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肛肠直肠检查体位及方法.ppt75页
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肛肠直肠检查体位及方法
肛门直肠检查的体位侧卧位膝胸位膀胱截石位倒置位下蹲位弯腰扶椅位
肛肠科检查方法全身检查局部检查
局部检查.__望诊 位置有无畸形;瘢痕肤的色泽、有无增生、赘物皮肤是否松弛、皮下静脉有无曲张、裂
口肿块的色泽和范围;瘘口的数目和分布分泌物的性质肿块的范围、深浅、硬度、有无疼痛及
其程度皮下有无索状物及其走行方向和深度
局部检查.__扪诊 “指诊眼”??约70%的大肠肿瘤可通过指检发现肛门直肠的口径括约肌的张力努挣时直肠阴道膈的张力、耻骨直肠肌
的张力、直肠粘膜是否松弛
局部检查.__指检 直肠壶腹的前方,男性可以扪到前列腺
和膀胱;女性可以扪到子宫颈及后倾的
子宫体两侧可以摸到坐骨结节和骨盆侧
壁指套是否染脓血。
局部检查.__指检
器械检查??直肠镜检查(肛门镜)检查肛管有无溃疡,内痔的大小、数目、位置。肛乳头的大小、数目、位置。下段直肠有无肿块,粘膜有无溃疡,充
血,水肿等。肠腔内有无脓血肛窦有无病变禁忌症:肛管直肠急性感染或剧烈疼痛
的病症,如肛裂,肛周脓肿等,以及肛
器械检查??直肠镜检查(肛门镜)检查探查瘘管的走行和方向。若用质地坚硬的钢质探针,须顺着瘘管
的走行轻轻探查,切忌粗暴强探而导致
器械检查??探针检查重要的意义: 75%的结肠和直癌都发生
在距离肛门25以内的肠段
器械检查??乙状结肠镜检查术前准备:开塞露体位:膝胸位,术者站在病人的左后侧乙状结肠镜检查连接光源,把乙状结肠镜筒涂上液体石
腊,前端轻柔插入肛门5cm。取出闭孔
器,接上目镜,在直视下将镜沿肠腔缓
慢地轻轻地推进。在距肛门5cm?6cm处,
可见直肠左后侧的下直肠瓣,再上达
7cm?8cm,可见右侧壁的中直肠瓣,在
10cm?11cm处,可见左
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二、肛肠疾病---概论
&概&&& 论&&& [概说]&&& 肛门直肠疾病包括痔、肛隐窝炎、肛裂、肛门直肠周围脓肿、肛瘘、脱肛、直肠息肉、肛管直肠癌及肛门直肠先天性畸形等。在中医文献中统称为痔、痔瘘。&&& 中医文献对肛肠疾病最早的论述见于战国时期的《内经》，该书论述了肛肠的解剖、生理。如《灵枢。平人绝谷》和《灵枢．肠胃》记载了回肠(大肠)、广肠(直肠)的长度、大小和走向，《素问。灵兰秘典论篇》中说：“大肠者，传道之官，变化出焉，”《素问。五脏别论篇》又说：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”书中还论述了痔瘘便血、泄泻、肠僻、锐疽、赤绝、肠道肿瘤，息肉等肛肠疾病的病因、病理和临床表现。如《素问。生气通天论》中说：“因而饱食，筋脉横解，肠擗为痔。”提出痔是由于筋脉和血管弛缓，血液瘀滞游积的见解。1973年在长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》中载有“牡痔”、“牝痔”、“脉痔”、“血痔”、“朐痔”(肛门瘙痒)、“巢者”(肛门瘘管)、“人州出”(脱肛)等肛肠病。并介绍了多种治疗方法，如治牡痔的结扎切除法，治瘘的牵引切除法，治牝痔的肛门探查术，以及熏痔法，熨痔法等．&&& 汉代对肛肠病的认识有了新的发展．西汉《神农本草经&)提出了痔瘘、五痔、肠痔、疽痔，疮痔，脱肛，息肉等病名，载有治痔药物2工种。东汉，张机对肛肠病的病因病理和辨证施治作了进一步的论述。如在《金匮要略．五脏风寒积聚病脉证论治第十一》中说。。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。”在“惊悸吐衄下血胁满瘀血篇”中又说：“先便后血，此为远血，黄土汤主之。”“先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”在《伤寒论》中还介绍了肛门栓剂和灌肠术，具体论述了对肠痈、下利等病的辨证施治。&&& 晋。皇甫谧在《针灸甲乙经。足太阳脉动发下部痔脱肛第十二》中记载了肛肠病合并阴道、尿道瘘，介绍了针灸治疗痔、脱肛等方法。&&& 南北朝龚庆宣著《刘涓子鬼遗方》，论述了“兖疽”，“赤施”等肛周痈疽的辨证施治，介绍了外敷药物治疗肛肠病的方法。&&& 隋。巢元方等著《诸病源候论》详列痔病诸候6条，瘘病诸候35条，痢疾诸候40条，大便病诸候5条以及脱肛候、大肠病候、大便下血候、肠痈候等。讨论了痔、瘘、肛因痈疽、便血、脱肛等常见肛肠疾病的病因病理及证候。如“痔病诸候篇“提出牡、牝、脉、肠血、气、酒匕痔，对病因病理、临床表现都作了生动的描述。又如痢病诸候、妇人杂病诸侯、小儿杂病诸候中都列有脱肛候，对久痢脱肛、妇人脱肛、小儿脱肛的病因病理分别作了说明，此外该书还介绍了防治肛肠疾病的导引术。&&& 唐。孙思邈著《备急干金要方》、《千金翼方&&，收载了数十首治疗肛肠疾病的方剂，介绍了熨痔、灸痔、灸脱肛等多种治法，其中已用具有腐蚀作用的灭瘢膏治疗痔疮，类似现在的枯痔疗法。