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&乳腺导管原位癌微小浸润需要化疗吗？病例讨论：
乳腺导管原位癌微小浸润需要化疗吗？病例讨论：
&1 病例简介例1 女性，55岁。因“间断左乳头血性溢液20d”于日入院。查体：双侧乳房对称，未及肿物。双腋窝未及肿大淋巴结。既往患病，2型，剖宫产术后，胆囊切除术后。已绝经，月经、婚育史无特殊。否认乳腺癌、卵巢癌家族史。B超检查示：左乳头外侧局部导管扩张，最宽处达0.5cm，不除外导管内乳头状瘤。左腋下可见淋巴结肿大。乳腺钼靶检查未见明显异常。溢液涂片未见肿瘤细胞。行左乳腺小叶切除术。冰冻病理示左乳腺导管内癌，可疑间质浸润。遂行左腋窝前哨淋巴结活检，取前哨淋巴结1枚，冰冻病理示可疑转移癌，决定改行左乳腺癌改良根治术。术后病理示：左乳腺导管原位癌，可见局部多灶间质浸润，直径约2mm，腋窝淋巴结（8/19）可见转移癌。见图1。免疫组化：ER（+），PR（-），C-erbB2（+），P53（-），E-cadherin（-），CyclinD1（-），Ki67&5%。术后诊断：左乳腺癌 pT1apN2cM0。术后行辅助治疗:CA序贯T方案化疗（CTX 600mg/m2，THP 50mg/m2，每21d 1次×4；序贯多烯紫杉醇75mg/m2，每21d 1次×4）及同侧腋窝辅助放疗。后序贯内分泌治疗（口服来曲唑2.5mg， 每天1次）。例2 女性，70岁。因“发现左乳血性溢液2周”于日入院。查体：双侧乳房未及肿物，双侧腋窝未及肿大淋巴结。既往患病、，肝血管瘤术后，曾行双侧乳腺纤维腺瘤切除术。已绝经，月经婚育史无特殊。否认乳腺癌、卵巢癌家族病史。B超检查示：左乳内上象限近乳晕区多个低回声结节，边界欠清，最大1.0cm×0.8cm，乳腺癌可疑；左腋下多个轻度增大淋巴结。乳腺钼靶示左乳内上象腺肿物，乳腺癌可能性大。溢液涂片见少量重度异型性导管上皮细胞。肿物细针穿刺细胞学示可见癌细胞。行左乳腺癌改良根治术。术后病理示：乳腺导管原位癌，肿瘤大小6 cm×5 cm×0.7cm。大部区域为导管原位癌伴坏死、钙化，呈粉刺型及小叶癌；少部有间质微浸润，直径＜1mm，呈导管癌，腋窝淋巴结0/16癌转移。见图2、3。免疫组化：ER（+++），PR（-），C-erbB2（+++），P53（+），E-cadherin（+++），CyclinD1（+++），Ki67 10%。术后诊断：左乳癌 pT1micpN0cM0 （2003版AJCC乳腺癌TNM分期）。术后辅助内分泌治疗（口服来曲唑 2.5mg ，每天1次）。&2 讨论NCCN（2007版）乳腺癌临床实践指南对乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）及导管浸润癌（invasive ductal carcinoma, IDC）已有明确定义和诊疗指南，但对DCIS伴有间质微小浸润病人的诊断及治疗原则尚需深入认识。本文两例病人临床症状和体征极为相似，但是治疗方案及预后明显不同，其中详尽准确的病理诊断至关重要。复习上述两例病人病理切片，例1病理报告为DCIS,但乳腺间质可见多灶的浸润癌组织，导管内可见坏死，癌组织突破基底膜，直径2mm，正是由于有间质浸润且界限&1mm,其病理诊断就已不能诊断为DCIS,而应是IDC；结合腋淋巴结8/19可见癌转移情况，根据AJCC（2003版）乳腺癌TNM分期，该病人的最终病理诊断为IDC；pT1apN2cM0。属于II期乳腺癌，复发高度风险[腋窝淋巴结转移数目&8个，C-erb B2(+)]。按照NCCN（2007版）乳腺癌临床实践指南，尽管对病人实施CA×4序贯T×4辅助化疗及胸壁及锁骨上区域辅助放疗，最后序贯芳香化酶抑制剂的内分泌治疗，但术后19个月仍发现肝脏转移。