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移植肾早期动脉狭窄的介入治疗及预后观察张纲 费继光 陈立中 王长希 邓素雄 邱江　　移植肾动脉狭窄(TRAS)可发生于肾移植术后任何时期，以术后早期较多，多与外科操作相关，如不及时处理，可出现移植肾功能不可逆损伤，乃至出现早期肾功能不全。目前介入治疗已成为大多数TRAS的首选治疗手段。我院2003年3月至2009年4月对8例早期TRAS患者进行介入治疗，近期及远期疗效较佳，特将诊治体会报告如下。资料与方法　　一、一般资料　　本组共有TRAS患者8例，其中男性7例，女性1例；年龄23～55岁，平均37.4岁。患者原发病中慢性肾炎5例，梗阻性肾病1例，肾病综合征1例，IgA肾病1例。患者行血液透析6例，腹膜透析2例。肾移植尸体供肾5例，活体供肾3例。1例供肾动脉为双支(共同开口于所留置的袖口状腹主动脉壁)，其余7例供肾血管均单支；与髂内动脉端端吻合4例，与髂外动脉端侧吻合4例。均使用钙调蛋白抑制剂、吗替麦考酚酯、糖皮质激素三联维持抗排斥治疗，他克莫司5例，环孢素A 3例。在发现动脉狭窄前出现急性排斥反应4例(50.0％)，出现巨细胞病毒血症者5例(62.5％)。8例患者中均无术后移植肾功能延迟恢复及糖尿病病史。　　发现移植肾动脉狭窄时间为术后1～7个月，6例于4个月内发病；包括1例移植后4个月在外院行支架置入术，介入术后6个月再发狭窄患者。主要临床表现有顽固性血压升高、尿量减少、血清肌酐升高以及移植肾区血管杂音等。常规采用移植肾多普勒超声筛查，主要表现有：移植肾血流差，五彩相间狭窄血流信号，动脉收缩期峰值流速显著增加，小叶间动脉或弓形动脉的阻力指数明显下降等。1例行超声造影发现移植肾动脉狭窄；3例行CT血管造影检查，2例发现动脉狭窄；3例行磁共振血管造影检查，2例发现动脉狭窄。8例患者均经数字减影血管造影确诊为移植肾动脉狭窄，均为单发狭窄，狭窄程度为40％～80％，平均61.6％；单纯吻合口狭窄5例(62.5％)，起始段狭窄2例，移植肾动脉中段狭窄1例。　　二、治疗方法　　4例患者行球囊扩张术(PTA)，包括1例支架置入术后6个月再发狭窄患者。4例患者行支架置入术(PTAS)。典型病例资料见图1～3。常规术中肝素化，术后3d低分子肝素皮下注射抗凝，PTA术后3个月、PTAS术后12个月口服阿司匹林预防血栓形成。0 && image.height>0){if(image.width>=700){this.width=700;this.height=image.height*700/image.}}" src="http://photo22.hexun.com/p/2184/b_vip_F6FCA3F4F5CF4DFCCCE32.jpg" border="0" alt="查看更多精彩图片">　　三、随访方法　　稳定期每天监测患者尿量、血压，每1个月复查血清肌酐1次，每3个月复查移植肾多普勒超声1次。嘱患者做好记录，并保留原始检验检查单。4例患者于本院门诊定期检查、随访。3例患者主要于当地医院检查，并电话随访，每6个月左右带记录本等来本院门诊复查1次。1例患者移植肾切除后于当地医院规律血液透析，电话随访。　　四、统计学方法　　采用SPSS 13.0软件进行数据统计分析，数据以±表示，计量资料采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。结　　　果　　7例患者术后早期均尿量增多、血清肌酐下降。1周内，4例患者血清肌酐降至正常，3例降为狭窄前水平(未达正常)。血压均控制于140／90mmHg以下，3例停用降压药。1例术中出现移植肾动脉痉挛，解痉处理后好转。1例出现腹股沟血肿，保守治疗后消退。1例亲体肾移植术后患者(外院转入)PTA失败，移植肾切除，行规律血液透析治疗。　　随访12～84个月，平均53个月，4例达5年以上。至最后一次随访，6例患者血清肌酐正常，1例血清肌酐长期稳定于125μmol／L左右。所有患者均未出现再狭窄或血栓形成。治疗前、后及最后一次随访血清肌酐分别为(261±91)μmol／L、(120±21)μmol／L及(99±23)μmol／L；治疗前血清肌酐与治疗后、最后一次随访血清肌酐差异均具有统计学意义(P＜0.01)，而治疗后与最后一次随访血清肌酐差异无统计学意义(P=0.487)。