体格检查 - 临床执业医师技能考试实践操作版 - 爱爱医医学论坛
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体格检查：甲状腺视诊，触诊触诊：甲状腺较小（如 I 度肿大）时，可用右手的拇指和示、中指分别置于甲状软骨两侧，嘱患者进行吞咽动作，对甲状腺进行触诊，或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状软骨两侧，嘱患者做吞咽动作，对双侧甲状腺叶进行触诊。甲状腺较大（如Ⅱ度及以上肿大）时，检查者可站在患者前面，用一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊，并嘱患者做吞咽动作，同法检查另一侧甲状腺。甲状腺不能看到，但能触及为 I 度肿大；甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅱ度肿大；甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅲ度肿大。常见病因有 Graves 病、单纯性甲状腺肿、桥本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。提问：甲亢甲状腺触诊有何发现？可触及弥漫的甲状腺肿大，在肿大的甲状腺上可听及血管杂音及震颤。 心脏叩诊； 心脏扣诊浊音如被检者为坐位时，检查者的板指与心缘平行。从心尖搏动最强点所在肋间的外侧 2cm 处开始叩诊，其余各肋间可从锁骨中线开始。心尖搏动不能触及时一般从第 5 肋间开始。右侧从肝上界上一肋间开始，均向上叩至第 2 肋间。板指每次移动的距离不超过 0.5cm，当叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。注意叩诊力度要适中、均匀。如被检者为卧位时则检查者的板指与心缘垂直进行叩诊。叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离，精确到 0.5cm，并记录。同时记录左锁骨中线距前正中线的距离。 膀胱扣诊膀胱叩诊 用来判断膀胱的膨胀程度，在耻骨联合上方由上而下进行叩诊。膀胱空虚时该部位叩诊呈鼓音，膀胱充盈时该区叩诊呈圆形浊音区。 心脏震颤心前区震颤 触诊时手掌感觉的细小振动，一旦发现说明心脏存在器质性病变。触及震颤后，注意震颤的部位以及发生时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。主要发生机制为：血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。（1）收缩期：胸骨右缘第 2 肋间：主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 2 肋间：肺动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 3～4 肋间：室间隔缺损。.（2）舒张期：心尖部：二尖瓣狭窄。（3）连续性：胸骨左缘第 2 肋间：动脉导管未闭。 心脏听诊心脏叩诊如被检者为坐位时，检查者的板指与心缘平行。从心尖搏动最强点所在肋间的外侧 2cm 处开始叩诊，其余各肋间可从锁骨中线开始。心尖搏动不能触及时一般从第 5 肋间开始。右侧从肝上界上一肋间开始，均向上叩至第 2 肋间。板指每次移动的距离不超过 0.5cm，当叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。注意叩诊力度要适中、均匀。如被检者为卧位时则检查者的板指与心缘垂直进行叩诊。叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离，精确到 0.5cm，并记录。同时记录左锁骨中线距前正中线的距离。 心脏听诊
包括心脏瓣膜区听诊、听诊顺序、听诊内容（心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）。1.心脏瓣膜听诊区和听诊顺序进行心脏听诊时可从二尖瓣区开始，依次听诊二尖瓣区（心尖部）4 肺动脉瓣区（胸骨左缘第 2 肋间）→主动脉瓣区（胸骨右缘第 2 肋间）→主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第 3 肋间）→三尖瓣区（胸骨左缘第 4、5 肋间）。2.正常心音正常情况下可听到第一心音（S1）和第二音（S2）。S1 是二尖瓣和三尖瓣关闭时瓣叶振动所致，是心室收缩开始的标志，心尖部听诊最清晰。S2 是血流在主动脉与肺动脉内突然减速，半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致，是心室舒张开始的标志，在心尖搏动后出现，与下一个 S1 距离较远，心底部听诊最清晰。 胸部听诊包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸，深呼吸有助于发现不明显的体征，如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如消失，提示为气道内分泌物或坠积性因素（多见于老年人）所致。1.正常呼吸音的种类和分布（1）肺泡呼吸音：见于大部分胸部听诊区域。（2）支气管肺泡呼吸音：见于胸骨两侧第 l、2 肋间、肺尖、肩胛间区。（3）支气管呼吸音：见于喉部、锁骨上窝、背部 T l、2 水平。2.异常呼吸音（1）病理性支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音均为异常。主要机制为肺组织传导增强，见于肺实变、大的空洞以及大量积液上方的压迫性肺不张（肺组织含气量减少，而支气管树通畅，传导增强）。（2）呼吸音减弱：见于各种原因所致的肺泡通气量下降，如气道阻塞、呼吸泵（呼吸肌病变、或胸廓活动受限）功能障碍；胸膜病变（胸水、气胸、胸膜肥厚）等。对侧肺部往往出现代偿性肺泡呼吸音增强。3.啰音 分为干性啰音和湿性啰音。（1）干性啰音：发生机制为气管支气管或细支气管狭窄，包括炎症、平滑肌痉挛、外压、新生物、黏稠分泌物。其特点为持续时间长，呼气相明显，强度及性质易变。1）高调性干啰音（哮鸣音或哨笛音）：见于小支气管或细支气管病变。双肺弥漫性分布的哮鸣音常见于哮喘、COPD、心源性哮喘等；限局性哮鸣音常见于气道局部狭窄，如肿瘤、气道内异物。2）低调性干啰音（鼾音）：见于气管或主支气管病变。3）喘鸣：和其他干啰音不同，发生于吸气相，高调而单一。见于上呼吸道或大气道狭窄，如喉头痉挛、声带功能紊乱、气管肿物等。（2）湿性罗音：发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破裂。特点为断续而短暂，多见于吸气相。分为粗湿性啰音、中湿性啰音、细湿性啰音（又称为大、中、小水泡音）、捻发音。主要见于支气管病变（COPD、支气管扩张）、感染性或非感染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。不同类型的湿性啰音说明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎时常常为细湿性啰音，急性肺水肿时粗、中、细湿性啰音可同时出现。湿性啰音的某些特征对诊断有重要意义，如随体位变化的湿性啰音常提示充血性心力衰竭；长期存在的固定性湿性啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等。一种高调、密集，类似于撕扯尼龙拉扣的细湿性啰音，称为爆裂音（velcro 啰音），主要见于某些类型的间质性肺病（如特发性肺纤维化）。4.语音共振 意义同触觉语颤。如羊鸣音、耳语音等。5.胸膜摩擦音意义同胸膜摩擦感，但较其敏感。某些较局限的摩擦音可见于累及胸膜的肺炎或肺栓塞。胸膜摩擦感检查胸膜摩擦感时，检查者以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第 5、6 肋间，嘱被检查者深慢呼吸。触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性，常见于纤维素性胸膜炎。 肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。，如此反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊。注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其 肝肿大的测量：1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径 9～11cm.弥漫性增大：见于、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。 脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到。可采用双手触诊。被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向}前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线平行于肋缘。让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊（见肝脏触诊）。在吸气时可触到脾脏下缘提示脾大。如果估计被检查者脾脏肿大明显，开始检查部位应当下移。如果平卧位触不到，可让被检查者右侧卧位进行触诊（右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松）。检查方法同上。注意：脾脏位置较浅，手法要轻，用力过大可能把脾脏推入腹腔深部，或影响脾脏随呼吸下降，导致漏检。触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。脾大的测量：
