BCDEFGHJKLMQSTWXYZ>>>>热点专题：||鼻窦炎一般需要怎么治疗？来源：人民网健康卫生频道&& | 河北李女士问：我女儿7岁，前一阵感冒了，咳嗽、发烧，输液后缓解，最近老说鼻子疼、双侧太阳穴疼，医生说是鼻窦炎，已经输液5天了，鼻子不疼了，也没有鼻塞、流鼻涕的症状，可仍感觉太阳穴疼，请问一般多久能好？专家表示，人的鼻窦有4组，它们的开口均与鼻腔相通，如果急性上呼吸道感染控制不佳，很容易继发急性鼻窦炎。常见症状为流脓涕、鼻塞、头痛，并常表现为鼻窦邻近结构疼痛，如太阳穴、面部、前额、头顶胀痛不适。小儿常表现为发热、咳嗽甚至恶心、呕吐。急性鼻窦炎常须给予足量的静脉抗生素治疗，首选青霉素或头孢类，5~7天一个疗程。如果发热等全身症状控制住了，可改为口服5~7天。同时须口服黏液促排剂，局部还应使用鼻喷黏膜收缩剂以改善窦口引流。鼻腔黏膜肿胀明显者还可选择鼻喷糖皮质激素。若条件允许，3岁以上小儿可用红光、微波、半导体激光等物理治疗控制炎症，或采用无创的鼻窦负压置换。对于小儿，一般临床症状或鼻内镜检查即可明确诊断，不建议行鼻窦CT类检查。重要的是规律用药、定期复查，尽量避免再感冒。另外，擤鼻时应一侧一侧地擤。如有健康疑问，可到全球医院网公众号（webQQYY）咨询。（责任编辑：石衣）掌上淘医安卓版
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盐水洗鼻鼻窦炎
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2 鼻鼻窦炎和鼻息肉的定义
2．2临床定义
2．3流行病学/广泛使用的定义
2．4研究定义
3 慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉
3．1解剖与病理
3．2鼻鼻窦炎
3．3鼻息肉与慢性鼻鼻窦炎
4 流行病学和易感因素
4．2急性细菌性鼻鼻窦炎
4．3急性鼻窦炎相关因素
4．4慢性鼻鼻窦炎
4．5慢性鼻鼻窦炎相关因素
4．6鼻息肉
4．7鼻息肉相关因素
4．8儿童鼻鼻窦炎流行病学与易感因素
5 急、慢性鼻鼻窦炎与鼻息肉的炎症机制
5．2急性鼻鼻窦炎
5．3慢性鼻鼻窦炎
5．4鼻息肉
6．1鼻鼻窦炎症状评价
6．3生活质量
7．1类固醇激素治疗鼻鼻窦炎
7．2抗生素治疗鼻鼻窦炎
7．3鼻鼻窦炎的其他药物处理
7．4鼻鼻窦炎手术循证
7．5慢性鼻鼻窦炎/鼻息肉手术治疗与药物治疗比较& & & & 8 鼻鼻窦炎与鼻息肉并发症
8．2并发症的流行病学
8．3眶部并发症
8．4颅内并发症
8．5海绵窦血栓病
8．6骨并发症
8．7鼻鼻窦炎非寻常并发症
8．8外科治疗并发症
9 特别考虑：儿童鼻鼻窦炎
9．3流行病学与病理生理学
9．4症状与体征
9．6系统疾病与慢性鼻鼻窦炎
10 慢性鼻鼻窦炎与鼻息肉的社会经济成本
10．1直接成本
10．2间接成本
11 研究结果评估
12 诊断与治疗的循证方案
12．1 介绍
12．2 证据等级和推荐评分
12．3 GP适用的循证诊断与处理方案
12．4 非耳鼻咽喉专家适用的成人慢性鼻、鼻窦炎和鼻息肉的循证诊断与处理方案
12．5 耳鼻咽喉专家适用的成人慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的循证诊断与处理方案
12．6 儿童治疗方案循证
13 研究必要性和优先权
14 参考文献
15．1公开的嗅觉检测调查
15．2部分嗅觉检测资料
随着变应性鼻炎患病率的增高，鼻鼻窦炎已成为一个重要的健康问题，并给社会造成了巨大的经济负担（1-3）。最近的10年内，出现了大量关于鼻鼻窦炎的流行病学、诊断、治疗方面的指引、文献和意见书（4-6）。
关于（慢性）鼻鼻窦炎的资料很有限，导致人们对这种疾病的本质产生了错误的认识。因此，对于可利用的资料，我们在对其进行解释和推断的过程中遇到了很大的困难。即使有很好的助手，这些可利用的慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的文献没有对流行病学、诊断、治疗和研究中的信息和概念进行统一。基于这方面的考量，这些文献都不是循证的。
指引，作为实现卫生保健的工具，它的效力是有目共睹的。指引必须是有益、简单和容易应用的，它应该以一种能广泛传播的形式存在于医学团体中，这样才能引起患者的注意。
循证医学是制定指引的重要途径（7，8），而指引的贯彻落实也是同样重要的。
欧洲变态反应学和临床免疫学研究会（EAACI）成立了专门的队伍来研究鼻鼻窦炎和鼻息肉的信息，对其诊断和治疗提供循证的建议，并考虑如何在这些领域的研究中取得进步。
这篇文献将成为专业人士和全体执业医师的技术发展动态：
1．更新他们关于鼻鼻窦炎和鼻息肉方面的知识；
2．提供循证修定的诊断方法；
3．提出对该疾病进行分级管理；
4．提出定义和不同背景下的研究结果的测量法。
表1-1. 证据的分类（8）
Ⅰa& & & & 从随机化对照实验的Meta分析中得到的证据& & & && &
Ⅰb& & & & 从至少一个随机化对照实验中得到的证据& & & && &
Ⅱa& & & & 从至少一个没有随机化的对照实验中得到的证据& & & && &
Ⅱb& & & & 从至少一个其他类型的半实验研究中得到的证据& & & && &
Ⅲ& & & & 从其他非实验描述的研究，例如对照试验、相关调查和病例对照研究得到的资料& & & && &
Ⅳ& & & & 从专家委员会报告或观点，和/或权威人士的临床经验得到的证据& & & &&&
表1-2. 建议的强度
A& & & & 直接以Ⅰ类证据为基础& & & && &
B& & & & 直接以Ⅱ类证据为基础，或由Ⅰ类证据推断得来的建议& & & && &
C& & & & 直接以Ⅲ类证据为基础，或由Ⅰ类或Ⅱ类证据推断得来的建议& & & && &
D& & & & 直接以Ⅳ类证据为基础，或由Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ类证据推断得来的建议& & & &&&
鼻窦炎和鼻息肉的定义
鼻炎和鼻窦炎往往是共存的，在大多数人中它们是同时发生的；因此，正确的术语应该是鼻鼻窦炎。需要一个准确、有效、易理解的定义，以便执业医师对这种疾病做出诊断，这些人中包括有变应学家、耳鼻咽喉科医生、肺脏学家、初级护理医师和其他不同的医生。已经有许多人就鼻鼻窦炎及其定义发表了文章，其中大多数都把鼻鼻窦炎的定义建立在症状学和疾病的持续时间的基础上，而一个准确的定义必须针对所有的执业医师（4-6，9）。
2001年，世界卫生组织组建了一支工作队伍专门对鼻炎及其对哮喘的影响进行研究（10）。他们把鼻炎按照持续时间和严重程度进行了分类。
表2-1. 变应性鼻炎的分类(10)
1& & & & “间歇性”指症状持续少于4周,每周少于4天& & & && &
2& & & & “持续性”指症状出现每周多于4天,和/或持续超过4周& & & && &
3& & & & “轻度”指不伴有睡眠紊乱，不影响日常活动、休闲和/或运动，不影响学习或工作，症状不让人觉得痛苦& & & && &
4& & & & “中-重度”指伴有睡眠紊乱，影响日常活动、休闲和/或运动，影响学习和工作，症状使人痛苦& & & &&&
以前，鼻鼻窦炎往往根据其持续时间被分为急性、亚急性、慢性和慢性鼻鼻窦炎急性发作。然而，这种分类方法与鼻炎的分类方法不相关，而且它没有结合疾病的严重程度。又由于慢性鼻鼻窦炎的时间线为12周，这就很难对复发性急性鼻鼻窦炎和有或无加剧的慢性鼻鼻窦炎进行区分。
由于不同的专业人员对于鼻鼻窦炎/鼻息肉诊断和治疗有着迥异的专业希望，因此，在对这些疾病进行分类的时候，他们的需求也各不相同。一方面，流行病学家希望有一个可行的定义，它不会对大样本的研究加以限制。另一方面，临床研究者则需要一套清楚确定的项目来对他们的病人进行描述，从而避免在关于诊断和治疗的研究中进行“苹果与橘子”的比较。为了满足这些不同的需求，专业队伍尝试对鼻鼻窦炎/鼻息肉提出一系列新的定义，它们能适当的应用于不同的研究。通过这种方法，他们希望能增加研究的可比性，从而加强对患者的诊断和治疗。
2-2 临床定义
2-2-1鼻鼻窦炎/鼻息肉的临床定义
鼻鼻窦炎（包括鼻息肉）定义如下：
1．鼻和鼻窦的炎症，表现为2个或以上的症状：
鼻漏：前鼻/后鼻滴漏
面部疼痛/压迫感
嗅觉减退/丧失
2．内窥镜下的表现：
粘脓性分泌物自中鼻道流出
水肿/黏膜堵塞，首先是中鼻道
3．CT的改变：
窦口鼻道复合体和/或鼻窦黏膜的改变
2-2-2 疾病的严重程度
根据严重度的视觉模拟刻度（VAS）平分（010cm），将这种疾病分为轻度和中/重度：
轻度=&&VAS 0-4
中/重度= VAS 5-10
为了评估严重程度，需要对病人指明VAS并提出问题：
你的鼻鼻窦炎症状使你有多痛苦？
不痛苦& & & & 10cm& & & & 无法想象的痛苦& & & &&&
2-2-3 流行病学/综合医疗定义：
在流行病学研究方面，这个定义主要以症状学为依据，不涉及耳鼻咽喉科的检查和放射学。
急性/间歇性鼻鼻窦炎定义如下：
1．突然发生的2个或以上的症状：
鼻漏：前鼻/后鼻滴漏
面部疼痛/压迫感
嗅觉减退/丧失
2．持续少于12周
3．如果疾病为间歇性的，则病程中有症状的缓解期
4．通过电话或会面得到证实
5．还必须询问有关过敏的症状如打喷嚏、水样鼻漏、鼻痒、眼睛瘙痒流泪
普通感冒/病毒性鼻鼻窦炎定义如下：症状的持续时间少于10天
急性/间歇性非病毒性鼻鼻窦炎定义如下：发病5天后症状增多，10天后症状呈持续性，病程少于12周
持续性/慢性鼻鼻窦炎/鼻息肉定义如下：
鼻充血/阻塞/堵塞伴有
面部疼痛/压迫感
无色鼻漏：前鼻/后鼻滴漏
嗅觉减退/丧失
病程超过12周
通过电话或会面得到证实
还必须询问有关过敏的症状如打喷嚏、水样鼻漏、鼻痒、眼睛瘙痒流泪
还必须询问有关间歇性鼻鼻窦炎的问题（同上）
2-4 研究方面的定义
从研究目的上看，慢性鼻鼻窦炎是较大的发现，而鼻息肉被认为是这个疾病的一个亚群。它们的区分依赖于门诊病人的内窥镜检查。
研究方面的定义是根据息肉的出现和前期手术。
2-4-1 对没有前期鼻窦手术史的鼻鼻窦炎所下的定义
息肉病：双侧，鼻内镜下息肉来自中鼻道
慢性鼻鼻窦炎：双侧，（运用减充血剂后）中鼻道未见鼻息肉
这个定义囊括了包括鼻窦和/或中鼻道息肉样变在内的一系列疾病，为了避免重叠而把鼻腔内息肉样变的疾病排除在外。
2-4-2 对有前期鼻窦手术史的鼻鼻窦炎所下的定义
一旦前期手术改变了鼻腔外侧壁的解剖结构，这时的鼻息肉被定义为具花梗的损害而不同于手术后6个月内窥镜检查中所见的黏膜的卵石样改变。任何未见明显息肉的黏膜疾病则被认为是慢性鼻鼻窦炎。
2-4-3 需要进一步分析的情况
当病人出现下面的情况，必须进一步的分析：
1．阿司匹林不耐受，根据口、支气管、鼻激发试验阳性或明确的病史；
