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巨块型肝癌的综合介入治疗
作者：谢太喜，李平，侯庆荣
【关键词】& 肝细胞癌
　　【摘要】& 目的& 探讨运用综合介入放射学方法治疗巨块型肝癌的临床疗效。方法& 联合运用常规肝动脉灌注化疗术（TAI），肝动脉栓塞化疗术（TACE），CT定位经皮肝穿刺肿瘤内多点注射无水酒精（PEI）治疗巨块型肝癌,观察分析治疗效果。结果& 51例巨块型肝癌患者的1、2、3、4年生存率分别为62.7%、52.9%、41.2%、25.5%，7例患者已生存5年以上，5年生存率>13.7%。结论& 运用综合介入放射学方法治疗巨块型肝癌有明显的临床效果。
　　【关键词】& 肝细胞癌；肝动脉栓塞；无水酒精；介入放射学&& 　　Interventional radiology treatment of hugy pice of hepatic cancer
　　XIE Tai-xi,LI Ping,HOU Qing-rong.
　　The First Affiliated Hospital,Hu′nan College of TCM,Changsha 410007,China
　　【Abstract】& Objective& To discuss the value of interventional radiology treatment for hugy pice of hepatic cancer.Methods& Conventional TAI，TACE，PEI perfusion chemotherapy and multiple percutaneous transhepatic injection of anhydrous alcohol under guidance of CT were used for different cases together.The effect of therapy was observed and analyzed.Results& Survival rates of 1，2，3，4 year were 62.7%，52.9%，41.2%，25.5%,respectively,in 51 cases.7 cases have survived for 5 years.Survival rates of 5 years surpassed 13.7%.Conclusion& Comprehensive interventional radiology treatment for hugy pice of hepatic cancer is very important outcoming with high clinical efficacy.
　　【Key words】& hepatocellullar carcinoma；hepatic artery embolization；anhydrous alcohol；interventional radiology
　　原发性肝细胞癌（HCC）发病率高，在我国已居恶性肿瘤的第三位，死亡率在城市占恶性肿瘤死亡率的第二位，在农村居第一位［1］。由于其发病隐匿，患者出现临床症状时肿块多较大，直径多＞5cm，手术切除率低，且术后复发率高［2，3］。年笔者联合运用常规肝动脉灌注化疗术（TAI）、肝动脉栓塞化疗术（TACE）和CT定位经皮肝穿刺肿瘤内多点注射无水酒精（PEI）治疗巨块型肝癌51例，取得了较好的疗效，现报告如下。
　　1& 资料与方法
　　1.1& 一般资料& 巨块型肝癌患者51例，男45例，女6例，年龄25～73岁，平均49.4岁。包括2个以上病灶的患者4例，均行CT、B超检查，肿瘤大小5.5～13.5cm。肝功能Child-Pugh分级，A级16例，B级35例。41例有乙型肝炎病史，实验室检查：HBsAg阳性37例，AFP定量45例有明显升高。随机与21例只行TAI和TACE治疗患者对照。
　　1.2& 方法& 治疗步骤：51例巨块型肝癌患者常规先行TAI、TACE治疗，治疗2～3次后再行PEI治疗。采用Seldinger法股动脉穿刺，引入5F Yashiro/5F RH导管，超选择插管至肝总动脉，先造影明确肿瘤的部位、数目、大小和血供情况后，选用2～4种化疗药（如阿霉素/表阿霉素0.02～0.04g，5-FU 0.5～1g，丝裂霉素0.01g，顺铂0.03～0.06g，用量根据患者的肝肾功能和全身体质状况调整）。每种药分别溶于50～100ml的生理盐水中行TAI治疗，在10～15min灌注完。TAI结束后，再将导管继续超选择插管置于肿瘤的肝段分支供血动脉内，将10～30ml的超液化碘油与一种化疗药（如顺铂0.03～0.06g，或丝裂霉素0.01g等）制成乳剂，在电视监视下缓慢注入靶血管内，至肿瘤碘油沉积满意（流速明显减慢但不出现返流）为止。再用明胶海绵颗粒/细条栓塞肿瘤血管，造影证实满意后结束治疗。如肿瘤有其他血供者，如膈动脉或肠系膜上动脉供血者，对供血动脉采取同样的方法进行治疗。再次治疗间隔时间为1个月左右。经TAI和TACE治疗2～3次后，CT扫描复查，如碘油沉积欠佳仍有低密度区者，行PEI治疗。采用CT下定位多点注射无水酒精，每周2次，4～5次为一疗程。介入治疗期间注意观察肝功能情况，给予保肝和增强免疫力治疗。治疗过程中应严格无菌操作，治疗后给予抗生素预防感染及对症处理。所有病例随访1～4年，部分患者已5年。CT扫描观察肿块大小、形态、密度等的变化以及有无转移情况。记录患者生存期。
