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　　摘要 目的 分享并探讨乳腺癌骨转移患者初次使用唑来膦酸引起低钙血症的临床诊治经验。方法 选择我院乳腺癌骨转移患者初次使用唑来膦酸引起低钙血症1例患者为研究对象，采用回顾性调查法分析其临床资料。结果 结果显示，乳腺癌骨转移患者初次使用唑来膦酸可能会引起低钙血症，给与葡萄糖酸钙2g+5%葡萄糖注射液治疗后患者低钙血症症状得到明显缓解。结论 乳腺癌骨转移患者初次使用唑来膦酸时要密切观察患者病情改变，考虑到低钙血症发生的可能性，并及时给与针对性治疗。
　　关键词 乳腺癌骨转移；唑来膦酸；低钙血症；个案
　　Objective to share the clinical experience in diagnosis and treatment of breast cancer patients with bone metastasis and to investigate the initial use of zoledronic acid caused by hypocalcemia.Methods in our hospital breast cancer patients with bone metastasis first use of zoledronic acid induced hypocalcemia in 1 patients as the research object，a retrospective analysis of the clinical data.The results showed that the patients with first bone metastasis of breast cancer with zoledronic acid may cause hypocalcemia，given calcium gluconate 2g+5% Glucose Injection after treatment of symptoms in patients with hypocalcemia were relieved.Conclusion breast cancer patients with bone metastasis initial use of zoledronic acid to closely observe the patient's condition changes，Considering the possibility of hypocalcemia，and provide timely and targeted therapies.
　　Keywords breast cancer bone metastasis；zoledronic acid；hypocalcemia；case
　　乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其骨转移发生率[1]可到70％以上，而骨转移引起的骨相关事件如病理性骨折、恶性高钙血症等，严重影响了患者的生活质量。唑来膦酸是第３代双膦酸盐药物，具有抗肿瘤血管生长、抑制肿瘤细胞增殖，诱导肿瘤细胞凋亡的作用，可清除乳腺癌患者骨髓内弥散的肿瘤细胞，使其在乳腺癌骨转移患者中应用日益广泛。而唑来膦酸导致的不良反应最常见的是发热，其次是无症状低钙、低磷血症。本文就1例乳腺癌骨转移患者首次使用唑来膦酸引起低钙血症的病例进行分析，提醒临床重视对唑来膦酸引起低钙血症的预防及监测。
　　1 病例介绍
　　患者女性，46岁，3年前因&发现右乳包块&到医院就诊，于2012年9月在该院行&右乳癌根治术&，术后行氟尿嘧啶+环磷酰胺共4次化疗，后因呕吐不能耐受终止化疗，2014年复查未见复发转移。近来，患者诉双侧腰背部疼痛，为针刺样疼痛，为断续疼痛，无牵涉及放射痛，可自行缓解，今为求进一步诊治入院。起病以来，患者精神、饮食不佳，二便正常，体重52KG，无明显增减。
　　既往史：否认&高血压、冠心病、糖尿病&病史，否认&乙肝、结核&等传染病病史。预防接种史不详。否认重大外伤，否认输血史，否认食物药物过敏史。无吸烟、饮酒史。
　　专科检查：右乳缺如，可见一长约20cm手术切口疤痕形成，皮下无积液，右乳未及肿物，双侧腋下及锁骨上未及肿大淋巴结。
　　入院诊断：乳腺恶性肿瘤术后，化疗后