1）第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。
2）第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。
3）第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，测量为正值，反之为负值。
正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第 2、3 测量。
轻度肿大（肋下&2cm）见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎；
中度肿大（不过脐）：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。
重度肿大（过脐或腹中线）：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。 腹部包块触诊正常腹腔可能触到的脏器：腹直肌肌腹及腱划、第 1～4 腰椎、骶骨岬、乙状结肠、横结肠、盲肠、右肾下极、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱、妊娠子宫等。触及包块时应注意其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动、与腹壁的关系。腹壁肿物与腹腔内肿物之鉴别：嘱被检查者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内。 淋巴结检查
一般只能检查身体浅表部位淋巴结。淋巴结检查时应注意其大小、硬度、压痛、粘连、窦道等。主要淋巴结包括颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。1.颌下淋巴结检查时检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。使头倾向右前下方，再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。2.颈部淋巴结 颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮肤松弛。检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查前后区。3.锁骨上窝被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅入深进行滑动触诊。4.腋窝淋巴结 检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并拢稍弯曲，自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查右侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查左侧时用左手进行。5.滑车上淋巴结 检查左侧时，检查者以左手托被检查者右前臂，在右手肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时用左手触诊。6.腹股沟淋巴结 被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。 血管杂音听诊血管杂音（1）静脉杂音：多无临床意义。肝硬化门脉高压所致腹壁静脉曲张时可在上腹或脐周出现静脉营营声。（2）动脉杂音：多见于局部血流丰富（如甲状腺功能亢进症）、血管狭窄（粥样硬化、大动脉炎）、动静脉瘘等。 舟状腹舟状腹，即仰卧时前腹壁水平明显低下，严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状。恶液质状态患者消耗远大于吸收，出现舟状腹。此种腹形多见于慢性消耗性疾病（如甲亢晚期）、严重脱水、恶病质（恶性肿瘤）等。 乳腺触诊检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时，从外上象限开始沿顺时针分别触诊四个象限，检查右侧乳房时，从外上象限开始沿逆时针分别触诊四个象限，最后触诊乳头。检查乳房的硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常表现为表面凹凸不平、质地坚硬而活动度差，通常压痛不明显。 眼球的运动运动：检查六向运动，了解眼外肌（分别受动眼、滑车、外展 3 对脑神经支配）功能 脑膜刺激征为脑膜受激惹的表现。阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等情况。包括以下三个检查：
1.颈强直被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检查者枕部，右手置于胸前作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。2.Ker nig 征被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达 135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。3.Brudzinski 征基本检查动作同颈强直检查，被检查者仰卧，下肢自然伸直，然后做屈颈动作，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲 肠鸣音听诊肠鸣音 一般在脐周进行听诊，正常为每分钟 4～5 次。（1）活跃：每分钟 10 次以上，音调不特别高亢，见于急性胃肠炎，服用泻剂或胃肠道大出血；（2）亢进：次数多，肠鸣音响亮，高亢甚至呈金属调，见于机械性肠梗阻；（3）减弱：明显减少，数分钟一次，声音较弱，见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾；（4）消失：持续 3～5 分钟未听到，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 语音震颤 检查语音震颤时，可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于胸壁，嘱患者发低音调&yi&长音，通过单手或双手进行检查，由上而下。左右对比。语音震颤减弱常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张等；增强见于大叶性肺炎实变期、接近胸膜的肺内巨大空腔等。 膀胱检查：膀胱叩诊 用来判断膀胱的膨胀程度， 叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。 肾区（肋脊角）叩击痛检查时被检查者采取坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其脊肋角处，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎。 乳房检查1视诊（1）注意两侧乳房是否对称。（2）表观情况：表面皮肤有无发红、溃疡。&橘皮样&改变多见于恶性肿瘤，常由于肿瘤细胞机械性阻塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿所致。（3）乳头：近期出现乳头内缩提示肿瘤的可能。.出现乳头分泌物时应注意其颜色、有无出血等。乳头分泌物常见于不同类型的炎症。出血常见于导管内良性乳突状瘤或恶性肿瘤。2.触诊 检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时，从外上象限开始沿顺时针分别触诊四个象限，检查右侧乳房时，从外上象限开始沿逆时针分别触诊四个象限，最后触诊乳头。检查乳房的硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常表现为表面凹凸不平、质地坚硬而活动度差，通常压痛不明显。（4）皮肤回缩：可见于外伤、炎症或肿瘤。 脊柱检查生理弯曲是否存在，有无异常弯曲、有无压痛和叩击痛、运动功能有无受限。1.脊柱弯曲度正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎明显向后凸。检查时，被检查者取站立位或坐位，充分暴露躯体，从侧位和后位观察脊柱的 4 个生理弯曲是否存在；是否有脊柱侧弯、前凸或后凸畸形。常见病因有佝偻病、脊柱结核、损伤、慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。2.脊柱活动度嘱被检查者做前屈、后伸和侧弯运动，观察脊柱活动是否受限，是否存在椎骨疼痛。正常人脊柱运动范围因年龄、运动训练及脊柱结构等因素的不同而存在较大的个体差异。活动受限多见于肌肉损伤、韧带劳损、增生性、结核、肿瘤、椎间盘脱出、脊柱损伤等。3.脊柱压痛与叩击痛嘱被检查者取坐位，躯体略向前倾，以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突和椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。棘突压痛阳性可见于脊柱结核、椎间盘脱出、脊柱外伤或骨折，椎旁肌肉压痛常见腰背肌纤维炎或劳损。用叩诊锤逐个叩击各椎体棘突以检查胸椎与腰椎有无叩击痛。疼痛部位以第 7 颈椎棘突为骨性标志计数病变椎体位置。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折、椎间盘脱出等。 胸部体表标志、胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。（1）骨性标志1）胸骨角（Louis 角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或相当于第 8 胸椎水平。3）C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。4）肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。（2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线（肩胛线）、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。（3）自然陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。（4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第 6