　　2& 结果
　　典型影像学表现见图1～9。
　　2.1& 肝动脉造影表现& 51例巨块型肝癌肿瘤直径为5.5～14.5cm。仅由肝动脉供血者44例（图1）；单纯由肠系膜上动脉分支供血者1例（图4 ）；有肝动脉伴膈动脉供血者4例（图5、图6）；肝动脉伴肠系膜上动脉供血者2例。伴有门静脉癌栓/并有肝动脉―门静脉瘘者11例。栓塞后肿瘤血管减少或消失者37例，占72.5 %。
　　2.2& 介入治疗后肿瘤大小的变化& 肿瘤明显缩小，缩小体积在50%以上者14例（图2、图3），占27.5%，单一动脉供血者肿块均有明显缩小；缩小体积在25%～50%者15例,占29.4%；瘤体大小无变化者22例，占43.1%。
　　2.3& 生存率
　　2.3.1& 综合治疗与常规治疗生存率对比& 中晚期原发性肝癌未经治疗者中位生存期为2～6个月［1］，笔者对51例巨块型肝癌患者运用综合介入治疗，设为治疗组，对21例巨块型肝癌患者运用常规治疗，设为对照组，两组生存率比较见表1。
　　表1& 两组生存率比较（略）
　　表1提示：(1)两组1年生存率比较差异无显著性（P>0.05）；(2)两组2、3、4年生存率比较治疗组明显高于对照组（P<0.05）；(3)治疗组5年以上生存率为13.7%,对照组为0，但统计处理两组差异无显著性。
　　2.3.2& 有无伴有门静脉癌栓/并有肝动脉―门静脉瘘者的生存率对比& 在51例巨块型肝癌患者中，伴有门静脉癌栓/并有肝动脉―门静脉瘘者有11例，不伴有门静脉癌栓/并有肝动脉―门静脉瘘者有40例，两组生存率比较见表2。
　　表2& 两组生存率比较（略）
　　表2提示：(1)两组1、2、3年生存率比较，不伴门静脉癌栓和肝动脉―门静脉瘘组生存率明显高于伴门静脉癌栓和肝动脉―门静脉瘘组（P0.05）。&&& 　　图1～3（略）& 右肝下段HCC，图1、图2为初次超选择靶血管造影及TACE治疗，术后碘油沉积好，图3为第3次治疗后，肿块缩小50%以上，肿瘤血管闭塞，肠系膜上动脉无供血&
　　图4 （略） 右肝HCC由肠系膜上动脉分支右肝动脉供血，超选择后行TACE治疗后碘油沉积良好&
　　图5、图6（略）& 右肝HCC，右肝动脉及右膈动脉同时供血，分别行TAI和TACE治疗&
　　图7～9（略）& 右肝多中心HCC，图7为CT扫描示右肝多中心肝癌病灶，图8为经3次TAI和TACE治疗后，外侧肿块碘油沉积好，内侧病灶碘油沉积不良有低密度灶，图9示CT导向下水平进针对内侧病灶行PEI治疗
　　3& 讨论
　　3.1& 综合介入治疗方法的选择和注意事项& TAI与TACE结合是目前治疗HCC最常用、疗效最肯定的方法之一，尤其适合于中晚期巨块型肝癌。其适应证同一般血管插管造影的适应证。但巨块型肝癌患者，肝功能储备差，且常伴有肝硬化，必须根据患者的肝功能和全身状况选择综合介入治疗的侧重，调整化疗药用量。对肝功能差和全身体质弱者应减少化疗药的用量，甚至仅做一种药物的靶血管TACE和明胶海绵栓塞，再进行PEI治疗。经TAI与TACE治疗后，由于肿块缩小和肝癌中纤维组织间隔的破坏，再行PEI治疗，有利于无水酒精的弥散［4］，提高疗效。严重酒精过敏者忌做PEI，且治疗过程中注射酒精应缓慢，避免酒精进入肝包膜下及腹腔引起疼痛和休克。PEI术在CT定位下水平进针容易把握方向和深度（图9）。
　　3.2& TACE对有多支血供者应分别进行治疗& 对于肝癌病例应常规行肝动脉、肠系膜上动脉及膈动脉造影，了解其是否参与肿瘤的供血，膈下动脉是肝癌的主要侧支供血动脉［5］，对参与供血的肿瘤血管均应行TACE治疗，才能提高疗效。对超选择插管有困难者，用微导管进行同轴导管插管容易成功［6］。
　　3.3& 对伴有肝动脉―门静脉瘘者& 碘化油栓塞前，应先行超选择插管用明胶海绵栓塞肝动脉―门静脉瘘，并造影证实后再行碘化油化疗性栓塞。对伴有门静脉癌栓者，TACE除能控制肿瘤外，对门静脉癌栓也有治疗作用［7，8］。
　　3.4& 碘油和无水酒精的用量& 程红岩［9］等报道＜12cm以下的肿瘤，灌注碘油量为20～30ml，＞13cm的肿瘤为25～60ml。本组最大用量为30ml，以肿瘤充盈好，无碘油返流为止。许国辉［10］及王宁［11］等报道无水酒精注射最大量分别是40ml和30ml，笔者采用20G针头多侧孔注射针，对无碘油沉积的肿块区及其周围2cm范围进行多点注射无水酒精，每点注射量为3～8ml，每次注射3～5个点，每次用量为10～30ml，每周2次。
