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严重精神障碍管理治疗工作技术流程
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重性精神病用表讲义.docx 18页
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表1-1 精神障碍线索调查清单
1. 曾经住精神科或心理科，目前在家。
2. 因精神异常而被关锁。
3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
7. 疑心特别大，怀疑周围的人在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
8. 过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
9. 对人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。
10. 自杀或者自残。
11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
1.　本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
每个问题答为“有”或“没有”。
当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《严重精神障碍线索调查登记表》。
填表机构名称：
　　　　　　填表人：
　　填表时间：
表1-2严重精神障碍线索调查登记表
　省（自治区、直辖市）　
　　市(地、州、盟)　
　 县(市、区)　
　　　街道(乡、镇)　
　 社区（村）
工作单位及职业
家庭详细地址和电话
与监护人关系(7)
符合“精神障碍线索调查清单”第几条(8)
精神科执业医师签名及日期(10)
精神科执业医师签名及日期(12)
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：
　　　　　 　　填表人：
诊断机构名称：
　　　　　 　　主管人员：　　　　　　
诊断复核机构名称：
　　　　　 　　主管人员：　　　　　　
表1-3 居民个人健康档案-个人基本信息表
编号□□□-□□□□□
0未知的性别
9未说明的性别
□□□□ □□ □□
联系人姓名
联系人电话
1汉族 2少数民族
5不详 / RH阴性：1否
1文盲及半文盲
4高中/技校/中专
5大学专科及以上
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人
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关于转发《广东省严重精神障碍患者排查工作方案》的通知
附件1&&&市&&&县／市／区&&&街道／乡镇登记在册严重精神障碍患者汇总花名册&患者姓名性别身份证号监护人姓名监护人电话监护人与患者关系是否参保五保情况责任民警村委干部随访医生现住址详细地址户籍详细地址&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&…&&&&&&&&&&&&说明：本表由县级卫计部门通过国家严重精神障碍信息系统生成。&
附件2居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&编号□□□-□□□□□性&&别0未知的性别&&&1男&&&2女&&9未说明的性别&&&□出生日期□□□□&□□&□□身份证号&工作单位&本人电话&联系人姓名&联系人电话&常住类型1户籍&&&2非户籍&&&&&&&&&&&&&□民&&族1汉族&2少数民族&&&&&&&&&&&□血&&&&型1 A型&&&2 B型&&&3 O型&&&4 AB型&&5不详&/ RH阴性：1否&&2是&&3不详&&&□/□文化程度1文盲及半文盲&&2小学&&3初中&&4高中/技校/中专&&5大学专科及以上&&6不详&&&&□职&&&&业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人&2专业技术人员&3办事人员和有关人员&&4商业、服务业人员&&5 农、林、牧、渔、水利业生产人员&&6生产、运输设备操作人员及有关人员&&7军人&&8不便分类的其他从业人员&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□婚姻状况1未婚&&2 已婚&&3丧偶&&4离婚&&5未说明的婚姻状况□医疗保障情况1职工基本医疗保险&&2城乡居民基本医疗保险&&3医疗救助&&4商业医疗保险&&&5公费医疗&&6自费&&7其他&&&&&&&&&&&&□/□/□药物过敏史1无&&&有：2青霉素&&3磺胺&&&4链霉素&&&5其他&&&&&&&&&&&&&&&&□/□/□/□暴&露&史1无&&&有：2化学品&&&&3毒物&&&&4射线&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□/□/□既&往&史疾病1无&&&2高血压&&&3糖尿病&&&4冠心病&&&5慢性阻塞性肺疾病&　6恶性肿瘤&&&&&&&&&&&&&7脑卒中&&8重性精神疾病　9结核病&&10肝炎&&11其他法定传染病&12职业病&&&&&&&13其他&&&&&&&&&&&&&&&□&确诊时间&&&&年&&&月/ □&&确诊时间&&&&&年&&&月/ &□&确诊时间&&&&&年&　月□&确诊时间&&&&年&&&月/ □&&确诊时间&&&&&年&&&月/ &□&确诊时间&&&&&年&　月手&术1无&&&2有：名称1 &&&&&&&&&&&时间&&&&&&&&&&&/ 名称2 &&&&&&&&&&&时间&&&&&&&&&&□&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&外&伤1无&&&2有：名称1 &&&&&&&&&&&时间&&&&&&&&&&&/ 名称2 &&&&&&&&&&&时间&&&&&&&&&&□输&血&&1无&&&2有：原因1 &&&&&&&&&&&时间&&&&&&&&&&&/ 原因2 &&&&&&&&&&&时间&&&&&&&&&&□家&族&史父&&&&亲□/□/□/□/□/□&&&&&&母&&亲□/□/□/□/□/□&&&&&兄弟姐妹□/□/□/□/□/□&&&&&&子&&女□/□/□/□/□/□&&&&&1无&&2高血压&&3糖尿病&&4冠心病&&5慢性阻塞性肺疾病&&6恶性肿瘤&&7脑卒中8重性精神疾病&&9结核病&&10肝炎&&11先天畸形&&12其他遗传病史1无&2有：疾病名称&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□残疾情况1无残疾&2 视力残疾&3听力残疾&4言语残疾&5 肢体残疾6智力残疾&7精神残疾&&8其他残疾&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无&&&&&&&2油烟机&&&3换气扇&&&4烟囱□燃料类型1液化气&&&2煤&&&&&&&3天然气&&&4沼气&&&5柴火&&6其他□饮水1自来水&&&2经净化过滤的水&&&3井水&&4河湖水&&5塘水&6其他□厕所1卫生厕所&2一格或二格粪池式&3马桶&&4露天粪坑&&5简易棚厕□禽畜栏1单设&&&&&2室内&&&&&3室外□填表说明1．