肋间、腋中线第 8
肋间、肩甲线第 10
肋间。 肛门指诊检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套，涂以润滑剂。轻柔地插人肛门、直肠内。先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。直肠触痛多见于感染，坚硬而凹凸不平的包块多为直肠癌，柔软而光滑的包块多为息肉。指套带有黏液、脓液或血液时应进行内镜检查。 Murphy 征：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，余四指与肋骨垂直交叉，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，发炎的胆囊碰到拇指，出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为 Murphy 征阳性，见于胆囊炎。膝反射（L2～4） 膝关节自然弯曲，：用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。观察股四头肌收缩引起膝关节背伸。 浮髌实验检查方法：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。提示关节内有积液。 髌阵挛
临床表现病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。髌阵挛是腱反射高度增强的指征，可发生在任何有腱反射增强的场合，也包括神经系统无器质性病变时。在神经官能症和全身生理反射亢进时的阵挛和器质性病变的阵挛不同，前者通常不恒定，两侧表现程度一般相等，不伴有器质性症状。两侧反射不对称，则表示有器质性疾病。在神经根或脊髓灰质中的反射弧损坏，或者一侧反射增强，说明锥体束损害。
膀胱检查 扁桃体的检查，肺下界活动度，液波震颤
操作：胃手术的碘伏消毒范围提问：板状腹常见于什么？小儿手术消毒为什么不用碘酊？肛门消毒顺序 腹部血管杂音的听诊腹部血管杂音血管杂音 听诊部位为脐周（主动脉）和脐部两侧上方（肾动脉）。（1）动脉血管杂音：脐周的收缩期杂音见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；脐部两侧上方的收缩期杂音见于相应部位的肾动脉狭窄。（2）静脉血管杂音：位于脐周的连续嗡鸣音，见于门脉高压。 移动性浊音检查移动性浊音 检查时先让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直到出现浊音，叩诊板指不动，嘱被检查者右侧卧，再次叩诊变为鼓音即为移动性浊音阳性。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可在右侧卧位的情况下，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再次叩诊该部位转为鼓音，向右侧继续叩诊均呈鼓音，则确定为移动性浊音阳性。临床意义为腹腔存在游离液体，且液体量超过 1000ml.
基本操作：阑尾炎手术前消毒提问：铺好消毒巾后能不能移动？碘酒能不能杀灭芽孢？可以
消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上 1／3，两侧至腋中线。先将消毒液倒人肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(2％～3％碘酊)的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液(碘伏或 0．1％苯扎溴铵)消毒会阴【铺巾】手术区消毒后，铺无菌巾。铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。铺巾的顺序是：如铺巾者未穿手术衣先铺铺巾者对面一侧，再铺会阴侧，再铺头僦，最后铺靠近铺巾者一侧(若已穿好手术衣，则先铺好自己的一侧)，然后用巾钳夹住无菌巾之交叉处固定。若铺巾完毕后要修正某一铺巾只能由手术区向外移。然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手术架，两侧和足端部应垂下超过手术台边缘 30cm。骨折包扎止血方法：1.加压包扎法 为最常用急救止血方法。用敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎。2．堵塞止血法 用消毒的纱布、棉垫等敷料堵塞在伤口内，再用绷带、三角巾或四头带加压包扎，松紧度以达到止血为宜。常用于颈部、臀部等较深伤口。3．指压止血法 用手指压迫出血的血管上端，即近心端，使血管闭合阻断血流达到止血目的。适用于头、面、颈部及四肢的动脉出血急救。4．屈曲加垫止血法 当前臂或小腿出血时，可在肘窝或腘窝内放置棉纱垫、毛巾或衣服等物品，屈曲关节，用三角巾或布带作 8 字形固定。注意有骨折或关节脱位者不能使用，同时因此方法令伤员痛苦较大，不宜首选。5．止血带止血法 适用于四肢大血管破裂或经其他急救止血无效者。包括：①橡皮止血带止血法：常用气囊止血带或长 1m 左右的橡皮管，先在止血带部位垫一层布或单衣，再以左手指、示指、中指持止血带头端，另一手拉紧止血带绕肢体缠 2～3 圈，并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定；②绞紧止血法：急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先垫衬垫，再将带子在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一短棒，旋转此短棒使带子绞紧，至不流血为止，最后将短棒固定在肢体上。包扎方法：1．绷带包扎法主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等。包括：环形包扎法--主要用于腕部和颈部；8 字形包扎法--用于关节附近的包扎；螺旋形包扎法--主要用于上肢和大腿；人字形包扎法--多用于前臂和小腿等。2．三角巾包扎法 依据伤口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常见的有：(1)头顶部伤口：采用帽式包扎法，将三角巾底边折叠约 3cm 宽，底边正中放在眉间上部，顶尖拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定。(2)头顶、面部或枕部伤口：将三角巾顶角打结放在额前，底边中点打结放在枕部，底边两角拉紧包住下颌，再绕至枕骨结节下方打结，称为风帽式包扎法。(3)颜面部较大范围的伤口：采用面具式包扎法，将三角巾顶角打结，放在下颌处，上提底边罩住头面，拉紧两底角至后枕部交叉，再绕至前额部打结，包扎好后根据伤情在眼、鼻、口处剪洞。(4)头、眼、耳处外伤：采用头眼包扎法。三角巾底边打结放在鼻梁上，两底角拉向耳后下，枕后交叉后绕至前额打结，反折顶角向上固定。(5)一侧眼球受伤：采用单眼包扎法。将三角巾折叠成 4 指宽的带形，将带子的上 1／3 盖住伤眼，下 2／3 从耳下至枕部，再经健侧耳上至前额，压住另一端，最后绕经伤耳上，枕部至健侧耳上打结。(6)双眼损伤：采用双眼包扎法。先将带子中部压住一眼，下端从耳后到枕部，经对侧耳上至前额，压住上端，反折上端斜向下压住另一眼，再绕至耳后、枕部，至对侧耳上打结。(7)下颌、耳部、前额或颞部伤口：采用下颌带式包扎法。将带巾经双耳或颞部向上，长端绕顶后在颞部与短端交叉，将两端环绕头部，在对侧颞部打结。(8)肩部伤口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包扎法：将三角巾折成燕尾式放在伤侧，向后的角稍大于向前的角，两底角在伤侧腋下打结，两燕尾角于颈部交叉，至健侧腋下打结。(9)前臂悬吊带：前臂大悬吊带适用于前臂外伤或骨折，方法：将三角巾平展于胸前，顶角与伤肢肘关节平行，屈曲伤肢，提起三角巾下端，两端在颈后打结，顶尖向胸前外折，用别针固定。前臂小悬吊带适用于锁骨、肱骨骨折、肩关节损伤和上臂伤，方法：将三角巾叠成带状，中央放在伤侧前臂的下 1／3，两端在颈后打结，将前臂悬吊于胸前。(10)胸背部伤口：包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法。