讨　　　论　　TRAS的发病率为1％～23％，发病率差异大主要可能与各个移植中心的随访情况、检查方法等不同有关。该病的确切病因尚不清楚，与外科操作相关因素包括：(1)血管吻合技术不当；(2)吻合口瘢痕增生挛缩；(3)插管、钳夹等致动脉内膜损伤，继之内膜增生、瘢痕形成；(4)移植肾放置不当致动脉打折以及动脉旋转等。与外科操作相关的狭窄多发生于术后早期，本组8例患者均为术后早期发病，且均为单发狭窄，其中吻合口狭窄者占62.5％，提示与外科技术相关可能性大。此外，供肾冷缺血时间过长、急性排斥反应以及移植肾功能延迟恢复等均可能与动脉狭窄发生有关。本组在动脉狭窄发病前有50.0％的患者发生过急性排斥。巨细胞病毒感染也可能是动脉狭窄的危险因素。本组患者中行巨细胞病毒抗原检测提示62.5％的患者有巨细胞病毒血症。　　在排除急性排斥反应、钙神经蛋白药物毒性等情况下，不明原因的顽固性高血压、尿量减少或血清肌酐升高往往要考虑动脉狭窄的可能。无创且便捷的多普勒超声应该作为首选的筛查方法。当出现以下情况时应高度怀疑动脉狭窄：移植肾动脉高速血流(＞150cm／s)，移植肾血供差，叶间及弓形动脉阻力指数低。超声造影可以发现狭窄局部的充盈缺损，也可作为筛查或监测手段。CT血管造影以及磁共振血管造影目前在临床应用日益广泛。尽管本组患者中两种方法检测结果均出现了假阴性，也有报道其可因伪影出现假阳性，但两者不需要穿刺动脉，且对动脉狭窄的显示较彩色超声更为清晰直观准确的优点也很明显。　　数字减影血管造影是诊断的金标准。造影确诊狭窄、并对狭窄程度以及肾灌注等情况作出评估之后，视需要即可同期行PTA或PTAS术。本组患者均采用介入治疗，4例PTA术，4例PTAS术。除1例患者PTA术失败，其余患者均取得较好的效果，所有患者术后早期即出现尿量增加、血清肌酐下降、血压下降。长期随访中血清肌酐等也均能维持平稳，无患者现再次狭窄。我们认为，介入治疗是一种相对安全、疗效确切的治疗方案，尤其是用于早期发病患者，及时纠正血管狭窄，可促使移植肾功能迅速回复并维持长期的平稳。并发症方面，术中需要注意出现假性动脉瘤、吻合口破裂等，本组有1例患者PTA术中动脉破裂出血，最终导致移植肾切除；术后有移植肾功能延迟恢复、血栓形成、再狭窄等并发症，故需注意避免过长时间阻断肾血流以及术中、术后抗凝治疗。文献报道10％～33％患者可于PTA术后6～8个月再发狭窄，置入支架能显著减少再狭窄概率。但支架较为昂贵，并可能增加血栓形成的风险，以及可出现支架的移位等。我们认为球囊扩张后再造影示狭窄程度仍＞30％，球囊扩张成功(造影示狭窄程度＜20％)但随访过程中再发狭窄者或者介入术前狭窄程度＞75％(重度狭窄)的患者宜放置支架。本组中1例支架置入术后再发狭窄者，再次PTA术后恢复良好。　　我们认为，对于移植肾早期动脉狭窄患者，介入治疗疗效确切、可维持移植肾功能长期平稳、术后再狭窄等并发症少并可避免开放手术及再阻断再灌注肾损伤。但严重狭窄、球囊导管无法通过，或者移植肾动脉打折、旋转以及成角造成的严重狭窄等，仍需考虑早期开放手术治疗。【作者单位】510080 广州，中山大学附属第一医院器官移植科【来源】《中华外科杂志》2010年11月第48卷第21期
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━━━━━━━━━━━━━━━主髂动脉疾病治疗进展
作者：[1]&单位：暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）[1]&&
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　　腹主、髂动脉疾病是一种高发病率、高致残率、高死亡率的严重威胁中老年人的疾病,可简单的分为动脉扩张性疾病和动脉闭塞性疾病两大类。动脉扩张性疾病主要指腹主、髂动脉瘤,常因得不到及时诊治而发生动脉瘤破裂而至患者死亡;动脉闭塞性疾病主要指腹主、髂动脉闭塞,常常因被误诊为腰椎疾病、神经肌肉疾患而延误治疗时机,最后不得不截肢甚至危及生命。因篇幅所限，本文阐述的是主髂动脉闭塞性疾病的治疗进展。
