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护理学基础重点
护理学基础重点护理学基础重点 第二章 医疗环境 了解环境的范围： 1 物理环境/外环境；2 生理环境/内环境；3 心理社会环境 熟悉影响健康的环境因素、环境与护理的关系： 因素： 污染 ①大气污染；②水污染；③土壤污染；④噪声污染 气温 持续高温可导致中暑，还可导致肾脏、循环系统疾病及中风。极冷可引起呼吸道疾病和冻伤。 辐射 辐射包括日光、医疗诊断 X 线、治疗辐射、原子能和放射性同位素机构排放的放射性物质、电磁 波通讯设备、电视塔等。辐射下易造成灼伤、产生皮肤癌及一些潜在的危害。 现代的生活条件 城市居住条件、紧张的生活节奏和现代高级食品、饮料等均对人的生理、心理造成不同程度的伤 害。 关系： 1975 年国际护士会在总结护理专业与环境的关系中明确了护士的职责： ①帮助发现环境对人类的不良影响及积极影响。 ②护士在与个体、家庭、社区和社会接触的日常工作中，应告知他们如何防护具有潜在危害的化 学制品、有放射性的废物等，并应用环境知识指导预防和减轻潜在性危害。 ③采取措施预防环境因素对健康所造成的威胁。同时加强宣传，教育个体、家庭、社区及社会对 环境资源如何进行保护。 ④与卫生部门共同协作，提出住宅区对环境与健康的威胁。 ⑤帮助社区处理环境卫生问题。 ⑥参加研究和提供措施，早期预防各种有害于环境的因素；研究如何改善生活和工作条件。 掌握医院环境中病人的物理环境，熟悉其心理环境及社会环境： 物理环境：是指人类周围的外环境，包括生活环境和生态环境。 温度 适宜的温度有利于病人休息、 治疗和护理工作的进行。 在适宜的室温中， 病人可感到舒适、 安宁、 减少消耗等。 室温过高会使神经系统受到抑制， 干扰消化及呼吸功能， 不利于体热的散发， 影响体力恢复。 室温过低则使人不能舒展， 容易感冒受凉。 一般情况下适宜的室温为 18F～22F， 新生儿室、老年病房、手术室、产房则应保持在 22F～24F。 湿度 湿度是指空气中含水分的程度。病室湿度一般指相对湿度，即在单位体积的空气中，在一 定的温度条件下， 所含水蒸气的量与其达到饱和时含量的百分比。 湿度过高和过低都会给病人造 成不适感。 当湿度过高时， 可抑制排汗， 病人感到潮湿、 气闷， 尿液排出量增加， 加重肾脏负担； 湿度过低时，空气干燥，人体蒸发大量水分，引起口干舌燥、咽痛、烦渴等表现。病室适宜的湿 度是 50％～60％。 通风 通风可交换室内外温湿度，净化空气，可促进汗液蒸发，增加病人的舒适感，预防呼吸道 疾患。通风效果受通风面积（门窗大小） 、室内外温度差、通风时间及室外气流速度影响。一般每次通风时间为 20～30 分钟，每 天 1～2 次，可随上述因素的变化而调整。 音响 音响是指声音存在的情况。 柔和、 悦耳的音乐对神经、 消化、 内分泌等系统起到调节作用， 减除病人紧张感，使之心情舒畅，减轻疾病引起的心理障碍。噪声（引起人们心理或生理上不愉 快的声音）强度达 50～60 分贝时，人会感到吵闹、烦躁。若长时间处于 90 分贝以上的环境中， 会导致神经衰弱、头晕、耳鸣、血压升高、食欲下降；使心肌缺氧，诱发冠心病；使女性月经失 调；引起听力下降，严重会耳聋。适宜的声波为 40 分贝。 为了保持医院环境安静， 建立保持病室肃静制度， 病室门、 桌椅钉橡皮垫； 工作人员要做到四轻： 说话轻、走路轻、操作轻、关门轻；病室设置耳机装置。 光线 适量的日光照射，促进皮肤血液循环，改善皮肤和组织的营养状况，使人食欲增加，舒适 愉快。因此病室内应经常开启门窗或协助病人到户外晒太阳。保持病室、换药室、治疗室、抢救 室等充足的光线，有利于医务人员观察病情及治疗、护理操作顺利进行。使用有色灯进行夜间照 明，既不影响病人休息，又有利于夜间巡视工作。 装饰 布置简单、整洁美观的病室可以增进病人身体的舒适感，使病人精神愉快。根据各病室的 不同特点设计、布置病人单位。 空间 每人都有空间需要，病人也是如此。为了保证病人有适当的空间，方便护理治疗工作，病 床距离不得少于 1 米，最佳距离 2.5 米。 了解护理操作中人力学的原理： 合理利用杠杆原理 采取正确姿势，保持身体平衡 1 正确的站立姿势 2 维持较大的支撑面 3 维持较低的重心 4 尽可能让重力线通过支撑面 合理运用压力和摩擦力 1 合理运用压力：通过增大受力面积来减轻局部压力（气圈软枕） 。 2 合理运用摩擦力：通过改变接触面的粗糙程度和压力大小来改变摩擦力（防滑地砖） 。 其他 1 尽量使用大肌肉群或多肌群 2 尽量用身体转动代替腰部扭转 掌握各种铺床法的操作： 备用床 （1）目的 保持病室整洁，准备接受新病人。 床、床垫、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套等。 （2）用物准备（3）铺床操作步骤： ① 按使用顺序备好用物携至床旁。 ② 移开床旁桌距床约 20cm，移床旁椅至床尾正中，距床 15cm，将用物置于椅上。 ③ 扫床，翻转床褥，铺在床垫上。 ④ 铺大单。 ⑤ 套被套。 “S”形式，卷筒式。 ⑥ 套枕套。将枕套套于枕芯上，四角充实，横放于床头中央，开口背门。⑦ 移回床头桌椅。 暂空床 （1）目的 保持病室整洁，供新入院病人或暂离床病人使用。 （2）用物准备 同备用床，必要时备橡胶单和中单。 将铺好的备用床的被盖三折叠于床尾。必要时铺橡胶单和中单，胶单、中 （3）铺床操作步骤 麻醉床 （1）目的 便于接受和护理麻醉手术后尚未清醒的病人；保持床铺清洁，不被血液或呕吐物污 同备用床，另加橡胶单、中单各两条，麻醉护理盘、输液架、必要时备吸痰器、 染；使病人安全舒适，预防并发症。 （2）用物准备 胃肠减压器、氧气、热水袋、毛毯。 麻醉护理盘内有：无菌巾内放压舌板、开口器、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、镊子、输氧导 管、吸痰导管、棉签、纱布数块。无菌巾外置血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、剪刀、手 电筒、别针两枚、护理记录单、笔。 卧床病人更换床单法 ①将用物置于护理车上，推至病人床边。向病人作好解释。 ②移开床头桌、椅，将清洁被服按使用顺序放于床尾椅上。 ③松开床尾盖被，将对侧床挡放好或另一位护士协助保护病人，以防坠床发生。协助病人翻身侧 卧在对侧床边，枕头移向对侧。对于骨折、牵引或有引流管的病人，应加以保护，防止损伤、扭 曲引流管或脱管。 ④松开近侧各层被单，将中单卷入病人身下，用套有略湿毛巾的床刷扫净橡胶中单，搭于病人身 上，再将大单卷入身下，扫净褥垫上的渣屑。 ⑤将清洁大单的中线与床的中线对齐，近侧的一半大单，自床头、床尾先后折成直角或斜角，中 间展平、拉紧塞于床垫下，对侧一半塞于病人身下。放下橡胶中单，铺上清洁中单，中线与床中 线对齐，近侧中单连同橡胶中单一起塞于床垫下，对侧一半塞于病人身下。 ⑥放好近侧床档或保持病人的护士转至近侧，协助病人侧卧于铺好的一侧。 ⑦操作的护士转至另一侧，取下床档，将污中单卷至床尾，同上述方法扫净橡胶中单，搭于病人 身上，然后将大单卷至床尾，扔入污衣袋。 ⑧扫床垫， 按顺序将大单、 橡胶单、 中单逐层拉平， 同上述方法铺好， 协助病人躺平。 松开被筒。 ⑨解开被尾带子，在被套内将被子纵向三折后再“S”形折叠，撤出被子，放在床尾。将清洁被 套铺于旧单子上，撑开被尾开口处，将被子放入，同备用床的方法套好。撤去污被套放入污衣袋 中。扎好被尾带子，将被子叠成被筒，折好被尾。 ⑩更换枕套。一手托起病人头部，另一手迅速将枕头取出，更换枕套，协助病人枕好。 ⑴还原床旁桌、椅，与病人作必要的交流，处理污单子。 熟悉病人出、入院护理： 入院： 入院程序：门诊或急诊病人单上缘距床头 45cm～55cm，中线与床中线对齐，将两单边缘下垂部分平整地塞入床垫下。，因病情需要住院观察、治疗时，医生建议其祝愿并签发住院证-病人持 住院证到住院处填写登记表格，办理入院手续-住院处立即通知病房做好病人接纳工作-根据病情 对病人进行卫生处置，沐浴更衣（有虱的先灭虱，传染病人进行相应的隔离处置） ，换下的衣服 家属带走或存放在住院处-住院处护士携病历护送病人入病室（步行、平车或轮椅） 。 病人入病房后的初步护理： 1.接到住院处通知后，护士根据病人病情需要准备床单位。一般病人将备用床改为暂空床，备齐 病人所需用物。危重病人安置在危重病室，并在床上加铺橡胶单和中单；急诊手术病人需铺麻醉 床，上述两种情况均需备急救用物。 2.与住院处护士交接工作：接病历、病人，给住院处护士一套衣服。注意首次接触病人态度要和 蔼、诚恳。 3.测生命体征（体温、脉搏、呼吸和血压）和体重。 4.协助病人入病室，介绍病室、床号、病友和周围环境（护士站、医生室、盥洗室、厕所等） 。 5.通知大夫，必要时协助体检、治疗或抢救。 6.填写住院病历和有关护理表格。 用蓝钢笔逐页填写住院病历眉栏及各种表格 将测得生命体征填入体温单。 排好病历顺序 （体温单、 医嘱单、 病程记录单、 化验和检查报告单、 护理记录单、 住院病案首页、 门急诊病案） 。 入院登记，填写诊断卡、床尾卡。 7.入院护理评估：24 小时内完成入院护理评估。收集资料，并做好心理护理，介绍有关疾病的知 识。 护理级别 特别护理 等。 适 用 对 象 护 理 内 容 病人病情危重，需随时观察，以便进行抢救。如严重创伤、大手术后、器官移植 ①专人 24 小时严密观察病情。②制定护理 计划，及时准确地填写特别护理记录单。 ③备好急救用品。 ④做好基础护理，防止并发症。 一级护理 病人病情危重，需绝对卧床休息。如大手术后、休克、昏迷、瘫痪等。 ① 15～30 分钟巡视一次病人，观察病情。 ②制定护理计划，及时准确地填写特护记录单。 ③做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。 二级护理 病人病情较重，生活不能自理。如大手术后病情稳定者等。 ① 1 ～ 2 小时 巡视一次病人。 ②按常规护理。 ③给予必要的生活、心理帮助，满足病人身心需要。 三级护理 巡视两次。 ②按常规护理。 ③给予健康指导，满足病人身心需要。 出院： 1.办理出院手续 （1）医生根据病人康复情况，决定出院日期，开出院医嘱，并通知病人或家 病人病情较轻，生活基本能自理。如一般慢性病、疾病恢复期等。 ①每日属做好出院准备。 （2）护士执行出院医嘱，填写出院通知单，家属或病人到出院处办理出院手续。 （3）病人出院后需继续服药时，凭医嘱处方到药房领取药物，护士指导用药常识。 （4）进行出院指导和卫生宣教，并听取病人对医务工作的意见。 （5）护士收到病人交回的出院证，协助病人整理、清点用物，护送病人出院。 2.有关文件处理 （1）在体温单上标明出院时间。 （2）排列出院病历的顺序：住院病历首页、出院或死亡记录、病程记录、化验和检查报告单、 护理记录单、医嘱单、体温单。 （3）注销各种卡片，如诊断卡、床尾卡、服药卡、治疗卡、饮食卡等。 3.床单位的处理 整理用物，将污被服撤下送洗衣房。床垫、被褥、枕芯放在日光下曝晒 6 小时，或用紫外线照射 消毒。消毒液擦洗床头桌椅。浸泡消毒面盆、痰杯、便器。开窗通风。铺备用床。 掌握各种运送病人的方式及注意事项： 轮椅的使用 方式： 将轮椅推到病床旁，面向床头，移开床旁椅，使轮椅紧靠床沿，轮椅的椅背和床尾平齐，翻 起轮椅的踏板，扳紧刹车，固定轮椅。使轮椅在病人坐上时不会滑动，扶助病人坐上轮椅，翻下 踏板，帮助病人把脚放好，松开刹车，请病人扶住轮椅的扶手，尽量靠后坐，不要向前倾斜，以 免跌倒，待病人坐好以后，再推病人离开病室。天气寒冷时推病人外出，需要用毛毯包裹病人， 将毛毯打开，直铺在轮椅上，扶助病人坐上轮椅以后，先帮助病人把双脚放在踏板上，然后用毛 毯的两侧包裹病人，再将毛毯上缘的边向外翻折约 10 厘米，围在病人颈部，用别针把毛毯固定 好。然后用毛毯围住手臂，做成袖筒，用别针在腕部把毛毯固定好。包裹好病人后，松开刹车， 再推病人离开病室。用轮椅推病人下坡时，速度要慢，应该提前让病人把头和背向后靠，并抓紧 扶手，以免病人向前倾倒。 注意事项： 1.注意观察病人有无眩晕、面色苍白等不适。 2.病人身体处于轮椅中部，头、背向后靠，抓紧扶手，勿前倾，必要时用约束带，以防摔倒。 3.下坡时应减慢速度，必要时护士在前面，倒向行驶；过门槛时，翘起前轮。 4.注意保暖和舒适，必要时在北部垫软垫，腿及腹部盖毛毯。 平车的使用 方式： 对病情许可和体重较轻的病人，可由一人搬运上平车，把平车推至床边，移开床旁椅，把平 车的头端靠近床尾呈钝角， 护士的一只手臂从病人的颈肩部伸入到对侧腋下， 另一只手臂伸入病 人的大腿根部，请病人双臂交叉依附于护士的颈后，并握紧双手，护士用力托起病人，再一步轻 轻地把病人放在平车上，盖好毛毯，先盖脚端，再盖两侧，把近头端毛毯的两角向外翻折，露出头部，对于不能活动 的病人，可由两人搬运。把平车推至病人床旁，移开床旁椅，把平车头端靠近床尾呈钝角，将病 人的双上肢交叉放于自己胸前， 一位护士用手托住病人的颈肩部和腰部， 另一位护士用手托住病 人的臀部和膝部，两人同时用力抬起病人，使病人的身体稍向护士倾斜，把病人移到平车上，盖好毛毯，注意保护病人。整理好病床，再离开病室。如果病人自己行动不便，而且身体又较重， 就需要三人配合搬运病人， 把平车推至床旁， 向病人解释并且请病人配合操作， 同时移开床旁椅， 放好平车的位置，三位护士站在床边，靠床头的护士用手托住病人的颈肩部，并请病人把双臂在 护士的颈后交叉用力握住， 中间的护士用手托住病人的背和臀部， 靠床尾的护士托住病人的膝和 小腿，三人同时用力，抬起病人，使病人的身体稍向护士倾斜，再一步把病人放在平车上，为病 人盖好盖被。整理好病床，再推病人离开病室。用平车推送病人时，要注意使病人躺卧在平车中 间，下坡和上坡的时候更要保持病人的头部在高处，以免引起病人的不适，推车行走时，不要走 得太快，避免因颠簸造成病人的不适。在运送病人的过程中，如果病人正在输液，而车上又无输 液架时，要有另一位护士协助高举输液瓶，并注意保持液体点滴通畅。 注意事项： 1.护士站在病人头侧推车，以便观察病人有无不适。 2.推车时小轮在前，因为小轮转弯灵活，便于转换方向。 3.推车不可过快，避免碰撞。 4.上下坡时，病人头部应在高处一端，减少不适。 5.运送骨折病人时，先在平车上垫木板，注意骨折部位的固定。 第三章 病人舒适的护理 掌握舒适的定义： 舒适是个体在其所在环境中保持的一种和谐安宁的精神状态，是身心健康、没有病痛、没有焦虑 的轻松自在的自我满足的主观感觉。 掌握导致不舒适的原因及护理措施： 原因： 生理方面：1 个人卫生不良；2 活动受限、生理需要未能得到满足；3 姿势和体位不当；4 疾病所 致机体不适 心理方面：1 对疾病的焦虑恐惧；2 不受关心与尊重；3 角色适应不良；4 来自各方面的压力 环境方面：1 医院理化环境：环境陌生、异味和噪音、设置不当；2 社会环境：角色改变、支持 系统改变 护理措施： 全面评估，找出不舒适的原因，针对不舒适的原因，积极采取措施，消除或减轻病人的不舒适， 加强与病人的合作。 掌握卧位的分类和概念，掌握常用卧位的适用范围及要求： 仰卧位 去枕仰卧位：1 昏迷和全身麻醉未清醒的病人；2 椎管麻醉及脊髓穿刺的病人 仰卧屈膝位：常用于腹部检查、导尿、会阴冲洗 仰卧中凹位： （休克卧位）常用于休克病人 头低脚高位：1 胎膜早破的产妇，防止脐带脱垂；2 下肢或骨盆骨折后行骨牵引术的病人；3 严 重失血性休克的病人；4 十二指肠引流及胆汁引流的病人；5 体位引流的病人，利于肺底部的分 泌物向外引流 操作方法：将床尾处的床脚垫高 15～30cm 头高脚地位：1 脑水肿的病人，降低颅内压，预防或减轻脑水肿；2 颅脑手术后或头部外伤的病 人，减轻颅内出血；3 颈椎牵引的病人侧卧位 1 灌肠术、肛门检查和配合胃镜检查等；2 长期卧床的病人，侧卧位于平卧位交替，预防压疮；3 臀部肌注 半坐卧位 1 颜面及颈部手术后， 利于减少局部出血； 2 腹部手术后； 3 盆腔手术后及盆腔或腹腔有炎症者； 4 心肺疾患和呼吸困难者；5 疾病恢复期 操作方法：先摇起床头支架 40°～50°，再摇起膝下支架。 端坐卧位 心包积液、心力衰竭、支气管哮喘发作的病人 操作方法：床头支架抬高 60°～70°，膝下支架抬高 15°～20°。胸前置床桌，上放一枕。必 要时背部盖毛毯以保暖，加床档防止坠床。 仰卧位 腰背部检查：腰背部手术及腰背部或臀部有伤口，不能平卧和侧卧的病人 膝胸卧位 1 肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的病人；2 矫正胎位不正及子宫后倾的病人 截石位 会阴、肛门区域的检查、治疗及手术，产妇分娩 注意保暖和遮挡病人。 掌握病人卧位的更换技巧和注意事项： 更换技巧： 1.帮助病人翻身侧卧 一人操作法（适用于体重较轻的病人） ： 1.病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲。护士采用分段移位法将病人移向操作者一侧的床边，即 先将病人头，肩和臀部移向床边，再将双下肢移向床边。 2.护士一手置病人肩部，一手置臀部，两脚前后分开，利用自身体重，向前推并翻转病人，使其 背向操作者。 3.按照侧卧位要求使病人体位舒适。 二人操作法： 1.病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲。 2.护士两人立于床同一侧，一人托肩腰部，另一人托臀部和膝部，同时将病人抬起并移向自己一 边。然后再轻推翻转病人，使其背向护士。 帮助病人移向床头法 半坐卧位病人常有向床尾滑动的倾向，护士应注意帮助病人恢复原位，以保持舒适。 一人操作法（适用于病人有合作能力时） ： 1.放平床支架，枕横立于床头，以免撞伤头部。 2.护士靠近床边，面向床头，两脚前后分开，一手置病人肩下，另一手托臀部。 3.嘱病人双手上举握住床栏，屈膝，双足蹬床面。与护士同时用力向床头方向移动。 4.放回枕头，根据需要摇起床头，整理床铺。 二人操作法（适用于瘫痪等不能合作的病人） ： 1.放平床支架，枕横立于床头。2.护士分别立于病床两侧，面向床头，两脚前后分开，一人托肩和腰，另一人托背和臀。同时抬 起病人并移向床头。 3.按要求置病人于舒适体位。 注意事项： （1）协助病人翻身时，不可拖拉。 （2）若病人有置管引流时，更换前应松开固定，翻身时应注意将导管安置妥当，避免牵拉；翻 身后妥善固定，防止受压、扭曲，保持导管通畅。 （3）操作时应注意节力原则。 （4）术后病人更换体位前应先固定好敷料，翻身后应注意勿压迫伤口。 （5）石膏固定的病人，翻身后应注意石膏的位置。 （6）颅脑手术的病人应取健侧卧位或平卧位，避免头部剧烈震荡，防止产生脑疝。 或： （1）帮助病人翻身时，不可拖拉，以免擦伤皮肤。移动体位后，需用软枕垫好后背及膝下，以 维持舒适体位。两人协助翻身时，注意动作协调轻稳。 （2）若病人身上置有多种管道，翻身时须安置妥当，翻身后检查勿扭曲，保持通畅。 （3）操作时注意节力原则：两脚分开，扩大支撑面；面向移动方向，利用自身体重；尽量靠近 病人，以减小阻力臂。 （4） 为颅脑手术病人翻身应取健侧卧位或仰卧位， 头部不可剧烈翻动， 以防引起脑疝压迫脑干， 导致卒死；颈椎和颅骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引；石膏固定和有伤口的病人，翻身后应 将患处放于适当位置，防止受压。 了解疼痛的机制和分类： 机制：疼痛的感受器是神经末梢，皮肤黏膜表面的神经末梢密集，对疼痛最为敏感其次是动脉管 壁、肌肉、关节、筋膜。内脏深层组织对疼痛最不敏感。 分类： （一）根据疼痛发生的原始部位： 1 皮肤疼痛：皮肤黏膜受损，疼痛局部浅表，烧灼、刺痛感，痛点定位清楚 2 躯体疼痛：肌肉关节、筋膜等组织受损引起的深部疼痛，疼痛迟钝 3 内脏疼痛：痛点定位不清楚，传导较慢 4 牵涉痛：是疼痛的一种类型，表现为病人感到身体体表某处有明显疼痛感，而该处并无实际损 伤。 （二）根据疼痛持续的时间： 急性疼痛：在几小时、几天甚至 6 个月之内可缓解的疼痛，如外伤、烧灼、骨折 慢性疼痛：持续六个月以上的疼痛，表现为持续性、顽固性、反复性发作，对病人的生活造成显 著影响。 熟悉疼痛的定义及影响疼痛的因素： 定义： 疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受， 是机体对有害刺激的一种保护性 防御反应。 或：疼痛是各种形式的伤害性刺激作用于机体，所引起的一系列痛苦的不舒适的主观感觉，常伴 有不愉快的情绪活动和防御反应。 因素：1 年龄；2 个人经历；3 社会文化；4个性心理特征；5 情绪；6 注意力；7 疲乏；8 治疗与护理因素熟悉影响病人安全的因素及各种保护具的适用范围： 因素：1 机械性损伤；2 温度性损伤；3 化学性损伤；4 生物性损伤；5 医源性损伤 保护具： 约束带 通过限制病人身体或四肢的活动，以防止病人自伤或伤害他人，常用于躁动的病人。有时也用于 固定肢体某部位，以配合治疗或护理的需要。 床挡 主要用于保护病人，防止坠床。 支被架 常用于肢体瘫痪和极度虚弱的病人，防止盖被压迫肢体，影响肢体功能。也可用于烧伤病人的暴 露疗法中，以利于保暖。 掌握疼痛的评估、护理措施和实施措施后的评价： 评估： 评估内容： （1）一般情况 （2）疼痛的部位 （3）疼痛的性质 （4）疼痛的时间 （5）疼痛的程度 0 级：无痛。 Ⅰ级： （轻度疼痛） ：有疼痛感但不明显，可忍受，睡眠不受影响。 Ⅱ级（中度疼痛） ：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求使用镇痛药。 