，每日应多吃含碳水化合物高、钾丰富的食物，比如粳米、糯米、富强粉、标准粉、小米、玉米面、粉丝、鲜豌豆、红薯、土豆、毛笋、冬笋、玉兰片、荸荠、慈菇、卷心菜、小白菜、油菜、圆白菜、莴笋、香椿、黄瓜、西红柿、鲜蘑菇、香菇、柑橘、梨、桃子、草莓、红果、鲜桂圆、枇杷、香蕉、栗子、莲子等食物。
1、顽固性肝腹水患者在病情稳定情况下，对应自己的身体体重合理饮食，每公斤体重对应供应1.2~5克蛋白质为佳，全天供应蛋白质为80~100克，这其中一半的蛋白质应来自生化价值较高的瘦肉、鱼、乳、蛋及大豆制品等食物，同时还要注意荤素搭配。但是如果肝腹水患者肝功能显着减退或出现肝昏迷先兆的患者，为减轻肝脏负担和减少血中氨的浓度，则应严格限制蛋白质摄入量，每日不超过20克，减轻对肝脏的损害，以免病情进一步恶化，加重病情。
2、顽固性肝腹水患者在生活中的饮食应当提供足够的碳水化合物，这样可减少患者体内蛋白质的消耗，并且减轻肝脏负担;碳水化合物能保持肝细胞内糖元含量，使其用于肝组织的构成和增生，以保护肝脏。因此，肝硬化腹水患者在饮食中一定要注意食用一些补充碳水化合物的食物，在完全休息条件下，每日膳食热量以千卡为宜，每日供给碳水化合物量350~400克即可保证机体需要，但病人除了饮食外，不宜口服过多的食糖。
3、顽固性肝腹水患者在生活饮食当中还应补充维生素。肝腹水患者极易引起各种维生素的缺乏。因此，要让病人经常多吃一些含维生素丰富的蔬菜、水果、粗粮、蛋黄、瘦肉、动物肝脏等食物。这样的饮食可以帮助肝腹水患者稳定病情。
4、顽固性肝腹水患者应当在饮食当中限制水、钠的摄入，这是治疗腹水的重要措施。对于有大量腹水而尿少的病人，可吃无盐饮食。病情好转，腹水减少，尿量增多后可吃低盐饮食，每日2~3克钠盐。有大量腹水的病人，对水的摄入，每天除主、副食、水果中含的水份外，不能再饮水，如感口干、烦渴，可饮少许。每天水的总进量包括输液，以不超过1500毫克为宜。
5、顽固性肝腹水病人，常伴食道静脉曲张，易发生食道静脉破裂出血。故患者平时饮食的食物应当注意应以细软、清淡、易消化，以半流质或软饭为佳。采用少量、多餐次的饮食制。并且饮食中注意要禁食煎炸、油腻、坚硬及易胀的食物，忌饮各种酒类。以免食用这些食物导致病情的恶化。
顽固性肝腹水危害
1、肝腹水形成后由于液体大量渗入腹腔，使血液浓缩，有效循环血容量减少，血液黏制度增大，血流缓慢，可引起低血压或休克，是肝脏血流量减少，加剧肝脏缺血缺氧，加剧肝细胞坏死。这是肝腹水的危害之一。
2、腹腔内积液，有利于细菌生长，特别是进行腹腔穿刺或放腹水时，更易引起继发感染，可引起继发性或原发性腹膜炎。这也是肝腹水的危害。
3、腹腔大量积液，使腹压增高。
4、白蛋白和电解质大量随腹水进入腹腔，使血浆蛋白和电解质降低，引起低蛋白血症和低钠、低钾、低钙、低镁等血症，使血浆胶体和晶体渗透压降低，又促进腹水的形成，结果形成恶性循环，是肝性脑病发生的重要原因。这也是肝腹水的危害。
5、由于血液浓缩，血液缓慢，血液凝集性增高，可促进DIC形成。
顽固性肝腹水传染性
肝腹水病症本身不会传染，主要看的是肝腹水病因。常见所致肝硬化、血吸虫性肝硬化、肝癌性、酒精性、及营养不良性肝硬化，而病毒性乙肝病毒是引起肝硬化的主要病因之一,是具有传染性的,我们应该警惕病毒性乙肝和病毒性甲肝引起的肝腹水。
顽固性肝腹水相关知识
肝腹水按病情可分为四个阶段：
①腹水前期，此时患者无腹水，但过量摄盐会引起水钠潴留;
②反应性腹水期，此期肾脏水钠潴留明显增加而使总血容量扩张，逐渐形成腹水;
③顽固性腹水期，此期患者肝病严重，明显水钠潴留，对利尿剂治疗不敏感，血流动力学不稳定;
④肝肾综合征期，出现选择性肾脏低灌注、严重水钠潴留和肾功能衰竭。
顽固性肝腹水中医治疗
由于腹水病机复杂，虚实寒热各异，病情多变，固定方药往往难以满足临床的需要，因此不少人创用了分型辨证的方法，提出治臌七法，治臌八法。