365医学网 转载请注明　　腹主、髂动脉疾病是一种高发病率、高致残率、高死亡率的严重威胁中老年人的疾病,可简单的分为动脉扩张性疾病和动脉闭塞性疾病两大类。动脉扩张性疾病主要指腹主、髂动脉瘤,常因得不到及时诊治而发生动脉瘤破裂而至患者死亡;动脉闭塞性疾病主要指腹主、髂动脉闭塞,常常因被误诊为腰椎疾病、神经肌肉疾患而延误治疗时机,最后不得不截肢甚至危及生命。因篇幅所限，本文阐述的是主髂动脉闭塞性疾病的治疗进展。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明一、背景365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　主髂动脉闭塞性疾病根据发病的急慢及堵塞管腔内血栓的性质可分为急性主髂动脉栓塞和慢性主髂动脉闭塞。均多见于中老年病人, 发病率呈逐渐增高趋势[1]。流行病学研究调查其发病率取决于研究对象的年龄、潜在的致动脉粥样硬化的危险谱以及伴随其他动脉粥样硬化性病变情况(如冠状动脉疾病、脑血管疾病等) [2]。急性主髂动脉栓塞多见于合并房颤或主动脉附壁血栓的患者，因近心端血栓脱落导致血管闭塞。而慢性主髂动脉狭窄或闭塞的原因以动脉粥样硬化为主, 大动脉炎、肌纤维增生、血栓闭塞性脉管炎等较为少见。病变侵犯部位以主髂动脉分叉部及双侧髂总动脉多见, 其次易累及髂外动脉与髂内动脉分叉部。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高同型半胱氨酸血症等是高危因素。ASO的临床症状主要有间歇性跛行（IC）、肢体严重缺血（CLI），部分患者可表现为阳痿。典型的足部缺血性溃疡通常位于足趾末梢，局部动脉搏动消失、静脉塌陷，外观苍白、紫绀，边缘不规则，足部皮温降低，无骨骼畸形，有疼痛，且疼痛程度与运动量呈正相关。临床上常规应用的检查方法包括ABI测定、血管彩超、CT血管造影、MR血管造影和数字减影血管造影,后者仍为目前明确ASO患者动脉病变的金标准。TASC II根据主髂动脉病变的分部将其分为4型，如表1。365医学网 转载请注明　　表1主髂动脉病变的 TASC Ⅱ分型365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　治疗上，急性主髂动脉栓塞可采用外科开刀取栓和腔内溶栓或取栓的方案。因慢性闭塞性疾病在临床上更为多见，且术中将面临更多挑战，因此在治疗策略上本文重点阐述的是针对慢性主髂动脉闭塞性疾病。外科旁路术作为经典的传统手术治疗方式，具有相对优越的长期通畅率，从而使其保持着血管重建的传统地位。但近年来随着腔内治疗技术及器材的进展，腔内治疗已成为主髂动脉病变的主流，甚至首选的治疗方式之一。因本文阐述的是治疗新进展，故主要针对腔内治疗手段进行阐述。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明二、术前准备365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　针对主髂动脉闭塞性病变，其主要治疗目标是维持功能，减少或消除症状，并防止疾病进展，次要目标是降低心脑血管事件的发病率。故术前必要的心、肺、肝肾功能、凝血功能等评估是必不可少的；无痛行走能力、下肢缺血程度、踝肱指数等是评估病变功能学的首选检查；双下肢动脉增强CT对于评估病情及治疗方式制定有着明显的优势，不但可以明确主髂动脉病变累及范围和髂动脉解剖学特点，测量闭塞病变的动脉直径便于术中球囊和支架的选择，选择合适的手术入路；其次，能显示管壁的钙化情况，对可能并发髂动脉破裂做出预判并做好监测。另外，治疗手段应综合治疗，包括消除危险因素的常规治疗、运动、药物治疗、血管腔内治疗、手术治疗以及试用基因治疗等多种方式，不能单凭影像检查结果作为选择临床治疗方法的依据，应结合病人的临床症状、全身情况、TASC分级选择治疗方案。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明三、辅助的保守治疗方案365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　不论手术与否，为了更好的达到治疗目的，减少和消除动脉硬化的危险因素以及药物治疗都不能被忽略。