哮喘支气管高反应性/COPD，根据症状、呼吸功能试验；
变应性疾病，根据特异性血清IgE或SPTs；
发现脓性分泌物/脓液。
2-4-4 总体研究时需排除的情况
在对慢性鼻鼻窦炎和/或鼻息肉病进行总体研究时，应该排除伴有下列疾病的病人：
囊性纤维化，根据发汗试验阳性或DNA等位基因；
全身的免疫缺陷病（先天性的或获得性的）；
非侵袭性真菌球和侵袭性真菌病；
系统性脉管炎和肉芽肿病。
3．慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉
3-1 解剖学和（病理）生理学
鼻和鼻窦构成了位于前颅骨的一个由空气填充的空间集合体。鼻窦通过小的开口与鼻腔相通。鼻和鼻窦被覆假复层纤毛柱状上皮，其中含有杯状细胞和鼻腺体，它们具有分泌功能从而保持鼻腔湿润并形成“粘液毡”。微粒和细菌能被粘液捕获，并被酶类如溶菌酶和乳铁蛋白降解，往后转运到食管。纤毛在粘液转运中发挥重要的作用。正常情况下，鼻窦的清洁正是通过粘液纤毛转运，即使转运是从大面积的鼻窦通过小的窦口到达鼻腔。
窦口鼻道复合体是由上颌窦口、前组筛窦及其开口、筛漏斗、半月裂和中鼻道组成的功能性结构，在鼻鼻窦炎发病机理中占主要地位。最基本的要素就是保持最佳的鼻腔通气和清洁。窦口的开放能有效地影响粘液的合成和分泌；而且，它使粘液纤毛系统容易清除微粒和细菌。
如果相对于粘液的量来说窦口太小，粘液分泌增加（如上呼吸道感染），或者纤毛功能受损，问题就产生了。分泌物淤滞，细菌排出停止，会引起或加剧黏膜的炎症反应，同时黏膜的通气减少，导致纤毛功能障碍。这些恶性循环很难停止，而且情况持续下去，将导致慢性鼻鼻窦炎。在慢性鼻鼻窦炎中窦口闭塞与急性鼻鼻窦炎相比似乎不那么显著。
3-2 鼻鼻窦炎
鼻鼻窦炎是涉及鼻腔和一个或以上鼻窦的黏膜的炎性病变。鼻和鼻窦的黏膜是连续的，鼻鼻窦炎中鼻窦黏膜的炎症经常是由鼻腔黏膜的炎症引起的（12）。病因可能是粘液纤毛系统受损（13，14），（细菌）感染（15），过敏（16），其他原因引起的黏膜肿胀，但只有很少是由鼻腔或鼻窦形态学/解剖学变异导致的物理阻塞所引起的（17，18）。窦口鼻道复合体是由上颌窦口、前组筛窦及其开口、筛漏斗、半月裂和中鼻道组成的功能性结构，在鼻鼻窦炎发病机理中占主要地位。最基本的要素就是保持最佳的鼻腔通气和清洁。慢性鼻窦炎的病因在4-4和4-6章节进行了深入的讨论。
3-3 鼻息肉和慢性鼻窦炎
由于无法明确的区分鼻息肉和慢性鼻鼻窦炎，它们常常作为一种疾病类型被联系到一起（19-21）。鼻息肉病也因此被认为是慢性鼻鼻窦炎的一种类型（图1）。关于为什么黏膜的“气胀术”只发生在息肉病患者而不是全部的鼻鼻窦炎患者，这个问题仍未得到解答。即使手术后通气改善，鼻息肉仍有很大的复发倾向（22）。这就意味着息肉患者的黏膜具有不同的特性，后者目前还有待于证实。有些研究尝试根据炎性标记来区分慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉（23-27）。虽然这些研究指出，与慢性鼻鼻窦炎患者相比，息肉患者嗜酸性粒细胞显著增多，IL-5表达增加；然而，它们同时也得出一个连续谱，在后者的末尾能发现它们的区别，但是无法划出明确的区分线。
图3.1 慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的范围
鼻息肉是位于鼻腔上方、来源于窦口鼻道复合体的葡萄样物，由疏松结缔组织、水肿、炎性细胞和一些腺体、毛细血管组成，被覆不同种类的上皮，特别是含有纤毛细胞和杯状细胞的呼吸道假复层柱状上皮。嗜酸性粒细胞是鼻息肉中最常见的炎性细胞，此外，有中性粒细胞、肥大细胞、浆细胞、淋巴细胞和单核细胞，还有成纤维细胞。IL-5是主要的细胞因子，表明了嗜酸性粒细胞的活化和寿命延长（28）。
鼻息肉只发生在某些病人的原因仍未清楚。在出现“阿司匹林三联症”的患者中，阿司匹林不耐受、哮喘与鼻息肉之间有明确的联系。然而，并不是所有阿司匹林不耐受患者都有鼻息肉，反之亦然。在一般人群中，鼻息肉的患病率是4%（29）。哮喘病人中患病率为7-15%，而阿司匹林不耐受的病人，患病率高达36-60%（30，31）。很久以前便有人提出设想，认为变态反应症患者容易患鼻息肉，因为水样鼻漏、黏膜肿胀的症状在两种疾病中都存在，且都有大量的嗜酸性粒细胞。然而，流行病学资料没有为两者的联系提供证据：常见变应原的皮肤点刺试验阳性的患者中，只有0.5-1.5%患有息肉（31，32）。
流行病学和易感因素
急性病毒性鼻鼻窦炎（普通感冒）的发病率很高，据估计，成人每年感冒2-5次，学龄儿童7-10次。由于大多数普通感冒患者并不就诊，准确的发病率很难测量。现在，在急性鼻鼻窦炎方面，已经有越来越多的可信资料可以应用。如果前面提到，急性非病毒性鼻鼻窦炎的定义为突然发生2个或以上症状（鼻塞/充血，前鼻/后鼻滴漏，面部疼痛/压迫感，和/或嗅觉减退/丧失），发病5天后症状增多，或10天后症状呈持续性。据估计，只有0.5-2.0%的上呼吸道病毒感染合并有细菌感染；然而，由于不知道确切的发病率，在缺乏鼻窦穿刺研究的情况下，很难对病毒和细菌感染进行区分。对后天免疫性群体的急性鼻鼻窦炎的可疑病例进行细菌培养，只有60%是阳性的（33）。细菌感染的征象和症状可以是轻的，而且常常自然消退（34，35）。虽然慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉有着很高的患病率和发病率，但它们的流行病学研究所得的准确资料十分有限。这主要是由于没有一个被一致认可的慢性鼻鼻窦炎的定义。此外，流行病学研究和对照研究对病人的选择标准迥然不同。
在分析流行病学资料时，我们必须认识到不同研究中的选择偏倚。EPOS文献中这一章节是为了概述当前可用的鼻鼻窦炎和鼻息肉的流行病学资料，并对一些易感因素举例说明。
4-2 急性细菌性鼻鼻窦炎
在描述急性细菌性鼻鼻窦炎的发病率时，总会围绕急性细菌性鼻鼻窦炎的定义产生很多的争议。例如，急性鼻窦炎的抗生素的Cochrane研究对病例的选择是根据临床病史、影象学或吸引术证据（36）。然而，许多急性细菌性鼻鼻窦炎的指引是把诊断建立在症状和临床试验的基础上。如果只是根据临床试验做出诊断，那么假阳性率是很高的。临床上诊断为急性鼻鼻窦炎的病人中，X光检查有显著异常的不超过1/2（37）。根据鼻窦穿刺/吸引术，49-83%的有症状患者患有急性鼻窦炎（38）。与穿刺/吸引术相比，影象学诊断鼻窦炎的能力是适中的，以鼻窦的不透光或积液作为诊断标准，敏感度为0.73，特异度为0.80（38）。
1999年的荷兰人口报告指出，平均每年有8.4%的人至少患一次急性鼻鼻窦炎（39）。2000年，平均1000个男人中有20个、1000个女人中有33.8个因急性鼻鼻窦炎而就诊的（40）。全国非卧床病人医疗护理调查（NAMCS）资料显示，在美国最常见的需要开抗生素的疾病中，急性鼻鼻窦炎排第五位。2002年，需要开抗生素的儿科患者中，9%为急性鼻鼻窦炎；成年患者则为21%（5）。
4-3 急性鼻鼻窦炎的相关因素
4-3-1 病原体
继病毒感染（普通感冒）后的细菌重叠感染是引起急性鼻鼻窦炎的最主要原因。急性鼻鼻窦炎患者的上颌窦中分离出来的细菌中，最常见的是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉杆菌，后者是儿童患者中最常见的（41，42）。由其他链球菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌引起的病例只占很小的比例。优势病原体的耐药情况各不相同（43，44）。
常见呼吸道病原体的耐药率和程度在世界范围内增长。抗生素的消耗与耐药之间的关系已广泛引起人们的重视（45）。
4-3-2 纤毛损伤
正常的粘液纤毛系统，在急性鼻鼻窦炎的预防中，是一个重要的防御机制。病毒性鼻鼻窦炎能引起纤毛和纤毛细胞的脱落，并在感染后的一个星期左右达到高峰，感染3周后恢复到接近正常水平。然而，常常可以发现，再生的不成熟纤毛比较短，长度为0.7到2.5微米（46）。病毒性鼻鼻窦炎引起的粘液纤毛系统功能受损，其结果必然是细菌感染的可能性增加。
在动物实验中，我们可以在致病菌（如肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、绿脓假单胞菌）感染的早期，发现鼻窦黏膜中纤毛细胞大量脱落，粘液纤毛系统功能紊乱（47）。
4-3-3 变态反应
鼻窦炎的综述已经提到，特应性是造成鼻鼻窦炎的重要因素（48）。这一学说提出了这样一个有趣的观点：窦口鼻道复合体病变将导致鼻窦疾病，变应性鼻炎患者的鼻黏膜水肿，更有可能阻塞窦口，减少通气，引起粘液淤滞，从而增加了感染的可能性。再者，越来越多的观点认为，鼻腔与鼻窦的黏膜是连续的，鼻鼻窦炎这个术语由此产生（49）。现在，对变应性鼻炎或非变应性鼻炎人群中急性鼻鼻窦炎发生率的研究还十分有限。
结论：虽然这个学说提出已经十年，但是始终没有关于变应性鼻炎或非变应性鼻炎人群中急性鼻鼻窦炎发病率的前瞻性报告问世（52）。
4-4 慢性鼻鼻窦炎
慢性鼻鼻窦炎是最常见的健康问题之一，大大增加了医疗费用，并对下呼吸道疾病和全身健康造成巨大的冲击（53，54）。慢性鼻鼻窦炎在微生物学、诊断和治疗方面取得了丰富的信息，相比之下，流行病学方面的准确资料则相对贫乏。回顾当前的关于慢性鼻鼻窦炎的文献，我们可以清楚的发现，由于病症的不均一性和诊断的不精确，慢性鼻鼻窦炎的患病率始终是通过推测得到的。一项调查估计，慢性鼻鼻窦炎（定义为一年中超过3个月的“鼻窦问题”）对美国总人口中的15.5%造成影响（55），在所有慢性疾病中排第二位。随后，慢性鼻鼻窦炎的这一高发病率被另一项调查证实，这项调查认为美国成人中有16%患有慢性鼻鼻窦炎（56）。但是，经医生诊断的慢性鼻鼻窦炎的患病率则大大的减小；用ICD-9识别码可发现，患病率为2%（57）。
值得注意的是，慢性鼻鼻窦炎在女性中的患病率较高，男女比例为6/4（55）。在加拿大，慢性鼻鼻窦炎（定义为由专业医生诊断的鼻窦炎持续6个月以上）的患病率，范围从男性的3.4%到女性的5.7%（58）。患病率随着年龄而增长，20-29年龄组和50-59年龄组中，平均患病率分别为2.7%，6.6%。60岁以上年龄组，慢性鼻鼻窦炎的患病率又下降到4.7%（58）。在韩国的一次全国性调查中，慢性鼻鼻窦炎（定义为3个或以上的症状持续超过3个月，鼻内镜检查发现鼻息肉和/或中鼻道见粘脓性分泌物）的患病率为1.01%（59），没有年龄和性别差异。在比利时，Gordts等（60）认为非耳鼻咽喉科患者是一般人群的代表，通过对他们的筛查，得出的结果是这群人中6%患有慢性鼻鼻窦炎，而40%的人有黏膜水肿的征象（MRI中黏膜增厚超过3mm）。尽管慢性鼻鼻窦炎的流行病学研究存有很多不足，但它表示了这种疾病是有多因素引起的。对于病因这一栏将在下一章节讨论。
