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肝内胆管结石，如何治疗？ [病例帖]
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这个帖子发布于11年零16天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
男性，27岁，间断上腹痛2年，再发7天入院。2年前出现胆总管结石，行ERCP治疗后好转出院。7天前再次出现上腹痛，无放射，伴皮肤黄染，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹胀，小便黄，大便陶土色。肝功提示梗......
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各位大师均讲的很透彻。有点读书笔记和大家共享:1 肝胆管结石临床病理分型根据结石在肝内的分布及受累肝管和肝脏的病变程度将肝胆管结石分为三型1.1 Ⅰ型：局限型，结石局限于某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及胆管病变轻微。1.2 Ⅱ型：区域型，结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。1.3 Ⅲ型：弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据有无肝实质病变及病变情况，又分为三种亚型：（1 ）Ⅲa 型：弥漫型不伴有明显的肝实质萎缩和纤维化。（2 ）Ⅲb 型：弥漫型伴有区域性肝实质萎缩和纤维化，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄。（3 ）Ⅲc 型：弥漫型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症。通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。1.4 E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端O d d i 括约肌功能状态，又分为三个亚型：（1 ）Ea：胆管下端正常。（2 ）Eb：胆管下端松弛。（3 ）E c：胆管下端狭窄。2临床表现肝胆管结石病的病程长而复杂，可出现多种严重并发症，故其临床表现是复杂多样的。我们将肝胆管结石病的基本临床表现分为四大类。2.1 静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时被发现。结石多属局限型或区域型，肝外胆管多无结石。2.2 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状。结石多为区域型或弥漫型。一侧肝管结石梗阻时多无黄疸；黄疸的出现提示弥漫型结石合并肝外胆管结石，结石梗阻后已累及相当大范围胆管树肝实质群，肝胆管结石合并左右肝胆管或汇合部以下胆管明显狭窄时可呈持续性黄疸。2 . 3 胆管炎型：表现为间歇性发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时呈现为阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸；右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并具触痛等，严重者可伴脓毒症表现；外周血白细胞和中性粒细胞数显著升高，血清转氨酶急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高。一侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时，可无黄疸或黄疸较轻，血清胆红素处于正常水平或轻度升高。发作间歇期无症状或呈梗阻性表现。2.4 肝硬化型：系病程晚期。肝实质多有严重损害和纤维化。结石呈肝内弥漫性分布，并常伴双侧肝管或汇合部肝管狭窄，肝实质严重受损，肝功能失代偿，临床特征是在胆管炎型基础上出现肝脾肿大、持续重度黄疸、腹水、低蛋白血症、食道胃底静脉曲张、消化道出血等门静脉高压症侯群表现。3肝胆管结石的检查与诊断肝胆管结石病术前诊断和评估是手术决策的重要依据，直接关系着病人安危和疗效。肝胆系统病变的诊断主要依靠临床表现和各种影像学检查。只有通过系统的胆道影像检查，详细地了解结石在肝内的分布、胆管系统及肝脏的病变才能够确定科学合理的治疗方法的。单一的检查常不能获得全面的诊断，往往需要一种以上的影像学检查相互印证才能达到正确诊断的目的。