王焘《外治秘要．卷二十六。诸痔方二十八首》集前人之大成，收集了大量的民间单方、验方、秘方等，使肛肠病的治疗有所发展。书中转引许仁则说：“此病有内痔，有外痔”的论述是把痔疮按部位分类的最早记载。&&& 宋．& 《太平圣惠方．卷六十。治痔肛边生鼠乳诸方》记载了含砒制剂治疗痔疮、肛瘘的方法，并载有“右用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头，不觉自落”的结扎方法，该书明确了痔、瘘为不同性质的疾病，将痔、瘘分节讨论，使肛瘘另立一病。魏岘《魏氏家藏方》中详细介绍了枯痔法的具体使用。&&& 金元时期，刘完素、张子和、李东垣、朱丹溪四大医学家，各有主张，学术争鸣活跃，促进了祖国医学的发展。刘完素在《宣明论方。痔瘘总论》中强调“五脏切宜保养、勿令受邪”。在《素问病机气宜保命集．痔漏论》中论述了治痔之法“当泻三焦火热”。张从正在《金匮十全。泄法后论》中说：“若无湿终不成疾”。在《儒门事亲。痔瘘肿痛》中说：“治湿法而治之”．强调了湿在肛肠病中的重要性。李东垣在《兰室秘藏。痔漏门》中说：“其疾甚者，当以苦寒泻火，以辛温和血温燥，疏风止痛是其治也．”朱丹溪学术上强调阳有余阴不足，对下血、肠风、脏毒、痔疮、瘘疮、脱肛等肛肠病都有专门的论述。《丹溪心法．卷二。痔疮》中提出了“疗疮专以凉血为主，”“痔漏，凉大肠，宽大肠”，“脱肛属气热、气虚、血虚、血热”等主张，推动了肛肠病学的发展。&&& 明．徐春甫《古今医统。痔漏门》记载了肛瘘挂线法，“至于成漏穿肠串臀，支节分狐，中有鹅管，年久深远者，卒未可以窥也，虽有三品锭子溃烂生肌，亦皆治其近浅之漏耳，其深远者，必是《永类钤方》挂线治法，遮可通达而除根矣。……后用治数人，不拘数疮，上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤悬，取速效。药线日下，肠肌随长，辟处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消，七日间肤全如旧。……线既过肛；如锤脱落，以药生肌，百治百中。“阐述了挂线法的方法和原理，为根治肛瘘提供了实用的方法。窦梦麟在《疮疡经验全书．痔漏症并图说》中论述了脏毒、痔漏等肛肠病的病理和辨证施治。陈实功在《外科正宗。卷三．痔疮论》中较全面地总结了前人的成果，对多种肛肠疾病进行了系统条理的讨论，发展了枯痔散、枯痔钉、挂线等治疗方法，并记载了结核性的肛瘘、肛门性病、砒中毒等病证的防治。&&& 清．祁坤著《外科大成．卷二。下部后》，对各部位的肛周脓肿(上马痈、下马痈、臀痈、悬痈、脏毒等)、肛瘘、痔、钩肠痔(肛裂)、锁肛痔(肛门直肠癌)、悬胆痔(直肠息肉)等多种肛肠疾病的证候特点作了具体的论述，治疗方法也很实用．《古今图书集成．医部全录》系统整理了历代文献，所收集治疗肛肠疾病的方法有内治、枯痔、结扎、熏法、熨贴、敷药、针灸、挂线、导引等十余种，收载的内服方剂有559首。高文晋在喀外科图说．卷一。刀剪形图》中绘载了历代使用的痔瘘诊治器械，如弯刀、钩刀、柳叶刀、笔刀、尖小剪、小烙铁、探肛筒、过肛针等，其中不少器械设计独特，精巧实用，沿用至今。赵濂《医门补要》在“卷上。医法补要。痔漏”和“卷中．医法补要．肛门皮包和铁钩入肛门”中对肛瘘挂线、异物入肛、肛门皮包等手术方法有所改进和发展。&&& 综上所述，祖国医学关于肛肠的解剖、生理、病理和肛肠病的辨证、治疗有着丰富的内容，形成了一个完整的体系，对肛肠病学的发展有重大的影响。&&& [解剖生理概要]&&& 1& 直肠肛管的解剖&&& 1．1& 直肠& 直肠是大肠的末端，结肠的延续，与结肠极相近似，但因其有解剖和临& 床上的特殊性而有别于结肠。直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12~15cm，它从第3& 骶椎起沿骶前向下，至尾骨平面与肛管相接，形成90。的弯曲。直肠上端与结肠粗细相同，& 下段扩大为直肠壶腹，是暂存粪便的部位。直肠上1／3前面和两侧有腹膜覆盖；中1／3仅& 在前面有腹膜并反折成直肠膀胱陷凹，下1／3全部位于腹膜外，使直肠在腹腔内外各占& 一半。直肠肌层与结肠相同，分为外层纵肌与内层环肌两层。环肌层延伸至直肠下端并& 增厚，构成肛管内括约肌。纵肌下端与肛提肌和内、外括约肌相连，在排便时与括约肌& 起一定的作用。直肠粘膜紧贴肠壁，在直肠镜下观察时无结肠粘膜所形成的螺旋形皱褶，& 但在直肠壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱襞，内含环肌纤维称为直肠横襞．&&& 直肠下端由于与VI径较小的肛管相接，其粘膜呈现8---．10个隆起的纵形皱襞，称为& 肛柱。相邻两个肛柱基底之间有半月形皱襞，称为肛办。肛办与肛柱之间的直肠粘膜形& 成许多袋状小窝，称为肛窦(或称隐窝)。肛窦的窦口向上，深3~5mm，底部有肛腺开& 口．由于此处解剖上的特点，容易受到损伤及感染。在肛管与肛柱连接的部位，有三角& 形乳头状隆起，称为肛乳头。这些解剖结构使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称& 为齿状线．