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&风湿病病人孕期哺乳期药该如何选择？
风湿病病人孕期哺乳期药该如何选择？
更常累及女性，经过医生和病人的密切配合下病情得到控制后，年轻女友常问的问题是：准备怀孕时是否应该停药？药物是否适用于妊娠期？药物是否适用于哺乳期？父亲如何用药？以下文献可回答上述问题。以下是“BSR与BHPR：妊娠及哺乳期使用抗药物的推荐指南（2016版）：DMARDs和糖皮质激素”主要内容，表中内容对妊娠期和哺乳期抗药物使用情况进行了总结。（ BSR：The British Society for Rheumatology 英国协会BHPR：Brithish Health Professionals in Rheumatology& 英国卫生专业人员协会）给妊娠期及哺乳期女性制订药物治疗措施时经常遇到一些困难，因为欠缺对患者耐受性的了解，常发生患者误解甚至退出或拒绝改善病情治疗。但是我们应该积极避免这种情况的发生，因为风湿免疫疾病活动与不良妊娠结局相关，且目前越来越多的证据证明了部分药物在妊娠及哺乳期间的安全性。本推荐的目的是更新之前的妊娠及哺乳期抗药物的应用推荐，为临床医生提供循证建议。在本指南中对具体药物进行具体分析。主要解答以下问题：准备怀孕时是否应该停药？药物是否适用于妊娠期？药物是否适用于哺乳期？父亲如何用药？表1总结了上述问题。表1 妊娠期和哺乳期抗药物使用情况总结药物围孕期是否可用孕早期是否可用孕中/晚期是否可用哺乳期是否可用男性备孕是否可用糖皮质激素&&&&&泼尼松是是是是是甲泼尼松龙是是是是是抗疟药&&&&&羟氯喹是是是是是aDMARDs&&&&&甲氨蝶呤＜20 mg/周提前3个月停用否否否是a柳氮磺吡啶（补充5 mg叶酸）是是是是b是c来氟米特需使用消胆胺洗脱，否否否无数据是a硫唑嘌呤＜2 mg/（kg·d）是是是是是环孢素是是d是d是a是a他克莫司是是d是d是a是a环磷酰胺否否e否e否否霉酚酸酯提前6周停用否否否是a静脉用丙种球蛋白是是是是是aTNFi&&&&&英夫利西单抗是是16周起停用是a是a依那西普是是孕中期可用，孕后期不可用是a是a阿达木单抗是是孕中期可用，孕后期不可用是a是a续表1&&&&&赛妥珠单抗是是是a是a无数据戈利木单抗无数据无数据无数据无数据无数据其他生物制剂&&&&&利妥珠单抗提前6个月停用否f否无数据是a托珠单抗提前3个月停用否f否无数据无数据g阿那白滞素否否f否无数据无数据g阿巴西普否否f否无数据无数据g贝利木单抗否否f否无数据无数据ga.数据有限；b.仅限健康足月儿；c. 孕前3个月停用柳氮磺吡啶可能会提高妊娠概率；d. 建议监测母亲的血压、肾功能、血糖和血药浓度；e. 仅在严重或威胁生命的母体疾病时考虑使用；f. 孕早期意外使用可能无害；g，可能无害Julia Flint, et al. BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding-Part I: standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids. Rheumatology (Oxford). ):1693-7.