4肝胆管结石病的治疗原则肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发。目前，对于症状不明显的静止型结石是否应手术治疗意见尚未统一，鉴于随病程演进和病变发展多数病例将出现明显症状且有受累胆管恶变的可能，对于静止型结石也多主张积极手术治疗或经皮经肝胆道镜取石治疗。针对肝胆管结石病复杂的肝内外胆道及肝脏病变有多种手术方法，应根据肝内胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝脏功能状态及病人的全身状况，选择合适的手术方法。5肝胆管结石的手术方法手术方法主要有四类：（1 ）肝胆管切开取石术；（2 ）肝部分切除术；（3 ）肝门部胆管狭窄修复重建术；（4 ）肝移植术。肝胆管切开取石术胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备。只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的Ⅰ型病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式。通过联合切开肝门部胆管和肝胆管以及经肝实质切开肝内胆管，直视下探查结合术中胆道造影、术中B 超及胆道镜检查全面了解胆道结石的部位、数量、胆管狭窄、梗阻及胆管下端情况。经肝外胆管途径盲目的器械取石是肝胆管结石手术后高残留结石率的重要原因。充分切开肝门部胆管狭窄处，必要时切开二级肝管可在直视下取出主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率。肝部分切除术肝部分切除的手术适应证是区域性分布的肝脏毁损性病变主要包括肝叶或肝段萎缩，难以取尽的多发性结石，难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张，合并慢性肝脓肿和合并肝内胆管癌。 适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲb 型肝胆管结石，对于局限性或区域性结石，切除含结石的肝段或肝叶；对于弥漫性结石，切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶.切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶为目的，是治疗肝内胆管结石的最有效手段。由于肝胆管结石是沿病变胆管树节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位做规则性切除，这是取得优良疗效的基本条件和关键。
无论是针对区域型肝内胆管结石时病肝段或弥漫型肝内胆管结石时毁损性病灶，肝脏切除范围不够，遗留病变，常是术后并发症及症状复发的根源。通过长期观察证明肝切除术不仅安全性高，而且能够明显降低结石复发和残留。对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式。如果只施行肝左外叶切除，必然遗留了左内叶肝管结石、病变肝组织和左肝管狭窄，而通过肝外胆管及肝断面上左肝管残端途径取石几乎不可能全部清除散布于左内叶第二和三级肝管内的结石，术后症状复发则难以避免。对于局限于Ⅱ和/ 或Ⅲ段且合并左肝管主干内的结石，则不需做左半肝切除，在切除病变肝段后，取除其下游肝管内结石即可达到有效治疗目的。针对右肝内胆管结石的规则性右肝切除常有较大的技术困难。肝右叶结石时，右肝萎缩，而左肝代偿增大，使第一肝门以及肝段或叶间裂以下腔静脉为中轴向右后上方旋转移位，肝右叶与膈肌、腹后壁、邻近组织及肝后下腔静脉之间常形成紧密粘连，给游离肝右叶特别是分离右后叶与下腔静脉之间的粘连、显露肝门区以及正确判断肝段切除平面造成困难。手术时需借助影像学诊断方法准确判断肝胆管和肝脏病变区域以及病肝切除范围，且需对肝内胆管结石和狭窄所致胆系及肝脏的复杂病变有深入的认识及较丰富的肝胆道外科手术经验。肝门部胆管狭窄修复重建术胆管狭窄与结石的产生与术后复发有密切关系，采取合理的处理方式是保证治疗效果的关键，肝门部胆管狭窄的手术方法主要有以下三类。由于肝门部胆管狭窄病变类型比较复杂，常需结合多种手术方法进行治疗。胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术：适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。在充分切开肝门部狭窄胆管并进行原位整形的基础上，以Roux-Y空肠襻与胆管切口侧侧吻合修复胆管缺损。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠盲端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路。但胆肠吻合术取消了Oddi括约肌对胆系的控制功能，在上游肝管狭窄未纠正和肝内结石未取净的情况下行不恰当的胆肠内引流可引发或加重胆道感染等严重并发症。对于伴肝外胆管显著扩张、Oddi括约肌松弛、曾作Oddi括约肌成形术或胆管-十二指肠吻合术者，可考虑加作肝外胆管横断. 胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术：适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石复发可能而胆管下端通畅的病例。充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当的游离空肠段，用其输出端与胆管切口进行端侧吻合，修复胆管壁的缺损；将其输入端关闭并顺位埋置于皮下，作为日后用胆道镜清除残留或复发结石的通路。胆管狭窄成形、组织补片修复术：适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管狭窄的病例。