早期中医采用固定方药，单味药如甘遂、巴豆、芫花、商陆、大戟、二丑等;复方如峻川丸、臌胀丸、消水丸、十枣汤、走马汤、舟车丸、禹功散等。因其主要是通过肠道泻水，而利尿不显，由于反应剧烈，易引起电解质紊乱，故现已很少有人用此法。 在辨证分型治疗上，各家繁简不一，随证辨治，提高了疗效。
近年，以中药为主，用以保护肝细胞，促进肝功能恢复，提高血浆蛋白(特别是白蛋白)、抑制纤维组织增生，促使肝内纤维组织软化，可以达到治本的目的。
在中医治疗顽固性肝腹水的基础上，还可以兼取西药之长，用西药利尿剂如双氢克尿塞、安体舒通、氨苯蝶啶、速尿等取短期、间歇、联合或大剂量冲击等利尿，并配合支持疗法，如适当输注ATP、多种氨基酸、人血白蛋白、血浆、鲜血等，其疗效可有较大提高，有效率可达92%-96%。
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肝硬化顽固性腹水的治疗现状
肝硬化顽固性腹水的治疗现状
发表时间： 04:27
　　顽固性腹水是肝硬化严重失代偿肝功能明显障碍的标志，按照国际腹水协会定义，顽固性腹水为药物后腹水消退不满意和(或)经排放腹水治疗后不能防止腹水的早期复发。其发生机制多认为与肝脏灭活作用减弱、有效循环血量显著减少、肾灌注不足、抗利尿激素(ADH)和雌激素增多、血管舒张素激肽系统和前列腺素及心钠素减少等体液性物质的生成和灭活异常有关。由于肝硬化顽固性腹水患者常常腹水量大，症状明显常伴有稀释性低钠血症，肾功能不全，对多种利尿剂不敏感，因此，给临床治疗上带来诸多困难。近年来，随着对的不断深入，对顽固性腹水的治疗提出许多新的和途径，现就其治疗现状综述如下。
　　1　限钠与限水
　　关于限钠，Sherlock等［1］认为肝硬化腹水患者尿钠排泄0.75 g(1 g钠相当于2.5 g氯化钠)，就会形成腹水，因此钠摄入必须严格控制在22 mmol/d之内。而Runyon［2］则认为，在无发热、无腹泻的患者肾外排钠1，24 h肾脏排出钠就可以>78 mmol/d，因此钠盐限制在88 mmol/d(相当于2 g钠和5 g氯化钠)比较合适，认为钠盐限制更严些，有利于腹水排出，但顺应性很差。国内也有研究认为，过严限钠可使尿钠排出减少，利尿剂作用减弱，腹水消退时间延长［3］。多主张限钠的标准以摄入钠与尿排出钠平衡为宜。肝硬化患者常伴有水潴留，即肾脏对自由水的清除障碍，亦称水失耐受。顽固性腹水患者ADH增加，肾小球滤过率(GFR)下降，钠水重吸收大大增加，当血钠<130 mmol/L或限钠与利尿剂后体重仍增加者，宜控制水的摄入，每日在1 000 ml内为宜［4］。
　　2　利尿
　　2.1　普通利尿剂的应用　20世纪30年代初已开始使用利尿剂治疗肝硬化性腹水，现已作为肝硬化腹水基础治疗的常规用药。具体方法：若24 h Na+/K+1则用速尿800 mg/d~120 mg/d，可以降低血管紧张素水平，防止肾功能损害［5］。临床应用应根据具体病情采用不同的给药方法，如逐步加量法、交替加位法、快慢兼替法、尤其间歇给药法近年来更常用，即6 d停3 d，或用9 d停6 d，或用6 d停6 d，等周而复始。应用利尿剂应注意，剂量不易过大，利尿速度不宜过快。临床上常联合用药，其方法为：保钾与排钾联合；安体舒通＋噻嗪类；安体舒通＋噻嗪类＋速尿；排钠剂与排水剂联合；安体舒通＋双氢克尿噻＋糖皮质激素；安体舒通＋甘露醇等［6］。
　　2.2　黄体酮　泸兵报道［7］用黄体酮治疗肝硬化腹水4例疗效显著。方法：黄体酮40 mg肌肉注射，1次/d，连用10 d为1个疗程，4例患者用药10 d后腹水均消失。其机制可能是，因黄体酮的代谢能竞争地对抗醛固酮，从而提高Na+和Cl-排泄并促使利尿有关。
　　2.3　多巴胺、速尿联合腹腔内注射　李建祖报道［8］用多巴胺、速尿联合腹腔内注射治疗顽固性肝硬化腹水26例，总有效率达到96.15%。方法：在正规内科正规治疗基础上，应用多巴胺20 mg~40 mg、速尿40 mg~120 mg联合腹腔内注射，注射剂量宜从小剂量开始，然后根据尿量和腹水变化情况及全身情况增加多巴胺、速尿剂量，隔日或隔2日腹腔注射1次至腹水消失。多巴胺、速尿腹腔内注射主要直接作用于腹腔脏器，使腹水消退明显加快。
