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作者：健康界/马汉东&张少典&许南方
来源：健康界/马汉东 张少典 许南方
关键词：大数据,智慧医疗
更精确的数据采集和应用，更立体的医院评价体系，更明确的患者导向，是时代美国医院评价带给中国的鲜活启示。
日，《美国新闻与世界报道》公布了美国年最佳医院排名。紧随其后的7月22日，由中国医学科学院、中国研究型医院学会主办的现代化医院评价与评估高峰论坛举行，国家卫计委医疗管理服务指导中心主任赵明钢指出，中国将基于数据，科学、规范和准确地建立全国医疗机构的统一评价体系。
其实，《美国新闻与世界报道》对全美医院的评价排名已进行了十余年，类似的评价体系在美国还有很多，例如：消费者报告（ConsumerReport）、医院安全指数（hospitalsafetyscore）等。与美国已经相对健全的医院评价体系相比，中国在此领域才刚刚起步。
数据是医院评价的灵魂。如果去问一个美国医院评价者最重要的是什么，答案一定是数据。《小王子》中说：真正重要的往往是无法通过双眼直接看到的。虽然医院的硬件条件可以反映一定的事实，但是更重要的信息往往埋藏在海量的医院运营与病历数据中。
在美国，联邦政府的CMS部门构建和维护庞大的数据库，用于跟踪每一笔医疗保险报销并监控其背后的医疗行为。美国医院协会和一些专业医疗机构也拥有大规模、跨地域的病历数据库。而这些客观的数据库就成为第三方评价的最主要信息来源。当然，这些数据库往往记载的是较为表层、未经处理（或经过简单处理）的原始医疗数据。第三方的评价功力，就体现在如何利用这些数据合理、客观地进行医院排名。
其中有一些指标较易取得或计算，如某些重点疾病的30天死亡率，显然与医院医疗质量和安全有着密切的关系。但有些指标，如住院期间发生的感染，手术之后出现的并发症等信息，则可能深深埋藏在数据（例如病程记录）之中，而这些信息对于真正关心医疗安全和质量的患者，以及真正希望医院管理能够精细化的管理者，有着极高的价值。
近年来，随着美国医院数据的全面电子化，数据量已经不再是问题的关键（相信中国在自上而下的过程中很快也会如此），而数据挖掘的相关技术，才是医院评价的关键所在。试想，当面对上千万份电子病历，其中一大部分却都是运用医生式的语言来描述患者病情，那又如何能完整地呈现患者的就医经历，是否存在院内感染，检查是否恰当而不过度，疾病是否好转或治愈，以及出院后特定时间内是否再次入院？
在中国，虽然HIS和电子病历已在大医院中普及，但即使排除行政层面的重重限制，现阶段可供整合的数据仍十分有限。多数医院还是愿意使用传统的方法统计简单、表层运营数据，且仅局限于内部使用。
今年6月27日，国家卫计委医疗管理服务指导中心相关负责人透露，中国将建立一个基于国家医疗数据中心的医院综合评价体系。该体系包括基于病种对比的医疗服务能力分析和基于DRGs的医疗服务绩效分析两大部分，将充分运用理念，依托国家医疗数据中心。
在具体操作中，医管中心将病案首页的第一和疾病疑难危重的分级指数来作为分级，同级别病种比对包括时间消耗指数（平均住院日）、费用消耗指数（均次住院费用、费用结构）、医疗服务质量（住院死亡率），并将这三项内容综合比对医师医疗服务能力水平；而不同级别病种数量比对体现的是则是专科医疗服务能力水平，即大型医院的疑难病种到底有多少。
翟晓辉承认，做到上述这一切的前提是对国家医疗数据中心实行网格化管理，各成员单位及时准确地上报医疗数据。
