专长：骨折,骨关节炎,缺血性坏死,关节脱位,骨膜炎,肋骨骨折,膝外翻,韧带损伤

作者单位：成都军区总医院骨科，四川 成都 610083

【摘要】  目的 探讨关节镜下微创清理术对膝关节骨性关节炎（oa）的治疗效果。方法 对54例膝关节骨性关节炎患者进行关节镜下选择性、有限化微创清理术。手术内容包括刨削或射频汽化增生的炎性滑膜组织和 前交叉韧带（anterior cross ligment）磨损、游离体取出、软骨打磨成形、增生髁间棘切除、部分骨赘切除、半月板部分切除、髁间窝成形。结果 随诊45例，平均18个月（6～24月），大多数患者临床症状明显缓解，关节功能改善。结论 关节镜微创清理术可有效缓解oa症状，改善关节功能，提高生活质量。

【关键词】  骨关节炎；膝关节；关节镜检查

　　膝关节骨性关节炎（osteoarthritis，oa）是一种常见的退变性疾病，随着人口老龄化的进程，该病的发病率越来越高，而传统的治疗方法往往效果欠佳［1］。如何有效地治疗骨关节炎，减轻老年患者痛苦，是骨科领域的一个重要问题。近年来，随着关节镜技术的推广，对膝关节骨性关节炎的治疗提供了一个有效途径。我院自2003年3月至2005年11月应用膝关节镜对54例骨性关节炎患者进行选择性、有限化微创清理术，疗效满意，报告如下。

　　膝关节骨性关节炎54例（82个关节），年龄50～75岁，平均62岁；男性20例，女性34例；单膝38例，双膝16例。

　　膝关节反复疼痛、肿胀，行走后加重，上下楼梯及下蹲后起立困难，偶有膝关节交锁。查体发现膝关节多有程度不等的肿胀，浮膑试验可阳性，膝关节间隙压痛，活动受限，髌股关节面活动磨擦感，股四头肌收缩试验阳性。

　　轻度膝内外翻及屈曲畸形，髁间棘变尖，程度不一的骨赘形成，关节间隙变窄，3例发现关节内游离体。

　　硬膜外或全麻下，大腿中部绑气囊止血带，压力50kpa，采用常规前外、前内侧入路，开通关节腔后即有混浊关节液流出，按顺序进行镜检，了解关节腔病变情况，再行镜下手术治疗。镜下所见：关节腔内大量颗粒状漂浮物及软骨碎屑，负重部位软骨面翻转剥离，露出松质骨面，关节囊滑膜增生充血，半月板边缘磨损变薄呈荷叶样卷曲，髁间窝狭窄，前交叉韧带磨损成马尾状，髁间棘增生，髌股关节面骨赘形成。处理：刨削或射频汽化增生的炎性滑膜组织和前交叉韧带(acl)磨损、游离体取出、软骨打磨成形、增生髁间棘切除、部分骨赘切除、半月板部分切除、髁间窝成形。术中至少使用5000ml生理盐水冲洗，术毕关节腔内注射4ml玻璃酸钠［2］。加压包扎。回病房后局部冰敷，麻醉恢复后开始股四头肌收缩锻炼，24小时后进行膝关节屈伸活动，或在膝关节被动功能锻炼器(cpm)辅助下锻炼，3天后逐渐下地负重行走。

    术后随诊45例，随访时间平均18个月，有9例失访。随访病例中无伤口感染，无关节内血肿形成，无深静脉血栓（dvt）形成。术后患者膝关节疼痛消失或明显减轻，关节功能明显改善。按照lysholm功能评分即膝关节在疼痛、肿胀、活动度三方面改善程度进行术前术后评估，术前平均41分，术后平均78分，术后较术前提高37分。

膝关节骨关节炎是关节外科门诊老年病人中最常见的疾患，病变部位以髌股关节面及胫股关节面负重区为主。主要临床表现为行走后疼痛肿胀加重；下楼梯困难；下蹲后起立困难。其病理基础为关节内软骨退变磨损，甚至脱落，造成软骨下骨质暴露，负重时松质骨内压力增高，引起疼痛；滑膜的慢性炎症也导致疼痛。临床上常根据患者临床表现及x光片作出诊断，但二者之间常缺乏对应关系，x光片难以显示软骨的破坏，更无法显示滑膜的增生。而这些病理改变都能够通过关节镜检准确全面地反映出来，且能在镜下进行选择性的微创处理，如增生滑膜刨削、软骨打磨成形、半月板修整切除、髁间窝成形、骨赘切除等等，优势是不言而喻的［3～5］。

要严格掌握适应症，否则效果不佳，我们体会其适应症为：(1)保守治疗3-6个月无效者；(2)预计病变继续发展需行全膝关节置换（tkr），但尚未到达tkr指征者，用以缓解疼痛，延缓tkr时间；(3)膝关节间隙基本正常或轻度变窄，症状体征与x光片表现不符合者；(4)诊断与治疗存在争议，需用关节镜明确诊断者。但对于更年期女性主诉膝关节疼痛者进行该手术建议特别慎重，可能由于心理因素的原因，术后仍诉症状未能缓解。

    术中注意操作轻柔，避免对软骨面造成划痕等新的损伤。微创清理术的疗效不是根治性的，主要是缓解临床症状［6］，具有创伤小，手术时间短，术后恢复时间短等显而易见的优点，值得临床推广。

【参考文献】 ......(未完，请点击下方“在线阅读”)