&&& 1．2& 肛管& 肛管是消化道的末端，上自齿线，下至肛缘，长约3~4cm。肛管内层在& 上部是移行上皮，下部是鳞状上皮。肛管周围有肛管内外括约肌环绕。肛管内括约肌是& 不随意肌，实际上是直肠下端延伸增厚的环肌，围绕肛管上2／3．肛管外括约肌是随意肌，& 被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过而分为皮下部、浅部和深部三部分。皮下部为环形肌束，位& 于肛管下端皮下层内，肛管内括约肌的下方；直肠指检时可扪到肛管内括约肌与肛管外& 括约肌皮下部之间为一环形浅沟，称为白线，相当于肛管中下1／3的交界线。浅部是椭& 圆形肌束，起于尾骨，向前分为两束，围绕肛管止于会阴部；与尾骨相连部分形成坚强& 韧带，称为肛尾韧带。深部位于浅部的外上方是环状肌束，后部与耻骨直肠肌纤维合并。& 由于肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、肛管内括约肌和直肠纵肌纤维组成一个肌环，可& 以在直肠指检时清楚扪到，称为肛管直肠环。肛管外括约肌组成三个肌环：深部为上环，& 与耻骨直肠肌合并，附着于耻骨联合，收缩时同时向前上提举；浅部为中环，与尾骨相& 连，收缩时同时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相连，收缩时同时向前下牵拉。& 当括约肌收缩时，此三环在收缩的同时并向不同方向牵拉，以加强肛管括约肌的功能。当& 肛管外括约肌收缩时上环及下环向前牵拉肛管后壁，中环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧& 闭，三个环可反复蠕动收缩排出肛管内存留的粪便。在三个环中，上环最为重要，切断& 后能引起失禁；下环功能较弱，切断不致引起失禁。&&& 肛提肌是直肠周围形成盆底的一层宽薄的肌，由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾& 骨肌三部分组成，左右各一，其耻骨直肠肌部分与肛管外括约肌后部合并，共起括约肌& 功能．&&& 1．3& 直肠肛管周围间隙& 在直肠与肛管四周有数个充满脂肪结缔组织的间隙，是感& 染的常见部位。在肌提肌上的有：①骨盆直肠间隙，在直肠两侧左右各一，位于肛提肌& 之上，盆腔腹膜之下；②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，也在肛提肌之上，可与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌下的有：①坐骨肛管间隙(亦称坐骨直肠间隙)，在肛管两侧，位于肛提肌下，坐骨肛管横隔之上，左右各一，相互经肛管后相通(此处也称为深部肛管后间隙)．②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔之下与肛门周围皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通(此处也称为浅部肛管后间隙)。&&& 1．4& 直肠肛管的供应动脉& 直肠、肛管的供应动脉来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛管动脉和骶中动脉。直肠上动脉是直肠供应动脉中最主要的一支，它来自肠系膜下动脉，在直肠上端背面分为左右两支，沿直肠两侧下行，穿入肌层而达齿线上方粘膜下层，是内痔的主要供应血管，其分支分别位于左侧，右前和右后．因此这三处成为痔的好发部位。直肠指检时常可在上述部位触到动脉分支的搏动，也为注射硬化剂治疗痔的主要部位。&&& 直肠下动脉由两侧髂内动脉前干分出，经骨盆直肠间隙达直肠下端，是直肠下端主要供应动脉，并与直肠上动脉在齿线上下相吻合。肛管动脉来自阴部内动脉，经坐骨肛管间隙供应肛管，并与直肠上下动脉相吻合。骶中动脉是由主动脉直接分出的小支，沿骶骨前而下，供应直肠下端的后壁，在直肠血供中并不重要。&&& 1．5& 直肠肛管的静脉& 有两个静脉丛：直肠上静脉丛位于齿线上方的粘膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。因为静脉内无办膜易扩张成痔。凡由直肠上静脉丛发生的痔，称内痔。直肠下静脉丛位于齿线下方，汇集肛管及周围的静脉，经肛管直肠外方形成肛门静脉和直肠下静脉，分别通过阴部内静脉和髂内静脉回流到下腔静脉。由痔外静脉丛发生的痔，称外痔．&&& 1．6& 直肠肛管的淋巴引流& 分为上、中、下三组：上组引流耻骨直肠肌附着部的直肠以上部分(壶腹及以上部分)，多数经直肠旁淋巴结，一部分直接沿直肠上动脉，注入直肠系膜内直肠上动脉起始部的淋巴结。这是直肠癌转移的主要途径。中组引流上组下缘至齿线部分，多数沿直肠下动脉经肛提肌上注入直肠下动脉起始淋巴结。下组引流齿线以下肛管，主要是经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟浅淋巴结，然后经髂外、髂总旁淋巴结而向上；也有经闭孔动脉旁而至髂总旁淋巴结。凡低位直肠癌(腹膜反折以下)向中组引流，甚至也向下组引流。