充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复。这是一种恢复胆系正常生理解剖和修复胆管狭窄的理想手术方法，但手术适应证应严格限制在肝内结石已取尽且无复发可能，同时狭窄段胆管切开修整后残留胆管壁组织健康。肝移植术： 适合于Ⅲc型且肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭，对于此等终末期胆病唯一有效的治疗手段是原位肝脏移植术。 6 合并肝外胆管病变的处理6.1 肝外胆管结石：术中同时取除结石，应注意清除容易残留的胆管下端结石。6.2 胆管下端Oddi括约肌松弛：合并肝外胆管结石和胆管扩张者多伴有胆管下端Oddi括约肌松弛。若Oddi括约肌功能丧失，造成返流性胆管炎，可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术。6.3 胆管下端Oddi括约肌缩窄：此种情况少见，应采用胆道镜检查排除胆管下端结石梗阻。确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠Roux－Y 吻合术。7 术中辅助措施的应用价值7.1 术中B超：能清晰判断结石在肝内的分布，引导取石，明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系，确定病灶范围，从而引导肝切除。7.2 术中胆道造影：对了解胆道系统有无变异、避免发生胆管损伤和显示胆管内结石残留有重要作用。7.3 术中胆道镜：术中应用胆道镜能明视胆管内病理状况，确定胆管扩张或狭窄的范围与程度、胆管粘膜的改变、肝胆管分支开口结石的分布等，同时能辨别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病变取活体组织或脱落细胞作病理检查；从而为确定手术方式提供重要的依据.在镜下用取石网篮、碎石器械和气囊导管取石克服了常规器械取石的盲区，有效降低结石残留。镜下液电或钬激光碎石术可提高取石效率。7 .4 术后残留病变处理及复发病变的防治对于术中结石残留的的病例，可在手术后经“T ”管窦道或胆管空肠吻合的皮下埋置盲襻进入
胆管清除肝胆管内残余结石。术后定期复查、服用利胆药物，早期发现和处理复发结石能明显改善远期疗效。对于复发结石可通过皮下盲襻用胆道镜取石。经皮肝穿刺进行胆道镜取石，也是治疗复发结石的有效方法。术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要肝管狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者，需要再次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉到许多复杂的问题，无论其技术难度、手术范围、手术后并发症率和病人的全身状况等，均属于复杂和高危的手术。因此，再次手术必须掌握好手术时机和适应证，手术方案应积极而稳妥。
选择手术方法应遵循的原则8.1 肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标。8.2 对于Ⅰ、Ⅱ型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段切除以达到治愈的目的。对于肝脏和胆道病变复杂而广泛的Ⅲ型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗。8.3 主要肝胆管的狭窄必须修复矫正，但胆管空肠Roux-Y吻合术和胆管- 游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握。对于肝内病变已经去除，肝门部肝管无狭窄，应避免采用此类术式。8.4 对于结石残留或复发可能的，应在术中设置连通胆道的空肠皮下桥襻，作为术后胆道镜取石的通路。8 . 5 对于Ⅲc 型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门静脉高压症严重程度、肝功能代偿状态等选择一期胆道手术、分期胆道手术、门静脉减压手术或肝移植术，对于肝功能失代偿的Ⅲc 型结石应首先考虑肝移植术。均讲的很透彻。有点读书笔记和大家共享:1 肝胆管结石临床病理分型根据结石在肝内的分布及受累肝管和肝脏的病变程度将肝胆管结石分为三型1.1 Ⅰ型：局限型，结石局限于某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及胆管病变轻微。1.2 Ⅱ型：区域型，结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。1.3 Ⅲ型：弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据有无肝实质病变及病变情况，又分为三种亚型：（1 ）Ⅲa 型：弥漫型不伴有明显的肝实质萎缩和纤维化。（2 ）Ⅲb 型：弥漫型伴有区域性肝实质萎缩和纤维化，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄。（3 ）Ⅲc 型：弥漫型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症。