例2病理报告为DCIS，少许间质内有散在不规则的单个癌细胞浸润，侵入间质直径&1mm（图3），虽然此例病人同样具有间质浸润，但是间质浸润&1mm，病理诊断为典型的导管原位癌伴有微浸润（ductal carcinoma in situ with microinvasion, DCIS-MI）；淋巴结转移（–）。根据AJCC（2003版）乳腺癌TNM分期，最终病理诊断为DCIS-MI，pT1micpN0cM0。给予内分泌辅助治疗，术后6个月复查未见复发、转移。对于DCIS-MI临床仍存在以下问题：（1）如何定义DCIS-MI？（2）如何选择检查方法？（3）生物学特性和预后如何？（4）如何选择局部治疗？（5）如何选择全身治疗？2.1定义 乳腺癌伴有微浸润是指乳腺癌细胞突破基底膜进入邻近组织，同时最大直径不超过0.1cm，如多灶微浸润时，应以直径最大的微浸润灶作为分期的依据(而非各浸润点直径的总和作为指标)，同时应标明多灶微浸润索引。2.2 检查方法 B超、钼靶摄片、MRI、细针穿刺抽吸细胞学活检、空芯针穿刺活检以及手术活检是临床常用的检查方法。通常认为钼靶摄片在乳腺癌的非创伤性检查中的诊断价值最大，近年来随着乳腺MRI的发展，尤其是MRI动态增强扫描技术、功能与代谢成像和分子影像的新进展，使得乳腺MRI的敏感性和特异性大为提高。但对于DCIS-MI的诊断目前尚无敏感性和特异性都较高的检查方法。Leikola等[1]回顾研究了20例DCIS-MI病人，发现超声可见的肿块是预示DCIS的病人出现微浸润的危险因素，而体检触及肿块、钼靶检查所见肿块形状和大小并不能提示微浸润。Velden等[2]发现MRI诊断DCIS-MI的特异性为83%（10/12）；Dillon等[3]对895例乳腺癌病人进行空芯针活检发现93例为DCIS，而其中有13例（14%）术后病理为DCIS-MI，存在有较高的假阴性率。因此，就现有资料而言，对DCIS-MI尚无特异的检查方法，MRI、空芯针穿刺对DCIS-MI病人的特异性不高，存在对病变高估或低估的可能，有待进一步研究；而B超检查对DCIS-MI有一定诊断意义且具有价格便宜、开展方便的优点，应推荐应用。2.3生物学特征和预后 多数学者认为DCIS-MI是介于DCIS与IDC之间的乳腺癌，其生物学特征及恶性程度也介于二者之间。Mascarel[4]报道了1248例病人，包括722例DCIS、243例DCIS-MI和283例IDC，分析3组的临床、病理特性和预后情况，得出DCIS-MI的生物学行为和预后介于DCIS与IDC之间：DCIS-MI病人的病理类型、肿瘤细胞分级和肿瘤大小与DCIS相类似，淋巴结转移情况介于二者之间，总体预后较好，但较DCIS的无病存活率和总存活率低。2.4局部治疗 乳房全切除术对于DCIS是一种治愈性手术。随着IDC保乳手术的成功，近年有学者转向探讨保乳手术治疗DCIS的可能。目前已有大规模试验显示保乳手术后辅助放疗可以降低DCIS病人同侧乳房的复发率，但对其能否减少同侧浸润性复发结论不一致。NSABP B-06试验对76例DCIS病人平均随访83个月，发现单纯保乳术后病人的同侧乳腺癌复发率较保乳加放疗组病人显著升高（43%vs7%，P≤0.01）[5]。EORTC统计了10853例DCIS病人，其中有1010例接受了保乳手术，术后接受放疗的病人与未放疗的病人的局部复发率差异有显著性意义（15%vs25%，P≤0.0001），但未能显著降低浸润性复发[6]。NSABP B-17试验将行保乳手术的DCIS病人随机分为单纯保乳组和术后放疗组，随访10.7年，前者的浸润性复发和非浸润性复发率均显著高于后者（16.8%vs7.7%，P=0.0%vs8%，P=0.001），但二者的4年总存活率无明显差异（86%vs87%，P=0.80）[7-9]。对于DCIS-MI手术方式的选择目前暂缺大规模的前瞻性临床试验。Rosner等[10]和Solin等[11]对DCIS-MI病人分别进行了乳腺全切除和保乳手术，二者的总存活率无明显差异（表1）。