手术时除了上组淋巴结要常规的清扫外，对中、下组淋巴结也应清扫。&&& 1．7& 直肠肛管的神经．& 肛管周围主要由阴部神经的分支直肠下神经和前括约肌神经，以及肛尾神经和第4骶神经会阴支所支配。肛门周围局部浸润麻醉时应注射两侧，后方及周围．直肠神经有交感神经和副交感神经．交感神经主要来自骶前(腹下)神经丛。此丛在主动脉分叉下方，在直肠固有筋膜层外分成左右两支，各向下与骶部副交感神经会合，在直肠侧韧带两旁形成骨盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊、前列腺丧失收缩功能而不能射精。骶部副交感神经由第2—4骶神经分出，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，手术时应勿损伤。&&& 1。8& 齿状线& 不仅在解剖上有意义，在临床上也很重要，因为：①齿线以上是粘膜，以下是皮肤；②齿线以上是直肠上静脉丛，是内痔发生的部位，回流至门静脉，齿线以下是直肠下静脉丛，是外痔发生的部位，回流至下腔静脉；因此齿线附近是门、体静脉侧支吻合处；⑧齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；④齿状线以上淋巴引流主要入腹主动脉周围或髂内淋巴结，以下淋巴结引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结；⑤齿状线以上的直肠粘膜受植物神经系统支配，无痛感，齿状线以下肛管皮肤受阴部内神经支配，痛感很明显。&&& 2& 直肠肛管的生理功能& 主要是排便。直肠可吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物，也能分泌粘液以利排便。正常情况下，粪便储存于乙状结肠内，不排便时，直肠内基本无粪，肛管关闭．结肠蠕动，粪便下行进入直肠，使直肠壶腹膨胀，引起便意和肛管内括约肌反射性松弛，同时机体自主松弛肛管外括约肌，并增加腹压使粪便排出体外。直肠下端是排便反射的主要部位，是排便功能中的重要环节；如直肠全部切除后，即使保留括约肌，因失去排便反射部位，仍可出现大便失禁。只有保留至少5cm与肛管相连的直肠，才能保持正常的排便功能。&&& [病因病机]&&& 肛门直肠疾病中常见的发病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚等。现将各种因素致病特点及引起疾病的机理扼要分述如下：&&& 1& 风& 《证治要诀．卷八。肠风脏毒》说：“血清而色鲜者，为肠风。”《见闻录》说：。纯下清血者，风也。”说明风邪可引起下血。而风多挟热，热伤肠络，血不循经而下溢，风又善行而数变，故由风邪引起的便血，其色泽较鲜红，下血暴急呈喷射状。&&& 2& 湿& 湿分内湿、外湿。外湿多因坐卧湿地，久居雾露潮湿之处而发；内湿多因饮食不节，恣食生冷、肥甘，损伤脾胃而生。湿性重着，常先伤于下，故肛门病中因湿而发病的较多。湿与热结，致肛门部气血纵横、经络交错而发内痔。湿性秽浊，热伤络脉，则下血如烟尘，正如《见闻录》说：“色如烟尘者，湿也。”湿热蕴阻肛门，经络阻隔，气血凝滞，’则易形成肛门直肠周围脓肿；湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，瘀血凝聚，发为直肠息肉。&&& 3& 热& 《丹溪心法。卷二．痔疮》中说：“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿，风蕴热毒。”热积肠道，最易耗伤津液，而致热结肠燥，大便秘结不通，久之可导致气血不畅，瘀血不散，结而为痔；热盛灼伤肠络或迫血妄行，血不循经，下溢而为便血。热与湿结，蕴阻肛门而发生肛门周围脓肿。&&& 4& 燥& 《医宗金鉴。外科心法要诀．痔疮》中说：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”燥有内外之分，而引起肛门直肠疾病者，多为内燥。常因饮食不节，恣饮醇酒，过食辛辣等物，以致燥热内生，耗伤津液，无以下漏大肠，使大便干结；或素体阴虚，肠道失于濡润，大便干燥，排便怒挣，常使肛门裂伤或擦伤痔核而致便血等。&&& 5& 气虚& 《疮疡经验全书。卷三．痔漏图说》：“又有妇人产育过多，力尽血枯，气虚下陷，及小儿久痢，皆能使肛门突出。”这说明了肛门直肠疾病的发生，气虚也是其因素之一。一是脾胃本虚，功能失调，致中气不足而为痔；也有因妇人生育过多，小儿久泻久痢，老年气血衰退，以及某些慢性疾病等，皆能导致中气不足，气虚下陷，无以摄纳而引起直肠脱垂不收，内痔脱出不纳，气虚，统摄失司则下血。&&& 6& 血虚& 失血过多；或脾胃虚弱，生血乏源；或忧思抑郁，皆可导致血虚．在肛肠疾病中常见痔疮出血等。血虚生燥，无以濡润肠道，则大便燥结。同时因为气血同源，气血相依，所以气虚或血虚都可导致气血两虚，使五脏六腑，四肢百骸失于温煦濡养，抗病能力低，每易发生肛门痈疽，其初起症状不明显，蕴脓慢，溃后脓水稀薄，久不敛El。&&& 上述各种因素，有的可单独发病，有的则多种因素同时存在，在病变过程中，有的为实证，有的为虚证，有的则虚中挟实，所以在临证时，必须“审证求因”进行全面的分析。