通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。1.4 E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端O d d i 括约肌功能状态，又分为三个亚型：（1 ）Ea：胆管下端正常。（2 ）Eb：胆管下端松弛。（3 ）E c：胆管下端狭窄。2临床表现肝胆管结石病的病程长而复杂，可出现多种严重并发症，故其临床表现是复杂多样的。我们将肝胆管结石病的基本临床表现分为四大类。2.1 静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时被发现。结石多属局限型或区域型，肝外胆管多无结石。2.2 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状。结石多为区域型或弥漫型。一侧肝管结石梗阻时多无黄疸；黄疸的出现提示弥漫型结石合并肝外胆管结石，结石梗阻后已累及相当大范围胆管树肝实质群，肝胆管结石合并左右肝胆管或汇合部以下胆管明显狭窄时可呈持续性黄疸。2 . 3 胆管炎型：表现为间歇性发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时呈现为阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸；右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并具触痛等，严重者可伴脓毒症表现；外周血白细胞和中性粒细胞数显著升高，血清转氨酶急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高。一侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时，可无黄疸或黄疸较轻，血清胆红素处于正常水平或轻度升高。发作间歇期无症状或呈梗阻性表现。2.4 肝硬化型：系病程晚期。肝实质多有严重损害和纤维化。结石呈肝内弥漫性分布，并常伴双侧肝管或汇合部肝管狭窄，肝实质严重受损，肝功能失代偿，临床特征是在胆管炎型基础上出现肝脾肿大、持续重度黄疸、腹水、低蛋白血症、食道胃底静脉曲张、消化道出血等门静脉高压症侯群表现。3肝胆管结石的检查与诊断肝胆管结石病术前诊断和评估是手术决策的重要依据，直接关系着病人安危和疗效。肝胆系统病变的诊断主要依靠临床表现和各种影像学检查。只有通过系统的胆道影像检查，详细地了解结石在肝内的分布、胆管系统及肝脏的病变才能够确定科学合理的治疗方法的。单一的检查常不能获得全面的诊断，往往需要一种以上的影像学检查相互印证才能达到正确诊断的目的。
4肝胆管结石病的治疗原则肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发。目前，对于症状不明显的静止型结石是否应手术治疗意见尚未统一，鉴于随病程演进和病变发展多数病例将出现明显症状且有受累胆管恶变的可能，对于静止型结石也多主张积极手术治疗或经皮经肝胆道镜取石治疗。针对肝胆管结石病复杂的肝内外胆道及肝脏病变有多种手术方法，应根据肝内胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝脏功能状态及病人的全身状况，选择合适的手术方法。5肝胆管结石的手术方法手术方法主要有四类：（1 ）肝胆管切开取石术；（2 ）肝部分切除术；（3 ）肝门部胆管狭窄修复重建术；（4 ）肝移植术。肝胆管切开取石术胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备。只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的Ⅰ型病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式。通过联合切开肝门部胆管和肝胆管以及经肝实质切开肝内胆管，直视下探查结合术中胆道造影、术中B 超及胆道镜检查全面了解胆道结石的部位、数量、胆管狭窄、梗阻及胆管下端情况。经肝外胆管途径盲目的器械取石是肝胆管结石手术后高残留结石率的重要原因。充分切开肝门部胆管狭窄处，必要时切开二级肝管可在直视下取出主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率。肝部分切除术肝部分切除的手术适应证是区域性分布的肝脏毁损性病变主要包括肝叶或肝段萎缩，难以取尽的多发性结石，难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张，合并慢性肝脓肿和合并肝内胆管癌。 适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲb 型肝胆管结石，对于局限性或区域性结石，切除含结石的肝段或肝叶；对于弥漫性结石，切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶.切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶为目的，是治疗肝内胆管结石的最有效手段。由于肝胆管结石是沿病变胆管树节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位做规则性切除，这是取得优良疗效的基本条件和关键。
