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腹腔镜胆囊切除术既往有上腹部手术史的32例报道(治疗体会)
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浅谈30例有上腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术治疗体会
来源：　 11:15:00　【】　
&& 3& 讨论 　　&&& 3.1& 气腹建立 　　&&& 由于上腹部手术后胃肠与腹壁粘连，增加气腹针及套管刺穿损伤脏器的危险，是否顺利建立气腹是能否完成腹腔镜手术的关键一步。我们采用开放法切开腹壁各层，第一截孔的选择应尽可能远离原切口部位3.0～5.0 cm，若遇粘连可用手指紧贴切周围钝性分离。检查确定无粘连或粘连分离后置入troca建立气腹，在注入二氧化碳观察气压情况。如进气少& 而气压上升快，则有误入粘连的网膜腔或已损伤肠腔可能，需重新调整置入troca。气腹建立后置入腹腔镜探查腹腔。检查腹腔内粘连情况及有无损伤等情况。选择无粘连及粘连轻处（剑下，右锁骨中线或右腹前线肋弓下），置入第2 个troca。分离粘连置入troca。若右侧腹壁粘连均重，可在左侧腹适当位置在腹腔镜监视下置入第5 个troca以分离其右侧腹壁手术视野区域粘连后置入2、3、4 troca。 　　&&& 3.2& 腹腔内粘连的游离 　　&&& 恰当的分离粘连，有效的显露手术视野并准确分辨出组织，解剖结构是对有上腹部手术中患者行lc的另一个关键问题，有上腹部手术史患者腹腔内均有不同程度的粘连，以原切下方及周围粘连最重，此粘连为我们建立气腹造成困难，我们的方法是采用开放法建立气腹最安全。气腹建立后进入腹腔镜可以用摄像镜头穿过疏松的粘连，也可以通过旋转摆动摄像头来分离周围粘连。第二个troca置入后，以单手采用电凝钩钝性和锐性分离相结合其一步分离粘连。若遇小肠、胃与腹壁粘连可用电剪紧贴上腹作锐性分离。 　　&&& 3.3& 胆囊周围粘连的分离 　　&&& 尽可能分离胆囊周围粘连，充分暴露胆囊有利于胆囊切除，减少损伤邻近组织器官可能，若界线不清楚时切忘盲目分离，可用钝性推刮法见界线清楚时方可应用电切法，电切组织时要将组织提起，辨清楚后再切开。这样就不会损伤粘连的邻近组织。若胆囊三角解剖不清冰冻粘连及时中转开腹。 　　&&& 3.4& 术后放置引流管，根据术中情况考虑是否放置引流管。因该组患者手术创面大，腹腔渗出多，还可能存在未发现的组织分离时渗出出血。放置引流可以减少因术区积血、积液导致的感染、发热。可作观察术后出血、胆漏及腹腔脏器损伤的一个窗口。建议放置引流管观察24～48 小时，以减少术后并发症及时处理并发症。 　　&&& 总之对于有上腹部手术史病人行腹腔胆囊切除术，若方法得当可以顺利完成手术的，术前可以应用B超、查体等对患者粘连情况作一定评估，术中根据情况采用3 孔、4 孔，必要时可于左侧腹部开孔分离粘连协助完成手术（5 孔）。& 　　参考文献 　　&[1] 修典荣,陆小美,等.腹腔粘连对腹腔镜胆囊切除术的影响[J].中国微创外科杂志,):34. 　　& 张震波.腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国实用外科杂志,):112.&&&2&&&
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中国科学院研究生院权威支持(北京)　电 话：010-　传 真：010-腹腔镜胆囊切除术在有上腹部手术史病人中应用的可行性　
作者单位：解放军第285医院
普通外科，河北
056001【摘要】&
探讨有上腹部手术史患者实施腹腔镜胆囊切除术（lc）的手术方法及可行性。方法
回顾性分析2003年4月―2006年3月有上腹部手术史的32病人，在全身麻醉下采用开放式建立气腹，按常规4孔法进行lc，术后常规在小网膜孔处置腹腔引流管。结果
32例中成功行lc27例，总成功率为844%。中转剖腹胆囊切除术5例，中转率为156%。同期无腹部手术史的中转开腹率为45%。中转原因有：因建立气腹困难1例，腹腔内粘连严重无法显露术野1例，胆囊周围粘连包裹、显露胆囊和calot三角困难3例。全组病人术后恢复良好，未出现严重并发症。结论
既往有上腹部手术史的病人仍可首先应用lc，但应从宽掌握中转开腹指征，确保手术安全。
【关键词】& 腹腔镜；胆囊切除术；再手术
　　laparoscopic cholecystectomy in patients with previous upper abdominal surgery
　　liu yanqing,wang fulong,he gang,chen meiying,fu songlin&
　　(department of general surgery,pla 285th hospital,handan 056001,china)
　　abstract： objective& to investigate the probability and character of laparoscopic cholecystectomy in the patients with previous upper abdominal surgery. methods& data about laparoscopic cholecystectomy in 32 patients with previous upper abdominal surgery from april 2003 to mach 2006 were retrospectively analyzed.results& laparoscopic cholecystectomy was successfully performed in 27 of the 32 patients, and the other five ones turned to laparolomy (15.6%). all the patients recovered without any complications. conclusion& laparoscopic cholecystectomy is a safe and effective method to the patients with previous upper abdominal surgery, and it may act as the firstchoice for them.