　　2.4　托拉噻米与布美他尼　是一种新型袢利尿剂，其生物利用度高，与速尿相比，其半衰期(T1/T2)长，作用缓而久，这些特点对血容量剧减敏感的患者尤为适用。其用法为：托拉噻米口服2.5 mg/d~5 mg/d，静脉注射5 mg/次~10 mg/次;布美他尼1 mg/d~4 mg/d，最大剂量不超过8 mg，肌肉与静脉注射。
　　3　改善肝肾血液循环
　　3.1　酚妥拉明　陈兴国［9］用酚妥拉明治疗难治性肝硬化63例，经第1个疗程腹水消失25例，第2个疗程结束后又有33例腹水消失。方法：酚妥拉明20 mg加入10％葡萄糖溶液250 ml，20滴/min~40滴/min静脉滴注，1次/d，7 d为1个疗程，同时给双氢克尿噻对1个疗程腹水未消失者继续2个疗程治疗。大量实践证明肝硬化腹水时钠水潴留、动脉压下降、肾血流减少刺激容量及压力感受器，从而致儿茶酚胺类物质增加，致使门脉压力增高，腹水加重。酚妥拉明为α受体阻滞剂，能阻断肝内各段血管床，从而降低门脉压力，又有促进肾小球灌注率，使利尿剂充分发挥作用。
　　3.2　多巴胺　黄熙源等［10］用多巴胺治疗肝硬化腹水14例，均收到良好效果。用法：6%低分子右旋糖苷100 ml+5%葡萄糖注射液200 ml+多巴胺40 mg静脉滴注，1次/d，并加用双氢克尿噻25 mg，2次/d，安体舒通80 mg~120 mg，3次/d。经此治疗尿量逐渐增加，腹水逐渐消退，有10例完全消失，余3例仅有少量腹水。其治疗作用是通过扩容增加有效循环血量及肾血流量，使滤过率增加，促进利尿。
　　3.3　巯甲丙脯酸(CPT)　张海水［11］用CPT治疗肝硬化腹水112例，男20例，女32例，总有效率98.2%。腹水消失最短1 d，最长14 d，平均7.2 d。方法：CPT 25 mg，3次/d，口服，连用1周~3周，同时注意基础治疗，限制钠摄入、利尿、提高血浆胶体渗透压。CPT的作用机制可能是：抑制血管紧张素Ι转换为血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)。ATⅡ浓度降低对周围血管作用减弱，周围血管阻力下降，血管扩张，增加有效循环血量，肝肾微循环的改变，且使醛固酮分泌减少，肾脏排钠增加，达到利尿剂消除腹水作用，同时ATⅡ减少对肾上皮质球状带的刺激减弱，醛固酮分泌减少，钠水潴留减少有利于腹水消失。应用CPT以后能使血浆中心钠素升高，心钠素具有强大的利尿作用，对消除腹水也有促进作用。
转贴于 中国论文下载中心 http://www.studa.net4　提高胶体渗透压
　　近年很多表明，放腹水并静脉输注白蛋白，是一种较好的张力性腹水，排放 腹水后对血流动力学、肾功能、血浆容量、血清钠及自由水清除率无重大。方法：每次放腹水4 L~6 L，1次/d，直至腹水消失或1次完成，同时以人血白蛋白10 g∶1 L腹水比例输注白蛋白，并限制钠盐和小剂量利尿剂巩固，腹水清除率达95%［6］以上。
　　5　自身腹水浓缩
　　静脉回输术(SACR)其方法比较多，见于2 h~3 h内放出腹水5 000 ml~10 000 ml，在严格无菌条件下，经超滤或透析浓缩至500 ml~1 000 ml回输。此方法不仅能使腹水消退，又利用了自身白蛋白。本疗法对消退腹水近期疗效比较好，但远期疗效并不理想，时应严格掌握适应证，对有感染、心力衰竭、近期上消化道出血、严重凝血功能障碍及感染性腹水均不宜行本法治疗［4］。
　　6　导泄
　　吴秀芳等报道［5］ 用20%的甘露醇125 ml，2次/d，口服，治疗15例顽固性肝硬化腹水，疗程3 d~5 d，治疗后尿量>500 ml/d，腹围缩小3 cm以上，有效14例。其机制是，甘露醇口服，可使肠道处于高渗状态，减少水分的吸收，增加胃肠道水分排出，从而起到间接消除腹水的作用。
　　7　中西医结合治疗