无论是针对区域型肝内胆管结石时病肝段或弥漫型肝内胆管结石时毁损性病灶，肝脏切除范围不够，遗留病变，常是术后并发症及症状复发的根源。通过长期观察证明肝切除术不仅安全性高，而且能够明显降低结石复发和残留。对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式。如果只施行肝左外叶切除，必然遗留了左内叶肝管结石、病变肝组织和左肝管狭窄，而通过肝外胆管及肝断面上左肝管残端途径取石几乎不可能全部清除散布于左内叶第二和三级肝管内的结石，术后症状复发则难以避免。对于局限于Ⅱ和/ 或Ⅲ段且合并左肝管主干内的结石，则不需做左半肝切除，在切除病变肝段后，取除其下游肝管内结石即可达到有效治疗目的。针对右肝内胆管结石的规则性右肝切除常有较大的技术困难。肝右叶结石时，右肝萎缩，而左肝代偿增大，使第一肝门以及肝段或叶间裂以下腔静脉为中轴向右后上方旋转移位，肝右叶与膈肌、腹后壁、邻近组织及肝后下腔静脉之间常形成紧密粘连，给游离肝右叶特别是分离右后叶与下腔静脉之间的粘连、显露肝门区以及正确判断肝段切除平面造成困难。手术时需借助影像学诊断方法准确判断肝胆管和肝脏病变区域以及病肝切除范围，且需对肝内胆管结石和狭窄所致胆系及肝脏的复杂病变有深入的认识及较丰富的肝胆道外科手术经验。肝门部胆管狭窄修复重建术胆管狭窄与结石的产生与术后复发有密切关系，采取合理的处理方式是保证治疗效果的关键，肝门部胆管狭窄的手术方法主要有以下三类。由于肝门部胆管狭窄病变类型比较复杂，常需结合多种手术方法进行治疗。胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术：适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。在充分切开肝门部狭窄胆管并进行原位整形的基础上，以Roux-Y空肠襻与胆管切口侧侧吻合修复胆管缺损。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠盲端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路。但胆肠吻合术取消了Oddi括约肌对胆系的控制功能，在上游肝管狭窄未纠正和肝内结石未取净的情况下行不恰当的胆肠内引流可引发或加重胆道感染等严重并发症。对于伴肝外胆管显著扩张、Oddi括约肌松弛、曾作Oddi括约肌成形术或胆管-十二指肠吻合术者，可考虑加作肝外胆管横断. 胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术：适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石复发可能而胆管下端通畅的病例。充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当的游离空肠段，用其输出端与胆管切口进行端侧吻合，修复胆管壁的缺损；将其输入端关闭并顺位埋置于皮下，作为日后用胆道镜清除残留或复发结石的通路。胆管狭窄成形、组织补片修复术：适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管狭窄的病例。充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复。这是一种恢复胆系正常生理解剖和修复胆管狭窄的理想手术方法，但手术适应证应严格限制在肝内结石已取尽且无复发可能，同时狭窄段胆管切开修整后残留胆管壁组织健康。肝移植术： 适合于Ⅲc型且肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭，对于此等终末期胆病唯一有效的治疗手段是原位肝脏移植术。 6 合并肝外胆管病变的处理6.1 肝外胆管结石：术中同时取除结石，应注意清除容易残留的胆管下端结石。6.2 胆管下端Oddi括约肌松弛：合并肝外胆管结石和胆管扩张者多伴有胆管下端Oddi括约肌松弛。若Oddi括约肌功能丧失，造成返流性胆管炎，可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术。6.3 胆管下端Oddi括约肌缩窄：此种情况少见，应采用胆道镜检查排除胆管下端结石梗阻。确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠Roux－Y 吻合术。7 术中辅助措施的应用价值7.1 术中B超：能清晰判断结石在肝内的分布，引导取石，明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系，确定病灶范围，从而引导肝切除。7.2 术中胆道造影：对了解胆道系统有无变异、避免发生胆管损伤和显示胆管内结石残留有重要作用。7.3 术中胆道镜：术中应用胆道镜能明视胆管内病理状况，确定胆管扩张或狭窄的范围与程度、胆管粘膜的改变、肝胆管分支开口结石的分布等，同时能辨别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病变取活体组织或脱落细胞作病理检查；从而为确定手术方式提供重要的依据.在镜下用取石网篮、碎石器械和气囊导管取石克服了常规器械取石的盲区，有效降低结石残留。镜下液电或钬激光碎石术可提高取石效率。7 .4 术后残留病变处理及复发病变的防治对于术中结石残留的的病例，可在手术后经“T ”管窦道或胆管空肠吻合的皮下埋置盲襻进入