Ⅲ级（重度疼痛） ：疼痛剧烈不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。 （6）疼痛的伴随症状 （7）疼痛的表达方式 （8）与疼痛有关的因素 （9）疼痛对病人的影响 如局部有无红、肿、热、痛的炎症表现，有无肢体的功能障碍；腹痛是 如咬牙沉默，呻吟，大声哭叫等。 了解进食、月经周期、天气、体位、活动等与疼痛是否有关系。 是否影响睡眠和休息，影响正常工作和生活，是否有抑郁退缩等情绪 采用何种措施，效果如何。 否伴有腹肌紧张， 发热， 胃肠道功能紊乱； 头痛是否有脑膜刺激症表现； 有无生命体征变化等等。 姓名、年龄、职业、教育背景、民族、信仰和家庭情况。 如体表痛、胸痛、腹痛、头痛等。 如刺痛、烧灼痛、牵拉痛、痉挛痛、绞痛、牵涉痛等。 疼痛开始时间，持续时间，有无规律性等。 对疼痛程度的评价可用评价工具。世界卫生组织将疼痛程度分为四级。变化，以及家庭的支持情况。 （10）以往类似疼痛的处理方法 评估方法： （1）询问病史 （2）观察和体检 （3）疼痛评估工具：① 数字评分法；② 视觉模拟评分法；③ 文字描述评分法；④ 面部表情 测量图 护理措施： 1 解除疼痛刺激源 如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳嗽、深 呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。 2 药物止痛 药物止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服、注射、外用、椎管内给药等。 WHO 三阶梯癌症治疗方案： 第一阶梯：从非阿片类镇痛剂开始（阿司匹林）第二阶梯：弱阿片类（可待因） 第三阶梯：强阿片类（吗啡） 3 心理护理 （1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人 的感受。 （2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪， 从而缓解疼痛压力。 （3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人 对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 （4）尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理； 保持室内环境舒适等。 （5）做好家属的工作，争取家属的支持和配合。 4 中医疗法 如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。在中医《护理学基础》中 作详细介绍。 5 物理止痛 应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。 评价：采取护理措施后及时评价病人对疼痛的反应，判断疼痛是否得到缓解，以便决定更改或继 续执行护理计划。疼痛缓解的依据有： （1）能轻松地参与日常活动，与人群正常交往，无痛苦表情。 （2）主诉疼痛减轻，身体状态和功能改善。 （3）焦虑程度缓解，休息睡眠质量较好。 （4）疼痛生理症象减轻或消失：血压平稳，脉搏、呼吸、出汗、面色正常。 （5）对疼痛适应能力增强。 第六章 医院感染的预防与控制 了解医院感染的形成和类型： 形成：医院感染必须具备三个条件：感染源、传播途径、易感宿主。当三者同时存在，并有互相 联系的机会，就会引起感染。 类型：按病原体的来源可分为外源性感染和内源性感染（外源性感染传播途径：接触传播、空气 传播、共同媒介传播、生物媒介传播） ；按预防程度则分为可预防性感染和难预防性感染。 掌握几个概念：医院感染、清洁、消毒、灭菌技术、无菌用品、清洁区： 医院感染：医院感染又称医院获得性感染，是指病人、探视者和医院职工在医院遭受感染并出现 症状者。 清洁：是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。 消毒： 是指用物理或化学方法消除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物。 只能将有害微生物的数量 减少到不致病的程度， 而不能完全杀灭微生物。 也就是说只对繁殖体有效， 不能杀死细菌的芽孢， 有的只起到抑菌的作用。 灭菌技术：是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物，包括致病和非致病微生物以及芽孢。 无菌用品：经过灭菌处理后，未被污染的物品，称无菌物品。 清洁区：凡未与病人接触，未被病原微生物污染的区域。如医护办公室、治疗室、配餐室库房、值班室等工作人员使用的场所。 熟悉湿热、紫外线消毒灭菌法的机理，适用范围以及注意事项： （一）湿热消毒灭菌法机理：湿热导热快，穿透力强，透入菌体后，使菌体细胞膜膨胀破裂，原 浆流出，受热凝固变性，同时，蒸汽具有潜能，能迅速提高灭菌物品的温度，加强灭菌效果，所 以，湿热比干热的杀菌能力强所需要的温度低、时间短。 巴氏（巴斯德）消毒法：把水或蒸汽加热至 65～80F，维持 10～15 分钟，可杀死各种细菌的繁 殖体和一般细菌。适用于不耐热物品的消毒，如牛奶、碗盆等。 煮沸消毒法：100F，5～10 分钟，杀死细菌繁殖体，消毒；1～3 小时，杀死芽孢，灭菌。适用 范围：餐具、食物、搪瓷类、金属类、玻璃类、橡胶类等耐热、不怕水的物品。 流通蒸汽消毒法：常压下用 100F左右的水蒸气消毒，无高压锅时可用蒸笼进行。优点同煮沸消 毒。常用于餐具、便器的消毒。消毒时间应从水沸产生蒸汽后开始计时，15～30 分钟。 低温蒸汽消毒法：将蒸汽输入预先抽真空的压力蒸汽灭菌器内，并控制其温度于 73～80F，持 续 10～15 分钟。 主要用于内窥镜、 塑料制品、 橡胶制品和麻醉面罩， 可消灭大多数致病微生物。 压力蒸汽灭菌法： 分类：压力蒸汽灭菌器分为下排气式和预真空式。 下排气式压力蒸汽灭菌器又包括手提式和卧式之分， 卧式的下部有排气孔， 灭菌时利用冷热空气 的比重差异，借助容器上部的蒸汽压迫使冷空气自底部排气孔排出；但这种灭菌器，冷空气不易 排净， 影响饱和蒸汽的温度， 因为冷空气导热差， 阻碍蒸汽接触被灭菌的物品， 使灭菌效果下降。 预真空压力蒸汽灭菌器，设有特制的真空泵（抽气装置）在输入蒸汽前先将内部抽成真空，形成 2.0kPa～2.67kPa 负压，再输入蒸汽，可迅速透入物品深处，而且不易引起物品的氧化损害。 使用范围：各类器械、敷料、搪瓷、橡胶、耐高温玻璃制品及溶液。 注意事项： 1 灭菌物品要干净、干燥；包裹不宜过大，体积不可超过 30 M*30 M*25 M。 2 排列不宜过紧，物品之间要有间隙，四周也要有间隙。 3 布类物品在上，金属、搪瓷类物品在下。 4 要检查灭菌效果。 （二）紫外线消毒灭菌法机理： 1 使菌体蛋白发生光解变性，导致死亡。主要是破坏菌体蛋白质中环状芳香族氨基酸和连接氨基 酸的肽链。 2 促使 DNA 链上的相邻胸腺嘧啶结合成二聚体，使微生物的 DNA 失去转化能力。 3 降低菌体内氧化酶的活性，使氧化能力丧失。 4 使空气中的氧电离产生具有极强杀菌作用的臭氧。 适用范围：由于其穿透力弱，受尘埃颗粒和湿度的影响，不能穿透固体、玻璃、纸张。所以只适 用于室内空气和物体表面的消毒。 注意事项： 1 环境要清洁干燥无尘，室内温度在 20F～40F之间；湿度为 40%～60%。2 灯管要清洁，每隔两周用 95%的酒精棉球擦拭一次。 3 注意保护眼睛、皮肤，以防发生角膜炎及皮肤红斑，若有病人要注意遮盖，肢体用被单，眼睛 戴墨镜或用纱布覆盖，不要直视光源。 4 关灯后须间隔 3～4 分钟再开，以免影响紫外线灯管的效果。另外，蓝光并不代表紫外线的强 度，所以，为了保证紫外线的效果，应定期检测灯管的照射强度。有两种方法：一是建立使用记 录卡，灯管的使用寿命为 1000 小时，超过 1000 小时，应更换灯管。另一种方法是使用强度测 定仪，将仪器置于灯管正中垂直 1 米处，开灯照射 5 分钟，仪表就能指出该点所受紫外线照射的 强度，若＜70μ w/cm2，则应更换灯管。一般 3～6 个月测定一次。还要定期进行空气培养，以 检查灭菌效果。 5 生物时间对其有影响， 照射效果夜间优于白天。 若照射量不足致死量， 则可刺激细菌引起变异。 距离越近，杀菌效果约好。 掌握化学试剂的使用方法、原则、注意事项： 使用方法： 擦洗法： 用标准浓度的消毒剂擦拭物品表面， 达到消毒作用。 常用于墙壁、 厕所、 家具等的消毒。 浸泡法：将物品洗净擦干，浸泡在消毒液中，在标准浓度与一定的时间内达到消毒灭菌作用。常 用于耐湿不耐高温物品的消毒与灭菌。如刀、剪及某些塑料制品等。 喷雾法：将药液用喷雾器均匀地喷洒，进行空气和物品表面的消毒，在标准浓度和一定时间内达 到消毒目的。 熏蒸法： 将消毒剂加热或加入氧化剂， 使消毒液呈气体， 在标准浓度和时间内达到消毒灭菌作用。 常用于室内物品、空气、贵重精密仪器、血压计、听诊器及传染病病人用过的票证等。 原则及注意事项： ①凡是能用干热或湿热消毒或灭菌的物品，一般不主张用化学消毒剂消毒或灭菌。 ②根据物品的性能及病原微生物的种类选择化学消毒剂。 ③严格掌握浓度、消毒时间、使用方法。 ④被消毒或灭菌物品必须先经过清洁处理。 ⑤浸泡时将物品完全浸没在溶液中，关节部位应打开。 ⑥挥发性消毒液要加盖。 ⑦应定期测定消毒剂浓度，及时调整或更换过期或低于最低有效浓度的消毒剂。 ⑧浸泡过的物品必须用无菌蒸馏水将消毒剂完全冲洗干净。 （浸泡中途如另加入物品，应重新计 时。 ） 消毒剂 名称 乙醇 中 效 70％ 使菌体蛋白凝固变性，对肝炎病毒及芽孢无效 （1）95％溶液可用于燃烧灭菌。 （1）易挥发需加盖保存，保持浓度≮ （2）70％～75％溶液可作为消毒剂，用于皮肤消毒。 消毒 水平 作用原理 使用范围 注意点。 （2）有刺激性，不宜用于粘膜和皮肤的消毒。 碘酊 高 效 使细菌蛋白氧化变性，能杀灭大部分真菌、芽孢 （1）2.5％溶液用于脐带断端的消毒，20″后用 70％乙醇脱碘。 （2）2％溶液用于皮肤消毒，20″后，再用 70％乙醇脱碘。 的消毒。 （2）皮肤过敏者禁用。 碘伏 中 效 破坏细菌胞膜的通透性屏障，使菌体蛋白漏出失活。能杀灭细菌、病毒 （1）0.5％～1.0％ 溶液用于外科手术及注射部位皮肤消毒，涂擦两次。 （2）0.05％用于口腔粘膜、烧伤、创伤等涂擦或冲洗。 （1）皮肤消毒后留有色素，可用水清 洗。 （2）碘伏稀释后稳定性差，宜现用现配。 （3）避光密闭保存。 戊二醛 效 高 与菌体蛋白质反应，使之灭活；能杀灭细菌、真菌、病毒和芽孢 2％戊二醛溶液加入 0.3％ （1)浸泡金属类器械时加入 0.5％亚硝酸钠防腐。 （2）使用前用无菌蒸馏水冲洗。 （3）每周过滤一次，每 2～3 周更换消毒液一次。 福尔马林 （甲醛） 高 效 使菌体蛋白变性，酶失去活性；能杀灭细菌、真菌、芽孢和病毒 （1）空气消毒加热法： 取 2～10ml/m3 甲醛溶液+4ml～20ml 水，加热熏蒸，密闭 6h 以上。 （2）空气消毒氧化法：取高锰酸钾 15g/m3 倒入盆中+等量水+福尔马林 2～10ml/m3，密闭门窗 6h 以上。 （3）物品消毒氧化法：取 40～60ml/m3 甲醛溶液，加入高锰酸钾 20～40g/m3，放入甲醛消毒 柜中密闭熏蒸 6h～12h。 （1）穿透力弱，熏蒸衣物时要挂起。 （2）温、湿度对消毒效果有明显影响，要求室温在 18F以上，相对湿度在 70％～90％。 （3）对人有一定的刺激性，使用时要注意防护。 过氧乙酸 高 效 使菌体蛋白氧化、死亡；能杀灭细菌、芽孢、真菌、病毒 （ 1 ） 0.2 ％溶液用于手的消毒， 浸泡 1～2 分钟。 （2）0.2％～0.5％溶液用于物体表面的擦拭或浸泡 10’ 。 （3）0.5％溶液用于餐具的消毒，浸泡 30’～60’ 。 （4）1％～2％溶液用于室内空气的消毒，8ml/m3 加热密闭熏蒸 30’～120’ 。 分解而降低杀菌力，宜现用现配。 （2）浓溶液有腐蚀性和刺激性，配制时宜戴口罩和橡胶手套。 （3）对金属有腐蚀性，应贮存于有色玻璃瓶及阴凉避光处，以防高温引起爆炸。 环氧乙烷 高 效 与菌体蛋白结合，使酶代谢受阻而导致死亡；能杀灭细菌、真菌、病毒、立克次体和芽孢 （1）少量物品可放入丁基橡胶袋中消毒；大量物品则放入环氧乙烷灭菌柜内，可自动调节 温度、湿度和投药量等进行消毒灭菌。 （2）精密仪器、化纤、器械的消毒灭菌剂量为 800～1200 （ 1 ）易氧化 （1）刺激性较强，不能用于粘膜碳酸氢钠成为 2％碱性戊二醛，用于浸泡器械、内窥镜；消毒需 10’～30’ ，灭菌需 7h～10h。mg/L， 温度为 54F±2F， 相对湿度为 60％±10％， 时间为 2.5～4 小时。 （1）易燃易爆，且有一定的毒性，必须严格执行安全操作程序。（2）置阴凉通风、无火源、电源开关处保存，严禁置入冰箱中。 （3）贮存温度≯40F，以防爆炸。 （4）灭菌后的物品，应消除残留环氧乙烷后方可使用。 （5）每次消毒时，应进行效果检测及评价。 含氯消毒剂（漂白粉、漂白粉精、氯氨-Ｔ等） 中 、 高 效 孢 在水溶液中可释放出有效氯，破坏细菌酶的活性而致死亡；能杀灭各种致病菌、病毒及芽 （1）0.5％的漂白粉溶液、0.5％～1％氯氨溶液用于餐具、便器的消毒，浸泡 30′。（2）1％～3％漂白粉溶液、0.5％～3％的氯氨溶液喷洒或擦拭地面、墙壁及物品表面。 （3）排泄物消毒：干粪 5 份 + 漂白粉 1 份搅匀放置 2h；尿液 100ml + 漂白粉 1g 放置 1h。 （1）水溶液性质不稳定，宜现用现配。 （2）有腐蚀和漂白作用，不宜用于金属制品、有色衣物及油漆家具的消毒。 （3）置于阴凉、通风、密闭容器内保存，以减少有效氯的丧失。 （4）3 天更换一次消毒液 苯扎溴铵 （新洁尔 灭） 低 效 是阳离子表面活性剂，能吸附带阴电的细菌，破坏其胞膜，导致菌体自溶死亡；使菌体蛋 白变性、沉淀死亡 （1）0.01％～0.05％溶液用于创面、粘膜消毒。 （2）0.1％～0.2％溶液用于皮肤及金属器械消毒。用于金属器械消毒时可浸泡 15～30 分钟，可 加入 0.5％亚硝酸钠以防腐。 （1）有吸附作用，会降低消毒效果，故容器底部不能垫纱布、棉 花等。 （2）对肥皂、碘、高锰酸钾等阴离子表面活性剂有拮抗作用。 （3）对铝制品有破坏作用，禁用铝制品盛装。 （4）目前已较少使用 洗必泰 效 低 （1）0.02％溶液用于手的消毒，浸泡 3 分钟。 具有广谱抑菌、杀菌作用（2）0.05％用于创面消毒。 （3）0.1％溶液用于物体表面消毒 （1）有吸附作用，会降低消毒效 果，故容器底部不能垫纱布、棉花等。 （2）对肥皂、碘、高锰酸钾等阴离子表面活性剂有拮抗作用 注：高效?可杀灭一切微生物。 ????中效?可杀灭细菌繁殖体、结核杆菌、病毒、不能杀灭芽胞。 ????低效?可杀灭细菌繁殖体、真菌，不能杀灭芽孢和病毒。 掌握无菌技术操作原则，并能熟练操作： 操作原则： 无菌技术操作总的原则是保持无菌，防止污染。 1．对操作者要求 （1）必须衣帽整洁，戴好口罩、帽子，剪短指甲、洗刷手。 （2）操作要在视线以内，身体与无菌区域保持一定的距离，手臂须保持在腰部或桌面以上。 （3）不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。 （4）不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品。 （5）已被污染或疑有污染应立即更换，重新灭菌。 2．对环境要求 （1）操作环境应清洁、宽敞。 （2）减少人员流动，且操作前 30 分钟应停止清扫等工作，以防止尘埃飞扬。 （3）治疗室应每日用紫外线照射一次，每次 1 小时。 3．无菌物品的放置、有效期 放置： （1）无菌物品与非无菌物品应分开放置，且有明显的标志。 （2）无菌物品应放在清洁、干燥、固定的无菌容器或无菌包内，包布潮湿后应视为污染，不可 再用。 （3）无菌容器或包上应注明名称、消毒日期，并按失效日期先后顺序放置，先失效的在前，先 用，以免浪费。 有效期：７天 4．无菌物品的存取 （1）无菌物品应放在无菌容器或液中保存，不可过久地暴露在空气中。 （2）取用无菌物品必须使用无菌持物钳。 （3）未经灭菌的物品不可触及无菌区域。 5．无菌物品的使用 （1）一份无菌物品只供一人一次使用，以防止交叉感染。 （2）无菌包一经打开不能视为绝对无菌，应尽早使用，有效期为２４小时。已取出的物品虽未 使用，亦不可再放回。 了解隔离的目的、工作区的划分、隔离单位的准备： 目的：根据传染病流行所具备的三个环节，控制感染发生的主要手段就是阻断感染链的形成，总 之，隔离的主要目的是通过隔离技术防止微生物在病人、工作人员和媒介物中扩散，最终控制和 清除传染源。采取的主要措施为控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。 工作区的划分： 清洁区：凡未与病人接触，未被病原微生物污染的区域。如医护办公室、治疗室、配餐室库房、 值班室等工作人员使用的场所。 半污染区：凡有可能被病原微生物污染的区域。如住院处、走廊、化验室等地方。 污染区：凡与病人直接或间接接触，被病原微生物污染的区域。如病房、病人盥洗室等病人经常 活动的地方。 隔离单位的准备： 传染病区应与市区或普通病区分开，并远离水源、食堂、学校和公园等公共场所。相邻病区的楼 房相隔大约 30m，侧面防护距离为 10m，以防止空气对流传播。隔离区的入口处或病房门口应 备有足够的隔离衣、口罩、帽子、手套、鞋等必需物品，门口设用消毒液浸泡过的脚垫（供出入 时消毒鞋底） ；门外设泡手盆及消毒液，清洁处挂避污纸等；污物桶、污物袋等。 同种病人可同住一病室，以减少病人的孤独感，但要与其他病种病人相隔离。凡未确诊或已确诊 为混合感染及危重病人具有强烈传染性者，应单独隔离。 熟悉隔离的原则、种类及措施： 原则： （一）一般消毒隔离 （1）凡进入隔离单位必须戴帽子、口罩、穿隔离衣，只能在规定的范围内活动。 （2）穿隔离衣前，应备齐用物，周密计划，集中操作和护理，以免影响病人休息和减少穿脱隔 离衣、洗刷手的次数。 （3）严格遵守隔离制度。 （4）严格执行探视和陪伴制度，向家属宣传、解释遵守隔离要求和制度的重要性。 （5）满足患者的心理需要，尽量帮助其解除孤独、悲观、抑郁的情绪，配合治疗。 （6）经医师开具医嘱后方可解除隔离。 （二）终末消毒处理 终末消毒处理是指对转科、出院或死亡的患者及其所住的病室、用物、医疗器械等进行的消 毒处理。 （1）患者的终末处理：患者转科或出院前应洗澡、更衣，个人用物需经消毒后带出。死亡患者， 尸体须用消毒液擦洗，并用无菌棉球塞住口、鼻、耳、肛门或瘘管等孔窍，伤口要更换敷料，最 后用一次性尸单包裹尸体，送传染科太平间。 （2）患者单位的终末处理：封闭病室门窗，打开床头桌、摊开被褥、竖起床垫，用消毒液熏蒸 消毒；消毒后打开门窗，用消毒液擦洗家具；被服类消毒后再清洗。 种类及措施： 1.严密隔离 适用于传染性强、死亡率高，经飞沫、分泌物、排泄物直接或间接传播的烈性传染病，如霍乱、 鼠疫等。 隔离措施： ①单人隔离，关闭通向走廊的门窗，室外挂醒目标志，禁止患者外出、探视。 ②治疗和护理时必须戴口罩、帽子，穿隔离衣、鞋，必要时戴手套等。 ③室内空气、地面用消毒液喷洒或紫外线消毒，每日一次。 ④严格执行消毒措施，患者的分泌物、排泄物须经彻底消毒处理后再倾倒。 2.呼吸道隔离 适用于通过空气中的气溶胶（飞沫）短距离传播的感染性疾病。如流感、流脑、麻疹等。 隔离措施： ①同种病人可同住一室，关闭通向走廊的门窗，防止病原体随空气向外传播。 ②护理病人时须戴口罩，并保持口罩的干燥，必要时穿隔离衣。 ③病室内空气用紫外线照射或用过氧乙酸喷雾消毒，每天一次，并保持空气流通。 ④口鼻分泌物须经严格消毒后再倾倒，痰杯要定期消毒。 3.肠道隔离 适用于由患者粪便直接或间接污染的食物或水源而传播的疾病， 如伤寒、 细菌性痢疾、 甲型肝炎、 病毒性胃肠炎、脊髓灰质炎等。 隔离措施： ①同种病人可同住一室，或床旁隔离。 ②相互间禁止交换书报、用物等用品。 ③防蝇、防蟑螂设备齐全、有效。 ④食具、便器等专用，并严格消毒。剩余食物及排泄物须经消毒处理后再倾倒。 4.接触隔离 适用于经体表或伤口直接或间接接触而感染的疾病。如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染、新生儿脓疱病等。 隔离措施： ①单人隔离。 ②护理病人时应穿隔离衣，必要时戴手套，如手有破损，则不宜护理此种病人或为其换药。 ③患者用过的物品，如床单、衣物、换药器械等均应先进行灭菌处理，再清洁、消毒、灭菌。 ④伤口敷料应集中焚烧。 5.血液、体液隔离 适用于预防直接或间接接触传染性血液或体液传播的感染性疾病， 如乙型肝炎、 梅毒、 艾滋病等。 隔离措施： ①同种病人可同住一室。 ②接触血液、体液时，应穿隔离衣、戴口罩、帽子、护目镜及手套等，要注意保护免受污染。 ③护理病人后应严格消毒双手。 ④污染物品应焚烧或装入标记污染袋，送出销毁等，要防止被注射针头等利器刺伤。 ⑤被病人血液污染的物体表面，应立即用 5.25％氯酸钠溶液消毒。 6.昆虫隔离 适用于由昆虫传播的疾病，如乙型脑炎、疟疾、斑疹伤寒等。 隔离措施： ①疟疾、流行性乙型脑炎病人：病室应有蚊帐、纱窗等防蚊设施，以防蚊子叮咬后传播给他人。 ②斑疹伤寒、回归热病人：病人入院时应彻底清洗、更衣、灭虱等，方可进入病房。其衣物须经 灭虱处理后由家人带回。 