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前列腺癌手术后并发症
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导读：早期前列腺癌患者以旋转根治手术和放疗两种为主，通过手术治疗，可以达到根治;目前，对于低危局限性前列腺癌，仍首选根治性前列腺切除术。
　　早期患者以旋转根治手术和放疗两种为主，通过手术治疗，可以达到根治;目前，对于低危局限性，仍首选根治性前列腺切除术。但是手术毕竟有一定创伤，手术后常见哪些并发症?
　　1、尿失禁
　　控尿的三个结构：膀胱颈、前列腺、尿道括约肌;手术后只剩尿道括约肌，若术中结扎切断背深静脉复合体时故容易出现尿失禁。尿失禁是前列腺癌根治术后最可怕的一个并发症，大部分患者不会发生永久性尿失禁，即使发生，程度也较轻，仅在剧烈运动时才出现失禁现象。
　　与术后小便控制能力相关的因素有三点，首先是术前患者括约肌的功能，其次是医生切除前列腺与重建尿道的水平。第三个因素是神经血管丛保留的程度。
　　无尿失禁的客观标准是：任何时候都不使用尿垫，视为尿失禁;反之视为尿失禁。
　　2、性功能障碍
　　对于经典的、非保留性神经的经耻骨后前列腺癌根治术，其术后性功能障碍的发生率几乎为100%。但即使是保留性神经的前列腺癌根治术，其术后也大约有14.0～88.4%发生性功能障碍。
　　前列腺癌根治术后发生勃起功能障碍的原因可能是：由于手术造成的神经与血管损伤、神经血管束的损伤可导致海绵体平滑肌氧合作用下降、从而引起勃起功能的减退或丧失，甚至可能造成海绵体纤维化和静脉关闭障碍。但是，术中神经血管束的保全并不能保证术后性功能的恢复。
　　3、 尿道狭窄
　　尿道狭窄是前列腺癌根治术后又一影响患者正常排尿功能的并发症，包括膀胱吻合口狭窄和膀胱颈挛缩，其发生率为0.48%~32%，一般在术后1~6个月出现。吸烟、术前患有冠状血管病变、原发性高血压及糖尿病的患者术后尿道狭窄的发生率明显增加，这可能与其造成吻合口的微血管病变、局部缺血，使吻合口愈合过程中瘢痕形成有关。
　　前列腺癌根治术的其他并发症还包括静脉血栓形成、术中大出血、直肠膀胱损伤以及膀胱颈挛缩。
　　手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。(参加揭秘前列腺一节，有详细介绍前列腺的解剖位置)特别提一点，术前有勃起功能的低危局限性前列腺癌患者，可行保留神经的手术(即保留性功能的手术)，其中T2a患者可选择保留单侧神经手术。保留神经的禁忌症：术中发现可能侵及神经血管束。但目前，换前列腺癌的患者多为高龄男性，对性功能均没有太高的要求。
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前列腺癌在欧美是男性癌死亡的主要原因之一，发病率随年龄增长，80岁以上检查前列腺半数有癌病灶。
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活检穿刺术后间隔时间对前列腺癌患者微创手术影响的研究
文章导读：选取接受活检穿刺以及微创手术的前列腺癌患者148例为研究对象，根据患者的活检穿刺术后间隔时间（interval time，IT）长短将患者分为IT＜6周组和IT≥6周组分别为63例和85例。评估两组患者的基础临床资料，并比较两组患者的平均手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后下床步行时间、平均住院时间、术后满意度以及术后并发症发生情况。结果:在两组患者于平均年龄、体重指数、前列腺体积、初始PSA水平、Gleason评分以及活检阳性指数方面的差异都不具有统计学意义的前提下，实验结果表明IT＜6周组患者的手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后下床步行时间以及住院时间与IT≥6周组患者相比均相差不大，且差距均不具有统计学意义（P>0.05）；此外，两组患者发生膀胱痉挛、尿失禁、尿潴留、切口感染以及低蛋白血症的例数相比较，差距也均不具有统计学意义（P>0.05）。