因此可以根据具体病人情况分析其生物学特性，选择保乳手术加辅助放疗，而乳房全切除加一期成型也是可行的选择。&表1 DCIS-MI病人手术方式的选择研究者例数手术方式随访时间（月）局部复发率（％）总存活率（％）Rosner33乳腺全切除术570100Solin39保乳手术552397&多数学者认为前哨淋巴结活检是有益的：Sakr等[12]认为前哨淋巴结活检可以有效评价DCIS和DCIS-MI的病人腋窝微转移情况；Zavaqno等[13]发现前哨淋巴结活检可发现9.4%的DCIS-MI病人中有腋窝淋巴结转移。Parra等[14]发现对于高分级的DCIS和筛状癌、伴有坏死的DCIS以及DCIS-MI病人应用前哨淋巴结活检，发现有19.6%（10/51）的病人淋巴结阳性。2.5全身治疗 NSABP B-24试验针对1804例DCIS女性病人在行肿物切除和放疗后随机分为他莫昔芬组和安慰剂组，平均随访74个月，发现他莫昔芬组的乳腺癌相关事件发生率显著低于安慰剂组(8.2 vs 13.4%, P=0.0009)，显示他莫昔芬对于ER阳性的DCIS女性病人是有益的，这与IDC病人资料是一致的[15]。因此针对ER（+）的DCIS-MI病人，选择他莫昔芬是合理的。但辅助化疗的选择尚缺乏循证医学证据，是否可对复发低危险度的病人参照DCIS处理，而对复发中、高危险度病人参照IDC处理，值得进一步的研究和讨论。综上所述，DCIS-MI已有明确定义，但是尚缺乏特异性术前检查方法，其生物学行为介于DCIS和IDC之间，可能有少数病人预后不佳。手术方式建议选择保乳手术加辅助放疗或者乳房全切除加一期成型，并行前哨淋巴结活检以帮助腋窝评价，术后可根据准确，严格的病理结果，结合病人具体情况选择辅助治疗。本文例2为70岁老年病人，病理分期pT1micpN0cM0，改良根治手术并辅助内分泌治疗是适宜的治疗。&3 结语随着临床诊断手段的进步，DCIS的发生率逐渐升高。目前，DCIS的治疗方式已经明确，应选择保乳手术加辅助放疗或乳房全切加一期成型，术后根据激素受体情况选择内分泌治疗。DCIS-MI是介于DCIS和IDC之间的乳腺癌，准确的病理诊断是治疗的关键。DCIS-MI应通过病理确定突破基底膜进入邻近组织的癌细胞直径，如果直径&1mm时，则属于IDC，应按照相应分期处理。&参加讨论者（按姓氏笔画排序）：王翔、尹洪芳、田利国、刘荫华、江泽飞、李波、李挺、杨德启、张嘉庆、屈翔、赵建新、段学宁、秦乃珊、徐玉秀、高献书、涂巍、蒋宏传&参考文献[1]Leikola J,Päivi Heikkilä,Martti Pamilo et al, Predicting invasion in patients with DCIS in the preoperative percutaneous biopsy[J]. Acta Oncol，):798-802.[2] Arjan P, Schouten van der Velden, Carla Boetes, et al. The value of magnetic resonance imaging in diagnosis and size assessment of in situ and small invasive breast carcinoma[J]. Am J Surg,) :172-178.[3]Mary F,Dillon, Enda W，et al. Predictors of invasive disease in breast cancer when core biopsy demonstrates DCIS only[J]. J Surg Oncol,):559-563.