虽然在规模与评价方式上还有较大的差距。笔者认为，随着对医院评价关注热度的不断提高，国内在规模上超越美国只是时间问题。然而，在优化评价方式方面，中国的路还很漫长。
下一步我们亟需考虑的是如何充分挖掘并整合，将其纳入医院评价体系。使真正跟医疗质量相关的变量（如住院的感染、并发症、可以避免的二次住院），代替如今主宰评价体系的表层变量（住院时长等），真正用于医院质控。
医疗的应用
下面将用几个当今大数据在医院评价领域的应用展示数据挖掘的重要意义。需要指出的是，这些应用只能展现在医疗领域贡献的的冰山一角。还有无限的宝藏等待高手挖掘。
1.患者安全评价
一所医院的产出很大程度上取决于患者是否能够安全地在医院接受救治。所谓安全，可以表现在几个方面：首先，导致患者入院的疾病能够有效地被控制甚至治愈；其次，病人留院期间，不会因为医院的环境或治疗方式产生其他不必要的症状（如感染，术后并发症等）。但还没有明确的指标准确反应此类事件，所以需要我们使用适当的技术从海量的病人数据中发现此类现象。
通过对电子医疗数据的系统分析，数据提取与统计分析，我们可以知道一所医院是否经常导致某类病人的不必要感染。如果属实，是否是由于医院运营或某些医疗过程的操作不当导致。在美国，某所医院患者感染率居高不下，专家通过分析其原因得出病房格局设计不合理导致交叉感染的结论。
美国新闻与世界报道最佳医院排行自年最佳医院排名中使用了6个患者安全性指标（PSI）。根据RTI的数据分析后增加了两个额外安全性指标，它们是AHRQPSI03和AHRQPSI08，分别代表了皮肤破裂（褥疮性溃疡）的发生率和术后髋部骨折的发生率。这将更加全面地反映医院的安全性。
2.医院质控
医疗改革领域中的临床转型实际上就是在品质提升、风险管理、绩效考核和成本控制几者之间保持微妙的平衡。一旦将技术应用于医院，我们便可以从一个新的高度分析医院的运营情况。目前英国NICE（国家卫生与临床技术优化研究所）、德国IQWIG（质量和效率医疗保健研究所）、加拿大普通药品检查机构等都开展了类似项目并且取得了初步成功。
谈到排名，也许很多医院都敬而远之，担心一旦名次较低会影响医院长期发展。然而，没有评价与竞争就无所谓优化与长远的发展。在和其他医院的比较中院方往往可以发现自身的不足。如果医院再入院率（readmissionrate）居高不下，我们就需要反省，对某些病人的出院决定是否太草率了，又或许是病人出院后的用药指导不够明确。而无论如何，一旦能够发现问题并尝试解决，医院的发展只会蒸蒸日上。而数据的共享，无论对医院的科研还是运营，均有着战略性价值。
3.患者寻医指导
不幸罹患疾病，病人总是想得到最好的医疗服务，这也导致了有些专家号被炒至几百甚至上千元。从全局考虑，如何让病人在合适的医院看合适的病是极为重要的。所谓合适，是指既不小题大做、浪费金钱及医疗资源，也不让大病患者无处就医、四处转院浪费宝贵的救治时间。面对这一难题，数据也许能给出让人满意的解决方案。
如果有一个如同美国HealthGrade或者ConsumerReport一样具有公信力的第三方、综合性评价平台，通过对各地医院的现有病历的综合分析，患者就可以知道哪些医院有收治某类患者的资质以及治疗对应疾病平均的开支、安全情况等。综合比较后，病人便可以选择最合适的医院解决自身问题，避免疾病乱投医现象。同时，医院通过该数据也可以了解自身的优劣势，以便有针对性地进行改进。
评价体系三要素
考察任何一个评价体系，无非考虑三个因素：1.评价机构（谁在评），2.评价方式（如何评），3.社会影响（谁在看）。