4-5慢性鼻鼻窦炎的相关因素
4-5-1 纤毛损伤
解剖学和病理生理学那一章节已经提到，纤毛功能在鼻窦的清洁和慢性炎症的预防中发挥重要的作用。在慢性鼻鼻窦炎患者中可以发现次级纤毛运动障碍，这种变化是可逆的，一段时间后可以恢复（61）。患有卡塔格纳(氏)综合征和一级纤毛运动障碍的患者中，慢性鼻鼻窦炎是一个常见的问题。这些患者往往有一段很长的呼吸道感染史。囊性纤维化患者，纤毛无法转送粘稠的粘液，导致纤毛功能障碍，引发慢性鼻鼻窦炎。这类患者中40%伴有鼻息肉（62）。这种鼻息肉中嗜中性粒细胞比嗜酸性粒细胞更多见，对类固醇反应性好，因此使用吸入性类固醇激素能减轻病人的嗜中性粒细胞浸润为主炎症反应（63-65）。
4-5-2 变态反应
鼻窦炎的综述已经提到，特应性是造成鼻鼻窦炎的重要因素（48，66）。有人推断，变态反应性炎症是造成特应性个体容易发生慢性鼻鼻窦炎的重要原因。变态反应性疾病和慢性鼻鼻窦炎呈相同的趋势增长（67，68），二者之间往往存在着某些联系。
变应性鼻炎患者的窦口黏膜水肿，影响通气，甚至阻塞窦口，从而引起粘液淤滞和感染。再者，越来越多的观点认为，鼻腔与鼻窦的黏膜是连续的，“鼻鼻窦炎”这个术语由此产生（49）。把特应性作为感染性鼻鼻窦炎（急性或慢性）的危险因素进行分析，发现有许多研究认为有鼻窦炎症状的人群中变应性疾病的患病率高于一般人群，这已经成为一个重要的筛查过程，因为其中很多的医生对变态反应感兴趣（27，70-74）。许多研究指出，特应性标记在慢性鼻鼻窦炎患者更常见。Benninger报道，54%的慢性鼻鼻窦炎门诊病人皮肤点刺试验呈阳性（75）。在经历鼻窦外科手术的病人中，皮肤点刺试验的阳性率在50-84%（50，76，77），其中大部分人（60%）具有多重易感性（77）。回溯到1975年，Friedman报道，在经历蝶筛切除术的患者中94%具有特应性（78）。
然而，变态反应在慢性鼻鼻窦炎中的作用受到某些流行病学研究的质疑。这些研究显示在花粉季节，对花粉过敏的人群中感染性鼻鼻窦炎的发病率并没有增高的趋势（52）。在一个小样本的前瞻性研究中，在化脓性鼻鼻窦炎的患病率方面，变应性鼻炎患者与非变应性鼻炎人群相比无明显差异（79）。而且，确实患有急性上颌窦炎的患者中31.5%发生了变态反应，而变应性和非变应性疾病患者中急性鼻鼻窦炎的发作次数未见差别（50）。Newman等报道39%的慢性鼻鼻窦炎患者同时合并哮喘，特异性IgEH升高或嗜酸性粒细胞增多，而只有25%有充分的特应性证据（80）。最后，Emanuel等（77）发现，在一群CT显示患有严重鼻窦疾病的患者中，变应性疾病患者所占的比例相对较低；Iwen等（81）报道，CT中鼻窦黏膜的患病率和受累程度并不是有特应性状态决定的。
综上所述，流行病学资料显示慢性鼻鼻窦炎患者中变应性鼻炎的患病率增高，但变态反性对慢性鼻鼻窦炎的影响仍未清楚。
影象学研究无法解释变态反应与鼻鼻窦炎之间的相关关系。影象学显示，大部分变应性疾病患者鼻窦黏膜异常，例如，在豕草季节，60%对豕草属过敏的人CT显示鼻窦黏膜异常（82）。在分析这些数据的时候，必须小心谨慎，因为有证据表明，24.7-49.2%的人平时没有鼻部不适,而在影象学检查是发现鼻窦黏膜的改变（83-86）；鼻周期能引起鼻黏膜体积的周期性变化（87）；影象学异常并不能解释患者的症状（82）。
尽管没有流行病学证据可以证明变态反应与慢性鼻鼻窦炎之间的必然联系，但是可以明确知道的是，如果不把变态反应看作慢性鼻鼻窦炎的诱发因素，那么将大大减小应用外科手段成功治疗鼻鼻窦炎的可能性（88）。在接受免疫治疗的变应性疾病患者中，有复发性鼻鼻窦炎病史的人觉得免疫治疗很有帮助，其中大约一半的人曾经做过鼻窦手术，他们认为单独的手术治疗不能充分解决感染的复发问题（88）。
4-5-3 下呼吸道受累
最近的证据表明，变态反应性炎症在上、下呼吸道同时存在，应该把它们看作是炎症的连续，一方发生炎症反应必然影响另一方。这一论断已经在ARIA文件中做了总结（10）。同一病人的鼻鼻窦炎和下呼吸道疾病通常是相关的，但是它们是如何相互作用，这一方面的知识还很贫乏。在对儿童的研究中发现，鼻鼻窦炎的治疗能改善哮喘的症状，并减少对药物的依赖，这一点我们将在后面讨论（7-6）。总之，同时患有鼻鼻窦炎和哮喘的儿童在接受鼻窦手术后，哮喘的症状和药物治疗都能得到改善（89-91）。
影象学研究发现，哮喘患者常常合并鼻窦黏膜的异常（92，93）。所有依赖类固醇激素的重度哮喘病人CT检查都发现鼻窦黏膜的改变，而轻-中度哮喘患者中黏膜改变的发生率为88%（94）。再次，我们在分析这些研究数据是必须小心谨慎。易感患者鼻窦黏膜的影象学改变往往是变态反应性炎症的反应，而不是意味着鼻窦感染。
4-5-4 免疫缺陷状态
在各种免疫系统功能紊乱的情况中，先天性免疫缺陷病人在生命早期即出现症状，这些将在儿童慢性鼻鼻窦炎这一章节提到（7-6）。然而，免疫缺陷也能成年以后才发生并与慢性鼻鼻窦炎同时存在。在一次顽固性鼻窦炎患者的回顾性调查中，Chee等（95）意外的发现这些病人中免疫功能紊乱的发生率很高。对60名患者进行体外T淋巴细胞功能试验，55%的患者的T细胞受回忆抗原刺激后出现异常增殖。IgE、IgA、IgM滴度偏低的分别占18%、17%、5%。多样性免疫缺陷的占10%，选择性IgA缺陷的占6%。因此，对于传统治疗无效的慢性鼻鼻窦炎患者，应该把免疫学实验作为诊断中不可缺少的一部分。在一项评价HIV感染者耳鼻咽喉疾病的患病率的横断面调查研究中，Porter等（96）报道在HIV携带者中，一半以上的人患有鼻窦炎，鼻窦炎是这一人群中患病率最高的疾病之一。但是，由于没有发现HIV携带者与AIDS病人在鼻、鼻窦症状的严重程度上的差异，以及CD4+细胞数量与症状的严重程度相关性，这些资料遭到了质疑。在一次更详细的研究中，Garcia-Rodrigues等（97）得到了一个较低的鼻鼻窦炎的发病率（34%），但指出CD4+细胞数量减少与鼻窦炎的发生是相关的。这里必须指出的是，从AIDS患者的受累鼻窦分离出的一些不典型组织，如曲霉菌、铜绿色假单胞菌、小孢子虫，以及肿瘤如霍奇金淋巴瘤、Kaposi肉瘤也是造成鼻、鼻窦问题的重要原因（98）。
4-5-5 遗传因素
虽然常常发现慢性鼻鼻窦炎患者家庭中的某些成员也有鼻窦的慢性疾病，但是，目前还没有证实基因异常与慢性鼻鼻窦炎相关。已有研究提示，在囊性纤维化（CF）和一级纤毛运动障碍（卡塔格纳氏综合征）患者中，遗传因素在慢性鼻窦炎的发生中发挥一定的作用。CF是白种人中最常见的常染色体隐性遗传病之一，是由位于7号染色体上的CFTR基因突变引起的（99）。DF508是最常见的突变点，在北欧，有70-80%的CFTR基因发生DF508的突变（102-105）。CF在上呼吸道的表现包括慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉，它们在5岁以上CF患者中的发生率为25-40%（102-105）。Jorissen等（106）报道DF508纯合子是CF患者发生鼻窦疾病的危险因素。
4-5-6 妊娠和内分泌状况
近1/5的女性在妊娠期间会出现鼻充血（107）。它的产生机制仍未明了，但是已经有许多建设性学说被提出。雌激素、孕激素和生长激素除了直接对鼻黏膜造成影响外，还通过引起脉管系统的改变发挥间接作用。妊娠性鼻炎是否促进鼻窦炎的发展，这一点还有待进一步探讨。在一项小规模的前瞻性调查研究中，Sobol等（108）发现61%的孕妇在妊娠的前3个月出现鼻充血，但只有3%患有鼻窦炎。作为对照组的非妊娠妇女中鼻窦炎的发生率与孕妇相似。而更早以前的一份报告中，孕妇的鼻窦炎发生率更低，为1.5%（109）。
此外，甲状腺功能不全也被认为与慢性鼻鼻窦炎相关，但是关于这一方面的资料十分有限。
4-5-7 局部因素
某些解剖变异，如泡状鼻甲、鼻中隔偏曲、钩突移位，被看作是慢性鼻鼻窦炎发生发展的潜在危险因素（110）。然而，Bolger等（111）发现慢性鼻鼻窦炎与鼻的骨质的解剖变异无相关关系。Min等（112）的调查结果也认为钩突移位与慢性鼻鼻窦炎不相关。但是，这里必须提到的是，到目前为止，没有研究可以对一种特殊的解剖变异本身是否会影响窦口鼻道复合体的引流进行调查。有些学者主张解剖变异会造成窦口的阻塞（113）；同时，一些研究则显示鼻鼻窦炎或鼻息肉患者中解剖变异的发生率并不高于对照人群（17，18，114，115）。鼻中隔偏曲的影响是最具争议的。目前还没有现成的方法可以客观评价鼻中隔偏曲的程度。一些研究发现鼻鼻窦炎患者中大多数人鼻中隔偏离中线3mm以上（116，117）；但是别的一些研究并没有得出这样的结论（18，118）。总的来说，局部的解剖变异与慢性鼻鼻窦炎的发生并没有必然的联系。尽管患者手术后症状得到改善，但是这并不意味着鼻鼻窦炎的病因涉及到解剖变异。
在考虑慢性鼻鼻窦炎的病因学时，我们不能忽视慢性牙源性鼻鼻窦炎。但由于可供对照的报道很少，因此几乎不可能得到准确的流行病学方面的资料。
4-5-8 微生物
4-5-8-1 细菌
很多假说认为CRS是由急性鼻鼻窦炎发展形成的，但是细菌在CRS中的作用还不清楚。许多研究者都曾对中鼻道和鼻窦的微生物学做过描述，但是关于这些病原体是否致病和其中哪种病原体致病，这些问题还存在很多争议。
Arouja从86%CRS患者的中鼻道中分离出需氧菌，分离出厌氧菌的占8%。其中最常出现的是需氧葡萄球菌（36%）、凝固酶阴性葡萄球菌（20%）和肺炎链球菌（17%）。中鼻道和上颌窦细菌培养有80%出现相同的病原体。而在正常人群中，最常分离出的是凝固酶阴性葡萄球菌（56%）、金黄色葡萄球菌（39%）、肺炎链球菌（9%）（119）。
一些学者认为，作为一个慢性过程，需氧菌和兼性厌氧菌将逐渐被厌氧菌取代（120，121）。这是因为抗生素的使用使一些耐药菌株存活，同时，鼻窦内局部环境的改变，氧减少和酸碱度降低，这些都适合厌氧菌的生长。此外，我们也常常可以同时发现多种病原体。这些不同的病原体在CRS发生发展中发挥的作用还有待进一步的研究。
4-5-8-2 真菌
人们已经从人类鼻窦中培养出许多不用种类的真菌（122）。它们可以是无害的，寄居在正常鼻窦中或形成干痂，也可以引起一系列的病理表现，从非侵袭性真菌球到严重的侵袭性疾病。
有一种观念认为，真菌所致的鼻窦疾病是由空气中传播的真菌抗原引起的，这已经引起人们的关注。1999年，有人提出，大部分CRS患者都伴有嗜酸性粒细胞浸润，组织学检查或细菌培养都出现真菌（124）。这一论断的依据是，在一次队列研究中，采用新的培养技术，210名CRS患者中有202名（96%）出现真菌培养呈阳性。但与正常人群相比，患者的Ⅰ型易感性并没有增加。有人建议用“慢性嗜酸性粒细胞性鼻鼻窦炎”这一术语代替以前的命名。同样使用新的培养技术，研究者在正常人群中得出了相同的真菌阳性率（125）。
通过不同的染色和细菌培养证实，鼻窦炎患者的窦腔内存在大量的真菌（124，125）。