　　黄柏寿报道［12］中西医结合治疗顽固性腹水12例，经2个疗程~5个疗程治疗后，12例患者经B超检测，腹水均显示少量或微量，全部有效。方法：所有患者在常规治疗基础上采用：逐瘀利水汤加减(由鳖甲、当归、白芍、茵陈、茯苓、大腹皮、车前子、木通、香附、陈皮、黄芪、山药、白术等组成)。同时采用“车轮法”，即第1天放腹水2 000 ml~3 000 ml，紧接着用氨茶碱0.25加入10%葡萄糖注射液500 ml中静脉滴注，第2天用白蛋白10 g静脉滴注，第3天，用10%葡萄糖200 ml+多巴胺20 mg+速尿60 mg~80 mg静脉滴注，第4天，用10%葡萄糖注射液500 ml+复方丹参注射液16 ml静脉滴注。每周治疗4 d停3 d，1周为1个疗程，直至患者腹水消失。
　　8　手术治疗
　　对于顽固性肝硬化腹水患者在限钠、利尿及腹水回输等积极治疗8周~12周后仍无效者，对于无感染、肝昏迷、消化道出血及凝血机制异常等禁忌者，可考虑行腹腔颈静脉分流术、门静脉分流术、导管分流术、腹水内外引流术等［6］。总之，由于顽固性腹水系表现，方法尽管不少，但其治疗效果主要取决于肝储备和并发症发生的快慢。故必须注重合理用药，采取综合措施，尽量减少各种并发症和治疗后不良反应的发生，才能取得较好疗效。
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消化内科好评科室
消化内科分类问答患者，女，41岁，胆囊切除、脾切除术后，顽固性腹水
作者：yq2000
病史特点：
患者女性，41岁。因右上腹不适半年收入普外科。入院时查体：全身皮肤、粘膜无黄染、蜘蛛痣及出血点，腹平坦，无胃肠型及胃肠蠕动波，腹壁无静脉曲张，腹肌软，脾肋下约5cm,质韧，无触痛及包块，剑下压痛，无反跳痛，肝区、肾区无叩痛，脾区叩痛阳性，移动性浊音（－），肠鸣音3～4次/分。既往史、家族史等无特殊。
【入院前辅助检查】
血常规：WBC 2.9×10【9】/L， NE 0.525 ，RBC 3.17×10【12】/L， HGB 63g/L， PLT 84×10【9】/L 。
肝功：ALT 154IU/L AST 220IU/L ALB 23.1g/L 。
乙肝五项：全阴性
抗HCV：阴性
彩超：1肝硬化图像、右肝强回声团性质？2.门脉增宽3.脾大 4.胆囊多发结石。
CT：1.肝尾叶结节灶，考虑不典型增生结节。2.肝硬化、脾大并门脉高压CT表现，胆囊结石。3.胰体前方结节影，肿大淋巴结？4.下腔静脉局部较窄，肝右静脉较细，布－加综合征？
MRI：1.慢性肝病，脾大2.肝尾状叶异常信号病灶，考虑肝血管瘤。3.胆囊结石并胆囊炎，4.胰头上方局限行异常信号，考虑淋巴结肿大。
上消化道钡餐：食管胃底静脉未见明显曲张，胃炎改变，胆系结石。
【入院诊断】：1.胆囊结石
2.门脉高压症
脾功能亢进
4.肝尾状叶占位？
【诊疗经过】：入院后行脾切除、胆囊切除术。术后持续胃肠减压，放置腹部引流管。术后患者发热，体温38-39.6℃，腹部引流出血性液体500ml，血常规WBC 18.8×10【9】/L， NE 0.897 ， PLT 96×10【9】/L，肝功：ALT154IU/L AST 134IU/L ALB 17.6g/L，术后第四天起腹腔引流呈黄色液体，每日约2000---3000ml。给予输注血浆、白蛋白、抗感染、利尿等治疗，腹水消退不明显，术后已3周，每日仍引流1000ml左右，尿量800ml—1500ml。经会诊后，转入我科。
【转入时情况】：患者述腹胀明显，食欲差，乏力，有时恶心，慢性肝病容，腹部膨隆，上腹部手术切口愈合不佳，上腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，双下肢轻度浮肿。
转入时辅助检查：
血常规：WBC 10.4×10【9】/L， NE 0.701 ，RBC 4.11×10【12】/L， HGB 141g/L， PLT 81×10【9】/L