本表用于排查建档时填写。如果个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。编号无需填写。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如<span style="mso-spacerun:'yes';font-family:仿宋_GB2312;mso-hansi-font-family:仿宋;font-size:10.5000mso-font-kerning:1.01。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病&&填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术&&填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤&&填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血&&填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在&“&&&&&&&”上写明。可以多选。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。&&&&&&&附件3严重精神障碍患者个人信息补充表（一）姓名：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&编号□□□－□□□□□监护人姓名&与患者关系&监护人住址&监护人电话&辖区村（居）委会联系人、电话&现居住地1 城镇&&&2 农村□职业1 在岗工人&&&&&&&&&&2 在岗管理者&&&&&&3 农民4 下岗或无业&&&&&&&&5 在校学生&&&&&&&&6 退休7 专业技术人员&&&&&&8 其他&&&&&&&&&&&&9 不详□知情同意1 同意参加管理0 不同意参加管理签字:&&&&&&&&&&&&&&&&&签字时间：&&&&&&&年&&&&&&&月&&&&&&&日&初次发病时间&&&&&&&&&&年　&&&&月&&&&　日既往主要症状1幻觉&2交流困难&3猜疑&4喜怒无常&&5行为怪异&&6兴奋话多7伤人毁物&8悲观厌世&&9无故外走&10自语自笑&&11孤僻懒散&12其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往关锁情况1无关锁&&&2关锁&&&3关锁已解除&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□目前诊断情况诊断&&&&&&&&&&&&&&&&确诊医院&&&&&&&&&&&&&&确诊日期&&&&&&&&&&&&&&最近一次治疗效果1痊愈&&&&&2好转&&&&&3无变化&&&4 加重&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□危险行为1轻度滋事&&&&&&&&次&&&2肇事&&&&&&次&&&3肇祸&&&&&&&次&&&4其他危害行为&&&&&次&&5自伤&&&&&次&&&&6自杀未遂&&&&&次&&&7无经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下&&2非贫困&&&&&&&&&&&&&&&&&&□专科医生的意见(如果有请记录)&填表日期&&&&&&&&年&&&&月&&&日医&生&签&字&填表说明1．对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4．两系三代：指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。5.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。6．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。7．既往关锁情况：指建档前的情况。关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。8．既往治疗情况：指建档前患者接受的门诊和住院治疗情况。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。9．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。10．危险行为：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。其他危害行为：是指伤人毁物的行为，但公安机关未出警，或者不符合轻度滋事、肇事、肇祸的定义。11．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。12．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“不详”。
附件4严重精神障碍患者个人信息补充表（二）姓名：&&&&&&&&&（曾用名：&&&&&&&&&）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&编号：一、患者一般信息人员类型1户籍人口&&&2常住人口&&&3流动人口&&&4三无人员&&&5其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□如已办理居住证，发证单位&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&，有效期&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医疗保障情况可多选：1自费&&&2职工基本医疗保险&&3城乡居民基本医疗保险&&4门诊特定病种（&&&&&&&&&&&&）&&&&&&5重大疾病商业保险&&&&6残疾人保障&&&7医疗救助&&&8公费医疗&&&&9其他（请说明&&&&&&&&&&&&）□/□/□现实状态1在家居住&&2住院治疗&&3羁押服刑&&4下落不明&&5就学&&6就业&&&&&&&&&&&&&□&经济状况1贫困（指低保户）&&2低收入&&3非贫困&&4不详&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□&身体特征&&纳入管理1 否&&&&2 是（纳入管理时间：&&&&&&&&&&&&）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□社区康复服务1 未接受社区康复服务&&&2 有接受社区康复服务&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□若有，接受的社区康复服务类型（可多选）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□/□/□1 庇护工厂&&&2 日间医院&&&3 中途宿舍&&&4 社区康园中心&&&5综合精神康复服务中心6 其他（请说明&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&)二、患者危险性评估诊断既往危险行为1轻度滋事&&&&&&&&次&&&2肇事&&&&&&次&&&3肇祸&&&&&&&次&&&4其他危害行为&&&&&次&&5自伤&&&&&次&&&&6自杀未遂&&&&&次&&&7无&&&&&&&&&&&&&&□/□/□危险性评估既往危险行为评估等级&&&&&&&&&&级目前危险行为评估等级（评估患者近半年的情况）&&&&&&&&&&级危险性评估标准&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物；能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。