虽然真菌已经从患者的鼻窦腔内被分离出来，但这并不意味着它们直接导致疾病的发生和发展。
4-5-9 “骨炎”——骨的作用
局部骨密度增加和不规则骨增厚常见于慢性炎症反应的CT上，也是慢性炎症反应过程的一个标志。但是，严重的慢性鼻鼻窦炎一开始首先表现为筛骨部分变薄。虽然目前还没有证实CRS患者或动物模型的骨质中有细菌存在，但是有人认为不规则骨增厚是炎症反应的征象。这些发炎的骨质可能维持黏膜的炎症反应（126）。
在家兔的研究中发现，由于炎症通过哈佛(氏)管蔓延，与受累的上颌窦相连的骨质也发生炎症反应，导致骨质的改变，这些改变一定程度上与原发感染灶附近的慢性骨髓炎相一致（127，128）。如果这些改变在患者身上得到证实，那么这也许可以解释为什么慢性鼻鼻窦炎的治疗效果不明显。
4-5-10 环境因素
在加拿大，吸烟与鼻鼻窦炎的高患病率相关；但在韩国的全国调查中，这一结论并没有得到证实（58，59）。毫无疑问，在鼻鼻窦炎的慢性炎症过程中，其他与生活方式相关的因素也发挥一定的作用。例如，低收入就与CRS的高患病率有关（58）。虽然有数据显示呼吸道上皮中的污染物在体外的毒性，但是并没有充分的证据表明CRS的病原学中包含了污染物和毒素（如臭氧）。
4-5-11 医源性因素
在CRS的危险因素中，医源性因素是不可忽视的，它们通常是造成鼻窦手术失败的原因。鼻窦囊肿的增多似乎与鼻内镜鼻窦手术的范围扩大有关。在42位患有囊肿的病人当中，有11位近2年内做过前期手术（129）。而手术失败的另一个原因，可能是粘液的回流，从上颌窦自然口流出，又经手术造口回流入窦腔，增加了鼻窦持续感染的可能性（130）。
4-6 鼻息肉
根据流行病学研究，鼻息肉应该分为静息性/临床前鼻息肉和症状性鼻息肉。弥漫性鼻息肉可以暂时或持续存在，因此常在常规检查后才被发现。另一方面，由于病人没有正常体检或是无法在前鼻镜下被发现，有症状的鼻息肉也经常被漏诊。鼻内镜的使用提高了鼻息肉完全暴露的可能性，有利于正确计算鼻息肉的患病率。
Johansson等（131）通过人口调查，报道了在瑞典鼻息肉的患病率为2.7%。在这次研究中，鼻息肉是通过鼻内镜进行诊断，其中患病率较高的是男性（2.2:1）、老年人（60岁以上老年人患病率为5%）、哮喘病人。而在韩国，由鼻内镜诊断的鼻息肉患病率为0.5%（112）。根据芬兰的邮件问卷调查结果，Hedman等（29）发现有4.3%的成年人对于有无鼻息肉这个问题做了肯定的回答。鼻内镜似乎是正确计算鼻息肉患病率的必要条件，因为在Johansson等（131）研究的样本人群中，有1.4%的人认为自己有鼻息肉，但是在鼻内镜下没有任何发现。尸检发现，2%的尸体可以在前鼻镜下看到鼻息肉（132）。19具尸体中有5具切除naso-ethmoidal blocks后，可发现鼻息肉（133），31具尸体标本中有42%可通过鼻内镜鼻窦手术发现鼻息肉。这些尸体标本的平均年龄（取中位数）是从70岁到79岁。从这些研究中我们得出的结论是，有很多鼻息肉患者认为没有就诊的必要，也或许是鼻息肉经常被漏诊。
有报道指出，有0.2-1%的人在某一阶段会产生鼻息肉(135)。Larsen和Tos（136）在症状性鼻息肉的前瞻性研究中发现，每年每1000位男性中有0.86位、每1000位女性中有0.39位产生鼻息肉。这一发生率随着年龄而增长，在50-59岁年龄组达到高峰，每年发生鼻息肉的人数每1000位男性中有1.68位，每1000位女性中有0.82位。回顾美国1977年在医院和变态反应性诊所就诊的近5000名患者资料，鼻息肉的患病率为4.2%（137），而在哮喘病人中则更高，为6.7%。
总之，鼻息肉发生于任何种族（138-141），并随着年龄的增长而越发常见。发病的平均年龄为42岁，比哮喘的发病年龄高出7岁（142-144）。鼻息肉较少发生于20岁以下青少年（145），男性比女性多见（29，136，146），但是在Settipane（137）研究中并没有得出这样的结论。
4-7 鼻息肉的相关因素
4-7-1 变态反应
与正常人群相比（135），0.5-4.5%的变应性鼻炎患者合并有鼻息肉（31，32，147）。据报道，鼻息肉在儿童中的患病率为0.1%（31）。Kern发现患有变应性疾病的患者鼻息肉的患病率为25.6%，而在对照人群中只有3.9%（148）。另外，曾经报道过的鼻息肉患者中变应性疾病的患病率变化很大，从10%（149）到54%（150），甚至64%（151）。最近，Bachert等（155）发现，鼻息肉中的嗜酸性粒细胞浸润与总IgE和特异性IgE相关。这一发现与皮肤点刺试验的结果无关。据报道，81%的鼻息肉患者呈现皮内试验阳性的食物过敏反应，相比之下，正常人群中只占11%（156）。鼻息肉患者中有31%有食物和药物易感性，多见于男性（43%，女性为24%）（140）。
4-7-2 哮喘
在哮喘病人中，有7%患有鼻息肉（31）。其中鼻息肉在非特应性哮喘（皮肤点刺试验、总IgE和特异性IgE阴性）中的患病率为13%，在特应性哮喘中为5%（145）。5-10%的迟发性哮喘与鼻息肉有关（31）。鼻息肉合并哮喘的患者中，先发生哮喘的约占69%，鼻息肉一般在发病后的9-13年左右产生；有10%的患者同时发生哮喘和鼻息肉；剩下的则是先发生鼻息肉，2-12年后发生哮喘（138）。然而，并不是所有鼻息肉患者都是下呼吸道的症状（157）。
通常，男性鼻息肉的发病率是女性的2倍，但是在鼻息肉合并哮喘的患者中，男性所占的比例是女性的1/2。女性鼻息肉患者患哮喘和变应性鼻炎的可能性分别比正常人高1.6倍和2.7倍（141）。
4-7-3 阿司匹林不耐受
阿司匹林不耐受的患者36-96%患有鼻息肉（32，145，158-163），96%有鼻窦的影象学改变（164）。在这些病人中，哮喘和鼻息肉病通常是非特应性的，并且在40岁以后患病率增加。
有长辈患哮喘、鼻息肉和阿司匹林不耐受的儿童中，鼻息肉和鼻鼻窦炎的患病率高于其他儿童（166）。考虑到遗传因素，有人认为，哮喘和阿司匹林不耐受患者HLAA1/B8的发生率更高。
4-7-4 遗传学
我们经常发现，一个家庭中不止一名成员患有鼻息肉，这就提示了遗传或者共享的环境因素。Rugina等（140）研究发现，224名鼻息肉患者中超过一半（52%）有鼻息肉家族史。这些家族史中的病人都是经过耳鼻咽喉科医生诊断或是因鼻息肉做过鼻窦外科手术的。而更早以前，Greisner等（59）在小样本（n=50）的成年鼻息肉患者研究中报道了一个较低的鼻息肉的家庭发生率（14%）。因此，这些结果充分的提示我们，鼻息肉的发病机制中存在遗传性因素。考虑到这一点，最近的遗传学研究发现，某一HLA等位基因与鼻息肉密切相关。Luxenberger等（167）报道了HLA-A74与鼻息肉之间的联系，而Molnar-Gabor等（168）则认为携带HLA-DR7-DQA1*0201和HLA-DR7-DQB1*0202单元型的个体发生鼻息肉的优势比为2-3。
单卵性双胞胎的研究发现，并不是两兄弟（姐妹）都会患有鼻息肉，这就意味着环境因素有可能影响他们的发展（169，170）。单卵性双胞胎的鼻息肉已经做过描述，但如果谈到它的患病率，则有待于更多的研究和报道（171）。
4-7-5 环境因素
环境因素在鼻息肉发展中的作用仍未明了。在不同的居住或工作环境中，鼻息肉的患病率无见有明显差异（140）。一项研究发现，鼻息肉患者中吸烟人数所占的比例（15%）低于一般人群（35%）；同时，另一研究认为，woodstove的使用（作为首要热源）与鼻息肉的发生有关（172）。
4-8 儿童鼻鼻窦炎的流行病学和易感因素
4-8-1 流行病学
由于CT的出现，我们清楚的认识到儿童发生鼻漏不只是因为单纯的鼻炎或腺样体肥大，而大部分病例还涉及到鼻窦。Van der Veken在CT研究中发现，在有脓性鼻漏和鼻塞病史的儿童中，64%有鼻窦受累（173）。以非耳鼻咽喉科患者的儿童为对象的MRI研究（60）发现，全部儿童中有45%出现了鼻窦炎征象。而这一发生率在有鼻塞病史的儿童中为50%，在鼻镜检查发现双侧鼻黏膜水肿的儿童中为80%，在短期内出现过上呼吸道感染的儿童中为81%，而在出现脓性鼻分泌物的儿童中则为100%。Kristo等在对24名学龄儿童的研究中，得到了相似的MRI异常的整体发生率（50%）。他们在6到7个月的随访中发现，在没有任何干预的情况下，有一半左右原先MRI异常的儿童鼻窦的异常征象发生了消退或改善。
不幸的是，在关于儿童的ENT文献中，许多研究是以患儿（有鼻部不适的门诊病人）为对象，几乎没有涉及正常人群。可得的前瞻性研究极少，而关于疾病的自然病程这方面的资料则根本不存在。Maresh和Washburn（175）（见表4.1）进行了最早的长跨度的前瞻性流行病学研究。它开始于1925年，追踪了100名从出生到成年的健康儿童，每年4次观察病史、进行体格检查和鼻窦正位片检查（总共3501张X光片）。其中年纪最大的儿童X光检查次数超过50次。在1-6岁儿童中，X光片出先病理性改变的百分率比较恒定（30%），波动在23%到35%之间。而6-12岁儿童X光片异常的百分率则平稳的降至15%。有趣的是，研究者发现，鼻窦大小的变异经常发生，这与X光片中显示的感染的次数或频率毫不相关，也没有固定的模式。如果短期内有上呼吸道感染（2周内），有不到50%的儿童X片中看不到清楚的鼻窦。扁桃体切除术对X光片的鼻窦显影则没有影响。
在对60名平均年龄为5.7岁、上呼吸道感染症状超过6天的儿童的MRI研究中，Kristo等发现，有60%的异常主要出现在上颌窦和筛窦，35%出现在碟窦，18%在额窦（174）。MRI评分与症状评分（特别是鼻塞、鼻漏和发热）相关。其中26名儿童首次MRI检查出现异常，随后（2周后）得到明显改善，这就显示这些上呼吸道感染后出现的鼻窦异常不需要使用抗生素治疗。
因此，所有的研究似乎都显示，年龄较小的儿童的慢性鼻鼻窦炎在6-8岁以后有自愈倾向。而年龄稍大的儿童鼻鼻窦炎的患病率降低，这一点也在别的研究中被证实（177）。
表4-1 儿童鼻鼻窦炎的流行病学研究结果
作者/年份& & & & 对象& & & & 实验方法& & & & 结果& & & & 结论& & & && &
Maresh, Washburn
)& & & & 100名从出生到成年的健康儿童，& & & & ENT检查和鼻窦正位片& & & & 30%出现病理改变，其中&50%在两周内有上呼吸道感染史& & & & 出现病理改变的比率较高，但由于检查技术方面的因素，它可能高于或低于实际值。& & & && &
)& & & & 24000名罗斯托克地区的儿童，追踪1年& & & & & & & & 1年内出现1次或以上的上呼吸道感染：
0-2岁：84%
4-6岁：74%
7岁以上：80%& & & & & & & &&&
4-8-2 易感因素
在大范围的前瞻性研究中，Bagatsch等（见表1）发现了幼儿园这一影响因素（176）。幼儿园0-5岁的儿童中，76%每年至少发生1次上呼吸道感染，与此相比，在家儿童的发生率只有27%。