需减少和消除的危险因素包括戒烟、肢体锻炼、控制高血压、降血脂、控制血糖等。药物治疗也是外科手术和腔内治疗取得良好效果的基础和保证。药物治疗以抗血小板、扩张血管、改善侧支循环为主[3]。& 常用的抗血小板药物有环氧化酶抑制剂阿司匹林（拜阿司匹林），磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑（培达），二磷酸腺苷受体拮抗剂氯吡格雷（波立维），5－羟色胺（HT）2受体拮抗剂沙格雷酯（安步乐克），通过前列环素受体激活腺苷酸环化酶、使cAMP浓度上升、抑制血小板异常激活的贝前列素钠（凯那、德纳），它们的共同特点是抑制血小板聚集及血管平滑肌细胞增殖、扩张血管和改善侧支循环。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明四、手术入路的选择365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　对于主髂动脉病变，有三种手术入路：即左侧肱动脉和双侧股动脉入路，根据病变累及范围的不同选择合理的穿刺入路。术中常见的病变类型包括：对于有残端的局限性髂总动脉或合并髂外动脉病变，对侧股动脉入路作为首选，但开通遇到困难时可结合左侧肱动脉或同侧股动脉穿刺入路；当局限性髂总动脉病变残端不明显时，同侧股动脉或左侧肱动脉入路可作为首选，这样有利于病变开通；左侧肱动脉穿刺入路有利于在开通前了解病变累及的确切范围，且同向开通时可结合溶栓治疗加以减容；病变单纯累及腹主动脉或同时累及髂动脉上段者，推荐双侧股动脉和左侧肱动脉穿刺的联合入路途径；主－髂－股N动脉等多节段病变，联合运用肱动脉、股动脉及N动脉等多个穿刺入路的方式也可考虑，可在超声引导下穿刺为手术提供入路。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明五、开通闭塞性病变365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　通过上述穿刺入路，根据髂动脉闭塞病变部位、程度，在导丝导管配合下通过闭塞段，建立工作导丝，在运用球囊、支架、机械减容、药物球囊或支架等器材进行腔内治疗。365医学网 转载请注明通过闭塞病变时需选用弯头导管配合相应尺寸的导丝在闭塞性病变中钻行通过。此过程中，可以尝试反复调整弯头导管的方向从多个角度，多个位置，先用导丝尝试开通，而后持续跟进导管及鞘管，增加导丝的通过性和导管的支撑力（经左侧肱动脉入路的长鞘可以有助于提供更强的支撑力）。导丝通过斑块的纤维帽后，导丝的行进过程会变得较为顺利。保证导丝始终在真腔内走行，是此部分的关键。如果导丝成袢通过通常说明导丝可能在内膜下走形，可以通过造影证实，此时改变导丝进入的位置和方向再次尝试。判断导丝位于真腔的方法包括：压力测试、观察导管的返血情况、导丝的活动度。对于严重钙化的斑块，导丝真腔通过病变较为困难，也可以选择内膜下的方式通过病变。但这样会增加髂动脉破裂出血、夹层以及导丝不能回到真腔从而扩大病变等的风险。当顺向开通导丝无法通过闭塞段或内膜下无法返回真腔时，可考虑逆向经股动脉再次开通，利用双向会师技术逆行开通主髂动脉。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明六、支架的选择365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　目前对于主髂动脉闭塞性病变，临床上可供选择的支架主要有覆膜支架和裸支架。365医学网 转载请注明覆膜支架可阻隔内膜和血栓，可防止内膜自裸支架网眼长入血管腔，也可以防止血栓经支架网眼透入血管腔甚至导致血栓切割脱落引起远端血管的栓塞。因此减少支架植入后再狭窄的发生。有研究结果表明，对于TASC II C级和D级病变，覆膜支架植入术后的通畅率明显高于裸支架，而对于TASC II B级病变，两者则无显著差异[4]。然而，其远期效果仍然未能得知。在临床中，金属裸支架由于其径向力好、无短缩、输送方便、精准放置且价格实惠等特点，仍然获得广泛的使用。在MELODIE研究中，金属裸支架的2年通畅率达到了88％[5]。