(11)腹部伤口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。(12)臀部伤口：单臀包扎法。需两条三角巾，将一条三角巾盖住伤臀，顶角朝上，底边折成两指宽在大腿根部绕成一周作结；另一三角巾折成带状压住三角巾顶角，围绕腰部一周作结，最后将三角巾顶角折回，用别针固定。(13)四肢肢体包扎法：将三角巾折叠成适当宽度的带状，在伤口部环绕肢体包扎。(14)手(足)部三角巾包扎法：将手或足放在三角巾上，与底边垂直，反折三角巾顶角至手或足背，底边缠绕打结。3．四头带包扎法 主要用于鼻部、下颌、前额及后头部的创伤。4．毛巾、被单、衣服包扎操作方法同前。5．特殊损伤的包扎(1)开放性颅脑损伤：用干净的碗扣在伤口上，或者用敷料或其他的干净布类做成大于伤口的圆环，放在伤口周围，然后包扎，以免包扎时骨折片陷入颅内，同时保护膨出的脑组织。(2)开放性气胸：如胸部外伤伴有气胸，对较小的伤口采用紧密包扎，阻断气体从伤口进出。可先用厚敷料或塑料布覆盖，再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。对伤口较大或胸壁缺损较多，可用葫芦形纱布填塞压迫。先用一块双侧凡士林纱布经伤口填塞胸腔内，再在其中心部位填塞干纱布，外加敷料，用胶布粘贴加压固定。(3)肋骨骨折：胸部外伤伴有多发肋骨骨折，可用衣物、枕头等加压包扎伤侧，以遏制胸壁浮动，必要时可将伤员侧卧在伤侧。单根肋骨骨折可用宽胶布固定：用胶布 3～4 条，每条宽 7～8cm，长度为胸廓周径的 2／3，在病人最大呼气末时固定，从健侧肩胛下向前至健侧锁骨中线，上下胶布重叠 2～3cm。(4)开放性骨折并骨端外露：包扎时外露的骨折端不要还纳，如自行还纳还需特别注明。(5)腹部外伤并内脏脱出：脱出的内脏不能还纳，包扎时屈曲双腿，放松腹肌，将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好，再用干净饭碗、木勺等凹形物扣上，或用纱布、布卷、毛巾等做成圆圈状，以保护内脏，再包扎固定。液波震颤液波震颤被检查者平卧，医生以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉，见于大量腹水，腹水量常在 ml 以上。为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，可嘱患者（或第三人）用手掌尺侧缘轻压在脐部。 三腔 2 囊【术前准备】1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，用通俗的语言简略讲清楚应用三腔二囊管止血的意义作用及如何配合，也讲清楚操作过程中的风险及意外，争取清醒病人配合。2．检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。3．器械准备 三腔二囊管、50ml 注射器、止血钳 3 把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、0.5kg重沙袋(或盐水瓶)、血压表、绷带、宽胶布。【操作步骤】1．操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端 45、60、65cm 处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡，从病人鼻腔插入，到达咽部时嘱病人吞咽配合，使三腔管顺利进入 65cm 标记处。2．用注射器先注入胃气囊空气 200～300ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。然后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔管，系上牵引绳，再以 0.5kg 重沙袋(或盐水瓶)通过滑车固定于床头架上牵引，以达到充分压迫的目的。3．经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气 100～150ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。4．首次胃囊充气压迫可持续 24 小时，24 小时后必须减压 15～30 分钟。减压前先服石蜡油20ml，10 分钟后，将管向内略送入，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30 分钟后仍需再度充气压迫 12 小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观察 24小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油 20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。5．食管气囊压迫持续时间以 8～12 小时为妥，放气 15～30 分钟。6．压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入其他药物。 一般换药方法(1)移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。(2)用镊子或止血钳轻轻揭去．内层敷料，如分泌物干结黏着，可用生理盐水润湿后揭下。(3)一只镊子或止血钳直接用于接触伤口，另一镊子或止血钳专用于传递换药碗中物品。(4)70％酒精棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根据不同伤口选择用药或适当安放引流物。(5)用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。其他伤口换药(1)浅、平、洁净伤口：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林纱布。(2)肉芽过度生长伤口：正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦。如发现肉芽色泽淡红或灰暗，表面呈粗大颗粒状，水肿发亮高于创缘，可将其剪除，再将盐水棉球拭干，压迫止血。也可用 10％～20％硝酸银液烧灼，再用等渗盐水擦拭，若肉芽轻度水肿，可用 3%～5％高渗盐水湿敷。(3)脓液或分泌物较多的伤口：此类创面宜用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面情况而定，可用 1: 5000 呋喃西林或漂白粉硼酸溶液等。每天换药 2～4 次同时可根据创面培养的不同菌种，选用敏感的抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐水或各种有杀菌去腐作用的渗液进行冲洗，伤口内适当放引流物。(4）慢性顽固性溃疡：此类创面由于局部循环不良，营养障碍或切面早期处理不当 胸外心脏按压病人神志突然消失，同时病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，如果颈动脉搏动消失，则判断其呼吸心跳停止。呼叫同事抢救的同时，置病人于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带。首先用拳头在病人心前区迅速叩击三下。术者站立或跪在病人身体一侧。术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下 1／3 交界处。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使胸骨下陷 4～5cm(婴幼儿下陷 1～2cm)后，突然放松。按压频率 100 次／分。单人抢救时，每按压 30 次，俯下做口对口人工呼吸 2 次(30：2)。按压 5 个循环周期(约 2 分钟)对病人作一次判断，主要触摸颈动脉(不超过 5 秒)与观察自主呼吸的恢复(3～5 秒)。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并做人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率比仍为 30：2。 肺底移动度：先于平静呼吸时叩出肺下界，然后嘱患者深吸气后屏气，同时向下叩诊，清音转为浊音作一标记。恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏气，自上向下叩至浊音，标记。两标记之问的距离即为肺下界移动度。正常为 6～8cm.肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等。穿隔离衣 1.皮肤弹性以及水肿的检查弹性 皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢。水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。