Lind（178）和Bjuggren等（179）发现，幼儿园儿童上颌窦炎的发病率几乎为100%，远远高于在家的同龄儿童或学龄儿童。
Van Cauwenberge（180）证实了鼻通气功能减弱与鼻鼻窦炎的关系。他还展示了被动呼气时鼻气道阻力与鼻黏膜水肿（右侧p=0.09，左侧p=0.03）以及化脓性鼻炎（右侧p=0.006，左侧p&0.05）之间的重要关系。
母乳喂养似乎对下呼吸道疾病有好处，但其对新生儿和幼儿鼻窦炎是否也产生这样的影响，还未有报道（181-183）。
被动吸烟，特别是对变应性疾病患儿，是一个被公认的危险因素（183）。与非吸烟家庭的儿童相比，母亲吸烟的儿童反复感冒（优势比3.00）为和出现鼻窦问题（优势比为4.73）的危险性明显增高（184）。
当前可用的文献资料显示了CRS和鼻息肉在流行病学方面的正确信息的贫乏，特别是欧洲国家，也强调了对大规模的患病率和发病率的流行病学调查研究的迫切需要。只有把CRS的标准化概念和明确的诊断标准应用于流行病学研究，才有可能得到一系列正确的流行病学资料：CRS和NP的自然发病过程，种族背景和遗传因素对CRS和NP的影响，以及其他的一些相关因素。要在诊断和治疗领域取得突破的进展，这些研究是不必可少的。
5．急、慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的炎症反应性机制
鼻鼻窦炎是一组异质性疾病，有多种潜在的病原学和发病机制，实际上，象一把雨伞，覆盖了多种不同的疾病类型。当前，对于急性复发性鼻鼻窦炎是否会发展为慢性鼻鼻窦炎进而导致鼻息肉的发生，以及这些疾病类型是否彼此独立，这些问题还未能得到解答。而这些疾病类型被统称为“鼻鼻窦炎”，即鼻和鼻窦的炎症。然而，为了教育的因素以及今后的临床和研究的目的，现在提出要对它们进行明确的区分。因此，我们要区分急性鼻鼻窦炎（ARS），伴有鼻息肉（NP）的慢性鼻鼻窦炎（CRS）和不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎，略去“慢性增生性鼻鼻窦炎”这一边界不清的类型，它应该包括在CRS内，或是代表伴有息肉的CRS。
5-2 急性鼻鼻窦炎
要提取急性细菌性鼻鼻窦炎（ARS）的鼻窦黏膜作为标本十分困难，除非合并了急性并发症需要紧急手术。因此，与ARS中的细胞因子和介质相关的研究很少。最早的一次研究是从10名因并发症接受手术的患者的上颌窦中提取黏膜标本，研究结果显示患者标本中IL-8的蛋白浓缩物明显高于对照组（7名正常人）（185）。对IL-1β和IL-6的研究也得到相似的结果，但是这个结果没有显著意义。而患者中其他的细胞因子如GM-CSF、IL-5和IL-4则没有发生上调。最近发现，ARS患者的鼻腔灌洗液中IL-8、TGF-alpha和蛋白量高于正常人和变应性鼻炎患者（186）。
促炎症反应细胞因子，如IL-1β、IL-6、TGF，在由内皮细胞、T淋巴细胞和其他细胞介导的炎症反应中发挥显著的作用，能诱导细胞黏附分子的表达和其他细胞因子（如IL-8）的释放。IL-8属于CXC趋化因子家族，是一种有力的中性粒细胞趋化剂，能不断的在鼻黏膜中合成（187）。ARS中的细胞因子模式与自然获得性病毒性鼻炎的相似（188）。
5-3 慢性鼻鼻窦炎
5-3-1 组织病理学
跟在ARS中发现的一样，在慢性鼻鼻窦炎患者的鼻窦液体中，炎性细胞以中性粒细胞为主，但是也有少量的嗜酸性粒细胞、肥大细胞和嗜碱性粒细胞（189，190）。慢性鼻鼻窦炎的黏膜主要以基底膜增厚、杯状细胞增生、皮下水肿和单核细胞浸润为特征。近来在一个评价嗜酸性粒细胞百分比（在每视野1000个炎性细胞中）的研究中，31名未治疗的不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎患者的嗜酸性粒细胞全都低于10%（平均为2%），而123名未治疗的鼻息肉患者中有108名显示嗜酸性粒细胞超过10%（平均为50%）（191）。这些发现提示，组织中的嗜酸性粒细胞并非慢性鼻鼻窦炎不伴鼻息肉的标志，这两种鼻窦疾病在病理生理学上有很大的差异。
5-3-2 病理学机制：细胞因子，趋化因子和黏附分子
IL-8已经被证明是慢性鼻鼻窦炎组织中的一种高效的中性粒细胞的化学引诱物（192）。在免疫组化和原位杂交的研究中，慢性鼻鼻窦炎患者鼻窦分泌物中的IL-8蛋白浓度明显高于变应性鼻炎患者（193）。测量组织匀质液的细胞因子浓度（包括IL-3，IL-4，IL-5，IL-8和GM-CSF）的研究发现与下鼻甲标本相比，发现IL-8在急性鼻鼻窦炎黏膜中显著增加，而慢性鼻鼻窦炎黏膜中IL-3明显增多（194）。IL-3可能通过支持各种不同的细胞和间接促进黏膜的纤维化增厚，参与局部防御机制和慢性炎症性鼻窦黏膜的修复（195）。
据报道，CRS患者组织（主要是下鼻甲）中一系列的介质和细胞因子比正常人多，包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF-a、IL-3、GM-CSF、ICAM-1、MPO和ECP（194，196-198）。有趣的是，参与嗜酸性粒细胞募集的黏附分子VCAM-1，以及与嗜酸性粒细胞存活和活性相关的关键细胞因子IL-5并没有增加。除了ECP少量但有意义的增加以外，CRS的细胞因子和介质情况被发现与病毒性鼻炎或急性鼻鼻窦炎十分相似，而与鼻息肉中的不同（见下文）。
在蛋白和RNA水平上，CRS中转化生长因子β1（TGF-β1）的表达与NP相比显著增高，并与fibrotic cross anatom（？纤维化）有关（199）。自然对抗物MMP-9和TIMP-1（不是MMP-7）在CRS中增多，可能导致MMP-9的活性降低。
5-4 鼻息肉
5-4-1 组织病理学
息肉的组织病理学特点表现为常见的上皮损害，基底膜增厚，纤维化的间质组织水肿，血管和腺体减少，完全没有神经结构（201-203）。典型的息肉的间质特征是水肿，有成纤维细胞和浸润的炎性细胞组成，这些细胞在局部围绕“空心”的假囊性结构。在80%的息肉中，EG2+（活化的）嗜酸性粒细胞是最突出也最具特征性的炎症细胞（204）；而淋巴细胞和中性粒细胞则在囊性纤维化和CRS中占主要地位。嗜酸性粒细胞直接位于黏膜的上皮下，并在局部包绕血管和腺体（202）。
研究发现，大小不超过5mm的小息肉早期是在双侧鼻息肉患者中鼻道的看似正常的黏膜中生长的（205）。早期息肉的网眼结构中可见嗜酸性粒细胞，后者在中心的假囊性区域上方形成帽子结构。相比之下，肥大细胞在组织中很罕见，但一般分布于蒂和毗邻的外观正常的黏膜中。而对于成熟的息肉，脱颗粒的肥大细胞和嗜酸性粒细胞通常在组织中分布广泛。在早期息肉中，纤维连接蛋白在上皮下沉积，并包饶网眼中的嗜酸性粒细胞，在息肉中心和假囊肿中形成网络样结构。而成纤维母细胞则局限在中心的假囊性区域。白蛋白，也许还有其它血清蛋白，在嗜酸性粒细胞浸润的附近沉积。这就提示，血清蛋白在中心沉积是由上皮下的嗜酸性粒细胞性炎症调节的，是导致鼻息肉形成和生长的原因。
5-4-2病理学机制：细胞因子，趋化因子和黏附分子
5-4-2-1 嗜酸性粒细胞性炎症
大批的研究把焦点集中在了鼻息肉组织的嗜酸性粒细胞介质上，并证明这些介质是由不同的细胞类型产生的。Denburg等（206，207）在早期研究中证实，鼻息肉上皮细胞的条件培养基，包含了有力的嗜酸性粒细胞克隆刺激活性，即IL-3类似的活性。作者认为，嗜酸性粒细胞在息肉中积聚，在一定程度上是可溶性血生成因子刺激导致祖细胞分化的结果，而这种可溶性血生成因子是由黏膜细胞产生的。后来，也有人认为上皮细胞、成纤维细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞合成GM-CSF增多（71，208，209）。Hamilos等（27）研究得出，伴/不伴变应性疾病的鼻息肉患者的鼻息肉标本中包含了不同的细胞因子环境。
他们在原位杂交研究中发现，与正常人相比，“变应性”息肉患者组织中GM-CSF、IL-3、IL-4和IL-5转录物的密度较高，而非变应性息肉患者组织中GM-CSF、IL-3和IFN-gamma转录物的密度较高。这些结果提示了变应性与非变应性鼻息肉在病理学机制上的差异。其他涉及组织匀质液中蛋白测定的研究则并不支持这些结论（28，194）。
相反，IL-3和GM-CSF只在少数息肉和正常的鼻甲标本中被发现。然而，与健康人相比，鼻息肉中的IL-5 显著增加，这种IL-5的浓集是独立于患者的特应性体质的。实际上，IL-5的浓度在非变应性哮喘和阿司匹林不耐受患者中最高。而且嗜酸性粒细胞IL-5染色阳性，提示活化的这类细胞中可能存在细胞因子的自分泌机制，稍后更证实了IL-5蛋白的浓集与嗜酸细胞阳离子蛋白有密切的联系（155）。有人在体外实验中发现了IL-5的重要作用：用抗IL-5的单克隆抗体（而不是抗IL-3或抗GM-CSF）治疗嗜酸性粒细胞浸润性息肉可导致嗜酸性粒细胞凋亡，组织中嗜酸性粒细胞减少（210）。
这些研究共同发现，IL-5生成增加可能会影响非特应性息肉中嗜酸性粒细胞的优势地位和活性。同时有些研究则支持，在变应性与非变应性疾病患者的息肉中，细胞因子的的数量无明显差别（211，212）。此外，Wagnmann等证实，不考虑变应原皮肤试验结果，Th1和Th2型细胞因子在嗜酸性的鼻息肉中发生了上调（213）。
近来有人研究了存在于可溶性和跨膜对碘氧基苯甲醚中的IL-5受体的调节。由于拮抗的可溶性对碘氧基苯甲醚上调，鼻息肉中信号转导性跨膜对碘氧基苯甲醚发生下调，特别是当鼻息肉与哮喘相关的情况下。
最近的研究还显示，鼻息肉还表达高水平的RANTES和嗜酸细胞活化趋化因子，它们是被公认的最主要的嗜酸细胞化学引诱物。Bartels和同事研究得出，与正常黏膜相比，嗜酸细胞活化趋化因子和RANTESmRNA（而不是MCP-3）在特应性和非特应性鼻息肉中表达增加。同样，Jahnsen等（216）也证实，嗜酸细胞活化趋化因子、嗜酸细胞活化趋化因子-2、MCP-4mRNA的高表达。嗜酸细胞活化趋化因子-2作为另一种特异性CCR3化学因子，是最主要的三种化学因子之一。根据另一组资料（28，155，205），与IL-5协同作用，在嗜酸性粒细胞的趋化和活化中发挥关键的作用的是息肉中的嗜酸细胞活化趋化因子，而不是RANTES。这是从最近的以950名非变应性和变应性息肉患者为对象的大规模研究中得出的结论。这次研究还发现，鼻息肉中嗜酸性粒细胞的浸润和活性主要与嗜酸细胞活化趋化因子的表达增高有关（217）。