&&& [辨证]&&& 1临床表现&&& 1．1& 症状& 肛门直肠疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物等，由于病因不同，表现的症状及轻重程度亦不一致。&&& 1．1。l& 便血& 常见于内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌等。血与大便相混，附着于大便表面，或便时点滴而下，或一线如箭，量多而无疼痛者，多为内痔，便血少而有肛门疼痛者，多为肛裂；儿童便血，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉；血与粘液相混，其色晦暗，肛门有重坠感者，应考虑直肠癌的可能。如便血鲜红，每因风邪引起，而风多夹热，热伤肠络，迫血妄行，则血下溢，故出血如箭，可伴口渴、便秘、尿赤、舌红、脉数等证，属风热肠燥之证。如便血色淡，伴有面色无华、心悸、神疲、乏力、舌质淡、脉沉细，多为血虚肠燥。&&& 1．]．2& 肿痛& 常见于肛门周围脓肿，外痔肿痛等。肿胀高突，疼痛剧烈，伴有胸闷腹胀，体倦身重，食欲不振，发热，苔黄腻，脉濡数，为湿热阻滞。微肿微痛，伴有发热不高，神疲乏力，头晕心悸，便溏或结，舌质淡红，苔黄或腻，脉濡细，则为气血不足兼湿热下注之虚中挟实证。&&& 1．1．3& 脱垂& 常见于内痔脱出、直肠脱垂、直肠息肉脱出等。脱出伴有面色无华，头晕眼花，心悸气短，自汗盗汗，舌质淡，脉沉细弱，为气虚血弱，中气下陷，无以摄纳。内痔脱出嵌于肛门之外，肿痛局部糜烂，伴有寒热并作，口干喜饮，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄或腻，脉弦数，则为湿热下迫，复因染毒，气血瘀滞，热盛熏灼所致。&&& ．&&& 1。1．4& 流脓& 常见于肛门周围脓肿、肛瘘等。脓出黄稠带粪臭味。伴有发热，口苦，身重体倦，食欲不振，小便短赤，苔黄或腻，脉弦或数，多为湿热蕴阻肛门，热盛肉腐成脓。如脓出稀薄不臭，或微带粪臭，伴有低热，面色萎黄，神疲纳呆，自汗盗汗，舌质淡红，脉濡细，则为气血虚弱，抗病力减低，兼湿热下注肛门而成虚实挟杂之证。&&& 1．1。5& 便秘& 常见于内痔、肛裂、脓肿、直肠癌等。腹满胀痛，拒按，大便秘结，伴有面赤，口臭，身热，心烦，小便短赤，舌质红，苔黄燥，脉数有力，多为燥热内结、津伤肠燥。腹满作胀，喜按而大便燥结，伴有面色咣白，头晕心悸，神疲乏力，舌质淡，脉细无力，多为血虚肠燥。&&& 1．1．6& 渗出物与分泌物& 常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等．肛门潮湿伴局部肿痛，口干，食欲不振，胸闷不舒，便溏或结，小便赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或数，多为湿热下注或热毒蕴结所致。&&& 1。2& 肛肠疾病的好发部位& 肛门直肠疾病所发生的部位有一定的规律，一般取膀胱截石位，以肛门为中心，按时钟面的十二点来描记，即将肛门分为十二个方位，前正中线(会阴部)为12点，后正中线(尾骶)为6点，左侧正中为3点，右侧正中为9点，其余依次类推。内痔好发于肛门齿线以上3、7、n点处，结缔组织外痔多发于6、12点处，环形的结缔组织外痔多见于经产妇，血栓性外痔好发于肛缘3、9点处，肛裂好发于6、12点处。肛瘘瘘管外口发于3、9点前面的，其管道多为直行，内口多在与外口相对应的肛隐窝内；发生于3、9点后面的，其管道往往弯曲，其内口多在6点处附近；一般瘘管外口距肛缘近的，其管道亦短(指通向肛内)；瘘管外口距肛缘较远的，则其管道亦长；环肛而生的马蹄形肛瘘，其内口往往在6点处附近。肛肠疾病的病历记录，一般均需将病变部位用图标示。&&& [检查方法]&&& 肛门直肠疾病的诊断，在详细询问病史后，必须进行肛门直肠检查。在检查时，患者要取适当的体位，张口深呼吸或作排便动作。医生先在指套上或肛门镜上涂以润滑剂，再将指端或镜头抵压按摩肛门口，待肛门括约肌松弛后，缓慢插入。&&& 1& 体位& 肛门直肠疾病在进行检查和治疗时，常用以下几种体位，各种体位均有一定的优缺点，应根据检查和治疗的需要选用。&&& 1。1& 侧卧位& 患者取左侧或右侧卧，双腿充分向前屈曲，靠近腹部，要使臀部及肛门充分暴露。为常用的检查与治疗体位。&&& 1．2& 膝胸位& 患者跪伏在检查床上，胸部贴近床面，臀部抬高使肛门充分露出，适用于检查直肠下端，直肠前壁，或身体矮小肥胖者。&&& 1。3& 截石位& 患者仰卧，两腿放在腿架上，将臀部移到手术台边缘，使肛门暴露良好，为肛门直肠检查和手术的常用体位。&&& 1。4& 倒置位．患者俯卧在床上，髋关节弯曲，两膝跪于床端，臀部抬高，头部稍低，为肛门直肠手术常用体位。&&& 1．5& 蹲位& 患者下蹲，向下用力增加腹压，可查到二三期内痔、脱肛、息肉等。&&& 1．6& 弯腰扶捺位& 患者向前弯腰，双手扶椅，露出臀部。此种体位方便，不需要特殊设备，适用于团体检查。&&& 2& 肛门视诊& 患者取侧卧位，医生用双手将病人臀部分开，首先从外面检查肛门周围有无内痔、息肉脱出、外痔、瘘管外口等。