穿、脱隔离衣【目的】保护工作人员和病人，防止病原微生物播散，避免交叉感染。【操作步骤】穿隔离衣1．穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。2．手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口，一手持衣领，另一手伸入袖内并向上抖，注意勿触及面部。一手将衣领向上拉，使另一手露出来。依此法穿好另一袖。两手持衣领顺边缘由前向后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带。从腰部向下约 5cm 处自一侧衣缝将隔离衣后身向前拉，见到衣边捏住，依法将另一边捏住，两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。3．如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣，即可进行工作。脱隔离衣解开腰带，在前面打一活结；解开袖口，在肘部将部分袖子塞人工作服内，暴露前臂；消毒双手，从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，清水冲洗，擦干；解开衣领；一手伸人另一侧袖口内，拉下衣袖过手(用清洁手拉袖口内的清洁面)，用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。双手持领，将隔离衣两边对齐(如挂在半污染区的隔离衣，清洁面向外；如挂在污染区的隔离衣，污染面向外)，挂在钩上。【注意事项】1．隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物。2．穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避免污染。3．穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。4．在半污染区挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。5．隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染时，应立即更换。 高 160/100 查体给的 153/95 弄不清几级高血压了正常 血压 :收缩压&120mmHg 和舒张压&80mmHg正 常 高 值 :收缩压 120～139mmHg 和 舒张压 80～89mmHg高血压 :收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg1 级高血压（轻度）:收缩压 140～159mmHg 或 舒张压 90～99mmHg2 级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或 舒张压 100～109mmHg3 级高血压（重度）:收缩压 ≥180mmHg 或 舒张压≥110mmHg单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压&90mmHg 骨髓穿刺术【适应证】1．各种白血病的诊断、治疗效果观察。2．多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫瘫、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。【禁忌证】血友病。【术前准备】1．了解、熟悉病人病情。2．与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。3．器械准备骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 4．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作方法】1．选择穿刺部位 ①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后 1～2cm 的髂嵴上；②髂后上棘穿刺点：位于骸椎两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置；④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。2．体位 胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位；棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位；髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。3．术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用 2％利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4．将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约 1.0cm，髂骨穿刺约 1．5cm)。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成 30°～40°角)。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。5．拔出针芯，放在无菌盘内，接上 10ml 或 20ml 无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸 0.1～0.2ml
用作制备骨髓涂片；若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸 1～2ml 骨髓液送检)。6．抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。7．若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。8．抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压 1～2 分钟，再用胶布将纱布加压固定。【术后处理】1．术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。 2．抽取骨髓和涂片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。【注意事项】1．术前应做止、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者禁止做本项检查。2．穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。3．胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。4．若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨髂 X 线检查，以除外大理石骨病。不可强行操作，以防断针。 腹腔穿刺术【适应证】1．诊断未明的腹部损伤、腹腔积液，可作诊断性穿刺。2．大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时，可穿刺放液以缓解症状。3．某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。【术前准备】1．了解、熟悉病人病情。2．与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。3．术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。4．器械准备腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。5．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作步骤】1．根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使病人舒适，以便能耐受较长手术时间。2．选择适宜的穿刺点①左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外 1／3 交点处，不易损伤腹壁动脉；②侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；③脐与耻骨联合连线的中点上方 1.0cm，稍偏左或偏右 1.0～1.5cm 处，无重要器官且易愈合；④少数积液或包裹性积液，可在 B 超引导下定位穿刺。3．戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用 2％利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。4．术者用左手固定穿刺都皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁，然后倾斜 45°～60°进 1～2cm 后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放入试管中送检。作诊断性穿刺时，可直接用 20ml 或 50ml
注射针及适当针头进行。大量放液时，可用 8 号或 9 号针头，并在针尾接一橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。注意放液不宜过多过快，肝硬化患者一般一次不宜超过 3000ml。【术后处理】1．术后嘱病人平卧休息 1～2 小时，避免朝穿刺侧卧位。测血压并观察病情有无变化。2．根据临床需要填写检验单，分送标本。3．清洁器械及操作场所。4．做好穿刺记录。【注意事项】1．术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等，若有异常应停止操作，并作适当处理。2．放液后应拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，再用胶布固定。大量放液后应束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。3．对大量腹水病人，为防止漏出，可斜行进针，皮下行驶 1～2cm 后再进入腹腔。术后嘱病人平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。 股动脉穿刺