[4]Isabelle de Mascarel,Gae¨ tan MacGrogan,Simone Mathoulin-Pe′ lissier,et al.Breast Ductal Carcinoma In Situ with Microinvasion[J]. Cancer，）:.[5] Fisher ER, Leeming R, Anderson S, et al. Conservative management of intraductal carcinoma (DCIS) of the breast[J]. J Surg Oncol，):139-147.[6] Bijker N, Meijnen PH, Bogaerts J, et al. Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ (DCIS): ten-year results of European organization for research and treatment of cancer (EORTC) randomized trial 10853 [abstract] [J]. 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乳腺肿瘤科好评科室
乳腺肿瘤科分类问答　　所患疾病： 低度恶性子宫内膜间质肉瘤　　病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：　　2011年9月份到2011年12月份，这几个月月经比平常多很多，B超检查发现子宫内有7CM大的肿瘤 　　曾经治疗情况和效果： 　　一：发现下腹部肿物半个多月，查体---外阴已婚已产式，阴毛分布正常，尿道口无红肿，溢脓；阴道：畅，见少量淡红分泌物，无异味，阴道壁无结节及肿物，粘膜正常；宫颈:肥大，轻糜，宫口闭，无举痛；宫体：前位增大如孕3个多月大小，表面凹凸不平，实质活动度可，无压痛；附件：双附件区未扪及肿物，无压痛。　　二：2月11日检查：白带常规：清洁度III度，检出滴虫、霉菌；血常规WBC:5.82*109/L,GR%60%,HGB82g/L,PLT290*109/L,血型O型，Rh（D）（+）。血凝四项：FIB:1.95g/L。生化全套：HDL：1.9mmo1/L。常规心电图：正常。B超：肝及门静脉系、胆、脾、胰、双肾、双输尿管、膀胱未见明显异常声像。尿常规：正常。胸部正位片：心肺未见明显异常。宫颈TCT示：未见上皮病变细胞或恶性细胞（中度炎症）。乙肝两对半：小三阳，抗HIV、抗HCV、RPR均阴性。　　2月27复查血常规：WBC7.90*109/L,GR%76.44%,HGB80g/L。　　2月28查胸片：右上肺炎症性病变。　　3月3 盆腔B超：子宫全切除术后，盆腔混合性回声团块35*27mm。　　三：完善相关检查：于在腰硬联合麻醉下进行全子宫切除。术中探查：子宫如孕12周大小，子宫表面不平，子宫右前壁肌间型1个肌瘤隆起直径约8cm，双侧卵巢正常大小，双侧卵巢及输卵管外观无异常。术顺，术中出血少。予头孢孟多酯钠预防感染治疗，蔗糖铁纠正贫血治疗。术后第三天开始体温反复波动，发热达37.5-38.7。C（反复发烧12天）。术后期间腹痛剧烈（痛的好像是肠子绞在一起），呈阵发性，夜间出现明显、排便后缓解，排出来的大便就一点点(呈稀状）。术后第10天大量出血（大量出血3天），3天后慢慢减少，直到今天还有一点血。术后第3天查血白细胞正常，第7天查血WBC：15.24*109/L，GR%90.24%,予头孢哌酮钠抗感染治疗。现无发热、无腹痛，腹部切口甲级愈合。　　四：合并症;中度贫血。　　五：病理诊断如下：　　福清医院---子宫肌间型上皮样平滑肌瘤《1个，大小7.5*7*6.5CM》2.子宫内膜间质肿瘤，未见浸润肌壁及脉管，故子宫内膜间质结节可能性大。肿瘤黄色区域直径约4CM，离子宫0.5CM。3.子宫内膜呈增生期改变。4.宫颈慢性炎性磷化、潴留囊肿。　　