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风湿科分类问答如何正视风湿免疫疾病妊娠问题？
风湿病患者的妊娠是一个不可避免的重要问题。
作者：余金泉
来源：医学界风湿免疫频道
关于新生儿狼疮综合征前已详细介绍，有兴趣的可以阅读前文《新生儿狼疮，应重视但不应恐慌。》不少读者阅读上文后，后台留言询问风湿病母亲生宝宝，新生儿狼疮的发生概率。前文中新生儿狼疮宝宝的母亲，复诊时也很焦急，因为儿科医生告诉她，一胎新生儿狼疮，二胎新生儿狼疮先天性心脏传导阻滞的发生概率会高达20%，建议她以后不要考虑二胎了。那么，事实的真相是怎样？今天与大家共同探讨。
新生儿狼疮是由于母体的抗SSA/Ro和/或抗SSB/La IgG抗体经胎盘转运给新生儿从而获病。母亲有系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）、其他自身免疫疾病，甚至是抗体阳性但临床表现正常的妇女（因临床无症状，未做筛查，故常生产前并不知晓抗体情况），生的宝宝都有可能发生该病。
SSA/Ro和/或抗SSB/La抗体阳性母亲分娩的婴儿中，发生新生儿狼疮的概率，文献报道为1%-2%。
临床上很多医生会把SSA/Ro等同于SSB/La抗体，实际上，SSA/Ro≠SSB/La抗体。研究提示，婴儿产前暴露在高滴度的抗SSB/La抗体水平下往往表现的是新生儿狼疮非心脏方面的特征，而心脏疾病主要与中、高滴度的母体抗SSA/Ro抗体水平相关，与SSB/La抗体相关性则没有那么强。
那么，如果一胎曾生产新生儿狼疮宝宝，二胎再发生新生儿狼疮宝宝的机会有多大？余医生查了一些文献，发现其实并没有这方面的研究数据支撑。
可以查到的研究数据是，如果抗SSA/Ro抗体高滴度母亲，生的宝宝发生心脏型新生儿狼疮的概率为2-5%，如之前曾生产心脏型新生儿狼疮宝宝，则再次生产心脏型新生儿狼疮的概率可增高10倍。（此处注意，所有研究数据均针对心脏型新生儿狼疮，非心脏型新生儿狼疮没有查到相关的研究数据）
再次感慨国内风湿免疫学科的任重道远。许多非风湿免疫科的医生对风湿免疫疾病知之甚少。偏偏风湿免疫疾病涉及的交叉学科非常的多，风湿免疫科的交叉学科包括但不局限于：骨科、妇产科、心内科、肾内科、呼吸科、内分泌科、血液科、神经内科、消化科、胃肠外科、皮肤科、肿瘤科……等等等等，其实，数下来，几乎没有风湿免疫科交叉不到的学科了。
而风湿免疫疾病，由于疾病本身与妊娠的关系、用药对妊娠的影响等，使得风湿免疫疾病的妊娠问题成为了临床复杂情况。风湿免疫疾病孕产妇特殊情况怎么处理，风湿免疫疾病孕产妇宝宝情况特殊有什么要特别监测，这些往往是临床交叉学科的盲区，特别值得我们关注。
从前，医学不够发达，尤其国内风湿免疫学科在20世纪80年代才逐渐起步。在过去的年代，风湿免疫疾病病情控制本身就没什么太好的手段和法宝，把病情控制好是放在第一位的，在此种条件下，对风湿免疫疾病的患者，谈到生育的问题，有些人会有“保命要紧”、“保命第一”的观念，觉得“你若安好，就是晴天”了，干嘛还要冒险去生宝宝呢？
但是，风湿免疫科是新兴的学科，自然也是发展最迅猛的学科。时至今时今日，许多风湿免疫疾病，我们已经有了很好的病情控制药物和手段，只要病人依从性高，能坚持早诊断早治疗，听医生的话规律随诊，病情大多可以控制得不错。恩师杨岫岩教授和余医生都曾在公众号发文强调，此种背景下，“规范治疗，狼疮（风湿免疫疾病）就是一种普通病”，“红斑狼疮（风湿免疫疾病）病人怀孕生子照样行”，“红斑狼疮（风湿免疫疾病）：不仅能生孩子，还能生双胞胎”，“新生儿狼疮，应重视但不应恐慌”，总是拿红斑狼疮作为例子，是因为红斑狼疮患者过去认为妊娠可能是会要命的，其实，对于所有风湿免疫疾病，我们都应有上述的观念更新了。
杨岫岩教授提出应该让风湿免疫疾病患者做到“四个一样”：与健康人一样长寿、与健康人一样生活、与健康人一样生儿育女、与健康人一样享受人生。临床上师承于老师，自然除了治疗方案是一致的，治疗理念也是一样的。
风湿免疫学科发展到今天，我们要做的还有很多，比如如何让更多的患者重视起来，做到早诊断、早治疗、规范治疗，我们的病是会致残的会要命的，现在已经有相对好的治疗方案了，但是还是有不少患者由于不重视还是走到了致残甚至致命那一步，如何让患者更重视起来，减少致残致命情况的发生，应当是我们下一步重点要做的。
但是，我们也有一部分患者已经非常听话了，规律随诊，病情控制也很理想。对这部分病人，我们更应该多想想，怎么让他们做到以上说的“四个一样”，带病也能生儿育女，带病也能享受生活，带病人生也没有遗憾。
其实，我们要做的真的很多。跟病人说，你妊娠有可能会引起病情活动，你的小孩有可能遗传风湿免疫疾病，不要生为妙，也许这是对医生而言规避风险最稳妥的做法，但是，这其实也是最懒惰的做法。我们要做更多的，可能是更细致的去区分甄别这种风险，真正病情尚欠稳定的不适合妊娠的，自然不应强来，对于那部分已经病情稳定可以妊娠的，让他们放心大胆的去生，毕竟多数国人传承了中华传统，对于许多人，不生儿育女人生就有所遗憾。同时，我们心中时时有根弦，病人再稳定，妊娠期间还是有相应的风险的，让病人充分知晓这种风险，同时，让病人知道，我们与他们同在，妊娠与产前产后有什么情况，我们与你同在尽力为你保驾护航。能做到这些，足矣！
风湿免疫学科发展，路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。与同行共勉。
本文参考文献：
J Am Coll Cardiol 55:10.