生化： ALT 37 IU/L AST 64 IU/L ALP 116 IU/L GGT 49 IU/L TP 42.8 g/L ALB 27.5 g/L G 15.3 g/L A/G 1.8 TBIL 38.15 umol/L DBiL 14.85 umol/L CHOL 2.82 mmol/L BUN 14.05 mmol/L CREA 94.31 mmol/L 血糖 3.4 mmol/L K4.87 mmol/LNa133 mmol/LCL92 mmol/LCO2CP19.1 mmol/L
腹水常规：黄色浑浊，有核细胞计数0.5×10【9】，单个核39％，多个核61％，李凡他试验阳性，镜检：红血球+++/高
【讨论】：
1．顽固性腹水的原因？
2．下一步处理？
首先对此例病人的手术指征提出强烈质疑，个人认为完全没有必要手术：
1、患者虽然为肝硬化，脾亢，但三系下降不是很明显，而且没有上消化道出血的表现，
2、胆囊多发结石，病人从来没有痛过，而且没有炎症，
既然手术我对顽固性腹水发表一下看法，供参考：
1、做门脉系统B超，排除一下有没有门脉系统血栓形成，如果门脉系统血栓形成，门脉系统压力升高，肯定会有大量腹水的。这种情况我们碰到过很多，所以我们这里门脉高压的手术患者术后常规用低右和复方丹参。
2、该患者有较重的腹腔感染，
1）腹水常规：黄色浑浊
2）血常规WBC 18.8×10【9】/L
这些证据足可以证明是腹腔感染，故应当加强抗感染治疗。
3、肝功：ALT96154IU/L AST 134IU/L ALB 17.6g/L，这样的肝功能非常可怕，一般情况外科像这样的手术创伤不是很大，对肝脏的影响不是很大，转氨酶一般不会这么高的，考虑可能有肝脏的一些原发的内科毛病并存，如肝炎活动，毛细胆管炎等等，应当查查清楚！
该患者病因（etiology）诊断不明确, 盲目手术教顺可谓深刻。从临床表现上看，脾大、三系减少、肝硬化的影像表现都符合门静脉高压，但病因不明确，肝炎肝硬化肯定不支持。手术当中应当做两件事情：肝组织活检、门静脉测压。可以提供一些线索。既然CT已经提示布加征的可能，就应该高度怀疑本病，术前应该做下腔静脉造影看看肝段及肝后端的下腔静脉和肝静脉，做个测压明确血流动力学的改变。肝静脉的阻塞正好可导致窦后型的门静脉高压，诊断不清、病生判断不明的时候手术是外科医生的大忌！
目前肝衰竭腹水证实术前肝功能不良术后失代偿。建议下腔静脉DSA造影必要是TIPSS，解除肝脏流出道梗阻才是根本！
感谢zwqql版主和yukm71站友参与讨论！
关于该病人的手术指征，两位一针见血，分析到位，不再重复！
就二位提到的其他几点，进行补充：
1．门脉系统B超，排除一下有没有门脉系统血栓形成：该病人多次腹部B超，门脉透声可，未见门脉系统血栓形成。
2．布加征：在CT提示布加征后，再次复查Ｂ超并行MRI检查，均报告下腔静脉走行及内径正常、无明显扩张及狭窄。下腔静脉造影未做。目前认为布加征可能性不大，但不能完全排除，
3．手术中肝组织活检、门静脉测压：均未做。
转入我科后，进行了以下讨论：
1．诊断：根据病史（患者述入院前有双下肢浮肿，应用利尿药物后好转）、生化改变（严重的低蛋白血症）、影像学检查，结合术中所见（手术记录描述“肝脏萎缩、呈结节性肝硬化”），科内认为肝硬化诊断成立，但病因尚不明确。
2．目前最主要的矛盾是？反复出现的腹水，最主要的原因是什么？是门脉高压？低蛋白血症？感染？科内初步的共识是原有肝硬化基础上，遭遇手术打击加重了失代偿，目前的主要矛盾是感染。因此，治疗的方向为调整抗生素，应用头孢吡肟（之后又调整为泰能）联合替硝唑。
2．引流管该不该拔除？
该病人在普外期间，腹胀明显，每天都从腹腔引流管放出1000――3000ml不等的腹水，放腹水后症状缓解，但次日即再次出现腹胀，遂通过引留管再次放腹水，如此循环。在转科前，外科医生曾进行拔管，但拔管后腹部迅速膨隆，腹部置管处不断有腹水伸出，并且腹部伤口愈合欠佳，外科医生再次放置引流管。查房时发现，腹部引流管周围有脓性分泌物，科内讨论意见，认为留置管不拔除，腹腔感染将更难控制，决定拔除引流管。拔除引流管后，如腹水增加迅速，可进行腹腔穿刺放液。