　　key& words： abdominal surgery
　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，lc)因其创伤小，病人的痛苦少及术后恢复快等诸多优点已经成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。由于该手术对建立气腹手术操作空间的要求，使得既往有腹部手术史病人，尤其是有上腹部手术史的病人，常有腹腔内的粘连，影响到气腹建立、套管穿刺及镜下操作，故以往被认为是lc的绝对禁忌证[1]。随着技术的发展和经验的积累，不断拓展了lc的应用范围。对有腹部手术史的病人也能行lc，但属于有难度的腹腔镜手术。2003年4月&2006年3月我院对有上腹部手术史的32病人做了lc。现总结报告如下。
　　1& 资料与方法
　　11& 一般资料&
　　本组32例患者，其中男11例，女21例，年龄为42~68(49．4&13．2)岁。均有反复右上腹部疼痛的病史，术前b超检查提示胆囊结石29例，胆囊息肉3例。本次lc距上次腹部手术时间为3．5~25(平均7．8)年。手术包括胃大部切除5例，外伤性脾破裂脾切除术2例，胃穿孔修补术12例，十二指肠穿孔修补术10例，胃底平滑肌瘤近端胃大部切除1例，胆道蛔虫取出术1例，结肠脾曲癌切除术1例。
　　12& 方法&
　　本组患者术前均置胃管、导尿管。全身麻醉下按常规4孔法进行lc。采用头高脚低并向左侧倾斜体位。根据原手术切口不同选择脐孔左侧或右侧或下缘(尽可能避开原手术切口瘢痕)，切开皮肤、皮下组织长约1 cm，直视下逐层分离，分开腹膜后用食指或小指伸入腹腔探查并推开腹内脏器，了解粘连情况，直接插入套管，接上co2气腹机建立人工气腹，气腹压维持在12~15 kpa。用布襟钳钳夹皮肤切口以密闭防止漏气。气腹完全后置入腹腔镜观察腹腔内粘连情况， 然后在摄像下于上腹部左侧或右侧腹壁无粘连区穿入直径10 mm 的戳卡，紧贴腹壁分离右上腹腹壁及正中线附近的粘连。常规于小网膜孔处置腹腔引流管，视具体情况于术后24~72 h 拔除。术后补液、抗感染治疗3~4 d。
　　2&& 结果
　　32例中行lc成功27例，总成功率为84．4%。中转剖腹胆囊切除术5例，中转率为15．6%。中转原因有：因建立气腹困难1例，腹腔内粘连严重无法显露术野1例，胆囊周围粘连包裹、显露胆囊和calot三角困难3例。所有患者均恢复顺利，于术后4~7 d 痊愈出院，全组无脏器损伤、出血、胆漏及胆道损伤等并发症。
　　3& 讨论
　　由于以下原因：（1）上腹部手术后胃肠与腹壁形成粘连，增加了气腹针及套管穿刺损伤脏器的危险；（2）分离粘连使手术复杂费时；（3）粘连往往较重，且处于胆囊周围，使术野显露困难；（4）分离粘连过程中渗血过多和止血困难等。所以，& 长期以来有腹部手术史的病人被认为是lc的绝对禁忌。但随着腹腔镜操作技术的完善，熟练程度的提高，对于此类病人，仍可通过lc来完成。但手术难度比无手术史的病人明显增加。中转开腹率较高，本组中转开腹率为15．6%，同期无腹部手术史的中转开腹率为4．5%。术前科学评估和充分准备对有上腹部手术史的患者行lc，可减少手术风险和增加手术成功率。
　　31& 科学的术前评估和充分术前准备
　　311& 了解既往手术切口的部位和愈合情况&
　　有上腹部手术史的病人均有不同程度的腹腔粘连，粘连以手术切口处最为严重。原手术切口越近胆囊区域，则对lc影响越大。左上腹的切口比右上腹切口一般来讲对lc的影响要小。腹壁切口瘢痕形成的程度，或是否为瘢痕体质等，对判断腹腔有无粘连、粘连程度也是有益的。
　　312& 上次手术距现在的时间&