1．病人取平卧位其穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中心的内下方 1．5～3．0cm，股动脉搏动为穿刺点。
2．术者戴好帽子口罩立于病人一侧，消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股动脉并稍加固定。
3．右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺入，进针方向与穿刺部位的皮肤呈30°～45°角、顺应血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺入。
4．当穿刺针进入股动脉后，即有动脉血液回流人注射针管内，再进针 2～4mm 即可采血或注射药物。
5．若未能抽出血液则先向深部刺入，采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止；或者调整穿刺方向、深度或重新穿刺。
6．穿刺完毕，拔出针头，盖上无菌小纱布，局部压迫 3～5 分钟，以防出血，再用胶布固定。
股动脉动脉穿刺1．病人取平卧位其穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中心的内下方 1．5～3．0cm，股动脉搏动为穿刺点。2．术者戴好帽子口罩立于病人一侧，消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股动脉并稍加固定。3．右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺入，进针方向与穿刺部位的皮肤呈 30°～45°角、顺应血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺入。4．当穿刺针进入股动脉后，即有动脉血液回流人注射针管内，再进针 2～4mm 即可采血或注射药物。5．若未能抽出血液则先向深部刺入，采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止；或者调整穿刺方向、深度或重新穿刺。6．穿刺完毕，拔出针头，盖上无菌小纱布，局部压迫 3～5 分钟，以防出血，再用胶布固定。 简易呼吸器的使用
1．维持和增加机体通气量。
2．纠正威胁生命的低氧血症。
【适应证】
1．各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。
2．运送病员 适用于机械通气患者作特殊检查，进出手术室等情况。
3．临时替代呼吸机 遇到呼吸机因故障、停电等特殊情况时，可临时应用简易呼吸器替代。
【物品准备】
简易呼吸器。
【操作步骤】
抢救者站于病人头顶处，病人头后仰，托起病人下颌，将简易呼吸器连接氧气，氧流量8～10L／分钟，扣紧面罩；一手以“EC”手法固定面罩，另一手有规律地挤压呼吸囊，使气体通过吸气活瓣进入病人肺部，放松时，肺部气体随呼气活瓣排出；每次送气 500～l000ml，挤压频率为每分钟成人 16～20 次，小儿酌情增加。
【注意事项】
1．面罩要紧扣鼻部，否则易发生漏气。
2．若病人有自主呼吸，应与之同步，即病人吸气初顺势挤压呼吸囊，达到一定潮气量便完全松开气囊，让病人自行完成呼气动作。 拆线组织内的缝线无需拆除，皮肤缝线需要拆除，拆线时间根据缝合部位和手术方式决定，一般头、面、颈部伤口 4～5 天拆线，胸、腹、背、臀部伤口 7～9 天拆线，会阴部伤口 5～6 天拆线，四肢伤口 l0～14 天拆线，减张缝合 14 天拆线。【操作步骤】1．揭开敷料，暴露缝合口，用汽油或松节油棉签擦净胶布痕迹。2．用 2％碘酒，70％酒精或碘伏先后由内至外消毒缝合口及周围皮肤 5～6cm，待干。3．检查切口是否已牢固愈合，确定后再行拆线。4．用无齿镊轻提缝合口上打结的线头，使埋于皮肤的缝线露出，用线剪将露出部剪断，轻轻抽出，拆完缝线后，用酒精棉球再擦拭 l 次，盖以敷料，再以胶布固定。若伤口愈合不可靠，可间断拆线。5．如伤口表面裂开，可用蝶形胶布在酒精灯火焰上消毒后，将两侧拉合固定，包扎。6．拆线时动作要轻，不可将结头两端线同时剪断，以防缝线存留皮下。【注意事项】1．剪线时的部位不应在缝合线的中间或线结的对侧，否则拉出线头时势必将暴露在皮肤外面的、已被细菌污染的部分缝合线拉过皮下，增加感染机会。2．拆线时最好用剪尖去剪断缝合线，可避免因过分牵引缝合线而导致疼痛和移动缝线致局部感染。3．拆线后 1～2 天应观察伤口情况，是否有伤口裂开，如伤口愈合不良或裂开时，可用蝶形胶布牵拉和保护伤口至伤口愈合。4．遇到下列情况，应考虑延迟拆线：①严重贫血、消瘦和恶病质者；②严重失水或水、电解质代谢紊乱尚未纠正者；③年老体弱及婴幼儿病人伤口愈合不良者；④伴有呼吸道感染，咳嗽没有消除的胸腹部伤口；⑤切口局部水肿明显且持续时间较长者。 吸氧术【目的】纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。【适应证】1．呼吸系统肺源性心脏病、哮喘、重症肺炎、肺水肿、气胸等。2．心血管系统心源性休克、心力衰竭、心肌梗死、严重心律失常等。3．中枢神经系统颅脑外伤、各种原因引起的昏迷等。4．其他严重的贫血、出血性休克、一氧化碳中毒、麻醉药物及氰化物中毒、大手术后、产程过长等。【物品准备】中心供氧氧气装置、一次性吸氧管、蒸馏水、治疗碗内盛温开水、棉签、弯盘、手电筒、用氧记录单、笔。【操作步骤】操作者洗手，将所用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，取得病人同意，戴口罩，协助病人取舒适卧位。用手电筒检查病人鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔，安装氧气表并检查是否漏气，连接吸氧管，调节氧流量，润滑吸氧管并检查是否通畅，将吸氧管轻轻插人鼻孔内并妥善固定。记录给氧时间、氧流量，并向病人及家属交待注意事项。清洁病人面部及整理床位。【吸氧方法】1．单侧鼻导管法 连接鼻导管于玻璃接头上，打开流量表开关，调节氧气流量；将鼻导管插人温开水药杯中，试验导管是否通畅，并润滑鼻导管；断开鼻导管与玻璃接头，测量导管插人长度（约为鼻尖到外耳道口长度的 2/3)，将鼻导管轻轻插人；用胶布将鼻导管固定于鼻梁和面颊部，连接鼻导管与玻璃接头，观察吸氧情况。2．双侧鼻导管法 用特制双侧鼻导管插人双鼻孔内吸氧的方法。使用时将双侧鼻导管连接橡胶管，调节好氧流量，擦净鼻腔，将导管插人双鼻孔内深约 1cm，用松紧带固定。3．鼻塞法 将鼻塞连接橡胶管，调节氧流量，擦净鼻腔，将鼻塞塞于 1 只鼻孔内，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜，勿深人鼻腔。4．面鼻法 置氧气面罩于病人口鼻部，松紧带固定，再将氧气接管连接于面罩的氧气进孔上，调节氧流量至 6～8L／min。 5．氧气枕法 氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一角有橡胶管，上有调节夹以调节流量，使用时将枕内灌满氧气，橡胶管接上湿化瓶导管；调节氧流量。【注意事项】1．严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好&四防&，即防火、防震，防油、防热。2．患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。3．吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度。4．湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。5．氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至 5kg／cm2 时，即不可再用。6．对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂&满''或&空&的标记，以免急用时搬错而影响抢救工作。 四肢骨折现场急救外固定技术
急救时的固定主要是对骨折临时固定，防止骨折断端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤，并减少疼痛，便于抢救运输和搬运。
【物品准备】
1．木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。