免疫组化：ER(+) PR(+) Desmin（+）Ki-67（约10%阳性）　　附属医院---宫壁肿物组织切片镜下依据肿瘤细胞形态特征，结合肿瘤细胞免疫组织考虑为：低度恶性子宫内膜间质肉瘤。　　免疫组化：IHC:Vim:(+++),CD10:(+++),SMA:(+~++),Ki-67:30~35%(+),EMA、MSA、h-caldeson均为（-）。　　想得到怎样的帮助：　　1、低度恶性子宫内膜间质肉瘤一定要化疗吗？　　2、低度恶性子宫内膜间质肉瘤是不是会通过血液与淋巴转移？是的话，全子宫切除手术够不够？要不要再做淋巴检查？　　3、如果想知道低度恶性子宫内膜间质肉瘤是第几期的话要做什么检查？　　4、免疫组化结果：Ki-67 两家医院给的结果不一样，还要重新化验吗？　　5、上面 2月28查胸片结果：右上肺炎症性病变，是否有可能代表转移　　以上请有经验的姐妹帮忙给我参考意见，因为问了好几个医生都是说要做化疗的，可是我妈的身体很差，从2月16日的手术到现在还不能走路，现在还不敢告诉她得了这个病，跪求各位姐妹的帮忙！谢谢！
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　　都没有这个病的姐妹吗？
　　我妈妈是这个病，现在做完全切，病理检测对化疗不敏感，现在要化疗，不知道要不要继续
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肺癌原位腺癌伴微小间质浸润手术后，是否需要化疗？
状态：就诊前
希望提供的帮助：
请问，为做淋巴切片检查，有医生说免疫组化结果EGFR(3+),建议做基因检测，检测有问题，建议做小分子的靶向治疗，想问一下，原位癌伴微小浸润是早期，手术后，需要做靶向治疗嘛？
所就诊医院科室：
中心医院 胸心外科
检查资料：
是早期癌症，手术后可以不用放化疗，定期观察就好了
状态：就诊前
病理诊断，免疫组化结果中的：EGFR(3+)有什么意义吗？还是否需要做基因检测。
可以用靶向药物，小分子靶向药物的指标
状态：就诊前
免疫组化中的p53（3 ）是不是会预后不好
疾病名称：肺癌&&
希望得到的帮助：是否必须要放疗
病情描述：肺癌手术后一个月，必须放疗吗？放疗针对其他部位的结节有治疗作用吗？
疾病名称：癌症&&
希望得到的帮助：医生帮助
病情描述：咳嗽，话动后气短，乏力2月，无发热，痰多，胸闷，肩背部不适，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，无药物过敏史，尺既往体健，无特殊病史，外院胸部CT提示右肺下叶占位性病变。婆婆病了医生你好...
疾病名称：肺癌&&
希望得到的帮助：能咨询继续关查还是手术治疗，还是更好治疗
病情描述：我现在是接受手术治疗还覌检，多久在复查一下
疾病名称：双下肺磨玻璃密度灶，左肺支气管扩张&&
希望得到的帮助：接下来该完善什么检查，是否转移的几率很大？
病情描述：肺部结节随诊观察近2年了，医生建议保守观察，但是今天最新的检查新发现左肾上腺区有小结节，请问是代表有转移了吗？很担心盼回复！
疾病名称：肺腺癌&&
病情描述：女,39岁。
请医生帮助诊断病情，给诊疗方案/意见。
疾病名称：肺原位腺癌早&&
希望得到的帮助：主任，免疫组化都为0是什么意思?原位腺癌为什么伴纤维组织增生?像我这样需要后续治疗吗...
病情描述：女,48岁。在上海肺科医院手术，现咨询病情状况是否后续治疗这是术后15天的片子，是液气肺，现己术后50天，仍有积液
疾病名称：体检查出疑似肺癌，现在什么症状也没有&&
希望得到的帮助：从这片子能看出什么，是肺癌么？
病情描述：医保快到期了就在医院做了体检，正好她陪其他人在医院输液，结果做了CT，又做了加强CT，县里医生说肺上有阴影，可能是肺癌，其他可能性小，现在什么症状都没有，不知道这医生判断的对不对，嗨，...