365医学网 转载请注明对于主髂动脉闭塞性病变，主动脉腔内开通当前最佳的治疗方式是主动脉对吻支架技术，对吻的支架可以选择覆膜支架，也可以选择裸支架。在此基础上，可以联合使用主动脉支架植入，增加支架对主动脉的支撑力，又可以减少支架释放的总数，从而获得更好的疗效。在球扩覆膜支架或自膨覆膜支架的选择方面，对于髂总动脉起始部的严重钙化病变，宜选择球扩支架。因为球扩支架径向力较强，支撑作用强，定位更准确。对于跨关节的病变，可以考虑自膨支架，以减少支架的变形、断裂。髂总动脉远端及髂外动脉通常较为迂曲，对于该部分的病变，裸支架可能更为适用，因为裸支架更加柔软，更能贴合髂血管的走行。对于支架近心端不得不靠近甚至覆盖肾动脉开口处腹主动脉时，建议采用“烟囱技术”同时重建肾动脉[6]。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　在支架的规格选择上，选择的支架长度应该能够覆盖所有的病变。在髂总动脉开口病变，支架的近端伸出髂总动脉开口的长度不宜超过1cm。选用的支架直径不宜过大，否则可能压迫病变周围的斑块，增加栓塞发生。在行对吻支架处理双髂总动脉病变时，支架近心端伸出髂总动脉开口的长度宜5mm左右(11)。放置支架过程中，应该密切关注患者的血压、心率以及有无腰腹部疼痛，以及时发现潜在的髂动脉破裂。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明七、新技术和辅助技术的应用365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　主髂动脉闭塞性病变开通时多合并大量血栓，如直接行球囊扩张或者裸支架植入，球囊的挤压及裸支架网眼的切割作用容易造成血栓块的脱落导致远端动脉栓塞，且突入支架网眼的血栓易造成支架内的再狭窄。因此，可先采用置管溶栓术和/或机械取栓术清除大部分血栓后再行后续的腔内治疗。对于平肾动脉主髂动脉闭塞，在患者出血风险较低的情况下，首选经左肱动脉入路置入溶栓导管，减轻血栓的负荷后再考虑支架植入。但传统的导管溶栓术有一定的出血风险，且溶栓导管距离不宜过长，否则溶解的栓子有可能脱落造成髂内动脉、股深动脉等重要侧枝循环的栓塞引起肢体急性缺血甚至需要截肢。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　机械减容技术指通过机械性装置将动脉硬化斑块粉碎、切除或利用空化作用等生物学效应选择性作用于动脉粥样硬化斑块使之裂解、消融，进而恢复闭塞血管的血液循环。主要包括血管腔超声消融术、激光血管成形术、机械性硬化斑块切除术等，以SilverHawk或Turbohawk系统为代表的斑块旋切系统不适用与主髂动脉。而针对主髂动脉的血栓，目前国内可以应用的机械取栓导管有Straub公司的Rotarex取栓导管和波士顿科学公司的Angiojet取栓导管，前者通过导管头端高速旋转的螺旋装置粉碎血栓的同时形成负压将血栓吸出体外，后者通过导管头端喷出的高压水流形成负压将血栓清除，此外后者还可以在血栓清除前经取栓导管先行喷注溶栓药物以取得更好的减容效果。但机械取栓术在慢性主髂动脉闭塞性病变的治疗中只是起到辅助作用，最大限度减容后仍需对病变进行球囊扩张和支架植入等进一步治疗。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　对于一些缺少入路情况的复杂主髂动脉病变，如主髂动脉合并股动脉病变的患者，杂交手术是一种理想的解决方案。在杂交手术中，股动脉病变的处理方式通常为股动脉内膜剥脱。此外，对于经肱动脉入路导丝无法返回真腔的病例也可以采用杂交手术的方式经股动脉取出导丝头端，局部股动脉内膜剥脱后，将导丝送回血管真腔继续开通闭塞的股动脉。5365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明八、并发症及处理365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　主髂动脉闭塞性疾病腔内治疗常见的并发症包括动脉破裂出血、远端动脉栓塞及穿刺点血肿等。动脉破裂出血的原因包括导丝穿透血管壁和球囊、支架撑破血管壁，此时需紧急用相应尺寸的球囊贴覆止血，并准备好覆膜支架必要时植入治疗。