　　上次手术时间越长一般情况下腹腔粘连的程度就越轻，时间越短相对来讲粘连越明显，对行lc的影响也较大。本组有10年以上者19例，腹腔粘连主要以膜状粘连为主，易于分离。
　　313& 既往手术的种类&
　　空腔脏器穿孔或破裂手术后的粘连明显重于实质性脏器破裂的手术。上次手术操作区域越靠近胆囊区域，则对lc的影响越大。本组中因外伤性脾破裂行脾切除所致的腹腔粘连对lc的影响最小，胃大部切除术后则对lc都有不同程度的影响。我们认为，胃大部切除后行毕式吻合较毕式吻合对lc影响更大。本组中有2例中转开腹者是胃大部切除后行毕式吻合，因大网膜和横结肠覆盖于胆囊三角区，粘连致密，解剖胆囊三角困难而中转开腹。再则如果上次手术有腹腔化脓性炎症，则往往预示着腹腔有广泛的粘连，而且这种粘连比较致密，分离困难，易出血。本组中有1例中转开腹病人因为上次手术为胃穿孔并发化脓性腹膜炎行剖腹探查术，lc中发现腹腔内广泛粘连，且粘连致密，建立气腹时就非常困难，不得不中转开腹。
　　314& 术前依据b型超声进行评估腹腔粘连情况&
　　caprini等[2]报道，术前用b型超声扫描测定自然呼吸时下腹部内脏的横向及纵向移动距离(正常分别为&1 cm 和2~5& cm)，来判断是否有内脏粘连及粘连部位、范围，准确选择气腹针和第一套管锥的穿刺部位，准确率可达100%。本组病例术前均进行了腹部b型超声检查，提示胆囊区有粘连者16例，但术中证实本组病例均有不同程度的粘连，这可能与检查者经验有关。
　　32& 第一穿刺点的选择和人工气腹的建立&
　　对有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术，选择的第一穿刺点位置安全成功的建立气腹至关重要。选择的第一穿刺点应该远离原切口瘢痕，同时也要便于手术操作。可在脐左下或右下方进。由于腹腔粘连气腹针穿刺过程中很容易造成腹腔脏器的损伤。我们常规采用开放式建立气腹。开放法由于操作全部在直视下完成，位置及层次准确，即使有较重粘连也很少损伤腹内脏器。能有效地降低脏器和血管的损伤率。当开始进气时，仍应继续上提腹壁，同时用手掌轻拍腹壁，以利于co 2气体在腹腔内的扩散。建立第1穿刺孔后置入腹腔镜，仔细观察腹腔中的粘连情况。在腔镜视野内选择位于剑突下方无粘连区进行第2穿刺孔的穿刺，置入电凝钩，初步进行粘连分离，此时的分离粘连主要为第3、第4穿刺孔的选择创造条件，便于直视下置入第3、4个套管。
　　33& 分离腹腔粘连，建造操作空间，解剖胆囊三角
　　331& 腹壁粘连的分离&
　　术中只对右上腹影响手术操作的粘连进行分离，减少不必要的手术操作、内脏损伤和出血。分离时用无损伤抓钳轻提粘连带，用剪刀或电凝钩紧贴壁层腹膜将粘连逐步分离松解。逐渐显露出术野，认真并准确的分辨出组织结构，采用钝性和锐性分离相结合的方法，取粘连稀疏的部位为突破口进行分离，目的是显露出胆囊及胆囊三角。
　　332& 胆囊周围粘连的分离&
　　在胆囊体部周围的粘连多为既往手术引起，而非胆囊本身炎症所致，故粘连多为膜样或疏松的纤维带样粘连，容易钝性分离。分离壶腹部的粘连时要谨慎，尽量靠近胆囊壁分离，界限不清时可用钝性推刮手法进行分离，少量多次推进，时刻注意避免损伤胆总管。对于calot三角粘连较重，重要的胆囊结构无法显露的情况下，可逆行自胆囊床剥离胆囊，再切断动脉和胆囊管。本组逆行切除胆囊13例。我们体会：胆囊三角区的解剖清晰是lc安全完成的前提，要有足够的耐心，切忌盲目自信、操作粗暴，切割组织时应采取少量多次的方法，最好是少量钩起组织后再电切，解剖结构不清晰时千万不可任何随意的钳夹和电切组织，否则后果不堪设想。