2．就地取材，选用适合的木板、竹竿、树枝．、纸板等简便材料。【操作步骤】1．上臂骨折固定 将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定；再固定肩肘关节，用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定，可用三角巾先将伤肢固定于胸廓，然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。2．前臂骨折固定 将夹板置于前臂四侧，然后固定腕、肘关节，用三角巾将前臂屈曲悬吊于胸前，用另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板固定，则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前，然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。3．股骨骨折固定 ①健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢绑在一起，在膝关节、踝关节及两腿之间的空隙处加棉垫。②躯干固定法：用长夹板从脚跟至腋下，短夹板从脚跟至大腿根部，分别置于患腿的外、内侧，用绷带或三角巾捆绑固定。4．小腿骨折固定 用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小腿内外侧，再用三角巾或绷带固定。亦可用三角巾将患肢固定于健肢。5．脊柱骨折固定 将伤员仰卧于木板上，用绷带将脖、胸、腹、骼及脚踝部等固定于木板上。【注意事项】1．有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定。2．固定前应先用布料、棉花、毛巾等软物，铺垫在夹板上，以免损伤皮肤。3．用绷带固定夹板时，应先从骨折的下部缠起，以减少患肢充血水肿。4．夹板应放在骨折部位的下方或两侧，应固定上下各一个关节。5．大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应临时就地固定。6．固定应松紧适宜。 电除颤成功复苏的关键是快速转复到有效的心脏电机制，因此，当监测到心室颤动时，必须立即以360j 进行除颤。有时在心跳骤停的急救中，为了争取时间尽早复苏，在不能及时做心电图或监测的情况下，也可盲目电击除颤。【操作步骤】立即将电极板涂导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布，按照电极板标示分别置于胸骨右缘第2～3 肋间和胸前心尖区或左背，选择按非同步放电钮，按充电钮充电到指定功率，明确无人与病人接触，同时按压两个电极板的放电电钮，此时患者身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性。【注意事项】1．若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用肾上腺素 1mg 静脉推注，3～5 分钟后可重复一次，使细颤波转为粗波后，方可施行电击除颤。2．电击时电极要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤烧灼。3．触电早期(3～10 分钟内)所致的心跳骤停，宜先用利多卡因 100mg(或 1～1.5mg／kg)静注。 插胃管【目的】1．经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术术前准备。2．对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。【适应证】1．急性胃扩张。2．上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。3．急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。4．昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人。5．不能张口的病人，如破伤风病人。6．早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。【禁忌证】1．鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。2．食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。3．吞食腐蚀性药物的患者。【物品准备】治疗盘内准备：治疗碗且内盛温开水、一次性胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml 注射器、石蜡油棉球、弯盘、手电筒、别针，必要时备压舌板、听诊器等。【操作步骤】1．操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。2．协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，检查病人鼻腔，清洁鼻孔。取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为 55～60cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。3．用石蜡油棉球滑润胃管前端。沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，插入 14～16cm(咽喉部)时，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进。直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。4．确定胃管位置，通常有三种方法：一是抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法；二是听气过水声法，即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入 l0ml 的空气，听到气过水声 l 三是将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。5．协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及用物。 清创缝合术1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤后功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。2．器械准备 无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3％双氧水、碘伏及 1：5000 苯扎溴铵溶液、无菌注射器、2％利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。3．戴帽子、口罩。【操作步骤】1．清洁伤口周围皮肤 先用无菌纱布覆盖伤 1：1，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘 5cm 以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除(以上步骤由巡回护士完成)。2．手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗 3 次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流入伤口内。3．清洗、检查伤口 术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用 3％的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。4．皮肤消毒、铺无菌巾 洗手、泡手后不戴无菌手套，以 0．75％碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意，勿使消毒液流人伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。5．清理伤口 术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘 l～2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长(有时须据功能和外观选择延长切口的方向)，深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压迫止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅入深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。6．去除坏死和失去活力的肌肉组织 凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。7．血管损伤的处理 不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。8．缝合伤口 遵循清创缝合原则，完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用 70％乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用 70％乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。9．伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。心脏触诊心脏触诊包括心尖搏动、震颤和心包摩擦感等内容。心脏触诊时首先用手掌感觉心脏搏动的大体位置，然后用示指和中指对心尖搏动进行详细触诊。 女病人导尿术1．操作者洗手，按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取得配合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。