因此，对于主髂动脉病变的治疗，术前必要的腔内治疗器械，尤其是覆膜支架需准备齐全。远端动脉栓塞的原因主要是开通或溶栓过程中的血栓脱落，选用小型号的导丝、导管、球囊及术中的轻柔操作可减少远端栓塞的发生率。一旦术中发生远端栓塞，则可以采取溶栓、取栓、抽栓及球囊扩张等治疗以纠正远端肢体的缺血。穿刺点的血肿多是由于术后止血不充分造成的，除加长按压时间外，可配合血管缝合器或穿刺点封堵器对穿刺点进行止血处理。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明九、疗效评估365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　主要的评估点为手术技术成功率，短期疗效和中远期疗效。Sharafuddin[7]报道66例主髂动脉狭窄、闭塞患者行支架置入的结果：TASC A和B型病变为19例40条肢体。TASC C和D型病变为47例78条肢体。技术成功为94％。4年的一期和辅助一期通畅率分别为81％和94％。Yilmaz[8] 报道68例主髂动脉狭窄、闭塞患者行对吻式支架置入的结果：1、3、5年一期通畅率、辅助一期通畅率和二期通畅率分别为76％、 90％、 94％，63％、86％、92％ 和63％、64％、81％。Houston[9] 报道43主髂动脉狭窄、闭塞患者行对吻式支架置入随访10年：2年一期通畅率和二期通常率分别为89％和93％。40例患者随访10年，死亡率为38％。5、10年的一期通畅率分别为82％和68％，二期通畅率分别为93％ 和86％，5、10年的远端血管通畅率分别为86％ 和72％, 外科或腔内辅助远端血管通畅率分别为94％和88％，10年的截肢率为0％。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明十、实战病例365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　患者男性，78岁，因“双下肢间歇性跛行3个月”入院，入院后完善相关检查确诊为主髂动脉闭塞并能够耐受腔内治疗。手术入路选择经左侧肱动脉和双侧股动脉的联合入路，经左侧肱动脉送入6F直径90cm长鞘以增加支撑力，在导丝导管的配合下分别开通主动脉至双侧股动脉与逆行的导丝会师后建立通道，经双股动脉利用支架对吻技术同时释放覆膜支架，术后造影显示双下肢血流通畅，如图1。患者术后跛行症状消失，随访12个月症状无复发。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明
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作者简介单位：暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）简介：　　暨南大学附属第一医院，副教授，硕士研究生导师，中山医科大学本科毕业，暨南大学硕士毕业，留德一年，
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慢跑,但要注意如果感觉不适就改为散步,最好是后退走,还可以健脑
主要让自己的心灵变得澄净..................不要看刺激的电视或者电影.早上多去公园散步,呼吸一下新鲜空气,这样对自己的心灵不但有帮助而且对整个身心都是有益无害的,与人相处也要和睦.剧烈运动虽然不能做,但有些抒情史的舞蹈还是可以跳呀!
做一些节奏缓和的运动，如慢跑，太极等。侧面以饮食调节为主。
多吃点速效救心丸，一定管用。
一楼的回答还真是和谐啊
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&主髂动脉闭塞的外科手术和腔内治疗
主髂动脉闭塞的外科手术和腔内治疗
&&&&&&& 主髂动脉闭塞是指腹主动脉和髂动脉同时存在严重狭窄和(或)闭塞的血管病变，是血管外科常见而严重的疾病之一。临床上主要分为急性和慢性两大类。