　　前列腺癌是指发生在前列腺上皮的恶性肿瘤，其发生与个体的遗传因素、种族、生活地区、性活动与饮食习惯均有一定关联。于20世纪末，中国前列腺癌的发病率及死亡率显著上升，成为了影响我国男性健康的主要疾病之一，受到了广泛的关注。由于传统的开放性根治术会对局限性前列腺癌患者造成术后恢复缓慢、手术创伤大的缺点，逐渐成熟的腹腔镜微创手术技术开始应用于前列腺癌根治手术中。只是作为明确前列腺病理最常规方法的活检穿刺术易造成穿刺后粘连及出血，目前对于穿刺术后行根治术的最佳手术时间尚不明晰。鉴于此，本次研究根据患者活检穿刺术后间隔时间的不同，来研究两组患者的平均手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后下床步行时间、平均住院时间以及术后并发症发生情况，以探讨活检穿刺术后间隔时间对前列腺癌患者微创手术的影响。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料
　　选取2008年1月至2014年6月期间在我院及浙江大学医学院附属第一医院接受活检穿刺以及微创手术的前列腺癌患者148例为研究对象，年龄为52~79岁，平均年龄为(65.33±8.27)岁，均具有不同程度排尿困难、尿痛、尿频等症状。将这些患者分为活检穿刺术后间隔时间IT&6周组和IT≥6周组分别为63例和85例(手术时间为从建立气腹至关闭气腹的时间)，其中IT&6周组患者平均年龄为(64.42±9.15)岁;IT≥6周组患者平均年龄为(66.11±6.32)岁。评估两组患者的基础临床资料后发现，两组患者在年龄、病情等一般资料方面比较均无统计学意义(P&0.05)。
　　纳入标准：(1)经直肠指诊、血清PSA、直肠前列腺超声、盆腔MRI检查以及前列腺穿刺活检病理检查等确认病情者。(2)患者及其家属知情并签署同意书。排除标准：(1)不符合上述纳入标准者。(2)既往有明确基础疾病史如糖尿病、高血压患者。(3)有严重精神疾病者。
　　1.2 治疗方法
　　穿刺方法:患者穿刺前均行常规检查，对于合并症明显的患者，应先行对症治疗。随后对患者行直肠超声造影辅助前列腺穿刺活检或系统前列腺穿刺活检。穿刺时患者采用屈膝抱腿，侧卧位的姿势，在手术当日充分灌肠和消毒后进行麻醉。其中超声造影辅助穿刺应在穿刺前经外周静脉注射造影剂，选取异常的显影部位，仅对这些造影异常的区域进行穿刺。
　　微创手术方法:进行了术前常规准备、气管插管以及全身麻醉后，臀部垫高，采取30。头低脚高的仰卧位，于患者脐下缘行长约2.5cm的纵行切口以腹针穿刺，接气腹管，随后置入观察镜以髂总血管分叉处开始分离髂外动脉、髂内动脉以及鼻孔神经，清除其周围脂肪组织及淋巴结，经MRI检查未发现淋巴结增大、PSA≤10 ng/mL 及Gleason 评分≤7 分者,可不行淋巴结清扫术。分离前列腺的两侧以及尖部，分离前列腺颈后完整切除，并将其置于标本袋内推离盆腔，完成膀胱颈与尿道吻合，术毕逐层缝合并留置引流管。
　　1.3 观察指标
　　(1) 评估两组患者的基础临床资料。包括平均年龄、体重指数、前列腺体积、初始前列腺特异性抗原(PSA)水平、活检Gleason评分(前列腺癌恶性程度的组织学分级评估)及活检阳性指数。(2)比较两组患者的平均手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后下床步行时间以及住院时间。(3)术后并发症发生情况。包括膀胱痉挛、尿失禁、尿潴留、切口感染、低蛋白血症。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS17.0 统计软件对数据结果进行处理，计量结果用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P&0.05时差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者的基础临床资料评估
　　从评估结果来看，两组患者在平均年龄、体重指数、前列腺体积、初始PSA水平、Gleason评分以及活检阳性指数方面的差异都不具有统计学意义(P&0.05)。
　　2.2 两组患者术中、术后效果比较