4．其他：患者拔管前放腹水约4000ml，如此大量的血性腹水，有无肝癌及其他恶性肿瘤可能？患者抵抗力低下，有无合并结核可能？患者为中年女性，有无妇科肿瘤或病变？患者PT显著延长，在肝硬化失代偿的基础上，有无DIC倾向？针对以上问题，进行了有关检查并请相关专业会诊。截至目前的检查和会诊意见，以上可能性均不大。
经以上的拔除引流管、反复腹腔穿刺放液、抗感染、利尿、支持治疗，患者腹水增长速度似较前减慢，腹穿放液由每天1次过渡到隔2－3天进行1次。但昨日患者又出现高度腹胀，腹部胀气明显，尿量减少为700ml，今天腹腔穿刺放液再次放出大量血性腹水。
患者病情仍不稳定，请大家继续讨论、指教。
oldxiong：
2．目前最主要的矛盾是？反复出现的腹水，最主要的原因是什么？是门脉高压？低蛋白血症？感染？科内初步的共识是原有肝硬化基础上，遭遇手术打击加重了失代偿，目前的主要矛盾是感染。因此，治疗的方向为调整抗生素，应用头孢吡肟（之后又调整为泰能）联合替硝唑。
谈谈个人意见，顽固性腹水的原因应该可以排除布加（布加的腹水是超多的，而且不解决梗阻几乎没办法逆转腹水的），因为术前是没有腹水的，显然是与手术打击直接相关；对肝硬化而言，再小的手术都可能是骆驼身上的最后一根稻草。
感染---有无做腹水培养？
低蛋白---不知每天补多少，补多点应该是补的起来的吧
门脉高压— 没看到针对门脉高压的治疗啊~~
利尿剂是如何用的？推荐托拉塞米，比速尿好，而且可以对抗醛固酮，斩断引起腹水的一个祸根，尿多了腹水就少了
2．引流管该不该拔除？
该病人在普外期间，腹胀明显，每天都从腹腔引流管放出1000――3000ml不等的腹水，放腹水后症状缓解，但次日即再次出现腹胀，遂通过引留管再次放腹水，如此循环。在转科前，外科医生曾进行拔管，但拔管后腹部迅速膨隆，腹部置管处不断有腹水伸出，并且腹部伤口愈合欠佳，外科医生再次放置引流管。查房时发现，腹部引流管周围有脓性分泌物，科内讨论意见，认为留置管不拔除，腹腔感染将更难控制，决定拔除引流管。拔除引流管后，如腹水增加迅速，可进行腹腔穿刺放液。
尽快做腹水培养，若找不到明显致病菌，还是拔了缝起来吧
4．其他：患者拔管前放腹水约4000ml，如此大量的血性腹水，有无肝癌及其他恶性肿瘤可能？患者抵抗力低下，有无合并结核可能？患者为中年女性，有无妇科肿瘤或病变？患者PT显著延长，在肝硬化失代偿的基础上，有无DIC倾向？针对以上问题，进行了有关检查并请相关专业会诊。截至目前的检查和会诊意见，以上可能性均不大。
血性腹水？可能是手术渗血有关，凝血功能不好的都这样，间断输注血浆效果会不错
经以上的拔除引流管、反复腹腔穿刺放液、抗感染、利尿、支持治疗，患者腹水增长速度似较前减慢，腹穿放液由每天1次过渡到隔2－3天进行1次。但昨日患者又出现高度腹胀，腹部胀气明显，尿量减少为700ml，今天腹腔穿刺放液再次放出大量血性腹水。
一直没看到TB的值，这可是肝功能衰竭的重要指标，尿量也太少了，这么少的尿腹水哪里会下得去呢
1. 确实，“胆囊多发结石、脾亢”而行“脾切除、胆囊切除术”的手术决策是错误的。
1）肝功能太差；
2）脾亢原因不清：有限的资料把脾亢归咎于肝硬化，有些牵强：“WBC 2.9， NE 0.525 ，RBC 3.17， HGB 63g/L， PLT 84”，三系都偏低，但红细胞计数略偏低，但表现中重度贫血。是存在有慢性失血或慢性溶血？通常肝硬化性脾亢仅伴有血小板和/或白细胞降低。
3）无明确的手术指征；
4）同时完成污染手术（胆囊切除）和无菌手术（脾切除）：不是不可以，但对肝硬化患者的手术选择而言，需要特别慎重。一旦出现胰漏，胆囊手术中如果有胆汁漏出，短期内会导致腹腔感染。