现阶段，国内主要实行自上而下搭建医院评价体系，如国内应用最普遍的医院等级划分标准（三级十等）。最初医院评审分等标准包括医院的规模、技术水平、医疗设备、管理水平、医院质量等五个标准，但由于其他评审内容设置缺乏直观指标，如今容易量化的硬件标准（床位、科室设置、医疗设备、人员配备等）成为划分医院等级的决定因素，暂时未能考虑医院的综合医疗效果。
医院着重加强基础设施建设以期在短时间内达到突击效果，医疗质量和安全评价则未受到重视。严格来说，这并不是全面的医院排名。
而美国则流行集中数据，由第三方公司或组织进行多方位、多元化评价，更关注医疗产出以及患者满意度。近年来，国内也有一些非政府机构尝试进行国内医院排名。例如由复旦大学医院管理研究所组织、全国30个临床专科的几千位著名专家学者共同参与评审的”中国最佳医院排行榜”。
上述版本的医院排行榜分为专科声誉和科研学术两个部分。其中，医院专科声誉主要由专家提名心目中名列前茅的医院，而在科研学术方面，得分主要来自于国家级奖项和（美国学术界极少使用SCI杂志作为判别标准，但笔者认为，较论文数量是个更为重要的指标，此处没有使用SCI论文数量是个较大的进步）。
与中国的医院评级系统不同的是，美国对医院更多只做分类（床位多少，所有权等）而不做评级。对医院的评价由各个营利性公司或非营利机构来做，有别于国内对硬件配置的重视，美国医院把提高医疗质量及患者满意度作为最终目标。
现今美国主流医院评价平台包括：消费者报告（ConsumerReport），Healthgrade，hospitaladvisoryboard，医院安全指数hospitalsafetyscore，JointCommission，美国新闻与世界报道（USNews&Report）等。其中多数都是涵盖了上千家医院的大规模评价体系，按年更新甚至按季度更新，具有相对成熟的用户搜索界面和极大的用户访问量。以《美国新闻与世界报道》的医院排名为例，覆盖美国近5000家医院，调查14万左右的医师，为16个医疗领域的137家医院排名。该排名对医院声誉、患者存活率、患者安全性及其他医疗相关指标在内的数十项评价指标进行综合排序。
国内的评价体系正在向美国看齐。
对于最后一个问题：排行榜是给谁看的？美国的评分者认为理所当然地是给患者看！医院排名的宗旨就是让患者选择合适的医院、医师。这也是为什么第三方选取的众多评价标准中多数是关于患者安全、医疗质量及就医满意度的，而这些指标正是一个排行榜见功力、需要大量数据分析支撑的地方。
中国的排名处在萌芽期，技术水平不成熟，只选择了专科声誉和学术文章这两个指标，虽然前者主观性较强，受固有观念和历史影响，有一定滞后性，缺乏详细量化标准，后者和临床服务质量也并不完全呈正相关，但至少作为一次有益的尝试，对医院管理、国家政策制定均有辅助作用，对患者寻医就诊也有指导意义。（Bioon.com）
本文作者马汉东为哥伦比大学医学信息学硕士，佐治亚理工大学计算机硕士；张少典为哥伦比亚大学医学信息学博士；许南方为骨科临床医生，北京大学医学博士，哥伦比亚大学医学信息学硕士。
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李传贵，宋亚军，宋 波，黄赤兵，张银甫. 生物胶及缝扎法对兔肾创伤治疗效果的实验研究[J]. 第三军医大学学报, ):
Li Chuangui, Song Yajun, Song Bo, Huang Chibing, Zhang Yinfu. Biological glue vs suturing in treatment of renal trauma in rabbits[J]. J Third Mil Med Univ, ): .