　　出院诊断：1、乳腺恶性肿瘤；2、骨继发恶性肿瘤；3、肺继发恶性肿瘤；4、低钙血症
　　2 治疗经过
　　入院后，给予参芪扶正补气，复合辅酶调节代谢，谷红注射液活血化瘀等治疗，并同时完善相关检查。骨扫描结果示：全身骨多处骨代谢增高性病灶，提示肿瘤多发性骨转移；3-12给予唑来膦酸4mg ivgtt qd抗骨转移治疗。3-23 病理回报：（颈部）恶性肿瘤；3-27 免疫组化回报：ER（1+）、PR（2+）、HER-2（1+）。根据患者CT、B超、肿瘤标记物、骨扫描等结果评价疗效：PD。3-28给予复发后第一周期AT（表柔比星+紫杉醇）方案化疗。3-28复查血常规提示低钙血症，后给予葡萄糖酸钙1g+5%葡萄糖注射液100ml ivgtt qd，3-29复查血钙有上升，但变化不明显，调整葡萄糖酸钙2g+5%葡萄糖注射液100ml ivgtt qd用药4天后，血钙恢复正常。3-31患者病情稳定，给予出院，临床药师建议患者出院后继续口服Ca剂及维生素D3，直至唑来膦酸停药后1月，复查血钙正常后停药。
　　3 分析与讨论
　　唑来膦酸[2]是异环型第三代双膦酸盐类药物，能抑制骨吸收而减少骨基质生长因子的释放，抑制癌细胞黏附于骨基质，降低癌症患者的骨转移发生率。通过[3-4]抑制破骨细胞的活化和活化破骨细胞的增生来抑制骨吸收，减少骨基质生长因子的释放或抑制癌细胞黏附于骨基质。唑来膦酸与骨有高度亲和力，能优先被转运到骨形成或吸收加速的部位，一旦沉积到骨表面，就会被具有破骨作用的破骨细胞摄取；抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，从而阻止肿瘤引起的溶骨性病变、减少骨吸收、减轻疼痛及降低由骨转移所致的高钙血症及其他并发症的发生率；唑来膦酸还可通过抑制甲醛戊酸途径、阻滞细胞周期来诱导破骨细胞和单核细胞前体细胞的凋亡，达到抑制骨吸收的目的；还可通过诱导细胞凋亡或抑制血管生成，直接影响瘤细胞生长。
　　唑来膦酸在临床的应用越来越广泛，但对其安全性的分析并不多见。其主要不良反应包括肾损害（剂量依赖性）、发热、流感样症状、血细胞减少、精神错乱、恶心、疲劳、关节痛、心动过缓、肌酐升高、味觉倒错、口渴、低钙血症、低磷酸盐血症、潜在癌症恶化、便秘和呼吸困难等。双磷酸盐导致低钙血症的概率很低，有文献报道[5]大约 3%的患者会出现无症状低钙血症。引起低钙血症的高危因素[6] 主要有：转移性癌症患者、营养不良、吸收不良、肾功能不全/肾衰竭、25（OH）维生素D3缺乏症、低镁血症。该患者存在的高危因素包括：转移性癌症患者、营养不良。
　　Veronika Kreutlea等[6]建议，在使用双磷酸盐治疗前应监测：1、治疗前Ca稳态的评估；2、准确的血浆钙、镁、25（OH）维生素D3；3、营养风险评分的监测；4、肾功能的监测；5、规律的、充足的钙剂及维生素D补充；6、治疗的依从性；7、必要的话监测治疗一周后的血浆钙水平。Kohno N等[7]建议在唑来膦酸治疗期间常规补充钙和维生素D，可以降低低钙血症的发生率。对于存在高危因素的患者更应该做好上述监测，该患者存在的不足：①、未检查25-羟化维生素D3以及1，25-二羟维生素D3；②、未规律性补充钙剂及维生素D；③、未每周监测血钙水平。
　　Veronika Kreutlea等[6]建议在患者血钙＜2.0mmol/L，并未出现典型症状时应给予以下处理：口服钙剂1-2g/d或者静脉注射钙剂1-2mg/kg/h，骨化三醇0.25ug&bid。该患者出现无症状低钙血症后，根据其体重计算钙剂给予量应该为1.2-2.4g，给予患者静脉滴注1g葡萄糖酸钙量偏小，且使用后血钙变化不明显，将钙剂剂量调整为2g合理。
　　4 总结
　　金向明等[8]研究显示，唑来膦酸治疗骨转移性骨痛的有效率为71.67%，而袭燕等[9]的研究亦表明唑来膦酸联合化疗是目前治疗恶性肿瘤骨转移的最佳方案。唑来膦酸在恶性肿瘤骨转移中的应用日益广泛，但其引起的低钙血症也应该引起临床的重视。严重的低钙血症[10]甚至可引起抽搐，偶尔可有心律不齐心脏传导阻滞低钙血症典型ECG 示Q-Tc 和ST 间期延长、复极化改变，如T 波高耸或倒置同样可见。结合该患者，提醒临床应注意：在使用唑来膦酸的同时应规律性补充钙剂及维生素D，并且尽可能完善治疗前的监测，尽量降低不良反应的发生率。
　　参考文献：
　　[1] 董新军，刘飞艳，王振波.唑来膦酸对乳腺癌骨转移患者预后的影响.中华实用诊断与治疗杂志.）：.