然后嘱患者象解大便一样下挣，医生用双手将肛门自然分开，或用吸肛器吸出，观察内痔位置、数目、大小、色泽、有无出血点，同时也可看到有无肛裂等情况。&&& 3& 直肠指检& 患者取侧卧位，放松肛门。医生戴有手套或指套的右手食指，涂上润滑剂，轻轻插入肛门，进行触诊检查。可以发现肛管和直肠下段有无异常改变。如皮肤变硬、波动感、硬结、狭窄、括约肌紧张度。肛瘘可触到管道走行方向和内口部位。向上可触到齿线以上部位有无异常改变，如乳头肥大、狭窄、硬结、肿块以及肛管直肠环的功能情况。直肠的前壁，在男性可以触到前列腺和膀胱；在女性可以触到子宫颈；两侧可以触到坐骨直肠窝、骨盆侧壁；其后方可以触到骶骨和尾骨。直肠指检在肛肠检查中十分重要，可以发现直肠下段，肛管以及肛门周围的病变。& 4& 肛门镜检查& 病人取侧卧位，先将肛门镜外套及塞芯装在一起，涂上石蜡油或软皂，嘱患者张口深呼吸，然后将肛门镜慢慢插入肛门内，先向病人腹侧方向伸入，通过肛管后，再转向尾骨方向推进，待肛门镜全部插入后抽去塞芯，在灯光照明下，仔细观察直肠粘膜有无溃疡、息肉等，再将肛门镜退出到齿状线附近，查看有无内痔、肛瘘内口、乳头肥大、肛隐窝炎等。& 5& 直肠镜与乙状结肠镜检查& 除肛门狭窄和妇人月经期不宜作检查外，对于直肠和乙状结肠的疾病诊断不明确时都可以进行直肠镜与乙状结肠镜检查，尤其对直肠和乙状结肠肿瘤的早期诊断有重要意义。如原因不明的便血、粘液便、脓血便、慢性泄泻、肛门直肠疼痛、粪便变形等症，都应用直肠镜或乙状结肠镜检查，以便明确诊断。&&& 操作方法：在检查前一晚灌肠一次，镜检时患者常取膝胸位，将涂上石蜡油的镜筒缓缓插入肛内，开始时指向脐部，当放入约5cm时拿掉闭孔器，开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打入空气．此时将镜端指向骶骨，一面察看，一面把乙状结肠镜缓慢地放入直肠壶腹，距离肛门8cm处可见直肠办，距离肛门15cm处可见肠腔变窄，此处即直肠与乙状结肠交界部位。再调整方向，在直视下将镜筒放入乙状结肠，可以放入约29cm深度。当推进镜筒时常须打入空气，使肠腔扩张。检查注意粘膜颜色，有无疤痕、炎症、出血点、分泌物、结节、肿块、溃疡等病理改变。如发现肿块、溃疡、息肉可作活体组织检查，进一步明确诊断。取下组织后之伤口，用棉球蘸上止血散或5％酚甘油压迫止血。检查完毕，需慢慢将乙状结肠镜向外抽出。&&& 6& 实验室检查& 根据病人的具体情况作必要的实验室检查。一般内外痔和肛瘘病人作血常规、出凝血时间、大小便常规即可，必要时可作血沉、肝、肾功能等其他检查。&&& 7& X线检查& 钡剂灌肠可了解直肠和结肠形状，是否通过顺利，有无梗阻或狭窄以及有无直肠和结肠外病变，如骶骨前畸胎瘤，可见有直肠移位。气钡双重造影可了解直肠结肠肿瘤，息肉的位置、大小、数目等。复杂性肛瘘，瘘管通道不清，内口不明的可用碘化油或1 5％碘化钠水溶剂从外口注入造影。怀疑肺部有结核或肿瘤转移等，可作胸部摄片。&&& [治疗]&&& 1& 内治法& 一般应用于一期内痔或年老体弱者；或二、三期内痔兼有其他严重疾病，如肝脏病、肾脏病、腹部肿瘤等；或血栓性外痔初起和一切肛门炎症初起阶段等。&&& 1．1& 清热凉血& 适用于风热肠燥便血，血栓外痔初起。方用凉血地黄汤或槐角丸加减。&&& 1．2& 清热利湿& 适用于肛周脓肿湿热蕴阻证。方用萆藓渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。&&& 1．3& 清热解毒& 适用于肛周脓肿热毒炽盛证，外痔肿痛。方用黄连解毒汤或仙方活命饮加减。&&& 1．4& 补气养血& 适用于素体气血不足或久病气血虚弱者．方用八珍汤或十全大补汤加减。&&& 1。5& 泻热通腑& 适用于热结肠燥便秘者。方用大或小承气汤加减。&&& 1．6& 生津润燥& 适用于血虚津乏，大便秘结者。方用润肠汤或五仁汤．&&& 1．7& 补中益气& 适用于小儿体虚、年老体弱、或经产妇气虚下陷的直肠脱垂、内痔脱出等。方用补中益气汤。&&& 2& 外治法&&& 2．1& 熏洗& 以药物加水煮沸或用散剂冲泡，先熏后洗，或用毛巾蘸药汁趁热敷患处，冷则更换。此法具有活血、消肿、止痛、止血、收敛等作用。适用于内痔脱垂、嵌顿、结缔组织性外痔肿痛，血栓性外痔初期，脱肛，术后水肿等。方用五倍子汤、苦参汤加减，也可用食盐30g，芒硝30g，花椒3g加开水冲泡熏洗；或用1：5000高锰酸钾溶液坐浴．&&& 2．2& 敷药& 即以药物敷于患处，每日大便后，先坐浴，再外敷药物，方用九华膏、五倍子散、黄连膏、消痔膏等。具有消肿、止痛、生肌、收敛、止血等作用。此外尚有清热消肿的金黄膏，提脓化腐的九一丹，生肌收口的生肌散，白玉膏。适应证同熏洗。& 3& 手术& 详见各有关疾病的手术治疗。& (预防与护理)& 1& 锻炼身体，增强体质，促进全身气血流通和增加肠道蠕动．& 2& 注意饮食卫生，少吃辛辣刺激食物，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。& 3& 养成定时排便习惯，不要长期服泻剂。