2．清洁外阴打开外阴消毒包，倒入消毒液(碘伏)，浸湿棉球，将治疗碗置病人会阴处，操作者左手戴手套，右手持止血钳夹取棉球由外向内、自上而下，消毒阴阜、大阴唇，以左手分开大阴唇，同样顺序消毒小阴唇和尿道外口，最后一个棉球从尿道外口消毒至肛门部。3．消毒外阴打开导尿包，倒人消毒液(碘伏)，戴无菌手套、铺洞巾，使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区，检查尿管通畅后润滑前端。左手分开并固定小阴唇，自尿道外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道外口及双侧小阴唇，最后再次消毒尿道口。4．插导尿管嘱病人张口呼吸，右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端 3～5cm处缓缓插入尿道，插入尿道 4～6cm，见尿液流出后，再插入 7～10cm 左右，根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水(大约 15～20ml)，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内。根据导尿的目的导出尿液或与集尿袋连接。5．询问病人感受，协助病人穿好裤子，取舒适卧位，整理用物。操作者洗手，做好记录 男病人导尿术1.清洁外阴依次消毒阴茎、阴囊。然后左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口。自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次，每只棉球限用一次。如病人外阴分泌物较多，需协助病人清洗外阴。2.消毒外阴戴无菌手套，铺无菌洞巾，将尿道外口露出。操作者用无菌纱布裹住阴茎并提起，使之与腹壁成 60°角，将包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龟头及冠状沟。每个棉球只用一次。3.插导尿管右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端 3～5cm 处缓缓插入尿道，插入尿道约 20～22cm，相当于导尿管的１／2 长度，见尿液流出后，再插入 2cm 左右。 血压：血压的测量包括直接测量法和间接测量法。1）直接测量法：一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力。2）间接测量法：使用血压计进行测量。被检查者在安静环境休息 5～10 分钟，采取仰卧或坐位，被测上肢裸露，伸直并轻度外展，肘部与心脏相平（坐位平第四肋间、卧位平腋中线）。袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘在肘弯横纹上 2～3cm.检查者在肘窝处触知肱动脉搏动，将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上，轻压体件与皮肤紧密接触，但不可压得过重，不得与袖带接触。然后向袖带内充气，待听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高 20～30mmHg 后，缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压。若测量时声响突然变弱的压力和声音消失时测定的压力相差超过 10mmHg，则记录三个压力数值，收缩压／变调时压力／舒张压。遇有高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应测量四肢血压。下肢血压测量多选用腘动脉，测量时患者取俯卧位，采用宽袖带血压计测量。心脏叩诊检查方法如被检者为坐位时，检查者的板指与心缘平行。从心尖搏动最强点所在肋间的外侧 2cm 处开始叩诊，其余各肋间可从锁骨中线开始。心尖搏动不能触及时一般从第 5 肋间开始。右侧从肝上界上一肋间开始，均向上叩至第 2 肋间。板指每次移动的距离不超过 0.5cm，当叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。注意叩诊力度要适中、均匀。如被检者为卧位时则检查者的板指与心缘垂直进行叩诊。叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离，精确到 0.5cm，并记录。同时记录左锁骨中线距前正中线的距离。腹部血管杂音 听诊部位为脐周（主动脉）和脐部两侧上方（肾动脉）。
（1）动脉血管杂音：脐周的收缩期杂音见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；脐部两侧上方的收缩期杂音见于相应部位的肾动脉狭窄。（2）静脉血管杂音：位于脐周的连续嗡鸣音，见于门脉高压。 吸痰【物品准备】治疗盘内准备：治疗碗而且内盛无菌生理盐水、型号适宜的一次性吸痰管数根、棉签、纱布、治疗巾、电动吸引器或中心吸引器、弯盘、手电筒、必要时备压舌板、开口器、舌钳、电插盘等。【操作步骤】1．操作者洗手，将应用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，戴口罩，戴手套。2．协助病人取舒适卧位。检查病人口鼻腔，如有活动性义齿应取下。使患者将头偏向一侧，铺治疗巾。3．接通电源，检查吸引器性能，调节负压(一般成人 40．0～53．3kPa，儿童&40．０kPa)。连接吸痰管，试吸少量生理盐水检查是否通畅并湿润导管。一手返折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，插入病人口咽部，然后放松导管末端，吸净口腔及咽喉部分泌物。4．再换管，在病人吸气时插入气管深部，左右旋转，向上提拉，吸尽气管内痰液。每次抽吸时间&15 秒，一次未吸尽，隔 3～5 分钟再吸。5．在吸痰过程中，要随时观察病人生命体征的改变，注意吸出物的性状、量、颜色等，吸痰完毕，抽吸生理盐水冲洗管道，关吸引器开关。摘手套。拭净病人脸部分泌物，取下治疗巾，协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理床单元。 乳癌术后换药：准备物品：无菌治疗碗二个（盛无菌敷料）、弯盘一个（放污染敷料）、镊子两把、剪刀一把；酒精棉球或碘伏棉球、干棉球、纱布、引流条、生理盐水、胶布等；1、取、开换药包正确2、戴无菌手套打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处。右手对准手套 5 指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。3、伤口处理正确先用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口黏住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去。4、先用酒精棉球由内向外消毒 1 次，再覆盖消毒纱布。5、覆盖消毒纱布及胶布黏贴方向正确，长度适中。6、整个换药过程操作流畅正确。 腰穿【操作步骤】
1．体位病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。
2．确定穿刺点双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第 3～4 腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。
3．戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用 2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
4．术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入。成人进针深度约 4～6cm，儿童则为 2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。
5.测量脑脊液压力放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为 70～180mmH2O， 40～50 滴／分钟。或Queckenstedt 试验是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约 10 秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后 10～20 秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，提示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。6．撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。7.插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。术后病人去枕俯卧（若有困难可平卧）4～6 小时，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。【禁忌证】1．可疑颅高压、脑疝。2．可疑颅内占位病变。
3．休克等危重病人。4．穿刺部位有炎症。 技能操作：诊断性胸腔穿刺
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