　　从实验结果来看，IT&6周组患者的手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后下床步行时间、住院时间以及术后满意度分别为(151.24±7.48)min、(261.32±113.26)mL、(4.62±1.12)mL、(4.07±0.31)d、(10.73±1.48)d以及(90.73±11.33)分;IT≥6周组患者的分别为(148.76±8.11)min、(253.32±107.44)mL、(5.21±0.94)mL、(4.11±0.66)d、(9.94±1.72)d以及(89.94±10.14)分;两组相比较差距均不具有统计学意义(P&0.05)。可见活检穿刺术后间隔时间对前列腺癌微创手术的实施难度大小并无影响，对患者术后预后影响也尚待进一步研究。
　　2.3 两组患者术后并发症情况比较
　　从实验结果来看，IT&6周组患者发生膀胱痉挛、尿失禁、尿潴留、切口感染以及低蛋白血症的例数分别为6、10、2、0、4例;IT≥6周组患者分别为9、12、1、2、5例，两组相比较差距均不具有统计学意义(P&0.05)。可见活检穿刺术后间隔时间与前列腺癌微创手术术后并发症并未表现出明显相关性，对其尚有待进一步研究。
　　3 讨论
　　前列腺癌是目前泌尿系统最受关注的肿瘤之一，近年来通过研究发现，随着人口老龄化、饮食结构的改变，其发病率呈明显的逐年上升趋势。现今诊断(穿刺活检)与治疗(根治手术)是前列腺癌最重要的两项研究内容，临床上前列腺穿刺活检术是几乎所有的局灶性前列腺癌明确诊断的金标准。而对于明确诊断的局限性前列腺癌患者，其首选的治疗方法通常为前列腺癌根治术。只是经活检穿刺的患者术后难免出现局部炎性粘连、穿刺部位出血等不良反应，因此有专家研究表明应在穿刺术后4~6周后再行前列腺癌根治术以降低手术难度，提高手术效果。鉴于此，本文对针对活检穿刺术后间隔时间对前列腺癌患者微创手术的影响进行研究与探讨。
　　其中IT&6周组的平均活检穿刺术后间隔时间为(3.62±1.07)d，IT≥6周组的平均活检穿刺术后间隔时间为(7.62±1.21)d。实验前我们首先对患者的临床资料进行评估，包括患者的平均年龄、体重指数、前列腺体积、初始前列腺特异性抗原水平、活检Gleason评分以及活检阳性指数。评估后发现两组患者的临床资料差异不大，不足以影响实验结果，充分显示了结果的可信度。随后我们在征得患者及其家属的同意下，分别记录了两组患者的平均术中时间、术中出血量、术后引流时间、术后下床步行时间、住院时间以及术后满意度，两两比较后发现这些数据在两组间的差距不具有统计学意义(P&0.05)。这表明活检穿刺术后间隔时间对前列腺癌微创手术的实施难度大小并无影响，对患者术后预后影响也不明显，其更明晰的机制尚待进一步研究。通过对患者术后并发症发生情况的统计，我们发现两组患者在膀胱痉挛、尿失禁、尿潴留、切口感染以及低蛋白血症等并发症发生方面差距不明显，差距不具有统计学意义(P&0.05)，这表明活检穿刺术后间隔时间与前列腺癌微创手术术后并发症并未表现出明显相关性，其对并发症的影响有待进一步深入研究。值得注意的是，不同的医师实施手术时其操作也有差别，不排除由于医师技术的差别对前列腺癌患者术中以及术后的评估造成影响，与实验室研究不同，难以做到实验方法的尽善尽美。良好的操作技术要求医务工作者丰富的临床经验以及扎实的专业知识，只有不断加强自身综合素质的培养，才能为患者提供更加精确与高效的临床治疗。
　　总的来说本次实验仍有不足，比如样本容量过小的局限性，活检穿刺术后间隔时间对前列腺癌微创手术更为明确的影响有待进一步的研究。但本次实验仍在一定程度上说明活检穿刺术后间隔时间对前列腺癌微创手术的实施难度大小并无影响，且未与患者术后预后以及术后并发症发生情况表现出明显的相关性。
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前列腺癌手术已一年，psa指标已降至正常
男 | 83个月
健康咨询描述：
。术后第三个月PSA指标即降至0.00。小便的渗漏情况也有明显的改进。
想得到怎样的帮助：请问要杜绝尿渗漏除了做提肛运动以促进括约肌的生长和恢复它的控制力外，有无药物及其他更有效的治疗方法？谢谢。
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前列腺癌根治性治疗（手术、放疗）后PSA的评估及相应处理
全网发布： 11:30:42
发表者：秦超