另外，野外工作人员应在外露皮肤上涂擦防虫剂，勿在草堆、稻草上坐卧，以免被虫叮咬，传染 上流行性出血热等疾病。 7.保护性隔离 又称“反向隔离” ，适用于抵抗力低或极易感染的患者。如早产儿、严重烧伤病人、白血病、器 官移植病人、免疫缺陷病人等。 隔离措施： ①单人隔离。 ②为了保护病人， 治疗和护理时， 应洗手、 戴口罩、 帽子， 穿隔离衣等。 隔离衣的外面为清洁面， 内面为污染面。 ③室内空气、地面、家具均应严格消毒。 ④患呼吸道疾病或咽部带菌者，避免接触患者。探视者亦应采取相应措施。 掌握隔离技术，熟练穿脱隔离衣： （一）口罩的使用 洗手、擦干→取出清洁口罩，罩住口鼻→将上端两条带子分别越过耳朵系于头后，下端带子系于 颈后，使口罩完全遮住口鼻→用后，先洗手，解开口罩带子，取下口罩，将污染面向外折叠→放 入胸前小口袋内或存放于小塑料袋内→一次性口罩用后弃于污物桶内。 （二）穿、脱隔离衣 用物：隔离衣、挂衣架、洗手设备、污衣袋。 方法及步骤 穿隔离衣?备齐用物。 ?戴帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中段） 。 ?手持衣领取下隔离衣，清洁面朝向自己。 ?将衣领两端向外折齐，露出肩袖内口。 ?右手持衣领，左手伸入袖内，右手将衣领向上拉，露出左手。 ?换左手持衣领，右手伸入袖内，左手将衣领向上拉，露出右手。 ?举双手将袖抖上，露出手腕。 ?两手持衣领，由前向后沿领边将领扣扣好。 ?放下手臂使衣袖落下，扣好袖口或系上袖带（此时手已污染） 。 ?松开腰带，自一侧衣缝顺带下约 5cm 处将隔离衣后身向前拉，见到衣边则捏住。 ⑴依上法将另一边捏住。 ⑵两手在背后将隔离衣的后开口对齐，一齐向一边折叠，一手按住折叠处。 ⑶另一手将腰带拉至背后，压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面打一活结。 脱隔离衣 （1）解开腰带，在前面打一活结。 （2）解开袖带或扣，在肘部将部分衣袖塞入袖内。 （3）消毒双手。 （4）解开领扣，右手伸入左手腕部衣袖内，拉下袖子过手。 （5）用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖的外面，将右侧袖子拉下。 （6）双手转换渐从袖管中退出。 （7）用右手撑起衣肩，使衣领直立，再用退出的左手提起衣领。 （8）双手持领，将隔离衣折好，对齐衣边，使袖笼呈马蹄形，挂在衣钩上。 （若挂在半污染区， 隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外。 ）不再穿的隔离衣脱下清洁面向外，卷好投 入污染袋中。 避污纸的使用 避污纸是用废弃的清洁纸片制成的，常用绳串起挂在门口墙上。 使用方法：从上面抓取，不可接触下面的纸片或掀页撕取，以保持干净。 处理：用后放于污物桶内，集中焚烧处理。 第八章 冷疗法： 1.减轻局部充血和出血 2.减轻疼痛 3.控制炎症扩散 4.降低体温 热疗法： 1.促进浅表炎症消散和局限 2.减轻深部组织充血 3.缓解疼痛 4.保暖 热、冷疗法 掌握冷热疗法的生理效应：熟悉影响冷热疗法的因素： 冷疗法： 1.用冷方法和部位 2.用冷时间 3.用冷面积 4.个体差异 5.环境温度 热疗法： 1.用热方法 2.用热时间 3.用热面积 4.用热温度 5.个体差异 6.环境温度 掌握冷热疗法的禁忌和注意事项： 冷疗法的禁忌症： 1.大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者，禁用冷疗。 2.慢性炎症或深部有化脓性病灶。 3.水肿部位禁用冷疗。 4.下列部位禁用冷疗。 A 枕后、耳廓、阴囊处不宜用冷，以防冻伤 B 心前区不宜用冷，以防反射性心率减慢、心律失常等 C 腹部不宜用冷，以防引起腹痛腹泻 D 足底不宜用冷，以防引起反射性冠状动脉收缩 5.对冷过敏者忌用。 热疗的禁忌症： 1.急腹症未明确诊断前，禁用热疗。 2.鼻周围三角区感染化脓时，禁用热疗。 3.凡扭伤、挫伤后 48 小时内、出血性疾病患者，均禁用热疗。 4.治疗部位有恶性肿瘤时，不可用热。 5.治疗部位有金属移植物者禁用热疗。 6.急性结膜炎、急性出血性结膜炎禁用热疗。 掌握下列操作：热水袋、烤灯、热水坐浴、酒精擦浴、冰袋： 热水袋： [用物] 热水袋及套、水温计、水罐内盛热水。 [步骤] ① 查对医嘱，备齐用物。 a. 将水温调节至 60F～70F。 对婴幼儿、 老年人、 昏迷 、 麻醉未清醒者、 用热部位感觉麻痹者， 水温应调至 50F以内。b. 去塞，放平热水袋，手持热水袋口边缘，边灌热水边抬高热水袋口，使水不致溢出，一般灌 1/2～2/3 满。 c. 逐渐放平，排除袋内空气，拧紧塞子。 d. 擦干热水袋表面的水，倒提检查有无漏水后，装入布套。 ② 携用物至病人床旁，核对病人，向病人解释用热的目的和方法，以取得病人的合作。 ③ 将热水袋置于所需部位。 ④ 用后，将水倒空，倒挂热水袋晾干，吹气后旋紧塞子，放于通风阴凉处，袋套清洗，晾干备 用。 烤灯： [用物] 鹅颈灯或红外线灯。 [步骤] ① 备齐用物，携至病人床旁。 ② 核对病人， 向病人解释用热的目的和方法， 以取得病人的合作， 并嘱病人若感觉过热、 心慌、 头晕等不适时，应及时通报。 ③ 协助病人取舒适的体位，暴露治疗部位，注意保暖，必要时用屏风遮挡。 ④ 移动灯头至治疗部位的上方或侧方后，接通电源，打开开关。 ⑤ 调节灯距，以病人自感温热为宜，灯距一般为 30～50 厘米，照射时间为 20～30 分钟。 ⑥ 照射结束后，协助病人穿好衣服，休息 15 分钟后再外出，以防感冒。 热水坐浴： [用物] 坐浴椅上置无菌坐浴盆（盆内放 2 块无菌纱布、温开水或 1:5000 的高锰酸钾或指定药液，水温 为 38F～41F） 、水温计、另备一罐 70F热溶液供加温时用。必要时，备屏风、换药用物。病 人自备小毛巾。 [步骤] （1）查对医嘱，备齐用物。 （2）携用物至病人床旁，核对病人，向病人解释坐浴的目的和方法，嘱病人先排空大、小便， 洗手后准备坐浴。必要时用屏风遮挡病人。 （3）坐浴开始时，嘱病人用纱布蘸溶液接触皮肤，以免烫伤或引起不适。待病人适应后，再坐 入水中（应使臀部全部泡入水中） ，为保持水温，应及时添加热水，坐浴时间为 15～20 分钟。 （4）坐浴完毕，用小毛巾擦干臀部，协助病人穿好衣裤，如有伤口，应给予换药，更换敷料。 （5）整理用物，坐浴盆清洗、消毒后备用。 酒精擦浴： [用物] 治疗碗内盛 25%～35%的酒精 200 毫升（温度为 30F） 、小毛巾 2 块、大毛巾 1 条、冰袋及套、 热水袋及套、清洁衣裤 1 套。必要时备屏风。 [步骤] （1）查对医嘱，备齐用物，携用物至病人床旁。 （2）核对病人，向病人解释冷疗的目的和方法，以取得合作。 （3）用屏风遮挡病人，松开盖被，脱去上衣，松解裤带。 （4）将冰袋置于病人头部，以防擦浴时表皮血管收缩，血液集中到头部，引起充血。将热水袋 置于病人足底，可促进足底局部末梢血管扩张，减轻头部充血并增加病人舒适感。 （5）露出一侧上肢，下垫大毛巾，将浸有酒精的小毛巾拧至半干缠在手上，以离心方向边擦边 按摩，可促进血管扩张，加速血循环，增加散热。 （6） 协助病人翻身侧卧， 背向护士， 下垫大毛巾， 分左、 中、 右三部擦拭背部 （自颈下至臀部） ， 再用大毛巾擦干，全背共擦 3 分钟。 （7）擦毕，穿好上衣，脱去裤子。 （8）露出一侧下肢，下垫大毛巾，同法擦拭， （9）穿好裤子，撤去热水袋，整理床单位，收拾用物。 （10）30 分钟后测量体温并记录在体温单上，若体温降至 39F以下，可取下头部冰袋。 冰袋： [用物] 冰袋（冰囊） 、套、冰块、盆。 [步骤] （1）查对医嘱，备齐用物。 ①将冰块倒入盆中，用水冲去棱角，以免冰块棱角损坏冰袋（冰囊）而发生漏水。 ②将冰块装入冰袋（冰囊）内 1/2 或 1/3 满，排除袋内空气，夹紧袋口。 ③擦干冰袋（冰囊）表面的水，倒提检查有无漏水后，装入布套。 （2）携用物至病人床旁，核对病人，向病人解释用冷的目的和方法，以取得病人的合作。 （3）将冰袋（冰囊）置于所需部位：高热降温时，冰袋置于前额、头顶，冰囊置于体表大血管 处，如腹股沟、腋下。扁桃体摘除术后为预防出血，可将冰囊置于颈前颌下。鼻部冰敷时，为减 轻冰囊对患部的压力，在输液架上系一绳，将冰囊吊起，其高度以冰囊底部能接触到患处为宜。 （4）用后，将冰水倒空，倒挂冰袋晾干，吹气后夹紧袋口（以防两层橡胶粘连） ，放于通风阴凉 处，袋套清洗，晾干备用。 第九章 体温： 成人体温平均值及正常范围 部位 平均温度 正常范围 口温 37.0F（98.6H） 36.3F～37.2F（97.3H～99.0H） 肝温 37.5F（99.5H） 36.5F～37.7F（97.7H～99.9H） 腋温 36.5F（97.7H） 36.0F～37.0F（96.8H～98.6H） 体温评估： （一）体温过高 1.定义：当体温调节中枢受到致热源作用或本身功能紊乱时，致使人体体温升高超过正常范围的 高限，即腋温超过 37F，或口温超过 37.5F时，称体温过高或发热。 2.发热程度 以口腔温度为标准，发热程度可划分为： 人体最高的耐受热为 40.6～41.4F，低于 34F或高于 43F，则极少存活。所以护士对于体温过 高或过低者应密切观察病情变化，不能有丝毫的松懈。 3.发热过程 发热过程一般包括三个阶段： （1）体温上升期 特点：产热大于散热。 生命体征的观察与护理 掌握体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及其评估：体温上升形式： 一般有骤升和渐升两种形式。 骤升是指体温迅速上升， 在数小时内达到 39～40F 或更高。渐升是指在数小时内，体温逐渐上升，经数日可达高峰。 临床表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、有时伴寒战、肌肉酸痛、无力。 （2）高热持续期 特点：产热与散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态。 临床表现：皮肤潮红而灼热，呼吸增快，心率加快，头痛、头晕，食欲不振，全身不适。 （3）退热期（体温下降期） 特点：散热增加，产热趋于正常，体温恢复至正常水平。 体温下降方式：一般有骤退和渐退两种形式。骤退是指体温在数小时内迅速降至正常，常伴有大 汗淋漓。渐退是指体温在数日内逐渐降至正常。 临床表现：大量出汗，皮肤潮湿。 此期由于病人大量出汗，体液大量丧失，特别是对于年老体弱者、有心血管疾患的病人，易出现 血压下降、脉搏细数、四肢厥冷等虚脱休克征象，护理应密切加强观察。 4.发热类型 不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同，有助于发热病因的诊断或鉴别诊断，常 见热型有稽留热、弛张热、间歇热和不规则热。 