生物胶及缝扎法对兔肾创伤治疗效果的实验研究
李传贵, 宋亚军, 宋 波, 黄赤兵, 张银甫&&&&
400037 重庆，第三军医大学新桥医院泌尿外科
通信作者：张银甫，E-mail：
摘要：目的 对比生物胶与缝扎法在肾创伤模型上的治疗效果。方法
家兔32只，均分为两组，切除右肾后分别建立左肾切割伤和部分切除伤模型，各模型均分为生物胶组和缝扎法组(n=8)，记录各组出血量、止血时间，术前及术后1、2、3、4周分别检测血肌酐水平，术后1周超声检查，术后1个月取创面行病理检查。结果
肾切割伤生物胶组和缝扎组出血量分别是(3.09±0.56)mL和(5.77±1.33)mL，止血时间分别是(10.02±1.48)s和(66.40±6.35)s；肾部分切除伤两组出血量分别是(4.67±0.73)mL和(7.42±1.65)mL，止血时间分别是(16.16±3.51)s和(179.38±18.72)s，生物胶组与缝扎组的出血量及止血时间差异有统计学意义(P & 0.05)。肾切割伤和肾部分切除伤中术后各时间段肌酐值生物胶组均明显低于缝扎组(P & 0.05)。术后1个月病理检查提示生物胶组肾创面愈合较好，肾单位损伤明显轻于缝扎组。结论
生物胶相对于缝扎法在肾创伤治疗中对肾组织的损伤和肾功能的影响更小，止血效果更好，是一种更安全有效的止血方法。
生物胶&&&&
缝扎法&&&&
肾创伤&&&&
Biological glue vs suturing in treatment of renal trauma in rabbits
Li Chuangui, Song Yajun, Song Bo, Huang Chibing, Zhang Yinfu
Department of Urology, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400037, China
Abstract:Objective To compared the efficiency of biological glue and suturing in the treatment of rabbit model of renal trauma. Methods Thirty-two rabbits were inflicted with partial nephrectomy or excision wound in the left kidney after resection of the right kidney, and then randomly divided into 2 groups, the biological glue group and suture treated group (n=8 for each damage model). Their bleeding amount, hemostatic time, and serum creatinine level before and in 1, 2, 3 and 4 weeks after surgery were recorded. Ultrasound imaging was performed on the injured left kidney in 1 week after surgery. Histological observation was carried out on the wound site of the kidney.
Results For the rabbits of renal excision injury, the blood loss was 3.09±0.56 and 5.77±1.33 mL respectively for the animals treated by biological glue and by suturing, and the hemostatic time was 10.02±1.48 and 66.40±6.35 s, respectively. For the rabbits suffering from partial nephrectomy, the blood loss was 4.67±0.73 and 7.42±1.65 mL, and the hemostatic time was 16.16±3.51 and 179.38±18.72 s, respectively for the biological glue group and the suturing group. The blood loss was obviously less and hemostatic time was significantly shorter in the biological glue group than the suturing group (P & 0.05). Serum levels of creatinine were significantly lower at every time points in the biological glue group than the suturing group of no matter partial nephrectomy or excision wound models (P & 0.05).