1&& 急性主髂动脉闭塞&&&&&&& 急性主髂动脉闭塞主要见于急性主动脉骑跨栓和特发性动脉血栓形成。其特点是发病急骤，病情凶险，可突发双下肢严重缺血、甚至截瘫，病死率很高，可高达30％～50％，主要死亡原因是严重的再灌注损伤、电解质紊乱和酸碱平衡失调、严重而迅速的多器官功能衰竭，I临床也称之为肌病代谢综合征。特发性血栓形成常合并有免疫或血液系统疾病(如白塞病、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、红细胞增多症、高同种半胱氨酸血症等)，病人多为年老体弱或有严重的血液高凝状态。&&&&&&&& 根据突然发病的病史如突发双下肢疼痛、肢体苍白、双下肢无脉、感觉异常、甚至肢体运动功能障碍等急性肢体缺血症状，基本可以诊断急性主髂动脉闭塞。当临床考虑有该病后，应进一步的诊断，主要有4点：(1)是突发的主动脉骑跨栓还是主动脉血栓形成。(2)是在原有的慢性下肢缺血基础上的急性加重还是血栓栓塞。(3)肢体缺血的严重程度，是否已经有肢体坏死。(4)是否伴随有其他内科疾病。临床问诊要全面仔细，根据有无心脏病房颤的病史和有无间歇性跛行病史可以对诊断提供帮助。彩色多普勒超声可以帮助诊断，但是动脉造影并不可取，因为这样的病人肾脏损害的概率较高，动脉造影会加重肾脏损害的发生，而且动脉造影费时，会延误治疗时机。&&&&&&& 急性主髂动脉闭塞的治疗主要是救急。急诊手术是唯一有效的治疗方法。手术治疗方法主要是急诊手术取栓，多数病例可以通过及时的取栓手术获得治愈。但是手术中要特别注意的问题是要适量的放出缺血组织内淤积的静脉血。对于缺血严重的应当考虑行血液滤过或行红细胞清洗。急性主髂动脉闭塞的治疗，救急是关键。同时要注意内科伴发病的存在，特别是对于年轻人的急性动脉血栓形成，多合并有免疫或血液系统疾病，也要特别注意针对病因的诊断和治疗。对于在慢性动脉硬化性主髂动脉狭窄基础之上的血栓形成，有时取栓手术难以成功，需要行主髂或主股动脉人工血管旁路术。非手术治疗效果不好，临床仅适用于高危重症不能耐受手术和肢体已经坏死、需要行截肢的少数病例。2&&& 慢性主髂动脉闭塞&&&&&&& 慢性主髂动脉闭塞主要是因动脉硬化引起的慢性主髂动脉狭窄和闭塞以及在主髂动脉狭窄基础上的血栓形成，临床较为多见。病人常合并有全身性动脉硬化疾病，如、脑血管疾病和双下肢动脉硬化闭塞症等，发病年龄多为50～60岁。主髂动脉闭塞的主要临床症状是慢性双下肢和臀部的间歇性跛行、阳痿(Leche综合征)和双侧股动脉搏动消失。&&&&&&& 临床上主髂动脉闭塞主要分为3种类型：I型是主髂动脉狭窄或闭塞仅局限于腹主动脉末端和双侧髂总动脉；Ⅱ型是病变广泛累及到髂内、外动脉和股总动脉；Ⅲ型是病变同时累及主髂动脉和股腘动脉。Ⅲ型病例临床多见，占大多数，约占65％左右。当肠系膜下动脉受累闭塞和动脉硬化进一步加重，主动脉末端完全闭塞后，血栓可以向上蔓延至肾动脉水平，这种情况可以视为主髂动脉闭塞的另外一种严重类型，即平肾主髂动脉闭塞(juxtarenal aortic occlusion)。这是在传统分型中没有涉及到的类型，临床并不少见。&&&&&&& 慢性主髂动脉闭塞可根据临床症状并结合彩色多普勒超声检查便可以作出诊断，进一步的确诊主要是根据增强CT血管显像或核磁血管成像或动脉造影。&&&&&&& 主髂动脉闭塞传统治疗方法是主髂或主股动脉人工血管旁路术，吴庆华教授对此曾有较详细的论述。近年来，随着腔内治疗产品的不断更新和治疗技术的提高，主髂动脉闭塞的腔内治疗得到迅速发展，5年通畅率可以达到80％～90％，与主髂动脉旁路术的通畅率相近|，临床治疗效果令人满意。根据我们自己多年来的临床工作体会，我们认为主髂动脉闭塞的外科治疗主要是根据病人的具体情况采取相应的手术对策，即外科手术、腔内治疗和手术与腔内介入治疗相结合的联合治疗策略。2．1& 主髂动脉闭塞的腔内介入治疗主髂动脉腔内治疗&&&&&&&&& 多 适用于狭窄病变较为局限的I型和部分Ⅱ型病例，主要是行主髂动脉球囊扩张和支架植入。这一技术特点是创伤小、恢复快，应当作为首选的治疗方法。对于主髂动脉狭窄较局限的病变(一般长度&5cm)，腔内治疗简便易行，成功率可达到100％，远期通畅率高。但是对于完全闭塞变，介入治疗较困难，主髂动脉完全闭塞一般有两种情况，一种是属于I型的短段闭塞，腔内治疗相对容易，成功概率大。而对于闭塞段较长的Ⅱ～Ⅲ型，腔内治疗难度较大，成功率较低，其失败的主要原因是导丝难以通过闭塞部位和强行通过出现夹层甚至破裂。