有关细胞黏附分子的相关研究十分少见。Symon和同事们（218）在早期研究中证实，ICAM-1、E-选择素、P-选择素在鼻息肉上皮中高表达，而VCAM-1则表达减少甚至缺如。Jahnsen等通过免疫荧光染色进行精细的研究，发现与患者的鼻甲黏膜相比，息肉中嗜酸性粒细胞的数量和VACM-1阳性血管的比例增加。此外，局部用糖皮质激素治疗可减少息肉中嗜酸性粒细胞的密度和VCAM-1的表达（220）。嗜酸性粒细胞表面的VLA-4与上皮细胞表面的VCAM-1相互作用不但对嗜酸性粒细胞的迁移至关重要，而且能调节它们的活性和功能。
5-4-2-2 细胞外基质的调节
已有一些研究提及了嗜酸性粒细胞中的TGF-β₁和TGF-β2的表达，它们对成纤维细胞活性的影响以及在鼻息肉发病机制中的作用（222-224）。这些研究再次比较了未治疗或口服皮质类固醇治疗的鼻息肉患者与健康人群的细胞匀质液中的蛋白水平。
未治疗的鼻息肉患者和正常人都显示了高浓度的IL-5、嗜酸细胞活化趋化因子、ECP、白蛋白和低浓度的TGF-β₁。相比之下，用皮质类固醇治疗明显降低了IL-5、ECP和白蛋白的浓度，而TGF-β₁则有所增加（205）。
这些发现认为，IL-5和TGF-β具有中和活性，IL-5诱导的鼻息肉中TGF-β的浓度较低。此外，它们还认为，白蛋白和其他血浆蛋白的沉积可能是息肉发生的机制，它是受上皮的嗜酸细胞性炎症反应调节的。
TGF-β₁是一种有力的纤维生成因子，作为成纤维细胞的化学趋化剂发挥作用，但能抑制IL-5的合成和血生成因子（IL-5和GM-CSF）对嗜酸性粒细胞的寿命延长作用（225）。鼻息肉组织的染色TGF-β₁主要存在于细胞外基质，在细胞外基质中可发现它潜在的非活性形式。
水肿和假囊肿形成伴少许纤维化是鼻息肉的特征。最近的研究证实，鼻息肉中存在金属蛋白酶失调，MMP-7和MMP-9上调（200）。结果是鼻息肉中MMP-9增加，后者是白蛋白滞留、水肿形成的重要原因。
5-4-2-3 金黄色葡萄球菌肠毒素（SAEs）的作用
早期研究已经显示，鼻息肉的组织中IgE浓度和IgE阳性细胞增加提示了局部IgE生成的可能性（226）。局部IgE生成是鼻息肉的主要特点，息肉组织中生成IgE的血浆细胞比正常组织高出十倍以上。特异性IgE分析发现，在30-50%的鼻息肉患者和60-80%合并哮喘的鼻息肉患者中存在着多克隆的IgE应答和针对金黄色葡萄球菌肠毒素（SAEs）的IgE抗体（115，205，227）。最近的一项前瞻性研究发现与CRS相比（27.3%,p&0.05），金黄色葡萄球菌定居于中鼻道更多见于鼻息肉患者（63.6%），这与针对肠毒素的IgE抗体的形成有关（27.8比5.9%）（228）。如果阿司匹林不耐受，包括哮喘，伴有鼻息肉，金黄色葡萄球菌的定居率则高达87.5%，其中80%的病例可检测出针对肠毒素的IgE抗体。
组织匀质液中的总IgE和特异性IgE只是鼻息肉患者血清中的部分表现。相比之下，息肉组织染色显示了一种滤泡样结构，特点是B细胞、T细胞和淋巴样团块伴散在的血浆细胞浸润，证实了息肉组织中存在次级淋巴组织伴连续的局部IgE生成（229）。
典型的SAEs，特别是TSST-1和葡萄球菌蛋白A（SPA）是诱导多克隆性IgE合成的有效物质，主要机制是增加IL-4的释放，以及T细胞表面的CD40配体和B细胞表面B7.2的表达(230,231)。
SPA能与免疫球蛋白的VH3家族的重链可变区结合，因此会优先选择表面存在这中免疫球蛋白的血浆细胞，导致VH3偏性（232）。实际上，鼻息肉中可见滤泡样团块，CD20+B细胞、CD3+T细胞和表达IgE的血浆细胞，但CD1a+树突状抗原提呈细胞则明显缺乏，这些都支持超抗原刺激的理论（229）。SAEs能通过与T细胞受体的可变区β链结合来刺激T细胞，导致IL-4和IL-5的合成，直接激活嗜酸性粒细胞并延长它们的寿命，也能直接刺激上皮细胞释放化学因子（233）。SAEs能刺激抗原提呈细胞摄取抗原。与SAE-IgE阴性的鼻息肉相比，SAE-IgE阳性的鼻息肉的IgE以及嗜酸性粒细胞明显增多。IL-5、ECP和总IgE水平明显增加也是炎症反应加剧的表现。因此，SAEs能导致更严重的嗜酸细胞性炎症反应和多克隆的IgE合成，组织中总IgE浓度增高，这些都显示，SAEs至少是鼻息肉病的调节器（233）。有趣的是，众所周知，哮喘与鼻息肉有关，类似的发现也在最近的哮喘的研究中被报道（234）。鼻息肉组织中可发现针对SAE的IgE抗体，但在CRS中则很少见。
虽然还未完全明了，但是今天我们对ARS、CRS和NP发病机制有了更深刻的了解，并开始通过细胞因子情况、炎症反应的模式和病理改变的类型对它们进行区分。在鼻息肉中（而不是CRS），葡萄球菌产生的超抗原至少能调节疾病的严重程度和表达。因此，CRS和NP应该被看作是两种不同的疾病。
6-1 鼻鼻窦炎症状的评估
6-1-1 鼻鼻窦炎的症状
鼻鼻窦炎的主观评价是建立在症状的基础上的：
1．鼻塞、充血或不通气；
2．鼻分泌物或后鼻滴漏，常为粘脓性；
3．面部疼痛或压迫感，头痛
4．嗅觉减退或丧失。
5．除了局部症状以外，还有远离的和全身的症状。远离的症状有咽部、喉部和气管刺激引起的咽痛、发声困难和咳嗽，而全身症状则包括困倦、抑郁和发热。这些全身症状有很大的个体差异（21，235-239）。
单纯的鼻息肉能引起持续性的鼻塞，如阀门样只允许气流向一个方向流动。这种鼻塞就是鼻腔和鼻窦腔内的压力感和填充感。一些筛骨息肉病的病例中可见典型的影象学可见的鼻腔和鼻窦腔扩大，极少数出现眼距增宽。与慢性鼻鼻窦炎相比，嗅觉障碍更多见于鼻息肉患者（22）。
6-1-2 症状的主观评价
症状的主观评价要考虑症状的强度或等级和持续时间。最近10年，不单症状，还有它们对病人生活质量的影响越来越引起人们的重视（QOL）（240，241）。
主观症状的评价是用调查问卷进行或登记在临床研究记录簿上。评估的频率根据研究目的决定，一般每天1次或2次。持续登记的方法也是可行的。
症状的等级或强度能用许多不同的分级工具来衡量：
按照严重、中度、轻度和无症状登记；
用数字登记：从4到0，或者按需要分更多的等级；
用VAS评分：在可测量长度的直线上评分（0-10cm）。
轻度、中度或重度等术语可以包括两方面内容：症状的严重度和持续时间。如“中度症状”可以表示记录期间强烈而短暂的症状，或不太严重但持续时间长的症状。
症状的持续可以根据规定时间内有症状和无症状的时间进行评估。如记录期间的小时数或天/周。
“无症状”可看作是大部分研究的一致发现。这就为记录无症状的时间提供了可能，她能在受试者之间或者不同的研究之间进行比较。
由于鼻鼻窦炎的症状呈波动性（229），这些尺度是不一致的，经常没有可比性。在许多关于鼻鼻窦炎（包括变应性和感染性）的前瞻性随机化对照研究中，这些记录症状的方法经常得出在统计学上有显著意义的结果。
6-1-3 主观性症状评价的验证
我们已经尝试通过鼻鼻窦炎症状的验证来显示不同等级的相同病人（受试者）之间或不同病人（受试者）之间的某疾病的模式和重复性的联系。后来，随着生活质量（QOL）评估的发展，出现了更具体、有效的主观症状评分工具。这些工具不但能评价全身的健康情况（242，243），而且具有疾病特异性（240，241）。
6-1-3-1 鼻塞
鼻塞的主观评价已经在关于功能性鼻塞的主观和客观评价方法之间联系的研究中进行了验证。
大体上，很多涉及到正常人和伴有结构异常、高反应性或感染性鼻炎患者的研究中，很好地显示了受试者的鼻塞的主观感觉与鼻腔测压或鼻气流峰值的测量之间的联系（244-248）。但是，还是有一些研究没有发现这些联系或联系很小（250，251）。
受试者主观评分的差异提示了每个鼻子都是“标有个体刻度的”，导致受试者之间的比较可信度降低但仍具有显著性（244，246）。
与鼻腔宽度测量如声反射鼻测量法相比，鼻气流阻力的客观功能性测量（鼻腔测压法，气流峰值）与主观性鼻塞的联系更加密切（248，252）。
鼻塞还可以用人类鼻呼出或吸入气流峰值测量工具来评价，患者可以将工具带回家里或工作场所在任何需要的时候进行测量。
鼻塞的主观性评价是有一个有效的尺度。
6-1-3-2 鼻分泌物
鼻分泌物的客观测量技术不如鼻塞：计算标度盘中的鼻漏数量，或者每次鼻漏都使用测量容器中的新手帕，尽可能用塑料袋收集手帕来称重常用于急性鼻炎（253）和特发性（以前称为血管舒缩性）鼻炎（254）。
目前，还没有研究确认了鼻分泌物或后鼻滴漏的主观评分与“客观”测量（流涕时用抽吸或吸湿性纸带等收集和测量鼻分泌物的数量或重量）之间的关系。
6-1-3-3 嗅觉异常
嗅觉的波动与慢性鼻鼻窦炎有关。这可能是因为嗅区的黏膜堵塞（传导性失嗅）或疾病和治疗（如反复的鼻腔手术）导致的黏膜变性。
嗅觉的主观评分是一种广泛使用的评价方法。临床验证时发现，正常人群、鼻窦炎和其他疾病患者（255-257）的主观评分与客观的嗅觉阈值和定性试验结果密切相关（证据水平Ib）。
6-1-3-4 面部疼痛和压力感
通过上颌窦穿刺（235）或鼻窦X光片（258）验证，怀疑有感染的患者出现面部或牙齿疼痛，特别是单侧，通常是急性上颌窦炎伴积液的先兆。慢性鼻鼻窦炎的症状更加的分散和波动，表现为临床上的面部疼痛和压迫感评分与客观评价的不一致。已经有报道指出，确实有急性或慢性感染的患者中，面部疼痛的局限性与受累鼻窦的CT表现关系不大（259）。然而，鼻鼻窦炎的特异性生活质量研究也包括了与面部疼痛相关的参数（260），这是已经得到证实的。
6-4-3-5 鼻鼻窦炎严重程度的总体评价
鼻鼻窦炎严重程度的总体评价可以直接或通过全部的症状评分得出，后者即个体症状评分的总和。这两种方法都经常使用，但是根据以前的一个测量鼻炎严重程度的研究，个体症状的评分不能合并得出一个总的评分，而只能使用病人情况的总体等级评定（261）。QOL方法提出一个有效的问卷调查，它能衡量所有的鼻窦炎症状对日常生活的冲击（240）。
已经有一种客观的方法通过组胺或乙酰胆碱鼻激发试验（262，263）来检测黏膜的高反应性，根据鼻鼻窦炎的严重程度或病原学将病人进行分组。这些试验能区分出有统计学差异的亚群，但由于结果大量重复，它们不可能象对应的气管试验在哮喘的诊断中一样，在鼻炎严重程度的评价中占重要的地位。同样的，鼻窦CT中结构和黏膜的分级也能反应鼻鼻窦炎症状的严重程度（264）。
现在，对与客观标准不同的鼻鼻窦炎的整体分级评分的验证还不够充分，但是这些标准的生活质量评价已经得到了证实。
6-2-1 前鼻镜检查
单独用前鼻镜检查是不够的，但它是检查患有这些疾病的患者的第一步。
6-2-2 鼻内镜检查
这种检查在有或没有充血的情况下都能完成，并能进行息肉、水肿、分泌物、痂皮和瘢痕（手术后）的半定量评分（237）。有人提出了息肉的分期（264-266）。Johansson展示了0-3分系统和他们自己的系统之间的密切联系，他们通过自己的系统估算出来自外侧壁的息肉的百分比，以及鼻腔中被息肉占据的容积的百分比。然而，他们发现息肉的大小与症状无关。（水平Ⅲ）
表6-1内镜下评分
特征& & & & 基线& & & & 3mo& & & & 6mo& & & & 1y& & & & 2y& & & && &