　　[2] 赵淑慧.静脉应用唑来膦酸注射液的临床安全性.实用药物与临床.）：.
　　[3] 卢宏丽.唑来膦酸的临床应用与不良反应.中国药物与临床.）：345-347.
　　[4] 刘俊彦，王哲海.唑来膦酸抗肿瘤作用的研究进展.中国肿瘤临床.）：874-876.
　　[5] Major PP，Coleman RE.Zoledronic acid in the treatment of hypercalcemia of malignancy：results of the international clinical development program[J].Semin Oncol，-24.
　　[6]Veronika Kreutlea，Claudine Blumb.Bisphosphonate induced hypocalcaemia-report of six cases and review of the literature.Swiss Med Wkly.4）：13979.
　　[7] Kohno N，Aosi K，Minami H，et al.Zoledronic acid significantly reduces skeletal complications compared with placebo in Japanese women with bone metastases from breast cancer：a randomized，placebo-controlled trial[J].J Clin Oncol，）：.
　　[8] 金向明，陈萍.唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移60 例的疗效观察[J].中国肿瘤临床，）：.
　　[9] 袭燕，梁婧，刘晓琳，等.唑来膦酸联合化疗对恶性肿瘤骨转移的疗效分析[J].国际肿瘤学杂志，）：158-160.
　　[10] 王颖轶，管梅.唑来膦酸钠静脉注射导致低钙血症一例.中国肿瘤临床与康复.）：.
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窦邓蒯坎瘟
恶性肿瘤骨转移是晚期肿瘤的常见疾病，常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤等等。唑来膦酸是新一代双膦酸盐类药物，它能够抑制破骨细胞功能从而抑制骨吸收，降低癌症患者的骨转移发生率。唑来膦酸比帕米磷酸钠更有效的抑制多发性骨髓瘤和实体瘤患者的高钙血症、减轻骨痛、延缓骨转移的发生及其它并发症。目前临床上使用的第一代双磷酸盐类药物主要有依替磷酸钠、氯屈磷酸钠，以骨磷为代表;第二代主要有帕米磷酸钠、阿仑磷酸钠，以博宁为代表;第三代有伊班磷酸钠、唑来膦酸钠。骨转移的并发症包括骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症。治疗骨转移最常用的药物是双膦酸盐，双膦酸盐是高效骨吸收抑制剂，主要作用于破骨细胞，一方面表现为直接的凋亡效应;另一方面抑制破骨细胞的分化与成熟;另外，双膦酸盐是一种内源性焦膦酸盐类似物，可以与骨表面的羟膦灰石强有力地结合，而且由于与内源性焦膦酸盐的侧链不同，导致抗骨重吸收能力和毒性不同;第三，双膦酸盐已被证实可有效治疗骨质疏松、骨重吸收加速性疾病和肿瘤相关的骨并发症。一、唑来膦酸药理作用与其他双膦酸盐作用类似,唑来膦酸通过抑制破骨细胞活性来抑制骨吸收。因为唑来膦酸是含氮双膦酸盐,因此可以抑制蛋白质异戊二烯化,诱导破骨细胞凋亡。