Nat Clin Pract Rheumatol 5:139-148,2009.
栗占国教授主译.凯利风湿病学(第9版):.
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&风湿性疾病、关节炎患者怀孕的八大注意事项
风湿性疾病、关节炎患者怀孕的八大注意事项
& & 怀孕注意事项对妇女及对怀孕有所顾虑的患者很重要。一些妇女甚至被建议不要生育。& & 其实这种担心来自于对与怀孕之间相互影响不甚了解。如果你现在患有并且你已经怀孕或者准备怀孕，那么最好了解一下这些怀孕注意事项。1.只要临床密切观察、医疗处理得当，或者其他类风湿疾病妇女孕期也可以很顺利& & 他们需要要有一名产科医师处理怀孕的情况，还要有一名学家处理他们的情况，这对妇女很重要。只要团队合作得当，拥有顺利的孕期不是梦想，但并不是所有孕妇在孕期都没有并发症。2.怀孕对的影响要具体问题具体分析伴有风湿性、狼疮、抗磷脂综合征及其他的孕妇，其特点和注意事项不同。①类风湿孕妇典型特点是孕期症状缓解，分娩后症状重现，在症状缓解期，可考虑减药或停药；②狼疮孕妇典型特点是孕期和分娩后都有轻至中度的狼疮发作；③抗磷脂综合征是一种自身免疫性疾病，表现为体内产生抗自身磷脂或血浆蛋白的抗体，本病可并发系统性红斑狼疮或其他，这样会增高孕期血栓形成、流产、高血压的风险，分娩期前后这段时间相当关键。④肺动脉高压有时候并发硬皮病、Sjogren综合征、狼疮及抗磷脂综合征，会因怀孕而加重，这就是为什么建议这类患者不要怀孕的原因；⑤其他风湿类疾病包括没有并发肺动脉高压的硬皮病，多发性肌炎、皮肌炎及脉管炎，这类疾病的特点是，如果控制得当，不受怀孕影响。3.孕妇若有与脉管炎、硬皮病或者狼疮相关的肾脏疾病，严重妊娠高血压和子痫前期发病风险会提高& & 如果患者的肾功能和血压在孕前正常，从受孕开始处于稳定或缓解期长达6个月，那么也有可能孕期一切顺利。相反地，妇女如果肾功能异常、血压控制不好、处于活动期，那么通常会被建议不要怀孕。4.体内有抗RO抗体的孕妇，所生婴儿中有一小部分会发生先天性心脏传导阻滞& & 抗Ro抗体最常见于狼疮及Sjogren综合征患者，这种抗体会进入胎血循环并且减缓胎儿心率，有时候婴儿最终需要安装心脏起搏器，有抗Ro抗体的孕妇必须密切观察和检测。孕期出现抗La 抗体情况也很棘手。5.活动期明显的炎症及抗炎症药物也是孕期的一大麻烦& & 孕期及养育期的妇女最好不要服用任何药物，但如果炎症明显，如果要撤掉用于控制孕妇病情的药物，那么必须权衡用药对腹中胎儿潜在的影响以及不用药对孕妇健康的影响。6.孕期及哺乳期使用抗风湿药，哪种安全哪种有害已是共识。& & 很多产科医师、专家和对治疗孕妇有经验的内科医生，已对孕期及哺乳期可选择的抗风湿药物达成共识。孕期和哺乳期都可用的药物包括：非甾体类抗炎药物（在怀孕32周之前）&柳氮磺胺吡啶&氯奎宁（羟化氯喹）&皮质类固醇（最好10mg以下）孕期可用但哺乳期有争议的药物包括：环孢霉素A&依木兰（硫唑嘌呤）孕期和哺乳期都不可用的药物包括：甲氨蝶呤&山喜多（麦考酚酯）&环磷酰胺&抗TNF药物（依那西普、英利昔单抗、阿达木单抗）&美罗华（利妥昔单抗）7.准备怀孕的妇女在受孕前应当控制住风湿类疾病至少3至6个月。& & 推荐所有准备怀孕的妇女在怀孕前找专家及产科医师咨询，那样就可以对并发症进行风险评估、同时制定孕期的治疗方案及孕期保护措施。