胆管清除肝胆管内残余结石。术后定期复查、服用利胆药物，早期发现和处理复发结石能明显改善远期疗效。对于复发结石可通过皮下盲襻用胆道镜取石。经皮肝穿刺进行胆道镜取石，也是治疗复发结石的有效方法。术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要肝管狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者，需要再次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉到许多复杂的问题，无论其技术难度、手术范围、手术后并发症率和病人的全身状况等，均属于复杂和高危的手术。因此，再次手术必须掌握好手术时机和适应证，手术方案应积极而稳妥。
选择手术方法应遵循的原则8.1 肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标。8.2 对于Ⅰ、Ⅱ型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段切除以达到治愈的目的。对于肝脏和胆道病变复杂而广泛的Ⅲ型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗。8.3 主要肝胆管的狭窄必须修复矫正，但胆管空肠Roux-Y吻合术和胆管- 游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握。对于肝内病变已经去除，肝门部肝管无狭窄，应避免采用此类术式。8.4 对于结石残留或复发可能的，应在术中设置连通胆道的空肠皮下桥襻，作为术后胆道镜取石的通路。8 . 5 对于Ⅲc 型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门静脉高压症严重程度、肝功能代偿状态等选择一期胆道手术、分期胆道手术、门静脉减压手术或肝移植术，对于肝功能失代偿的Ⅲc 型结石应首先考虑肝移植术。
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关于丁香园我这两年体检一直都有 肝右叶胆管结石，去年是5mm今年是4mm，我要怎么治疗？以后会不会越来越多？？
没有特殊治疗，观察即可。定期复查肝脏B超。
近半年感觉心疼是怎么回事
可以完善超声心动及心电图，如果年龄较大，或合并糖尿病、高血压等疾病，建议完善冠脉CT，除外心血管疾病可能。
如果确诊为肝内胆管结石，应该手术治疗。结石如果掉到胆管末端，可能会出现急性病情，十分危险！
没有满意答案，您还可以肝右叶胆管结石治疗
肝右叶胆管结石治疗
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肝右叶胆管多发性结石　
状态：就诊前
希望提供的帮助：
手术部分肝叶切除治疗
所就诊医院科室：
广州医科大学附属第一医院 肝胆外科
治疗情况：
医院科室：
治疗过程：号，在广州医科大附属第一医院，做微创手术，两次手术都没有取出结石
检查资料：
&副主任医师
单纯看你的CT片应该问题不会太大，至于下一步要怎么处理，是不是要手术要进一步检查才能确定
状态：就诊前
主要是疼痛到肩背，消化不怎么好，饮食不注意，疼痛经常加重，影响我的工作，所以要求做手术，请问可以切除小块肝叶吗？
&副主任医师
必须看CT后才知道下一步治疗方案
状态：就诊前
刘主任你好！我想过段时间去西南医院看，如果需要切出部分肝叶的话，大概总的费用大概在多少啊？
&副主任医师
来了先检查吧
疾病名称：胆结石&&
希望得到的帮助：像这种情况怎么治疗比较好！
病情描述：平日里感觉下腹疼痛，腰疼，以为是胃病！！
疾病名称：胆结石&&
希望得到的帮助：现在是否需要手术
病情描述：胆结石4年了想治疗，现在后背心肩胛骨缝疼，胃胀，有糜烂性胃炎，贲门炎。
疾病名称：胆囊结石&&
希望得到的帮助：这个需要吃药能解决吗？还是有其他办法呢？
病情描述：近期胆囊感觉隐痛，体检出有胆囊结石，胆囊切面的内径5.1x2．6
疾病名称：无症状的胆囊结石&&
希望得到的帮助：请问我现在的情况该怎么办，需不需要手术摘取胆囊。如果不手术，那么我半年后准备怀孕...
病情描述：我于日比超检查中无意发现有胆囊结石胆囊炎，在这之前没有症状。我父亲是糖尿病去世的，我以前怀孕有过妊娠糖尿病史，血脂胆固醇当时也高于标准，生娃后两个月查血脂血糖正常。最近...
疾病名称：做完卵巢癌手术后，两个月后发现胆结石，&&
希望得到的帮助：胆结石有什么治疗办法
病情描述：胆囊有炎症，还有结石，疼痛难忍肺部有积液
疾病名称：胆囊结石&&
希望得到的帮助：什么时候可去门诊检查治疗？是否需要手术？
病情描述：偶有隐痛，吃荤疼痛明显，睡眠不好，肺叶和肝有钙化灶
疾病名称：胆囊炎、胆结石、胆囊息肉&&
希望得到的帮助：请问，我这样的情况需要做胆囊切除手术吗？
病情描述：病情变化如下：
2011年，胆壁毛糙，胆内壁小光团0.5×0.4cm；2013年，胆囊息肉0.4×0.4cm；2015年1月，胆囊息肉0.6×0.5cm；2015年12月，胆囊壁0.4cm毛糙，囊内0.6×0.5cm光团回声；2017年4月...