Pathological results showed biological glue group had better wound healing, and significantly mild renal unit damage than the suture group. Conclusion Biological glue is superior to suturing in renal unit damage and renal function after renal trauma, and has better hemostatic effect. So it is safe and effective hemostatic method.
Key words:
biological glue&&&&
suturing&&&&
renal trauma&&&&
hemostasis&&&&
随着生物材料技术的发展，各类新型可吸收止血材料不断问世，其在外科领域的应用得到不断拓展，特别是在创伤外科和腔镜手术当中[, ]。其中，α-氰基丙烯酸酯类生物胶因为具有聚合热低、粘接强度高、生物组织相容性和扩散性能好，在水或血液中的阴离子作用下迅速固化成与人体组织韧性相近的生物薄膜等优良特点，而被应用于肾脏和子宫等易大出血的脏器中进行血管栓塞治疗[, ]。本研究通过建立肾切割伤和肾部分切除伤模型，对比研究此类生物胶与缝扎法对肾创伤的治疗效果。
1 材料与方法
实验动物及分组
家兔32只，2.5～3.0 kg，8～12周龄，雄性，健康状况良好，购于第三军医大学实验动物中心，饲养1周后均分为两组，切除右肾后分别建立左肾切割伤和肾部分切除伤模型，建立的模型按美国创伤外科协会的标准[]分级:Ⅰ级肾损伤或包膜下血肿无肾实质裂伤Ⅱ级肾周围血肿局限在腹膜后间隙或皮质裂口小于1.0 cm无尿外渗；Ⅲ级肾实质裂伤深度超过1.0 cm，无集合系统破裂或尿外渗Ⅳ级实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，肾段动脉和静脉损伤；Ⅴ级肾粉碎伤、肾蒂撕裂、肾动脉血栓形成。各模型均分为生物胶组和缝扎法组(n=8)。
1.1.2 主要实验器材
福爱乐生物胶，成分：α-氰基丙烯酸正辛酯和α-氰基丙烯酸正丁酯，规格为玻璃安瓿1.0 mL/支喷涂型(北京福爱乐科技发展有限公司)；医用纱布(北京科护医疗器材有限公司)；缝合线(美国强生公司)；异戊巴比妥钠(重庆葆光生物公司)；医用高频电刀仪(上海沪通电子有限公司)，型号：GD350-B连续型；超声诊断仪(荷兰皇家飞利浦电子公司)，型号：Philips iU22。
1.2 实验方法
建立肾创伤模型
用生理盐水及异戊巴比妥钠配制成2%的溶液，2.5 mL/kg麻醉后，备皮，沿腹正中线开腹，切除右肾，充分暴露左侧肾脏，并用干纱布在肾脏周围包绕一圈。肾切割伤是在肾脏腹侧面用手术刀划开两道长约2 cm，深约1 cm的伤口；肾部分切除伤则是用组织剪在距肾下极约1 cm处离断肾脏，约切除了1/4的肾单位，并形成一个不规则的创面(图 1)。建立创伤模型后，用无损伤血管夹阻断肾动静脉，以备下一步治疗。
A：肾切割伤；B：肾部分切除伤图 1 家兔肾创伤模型
建立肾创伤模型后，首先，用干纱布包绕肾脏，防止操作时胶液粘连到周围脏器。擦净伤口出血，持续按压创面，以减少血液渗出，在新的血液渗出之前快速对创面喷洒生物胶，胶液固化后，开放血管夹，检查有无较小的出血点，确保达到彻底止血的目的。
1.2.3 缝扎组
建立肾创伤模型后，干纱布擦净创面出血，在离创缘0.5 cm处进针，针距约0.3 cm，用5-0可吸收线对创面进行八字缝合，放开血管夹，若有出血，则用干纱布持续按压，直至出血停止。
家兔术后送至动物中心饲养，每天腹腔注射20万单位的青霉素，持续1周。若出现腹泻等症状时用左氧氟沙星加生理盐水灌胃，直到痊愈。
1.3 观察指标
①出血量：称量生物胶组和缝扎组止血前后纱布质量，计算出血量。②止血时间：从建立创伤模型开始到创面出血停止记录为止血时间。③超声检查：术后1周行腹部超声检查。④血肌酐：术前及术后1、2、3、4周分别检测血肌酐值。⑤病理检查：术后1个月取肾创面病理，做HE、Masson染色和CD31免疫组化。
1.4 统计学方法
出血量、止血时间和血肌酐值用x± s 表示，采用SPSS 17.0统计软件进行配对样本t检验，P & 0.05表示差异有统计学意义。
2.1 肾创伤模型的建立及大体病理