5.伴随症状 发热病人常出现以下伴随症状，如寒战、淋巴结肿大、出血倾向、肝脾肿大、结膜充血、单纯疱 疹、关节肿痛、意识障碍、皮疹等。 （二）体温过低 1.定义：是指各种原因引起的产热减少或散热增加，从而导致体温低于正常范围。 2.原因 （1）体温调节中枢尚未发育成熟 （2）疾病或创伤 （3）低温环境 （4）低温麻醉和药物中毒 3.临床表现 发抖、皮肤苍白、冰冷、血压下降、呼吸和心率减慢、意识紊乱、嗜睡、重者可出现昏迷。 脉搏： 正常成人每分钟 60～100 次，正常情况下，脉搏与心率是一致的， 脉搏评估： 1.脉率异常 ①心动过速：成人脉率每分钟超过 100 次。 常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等，一般体温每升高 1F ，成人脉率约增加 10 次/分。 ②心动过缓：成人脉率每分钟低于 60 次。 常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减低等。 2.节律异常 当心脏冲动发生异常或传导障碍时，可产生各种心律失常，主要表现在节律不规则，即脉搏搏动 不规则、间隔时间时长时短。 ①间歇脉：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。 其发生机制是心脏异位起搏点过早地发生冲动， 而引起的心脏搏动提早出现。 常见于各种器质性 心脏病。 ②脉搏短绌：在同一单位时间内，脉率小于心率。 其特点是：心率快慢不一、心律完全不规则、心音强弱不等。 其发生机制是由于心肌收缩强弱不等， 有的心输出量少的搏动可以发生心音， 但不能引起周围血 管的搏动而造成脉率低于心率。常见于心房纤颤。 3.强弱异常 ①洪脉 当心输出量增加，周围动脉阻力较小时，则脉搏强而大，称为洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢 进等。 ②丝脉或细脉 当心输出量减少，周围动脉阻力较大时，则脉搏弱而小，扪之如细丝，称为丝脉。常见于心功能 不全、休克等。 4.动脉壁异常 若动脉管壁变硬，丧失弹性，触诊时呈条索状，提示早期动脉硬化。如果动脉管壁有钙质沉着， 动脉管壁不仅硬，且有迂曲，呈结节状，则提示严重的动脉硬化。 呼吸： 正常呼吸是比较均匀、规则、无声、不费力，一般是在无意识中进行，但有时也可随意识改变深 度和频率。正常呼吸的频率是 16～20 次/分，呼吸与脉搏之比为 1:4。男性、儿童以腹式呼吸为 主，女性以胸式呼吸为主。 呼吸评估： 1.频率异常 ① 呼吸增快：呼吸频率超过 24 次/分。 常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。 ② 呼吸减慢：呼吸频率低于 10 次/分。 常见于颅内压增高、麻醉剂、镇静剂服用过量等。 2.深度异常 ① 深度呼吸（库斯莫尔呼吸） 呼吸深大而有规则。常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。 ② 浅快呼吸 呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样。常见于呼吸肌麻痹、某些肺部疾患。 3.节律异常 ① 潮式呼吸（陈-施氏呼吸） ② 间断呼吸（比奥呼吸） 4.声音异常 ① 蝉鸣样呼吸 吸气时产生一种极高的象蝉鸣样的声响。常见于喉头水肿或异物。 ② 鼾息呼吸 呼吸时发出一种粗大的鼾声。常见于昏迷、呼吸道肿瘤等。5.呼吸运动异常 ① 胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强 一般女性以胸式呼吸为主，当出现（1）肺或胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎； （2）胸壁疾病，如 肋间神经痛、肋骨骨折等，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。 ② 腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强 一般男性及儿童以腹式呼吸为主，当出现腹膜炎、大量腹水、腹腔极大肿瘤等均可使膈肌向下运 动受限，出现腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。 6.呼吸困难 是指频率、节律、深浅度的异常，主要由于气体交换不足，机体缺氧所致，是临床常见的症状。 主要表现为病人自感空气不足，出现呼吸费力、紫绀、端坐呼吸、鼻翼煽动等。 临床一般分为三类： 类型 症状 原因 常见疾病 吸气性呼吸困难 吸气费力，吸气时间大于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征（即 由于上呼吸道部分梗阻，气流进入不畅， 喉部及气管疾患， 如急性喉炎、 喉头水肿、 气管肿瘤、 下呼吸道部分梗阻，以致于气流呼 吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷） 使呼吸肌收缩增强，肺内负压极度增高 气管异物等 呼气性呼吸困难 呼气费力，呼气时间大于吸气时间出不畅 混合性呼吸困难 血压：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等 肺部广 重症肺炎、大片肺不张、气胸等呼气与吸气均感费力，呼吸频率增快且表浅，常伴有呼吸音异常泛病变，呼吸面积减少，影响换气功能血压的计量单位是千帕(kPa)和毫米汞柱（mmHg） 。 mmHg 与 kPa 的换算公式：kPa?7.5=mmHg，mmHg?0.13=kPa 血压通常以肱动脉血压为标准。安静状态下，正常成人的血压范围是：收缩压为 90～140mmHg （12～18.6kPa） ，舒张压为 60～90mmHg（8～12kPa） ，脉压为 30～40mmHg（4～5.33kPa） 。 血压评估： 1． 高血压? 指在未服抗高血压药的情况下， 成人收缩压≥140mmHg 和 （或） 舒张压≥90 mmHg。 2．低血压? 指血压低于 90/（60～50）mmHg[12/（8～6.65）kPa]，表现为脉搏细速、心悸、头 晕等。常见于大量出血、休克、急性心力衰竭等。 3．脉压差的变化 （1）脉压增大?? 常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。 （2）脉压差减小? 常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。 掌握体温过高和过低的护理： 体温过高： 1.降温 物理降温：若体温未超过 39.5F，给予局部冷疗，即冰袋冷敷头部，以增加传导散热；若体温超 过 39.5F，给予全身冷疗，即酒精擦浴或温水擦浴，使皮肤血管扩张，血循环加速，以达到降温 的目的。 药物降温： 遵医嘱给予解热镇痛药、 中药制剂等， 用量不宜过大， 以免引起大量出汗、 血压下降、 甚至虚脱。对于年老体弱者、婴幼儿，尤其应注意减少给药量。 针刺降温：取大椎、曲池，点刺放血。2.观察病情 加强对生命体征的观察，定时测量体温，一般每日测温 4 次，高热病人应每 4 小时测温一次，待 体温恢复正常 3 天后，改为每日 1～2 次，同时观察脉搏、呼吸、血压、意识状态的变化；及时 了解有关各种检查结果及治疗护理后病情好转还是恶化。 3.饮食护理 （1）补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如：粥、鸡蛋羹、面片汤、 青菜、新鲜果汁等。 （2）多饮水，每日补充液量 3000 毫升，必要时给予静脉点滴，以保证入量。 由于高热时，热量消耗增加，全身代谢率加快，蛋白质、维生素的消耗量增加，水分丢失增多， 同时消化液分泌减少，胃肠蠕动减弱，所以宜及时补充水分和营养。 4.使病人舒适 （1）安置舒适的体位让病人卧床休息，同时调整室温和避免噪声。 （2）口腔护理：每日早、晚刷牙，饭前、饭后漱口，不能自理者，可行特殊口腔护理。由于发 热病人唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，机体抵抗力下降，极易引起口腔炎、口腔溃疡，因此口腔 护理可预防口腔及咽部细菌繁殖。（3）皮肤护理：发热病人退热期出汗较多，此时应及时擦干汗液并更换衣裤和大单等，以保持 皮肤的清洁和干燥，防止皮肤继发性感染。 5.心理调护 注意病人的心理状态，对体温的变化给予合理的解释，以缓解病人紧张和焦虑的情绪。 体温过低： 1.保暖 （1）给病人加盖衣被、毛毯、电热毯等或放置热水袋，注意小儿、老人、昏迷者，热水袋温度 不宜过高，以防烫伤。 （2）暖箱：适用于体重小于 2500 克，胎龄不足 35 周的早产儿、低体重儿。 2.给予热饮 3.监测生命体征 每小时测体温 1 次，直至恢复正常且保持稳定，同时观察脉搏、呼吸、血压、意识的变化。 4.设法提高室温，以 22～24F 为宜。 5.积极宣教，教会病人避免导致体温过低的因素。 了解体温、血压计的种类与构造： 体温计： 1.玻璃体温计（水银体温计） 是由一根有刻度的真空毛细管构成，其末端的球部内盛水银，测试时，水银受热膨胀，沿毛 细管上升，其高度和受热程度呈正比，体温表的球部与毛细管连接处有一狭窄部分，可防止水银 自行下降，以便检测温度，水银柱必须经过震荡后才能下降。摄氏体温计的刻度为 35～42F,每 1F之间分成 10 小格，每小格为 0.1F，华氏体温计的刻度为 94～108H，每 2H之间分为 10 小 格，每小格为 0.2H 。由于测量部位不同，玻璃体温计又分为口表、腋表、肛表。口表和腋表的 球部较细长， 有助于测温时扩大接触面； 肛表的球部较圆钝， 可防止插入肛门时折断或损伤粘膜。 2.电子体温计 采用电子感温探头测量体温，所测温度值由数字显示器显示，直观读数，测温准确。 ［］3.化学点式体温计（可弃式体温计） 为一次性使用的体温计，其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，测温时，随机体的温 度而变色，这种体温计应保存于独立的密封包装袋内，直至使用前才拆开。测温时将表置于病人 舌下，让病人将舌尖压在口表上，闭嘴测 1 分钟，取出后当颜色点从白色变成蓝色时，最后的蓝 点位置即为所测温度。 血压计： 1.汞柱式血压计（水银式血压计） 多为临床常用，有立式和台式两种，其构造主要由四部分组成。 2.压力表式血压计（无液血压计） 3.电子血压计 袖带内有一换能器，由自动采样电脑控制数字运算，自动放气与充气，数秒内可得到收缩压、舒 张压与脉搏的数值。 掌握测量 T、P、Bp、R 的注意事项： （一）体温： 1.