疾病名称：泥沙样胆结石&&
希望得到的帮助：请问胆泥结石需要手术吗？
病情描述：于今年5月份开始发生反复胃疼呕吐黄绿水，血向经常高，原有慢性浅表性胃炎，饮食怕油腻，请问您不知是胆结石的影响还是其它，下一步该如何治疗
疾病名称：胆囊结石&&脂肪肝&&子宫内膜癌&&
希望得到的帮助：请问病人能否动胆囊切除术，担心会转成癌，因为病人子宫内膜癌术后有腹股沟和双侧锁骨...
病情描述：子宫内膜癌现已化疗4次 ，放疗25次，6月检查发现有充满行胆结石，约2.34*1.97,胆囊壁未见增厚，11月再查发现胆囊壁毛糙增厚0.5cm，囊内见少许点团状强回声伴声影，较大长径约3.8cm
疾病名称：今天体检发现胆囊结石&&
希望得到的帮助：我想说严重嘛
病情描述：偶有右上腹隐痛。其他没有感觉。总不吃早餐
疾病名称：右侧腰腹部、侧肋下疼痛&&
希望得到的帮助：如何明确病因，如何治疗
病情描述：两月前右侧腹部无诱因隐痛、灼热、刺痛，影响食欲；后续肋下、腰部等区域也逐渐出现隐痛、灼热、刺痛；运动后情况加重，同时伴有腰部、背部、两侧腋下皮肤刺痛。躺着，站立时症状适当减轻，坐着...
疾病名称：胆囊结石&&
希望得到的帮助：从检查结果看是否需要就医
病情描述：帮忙确认检查结果是否需就医
疾病名称：肚子堵排便困难有时批不干净&&胆结石&&每次排便的时候硬拉排便排出一点点&&
希望得到的帮助：是不需要，在进一步面诊检查
病情描述：偶尔出现肚子胀不是很厉害。排便断断续续。三顿饭正常吃老是无饥饿感
疾病名称：胆总管增厚，胆总管结石&&
希望得到的帮助：急需确诊及后续治疗方案
病情描述：现在希望了解后续治疗方案。以及是否需要手术治疗。
疾病名称：胆总管末端结石、胆囊腺肌症&&
希望得到的帮助：胆囊腺肌症是否需要手术？怎么做？胆总管末端结石和胆囊腺肌症是否可以一起做手术？
病情描述：右上腹间歇性疼痛，通过做磁共振和CT 检查结果为胆总管末端结石和胆囊腺肌症
疾病名称：胆结石切除了&&
希望得到的帮助：里面的缝合线用交掉吗，怎么处置
病情描述：现在哈医大一术后第十五天刀口不愈合，里面有根缝合线已经松了，线用剪吗，刀口怎么处置呢
疾病名称：胆囊结石&&
希望得到的帮助：请问可以保胆取石吗
病情描述：2010年体检时就查出有胆囊结石，一直不是痛，偶尔会有点痛，单发胆囊结石2.8cm，壁不厚，大小正常，形态规则，胆总管不扩张，没有胆囊炎
疾病名称：胆结石、结石在1.6以上&&
希望得到的帮助：能否保胆取石，恢复胆囊功能，防止保胆取石后，胆功能失去功能再次复发
病情描述：健身，高脂肪摄入，不吃早饭，生活无规律。主要想咨询能否保胆取石，恢复胆囊功能
疾病名称：胆囊结石&&
希望得到的帮助：如何控制病情？
病情描述：胆囊缩小伴有结石，由于有原发病干燥综合征吃些激素不能手术，这几天右下腹不适，有点担心不知道怎么办
疾病名称：今天体检发现胆囊结石&&
希望得到的帮助：我想问一下这个结实大吗。多吗
病情描述：偶有右上腹隐痛。
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
刘祥德大夫的信息
肝移植，肝癌、肝门部胆管癌、胆囊癌、肝胆管结石和胆管损伤的精准外科手术治疗
刘祥德，男，46岁，博士学位，从事于肝胆外科专业22年，现任第三军医大学附属西南医院全军肝胆外科研究所副...
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