评估人员1（精神科执业医师）签名：&&&年&&&月&&&日评估人员2（精防医生）签名：&年&&&月&&&日诊断情况诊断精神科执业医师签名日期诊断机构1 未确诊；2精神分裂症&；3双相障碍；4 偏执性精神病&；5 分裂情感性障碍；6 双相障碍；7癫痫所致精神障碍；8精神发育迟滞伴发精神障碍；9 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□&&&复核诊断精神科执业医师签名日期诊断机构1精神分裂症&；2双相障碍；3 偏执性精神病&；4 分裂情感性障碍；&5 双相障碍；6 癫痫所致精神障碍；7精神发育迟滞伴发精神障碍；8 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□&&&三、患者家庭主要成员信息姓名年龄关系工作单位及职业是否主要监护人联系电话&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&主要监护人监护能力和意愿1 愿意并有能力监护&&&2 愿意但无能力监护&&&3不愿意监护&&&&&&&&&&&□主要监护人经济状况1 贫困（指低保户）&&&2 低收入&&&&&&3 非贫困&&&&&4 不详&&&&&&&&&&&□四、协助监护人员信息协助监护人类型姓名所在单位及地址联系方式志愿者&&&精防医生&&&村/居委会干部&&&其他&&&&&&&&&&&&&&其他&&&&&&&&&&&&&&其他&&&&&&&&&&&&&&五、公安机关列管情况（风险等级为三级及以上的患者）肇事肇祸记录性质1肇事肇祸&&&&&2轻微滋事&&&&&3其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□信息来源1安康医院&&&&2案件办理&&&&&&3走访&&&&&&4医疗机构&&&&&5社会求助&&6其他信息来源&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□案（事）由1杀人&&2伤害&&3抢劫&&4盗窃&&5强奸&&6投毒&&7爆炸&&8放火&&9扰乱公安秩序&&10其他（请说明&&&&&&&&&&&&&&）&&&&&&&&&&&&&&&□案（事）发时间从&&&年&&&月&&&日至&&&年&&&月&&&&日案（事）发地点：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&处理结果1住院治疗&2行政处罚&3刑事处罚&4社区管控&5单位监护&6家庭监护&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□鉴定结果1完全责任能力&&2限制责任能力&3无责任能力&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□鉴定机构&&&&&&&&&&&&&&&&&&&鉴定人&&&&&&&鉴定单号&&&&&&&办案民警&&&&&&&&&&&&所在单位&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&联系电话&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&公安机关列管户籍地详址&户籍地派出所&&&&&&&&&&&&&&&&联系电话&&&&&&&&&&&&&&现住地详址&现住地派出所&&&&&&&&&&&&&&联系电话&&&&&&&&&&&&&&责任地派出所&责任民警姓名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&联系电话&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&主管领导姓名&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&联系电话&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&列管情况&说明：1.人员类型：本表统计的户籍人口是指本市户籍且在本市常住的人口，常住人口是指外市户籍且在本市居住满6个月的人口，流动人口是指外市户籍且在本市居住不满6个月的人口，三无人员是指无户籍、无住址、无单位的人口，其他是指外国人、港澳台人员等。2.经济状况：贫困指低保户，低收入指未纳入低保但收入低于城镇低保标准<span style="mso-spacerun:'yes';font-family:仿宋_GB2312;mso-hansi-font-family:宋体;font-size:10.5000mso-font-kerning:1.倍的困难人员。&&&&&&3.纳入管理时间：指卫计部门第一次随访的时间。&&&&&&4.危险性评估：由精神科执业医师和精防医生共同评定，以精神科执业医师评定为主。&&&&&&5.目前诊断：由精神科执业医师评定，对确定严重精神障碍诊断的，在“诊断”栏中选择或填写相应的疾病名称；对本次不能确定诊断的，选择“未确诊”，请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行复核诊断。诊断机构名称是指精神科执业医师所在的机构。&&&&&&6．公安机关列管情况：应采集患者既往肇事肇祸情况，有多次记录的，应当逐一采集。责任地派出所是指承担患者管控主责的现住地派出所或户籍地派出所。无论患者是否为本派出所户籍，只要患者在本派出所辖区常住，现住地派出所即为责任地派出所；外地户籍患者在本派出所辖区临时居住（如探亲访友、旅游观光等），由户籍地派出所担任责任地派出所。列管情况主要记录派出所参加随访、监督管理、落实流动人口中患者“双排查、双通报、双列管”制度等情况。附件5参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书&患者姓名：　　　&&&　　　　性别：&&&&　&出生年月（公历）：　　&&&年&　&&月&&&&&日现住址：　&&　省(自治区、直辖市)　　&　市(地、州、盟)　　　县(市、区)　　　　街道(乡、镇)　&&&&　社区(村)　　　号诊断：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&知情同意书签字人姓名：　　　　　　与患者关系：患者本人&&监护人&&亲属&&&&&&&&&&&&知情同意书签字人现住址：　&&&&&&&&省&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&　联系电话：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意接受居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息，并录入相关信息管理系统。