& 4& 保持肛门清洁卫生，要经常浴洗，保持干燥，便纸要柔软，防止擦伤。& 5& 对肛门部有关的疾病应及时治疗，如肛门部附近的疖、痈、湿疹等病，要及时治疗，防止诱发肛瘘；如有蛲虫、滴虫等病应及时驱虫，防止诱发湿疹、肛裂、肛门瘙痒症等病。& [附]腰俞麻醉& 1& 适应症& 各种肛门直肠疾病手术。如肛瘘手术，肛门直肠周围脓肿手术，内外痔切除术，肛门括约肌修补术、直肠固定术等。& 2& 禁忌症& 骶尾骨畸形、腰俞穴局部感染。& 3& 常用药物& 2％普鲁卡因10~30ml，手术时间长者，可酌情用1： 1000肾上腺素l一2滴，或1％"--'2％利多卡因10—20ml，或0。5％布比卡因15ml。&&& 4& 操作方法& 患者取侧卧位，屈曲双腿，尽量暴露腰骶部。准确寻找出腰俞穴(骶裂孔)，腰俞穴位于第四骶骨棘突和左右两骶骨角三点所构成的等腰三角形中点，相当于骶裂孔的位置。骶裂孔表面覆盖骶尾韧带和皮肤，肥胖者其标志不易摸清。局部常规消毒铺巾，术者戴无菌手套，左手摸清骶裂孔位置，右手执注射器垂直进针，针通过骶尾韧带即有落空感，抽吸无回血，推药阻力不大，证实其位置准确，可缓缓推药15~30ml。一般3—5分钟后发挥麻醉效果。普鲁卡因可维持麻醉一个半小时，如果加用肾上腺素，可维持2小时左右。布比卡因麻醉时间较长，可维持7—9小时．& 5& 注意事项& 5．1& 用普鲁卡因麻醉，术前应作皮试。& 5。2& 注射麻醉药的速度不宜过快。& 5．3& 针口斜面应向尾骨尖，使药物扩散范围小，增强麻醉效果。& 5。4& 注射麻醉药前应抽吸无回血方可注射，防止麻醉药直接注入血管，引起药物毒性反应。&&& 5．5& 如遇有药物毒性反应，令患者平卧，一般数分钟症状即可消失，无需特殊处理。严重者可肌注苯巴比妥钠0．1g或静脉注射50％葡萄糖溶液40~--60ml。& (古籍选粹)& 《灵枢．邪气藏腑病形》& 大肠病者，肠中切痛，而鸣濯濯。冬日重感于寒即泄，当脐而痛，不能久立，与胃同候，取巨虚上廉。&&& 《难经。五十七难》& 大肠泄者，食已窘迫。大便色白，肠鸣切痛。&&& 《难经．五十七难》& 大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛，此五泄之要法也。&&& ’&&& 《伤寒论》& 阳明病，自汗去，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须臾自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导．&&& 《备急千金要方．卷二十四。脱肛》& 肛门主肺，肺热原肛门，热则闭塞，大行不通肿缩生疮。&&& 《太平圣惠方。痔瘘》& 夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边，有疮作鼠乳，或生结核，穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿疼，经久不差，故名痔瘘也。&&& 《证治要诀。肛门别名》& 肛门者大肠之下截也，一日广肠，言其广阔于大小肠也，又曰魄门，言大肠为肺之腑，肺藏魄，故曰魄门也，肛门者言其处似车缸形也。&&& 《本草纲目．卷十七．芫花》& 痔疮乳核，芫根一握，洗净，入木臼捣烂，入少水绞汁，于石臼中慢火煎成膏．将丝线于膏内度过，以线系痔，当微痛。候痔干落，以纸捻膏纳窍内，去根，当永除根也．&&& 《医宗金鉴．外科心法要诀：卷六十九。臀部．痔疮》& 兼戒房劳、河豚、海腥、辛辣、椒、酒等物。&&& [现代研究]&&& 有关各病的诊断与治疗方法的进展，特别是检查与治疗器械的进展日新月异，将在各病中述及，现仅将肛肠解剖学的新见解介绍如下。&&& 1& 直肠颈和固有肛管& 直肠颈，是指齿状线以上至提肌板内侧缘平面的一段肛管，长1．9—2．5cm，齿状线以下至肛缘为固有肛管，长1。3—1．9cm，直肠颈的上界与目前外科肛管以直肠环作为上界的提法不同，因而，高位肛瘘和低位肛瘘是以提肌板而不是以肛管直肠环作为区分的标志。&&& 2& 提肛肌和提肛肌复合体& 提肛肌包括髂尾肌和耻尾肌，不包括耻骨直肠肌。耻尾肌又分为两部，其水平部称提肌板，垂直部称肛门悬带。&&& 2．1& 提肌板& 分内外两部，其侧部称提肌脚，脚的内缘呈“U”形围成提肌裂隙，并与隙内的直肠颈借裂隙韧带相连。提肌脚的后方有肛尾缝(ACR)，在排便活动中起重要作用，它如同“宽紧带”一样，提肌脚收缩时，它变窄拉长，结果提肌裂隙扩大，拉紧裂隙韧带，间接地开大直肠颈内口，使直肠内粪块进入直肠颈。&&& 2。2& 肛门悬带& 提肌板在提肌裂隙的周缘急转向下形成垂直方向的“肌袖”，称肛门悬带，它包绕直肠颈和固有肛管，下端穿外括约肌皮下部，附着于肛周皮肤。提肌板收缩时，悬带相应地向外上方退缩，上提并扩大直肠颈和固有肛管，外括约肌皮下部也被拉至内括约肌下端的外侧，肛门张开以利排便。&&& 2．3& 提肛肌复合体，提肌脚，肛门悬带，提肌裂隙和裂隙韧带等总称为提肛肌复合体，它对于肛管的固定和排便时的肛管扩张，起重要的作用．其作用机制如下：①提肌脚扩大提肌裂隙，间接开放肛管上口；左右提肌脚的肌束在肛尾缝处交叉相连，肛尾缝如同“宽紧带”一样，二脚收缩时，其交叉网孔变小、变窄、拉长，结果使提肌裂隙扩大．