息肉&&（左）（0，1，2，3）& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & && &
息肉&&（右）（0，1，2，3）& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & && &
水肿&&（左）（0，1，2）& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & && &
水肿&&（右）（0，1，2）& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & && &
分泌物（左）（0，1，2）& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & && &
分泌物（右）（0，1，2）& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & && &
作为预后评估的术后评分& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & && &
瘢痕&&（左）（0，1，2）& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & && &
瘢痕&&（右）（0，1，2）& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & && &
痂皮&&（左）（0，1，2）& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & && &
痂皮&&（右）（0，1，2）& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & && &
总分& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &&&
0分：无息肉
1分：息肉只位于中鼻道
2分：息肉超出中鼻道，
但没有完全堵塞鼻腔
3分：息肉完全堵塞鼻腔
0分：无水肿
1分：轻度水肿
2分：重度水肿
& & & & 分泌物
0分：无分泌物
1分：稀薄分泌物
2分：脓性分泌物
0分：无瘢痕
1分：轻度瘢痕
2分：重度瘢痕
0分：无痂皮
1分：轻度痂皮
2分：重度痂皮（237，267）& & & &&&
6-2-3 鼻细胞学，组织学检查和细菌学
鼻分泌物涂片阳性对表明疾病的病原学很有帮助（268，269），但鼻分泌物涂片阴性并不是结论性的。这项技术的优点在于它的价格便宜。然而，慢性鼻鼻窦炎/鼻息肉病治疗后的定量和改变并没有常规的进行复查。
组织学检查是用于排除更加严重、恶性的疾病如肿瘤和血管炎的。
一些微生物学研究（270-273）（证据水平Ⅱb）显示了内镜下从中鼻道取的标本与诊断性穿刺之间的合理联系，后者能证实病原体的种类及它对治疗的反应（表6-2）。
表6-2 鼻窦炎的细菌学 中鼻道与上颌窦的关系
作者& & & & 样本数& & & & 类型& & & & 方法& & & & 一致性& & & && &
Gold&Tami,)& & & & 21& & & & 慢性& & & & 鼻内镜手术时内镜下中鼻道拭子+上颌窦抽吸术& & & & 85.7％& & & && &
Klossek et al, )& & & & 65& & & & 慢性& & & & 鼻内镜手术时内镜下中鼻道拭子+上颌窦抽吸术& & & & 73.8％& & & && &
Vogan et al, )& & & & 16& & & & 急性& & & & 内镜下中鼻道拭子+上颌窦造口& & & & 93％& & & && &
Casiano et al, )& & & & 29& & & & 急性（加强护理）& & & & 内镜下取中鼻道组织培养+上颌窦造口& & & & 60％& & & && &
Talbot et al, )& & & & 46& & & & 急性& & & & 内镜下中鼻道拭子+上颌窦造口& & & & 90.6％& & & &&&
6-2-4 成像
由于假阳性和阴性结果，鼻窦平片是不灵敏的，在鼻鼻窦炎的诊断中用处不大（275-277）。
透照法在20世纪70年代因便宜有效而被提倡作为鼻窦疾病的筛查方法（278）。但它的不敏感性和非特异性使它在鼻鼻窦炎的诊断中显得不太可靠（279）。
CT扫描是一种慢性的成像方法，能显示病变和解剖的范围。然而，它不能作为诊断的首要步骤，而是在药物治疗无效时用来证实以前的和鼻内镜下的检查结果。
MRI不是慢性鼻鼻窦炎的首要成像方式，通常与CT一起保存以便对更严重的疾病（如肿瘤）进行调查研究。
根据CT的疾病分期系统是多变的、复杂的，一般将疾病分为0-4期（80，264，280-284）。
Lund-Mackay系统根据各窦和窦口鼻道复合体无、部分或完全浑浊化，分别评0-2分，每侧鼻腔总分为12分（表3）（264）。
表6-3&&CT 评分系统（264）
鼻窦系统& & & & 左& & & & 右& & & && &
上颌窦（0，1，2）& & & & & & & & & & & && &
前筛窦（0，1，2）& & & & & & & & & & & && &
后筛窦（0，1，2）& & & & & & & & & & & && &
蝶窦（0，1，2）& & & & & & & & & & & && &
额窦（0，1，2）& & & & & & & & & & & && &
窦口鼻道复合体（0 or 2 only）*& & & & & & & & & & & && &
总分& & & & & & & & & & & &&&
0分：无异常情况；1分：部分浑浊化；2分：完全浑浊化；*0分：不闭塞；*1分：闭塞。
这个评分系统已在一些研究中得到验证（285）（证据水平Ⅱb），并于1996年被美国耳鼻咽喉头颈外科协会鼻鼻窦炎特殊委员会采用（6）。然而，CT征象与症状评分之间的关系不大，而且它并不是评价结果的有力指标（286）（证据水平Ⅱb）。除了种族因素以外，CT检查一般在术后症状仍未改善的时候进行，因此，CT分期或评分只能作为研究的内在标准，而不能用于结果的评价。
6-2-5 粘液纤毛的功能
6-2-5-1 鼻粘液纤毛系统的清洁功能
近30年来，人们一般使用糖精、染料、放射性颗粒来测量粘液纤毛的转运时间（287-289）。粘液纤毛的转运时间如果发生改变，则提示鼻鼻窦的内环境发生了变化。虽然只是粗略的测量，但是它能反映整个粘液纤毛系统的状况，在正常情况下（&30分钟）是非常有用的。但是，当时间延长时，粘液纤毛的转运时间的测定并不能区分一级或次级纤毛功能障碍。
6-2-5-2 纤毛摆动频率
一些研究通过使用相差显微镜来测量纤毛活性（290，291），从而评估治疗的成效（292，293）（证据水平Ⅱb）。下鼻甲纤毛摆动的频率正常情况下为12到15HZ，但是这一方法只有在少数大的实验中心才能使用。纤毛功能的最终金标准是培养技术（294）。
6-2-5-3 电子显微镜检查
主要用来检查纤毛的特异性遗传性机能紊乱，如一级纤毛运动障碍。
6-2-4-5 笑气
这一代谢产物是上、下呼吸道炎症和纤毛功能障碍的敏感指标。它不需要病人的合作，方便、快捷，但目前测量装备的应用限制了它的使用。笑气主要在鼻窦中产生（胸&20ppb，鼻400-900ppb，鼻窦20-25ppm），因此，当鼻窦口堵塞（如鼻息肉）时，即使黏膜功能正常，它的量也降低（295）（证据水平Ⅱb）。它还可用于治疗效果的评价（296）（证据水平Ⅱb）。
6-2-6 鼻气道的评估
6-2-6-1 鼻吸气尖峰流量
这个便宜、简单、快捷的试验对用于气流的估算有帮助，并且在家庭或医院中都能操作。但是它同时对双侧进行测量，并且在慢性鼻鼻窦炎的评价方面用处不大。与鼻测压法相似，这个试验能评估鼻息肉患者总通气量减少的情况（297，298）（证据水平Ⅱb）。呼气尖峰流量的使用则较少，因为粘液会被排进面具内，而且这个方法与咽鼓管功能障碍有关。
6-2-6-2 鼻测压法
通过测量鼻气流的压力来衡量气道阻力，也很少用于慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉，但通过这个试验可以证明，鼻塞的改善是中鼻道炎症减轻的结果，而不是机械性阻塞减小的结果（292）（证据水平Ⅱb）。
6-3-6-3鼻声反射测量法
鼻局部解剖引起的声波变形能量化鼻腔内某一处的横截面积，从而可得出鼻腔的容积。它能提示药物和手术干预引起的轻微改变（296，298-300）（证据水平Ⅱa，Ⅱb，Ⅲ）。
6-3-6-4 鼻腔体积测定
这也用于测量黏膜（特别是下鼻甲）肿胀的轻微改变（301，302）（证据水平Ⅱb），因此也不直接应用于慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉病的评估。
6-2-7 嗅觉
6-2-7-1 嗅阈测试
一些研究通过对气味单纯的物质（如PM-甲醇）进行一系列的稀释来测量嗅觉的阈值（293，299，303-305）（证据水平Ⅱb）。
6-2-7-2 其他的嗅觉定量试验
标准微胶囊嗅功能检查法（306）已经被应用于慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的研究（298）。天然屏蔽试验——苏黎士试验也被用于嗅觉的检测，它的优点是检查的项目可用图片表示（307，308）。此外，还存在许多复杂的试验，如只用于研究的“sniff ‘n’ sticks”试验。最近，上述阈值检测和鉴定的一种组合试验，它作为超越某一种文化界限的工具应用于欧洲人口的研究。这些结果放在附录中（310）（证据水平Ⅲ）。
一些商业上可行的有效的嗅觉试验也在附录中提及。
6-2-8 实验室检查——C反应蛋白（CRP）
1930年开始，C反应蛋白被认为是一种急性反应性蛋白。它的主要性质是半衰期短（6-8小时），迅速反应（6小时内），高水平（正常为x500）。它通过经典途径活化补体，导致细菌的调理作用。研究显示，CRP的量可用于细菌感染的诊断（311）。然而，在怀疑患感染性疾病的病人中，CRP超过100mg/L，则与所有类型的感染（细菌、病毒、真菌和原虫）都相符（312）。
与单次测量相比，连续的CRP测量更有诊断价值。CRP的改变经常反映临床的病程。实践发现，对于患有肺炎、鼻窦炎和扁桃体炎的成人，CRP有较高的诊断价值。CRP检测是一个重要的诊断性试验，但分析疾病时，不能光立足于CRP，还应结合患者的病史和临床检查（313）。
CRP在排除细菌感染时是最可靠的：如果两次（相隔8-12小时）测量CRP值都低于10mg/L，则可排除细菌感染（312）
6-2-9 生活质量
近10年内，除了症状，患者的生活质量（QoL）也越来越引起人们的关注（241）。然而，鼻部症状的严重程度并不都与QoL相关（314）（证据水平Ⅱb）。生活质量调查问卷能应用于一般的或特异性疾病的健康评价。