8.低并发症风险的妇女也应当3个月一次定期找专家，以便正确评估病情，及时改变处理策略。& & 有并发症高风险的妇女，更应当依靠一个对处理高危妊娠经验丰富的产科团队。随着孕程发展，她们需要多次观察，密切监测。高危妊娠的情况包括：肾损伤&心脏疾病&肺动脉高血压&限制性肺疾病&活动期&体外授精&多胞胎&之前已有的产科问题文章来源: &丁香医生网站——Fenng和他的朋友们
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1. 疼痛类疾病：风湿病疼痛如骨关节病（包括颈椎病、腰椎间盘突出、膝关节增生、肩周炎、肱骨外上髁炎等）、产后风湿症、痛风、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等；以及头痛、带状疱疹后遗神经痛等各种痛症。
2. 变态反应性疾病：过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹等；
3. 其他：高血压、头痛、失眠、耳鸣；偏瘫、面瘫、神经损伤；痛经、月经不调等针灸科常见病。
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&风湿病患者备孕及孕期用药指南（男女都要看哦）
风湿病患者备孕及孕期用药指南（男女都要看哦）
得了能要宝宝吗？答案是肯定的！多见于育龄期女性，随着二胎政策的放开，越来越多的患者有了再生育的愿望和要求。由于大多数为慢性疾病，需要长期用药，孕前和孕期如何用药是医生和患者都需要面对的现实问题。一、抗炎镇痛药物：一般指非甾体抗炎药，如氯诺昔康（达路）、艾瑞昔布、塞来昔布（西乐葆）、奥沙普嗪（诺松）、美洛昔康、依托考昔、布洛芬（芬必得）等。总的来说应遵照孕早期慎用、孕中期可用、孕晚期不用的原则，且尽量间断、小剂量、使用非选择性药物（如芬必得、扶他林等）。哺乳期可用，男性可以使用芬必得等非选择性药物。二、激素：整个孕期可用强的松。英国的指南认为孕期使用强的松的证据等级是A级，100％可以用。强的松龙包括甲强龙在整个孕期也是可以使用的。即便如此，在控制病情的前提下还是应该尽量使用最低剂量，因为强的松每日剂量超过15mg有增加孕妇宫内感染和早产的风险。强的松在哺乳期也是可以使用的，但剂量在20mg以上时，建议在用药4个小时以后哺乳。备孕期男性也可用激素，如强的松和甲强龙。三、阿司匹林：小剂量阿司匹林（每日100mg以下）不增加产前并发症或新生儿死亡的风险。美国和英国的指南都明确提出孕期长期使用小剂量阿司匹林可避免孕期先兆子痫的风险，目前还没有男性使用阿司匹林是否影响怀孕的资料，但是理论上是无害的。四、免疫抑制剂：包括羟氯喹、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、他克莫司、来氟米特、环磷酰胺、环孢素、柳氮磺吡啶和沙利度胺等。羟氯喹在孕期可用，是备孕女性患者可选药物之一，且孕期应该持续使用。哺乳期可用。男性备孕期也可以用。柳氮磺吡啶在孕期可用，但是需要同时补充叶酸（每日5mg）。足月产婴儿的母亲哺乳期可以使用柳氮磺吡啶。但是早产的婴儿，母亲在哺乳期不能用柳氮磺吡啶，会引起新生儿。柳氮磺吡啶会引起男性精子数量和活力的减少，但是不影响精子质量，停药后多可恢复。