术后发生了严重的急性肝细胞损害（ALT154IU/L AST 134IU/L ALB 17.6g/L）和腹腔感染（体温38-39.6℃，血常规WBC 18.8， NE 0.89；腹水黄色浑浊，有核细胞计数0.5）。目前腹水消退不明显，术后已3周，每日仍引流1000ml左右。
目前大量腹水的原因：
1）急性肝功能衰竭：这是肯定存在的；
2）门静脉血栓形成：虽然yq2000明确提到有门脉B超检查，单纯的B超无法发现门脉血栓，起码应该行Doppler血流检测，最好是CT/MRI血管成像，需进一步排除；
3）排除手术医源性因素：胰尾损伤导致胰漏：建议查腹水淀粉酶水平明确或排除；胃穿孔：离断胃短血管时可能破坏胃壁完整性，如果没有将胃壁浆膜化，容易发生胃穿孔，建议胃管内注入亚甲兰溶液排除；
4）腹腔继发感染：手术或创伤、机体免疫力低下、自发性细菌性腹膜炎或胰腺损伤等多因素作用，但肯定是存在的。
不排除上述多因素重叠存在（肯定存在1、4，不除外3，需进一步排除2）。
完全同意oldxiong战友的观点。
1. 系统评估肝功能：生化（包括胆红素水平）、凝血指标；
2. 查腹水淀粉酶水平；
3. 腹水细菌培养；
4. 加强支持治疗，尤其是定期补充新鲜冰冻血浆、凝血酶成分等肝支持治疗；
5. 加强抗感染；
6. 有必要给予肠内营养：经内镜或X线引导下给予空肠饲管，降低肠道菌群移位和菌血症的烈度；
7. 加强肾脏支持：一旦肾功能衰竭，生命很快终结。
8. 最重要的是，加强医患沟通，提前做好必要的内部布置，为最坏的结局出现时，避免可能的医疗纠纷。
总体上一个印象，该患者预后悲观。
完全同意oldxiong版主所言：“对肝硬化而言，再小的手术都可能是骆驼身上的最后一根稻草”！
就oldxiong版主提出的几点问题进行补充：
1.腹水培养做了，无需氧菌生长。同时，未查到抗酸杆菌，未查到Ca细胞。
2.关于血浆和蛋白：患者转科前在普外科输入血浆共6400ml，白蛋白共220g，ALB由最低的17.6g/L升至27.5g/L。转入后继续间断输入血浆或白蛋白。
3.利尿剂目前应用的是螺内酯联合呋塞米。托拉塞米还没有用。
4.引流管已经第2次拔除并缝合，本次拔除后置管处愈合尚好，没有渗出。
5.TBil一直不是太高，在30－－40mmol/L之间。
6.凝血功能：PT曾进行性延长至30.4sec，上次复查为24.6sec。
在肝衰基础上伴腹水感染发生顽固性腹水有完全可以理解，顽固性腹水见于布加，门静脉血栓瘤栓，腹腔肿瘤，腹水感染，肝肾综合征，但是该患者最值得探讨的是什么原因致肝硬化，是窦前梗阻还是窦后？
如果要明确的话，符合肝穿条件最好还是做个病理。
xiao_lan：
各位园友分析确实到位，获益匪浅，不再重复。既然看了，发表点愚见：
患者系外科手术后开始出现发热、血象高，顽固性腹水，常规：黄色浑浊，有核细胞计数0.5×10【9】，单个核39％，多个核61％；且开腹手术时也未发现腹腔结核征象，故考虑细菌感染可能性大，结核可能性小，但若抗感染治疗效差，必要时亦可行结核方面检查，行PPD、血沉、结核抗体（血液、腹水）、腹水抗酸染色及结核菌快速培养等。
患者术后体温38-39.6℃，不知目前体温情况怎样，血常规复查情况？目前已可初步判断感染控制情况；应注意复查腹水常规生化，查痰、大小便、腹水真菌等，必要时还有可能调整抗感染药物（如是否加用万古及抗真菌等）。
若腹水感染得到控制，可考虑行腹水浓缩回输，目前尿量减少，是否“呋塞米”耐药，该药使用3天，可停3天，以恢复敏感性，可换氢氯噻嗪，或试用“托拉噻米”，部分患者可能效果较佳，注意全天总量应＜200ｍｇ。当然，血浆、蛋白支持还是重点。
上次查BUN 14.05 mmol/L CREA 94.31 mmol/L，目前使用“呋塞米、螺内酯”情况下尿量仍少，应注意“肝肾综合征”，应复查肾功，还应注意电解质紊乱。
肝硬化病因很有可能最终也明确不了，包括肝豆状核变性都应考虑。在可能情况下可开展各种相关检查，就不赘述。
该患者治疗有一定困难，特别是胆红素若迅速上升，要及时告知患者家属准备肝移植事宜。
谢谢，关注中......