　　人们常因膝关节扭了一下后疼痛，或常有上下楼和下蹲疼痛，老年人常在走路时出现膝关节不舒服或疼痛，甚至关节变形。这些膝关节的问题是由于关节内的软骨和韧带等软组织损伤而造成的。
　　过去想正确地诊断以上的问题很不容易。明确诊断后也只能切开膝关节手术治疗。膝关节功能需要几个月甚至几年的时间才能恢复。
　　现在治疗您的膝关节伤病大多不再需要切开手术和长期的恢复时间。医生可以利用关节镜直接观察膝关节内部来诊断和治疗您的疾病。
　　关节镜包括一组放大镜和在关节内产生冷光的玻璃纤维连接到显示器上，它让医生几乎可以看到膝关节内的任何部位。关节镜通过微小的伤口（约5mm）进入关节内，能够明确诊断绝大多数膝关节伤病，并同时进行手术治疗。整个手术过程在局部麻醉或全身麻醉下进行，基本没有疼痛，大多数病人在手术后当天即能下地行走，并开始康复训练。
　　关节镜手术具有损伤小、恢复快、诊断准确率高。治疗效果良好，副作用极少等优点。目前，美国每年有200万至300万病人接受关节镜手术，成功率高达95％以上。
　　适合关节镜手术治疗的膝关节疾病，几乎膝关节内所有的伤病都可以通过关节镜进行检查和治疗，最常见的有以下几种：
　　1、膝关节半月板损伤： 人在跌倒、身体扭转或外力撞击下可造成半月板损伤。半月板损伤后，您常会感觉行走时膝关节疼痛，有时您还会有膝关节被“别住”的感觉，稍活动才能恢复行走。还可出现大腿变细、上下楼或下蹲疼痛等。半月板损伤一般不能自行愈合，需要做关节镜手术将损伤部分切除或修补。
　　2、膝关节交叉韧带断裂：人在跌倒，身体扭转，或膝关节外伤时还可以损伤韧带。交叉韧带损伤后，您在行走运动时会感到膝关节打软（不稳定）不敢快跑和急停，多伴有大腿肌肉萎缩变细，上下楼或下蹲疼痛等。交叉韧带断裂不能自行愈合，必要时需在关节镜下手术重建这个韧带。
　　3、膝关节髌骨疾病：髌骨（俗称：膝盖骨）位于膝关节前方。它主要支技人体上下楼，下蹲和起立等活动。由于遗传，外伤，肌肉萎缩等原因，髌骨形状或位置可出现异常（多为向外侧移位）那么当您上下楼，下蹲或起立时会感到膝关节疼痛，但在平坦路面上行走和跑跳时并无明显不适。髌骨疾病常需要在关节镜下手术治疗，以减轻和缓解上下楼、下蹲或起立时疼痛。
　　4、膝关节骨性关节炎：关节退变引起的老年性关节炎，创伤后关节炎，类风湿关节炎疾病均可引起膝关节表面的软骨破坏。主要症状为行走时关节疼痛，活动受限，关节伸不直，或关节畸形如O形腿、X形腿、K形腿等。若关节软骨轻中度破坏，或您暂时不能或不愿意接受关节置换手术，也可以在关节镜下去除骨刺，修整关节表面，和切除增生的滑膜来缓解疼痛。
　　5、膝关节内游离体（关节鼠）：常常由于外伤或关节内骨刺断裂而形成可以游走的碎块称为游离体。当游离体游走到关节中间时会突然产生关节疼痛和卡锁，关节活动明显受限，慢慢活动待游离体离开关节间隙后才逐渐恢复。可以在关节镜下将游离体摘除。
　　6、膝关节内滑膜皱襞增生：当您上下楼梯，下蹲或起立时出现膝关节酸痛或打软，但在平坦路面上走跑不受限。这是由于膝盖骨与大腿骨之间的边缘常有先天发育过程中遗留下来的薄膜束带状纤维组织，外伤或炎症使它增厚变大，并伸入到膝盖骨和大腿骨的间隙中被挤压而引起疼痛和关节不稳定。此病保守治疗效果不理想，在关节镜下将束带切除能有效解除病痛。
　　7、慢性滑膜炎：滑膜是膝关节内衬的一层膜，上面有丰富的神经和血管。很多原因可以引起慢性滑膜炎。主要表现为阴雨天或劳累后关节肿胀不适。疼痛。在关节镜下将增生的滑膜组织切除，可以基本上解除症状。
　　8、类风湿性关节炎：类风湿性关节炎是一种全身性免疫性疾病。由于免疫系统紊乱，破坏了自身的滑膜组织，导致滑膜炎，并进一步侵蚀
　　破坏关节软骨，最终形成类风湿性关节炎。在滑膜炎早期（软骨未被破坏之前）可通过关节镜将滑膜增生组织切除，减慢软骨破坏的速度，延缓类风湿性关节炎的发展。
　　手术后的恢复过程：您在手术麻醉恢复后，便可下地行走。一般地说，您在手术后10-15天可恢复正常生活和轻微工作，术后21天可以上下楼，也可下蹲，4周以后可以参加一些运动或正常工作。2-3个月后可以象正常人一样工作和生活。
　　就诊和住院：当您膝关节出现不适，希望来医院看病的话，可以打电话事先约定好您的门诊和住院时间，这样可减少您在门诊的等待。请将您近期的膝关节X光片或 MRI（核磁共振）片子和化验检查结果带来。