口温： （1）病人曾进冷热饮食或吸烟或进行面部冷热敷治疗者，需间隔 30 分钟后再测。 （2）禁忌症：婴幼儿、精神异常、昏迷病人、口腔疾患、行口鼻手术者、张口呼吸者。 （3）若不慎咬破体温计，先清除口腔中的玻璃碎屑，再吞服大量蛋白水（蛋清）或 牛奶。因为蛋白质与汞结合，可延缓汞的吸收。 2.腋温： （1）适用于婴儿或其他无法测量口温者。 （2）局部洗浴后，需稍停片刻再测。 （3）禁忌症：腋下有创伤、炎症或行手术者、肩关节受伤或过度消瘦者。 3.肛温： （1）坐浴、灌肠后应间隔 30 分钟再测。 （2）躁动病人、婴幼儿测温时，护士应守候在一旁，以防体温计折断。 （3）禁忌症：直肠肛门疾患、或行手术者、腹泻、心肌梗塞的病人。 （二）脉搏： ① 测脉时不可用拇指诊脉。因为拇指小动脉的搏动易与病人的脉搏相混淆。 ② 当脉搏细弱而数不清时，以测 1 分钟心率来代替诊脉。 ③ 对于脉搏短绌的病人，诊脉时应由两位护士在同一时间内，同时开始测量 ，分别听心率、测 脉率，计数 1 分钟。记录方式为分数式，即心率/脉率，如 100/72 次/分。 ④ 偏瘫病人应测其健侧肢体。因为患侧的肌张力减弱，血循环障碍而影响测量结果。 （三）血压： （1）定期检查及校对血压计的准确性，以防血压计本身造成的误差。 （2）如需重测血压时，应使水银柱降至零点，等待片刻后再测，必要时双侧对照。 （3）需密切观察血压者，应尽量做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。 （4）对于偏瘫病人、乳腺癌根治术后病人，应在健侧手臂上测量。若上肢有大面积烧伤、脉管 炎、血管畸形者，应测量下肢血压。 （5）排除影响血压值的外界因素：①袖带太窄，需较高的空气压力才能阻断动脉血流，使测得的血压值偏高；袖带太宽，大段血管 受阻，使测得的血压值偏低。 ②袖带太松，使橡胶袋呈球状，以致有效测量面积变窄，使测得的血压值偏高；袖带太紧，使血 管在未充气前已经受压，致测出的血压值偏低。 ③ 肱动脉的位置高于心脏水平，使测得的血压值偏低；肱动脉的位置低于心脏水平，使测得的 血压值偏高。 ④读数时视线高于水银柱，则读数偏低；读数时视线低于水银柱，则读数偏高。 ⑤放气速度太慢，使得四肢静脉充血，致舒张压测量值偏高；放气速度太快，则未注意到听诊间 隔，影响了血压测量值的准确性。 ⑥血压计的水银量不足，则测得的血压值偏低。 （四）呼吸： （1）观察呼吸时，要注意女性病人应观察胸部的起伏，男性病人和儿童应观察腹部的起伏。 （2）排除影响呼吸的因素，保持病人的自然呼吸状态，在病人不知觉的情况下进行测量。 熟悉体温计的消毒校对： 消毒： 一般采用化学消毒灭菌法，常用消毒液有：75％酒精、500～1000mg/L 的二溴海因、含氯消毒剂 及 0.5％过氧乙酸。 将体温计用后全部浸泡于盛有消毒液的容器中，5 分钟后取出用清水冲净，擦干后放入另一盛有 消毒液容器中浸泡 30 分钟。之后，从消毒液中取出，用冷开水冲净、擦干，放入清洁容器内备 用。注意口表、腋表、肛表应分别清洗、消毒。 校对： 在使用新的体温计前， 或定期消毒体温计后， 应对体温计进行校对， 以检查其准确性。 其方法是： ①将全部体温计的水银柱甩至 35F以下；②于同一时间放入已测好的 40F以下（36F～40F） 的水中，3 分钟后取出检视；③若体温计之间相差 0.2F以上者、水银柱自动下降以及玻璃管有 裂痕者则不合格，应取出不用；④将合格的体温计用纱布擦干，逐一放入清洁容器中备用。 掌握测量、记录体温、脉搏、呼吸、血压的方法： 测量体温： [用物]已消毒的体温计，消毒液纱布，记录本，笔，表。 [步骤] （1）操作前，清点体温计，并检查体温计有无破损，水银柱是否甩至 35F 以下。 （2）备齐用物携至床边，向病人解释以取得合作。 （3）测温（应根据具体病情选择测量体温的方法，即口、腋、肛温，后面将分别叙述其各自的 不同点） 。 （4）取出体温计→擦净→读数。 （5）记录。 （6）消毒。 测量口温、腋温、肛温的不同点如下： 1.口温 （1）口表水银端斜放于舌下热窝处。 （2）嘱病人闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。（3）测温 3 分钟。 2.腋温 （1）腋下有汗应先擦干。 （2）体温计的水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸。 （3）测温 10 分钟。 3.肛温 （1）病人取侧卧、俯卧、屈膝仰卧位，露出臀部。 （2）用肥皂液或油类润滑肛表水银端。 （3）轻轻插入肛门 3～4 厘米，小儿 1.5～2 厘米。 （4）测温 3 分钟。 记录体温： ① 将所测体温绘于体温单上。符号为：口温“? ” ，腋温“?” ，肛温“о ” ，均以蓝笔记录，相 邻两次体温用蓝线相连。 ② 物理降温半小时后所测得的体温，用红圈表示，划在降温前温度的同一纵格内，并以红虚线 与降温前的温度相连，下次测得的温度与降温前温度相连。 测量脉搏： 1.测量部位 一般选择靠近骨骼的浅表大动脉用于诊脉，常选择桡动脉，其次为颞动脉、颈动脉、肱动脉、股 动脉、N动脉、胫后动脉、足背动脉等。 2.测量方法 [用物] 秒表、记录本、笔。 [步骤] 以桡动脉为例 ① 向病人解释以取得合作。诊脉前病人须保持安静，如剧烈活动后应休息 20 分钟再测。 ② 病人取坐位或卧位，将手臂放于舒适位置。 ③ 护士用食指、中指、无名指的指端按在桡动脉上压力适中，以能清楚地触到脉搏为度。 ④ 计数 30 秒，将所测脉搏数值乘以 2，即为脉率。异常脉搏应测 1 分钟。 ⑤ 记录。 记录脉搏： ① 脉率以红点“? ”表示，相邻的脉搏用红线相连；脉搏短绌时，心率以红圈“о ”表示，相邻 的心率用红线相连，在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。 ② 如果体温与脉搏在同一点上，则先划兰色体温符号，外用红笔划一圆圈以表示脉搏。 测量呼吸： [用物] 秒表、笔、记录本。 [步骤] ① 在安静状态下测量，病人最好取卧位。 ② 护士将手放于病人的诊脉部位，做诊脉状，分散其注意力。 ③ 注意观察病人胸部或腹部的起伏， 一呼一吸为一次， 同时注意观察呼吸的频率、 深度、 节律、声音、形态、及有无呼吸困难。 ④ 正常呼吸测半分钟，乘以 2，即为呼吸频率。异常呼吸应测量 1 分钟。危重病人呼吸微弱不 易观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，记数 1 分钟。 记录呼吸： 在体温单上相应时间的呼吸栏内用红笔记录呼吸频率， 若一天测两次以上呼吸， 记录时要上下交 替书写。 测量血压： ① 科氏音 测血压时听到的一系列声音，称科罗特科夫氏音。科氏音分为五相，第Ⅰ相：从放气后，听到的 清晰的第一声动脉搏动声，此刻汞柱所示刻度为收缩压；第Ⅱ相：逐渐加强的清晰音变为低弱； 第Ⅲ相：声音变为清晰；第Ⅳ相：声音突然变为低弱，模糊不清；第Ⅴ相：声音消失。临床上一 般以动脉搏动音突然变弱或消失时， 水银柱所示刻度为舒张压。 世界卫生组织规定应以动脉搏动 音的消失作为判断舒张压的标准。 ② 上肢测量法 [用物] 血压计、听诊器、记录本、笔。 [步骤] a. 测量前，让病人休息片刻，以消除活动或紧张因素对血压的影响。检查血压计是否完好，如： 玻璃管有无破损，橡皮球、管有无漏气，水银是否对准零点等。 b. 向病人解释，以取得合作。病人取坐位或仰卧位，手臂、心脏、血压计应在同一水平，即坐 位时肱动脉平第五肋间，卧位时肱动脉平腋中线。卷衣袖露出一侧上臂，必要时脱袖，以免袖口 太紧而影响血压的测量值。伸直肘部，手掌向上。 c. 放平血压计，开启开关，将袖带的气袋中部对着肘窝平整地缠于上臂，袖带下缘距肘窝 2～3 厘米，松紧度以插入 1 指为宜。 d. 戴好听诊器，先触及肱动脉的搏动，再将听诊器的胸件紧贴肱动脉搏动处，关闭压力活门， 充气至肱动脉搏动音消失，再加压 2.67～4.0kPa（20～30 mmHg ） 。 e. 缓慢均匀放气，视线与水银面保持一致。当听到第一声动脉搏动音时，汞柱此时所示刻度为 收缩压；随后动脉搏动音逐渐增强，直到动脉搏动音突然减弱或消失时，汞柱此时所示刻度为舒 张压。f. 测毕，解去袖带，驱除余气，关闭压力活门，整理袖带放入盒内，将 血压计盒盖向右倾斜 45°，使水银回流入水银槽内，关闭水银槽开关。 g. 协助病人恢复体位，整理衣袖。 ③ 下肢测量法 当上肢烧伤或其他情况不宜测上肢血压， 或者要进行上下肢测量对比以了解病情者， 可测量下肢 血压。下肢测量法与上肢测量法相类似，其不同之处在于： 1.测时病人可取仰卧、俯卧或侧卧位，露出大腿部。 2.袖带要比测上肢的袖带长和宽，即 135*14 厘米，将袖带缠于大腿下部，其下缘距N窝 3～5 厘 米。 3.将听诊器胸件置于N动脉搏动处。 测毕记录时，在数字后标明“下” ，以示与上肢血压的区别。记录血压： 采用分数式，即收缩压/舒张压表示，在体温单上记录时用红笔表示。 掌握叩击、体位引流的定义、方法、禁忌： 叩击 定义： 用手轻叩胸背部，使肺内分泌物松脱而排出体外。 方法： ①病人取坐位或侧卧位。 ②护士拍打时，手固定成背隆掌空的杯状，五指并拢，自下而上，由外向内地轻叩。 ③拍打的同时，鼓励病人自行咳痰。 禁忌： ①不可在裸露的皮肤上拍打，使病人感到疼痛。 ②不可拍打病人肋骨上下、脊柱、乳房等处，以免造成软组织损伤。 体位引流 定义： 使病人处于特殊的体位， 利用重力作用促使肺及支气管内的分泌物流入大支气管并排出体外的方 法。 方法： ① 确定引流体位：选择体位的原则是病变的部位处于高处，引流支气管开口向下，便于分泌物 顺体位引流而咳出。 不同体位适用于不同部位分泌物的引流： 如高半坐位可促使肺上叶分泌物的 引流；由一侧卧位转为仰卧位再转为另一侧卧位，利于肺中叶的引流；头低脚高位利于肺下叶的 引流。 ② 引流时间：通常在餐前引流，每次 15～30 分钟，每日 2～4 次，依具体病情而定。 ③ 若有两个以上炎性部位时，一般先从痰液较多的部位开始，然后进行另一部位。 ④ 为了加强引流效果，引流前给予超声雾化吸入，引流的同时辅以叩击，嘱病人尽力咳痰。 禁忌： 心血管疾患者、极度衰弱、年老体弱、术后患者等禁用。 熟悉缺氧程度的评估、氧气表的结构、吸氧种类、氧疗副作用的评估： 缺氧程度： 氧疗之前必须首先对缺氧进行评估，以便决定给氧方式。判断缺氧程度，除病史、临床表现外， 主要根据动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）作出判断。 轻度缺氧 PaO2&6.65kPa (50mmHg)，SaO2&80％，无紫绀、呼吸困难不明显、神志清楚，一般不需氧 疗。 中度缺氧 PaO2-4～6.65kPa(30～50mmHg)，SaO2 60％～80％，有紫绀、呼吸困难、神志正常或烦躁不安， 需氧疗。 