可见对肾脏造创后，创面有较多血液渗出，形成的肾创伤相当于美国创伤协会肾损伤分级的Ⅳ级肾损伤。术后1个月可见生物胶处理组中，肾创面被胶壳及结缔组织紧密包裹，胶体仍有大量未被降解(图 2)。说明生物胶处理肾创伤出血时形成的胶壳能有力地与创面粘连，止血效果稳定，发生二次出血的可能性较小。
A：肾切割伤；B：肾部分切除伤图 2
肾创伤家兔术后1个月肾脏大体观察
2.2 出血量及止血时间
肾切割伤生物胶组和缝扎组出血量分别是(3.09±0.56)mL和(5.77±1.33)mL，止血时间分别是(10.02±1.48)s和(66.40±6.35)s；肾部分切除伤两组出血量分别是(4.67±0.73)mL和(7.42±1.65)mL，止血时间分别是(16.16±3.51)s和(179.38±18.72)s。肾切割伤和肾部分切除伤模型中生物胶组的出血量和止血时间均明显低于缝扎组，差异有统计学意义(P & 0.05)。说明在处理相同的肾创伤时，生物胶的止血效果明显优于缝扎法。
2.3 超声检查
术后1周行腹部超声检查，未发现明显的尿性囊肿和血肿，图 3中强回声部位为生物胶粘连创面后形成的胶壳。
A：肾切割伤；B：肾部分切除伤图 3
肾创伤家兔术后1周腹部超声检查
2.4 血肌酐检测
术前及术后1、2、3、4周分别检测血肌酐值，可见两种肾创伤模型中，生物胶组肌酐值均低于缝扎组。其中肾切割伤中生物胶组术后各时间段的组肌酐值分别是(123.72±6.25)、(118.38±5.29)、(105.36±4.73)、(85.76±4.18)mmol/L，缝扎组分别是(178.21±7.93)、(156.79±6.47)、(140.42±7.05)、(118.35±5.74)mmol/L，差异均有统计学意义(P & 0.05)；肾部分切除伤中生物胶组术后肌酐值分别是(146.80±5.89)、(125.32±5.74)、(112.37±5.28)、(98.47±4.63)mmol/L，缝扎组分别是(193.21±18.05)、(178.51±15.67)、(158.32±16.29)、(136.94±16.71)mmol/L，差异均有统计学意义(P & 0.05)。
2.5 病理检查
如图 4显示，生物胶组胶壳与肾组织之间有大量纤维结缔组织增生，且连接紧密，未见大量炎性细胞浸润，创面规则，说明应用生物胶处理后创面愈合良好。缝扎组创面周围亦被纤维结缔组织包裹，但针眼附近可见大量炎性细胞浸润及部分肾小管坏死，纤维结缔组织不规则，说明此类创面愈合较差。
2组家兔术后1个月肾创面病理观察 (×200)
Masson染色及CD31免疫组化
Masson染色可见图中蓝色部位为纤维结缔组织，CD31免疫组化中褐色部位为血管内皮细胞或炎症细胞，可见两组中均有纤维结缔组织增生和新生血管形成，但缝扎组可见大量炎性细胞(图 4)。说明生物胶组创面被大量纤维结缔组织包裹，且有新生血管形成，创面愈合处于修复期，而缝扎组创面愈合较差。
交通意外和战争等造成暴力伤害的数量和严重程度不断增加,并且此类伤害常造成不可控制的大出血，目前一般的治疗措施难以迅速处理大动脉、胸腹腔脏器或躯干受损[]。回顾性研究发现，严重暴力伤害后，特别是肾脏等血运丰富脏器的损伤，快速止血是唯一有效的手段。
闭合性损伤患者90%以上可以进行保守治疗[]。但是在严重交通意外和战场等特殊环境下，保守治疗的风险会相应增大，因此，对于一些有明显出血的肾脏等实质脏器出血，必须进行快速止血治疗处理。其中常见的处理方法是应用生物止血材料进行填塞或封闭创口。目前常见的止血材料，如BioGlue黏合剂、止血粉和纤维素类止血材料等，已有报道其在各类脏器创伤治疗和外科手术中的应用，但是由于其止血时间较长、操作复杂或止血效果不确切等因素，很难满足此类创伤的救治需求[, , ]。生物胶作为一种在常温下能快速与创面阴离子反应，形成一层胶壳紧密与创面粘连，达到快速稳定止血的生物止血材料，相对于明胶基质、纤维蛋白胶和止血粉等有明显的优势，如止血效果稳定，操作简单，价格低廉，易于储存等[, , , ]。
本研究发现，生物胶处理肾创伤时相对于缝扎法出血量更少，止血时间更短，止血效果更稳定，创面愈合更好，肾组织损伤更小，肾脏缺血时间更短，对肾功能的影响更小。此类生物胶的生物降解时间较长，部分会与周围组织产生一定的粘连。而缝扎法处理肾创伤止血效果不确切，术后1例肾部分切除伤出现血尿和感染，导致死亡。为到达有效止血的目的，缝合创口时需要进针更深并缩短针距。术后检测肌酐值明显高于生物胶组，病理提示是由于针眼、缝线附近有大量炎症细胞浸润和部分肾小管坏死。本研究是建立在家兔肾创伤模型之上，其生理条件与人体有一定差别，为了更好地研究生物胶处理肾创伤的效果，以及在临床和战场环境下如何应用此类生物胶进行肾脏创伤的救治，我们下一步将在大动物身上模拟相关实验。
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