腹腔感染是移植的禁忌证。
laoli001：
本患者肝硬化诊断明确,基本排除了病毒性肝炎、布查氏综合征，药物、饮酒因素，肝豆状核变性也不支持，病因不清.这种不明原因肝硬化的病人最近碰到了３、４个，当然原来也遇见过，我也一直在琢磨，是未知病毒？把血清留起来分析分析？但是没这样做。
本患者BUN高，CREA一直正常，按诊断标准，肝肾综合征还不能成立，因此BUN升高考虑是肾前性的，要纠正有效循环血容量不足，补晶体不恰当，补胶体，这个病人用的也不少了，每天20克蛋白加200ml血浆，或10克蛋白加400ml血浆。主要是排放腹水丢失不少。
腹水感染是存在的，除了静滴抗生素外，腹腔注射罗氏分2.0克，最多一次4.0克，也做过腹腔灌洗。泰能静滴用过一周，因担心继发霉菌感染停了。总之，能想到的办法都用了，就是肝功能太差了，C级，预后不乐观，同意园友的建议，可考虑肝移植，可是这个病人可能已担负不起。
至于拔管的时间，术后4－5天就该拔了，外科大夫说的，东方肝胆外科的经验。
既然已经这样，大家还有什么高见？
gotosleep：
现在考虑肝硬化的病因还不是时候，关键是度过目前的艰难时刻。
如果查病因的话最应该排除的就是自免肝，只因为她是女人，好像没有提到。
应该加强外科医生的内科素养，看看诊断就够乱了！还好转到感染科，不然后果不可想象，现在楼主的任务也很艰巨，一定请院里来出面协调。
同意楼上和大家的观点，目前谈论病因意义不大；除非极少数血管阻塞性疾病如Budd-Chiari syndrome或门静脉血栓形成的并发症。前者如果存在肝静脉阻塞导致肝脏血流的流出途径障碍，或者门静脉因继发血栓导致内脏回流障碍，那各种内科治疗措施应该意义不大。但上面提到过超声检查无异常（超声对血管疾病的诊断相对比较敏感）。
手术适应证也不多谈了。
目前当务之急还是急性肝细胞功能损害，请提供详细的诸如胆红素水平等数值，评估是否存在急重肝？并给予对应的治疗措施。
其次，存在的腹腔感染，不好控制。如果长时间应用广谱抗生素，会导致菌群失调和二重感染；不用，后果更严重和直接。可以适当应用免疫调节剂，比如日达仙。
另外一个需要引起注意的是，评估肾功能，预防肝肾综合征或急性肾功能损害。
目前患者具体情况如何？
感谢站友们的建议和关注。简要汇报一下患者目前病情：
1.抗生素更换为替考拉宁。
2.继续输注血浆及白蛋白，昨日输血浆400ml，白蛋白40g，今日输入血浆600ml，白蛋白20g。24小时尿量1500ml。
3.昨天下午，放出血性腹水4300ml。
4.今天复查的结果（电话询问同事）：ALB 30g/L，TBil（总胆红素）33mmol/L，PT 27sec ，CHOL（胆固醇） 1.1mmol/L，BUN 15 mmol/L CREA 正常 Na 118 mmol/L，血常规：wbc 9×10【9】/L。
过会到病房看病人。
1.“放出血性腹水4300ml”，有腹腔的自发性出血？分析应该是凝血不良引起的。加强补充凝血因子和间断输入新鲜冰冻血浆。
2. 建议应根据中心静脉压来指导液体输入量：输入液体过多会增加心脏负荷；过少又会造成容量不足，可能导致肾功能损害。发生肾功能损害的早期通常不发生血肌酐水平的异常。输液上应保证足够比例的胶体。
3. 抗生素的应用上应涵盖革兰氏阴性和阳性菌。替考拉宁主要用于治疗各种严重的革兰阳性菌感染，而肝硬化术后的继发感染多以肠道G-性菌为主。
4. 注意保护肠道功能：肠道免疫和机械屏障的弱化和丧失，是加速MODS级联反应的激发器。
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