重度缺氧 PaO2&4kPa (30mmHg)，SaO2&60％，出现明显紫绀、呼吸极度困难、三凹征、神志处于昏迷 或半昏迷状态，必须进行氧疗。氧气表结构： ①压力表：可测知氧气筒内氧气的压力，压力越大，说明筒内氧气贮存量越多。 ②减压器： 是一种弹簧自动减压装置， 将来自氧气筒内的压力减低， 以保证氧气流出平稳、 安全。 ③流量表：可测知每分钟氧气流出量。表内有一金属浮标，当氧气流经氧气表时，浮标被吹起， 浮标上端平面所示刻度即为每分钟的氧流量，流量表下有一开关，可调节氧流量的大小。 ④湿化瓶：用以湿润氧气，以免呼吸道的粘膜被干燥气体所刺激。湿化瓶内一般装 1/3～1/2 的 蒸馏水，肺水肿病人吸氧时应用 20％～30％的酒精湿化，以减低肺泡的表面张力。湿化瓶内有 两根管子，长管上端与氧气表的流量表相连，下端插入水中；短管上端与病人的吸氧装置相连， 下端则不能接触水面。 ⑤安全阀：当氧气流量过大、压力过高时，压力阀的内部活塞自行上推，使过多的氧气由四周小 孔流出，以保证安全。 吸氧种类： （1）鼻导管法 （2）双侧鼻导管法 （3）鼻塞法 （4）面罩法 （5）氧气头罩法 （6）氧气枕法 （7）氧气帐法 氧疗副作用： 当吸氧浓度高于 60％、持续时间超过 24 小时，即可出现氧疗的副作用。常见的副作用如下： （1）氧中毒：机体长时间吸入高浓度的氧气后，可出现肺泡壁增厚、出血。主要症状有：胸骨 下不适、疼痛、恶心、呕吐、间断性咳嗽、进行性呼吸困难。 （2）肺不张：当吸入高浓度氧气后，肺泡内大量氮气被置换，此时，一旦发生支气管阻塞，氧 气被血液充分吸收后，引起吸入性肺不张。 主要症状有烦躁、呼吸、心率增快、血压增高、随 即出现呼吸困难、紫绀、昏迷。 （3）晶状体后纤维组织增生：常见于新生儿，当新生儿吸氧浓度过高时，可使婴儿视网膜血管 收缩，而后发生视网膜组织纤维化导致永久性失明。 （4）呼吸道分泌物干燥：常见于气管插管或气管切开的患者，由于其上呼吸道失去了对吸入气 体的加强湿化作用，如果持续吸入未经湿化的高浓度氧气超过 48 小时，支气管可因干燥气体的 直接刺激产生损害。主要症状有分泌物变干、粘稠结痂不易咳出。 （5）呼吸抑制：常见于低氧血症并伴有二氧化碳潴留的病人，由于此类病人的通气调节主要依 靠缺氧的刺激来调节呼吸，如果吸入高浓度氧气，就解除了缺氧对化学感受器的刺激，使呼吸中 枢受到抑制，甚至会出现呼吸停止。 掌握给氧的注意事项并能正确实施鼻导管及比赛管吸氧法： （1）安全用氧，做好四防，即防火、防热、防油、防震。 （2）湿化给氧，可减轻氧气的干燥及对呼吸道的刺激作用。 （3）严格遵守给氧的操作规程。 （4）用氧过程中注意氧疗的监护：评价缺氧症状有无改善，如心率减慢、血压上升、呼吸平稳、 紫绀减轻、 精神状态好转、 动脉血气改善(PaO2 正常值 95～100 mmHg、 SaO2 正常值 95％、 PaCO2正常值 35～45mmHg)等均说明缺氧症状改善；评价氧气装置有无漏气、是否通畅；评价是否出 现氧疗的副作用。 （5）防止交叉感染：氧疗装置中的导管、湿化瓶、面罩等，应定时更换，并清洁消毒，一次性 物品用后应废弃。 （6）氧气筒内的氧气不可用尽，当压力降至 5kg/cm2 时，应停止使用，以防外界灰尘进入氧气 筒内，再次充气时引起爆炸。对未使用或已用尽的氧气筒应分别悬挂“满”或“空”的标志，便 于急用时搬运，提高抢救速度。 掌握气管切开的护理： ①鼓励病人咳痰，协助病人经常变换体位。 ②保持下呼吸道的湿润与通畅。 ③保持气管切口的清洁干燥。 ④气管套管固定要牢固，颈部缚带的松紧度以能伸入 1 指为宜，并在颈侧系一活结。 ⑤气管内给氧应注意加强湿化。 ⑥应随时注意检查气管套管的位置是否合适、有无脱管、呼吸是否通畅等，如气管套管太短或颈 部太粗时，容易发生套管脱落。 ⑦定期清洗、消毒内套管，每日 4 次，以保持套管的通畅，防止分泌物干结于管内壁，造成气管 套管阻塞。如分泌物较多时，可适当增加消毒次数，小儿酌情增减。 掌握吸痰法的注意事项： （1）吸痰时，注意观察病人的反应及吸出物的物理性状。 （2）严格执行无菌操作，吸痰盘内的吸痰用物应每日更换 1～2 次，吸痰管应每次更换，注意加 强口腔护理。 （3）贮液瓶内的吸出液应及时倾倒，不宜超过 2/3 满，以免倒流入吸痰装置。护理学基础重点Ⅱ 第七章 病人的清洁护理 熟悉口腔卫生评估的内容和口腔卫生指导，掌握特殊口腔护理： 评估内容： 1.自理能力的评估； 2.对口腔保健知识的了解程度； 3.口腔检查： 应检查口腔粘膜是否湿润完整， 有无溃疡、感染和出血，牙齿的清洁程度，有无龋齿和义齿，有无不良气味等。 指导： 沟通：运用沟通技巧与病人及时交流，随时评估病人的身心状况，建立良好的护患关系。 健康教育： （1）指导病人在早、晚及餐后养成良好的刷牙（漱口）习惯； （2）教会病人如何选择合适的牙刷（刷头小，光滑柔软） ； （3）掌握正确的刷牙方法（毛束与牙齿面成 45 度角） ，早晚刷牙，每次 3 分钟； （4）使病人了解戒烟、合理饮食、进食后漱口的习惯与保持口腔健康的关系等，学会按摩牙龈 的方法、牙线刷牙法； （5）活动义齿应白天佩带，晚上摘下，清洗后浸泡于冷水中备用。 特殊护理：对象：高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔术后、生活不能自理的病人。 频率：一般每日 2～3 次，根据病情需要，酌情增减。 目的：1.保持口腔的清洁、湿润、防止黏膜干燥破裂；2.防止口臭、牙垢，使病人舒适，促进食 欲；3.预防口腔感染及并发症，保持口腔正常功能；4.观察舌苔及口腔黏膜的变化，提供病情变 化的信息。 准备工作： （1）护士准备：洗手、戴口罩，了解病情和口腔情况。 （2）准备用物： 1.治疗盘：治疗碗（内盛含有漱口液的棉球数个、弯血管钳、镊子、压舌板）弯盘、治疗巾、水 杯、吸管、手电筒、棉签，必要时备开口器。 2.常用漱口溶液： 一般情况：冷开水、生理盐水、多贝尔溶液 中性：1：5000 呋喃西林 抑菌：偏酸性，2-3％硼酸溶液 真菌感染：偏碱性，1-4％碳酸氢钠 溃疡炎症、口臭：1-3％过氧化氢溶液 绿脓杆菌感染：0.1％醋酸溶液 厌氧菌感染：0.5％甲硝唑溶液 操作步骤： （1）携用物至床边，向病人做好解释，以取得合作。 （2）病人取侧卧位或头偏向一侧，治疗巾围于颌下，置弯盘于口角旁。 （3）先湿润口唇、口角，观察口腔粘膜有无出血、溃疡等现象。 （4）嘱病人咬合上下牙，用压舌板撑开对侧颊部，以弯血管钳夹取含有漱口液的棉球，由臼齿 擦向门齿，纵向擦洗。同法擦洗另一侧。 （5）嘱病人张口，依次擦洗对侧上牙内侧面和咬合面、对侧下牙内侧面和咬合面、近侧上牙内 侧面和咬合面、 近侧下牙内侧面和咬合面、 舌面、 硬腭和两侧颊粘膜。 用过的脏棉球放入弯盘内。 （6）帮助病人用吸水管吸漱口水漱口，用治疗巾擦净口唇。 （7）口腔粘膜如有溃疡，可涂冰硼散、西瓜霜等药物，口唇干裂涂石蜡油。 （8）撤去治疗巾，整理用物及床单位。 注意事项： （1）擦洗时动作要轻，防止碰伤黏膜和牙龈。 擦舌面和硬腭勿过深，以免引起恶心。 （2）昏迷病人禁忌漱口，需用开口器时，应从臼齿放入。 （3）擦洗时每次仅夹取一个棉球，必要时清点棉球，防止棉球遗漏在口腔内。棉球不可过湿。 （4）传染病病人的用物按隔离消毒原则处理。 熟悉床上洗头方法和灭头虱法： 洗头 用物准备： 治疗车上备橡胶马蹄形垫或自制马蹄形垫，治疗盘内放大小橡胶单各一，浴巾、别针、毛巾、纱 布、棉球 2 个、量杯、水壶内盛 40～45 度热水、水桶。马蹄形垫可用大单自制。 操作步骤： （1）携用物至病人床边，向病人做好解释，以取得合作。 （2）移开床旁桌 15 厘米，天冷时关好门窗。 （3）病人取仰卧位，头靠近床边，将橡胶单和浴巾铺于枕上，将枕置于病 人肩下，颈部围干毛巾，并用别针别上。 （4）用大橡胶单包裹马蹄形垫置于病人头下，开口朝外，将大橡胶单的下端放于水桶内，使其 中间形成水槽，便于污水流入桶中。 （5）用棉球塞住两耳，纱布遮盖双眼，以防污水流入。 （6）先用温水冲洗头发，再用洗发水搓揉头发，最后用清水冲洗干净，取下棉球和纱布。 （7）松开颈部毛巾，擦干并包裹头发，撤去大橡胶单和马蹄形垫，将枕从病人肩下拉出，置于 头下，撤去毛巾，用浴巾擦干头发，有条件时可用电吹风吹干，并梳理整齐。 （8）协助病人取舒适卧位，整理用物及床单位。 注意事项： （1）操作过程中应注意观察病人的病情变化，如有异常应停止操作。 （2）保护好病人的眼和耳，防止水进入，注意避免弄湿被褥和衣服。 （3）注意保暖，及时擦干头发，防止病人受凉。 灭虱 用物准备： （1）30％含酸百部酊剂 小时后即可应用。 （2）治疗巾 2～3 条、篦子齿内嵌少许棉花，治疗碗内盛百部酊剂，纱布、塑料帽、隔离衣、枕 套、纸、清洁衣裤和被服。 操作步骤： （1）携用物至床边，向病人做解释，以取得合作。护士穿隔离衣，戴手套，以防传染。动员病 人剪短头发，剪下的头发用纸包裹并焚烧。 （2）将头发分成若干小股，用纱布沾百部酊剂擦遍全部头发，反复搓揉十分钟，用帽子包住头 发。 （3）24 小时后，取下帽子，篦子篦去死虱和虮，洗净头发。如发现仍有活虱，须重新用百部酊 剂杀灭。 （4）将病人用过的布类和隔离衣装入枕套，扎好袋口，送高压消毒。 注意事项 操作中应避免虱和虮的传染， 防止百部酊剂污染面部和眼睛。 上药后注意观察病人局部和全身的 反应。并应注意保护病人的自尊心。 了解皮肤的结构和功能： 结构：表皮、真皮、皮肤附属器（毛发、汗腺和皮脂腺、指趾甲） 、皮下组织 功能：1.保护（屏障） ；2.调节体温（调节汗腺的分泌） ；3.分泌和排泄（汗腺-汗液，皮脂腺-皮脂） 4.吸收（水分、药物） ；5.感觉功能（触压觉、温度觉和疼痛觉） 。 熟悉皮肤的评估内容： 熟悉盆浴和淋浴的注意事项，掌握床上擦浴： 注意事项： （1）饭后 1 小时才可沐浴，以免影响消化。 （2）年老体弱者应有护理人员协助洗浴。 （3）防止病人受凉、烫伤、滑倒、晕厥等意外发生。 百部 30 克放入瓶中，加 50％酒精 100 毫升，纯乙酸 1 毫升，盖严 48床上擦浴： 对象： 病情稳定，但使用石膏固定、牵引、术后伤口未愈、身体虚弱等无法自行沐浴的病人。 目的： （1）去除皮肤污垢，使卧床或不能自理的病人保持皮肤清洁，感到舒适； （2）促进机体的血液循环，增强皮肤排泄功能，预防皮肤感染和压疮等并发症的发生； （3）评估病人的皮肤状况，保持病人关节、肌肉活动； （4）增进与病人之间的沟通。 准备工作 （1）护士准备：衣帽整齐，洗手、戴口罩。 （2）准备用物：脸盆 2 个、水桶 2 个（一桶内盛 50F-52F热水，并按年龄、季节和生活习惯 调节水温；另一桶用于接盛污水） 、毛巾 2 条、浴巾、剪刀、梳子、50％酒精、护肤用品（爽身 粉、润肤露） 、清洁衣裤和被服，必要时另备便盆}