(访问人次：17417)
目前，前列腺癌根治术或根治性放疗被认为是治疗临床局限犁前列腺癌的标准方法，前列腺癌生化复发特指发生在前列腺癌根治术后或放射治疗后。生化复发是肿瘤继续进展并发生临床复发或转移的前兆，PSA的监测是生化复发的重要指标，在随访中检出生化复发者并进行恰当的评估，可以筛选出高危患者接受进一步治疗，从而提高患者的生活质量。
一、生化复发的诊断生化复发又称PSA复发，为根治术后生化复发和放疗后生化复发。
(一)根治术后生化复发
在成功进行前列腺癌根治术后，患者的血清前列腺特异抗原(PSA)水平应在24周内下降到0值并一直维持于这一临床检测不到的水平。目前，定义生化复发的范围PSA0．2 ng／ml-0.6 ng／ml，哪一具体的数值目前还有争议。欧洲泌尿外科学会(EAU)将血清PSA水平连续两次≥0．2 ng／ml定义为生化复发；而Am等认为将其定义限定为PSA连续两次≥0．4ng／ml。
(二)放疗后生化复发美国放射治疗和肿瘤学家协会(American Society for Therapeutic Radiology and Oncology，ASTRO)将其定义为血清PSA增长≥2 ng／ml或者患者接受再次根治性治疗。目前大多数学者将放疗后生化复发定义为：根治性放疗后血清PSA值降至最低点后的连续3次血清PSA升高，复发的确切时间是血清PSA最低值与第一次升高之间的中点时刻。
二、生化复发的评估对于前列腺癌生化复发的患者，进一步对其全面评估的目的是判断患者是否已发生临床复发，如果已经临床复发，要判断其是局部复发还是转移极为重要，因为这直接影响治疗方案的选择。Maffezzini等在对2000年后有关PSA倍增时间(PSADT)相关文献的分析中得到，PSADT是一个最有效的评价前列腺癌根治性治疗后的预后指标。根治术后的局部复发的可能性在下列情况时大于80％：术后3年才发现PSA上升；PSADT≥11个月：Gleason评分≤6分；病理分期≤pT3。期。根治术后转移的可能性在下列情况时大子80％：术后1年内发现PSA上升；PSADT≥4两个月；Gleason评分≤8～10分；病理分期≤pT3b期。D’Amico在对8669名前列腺癌根治性治疗后的患者分析中得到，PSADT、PSA增长速度、Gleason评分等对前列腺癌生化复发的评估有～定的指导作用，PSADT&3个月、PSA每年增长速度每年&2ng／ml、Gleason评分≥8分称为前列腺癌特异致死性指标(prostate cancer．specific mortality．PCSM)。
放疗后临床复发也包括局部复发和(或)转移，局部复发是指CT、MRI、骨扫描等影像学检查排除淋巴结或远处转移，经过前列腺穿刺证实的放疗后前列腺癌复发。远处转移是指影像学检查发现远处播散的证据。
三、生化复发的治疗生化复发患者通过恰当的评估后，针对不同的患者选择不同的治疗方法，可供选择的治疗方法有观察等待、挽救性放疗、内分泌治疗等。局部复发可能性大者可选用等待观察或挽救性放疗，广泛转移可能性大者选用内分泌治疗，如果已明确临床局部复发应选用挽救性放疗，如已明确临床转移者则选用内分泌疗法。
(一)观察等待治疗适应证：适应于低危患者，PSA初期小幅度上升，Gleason评分≤7、生化复发在根治术后2年以及PSADT&10个月的生化复发患者(因为此类患者疾病发展很慢，从牛化复发到临床复发或转移的中位时间为8年，从发生转移到死亡的中位时间为5年)。禁忌证：(1)生化复发有很大可能将发生远处转移者，术后一年内发生PSA上升：PSADT在4-6个月：Gleason评分在8一10分：病理分期≥T3b；(2)临床广泛转移者。
(二)挽救性放疗适应证：(1)预期寿命&l 0年；(2)身体一般情况好；(3)生化复发高危患者；(4)临床前列腺窝局部复发。局部复发者应在血清PSA水平≤1．5 ng／ml时采用针对前列腺床的挽救性放疗，总计量64—66Gy。Milecki等研究表明，对于生化复发的高危患者(T&3、Gleason评分8．10分、术前PSA&20 ng／m1)采用放疗和雄激素阻断疗法能提高患者的乍存时1．H]和牛活质量，值得推荐。Nguyen等报道对于术前PSA&10ng／ml、Gleason评分≤6分、临床分期为T．。或者T：。期、术前PSA增长速度&2．