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自发性气胸胸腔镜下肺大疱切除术
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自发性气胸胸腔镜下肺大疱切除术
自发性气胸常见的原因是胸膜下肺大疱破裂，这种气胸无论在运动或休息时都可能发生。常见于身体瘦长的年轻男性，并有一定的家族遗传倾向。自发性气胸还可以继发于多种肺内或肺外疾病，如慢性阻塞性肺疾病肺大疱破裂。自发性气胸常用的治疗
气管内插全麻
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自发性气胸胸腔镜下肺大疱切除术并发症
（1）肺部感染和持续漏气：观察体温和引流液色、质、量和伤口情况，每天记录。鼓励患者咳嗽咳痰。水封瓶每24 h更换，注意无菌操作，放置应始终低于胸部水平，防止负压吸入导致胸腔污染。搬动或更换引流瓶时，要用两把止血钳将引流管双重夹紧防止发生管道脱节、漏气。拔管后应严密观察血压、胸闷、气急等症状。持续漏气：一般认为，胸管需留置7天以上即为持续漏气。一般采用保守方法，多可治愈。持续漏气和肺部感染互为因果。
（2）复张性肺水肿：表现为术后早期手术侧单肺的急性肺水肿，进而发展成为急性呼吸功能衰竭。预防方法：控制输液速度和输液量，一旦发生按急性肺水肿处理。
（3）出血：术后观察血压、心率变化及引流液颜色和量。引流量每小时超过100 ml，持续3 h，色鲜红［3］，同时伴有血压下降、心率加快，应考虑有活动性出血可能，及时通知医生。
自发性气胸胸腔镜下肺大疱切除术适应症
自发性气胸肺大疱切除术适用于：
1.首次发作的气胸，胸腔闭式引流后48h仍有漏气或胸CT、X线胸正侧位像发现有肺大疱。
2.双侧自发性气胸。
3.血气胸。
4.张力性气胸。
5.自发性气胸反复发作。
自发性气胸胸腔镜下肺大疱切除术术中注意事项
1.双侧自发性气胸同期手术，术前要在一侧胸腔置闭式引流管，另一侧先手术切除肺大疱，然后再做置管侧肺大疱切除。
2.自发性气胸在肺组织边缘存在散发的大小不等肺疱时，切除漏气的大疱后应当行胸膜固定术。
3.肺气肿患者肺大疱破裂形成气胸，为了减少肺泡漏，提倡使用带牛心包垫的内镜切割缝合器切除肺大疱。
4.如果术中没有发现肺大疱，有人主张行胸膜顶壁层胸膜剥脱或转开胸手术，进一步探查。
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肺大疱与气胸 肺大疱的危害
摘要：我们建议青壮年患者采用手术治疗为主，青壮年患者因工作原因，尤其是从事体力工作极易导致破裂，同时如果在野外等情况发生张力性气胸可导致生命危险。
　　肺大疱与气胸
　　肺大疱或可导致气胸
　　肺泡像蜂巢一样，彼此间有称为肺泡间隔的&壁&分开，如果肺泡间隔受到破坏，就会在肺实质内形成含气的空腔，若空腔直径大于1厘米就称为肺大泡。肺大泡实际有两种类型：①肺气肿性大泡，多见于慢性支气管炎、支气管、晚期肺尘埃沉着病、石棉肺、弥漫性肺间质纤维化、结节病和少数肺炎患者等。这种类型的肺大泡可发生于肺实质的任何部位，但多为原发病变比较严重的部位，可为单发或多发，大小不一，可以很小，也可占据一侧胸腔。其发生的机制是：病变部位瘢痕组织、支气管腔内的炎症和分泌物在支气管腔内形成活瓣性的阻塞。由于吸气是个主动过程，肋骨上提，膈肌下降，胸腔负压的吸引等使气体受阻小，比较容易进入气道，而呼气是个被动过程，主要靠肋骨和膈肌的复位而完成，因此呼气时气流容易被支气管腔内的活瓣阻塞在远端气道，如此进行性发展，肺泡就会逐渐胀大，压力增高，使肺泡间隔破裂而形成肺大泡；②胸膜下肺大泡，多见于肺尖，一般为先天性的、多发性的，彼此间的大小也较为一致。在没有发生继发性感染以前，胸膜下肺大泡一般比较小，通常直径小于1厘米，但当继发感染以后，其直径就可明显增大。
　　两种类型的肺大泡都可因自身张力过大或外伤（包括针刺损伤）而导致大泡破裂，发生气胸，甚至出现生命危险。
　　青壮年患者肺大疱导致气胸的治疗方法
　　（1）保守治疗：即肺压缩少于20%的患者多采用卧床休息和吸氧，肺压缩大于20%的患者采用胸腔穿刺或放置胸腔闭式引流。