胆囊三角区的紧密粘连常使手术变得非常困难，在分离胆囊三角时应仔细进行解剖，如果发现粘连严重，胆囊三角的解剖关系改变或无法分清组织结构时，可考虑中转开腹。本组3例均因胆囊周围粘连致密，胆囊三角解剖层次不清，胆囊管、胆囊动脉显露较难，故果断地决定了中转开腹。胆囊切除后常规仔细全面检查腹腔情况，有无出血、胆瘘或内脏损伤。术后常规在小网膜孔处置腹腔引流管，可在术后及时发现出血、胆瘘和内脏损伤等并发症，并能及时处理。我们认为，既往上腹部手术史对腹腔镜胆囊切除虽有一定影响，但腹腔内粘连对完成lc的影响不是很大，而胆囊三角的解剖关系是否能充分显露才是影响lc中转开腹率的主要因素。只要术者技术操作娴熟，心理素质优秀，具有扎实的胆囊区解剖基础，又有丰富开腹胆囊切除经验手术人员的默契配合，对既往上腹部手术史病人仍可首先应用lc，但应从宽掌握中转开腹指征，确保手术安全。
【参考文献】
& 　　\[1\] kwon
a.laparoscopic
cholecysctectomy
and choledochlithetomy in paients with a pervious gastrectomy\[j\].am college surg,-619.
　　\[2\] caprini j a,arcelus j a.swanson j,et al.the ultrasonic localization of abdominal wall adhesions\[j\].surg endosc,-285.
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既往有上腹部手术史，可否做腹腔镜胆囊切除手术。
状态：就诊前
可以，而且可以考虑微创保胆取石。先来评估一次，空腹来！
您的病情已经了解，建议：
您的病情已经了解，建议：
状态：就诊前
谢谢胡大夫的回复，很希望我的条件可以做微创保胆取石。可是我胆囊内石头较多不知道可否进行微创保胆取石，现在我上传一张B超给您看一下，另还想询问一下如果胆囊切除会对肝脏有影响吗？
仍然可以考虑，但是术后必须采取预防结石复发。
状态：就诊前
提问：关于胆囊结石微创手术复诊所患疾病：胆结石病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：您好！
胡医生：上月我在你贵院做的保胆取石微创手术，到现在已经一个月时间了，身体恢复良好，一直在服用医院配的药，后天想来复查，请问复查时可以吃早餐吗？复药一个月，感觉胃有点不舒服？不知道是什么原因？曾经治疗情况和效果：保胆取石微创手术想得到怎样的帮助：后天想来复查，请问复查时可以吃早餐吗？复药一个月，感觉胃有点不舒服？不知道是什么原因？
服什么药？最好是空腹来！
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大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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您好，为了解您目前的具体情况，请您认真填写 胆结石问诊表 ，以便能为您提供更准确地诊疗建议，谢谢您的配合
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胡海大夫通知通知:您好，最近恢复的怎么样，有没有什么问题，收到回复，谢谢！
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请尽快填表，我需要了解你的情况
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