我们体会，在动脉狭窄的基础上血栓形成造成闭塞时间在半年以内的病变，导丝较容易通过。但是完全性动脉硬化闭塞或血栓形成时间超过1年以上的机化性血栓，导丝通过困难，强行通过导丝很容易造成夹层。&&&&&&& 主髂动脉狭窄或闭塞的腔内治疗要特别注意以下几个问题：(1)主动脉球囊扩张时，扩张程度不能过大，不要求达到完美的解剖形态。因为腹主动脉压力高，扩张过大容易造成破裂的危险。(2)腹主动脉支架不宜过短，不能仅仅与狭窄的长度一致，一定要有充分长度和支撑力度，使之能够有效的与主动脉壁贴合牢固，避免发生支架在主动脉内的逆向移位。因为腹主动脉远端较细而近端相对较粗，呈倒锥形，支架植入后随着弯腰等腰部活动，有支架向近端移位的危险。我们曾有1例病人出现了这一并发症，支架移位到了肾动脉水平。分叉形支架可以避免这一并发症的发生，利用分叉形主动脉覆膜支架治疗I～Ⅱ型主髂动脉狭窄也是很好的选择，覆膜支架植入后在支架内可以充分二次扩张，即可以充分扩张达到满意的解剖形态又可以防止因扩张造成的主动脉破裂。覆膜支架内膜光滑，植入血管腔内后相当于在动脉腔内原位植入了人工血管，适于较长段主髂动脉狭窄的腔内治疗。(3)髂动脉球囊扩张时，球囊的长度大于支架的长度是造成支架后再狭窄的主要原因。因为过长的球囊造成了较大范围的动脉损伤，支架植入后，在支架的一端或两端仍有受到损伤的动脉壁没有支架的支撑，而这部分的动脉壁恰恰就是后期增生再狭窄最严重的部位。因此在技术操作上要求球囊的长度应当短于或至少等于支架的长度。(4)对于主髂动脉完全闭塞性病变的介入治疗，通过导丝的手法技巧是成功的关键，切忌盲目强行操作。·2．2&&& 主髂动脉闭塞的手术治疗主髂动脉闭塞的手术治疗方法主要包括：主髂动脉血栓内膜剥脱术、主髂或主股动脉人工血管旁路术和非解剖途径的腋股或股股动脉人工血管旁路术。2．2．1主髂动脉血栓内膜剥脱术主要适用于局限的病变，其技术要点主要是：(1)内膜剥脱时要特别防止远端内膜断端的内翻形成活瓣效应阻挡血流造成管腔闭塞和血栓形成；(2)内膜剥脱后要注意防止缝合时造成的狭窄，必要时附加血管补片。由于近年来介入治疗技术的广泛开展，这种方法已经相对较少应用，多为微创介入治疗所代替。2．2．2主髂或主股动脉人工血管旁路术这是很成熟的手术术式，远期通畅率可达到80％，是治疗Ⅱ型和Ⅲ型主髂动脉闭塞和平肾主髂动脉闭塞的主要方法。手术路径主要是经腹腔或经腹膜后途径。2．2．3非解剖途径动脉旁路术针对主髂动脉闭塞的高龄、高危病例，不能耐受传统开腹手术和无法行腔内介入治疗时，可以采取腋股或腋双股动脉旁路术。这一术式创伤较小，方法简便，但是远期通畅率较低。2．3主髂动脉闭塞的联合治疗对于Ⅲ型主髂动脉闭塞，往往同时需要行股胭动脉系列旁路术，但其手术创伤大，并发症发生率和病死率较高。近年来，针对这种Ⅲ型复杂的主髂股胭动脉多节段闭塞，主要是采取术中血管腔内微创介入技术和外科手术相结合的联合治疗方法。2．3．1& 主髂动脉支架+股股动脉人工血管旁路术。 术中经腹股沟小切口解剖股动脉，在C型臂监视下向近端行主髂动脉支架植入，再利用同一切口向远端行股膪动脉旁路术。这一术式可以避免传统开腹手术的创伤，临床效果满意。2．3．2主髂动脉支架+股深动脉扩大成形术。 该术式简便易行，可以在局麻下完成。手术创伤小、术后恢复快，适于老年、不能耐受传统外科手术的高危重症病人。2．3．3取栓+支架植入+远端动脉重建对于主髂动脉闭塞的病变，有时是在狭窄的基础上的形成血栓，临床可以通过导管取栓的方法，取出部分血栓后将残余狭窄部位行支架植入。远端的流出道可以建立在股深动脉或同时行股胭动脉旁路术。&&&&&&& 总之，主髂动脉闭塞的外科治疗应当是从多方面着手，要根据病人的具体情况采取相应的治疗对策。血管腔内微创治疗技术已经成为近年来l临床治疗的重要手段，介入治疗与外科手术相结合的联合治疗策略更使得以往传统的手术方法更为简化。开展微创技术、降低手术风险、减少手术并发症和降低病死率、提高治疗效果将是主髂动脉闭塞外科治疗的主要目标。
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发表于： 08:35
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