疾病名称：肺鳞癌，中央型&&
希望得到的帮助：男80岁，无法手术，如何控制病情
病情描述：长年吸烟，30年前胃穿孔手术
疾病名称：肺癌？现伴有声音沙哑&&
希望得到的帮助：请问要怎么样才能确诊是什么癌？比较急,谢谢
病情描述：病人现在特征：左肺门占位，干咳嗽，出现声音沙哑，没有疼痛，体重没有明显变化。做过千支镜，穿刺两次，没有找到病理依据，请问我现在怎么做才能确诊？谢谢
疾病名称：肺癌肿瘤转移颅内&&
希望得到的帮助：希望能给一个中西医结合的医治方案，尽量延长患者的生存时间，希望能尽快预约门诊就医...
病情描述：患者最近已经行动不便，估计跟转移至颅内肿瘤有关，并且嗓音嘶哑，吐字困难，但神志清晰，身上没有疼痛症状，只是头晕
疾病名称：肺癌术后五年&&
希望得到的帮助：最近化疗了两次是否可以静脉点滴人血白蛋白？是否可以二次手术？
病情描述：目前术后约五年了，又复发了，没有转移，最近化疗了两次，目前可以静脉点滴人血白蛋白嘛？还可以二次手术嘛？是腺癌。
疾病名称：肺癌晚期&&
希望得到的帮助：是否可以手术，或者怎样保守治疗?
病情描述：病人一月内消瘦10公斤，湖南省人民医院呼吸科的刘志光主任亲口确认99％是肺癌晚期并已扩散.具体请看湖南省人民医院出院诊断。诱因:2018春节期间心情很糟糕，每天吸烟1包半，大年初一又操劳过度，...
疾病名称：肺癌&&
希望得到的帮助：请问大夫这个病手术成功的话能活几年
病情描述：查体的时候查出来的肺癌，之前身体没有什么不舒服的地方
疾病名称：肺腺癌晚期&&
希望得到的帮助：我想问19突变首选哪个靶向药，昨天配药的时候我不在，我想给我妈吃的是易瑞沙，所以想...
病情描述：咳嗽了一个多月，然后去看医生，以为自己感冒引起的，后来说胸痛，马上拍片查出来就这样了，刚开始是右侧有胸腔积液，现在两侧都有了，8号晚上第一次吃凯美纳，
疾病名称：肺腺癌&&
希望得到的帮助：需不需要继续打消炎针？抽了有3斤积液了，现在有一个月了，又开始喘了。
病情描述：现在是肺腺癌晚期，有头疼的症状，是不是脑转移？
疾病名称：肺腺癌晚期&&
希望得到的帮助：肺癌脑转移骨转移淋巴转移、病人双目失明、头晕呕吐。
病情描述：肺癌脑转移骨转移淋巴转移、病人双目失明、头晕呕吐。
疾病名称：肺癌&&
希望得到的帮助：肺癌化疗一次后呕吐一周了，进食和水都呕吐怎么办？吃了胃复安也不见效
病情描述：肺癌化疗一次后呕吐一周了，进食和水都呕吐怎么办
疾病名称：肺癌&&
希望得到的帮助：请您给出建议。
病情描述：请问具体tmn分期是什么？医生建议做基因检测，有必要吗？接下来需要什么治疗?预后如何?
疾病名称：肺癌&&
希望得到的帮助：目前无远处转移 是否适合手术治疗
病情描述：目前病人干咳，体质良好，有多年吸烟史，目前情况能否手术治疗
疾病名称：肺腺癌早期 术后胸腔积水&&
希望得到的帮助：肺叶切除后 胸腔积液 怎么办
病情描述：肺叶切除后胸腔积液两次都抽取出来了 如果再次积液 我们等一周后再复查 不抽取 可以吗 会档误病情吗
投诉类型：
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