同意医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。③患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。④&患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关严重精神障碍的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。（&&&&&）同意参加社区服务管理（&&&&&）不同意参加社区服务管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（&&&&&）不同意参加社区服务管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：　　　&&&&&&　　　　　　　签字时间：　&&&　　年　&&　月　&&&日&附件6精神障碍线索调查清单曾经住精神科或心理科，目前在家。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&有&&没有因精神异常而被关锁。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&有&&没有经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话&&&&&&&&&&&&&&有&&没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大等）。经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&有&&没有经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&有&&没有在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&有&&没有疑心特别大，怀疑周围的人在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。&&&&&有&&没有过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。&&&&&&&&&&&&&&&&&有&&没有对人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。&&有&&没有自杀或者自残。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&有&&没有无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&有&&没有有”羊癫疯”（&癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&有&&没有自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，或仅能勉强读书等，后来出现精神不正常。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&有&&没有注释：1.　本线索清单用于精神障碍患者发现和宣传工作，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3. &每个问题答为“有”或“没有”。4. &当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《严重精神障碍线索调查登记表》。&填表机构名称：&&&　　&&&　　　填表人：&&&&&&　　填表时间：&&&&&年&&&月&&&日
附件7严重精神障碍线索调查登记表广东省　&&　　市　&&&　&县(市、区)　&&&&&　　　街道(乡镇)&编号&姓名(1)&&性别(2)&&年龄(3)&&工作单位及职业(4)&家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“精神障碍线索调查清单”第几条(8)&诊断(9)&精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&注：&1.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。2.不能确定诊断的，请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。3.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：&&&　　&&&　　　　　&　　填表人：&&&&&&　　&　&&&&电话：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&日期：&&&&&&年&&&月&&&日&诊断机构名称：&&&　　&&&　　　　　&　　主管人员：　　　　　　&&&电话：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&日期：&&&&&&年&&&月&&&日&诊断复核机构名称：&&&&&&　　　　　&　　主管人员：　　　　　　&&&电话：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&日期：&&&&&&年&&&月&&&日&
附件8严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&编号□□□－□□□□□随访日期&&&&&&&&&&年&&&&&&月&&&&&日如失访，原因1外出打工&&2迁居他处&&3走失&&4连续3次未访到&&5其他&&&&&&&&&&&&&□如死亡,日期和原因死亡日期&&&&&&&&&&年&&&&&&月&&&&&日死亡原因1躯体疾病&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&①染病和寄生虫病&&②肿瘤&&③心脏病&&④脑血管病⑤呼吸系统疾病&&⑥消化系统疾病&&⑦其他疾病&&⑨不详&&&&&□2自杀&&&3他杀&&&4意外&&&5精神疾病相关并发症&&&&6其他&&□&危险性0 （0级）&1（1级）&2(2级) &3(3级) &4(4级) &5（5级）&&&&&&&&&&&&&□康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他&&&&&&&&&&&&&&&&□/□/□/□本次随访分类1不稳定&&2基本稳定&&3稳定&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&□下次随访日期&&&&&&&&&&&&年&&&月&&&&日随访医生签名&填表说明1.表中相关信息均填写上次随访到本次随访期间的情况。2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。4.实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药；“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足；“不服药”为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。}