6-3-1 一般健康状况
一般测量法能比较慢性鼻鼻窦炎患者与其他患者的健康状况。其中，SF36（242）是应用最为广泛的，也是非常有效的，能应用于慢性鼻鼻窦炎的术前和术后（296，315）（证据水平Ⅱa，Ⅱb）。它包括了8个方面：身体功能，身体作用，疼痛，一般健康，生命力，社会功能，情感作用和心理健康。此外，还有许多可用的一般测量方法（243）。
6-3-2 特异性疾病健康状况
一些评价慢性鼻鼻窦炎的生活质量的特异性疾病调查问卷已经发表。这些调查问卷中包括了鼻鼻窦炎的特殊症状，后者包括头痛，面部疼痛或压迫感，鼻漏或后鼻滴漏，鼻塞。
6-3-2-1 鼻鼻窦炎结果测量（RSOM）
这里包括了7方面内容共31个项目，需要花近20分钟完成（316）。改良过的鼻窦预后试验20（SNOT20）是方便、有效的（260），它已经被应用于一些药物和手术的研究中（286，296）（证据水平Ⅰa，Ⅰb）。
SNOT16（317）和11点鼻窦评价调查问卷（SNAQ11）（318）也是与鼻鼻窦炎生活质量相关的工具。
6-3-2-2 慢性鼻鼻窦炎调查（CSS）
这是持续6次的鼻窦炎结果的监测，监测内容包括全身性的和药物治疗两个方面（319）。与其他问卷调查一样，CSS擅长测定与其他疾病相比，慢性鼻鼻窦炎的相对影响，而不是疗效的评价，虽然它也可作为疗效评价的一个工具（241，320）（证据水平Ⅱb）。
6-3-2-3 鼻鼻窦炎的残疾指数（RSDI）
在这份有30个项目的调查表中， 病人被问到日常生活中与鼻、鼻窦有关的特殊症状（240，321）。这份问卷与RSOM 31所包括的问题类型相似。这份问卷可以容易而又迅速的完成，但并没有让病人指出最重要的症状。它确实有一些与SF－36中的类似综合性的问题。
6-3-2-4 慢性鼻鼻窦炎的类型的相关问卷
这个测试包括三个表格。表1搜集了鼻炎鼻窦炎在治疗前的症状，表2 搜集了鼻疾病的临床分型，表3 搜集了鼻窦手术后的症状。Hoffman等将这个问卷与SF-36结合，考查慢性鼻炎病人鼻窦手术后的预后，虽然这很花时间。
6-3-2-5 鼻相关性生活质量问卷（RQLQ）
这是一份很有效的问卷，但重点是变态反应，而与慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉无关。
6-3-2-6 鼻炎症状的效用指数（RSUI）
许多研究把重点放在了症状的持续时间而不是严重程度上。Damm等制作的生活质量调查包括了症状的严重程度（239）。它的内容有总体生活质量，鼻塞，后鼻滴漏或鼻漏，黏膜干燥，嗅觉，头痛和哮喘症状。
6-3-3 结果
6-3-3-1 一般调查
在SF-36调查中，慢性鼻鼻窦炎患者的评分与正常人群做了比较。结果显示，8方面内容中有7个在统计学上具有显著差异（325）。Gliklich和Metson（53）报道，与慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭或背痛病人相比，慢性鼻鼻窦炎患者身体疼痛更多见，社会功能也较差。
Winstead和Barrett（315）进行了对慢性鼻鼻窦炎总体生活质量的研究，结果与SF-36调查相似。他们对接受了鼻内镜鼻窦手术的患者进行了追踪，发现术后6个月调查的8个方面的全部内容都恢复到正常水平，这种状态持续了12个月。
特异性疾病调查
Gliklich和Metson研究了鼻窦外科手术对生活质量的影响（320）。手术后，患者的症状和对药物的依赖明显减少。反映一般健康状况的8个内容中有6个明显改善并接近正常水平。在追踪筛窦手术后患者时，特异性疾病调查的敏感性似乎比一般调查更高（319）。76%的患者报告在FESS手术后至少有2个方面的症状缓解了（239）。
慢性鼻窦炎调查还被用于调查成骨性额窦闭塞的预后的生活质量（326）。许多患者对结果表示满意，调查评分明显增加。就诊和抗生素使用的次数也相对减少。
内窥镜额窦手术后一年的慢性鼻窦炎调查的平均评分显示，疼痛、充血和引流的症状明显改善。药物的使用也明显的减少（327）。
Radenne等用SF-36调查问卷对鼻息肉病患者的生活质量进行了研究（314）。鼻息肉病对生活质量的损害超过了持续性鼻炎。治疗后患者的症状和生活质量得到了明显的改善。伴有大量鼻息肉的哮喘患者FESS手术后经鼻呼吸和生活质量改善，哮喘药物的使用也明显减少（328）。
在最近的一项慢性鼻鼻窦炎/鼻息肉病患者的随机化研究中，治疗采用的是鼻内镜鼻窦手术或3个月的大环内酯类抗生素如红霉素（296）。在治疗后的3，6，9，12个月用大量的参数对病人进行追踪，包括视觉模拟评分、SNOT20、SF-36、呼气中的笑气测量、鼻声反射测量法、糖精清除试验和鼻内镜检查。90名患者随机分成两组，一年后药物治疗组有38人，手术治疗组有40人。研究发现，主观和客观参数都得到改善（p&0.01），但除了手术治疗组鼻腔总容积增大外，两组患者之间无明显差异。这个研究显示了客观测量在验证主观印象中的作用（证据水平Ⅰb）。
生活质量调查是一个评价疾病的影响和治疗功效的新工具。在鼻鼻窦炎的研究中，生活质量调查被认为是重要的预后评价的工具，与典型的鼻鼻窦炎症状参数明显不同。大量的研究多显示，慢性鼻鼻窦炎对生活质量的损害是很大的（证据水平Ⅰb）（260，329-332），但治疗后能有明显的改善（证据水平Ⅱb）（239，320，333，334）。
7-1&&皮质类固醇治疗鼻－鼻窦炎
局部吸入性糖皮质激素的应用促进了上下呼吸道炎症性疾病的治疗，包括鼻炎、鼻息肉及哮喘。糖皮质激素通过抑制嗜酸性细胞的趋化性和活性而减少呼吸道嗜酸性细胞的浸润，局部和全身应用糖皮质激素都可以通过此种方式影响嗜酸性细胞的功能，也可以通过直接减少鼻粘膜或息肉上皮细胞分泌细胞因子达到抑制炎症的目的。在鼻息肉组织中此种治疗效果较一般鼻粘膜中效果差，说明在应用激素治疗慢性鼻－鼻窦炎及鼻息肉时，存在一种继发的对激素拮抗机制。
在许多组织和细胞中存在糖皮质激素的细胞内受体，通过此种受体介导糖皮质激素的生物效用。在人体中存在两种糖皮质激素的受体亚型，GR?和GR?，两种受体来源于同一基因，只是在转录过程中有所不同。通过与激素的结合，GR?增强抗炎作用或者抑制炎症前期基因的表达，通过GR与转录因子（AP-1、NF-B等）之间蛋白与蛋白的结合，糖皮质激素产生明显的抗炎作用。GR?亚型不结合激素，但可以干扰GRa的功能。对于激素拮抗存在几种可能的机制，包括GR?的过度表达或GR?的低表达。对于GR?在鼻息肉中表达增强多有报道，而GRa在激素治疗后的组织中表达下降也被认为是继发激素拮抗现象的原因。
无论是非变应性的或是变应性的鼻－鼻窦炎，皮质类固醇均可起到抗炎作用。在持续性鼻－鼻窦炎中仍然可以看到组织中嗜酸性细胞的浸润。
鼻－鼻窦炎应用皮质类固醇治疗的适应症：
急性或间歇性鼻－鼻窦炎，不伴有鼻息肉（NP）。
持续性鼻－鼻窦炎，不伴有鼻息肉。
持续性鼻－鼻窦炎，伴有鼻息肉。
持续性鼻－鼻窦炎术后治疗，防止鼻息肉复发。
间歇性鼻－鼻窦炎的预防性治疗。
在伴有鼻息肉的持续性鼻－鼻窦炎中应用口服激素。
在间歇性鼻－鼻窦炎急性发作时应用口服激素。
7-1-1&&不伴鼻息肉的急性/间歇性鼻－鼻窦炎
在Qvarnberg等人所作的一项随机、双盲研究中，所有病人都因持续性或间歇性上颌窦炎而接受了鼻窦手术，这些病人除接受红霉素和鼻窦冲洗治疗外，分别予布地奈得（budesonide）或安慰剂（对照组）治疗，观察临床疗效。两组共二十个病人接受了三个月得治疗，所有病人均无鼻息肉。予布地奈得组病人鼻腔症状、面部疼痛以及过敏症状有明显改善。但X光显示粘膜厚度无明显改变。最后结果显示两组病人得疗效无明显差异。治疗过程中均未发现有任何副作用。在此项研究中不能区分持续性或间歇性鼻－鼻窦炎，但所有病人都有近两年来间歇性鼻窦炎发作得病史。
Melzer等人所作一项研究中，两组都是间歇性鼻－鼻窦炎急性发作病人。一组200人，给予MF（莫米松糠酸，mometasone furoate）400μg治疗，一组207人，给予安慰剂，两组病人均同时给予阿莫西林和克拉维酸钾治疗，疗程21天。总的症状评分以及个体症状评分包括鼻腔充血、面部疼痛、头痛、流涕等均有明显改善。但在予MF组，鼻后滴漏症状无明显改善。治疗16天后疗效最明显。MF组CT表现有明显改善，但是同治疗前相比无统计学差异。治疗过程未出现任何副作用。
Nayak等所作一项研究同Melzer等人所作类似，但是将所有间歇性鼻－鼻窦炎（无鼻息肉）病人分为三组，分别予MF200μg（325人）、MF400μg（318人）、安慰剂治疗（324人），所有病人均同时给予阿莫西林和克拉维酸钾治疗，疗程21天。两组MF组从治疗第四天开始到治疗结束，总的症状评分均较安慰剂组有明显改善。同治疗前相比，症状改善率分别为50％、51％（MF组）和44％（安慰剂组），p小于0.017。同安慰剂组相比，MF组病人的个体鼻症状评分包括鼻腔充血、面部疼痛、流涕以及鼻后滴漏等症状均有明显改善，CT表现也有改善，但是无统计学差异。治疗过程未出现任何副作用。
Dolor等人所作一项双盲安慰剂对照多中心研究，给予间歇性鼻－鼻窦炎急性发作病人每日200μg氟替卡松（FP）辅助治疗3周，FP组47人对照组48人。两周后，安慰剂组有73.9%治愈，FP组有93.5%治愈，p小于0.009，完全治愈的平均时间分别为9.5及6.0天（p＝0.01）。
Barlan等所作一项随机安慰剂对照研究中，给予间歇性鼻－鼻窦炎急性发作儿童病人布地奈得辅助治疗3周，同时给予阿莫西林和克拉维酸钾治疗。BUD组在治疗两周时咳嗽以及流涕症状均有明显改善，同安慰剂组比有统计学差异（p小于0.05）。但在三周疗程结束时，两组疗效无显著性差异。
在一项多中心研究中，Meltzer等给予间歇性或持续性鼻－鼻窦炎病人flunisolide辅助治疗，同时给予阿莫西林加克拉维酸钾治疗，之后再单独给予flunisolide治疗4周，3周后和4周后，总的疗效评分flunisolide组较安慰剂组改善明显，有统计学差异，p＝0.07（3周后）、p=0.08(7周后)。X光表现无明显差异。但同安慰剂组相比，flunisolide组可见炎症细胞明显减少。
在治疗间歇性鼻－鼻窦炎中，以上所有研究均将鼻内激素治疗作为抗生素治疗的辅助治疗方法，没有将鼻内激素单一治疗单独应用同抗生素的使用进行比较。但在急性鼻窦炎中已经有这样的比较，一篇作为摘要发表的数据显示单独应用鼻内激素治疗急性鼻窦炎，在对照组（未用抗生素）和使用抗生素组症状均有改善。激素作为全身应用抗生素条件下的辅助治疗的评价已经很多，但用作单一治疗方法的疗效报道还较少。
7-1-2&&不伴鼻息肉的持续性鼻－鼻窦炎
Parikh等进行一项随机双盲安慰剂对照研究，两组分别为9例和13例持续性鼻－鼻窦炎病人，（每组中有两例有鼻息肉），给予氟替卡松治疗16周。结果显示症}