提肌裂隙扩大，则必然向外牵拉裂隙韧带，间接地拉开了肛管上口．另外，由于左、右提肛肌(包括提肌脚)同时收缩，使其漏斗状体位变为水平位，即提肌板向外上方移动，它不仅进一步扩大了提肌裂隙，开大肛管，还可将肛管上口提至下落的粪块以上。宽息时，提肛肌下降恢复漏斗状，提肛裂隙缩小，裂隙韧带放松，肛管上口放松，此时有助于稀便的排出。②肛门悬带缩短并扩大肛管。肛门悬带主要构成提肌隧道的内壁，是耻尾肌的组成部分。当耻尾肌收缩时，悬带相应地向外上方牵引肛管，使其缩短并扩大。由于悬带下端借中央腱纤维穿过外括约肌皮下部，附着于肛管皮肤，故悬带收缩时，可将皮下部拉向内括约肌下端的外侧，使肛门张开；宽息时，则悬带放松，皮下部亦恢复至原位，关闭肛门。⑧提肛肌复合体对肛管具有固定作用。由于提肌隧道是通过裂隙韧带和肛门悬带固定肛管于垂直位，而裂隙韧带则提供水平方向的支持，裂隙韧带较柔软，排便时，可允许肛管有一定的活动度，当用力排便时，裂隙韧带紧张，可密闭提肌裂隙，防止腹内压通过该薄弱点作用于肛管，故裂隙韧带有维持隧道内压力的作用。如果腹内压超过其负荷的生理极限，则将导致肛尾缝过度伸展，提肌裂隙扩大，裂隙韧带拉长并松弛，肛门悬带变位，提肛肌下陷，因而肛管与隧道之间的稳定性遭到破坏，直肠和肛管因失去支持而易发生脱垂。不仅如此，此类患者的提肛肌多表现为萎缩下陷呈垂直位，这样，排便时不仅不能开放肛管上口，反而可将其拉向下移；若排便继续用力，可使肛管上口在下降粪块的前方关闭，结果，粪便块梗阻在直肠下办。粪块梗阻后，则更加强力收缩，结果进一步引起直肠肛管内套叠．由此可见，提肛肌(排便肌)与括约肌(自制肌)二者是相互支持的，若一组肌肉功能紊乱，也将影响另一组肌肉的功能。换言之，提肛肌机能不全，必将影响肛门的自制，反之亦然。临床常见直肠脱垂合并肛门失禁现象，其道理就在于此．因此，治疗直肠粘膜脱垂，重点应放在重建提肛肌及提肌裂隙上．&&& 3& 耻骨直肠肌与双括约肌& 耻骨直肠肌与双括约肌位于提肌脚的下方，肛门悬带的外侧，与提肛肌纤维无任何联系，它不应属于提肛肌的组成部分。在形态上，它与外括约肌深部紧密融合，由痔下神经共同支配，并均有关闭直肠颈的作用，因此，可将外括约肌深部看成是耻骨直肠肌的一部分，即单括约肌，而耻骨直肠肌的本身还将直肠颈、尿道和阴道等环抱在一起，构成这些器官的“总括约肌”，此种双括约肌结构，保证了一旦其中之一受损时，肛管的括约功能不致完全丧失．&&& 4& 外括约肌三肌袢系统与单袢控制& 外括约肌由三个“U”字形肌袢组成，即尖顶袢、中间袢和基底袢。&&& 4．1& 尖顶袢& 如外括约肌深部与耻骨直肠肌融合而成，绕过肛管上部的后面，向前止于耻骨联合，由痔下神经(肛门神经)支配。&&& 4．2& 中间袢& 即外括约肌浅部，绕过肛管中部的前面，向后止于尾骨尖，由第4骶神经的会阴支支配。&&& 4。3& 基底袢& 即外括约肌皮下部，绕过肛管下部的后面，向前止于近中线的肛周皮肤，由痔下神经支配．&&& 三肌袢由于肌东方向、附着点及神经支配的不同，并分别包在各自的筋膜鞘内。它们各自的作用相反，又可交替收缩，故可将每一肌袢视为独立的括约肌。三袢中任何一袢受损，不会引起肛门失禁(稀便和排气除外)。因此，肛门的自制，可由单袢的收缩来维持．此即单袢控制学说。近年来，国内已开展耻骨直肠肌切断或切除术治疗便秘，不仅治疗便秘的效果确实，而且并无肛门失禁发生。这种在单袢控制理论指导下，使临床实践的成功，即最好地说明了这种理论的正确性。&&& 5& 联合纵肌的分层及其间隔& 联合纵肌可分为内、外、中三层，内层属平滑肌，是直肠纵肌层的直接延续．外层与中间层属横纹肌，分别来自提肌板和外括约肌尖顶袢向下的延伸部分。&&& 联合纵肌的三层同时向下至内括约肌下缘平面，止于中央腱。中央腱是胶原纤维、弹性纤维以及少量的肌纤维与脂肪组织交织而成．位于纵肌下端与外括约肌皮下部之间的环形间隙内。由该腱分出许多小的纤维隔，向内止于肛管皮肤，向外进入坐骨直肠窝，向下穿外括约肌皮下部，止于肛周皮肤。&&& 联合纵肌的三层之间，有筋膜隔分界，这些筋膜隔共有6个，对肛管的手术和病理有重要意义。临床常见的肛周感染可沿这些筋膜隔扩散至各肛周间隙。①肛门内侧隔即肛管粘膜下层，是直肠粘膜下组织的直接延续．由于来自括约肌间内侧隔的纤维穿内括约肌进入此区，故此层的下部增厚，其下端呈扇形分散与中央腱的纤维相混，附着于肛缘皮肤。②肛门外侧隔：位于外括约肌的外侧面，为提肛肌下面筋膜的直接延续。此层下行过程中，向内分出纤维穿入外括约肌内，向外分支至坐骨直肠窝。⑧括约肌间内侧隔：为直肠纵肌和环肌之间筋膜层的延续部分，位于内括约肌与内侧纵肌之间，其下半部较疏松。④括约肌间外侧隔：位于联合纵肌的外侧面，是肛门外侧隔向内侧的延续部分。最初行于外括约肌深、浅层之间，以后沿外括约肌浅部与外侧纵肌之间下降，止于中央腱。⑤纵肌内侧隔：是直肠固有筋膜的直接延续，沿内侧和中间纵肌之间下降，止于中央腱。⑥纵肌外侧隔：为提肛肌下面筋膜的直接延续。其上部在中间纵肌与外括约肌深部之间，下部在中间纵肌与外侧纵肌之间，下端止于中央腱。
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