已提出的唑来膦酸作用机制包括:抑制破骨细胞成熟;抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集;抑制成熟破骨细胞的功能;减少细胞因子的产生(如白细胞介素IL-6);间接抗肿瘤活性(细胞增殖抑制和细胞溶解);对溶骨型、混合型和成骨型骨转移/损害均有效。唑来膦酸是第一个,也是唯一证实对多种原发恶性肿瘤具有广泛临床疗效的双膦酸盐。在体外实验中，唑来膦酸与其它抗肿瘤药物，如紫杉醇、阿霉素等联合运用在促进凋亡方面具有协同作用，比单独使用化疗药物强。二、双膦酸盐的副作用静脉应用双膦酸盐主要的不良反应包括发热、流感症状、关节痛、肌痛、贫血、疲劳、水肿，这些是最常见的副作用。此外还有肾功能不全，后者与给药剂量、输液量、输液频率有关，目前推荐择泰4mg、15分钟输注，对肾功能影响较小。每次输注前后必须测量血清肌酐，输注时病人应该充分水化。如果治疗中发生肾功能不全则需停药。研究发现唑来膦酸引起低钙血症，患者注射药物以后出现腕足痉挛和支气管痉挛，血钙短暂降低，注射葡萄糖酸钙后缓解。另外在已接受双膦酸盐治疗的患者中，出现了少量颌骨坏死的报告，大部分病例与口腔操作有关。建议恶性肿瘤患者在使用双膦酸盐之前应考虑进行口腔检查，在治疗过程中，患者应尽可能避免口腔操作。双膦酸盐能有效治疗恶性肿瘤所致的高钙血症，并能有效治疗晚期肿瘤骨转移，降低骨相关事件的发生，缓解症状，提高生活质量，另一不为广大医师重视的方面是双膦酸盐还可以维系骨矿盐密度。在双膦酸盐药物中，择泰的体外作用强度较强，疗效肯定，应用方便，安全性也较好，是目前FDA批准的唯一对实体瘤骨转移有效的双膦酸盐。可减少和延迟骨并发症的发生,有效控制疼痛,从而改善患者生活质量,降低姑息治疗的费用。曾经我对癌症问题一无所知，看到家里人每天被癌症折磨痛苦，后来看了 陶晴曦的抗癌日记 才知道，原来抗击癌症还是有很多办法的，他写的文章好多关于癌症问题的知识，想要摆脱癌症所带来痛苦的朋友可以去百度搜索 陶晴曦的抗癌日记 就可以看到她的文章了。
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窦邓蒯坎瘟
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简介: 看身边故事，辩未来人生
作者最新文章骨转移是某些原发病经血行转移。乳癌是最易发生骨转移的癌症。那么择泰及博宁针是乳腺癌患者用来预防骨转移，而且对治疗骨转移也是非常有好处的。大模式主要还是起一定的预防骨转移的作用的，要想彻底治好骨转移，我们需要在医生的指导下进行治疗。我的同事小王最近因为骨转移住院了，医生给通过使用择泰及博宁针进行治疗，效果不错，我来跟大家分享一下具体的治疗方法和日常需要注意的事项，方便大家在以后治疗过程中注意。
步骤/方法：
首先是针对骨转移，可以采用中药进行治疗，效果不错。在医院医生也推荐小王使用下列中药，虫草、石菖蒲、仙鹤草、大蓟、山奈、枸杞子、薏苡仁、地榆、白前、丹皮、射干、当归、土鳖虫等等药材进行容和治疗，效果非常好，大家不妨尝试一下。
其次是针对骨转移，也可以使用射波刀治疗。它具有精确、灵活、实时影像引导、立体定位、呼吸同步追踪、自动追踪靶区，无须框架固定、无麻醉、无痛苦的优点，治疗起来更加完善一些，所以对减轻痛苦还是比较好的。
再有就是要避免过度化疗。因为免疫功能底下，抵抗力降低。以免疫治疗为主。也不能过度运用麻醉药止疼。会抑制胃肠蠕动。使患者不能正常进食。所以大家如果出现了恶心呕吐等情况要注意随时停药，在医生指导下进行治疗。
注意事项：
在手术之后要定期采用复查的方式来进行病情监测，发现异常一定要及时入院治疗，药物使用上可以给大家推荐使用唑来膦酸，疗效还是不错的,但是,并不是每一个乳腺癌患者可以用来预防骨转移。
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