硫唑嘌呤、环孢素和他克莫司孕期可小剂量使用，哺乳期女性亦可用，男性备孕期间可用。甲氨蝶呤在孕期和哺乳期均不能使用。根据有限证据，男性在备孕期可以使用小剂量以控制病情。来氟米特、吗替麦考酚酯、环磷酰胺和沙利度胺在孕期和哺乳期均要禁用，且在备孕前应至少停药3个月（来氟米特应至少停药半年以上）。英国指南指出男性备孕期可以使用来氟米特和吗替麦考酚酯。目前缺乏沙利度胺对男性生育的影响的资料。五、生物制剂：孕早中期可用TNF抑制剂（如益赛普），其他生物制剂（包括阿巴西普、贝利木单抗、利妥昔单抗、托珠单抗、阿那白滞素）的影响尚不明。哺乳期和男性备孕期可用TNF抑制剂，其他生物制剂（包括阿巴西普、贝利木单抗、利妥昔单抗、托珠单抗、阿那白滞素）可能无害。孕前至少3个月应停托珠单抗，孕前6个月应停利妥昔单抗。六、风湿科其他常用药：大剂量丙种球蛋白孕期和哺乳期可用。孕期禁用别嘌醇，女性计划怀孕前应至少停别嘌醇3个月。别嘌醇对男性生育的影响尚不明确，男性患者治疗期间应严格避孕，计划怀孕前应至少停3个月。苯溴马隆和非布司他仍缺乏对于男性生育及妊娠结局影响的报道。安全起见，推荐计划怀孕前3月停用。碳酸氢钠女性孕期可用，男性备孕期最好少用或停用。ACEI类降压药（如洛丁新）孕期禁用，一旦发现妊娠应尽快停用，如有必要可更换成其他类降压药，如硝苯地平。总之，对于生育期男女患者的治疗，应评价抗风湿药的适应症、疾病的严重性、药物对患者的生殖力及胎儿、哺乳期婴儿的影响，权衡利弊，制定合理的治疗方案。
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风湿科分类问答援黔风湿免疫专家刘湘源：风湿病孕妇需谨防免疫性胎停援黔风湿免疫专家刘湘源：风湿病孕妇需谨防免疫性胎停狐小天百家号多彩贵州网讯(本网记者 胡楠赟)9月2日，在“2017医疗卫生援黔专家团走进贵阳活动”现场，多彩贵州网记者就公众关注的风湿免疫疾病，采访了来自北京大学第三医院风湿免疫科主任刘湘源。自2016年8月医疗卫生援黔专家团成立以来，刘湘源带领其团队29名医护人员定点定期帮扶金阳医院，帮助数百名贵州风湿患者重获健康，更为60余名免疫性胎停患者带来了生育的希望。“贵州多山，气候潮湿，风湿发病率较高。”刘湘源说，临床数据表明，贵州风湿患者覆盖年龄面广，部分患者因得不到及时有效的救治导致残疾。“严重风湿会导致瘫痪，丧失劳动力，给患者带来巨大的经济压力。”刘湘源告诉记者，通常情况下，风湿患者如果能够在早期得到积极治疗，能够实现痊愈；而关节已经出现畸变的患者，在接受手术治疗后，大部分都能恢复正常。风湿可能造成人体免疫问题，影响女性生育。刘湘源发现，女性反复流产、胎停或与风湿免疫病有关。“胎停是指胚胎发育到某一阶段发生死亡而停止继续发育。免疫性胎停是与人体免疫系统有关的复发性胎停，在女性风湿患者中较为常见。”刘湘源建议，有2次及以上连续流产经历的女性，应当到医院进行风湿免疫系统疾病检查，积极配合治疗。“大部分免疫性胎停患者通过免疫干预及治疗，能够成功妊娠、生产。”目前，刘湘源专家团队已在金阳医院收治了60余名免疫性胎停患者，给他们带来生育的希望。本文仅代表作者观点，不代表百度立场。系作者授权百家号发表，未经许可不得转载。狐小天百家号最近更新：简介:让阅读成为好习惯，分享精彩作者最新文章相关文章}