　　3.5& 保护肝功能& 保护肝功能是提高介入治疗的有效方法。首先，TAI应根据患者肝功能状况调整化疗药用量；其次，TACE应超选择插管，碘油剂量以肿瘤充盈均匀无逆流为止，防止正常肝组织栓塞和其他异位栓塞；再者，术后应注意保护肝功能治疗。
　　3.6& 疗效分析& 观察发现7例生存期5年以上者，均为单发病灶，且均由单一动脉供血，无门静脉癌栓和肝动脉―门静脉瘘，经TAI与TACE治疗后碘化油沉积好。其中3例经TAI与TACE治疗3次后行病灶切除，病理报告未见肝癌活细胞，5年后无复发及转移征象。故肝癌由单一动脉供血并无门静脉癌栓和肝动脉―门静脉瘘者，TAI与TACE治疗效果好。
　　综合介入治疗巨块型肝癌，可控制肿瘤的发展，使肿瘤缩小，减轻正常肝组织的损害，减少患者的痛苦，延长患者的寿命，是一种治疗巨块型肝癌的有效和主要的方法。
　　【参考文献】
　　1& 郭启勇.介入放射学.北京：人民卫生出版社，4.
　　2& Van Thiel D.The 11-year pittburgh experience with liver transplantation for hepatocellular carcinoma .J Surg Oncol Supplement，.
　　3& Sitzmann JV，Abrams R.Improved svrvival for hepatocellular cancer with combination surgery and multimodality treatment.Ann Surg，：149.
　　4& 任蓓平.超声导引经皮肝内无水酒精注射的实验研究.中华放射学杂志，6.
　　5& Soo CS，Chuang VP，Wallace S，et al.Treatment of hepatic neoplasm through extrahepatic collaterals.Radiology，：45-49.
　　6& 刘嵘.微导管在肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌的临床应用.临床放射学杂志，6-229.
　　7& 林靖萁.晚期肝癌伴门静脉癌栓介入治疗的体会.介入放射学杂志，8-219.
　　8& 卢伟.TACE对有门脉主干癌栓患者肝功能的影响及疗效分析.临床放射学杂志，9-142.
　　9& 程红岩.大剂量碘油治疗大肝癌的初步体会.介入放射学杂志，-26.
　　10& 许国辉.肝动脉栓塞及经皮注射乙醇治疗肝癌的研究.临床放射学杂志，-68.
　　11& 王宁.经动脉灌注化疗栓塞联合经皮瘤内乙醇注射治疗肝癌的进展.介入放射学杂志，-100.
　　(编辑：夏& 琳)
　　作者单位： 410007 湖南长沙，湖南中医学院第一附属医院放射科
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&巨块型肝癌不等同于晚期肝癌
巨块型肝癌不等同于晚期肝癌
对于普通肝癌患者来说，对肝癌知识的缺乏是导致治疗混乱的重要原因。一个肝癌是早期、中期还是晚期，临床治疗效果有着巨大的差别。早期肝癌5年生存率可以达到50-70%，部分患者可以存活十几年，甚至二十几年。然而对于什么样的肝癌是早期或是晚期绝大多数患者及家属并不清楚，甚至部分专业医师对这个概念也会含糊不清。特别是对于巨大肝癌，大多数人想当然的认为肯定是晚期而放弃疗效最肯定的手术治疗，转而求助于保守治疗。在这里，我举几个实例来澄清一下这个概念。1.右肝巨大肝癌，直径达到20cm。这种肿瘤没有血管侵犯，分期为早期，应积极手术治疗。患者手术不需输血，术后恢复良好。&
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肝胆外科分类问答> 巨块型肝癌晚期 腹水5.6cm 肝功正常
巨块型肝癌晚期 腹水5.6cm 肝功正常
因不能面诊，医生的建议仅供参考
肝癌病人血清中γ-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶的同功酶等可高于正常，但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。
因不能面诊，医生的建议仅供参考
多吉美一般应用于原发性肝癌，对于转移癌有多大疗效，很难说。应该首先明确肝脏是否存在转移。建议行B超下肝脏造影以明确诊断。
因不能面诊，医生的建议仅供参考
肝血管瘤 一般要做以下几种检查。 1、必需经增强CT确诊，若CT仍确诊为血管瘤，那么可进行如下诊断。2、病人若同时存在肝硬化、乙肝、AFP阳性，那么是肝癌的大概性更大，必需密切注视。3、肝癌大部门生长迅猛，一个月内便可成倍甚至数倍地增长，便是极个体增长迟钝者，一个月内也会有30%以上的增长，而肝血管瘤增长迟钝，绝大部门肝血管瘤一年内体积都不会呈现增长。
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