　　（2）手术治疗：即通过胸腔镜下切除肺大疱。
　　我们建议青壮年患者采用手术治疗为主，青壮年患者因工作原因，尤其是从事体力工作极易导致破裂，同时如果在野外等情况发生张力性气胸可导致生命危险。
　　肺大疱的危害
　　自发性气胸：肺大疱可以没有任何症状，在突然用力，如剧烈，提重物或体育运动时压力突然增加，肺大疱破裂，气体自肺内进入胸膜腔，形成自发性气胸时，可能出现呼吸困难，气急，心慌，脉搏加快等，气胸使胸膜腔负压消失，气体压缩肺组织使其向肺门部萎陷，萎陷的程度取决于进入胸腔的气体的多少，以及肺及胸膜原有病变的病理情况，进入胸腔的气体量大，肺组织原有病变轻，顺应性尚好的，肺萎陷较多，有时可达到一侧胸腔的90%，气体迅速进入胸腔，肺组织急速萎缩，则症状严重，甚至有发绀，如果患者除肺大疱以外，尚合并有肺气肿，肺纤维化，肺组织长期慢性感染等病变，肺大疱破裂时虽然有一部分气体进入胸腔，而肺组织萎陷程度可以较轻，但因为患者原有肺功能已减退，症状也较重，X线可见被压缩的肺形成的气胸线，如果有粘连存在，则气胸线不规则，肺大疱破裂后，其中一小部分裂口较小，肺组织萎缩后裂口自行闭合，漏气停止，胸腔积气逐渐吸收，胸腔负压恢复，肺复张痊愈。
　　张力性气胸：若肺大疱破裂后形成活瓣，吸气时胸腔负压增高，气体进入胸腔，呼气时活瓣关闭，气体不能排出，尤其是咳嗽时，声门关闭气道压力增高，气体进入胸腔，声门开放后，气道压力减低，裂口又闭合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔内气体量增加，就形成张力性气胸，张力性气胸时患侧肺组织完全萎缩，纵隔被推向健侧，在健侧肺组织亦被压缩的同时心脏大移位，大静脉扭曲变形，影响血液回流，造成呼吸循环严重障碍，患者可出现呼吸困难，脉快，血压下降，甚至窒息，休克，患侧胸廓隆起，多伴有患侧皮下气肿，气管明显向健侧移位，病情危重，常需要急诊处理。
　　自发性血胸：肺大疱引起的自发性血胸，多数由肺尖部的大疱或大疱周围的肺组织与胸顶粘连及粘连撕裂活动出血，粘连带中的小动脉直径可达0.2cm，血管起源于体循环，压力较高，同时胸腔内是负压，更增加了出血的倾向，另外，由于肺，心脏，膈肌运动的去纤维化作用，胸腔内的血液不凝固，因此出血很难自动停止，临床症状可因出血的快慢而不同，出血缓慢时，患者可表现为逐渐加重的胸闷，呼吸困难，X线可见膈角变钝，或胸腔积液的抛物线影像，出血迅速时，短期内可以有休克表现。
　　自发性血气胸：肺大疱及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时，如果粘连带中有血管破裂，同时肺组织也被损伤，就形成自发性血气胸。
　　近年来，一些学者指出膈肌活动幅度可能在自发性血气胸的发生中起决定性的作用，在摒气，用力等剧烈活动时，膈肌活动幅度增大，对胸顶的粘连索带产生骤然直接或间接的拉力，由于肺组织较胸膜疏松，故易在肺侧撕裂造成既出血又漏气的血气胸，若撕脱在索带的壁侧或中央段，则仅出现血胸，瘦长型青年膈肌活动幅度较大，并因体瘦胸肌多不发达，更依赖腹式呼吸，但中年以后腹腔内脂肪积累逐渐增多，在不同程度上限制了膈肌活动，故即使存在上述病理改变，也很少发病，女性以胸式呼吸为主，发病率较低，右肺为三叶，其叶间隙对猛然的向下牵拉起一定的缓冲作用，且右肺下尚有，可能是右侧发病较少的原因，因此，自发性血气胸患者有年龄轻，男性多于女性，左侧多于右侧，多为瘦长体型等特点，双侧自发性气胸也时有发生，多是左侧先发，右侧后发，个别情况下是双侧同时发生，病情危急，甚至有生命危险。
　　肺大疱继发感染：多数情况下，肺大疱均发生在八级以上支气管远端，绝大多数是不感染的，但如果引流支气管堵塞，肺大疱支气管内充满炎性分泌物，患者可出现发热，咳嗽，咳等感染症状，有时经抗感染治疗后，临床症状好转，而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间。
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