0 ng／ml、术后生化复发时问&3年、&12月、骨扫描阴性、重复活检阳性的低危患者实行挽救性放射治疗能明显提高患者的生存时间。Freedland等对7 000名前列腺癌患者进行|uI顾性研究发现，在这些生化复发的患者中，对于小I司危险度的病人选择不吲的补救治疗方法，从根治术或放疗后生化复发到死亡的生存中位数是16年，越快，预后越差。对于低危患者，选择挽救性放疗是能提高患者生存率的，对于高危患者，还是选择内分泌治疗较好。Moul等在研究生化复发后的治疗中指出，成功的挽救性放疗取决于放疗的剂量和PSA的值，一般的放疗剂量至少是66～70Gy，PSA为0．5—2ng／ml，当然也有个体差异性。
禁忌证：(1)预期寿命&l 0年；(2)一般情况差，无法耐受放疗；(3)临床广泛转移。并发症：尿频、、疲乏等轻微不良反应常见，以下严重情况仅见于小于2％的患者：(1)严重的血尿：(2)膀胱颈口狭窄；(3)尿失禁：(4)或直。不良反应的发生与放疗的剂量和采用的治疗技术有关。
(三)内分泌治疗适应证：(1)生化复发且有很高的临床广泛转移倾向的患者，术后一年内发生PSA上升；PSAD在4-6个月；Gleason评分在8一10分；病理分期≥T3b：(2)临床前列腺窝局部复发，但不能耐受放疗或不愿接受放疗者：(3)根治术前PSA&20ng／ml、Gleason评分&7、广泛手术切缘阳性或者肿瘤有包膜外侵犯，应尽早行内分泌治疗。对于生化复发后采用早期或者延迟内分泌治疗。英国医学研究委员会研究表明，生化复发后早期的内分泌治疗效果优于延迟内分泌治疗效果。
内分泌治疗的方式：(1)去势疗法手术切除两侧睾丸。可使睾酮迅速且持续下降至极低水平，是主要的去势方法，主要不良反应是对患者的心理影响。药物去势是利用黄体生成素释放激素类似物(LHRH-a，如亮丙瑞林、曲普瑞林等)，一周后睾酮逐渐F降，至3—4周时可达到去势水平。(2)最大限度雄激素阻断(maximal androgen blockade，MAB)去势加抗雄激素药物，同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。去势联合非类固醇类抗雄性激素氟他胺、尼鲁米特能提高2．9％患者的5年生存率。(3)间歇性内分泌治疗(intermittent hormonal therapy，IHT)有报道l 50例前列腺癌根治术后生化复发患者，在PSA上升超过3．0 ng／ml时开始问歇性内分泌治疗9个月后，所有患者PSA均下降到0．5 ng／ml以下或达到0值，此时停止治疗，待患者PSA再次上升到3．0 ng／ml后再开始治疗，随访48个月没有患者进展为激素难治性前列腺癌。但是目前尚没有足够证据支持此治疗作为生化复发患者的常规治疗。(4)抗雄激素药物单药治疗(antiandrogen monotherapy)和抗雄激素药物联合5 U还原酶抑制剂等(combined antiandrogen and 5-alphareductase inhibitor therap)。这些方法在体外肿瘤细胞株实验和动物实验中均证明有效，但目前还缺乏临床试验研究的资料。这些方法的不良反应较小，还可以保留患者的性功能，所以在生化复发的年轻患者中有一定的应用前景。
（四）挽救性根治性手术主要适应于根治性放疗后生化复发患者，选择患者要求预期寿命&lO年、复发时临床分期≤T曲期、活检Gleason评分&7分、放疗前PSA&10 ng，nll、挽救术前PSA&4ng御。一般认为第一次治疗和生化复发的间隔时间越长，治疗效果越好，该方法由于手术并发症多，开始一直很难得到认可，主要并发症有直肠损伤、膀胱颈挛缩、出血、输尿管损伤、膀胱直肠瘘、深静脉栓塞、肥栓塞等w1。由于放疗引起的纤维化、粘连及组织平面的闭塞，挽救性前列腺癌根治术难度较大，手术是否要进行盆腔淋巴结清扫，目前无统一意见，但有不少学者主张常规进行。
发表于： 11:30:42
秦超大夫的信息
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秦超，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。擅长泌尿系统肿瘤、男科疾病、前列腺增生...
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